Patienters upplevelse av postoperativ smärta och smärtlindring: En litteraturstudie

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Patienters upplevelse av postoperativ smärta och smärtlindring

En litteraturstudie

Författare

Fredrik Dahlberg

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Mariann Hedström

2020

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Postoperativ smärta är en subjektiv upplevelse och ett globalt, etiskt och

samhällsekonomiskt problem. Alla patienter upplever smärta och smärtlindring på olika sätt och vårdpersonal anser samtidigt att postoperativ smärta är det största hindret för

postoperativt välmående.

Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelser av smärta och smärtlindring i det postoperativa förloppet.

Metod: Litteraturstudie med tio kvalitativa studier som identifierades via PubMed och CINAHL. Analysmetod: induktiv innehållsanalys där tre kategorier identifierades:

Information, Bemötande och kommunikation samt Andra faktorer som påverkar smärta.

Resultat: De flesta deltagare upplevde smärta i mer eller mindre hög utsträckning. Ett fåtal upplevde det postoperativa förloppet helt smärtfritt. Adekvat information inför och efter operation upplevdes som positivt i smärthanteringen, medan otillräcklig eller motsägelsefull information bidrog till osäkerhet och sämre hantering av smärta. Gott bemötande och god kommunikation av vårdpersonal upplevdes lindra lidandet medan dåligt bemötande och dålig kommunikation hindrade deltagarna från att be om smärtlindring. Det upplevdes som en brist att ej få tillräckligt mycket smärtlindring och att ej få smärtlindring i tid. Samtidigt kunde smärtlindring orsaka både trötthet och illamående. Delaktighet i den egna vården var individuell och upplevdes viktig för vissa och som en börda för andra. Deltagare som levt med kronisk ortopedisk smärta kunde uppleva den postoperativa smärtan som mindre svår än de föreställt sig och hade goda copingstrategier. Andra som levt med kronisk smärta upplevde den postoperativa smärtan som värre än väntad.

Slutsats: Smärta i det postoperativa förloppet är en subjektiv och mångfacetterad

förnimmelse som påverkar varje enskild individ på olika sätt. Hur smärtan upplevs kan både förstärkas och minskas genom ett flertal faktorer. Ej tillräckligt behandlad postoperativ smärta är idag en vanligt företeelse. Sjuksköterskan och sjukvården i stort har därför ett ansvar att kontinuerligt säkerställa kompetens om den, för individen unika företeelsen smärta, i det postoperativa förloppet och bidra till mer kunskap i ämnet genom fortsatt forskning för lindrat lidande i den postoperativa vården.

Nyckelord: patientupplevelse, postoperativ smärta, smärtlindring.

ABSTRACT

Background: Postoperative pain is a subjective experience that is a global, ethical and socio- economic problem. All patients’ experience pain and analgesia in different ways and pain is at the same time considered by health professionals to be the greatest obstacle for postoperative wellbeing.

Purpose: The aim was to describe patients’ experience of pain and analgesia in postoperative care.

Method: A literature study with ten qualitative studies via PubMed and CINAHL. Analysis method: inductive content analysis where three categories were identified: Information, personal treatment and communication and Other factors that affects pain.

Result: Most participants experienced pain in a more or less high extent. A few experienced the time in postoperative care completely painless. Adequate information before and after surgery was experienced as positive in the pain management, whilst inadequate or

contradictory information contributed to uncertainty and worse pain management. Good personal treatment and good communication with the nursing staff was experienced to relieve suffering, whilst bad personal treatment and bad communication inhibited the participants from asking for analgesia. Not getting enough pain relief and not getting pain relief in time was perceived as a flaw. At the same time, pain relief could cause both fatigue and nausea.

Participation in the patients’ own self-care was individual and perceived as important so some and as a burden to others. Participants living with chronic orthopedic pain were able to

experience the postoperative pain as less severe than they imagined and had good coping strategies for pain. Others who lived with chronic pain experienced the postoperative pain as worse than expected.

Conclusion: Pain in the postoperative care pathway is a subjective and multifaceted

experience that affects each individual in different ways. How the pain is experienced can be both enhanced and reduced by a number of factors. Inadequate post-operative pain is a common occurrence today. The nurse and the healthcare as a whole therefore have a responsibility to continuously ensure competence about pain, which is unique to the individual, the phenomenon of pain, in the postoperative care pathway and to contribute to more knowledge in the subject through further research for relieved suffering in postoperative care.

Keywords: analgesia, patient experience, postoperative pain.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 1

Definition av smärta... 1

Konsekvenser av postoperativ smärta ... 1

Postoperativ smärtlindring ... 2

Icke-farmakologiska faktorer som kan påverka postoperativ smärta ... 3

Postoperativa smärttyper ... 3

Smärtskattningsinstrument och smärtskattningsskalor ... 4

Sjuksköterskans roll ... 5

Teoretisk referensram ... 6

Problemformulering ... 6

Syfte ... 7

METOD... 7

Design ... 7

Sökstrategi ... 7

Urval av databaser ... 7

Inklusions- och exklusionskriterier ... 7

Tillvägagångssätt ... 8

Bearbetning och analys ... 9

Kvalitetsanalys ... 9

Resultatanalys ... 10

Forskningsetiska överväganden ... 10

RESULTAT ... 11

Information... 12

Vikten av information ... 12

Hur muntlig och skriftlig information påverkar upplevd smärta och smärtlindring ... 13

Bemötande och kommunikation ... 13

Hur bemötande kan påverka smärta ... 13

Vikten av kommunikation vid smärtlindring ... 14

Fördomar ... 14

Andra faktorer som kan påverka smärtupplevelsen ... 15

Smärtlindring och läkemedelsbiverkan ... 15

Delaktighet ... 15

Patientens subjektiva förutsättningar för hantering av smärta ... 16

DISKUSSION ... 16

Resultatdiskussion ... 16

Metoddiskussion ... 20

Etiska aspekter ... 22

Slutsats ... 23

REFERENSER ... 24

BILAGA 1. DATABASSÖKNING ... 31

BILAGA 2. ÖVERSIKT ÖVER INKLUDERADE STUDIER... 32

1

BAKGRUND

Definition av smärta

Den internationellt och allmänt vedertagna definitionen av smärta myntades av International Association for the Study of Pain [IASP] som översatt på svenska lyder: ”Smärta är en

obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (Merskey et al, 1979). Smärta är samtidigt en subjektiv och

månghövdad förnimmelse med både fysiska, psykiska och emotionella inslag (Rotboll Nielsen, Rudin & Werner, 2007). Smärta kan därför ses som ett komplext och för patienten personligt ämne som kräver mer än objektiva metoder för att mätas på ett korrekt sätt. Globalt uppskattas att över 100 miljoner människor genomgår kirurgiska ingrepp varje år (Khalkhali Rad et al, 2015) och enligt en undersökning utförd av Socialstyrelsen (2019) uppskattas att 750 000 kirurgiska ingrepp utfördes år 2017 enbart i Sverige. Postoperativ smärta är ett globalt problem och är enligt Crawford och medarbetare (2011) både ett oetiskt och kostsamt sådant, i synnerhet sedan adekvat smärtlindring är en mänsklig rättighet (IASP, 2010).

Kirurgiska ingrepp innebär vävnadsskada och enligt definitionen formulerad av IASP (Merskey et al, 1979) blir smärta således en ofrånkomlig konsekvens av ingreppet.

Konsekvenser av postoperativ smärta

Forskning indikerar att välbehandlad postoperativ smärta leder till ökat välmående och en förbättrad läkningsprocess hos patienten (Almås et al, 2011). Ur ett för hälso- och sjukvården kostnadseffektivitetsperspektiv leder underbehandlad smärta till längre vårdtider och i

förlängningen ökade kostnader för samhället i stort (Crawford, Armstrong, Boardman &

Coulthard, 2011; Järhult et al, 2019; Tumulak, Johnston & Adams, 2017), vilket utgör en ytterligare anledning till preventivt arbete för området postoperativ smärta inom slutenvården.

Det beräknas att upp emot 80% av samtliga patienter som opereras runt om i världen drabbas av akut smärta i det postoperativa förloppet (Veal, Thompson, Perry, Bereznicki & Peterson, 2018). En siffra som enligt Järhult och medarbetare (2019) i det närmaste bör ligga närmare 0% med tanke på den medicinska och omvårdnadsmässiga kompetens och metodologi som finns idag.

Inadekvat behandlad postoperativ smärta har visat sig påverka patientens återhämtning negativt samt öka risken för kronisk smärta i efterförloppet av den postoperativa

återhämtningen (Rotboll Nielsen, Rudin & Werner, 2007). En ej tillräckligt behandlad smärta

2

bidrar också till att patienten riskerar postoperativa komplikationer så som lunginflammation, försämrad sårläkning och sänglägeskomplikationer. Detta genom smärtans negativa inverkan på vårdtagarens mobiliseringsförmåga (Almås, Berntzen & Danielsen, 2011; Järhult,

Offenbartl & Andersson, 2019). Sjukvården har därför ett ansvar att arbeta förebyggande vid smärta efter kirurgiska ingrepp.

Postoperativ smärtlindring

Paracetamol i kombination med NSAID är den så kallade grundsmärtlindringen vid

postoperativ analgesi enligt den svenska modellen (Rudin, Brantberg, Eldh & Sjölund, 2010).

Denna administrering utförs på regelbundna tider för att patienten skall kunna ha en jämn koncentration av den verksamma substansen, över hela dygnet. Genom att kombinera läkemedelstyper som fungerar på olika sätt ökar sannolikheten att behandlingen blir mer effektiv samtidigt som riskerna för överdosering och biverkningar minskar (Rudin et al., 2010).

Vid svårare postoperativa smärttillstånd kan smärtan behandlas med narkotikaklassade läkemedelsgrupper, som i varierande grad har starkt analgetisk effekt (Rudin et al., 2010).

Dessa läkemedel kan administreras peroralt, men vid svår och akut smärta kan intravenös behandling av exempelvis opioiden morfin vara av nöden (Rudin et al., 2010).

Vid större operationer är det vanligt med någon form av regional eller spinal blockad som komplement till grundsmärtlindring och morfin (Rudin et al., 2010). En spinal blockad

innebär att en anestesiolog för in en tunn plastkateter strax under ryggmärgen som kopplas till en pump innehållande både lokalanestetika [ofta bupivacain] och CNS-dämpande läkemedel [ofta fentanyl] och har en potentiellt smärtstillande effekt på från övre buken ned till tårna (Rudin et al., 2010). Regionala blockader fungerar på liknande sätt men mer lokal i sin smärtlindring. Blockader ställer högre krav på sjuksköterskans kunskapsnivå och ökar även övervakningsnivån hos patienten, då dessa former av smärtlindring ej är utan risker (Rudin et al., 2010).

Patientkontrollerad analgesi blir allt vanligare och är en metod som är förenlig med den personcentrerade vården, i det att patienten på ett tämligen komplikationsfritt sätt får

möjlighet att själv kunna administrera analgetika med en knapptryckning (Rudin et al., 2010).

3

Icke-farmakologiska faktorer som kan påverka postoperativ smärta

Forskning påvisar att total intravenös anestesi [TIVA] kan bidra till att generera mindre postoperativ smärta än lokal anestesi (Chan et al., 2016). Olika typer av operationsmetoder för samma diagnos kan även det bidra till att smärta antingen minskas eller späds på (A’Court, Lees, Harrison, Ankers & Reed, 2017). Skillnader i upplevd postoperativ smärta gällande akuta och elektiva ingrepp kan ses, där akuta ingrepp tenderar att skapa svårare postoperativ smärta (Magidy, Warrén-Stomberg & Bjerså, 2016). Två nyligen utförda studier (Alter &

Ilyas, 2017; Sawhney, Watt-Watson & McGillion, 2017) ser ett positivt samband mellan information/utbildning inför operation och minskad postoperativ smärta och lidande.

Information och utbildning har alltså potential att kunna sänka oro, ångest och rädsla hos patienter inför operation; och kan genom det, minska lidande och postoperativa

komplikationer hos vårdtagaren (Alter & Ilyas, 2017; Sawhney et al., 2017); vilket i förlängningen betyder färre vårddygn och minskade kostnader för hälso- och sjukvården.

Kirurgiska ingrepp inom slutenvården kan exempelvis utföras för att rädda liv [trauma, cancer] eller förbättra livskvalitet [ledproteser]. I det senare fallet visar forskning att vissa patienters livskvalitet försämras (Hadlandsmyth et al., 2018; Menzies & Hawkins, 2015), med större smärtproblematik och sämre livskvalitet efter utförd höft- eller knäledsartrosoperation.

Postoperativa smärttyper

Kirurgiska operationer kan beskrivas som invasiva ingrepp där kroppens vävnader skadas i samband med proceduren. Smärta kan delas in i tre huvudgrupper och dessa grenar sedan ut sig i ytterligare subkategorier. Den akuta smärtan kan delas upp i en nociceptiv, visceral och neurogen sådan (Norrsell, 2019). Akut nociceptiv smärta är den så kallade vävnadssmärtan;

det sinnesintryck som tillkommer när kroppen skadas av en yttre kraft. Den neurogena dito uppstår när en sensorisk nerv tagit skada. Endera eller båda dessa typer av smärta uppstår oundvikligen i det postoperativa skedet av ett kirurgiskt ingrepp, på grund av dess invasiva natur. Kronisk likväl som akut smärta är tätt sammanflätat med ångest, depression och den upplevda livskvaliteten (Adogwa, Elsamadicy, Cheng & Bagley, 2016; Aigner, Hernandez, Koyyalagunta, 2014; Gabrielle Pagé, Watt-Watson & Choinière, 2017; Soliman et al., 2018).

Det lidande som smärta kan orsaka är därför ett viktigt problem för individ, sjuksköterska och samhället i stort, att hantera och i möjligaste mån minska och förhindra (Järhult, Offenbartl &

Andersson, 2019).

4

Smärtskattningsinstrument och smärtskattningsskalor

Då smärta är en individuell och subjektiv upplevelse sätter detta höga krav på att den

professionella smärtskattningen som sker inom slutenvården utförs på ett adekvat sätt (Almås et al, 2011). Patienten som har smärta är den enda som besitter kunskap om hur denna ter sig och hur intensiv den är, varför det är av vikt att regelbundet skatta smärta tillsammans med vårdtagaren för att kunna analysera och lindra denna på ett adekvat sätt (Almås et al, 2011).

Till sjuksköterskans förfogande finns ett antal smärtskattningsskalor för att enklare kunna kategorisera och analysera patientens smärta (Allvin & Brantberg, 2012). En av dessa är Numeric Rating Scale [NRS] som låter patienten skatta sin smärta på en skala från noll till och med tio (Allvin & Brantberg, 2012; Rudin et al., 2010). Noll innebär ingen smärta och 10 innebär värsta tänkbara smärta (Allvin & Brantberg, 2012; Rudin et al., 2010). En

smärtskattningsskala som på flera sätt liknar NRS är Visuell Analog Skala [VAS], där patienten genom ett 100 millimeter långt sträck uppskattar sin smärta precis som NRS, där längst ned på skalan innebär ingen smärta och högst upp innebär värsta tänkbara (Allvin &

Brantberg, 2012). I en studie inriktad på sjuksköterskans syn på smärta ansåg

omvårdnadspersonal att smärtskalor, så som Visuell Analog Skala [VAS] på ett konkret sätt talar om och ger förståelse för hur ont en patient kan tänkas ha (Wikström, Eriksson, Årestedt, Fridlund & Broström, 2014). Verbal NRS är en alternativ numerisk skala där siffror byts ut till ord eller meningar som beskriver smärtnivån (Rudin et al., 2010). Vid verbal NRS får patienten meddela om hen har ”ingen”, ”lätt”, ”måttlig”, ”svår” eller ”mycket svår” smärta (Rudin et al., 2010).

Ur ett patientperspektiv kan det individuellt skilja vilket smärtskattningsinstrument som passar, men som grundregel bör det enklaste smärtskattningsinstrumentet användas under hela sjukhusvistelsen för kontinuitet och mätbarhet (Rudin et al., 2010). Att informera patienten om hur det valda smärtskattningsinstrumentet fungerar preoperativt ger vårdtagaren möjlighet att acklimatisera sig till verktyget innan ingreppet (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011). Som konsekvens av detta bidrar informationen till att patienten lättare kan skatta sin smärta

(Berntzen et al., 2011).

I vissa fall utgör sensorisk, kognitiv eller annan funktionsnedsättning eller ålder ett hinder för att använda vissa vanligt använda smärtskattningsskalor. Patienten med kognitiv svikt

uttrycker ofta smärta på andra sätt, då främst genom kroppsspråket (Abbey et al, 2004).

5

Abbey pain scale [APS] är ett instrument tänkt att underlätta smärtskattningsmätningen denna kategori, då den mäter bland annat röstuttryck, ansiktsuttryck och förändrat beteende (Abbey et al, 2004). Yngre barn kan ha svårt att med ord eller sifferskalor beskriva sin smärta. NRS kan därför modifieras för att i sin sifferstege visa ansikten med olika grad av smärtuttryck (Berntzen et al., 2011). Barnet kan då peka vilket ansiktsuttryck som bäst beskriver deras aktuella smärta, medan sjuksköterskan använder siffran under ansiktsuttrycket vid dokumentation.

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskan omvårdnadsansvar i det pre- och postoperativa förloppet sträcker sig över flera områden där bland annat information är viktig. Muntlig och skriftlig information före kirurgiska ingrepp har en positiv effekt på patientens upplevda smärta postoperativt (Mitchell, 2015). Sjuksköterskan är tillsammans med operatören huvudansvarig att tillgodogöra

patienten tillräcklig information i det pre- och postoperativa skedet. I de fall information som ges av operatören skapar ytterligare frågor hos patienten är det också sjuksköterskans ansvar att ge patienten verktygen för att förstå denna. Detta ligger också i linje med den etiska kod som International Council of Nurses utarbetat gällande sjuksköterskans skyldighet att förse patienten med ”|…| korrekt, tillräcklig och lämplig information |…|” (Svensk

sjuksköterskeförening, 2014).

Sjuksköterskan har ett ansvar att skatta patientens smärta likväl som lindra denna när den finns närvarande (Ayhan & Kursun, 2017). Vidare ligger det på sjuksköterskans ansvarar att kontinuerligt utföra dessa skattningar för att kunna följa smärtlindringens effektivitet, samt att dokumentera det som uträttats (Ayhan & Kursun, 2017; Rudin et al., 2010). Samtidigt anses, av sjukvårdspersonal, postoperativ smärta vara det viktigaste hindret för postoperativt

välmående (Andión, Cañellas, & Baños, 2014).

Då smärta är ett mångfacetterat ämne som påverkar patienten både fysiskt, psykiskt,

emotionellt och andligt (Rotboll Nielsen, Rudin & Werner, 2007) krävs att sjuksköterskan har ett holistiskt syn- och arbetssätt. Enligt en komparativ studie av Nordenfelt (2007) menar forskaren att patienten aldrig kan upp uppleva sann hälsa om inte samtliga av ovan nämnda områden är i fas. För sjuksköterskan är det därför av stor vikt att ha ett personcentrerat

förhållningssätt och ett ömsesidigt partnerskap med patienten så att vårdtagaren ges möjlighet

att vara delaktig och kunna påverka och bidra till sin egen vård och smärtlindring (Eldh,

6 2006).

Teoretisk referensram

Den teoretiska referensram som knyts an till denna litteraturstudie är Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. Enligt Travelbee (1971) framställs hälsa och lidande, i alla dess former, som en högst individuell och personlig upplevelse – skild från andras erfarenheter.

Travelbees syn på begreppet människan är att alla är en unik individ som på intet sätt kan ersättas (Travelbee, 1971). Konsensusbegreppet miljö har i Travelbees omvårdnadsteori tonats ned till förmån för den personcentrerade aspekten och beskrivs ej i annat än att miljön färgar patientens upplevelse av hälsa och lidande (Travelbee, 1971). Travelbee påpekar dessutom att den humanistiska aspekten i hennes omvårdnadsteori fokuserar på den

mellanmänskliga interaktionen och relationen i omvårdnaden; exempelvis genom att ge fokus till individens upplevda hälsa och lidande; för att tillsammans tillgodose patientens

omvårdnadsbehov (Travelbee, 1971).

Den postoperativa smärtan, må den vara av psykisk, fysisk, emotionell eller andlig karaktär, är en oundviklig del vid invasiva ingrepp och kan tänkas vara svår att uthärda på egen hand.

Genom det mellanmänskliga förhållningssättet har sjuksköterskans en nyckelroll i den omvårdnad som kan ge patienten möjlighet att lättare bära smärtan från det fysiska ingreppet för att till slut övervinna den (Travelbee, 1971).

Problemformulering

Det uppskattas att cirka åtta av tio personer som genomgår ett kirurgiskt ingrepp kommer att

drabbas av akut smärta, trots smärtlindring (Veal et al., 2018). Genom detta väcks frågan om

att det finns ett behov av vidare forskning i området. Tidigare forskning menar att ytterligare

kunskap behövs inom smärtproblematik ur ett patientperspektiv. Flertalet empiriska studier

har utförts ur ett kvantitativt perspektiv (Doleman et al., 2018; Powell et al., 2016), men

lämnar frågan om patientens unika upplevelse av postoperativ smärta obesvarad. Vad som är

relevant i alla individuella fall av kirurgiska ingrepp är den enskilda patientens subjektiva

upplevelse av smärta och smärtlindring. För att ge patienten bästa möjliga postoperativa vård

och smärtlindring behövs mer kunskap och insikt i hur patienten upplever postoperativ smärta

och smärtlindring.

7 Syfte

Syftet var att beskriva patienters upplevelser av smärta och smärtlindring i det postoperativa förloppet.

METOD

Design

För att besvara syftet användes datainsamlingsmetoden litteraturstudie. En litteraturstudie samlar in kunskap från tidigare forskning (Forsberg & Wengström, 2016) och genom en sammanställning av denna kan en överblick skönjas över det valda området. De studier som detta arbete baserades på hade samtliga en kvalitativ ansats vilket kan ge en bättre förståelse för människors subjektiva tankar och känslor (Henricson & Billhult, 2017; Forsberg &

Wengström, 2016).

Sökstrategi

Urval av databaser

De databaser som användes i arbetet var CINAHL och PubMed som ställdes till förfogande via Uppsala universitets elektroniska bibliotekstjänster. Motivation för val av databaser var att ovan nämnda frekvent används inom vårdvetenskaplig forskning (Statens beredning för medicinsk och social utredning [SBU], 2017) samt fokuserar på omvårdnad och sjukvård. Via de databaser som använts i detta arbete har fyra separata artiklar hittats via en så kallad

relaterad sökning; dock blev endast en av dessa utvald för kvalitetsgranskning. Relaterad sökning innebär i detta arbete att en primärsökning i databasen genererat träffar som också ger förslag på relaterade artiklar. Enligt Östlundh (2017) bidrar relaterade artiklar och sökning i referenslistor från högkvalitativa artiklar till ett positivt resultat av den slutliga

artikelsökningen.

Inklusions- och exklusionskriterier

Detta arbete inkluderade endast personer som kunde definieras som vuxna, i det att de var 18

år eller äldre. Anledningen till avgränsningen var att barn anses vara en särskilt sårbar och

komplex grupp vars inkludering hade kunnat diversifiera resultatet för detta arbete. Med

8

vårdpersonal åsyftades samtliga anställda inom hälso- och sjukvården, sjuksköterska specificerades specifikt i arbetet. Med hälso- och sjukvård åsyftades endast slutenvården.

Inklusionskriterierna fordrade att artiklarna var skrivna på antingen engelska eller svenska.

Accepterades endast artiklar som var publicerade mellan 2009–2019. Utöver detta togs endast artiklar som belyser den vuxna patientens erfarenheter med i det resultatet. Samtliga personer som var 18 år eller äldre, var inkluderade i kategorin vuxen. Det krävdes även att

originalartiklarna fanns tillgängliga via Uppsala universitets prenumeration av databaser och skulle även kunna uppvisa både abstract och full text. Det sista inkluderande kriteriet låg till grund för syftets uppfyllande, i det att samtliga forskningsdeltagare skulle ha genomgått ett invasivt ingrepp och i efterhand, i en intervju, beskrivit sin postoperativa smärtupplevelse. En invasiv operation innebär, enligt Järhult och medarbetare (2019), att huden på ett eller annat sätt penetrerats i syfte att utföra ett kirurgiskt ingrepp någonstans i kroppen.

Artiklar som ej var kvalitativa i sin struktur, likaså artiklar som efter kvalitetsgranskning ej uppfyllde kraven för medel eller hög kvalitet togs ej med i arbetets resultat. Inga specifika exklusionskriterier tillämpades.

Tillvägagångssätt

De sökord som användes för artikelsökningen var nursing, patient satisfaction, postoperative pain, patient experience och analgesia. Sökorden användes i olika kombination, vilka

redovisas i tabell 1 (Bilaga 1), tillsammans med en översikt av sökresultaten. Sökorden togs fram med hjälp av den medicinskt vokabulära databasen Svensk MeSH som tillhandahölls av Karolinska Institutet. Sökordet nursing användes i samtliga databassökningar tillsammans med en kombination av några eller samtliga av de övriga sökorden; då med den booleska operatorn AND för att smalna av sökresultatet, se tabell 1 (Bilaga 1). För att täcka in inklusionskriterierna i samtliga sökningar i databasen PubMed gjordes en filtrering för att endast visa artiklar som publicerats mellan 2009-2019, var skrivna på svenska eller engelska och innehöll individer över 18 år. Vid sökningar som utförts i CINAHL antogs förutom ovan nämnda filtreringar, även filtreringsalternativet Peer-Reviewed.

Första urvalet utfördes genom översiktlig granskning av artikeltitlar. Svarade titeln mot syftet

lästes även abstract. De artiklar vars abstract överensstämde med arbetets syfte gick vidare att

9

läsas i fulltext. De artiklar vars fulltext fortfarande kunde svara på arbetets syfte genomgick en, av författaren, kvalitetsgranskning för studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014). De sökningar som utfördes genererade totalt sett 325 träffar. Av dessa lästes 58 abstract varav 16 lästes i fulltext. Fyra förkastades då de ej svarade mot syftet medan resterande tolv passerade samtliga inklusionskriterier och ingick i kvalitetsgranskningen.

Fyra artiklar hittades genom relaterad sökning och presenterades separat från de primära sökningarna i tabell 1 (Bilaga 1). Av dessa fyra lästes samtliga abstract och fulltexter, varav en ingick i den slutliga kvalitetsgranskningen. Totalt ingick således 13 artiklar i den slutliga kvalitetsgranskningen.

Bearbetning och analys Kvalitetsanalys

I syfte att skapa en stark trovärdighet och tillförlitlighet av resultatet, utifrån

innehållsanalysen av utvalda artiklar, antogs en kvalitetsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014). Med hjälp av SBU:s kvalitetsmall gick de granskade studierna igenom en 21 frågor lång kvalitetsanalys avseende syftets definition, urvalets relevans, datainsamlingens och analysens tydlighet samt resultatets begriplighet och logiska slutsats (SBU, 2014). De svarsalternativ samtliga frågor hade var ”ja”, ”nej”, ”oklar”

och ”ej tillämpligt”. De frågor som kunde besvaras med svarsalternativet ”ja” gavs en [1]

poäng. Resterande svarsalternativ gavs noll [0] poäng. Kvalitetsgranskningen kunde som minst ge noll poäng och som mest ge 21 poäng. Av detta skapades en tregradig skala där artiklar som erhöll 0-12 poäng ansågs vara av låg kvalitet, artiklar som erhöll 13-16 poäng ansågs vara av medel kvalitet och artiklar som gavs 17-21 poäng ansågs vara av hög kvalitet.

Överfört till procentsatser innebar således poängen för låg kvalitet 0-57 procent, medel kvalitet 62-76 procent och hög kvalitet 81-100 procent. Tre artiklar ur kvalitetsgranskningen ansågs vara av låg kvalitet relaterat till låga poäng i ”urval” och ”datainsamling” samt

totalpoäng under tolv, varför dessa förkastades (Joelsson, Olsson & Jakobsson, 2010; Rejeh &

Mojtaba, 2010; Watson, Martin & Keating, 2018). Fem artiklar bedömdes vara av medel

kvalitet och fem bedömdes vara av hög kvalitet. För transparens och för att läsaren själv

skulle ges möjligheten att granska kvaliteten ses en sammanställning av ingående artiklar i

tabell 2, Bilaga 2.

10 Resultatanalys

Som analysmetod antogs en induktiv innehållsanalys med anledning att lyfta fram patienters upplevelser av smärtlindring i det postoperativa skedet. Enligt Forsberg och Wengström (2016) har en kvalitativ innehållsanalys som avsikt att bland annat granska en individs erfarenhet eller upplevelse av ett fenomen. Innehållsanalysen gick ut på att finna meningsbärande enheter i valda artiklar som låg i linje med arbetets syfte (Forsberg &

Wengström, 2016), verka för att kondensera dessa för att slutligen koda och kategorisera dem för att skapa en central innebörd och djupare förståelse för patientintervjuerna i arbetets resultat (Forsberg & Wengström, 2016).

Resultaten av de analyserade artiklarna sammanställdes i tabellform enligt exempel, se bilaga 2, tabell 2. Tabellen för resultatanalysen skapades för att ge en god överblick av de

analyserade artiklarna beträffande design, undersökningsgrupp, resultat och kvalitet varpå artiklarna sedan lästes i fulltext två gånger för att erhålla djupare insikt av innehållet

(Forsberg & Wengström, 2016). De meningsbärande enheterna särskildes i artiklarna, varpå de kondenserades och kodades. Författaren valde sedan, efter upprepade genomgångar, själv ut de definitiva koderna, som redovisas i arbetets resultat. Under analysen identifierades totalt 99 meningsbärande enheter. Dessa skapades tre övergripande kategorier och totalt åtta

subkategorier.

Forskningsetiska överväganden

Denna litteraturstudie har synat de inkluderade originalartiklarna med avseende för att de fyra allmänna huvudkraven för det grundläggande individskyddet upprätthålls (Vetenskapsrådet, 2002). Med detta menas att berörda forskare måste ha informerat de intervjuade patienterna om studiens syfte, informerat om samtycke i det att deltagandet är frivilligt och kan avslutas oavsett tidpunkt i studien (Forsberg & Wengström, 2016; Vetenskapsrådet, 2002). Vidare är det av vikt att patienterna ej ska ha stått i beroendeställning till forskaren och att

påtryckningar ej ska ha gjorts för att behålla kvar patienten i studien (Vetenskapsrådet, 2002).

Enligt Forsberg & Wengström (2016) skall en litteraturstudie enbart inkludera, av etisk kommitté, godkända originalartiklar och skall presentera samtliga artiklars resultat;

oavhängigt författarens initiala antagande; varför alla inkluderade artiklar redovisats och

analyserats kongruent genom den analytiska processen. Författaren försäkrar också att de

resultat som framkommit ej heller förvanskas eller förbättras; utan enbart presenterats som de

11 är.

RESULTAT

Inkluderade artiklar härstammar från länderna Danmark (Hanghøj Tei, Dreyer & Nikolajsen, 2012; Specht, Kjaersgaard-Andersen & Pedersen, 2016), Norge (Hjelpdahl Sjøveian &

Leegaard, 2017; Høvik, Aglen & Husby, 2018; Nåden & Torunn Bjørk, 2012), Singapore (Tay Swee Cheng, Klainin-Yobas, Holroyd & Lopez, 2018), Storbritannien (Strickland et al., 2018), Sverige (Andersson, Otterström-Rydberg & Karlsson, 2015) och USA (Lindseth &

Denny, 2014; O'Connor, Parkosewich, Curran, Cartiera & Tish Knobf, 2015). De behandlar upplevelser av postoperativ smärta från både kirurgiska (Hanghøj Tei et al., 2012; Lindseth &

Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015) och ortopediska (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017;

Høvik et al., 2018; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018) ingrepp.

Genom innehållsanalysen beskrivs resultatet utifrån de huvudkategorier som utvunnits ur analysprocessen. De huvudkategorier var följande som utformades var: information, faktorer som påverkar smärta samt personliga uppfattningar och ses nedan i tabell 3.

Tabell 3. Huvudkategorier och subkategorier

Huvudkategorier Subkategorier

Information

Vikten av information

Hur muntlig och skriftlig information påverkar upplevd smärta och smärtlindring

Bemötande och kommunikation

Hur bemötande kan påverka smärta

Vikten av kommunikation vid smärtlindring Fördomar

Andra faktorer som påverkar smärta

Smärtlindring och läkemedelsbiverkan Delaktighet

Patientens subjektiva förutsättningar för att

hantera smärta

12 Information

Kategorin Information handlade om hur deltagarna upplevde att information eller brist på information påverkade deras smärta och smärtlindring i det postoperativa skedet.

Vikten av information

Flera patienter inom den postoperativa vården ansåg att adekvat information ökade deras deltagande i sin egen smärtlindring (Andersson et al., 2015; Høvik et al., 2018). Patienterna menade att ett tillgodogörande av adekvat information bidrog till att kunna ta egenvårdsbeslut gällande smärta och smärtlindring. Andra ansåg att bristen på information de fått försvårade att ha en åsikt om densamma (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Strickland et al., 2018), vilket utgjorde ett hinder för adekvat smärtlindring. Tilldelad information ökade förståelsen (Andersson et al., 2015; Høvik et al., 2018; Specht et al, 2016; Strickland et al., 2018) för patientens smärta och bidrog till att kunna hantera den bättre (Strickland et al., 2018).

Motsägelsefull information orsakade förvirring och gjorde patienten osäker, vilket hindrade patienterna från att göra medvetna val angående sin smärta och smärtlindring (Strickland et al., 2018). Erhållen information ingav en känsla av trygghet (Høvik et al., 2018; Specht et al., 2016) och säkerhet (Andersson et al., 2015; Specht et al., 2016) under vårdtiden samt trygghet inför utskrivning (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Specht et al., 2016). Brist på

information om läkemedelsbehandling skapade osäkerhet (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017) hos patienten. Läkemedelsändringar utan att informera patienten upplevdes som negativt (Hanghøj et al., 2012). I en studie upplevde deltagarna att informationen om smärta och smärtlindring bättre kunnat tillgodogöras om den var mer individanpassad (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017). Ett antal deltagare ansåg att den information de själva erhöll kunde vara viktig för vårdpersonalen att läsa för patientens smärtbehandlings skull

(Andersson et al., 2015).

”Because staff members need to know what to administer”

(Andersson et al., 2015, s 637)

13

Hur muntlig och skriftlig information påverkar upplevd smärta och smärtlindring

Patienterna beskrev att skriftlig information som getts ut preoperativt var användbar i det postoperativa skedet (Andersson et al., 2015; Høvik et al., 2018). Det var också enklare att kunna skatta sin egen smärta när tillgång till skriftlig information om detta fanns tillhanda (Andersson et al., 2015). Deltagare som endast fick muntlig information hade svårt att komma ihåg det som delgavs dem (Andersson et al., 2015) och var dessutom svår att återberätta (Andersson et al., 2015) och tillgodogöra sig (Specht et al., 2016). Patienter beskrev att skriftlig information bidrog till bättre upplevd smärtlindring (Andersson et al., 2015; Høvik et al., 2018) och förståelse av den smärtlindring som användes (Strickland et al., 2018). Andra menade att enbart muntlig information bidrog till en negativ smärtupplevelse (Andersson et al., 2015). Ett antal patienter meddelade att de saknade skriven information för att kunna påverka sin egenvård (Strickland et al., 2018).

Bemötande och kommunikation

Kategorin bemötande och kommunikation handlade om hur sjukvårdens bemötande och kommunikationen mellan vårdgivare och vårdtagare påverkade upplevelsen av postoperativ smärta och smärtlindring hos deltagarna.

Hur bemötande kan påverka smärta

Deltagarna uppskattade när personalen var snäll och trevlig och menade att det skapade en positiv smärtupplevelse hos dem (Andersson et al., 2015). Personal som behandlade deltagarna med respekt bidrog till att deltagarna kände sig utvalda, och kunde därigenom lättare hantera sin smärta (O'Connor et al., 2015). Personer med kronisk smärtproblematik kände sig särskilt utsatta ur ett bemötandeperspektiv vid behov av smärtlindring (Hanghøj Tei et al., 2012). Denna patientgrupp behandlades inte sällan med misstro vid påtalande om smärtlindringsbehov och påverkades upplevelsen av smärta negativt (Hanghøj Tei et al., 2012). Vidare bemöttes nämnda deltagare med respektlöshet (Hanghøj Tei et al., 2012) från vårdpersonal och kände att de behöva kämpa för att kunna bli tillräckligt smärtlindrade (Hanghøj Tei et al., 2012).

”It was so humiliating that I had to cry to make them believe that I was really in so much pain.”

(Hanghøj Tei et al., 2012, s 8)

14 Vikten av kommunikation vid smärtlindring

Oengagerad vårdpersonal tenderade att bidra till negativ kommunikation mellan patient och personal (Nåden & Torunn Bjørk, 2012). Stressade eller synligt upptagna vårdgivare

upplevdes kunna bidra negativt vid smärtlindring (Andersson et al., 2015). Högt sysselsatt vårdpersonal hindrade patienter att vid behov av smärtlindring ta kontakt med vårdpersonal (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017). En hög personalomsättning upplevdes också som ett hinder för kommunikation om korrekt smärtlindring (Nåden & Torunn Bjørk, 2012).

Deltagare i en artikel fick, av vårdpersonal, tidigt förklarat för sig vikten av att meddela om smärta i god tid (Andersson et al., 2015). Patienterna upplevde där en fungerande

kommunikation med vårdpersonalen och var positiva till att veta att de skulle få smärtlindring så fort de sade till. Bristande kommunikation bidrog till att andra deltagare undvek att be om smärtlindring vid smärtgenombrott (Hanghøj Tei et al., 2012). Att be om läkemedel som kom för sent bidrog till att patienter fick otillräcklig smärtlindring (Nåden & Torunn Bjørk, 2012).

En osäkerhet om vilken smärtnivå som kunde anses som acceptabel bidrog också till att patienterna upplevde en inadekvat smärtlindring (Specht et al., 2016).

Gällande kommunikation efter utskrivning upplevde deltagare att de saknade en uppföljning av deras smärta (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017), samtidigt som andra patienter upplevde förvåning över att de aldrig behövde skatta sin smärta efter sjukhusvistelsen (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017).

Fördomar

Ett antal patienter delgav att det fanns en rädsla för fördomar angående substansbrukssyndrom om de för ofta bad om smärtlindring (Nåden & Torunn Bjørk, 2012). Andra deltagare

meddelade också en rädsla att fråga om smärtstillande relaterat till att de inte visste hur ofta

det ansågs vara acceptabelt att fråga (Specht et al., 2016). Andra deltagare närde en stor rädsla

över att riskera tillvänjning av starka smärtstillande läkemedel (Specht et al., 2016). Deltagare

med kronisk smärtproblematik sedan tidigare påpekade att fördomar och okunskap angående

kroniska smärttillstånd och den högre toleransnivå för opioider som ofta finns närvarande i

samband med detta, hindrade vårdpersonalen från att behandla deras smärta på ett acceptabelt

sätt (Hanghøj Tei et al., 2012).

15 Andra faktorer som kan påverka smärtupplevelsen

Kategorin andra faktorer som kan påverka smärta handlade om vilka ytterligare faktorer, uteslutet information, kommunikation och bemötande som kan påverka den upplevda postoperativa smärtan i positiv eller negativ riktning.

Smärtlindring och läkemedelsbiverkan

Deltagare beskrev att ej få tillräcklig smärtstillning upplevdes som en stor brist (Nåden &

Torunn Bjørk, 2012). I en annan studie hindrades patienter från att träna tillsammans med en fysioterapeut på grund av att adekvat smärtlindring ej administrerats i tid (Specht et al., 2016).

”I don’t think we should train any more right now, because you are not quite 100%. I’ll go and talk to the nurse about you getting

extra painkillers. ” (Specht et al., 2016, s 840)

De smärtstillande läkemedel som administrerades postoperativt orsakade hos en del patienter svår trötthet och illamående (Specht et al., 2016). Samtidigt hade andra deltagare svårt att somna på grund av smärta (Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014). En patient hade ingen uppfattning om hur mycket smärta som borde kunna hanteras utan läkemedel (Specht et al., 2016), varför sömnen blev lidande. En patient beskrev sig bli helt utmattad när smärtan återkom efter sänkning av dos vid epiduralbedövning (Nåden & Torunn Bjørk, 2012).

”…It’t the painkillers you become so tired from… a total lack of energy, so it’s not easy to do anything.”

(Specht et al., 2016, s, 839)

Delaktighet

Flera patienter var positivt inställda till att ta eget ansvar för sin vård (Høvik et al., 2018)

medan andra tyckte att det var positivt att inte behöva bestämma själv över hur smärtan

behandlades (Strickland et al., 2018). Vissa deltagare kunde se delaktighet i den egna vården

som en börda de inte ville bära (Andersson et al., 2015).

16

Patientens subjektiva förutsättningar för hantering av smärta

Ett antal deltagare som under lång tid upplevt kronisk ortopedisk smärta inför deras planerade operationer upplevde att den postoperativa smärtan var mindre svår än de föreställt sig

(O’Connor et al., 2015; Strickland et al., 2018). Dessa patienter och andra, som varit utsatta för långvarig smärta i livet, menade att de hade god coping i det postoperativa förloppet (Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018). Andra deltagare som upplevt långvarig och svår smärta relaterat till kronisk kolecystit upplevde den postoperativa smärtan av

kolecystektomi plågsam och värre än förväntad (Lindseth & Denny, 2014). Några deltagare som genomgått ensidig knä- eller höftplastik hade en förhoppning om att erhålla en förbättrad livskvalitet (Strickland et al., 2018) och hade en förmodan om att smärtan skulle minska efter operation. När smärta fortfarande fanns närvarande i det postoperativa skedet blev deltagarna besvikna när de inte kände så (O’Connor et al., 2015; Tay Swee Cheng et al., 2018). Somliga upplevde smärtan så svår att de ångrade sitt ingrepp (Høvik et al., 2018).

DISKUSSION

Resultatet visade att patienter beskrev en stor variation i hur postoperativ smärta upplevs och att varje individ har sina egna förutsättningar för att hantera denna. Information, förutsättning för kommunikation mellan patient och vårdpersonal samt vårdpersonalens syn på individen utgjorde integrala delar i hur patienterna tog sig an sin egen vård, förhöll sig till och hanterade sin smärtupplevelse. Flertalet deltagare ansåg att god information bidrog till att öka deras delaktighet i det postoperativa förloppet (Andersson, et al., 2015; Høvik et al., 2018) då det gav möjlighet att ta informerade beslut.

Resultatdiskussion

Resultatet visade att det fanns en stor skillnad i hur patienter upplevde smärta och smärtlindring (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian &

Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015;

Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018), vilka förväntningar de hade om smärta och smärtlindring (Lindseth & Denny, 2014; O’Connor et al., 2015;

Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018) och om förväntad återhämtningstid (Tay

Swee Cheng et al., 2018). En patientkategori tyckte samtliga att smärtan var oväntat intensiv

(Lindseth & Denny, 2014) och väckte starkt obehag. Deltagarna beskrev den postoperativa

smärtan i ord som ”tillräcklig i vila men otillräcklig i rörelse” (Andersson et al., 2015),

17

”generande” (Andersson et al., 2015), ”smärtsam” (Høvik et al., 2018; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015; Strickland et al., 2017), ”fruktansvärd” och ”ömmande”

(Lindseth & Denny, 2014), ”dödlig” (Nåden & Torunn Bjørk, 2012), som en ”intensiv workout” (O’Connor et al., 2015), ”brännande” och ”för mycket” (Specht et al., 2015) och påverkade även deras sömn i stor utsträckning (Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014;

Specht et al., 2016). Dessa känsloyttringar på otillräcklig smärtlindring ligger i skarp kontrast till ICN:s etiska kod för sjuksköterskor i det att sjuksköterskan skall verka för att ”återställa hälsa” och ”lindra lidande” (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Sedan 2010 är adekvat smärtlindring dessutom en mänsklig rättighet (IASP, 2010), vilket ytterligare ger sken över att otillräcklig smärtlindring utgör ett stort problem [med rum för förbättring] inom slutenvården.

Hos en mindre del av deltagarna sågs tillräcklig smärtlindring. Då beskrevs smärtan som

”obefintlig” (Nåden & Torunn Bjørk, 2012), ”inte alls hemsk” (O’Connor et al., 2015) och

”liten” (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017), vilket belyser med vilka ord den

postoperativa smärtupplevelsen också kan och bör beskrivas. Järhult och medarbetare (2019) menar att den moderna smärtlindring som finns tillgänglig idag skall vara tillräcklig för att utfallet vid i princip helt utesluta besvärande smärta för patienten i det postoperativ förloppet.

En patientgrupp som stack ut gällande otillräcklig smärtlindring var patienter med långvarig kronisk smärtproblematik sedan tidigare (Hanghøj Tei et al., 2012). Patienterna upplevde att sjukvårdspersonalens hade en oförståelse hur kronisk smärtproblematik uttrycker sig, att patientgruppen sällan blir smärtlindrade på ’normala’ analgesidoser på grund av en högre toleransnivå och blev, på grund av detta, utsatta för diskriminering och fördomar. Att utsätta patienter för negativ särbehandling ligger i tydligt konflikt med svenska hälso- och

sjukvårdslagen som förordar vård på lika villkor oavsett bakgrund (SFS 2017:30). Ett citat från ICN:s etiska kod för sjuksköterskor lyder: ”Omvårdnad ska ges respektfullt, oberoende av ålder, hudfärg, tro, kulturell eller etnisk bakgrund, funktionsnedsättning eller sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politiska åsikter eller social ställning” (Svensk

sjuksköterskeförening, 2014). Travelbee (1971) beskriver i sin mellanmänskliga

omvårdnadsteori att människan är ett unikum; olik någon annan som lever och någonsin levt.

Hälsa och ohälsa beskrivs enligt teorin vara kopplat till varje enskild individs perception av

densamma (Travelbee, 1971). Att som vårdpersonal dra särskilt sårbara patientgrupper, så

som patienter med kronisk smärtproblematik, över en kam där fördom utgör en begränsande

faktor i den unika individens rätt till god, smärtlindring är både oetiskt, starkt problematiskt

18

och riskerar som forskning påvisat (Almås et al., 2011; Järhult et al., 2019) öka frekvensen av postoperativa komplikationer. Även ur ett strikt samhälls-ekonomiskt perspektiv orsakar inadekvat smärtlindring en längre sjukhusvistelse och därmed högre kostnader (Crawford et al., 2011; Järhult et al, 2019; Tumulak et al., 2017) för samhället i stort.

Resultatet visade att mängden information och på vilket sätt den delgivits deltagarna

preoperativt och postoperativt på ett tydligt sätt kunde bidra både positivt och negativt till den postoperativa smärtupplevelsen. Tillräcklig information bidrog till att deltagarna lättare kunde ta informerade beslut om och ingå i större utsträckning i sin egenvård (Andersson et al., 2015;

Høvik et al., 2018), medan otillräcklig dito skapade större lidande (Andersson et al., 2015), orsakade osäkerhet (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Strickland et al., 2018) och en minskad ansats för patienten att be om smärtlindring (Strickland et al., 2018). Enligt Patientlagen (SFS, 2014:821), 3 kap, 7 § har den individ som delger information en

skyldighet att så långt det är möjligt lämna denna på ett sådant sätt att hen kan förvissa sig om att mottagaren tillgodogör sig innebörden av det som sägs. Detta innebär i förlängningen att sjuksköterskan, i sin personcentrerade och patientnära roll, har en viktig funktion i att hjälpa patienten föra sin egen talan.

Resultatet visade också att det finns en stor skillnad i hur väl deltagarna tillgodogör sig informationen om smärta och smärtlindring beroende på vilken informationsform som ges.

Enligt Mitchell (2015) är information viktig för god postoperativ återhämtning, därför spelar det också en avgörande roll i hur väl patienterna kan tillgodogöra sig informationen som ges.

Resultatet visar att skriftlig information togs emot väl överlag (Andersson et al., 2015; Høvik et al., 2018). Muntligt information tas ej emot lika väl (Andersson et al., 2015; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018) och kan därför kräva kompletterande skriftlig information för att lättare kunna tas emot. Att vissa deltagare undvek starka opioider relaterat till fördomar (Specht et al., 2016) bidrog till ökad smärta i det postoperativa skedet för de berörda. Alla patienter har en rättighet att själva bestämma vilken smärtlindring de vill avstå. Som

sjuksköterska finns där en skyldighet att bidra med kunskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) om både fördelarna med att vara adekvat smärtlindrad och riskerna att inte vara det.

Utan båda sidorna av myntet har patienten svårt att ta ett informerat beslut.

En förutsättning för god kommunikation mellan två parter menar Travelbee (1971) är den

mellanmänskliga relationen. En mellanmänsklig relation kan ej etableras mellan rollerna

19

patient och sjuksköterska utan endast mellan två likvärdiga individer. Genom ömsesidig förståelse och empati mellan individerna kan förutsättning för god kommunikation stiftas.

Sjuksköterskan har således ett lagligt påbud (SFS, 2014:821) att tillgodogöra patienten den information som ges och en etisk skyldighet att förse patienten med tillräcklig information för att kunna ge informerat samtycke och ta beslut om sin egen vård (Svensk

sjuksköterskeförening, 2014). Joyce Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen skapar möjlighet för sjuksköterskan att leva upp till de krav som ställs för att ge god information till patienten; och genom detta förse patienten med verktygen att bättre kunna hantera smärta och påverka smärtlindringen i det postoperativa förloppet.

Vidare påvisade resultatet att vårdpersonalens bemötande och uppträdande och i stor utsträckning påverkade deltagarnas upplevelse av sin smärta och frågefrekvens av

smärtlindring. Deltagarna upplevde att de blev snällt och trevligt bemötta (Andersson et al., 2015) vilket påverkade smärtupplevelsen och frågefrekvensen av smärtstillande positivt. Det framgick också att ett antal deltagare blev bemötta av oengagerad (Nåden & Torunn Bjørk, 2012), stressad (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017), misstänksam och fördomsfull (Hanghøj Tei et al., 2012) personal, vilket påverkade den upplevda smärtan negativt. Joyce Travelbee menar att alla individer någon gång i livet kommer att drabbas a lidande, smärta och sjukdom (Travelbee, 1971). Som sjuksköterska och vårdpersonal finns en stor potential att med hjälp av den mellanmänskliga relationen använda sig själv terapeutiskt till förmån för individen att finna mening i sitt lidande (Travelbee, 1971); för att därigenom hantera den bättre. Fördomar, misstänksamhet och ett dåligt bemötande kan tänkas hindra patienten från att finna mening, och därigenom lida mer än nödvändigt.

Det anstår sjuksköterskan, enlig ICN:s etiska kod för sjuksköterskor att bland flertalet punkter, främja mänskliga rättigheter, lindra lidande och omvårda med respekt för individuella förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2014), och lagen dikterar att vårdpersonal skall arbeta för att förebygga ohälsa och ge vård på lika villkor med respekt för den enskildes värdighet (SFS, 2017:30). Sjuksköterskan har en viktig roll i den postoperativa vårdkedjan (Ayhan & Kursun, 2017), skall verka för social rättvisa och god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).

Patienter är idag till största del inadekvat smärtlindrade och känner mer smärta än de borde

behöva i det postoperativa förloppet. Information och bemötande är två kategorier som i stor

20

utsträckning påverkar patientens upplevelse av smärta och smärtlindring. Det är sjuksköterskans etiska och lagliga skyldighet att etablera god kommunikation och vara patientens språkrör i syfte att hjälpa hen få bästa möjliga smärtlindring och däri minskad smärtupplevelse i det postoperativa förloppet.

Metoddiskussion

Den valda metoden litteraturstudie antogs dels för att samla in redan etablerad forskning inom det valda ämnet för att erhålla en överskådlig bild den kunskap som fanns tillgänglig

(Forsberg & Wengström, 2015) men också på grund av arbetets begränsade omfattning om 10 veckor. Om arbetet ej varit avhängigt den smala tidsrymden hade syftet istället kunna

besvarats genom en kvalitativ intervjustudie utförd på Gotland vilket potentiellt skulle kunnat ha styrkt arbetets validitet.

Sökning gjordes i endast i två databaser, [PubMed][CINAHL], vilket ses som en svaghet.

Riktad sökning i databaser som Cochrane och SBU hade kunnat bidra till att finna tillförlitliga originalartiklar via systematiska litteraturstudiers referenslista. De sökningar som utfördes i PubMed och CINAHL får ändock anses som en styrka, då flertalet av de inkluderade artiklarna återkom i sökningarna. Tanken av sökningarna var att finna högst tio år gamla publikationer då smärtlindring är ett ämne i ständig utveckling. Beslut togs av författaren att inkludera artiklar publicerade mellan 2009-2019. Styrka kan ses i det då forskningen kan anses vara aktuell. Likaså ses en svaghet i att urvalet blev något snävt.

Svenska resultat vid artikelsökning var begränsade varför beslut om att bredda sökningen

internationellt togs. Inkluderade artiklar är från olika länder Sverige (Andersson et al., 2015),

Norge (Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018; Nåden & Torunn Bjørk,

2012), Danmark (Hanghøj Tei et al., 2012; Specht et al., 2016), USA (Lindseth & Denny,

2014; O’Connor et al., 2015), Storbritannien (Strickland et al., 2018) och Singapore (Tay

Swee Cheng et al., 2018) vilket ses som en styrka; då syftet var att utforska patientens

upplevelse av postoperativ smärta och smärtlindring. Länderna har alla liknande ekonomisk

status och modern sjukvård vilket kan tänkas underlätta överförbarhet till svensk kontext. En

svaghet kan ses i det att länder med svagare ekonomi och lägre sjukhusstandard ej blir

representerade i detta arbete, vilket hade kunnat bredda arbetets resultat.

21

Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) kan ett arbetes giltighet öka om deltagare ur olika grupper inkluderas, eftersom området då belyses utifrån olika personliga erfarenheter.

Deltagarna i de inkluderade artiklarna bestod av både män och kvinnor i varierad vuxen ålder, vilket får anses vara en styrka. En annan styrka att var att ratio i procent kvinna/man var 53/47 (totalt 139) personer, vilket i praktiken innebar att kvinnlig och manlig erfarenhet av

postoperativ smärta och smärtlindring gavs lika stor plats. Svaghet ses i att två inkluderade artiklar exkluderade deltagare med kognitiv svikt och tidigare erfarenhet av ortopedisk intervention (Specht et al., 2015; Tay Swee Cheng et al., 2018). Vidare exkluderade också en av dessa artiklar även patienter med psykiatrisk diagnos (Specht et al., 2015). Detta innebar att särskilt sårbara grupper gavs liten till ingen plats i deras resultat, vilket hade kunnat diversifierat resultatet. Anledningen till exklusionerna var att det krävdes intervjuer med adekvata svar samt att deltagarna behövde kunna ge informerat samtycke. Kan ha påverkat artiklarnas giltighet. Det motiverades genom att intervjuerna skulle vara genomförbara och säkerställa informerat samtycke (Specht et al., 2015; Tay Swee Cheng et al., 2018).

Olika datainsamlingsmetoder har använts i de inkluderade artiklarna vilket kan öka giltighet genom att belysa fenomen i olika perspektiv. Inkluderade studier använde individuella intervjuer (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018),

fokusgruppintervjuer (Høvik et al., 2018; ) och deltagarobservation (Specht et al., 2016) vilket ses som en styrka.

Arbetet inkluderade upplevelser av postoperativ smärta från både kirurgiska (Hanghøj Tei et al., 2012; Lindseth & Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015) och ortopediska (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian &

Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018) ingrepp, vilket ses som en styrka då smärtupplevelsen beskrevs på liknande sätt oavsett invasiv metod.

Inkluderade studier genomgick kvalitetsgranskning genom SBU:s standardiserade granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014). Användandet av

granskningsmallen bidrog till en stringent granskning, vilket ses som en styrka. Författaren

som genomförde granskningen hade dock begränsad erfarenhet i ämnet, vilket ses som en

22

svaghet. Bedömning av studiekvalitet i mallen var ”hög”, ”medel” och ”låg” (SBU, 2014) men lämnade ingen definition för hur många poäng som krävdes för endera nivå. Författaren tog då beslutet att själv poängsätta nivåerna efter eget tycke, vilket ses som en svaghet då inkluderade artiklar kan ha tilldelats för hög eller för låg kvalitet. Den ensamme författaren genomförde all granskning och kvalitetsmärkning på egen hand, vilket ses som en svaghet då diskussion med en jämlike [peer] hade kunnat öppna upp för en mer professionell hantering och upptäcka eventuella fel som missats av författaren. Granskade artiklar som gavs ”låg”

kvalitet förkastades, medan artiklar som gavs ”medel” till ”hög” kvalitet inkluderades i arbetet. Detta för att sänka möjligheten för ett för arbetet icke pålitligt resultat.

Innehållsanalysen som genomfördes var en komplicerad process, som på grund av författarens brist på erfarenhet kan ha påverkat resultatets utfall. Detta ses som en stor svaghet. En

ytterligare svaghet ses i det att författaren arbetade på egen hand, utan en partner att diskutera och dra slutsatser tillsammans med.

Etiska aspekter

Samtliga inkluderade artiklar var godkända av etiska kommittéer för respektive land (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017;

Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018), vilket ses som en styrka. De flesta beskrev på ett utförligt sätt deras etiska resonemang (Andersson et al., 2015; Lindseth & Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012; O’Connor et al., 2015;

Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018), vilket ses som en styrka. Tre artiklar ansågs ej föra ett tydligt etiskt resonemang (Hanghøj Tei et al., 2012;

Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018) vilket sänkte deras validitet.

Tre artiklar meddelade att de ej hade en intressekonflikt och ej heller fått finansiering för studierna (Andersson et al., 2015; Hjelpdahl Sjøveian & Leegaard, 2017; Nåden & Torunn Bjørk, 2012), vilket minskade bias. Fyra inkluderade artiklar medger att de har fått

finansiering för studierna (Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014; Specht et al., 2016;

Tay Swee Cheng et al., 2018), men meddelar samtidigt att de ej haft någon intressekonflikt.

Två artiklar meddelade att de ej hade någon intressekonflikt, men meddelar inte alls om

finansiering (O’Connor et al., 2015; Strickland et al., 2018), vilket ökade risken för bias.

23

En artikel meddelar inte alls vare sig intressekonflikt eller finansiering, vilket markant ökade risken för bias (Hanghøj Tei et al., 2012).

Ingen deltagare erbjöds ersättning eller betalning på något sätt, vilket stärker artiklarnas tillförlitlighet (Andersson et al., 2015; Hanghøj Tei et al., 2012; Hjelpdahl Sjøveian &

Leegaard, 2017; Høvik et al., 2018; Lindseth & Denny, 2014; Nåden & Torunn Bjørk, 2012;

O’Connor et al., 2015; Specht et al., 2016; Strickland et al., 2018; Tay Swee Cheng et al., 2018).

Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) riskerar författarens förförståelse för syftet, i detta fall upplevelse av postoperativ smärta och smärtlindring, att påverka både datainsamling och innehållsanalysen. Författaren vill med detta meddela att risken finns att så kan vara fallet.

Slutsats

Smärta i det postoperativa förloppet är en subjektiv och mångfacetterad förnimmelse som påverkar varje enskild individ på olika sätt. Hur smärtan upplevs kan både förstärkas och minskas genom ett flertal faktorer. Förstärkas genom brist på smärtlindring, brist på

information, brist på delaktighet, brist på kommunikation eller vid närvaro av fördomar från vårdpersonal. Smärta kan minskas genom adekvat smärtlindring, adekvat information före och efter operation, delaktighet i den egna vården, god kommunikation och gott bemötande från vårdpersonalen. Ej tillräckligt behandlad postoperativ smärta är idag en vanligt

företeelse. Sjuksköterskan och sjukvården i stort har därför ett ansvar att kontinuerligt

säkerställa kompetens om den, för individen unika företeelsen smärta, i det postoperativa

förloppet och bidra till mer kunskap i ämnet genom fortsatt forskning.

24

REFERENSER

*Artiklar använda i resultatet

Abbey, J., Piller, N., DeBellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L. & Lowcay, B. (2004).

The abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with late-stage dementia.

International Journal of Palliative Nursing, 10(1), 6-13. doi: 10.12968/ijpn.2004.10.1.12013

A’Court, J., Lees, D., Harrison, W., Ankers, T. & Reed, M.R. (2017). Pain and analgesia requirements with hip fracture surgery. Orthopaedic Nursing, 36(3), 224-228. doi:

10.1097/NOR.0000000000000347

Adogwa, O., Elsamadicy, A.A., Cheng, J. & Bagley, C. (2016). Pretreatment of anxiety before cervical spine surgery improves clinical outcomes: a prospective, single-institution experience. World Neurosurgery 88, 625-630. doi: 10.1016/j.wneu.2015.11.014

Aigner, C.J., Hernandez, M., Koyyalagunta, L. & Novy, D. (2014). The association of presurgery psychological symptoms with postsurgery pain among cancer patients receiving implantable devices for pain management. Supportive Care in Cancer, 22(9), 2323-2328. doi:

10.1007/s00520-014-2219-y

Almås, H., Berntzen, H. & Danielsen, A. (2011) Omvårdnad vi smärta. I H. Almås., D.G.

Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 351–391). Stockholm: Liber

Allvin, R. & Brantberg, A-L. (2012). Postoperativ smärta och omvårdnad. I I. Leden & M.

Werner (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 247–255). Stockholm: Liber.

Alter, T.H. & Ilyas, A.M. (2017). A prospective randomized study analyzing preoperative opioid counseling in pain management after carpal tunnel release surgery. The Journal of Hand Surgery, 42(10), 810-815. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.07.003

*Andersson, V., Otterström-Rydberg, E. & Karlsson, A-C. (2015). The importance of written

and verbal information on pain treatment for patients undergoing surgical interventions. Pain

Management Nursing, 16(5), 634-641. doi: 10.1016/j.pmn.2014.12.003

25

Andión, O., Cañellas, M. & Baños, J.E. (2014). Physical well-being in postoperative period: a survey in patients, nurses and physicians. Journal of Clinical Nursing, 23(9-10), 1421-1429.

doi: 10.1111/jocn.12446

Ayhan, F. & Kursun, S. (2017). Experience of pain in patients undergoing abdominal surgery and nursing approaches to pain control. International Journal of Caring Sciences, 10(3), 1456.

Berntzen, H. & Danielsen, A. & Almås, H. (2011). Omvårdnad vid smärta. I H. Almås., D.G.

Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 351–391). Stockholm: Liber

Chan, A.C., Qiu, Q., Choi, S.W., Wong, S.S., Chan, A.C., Irwin, M.G. & Cheung, C.W.

(2016). Effects of intra-operative total intravenous anaesthesia with propofol versus inhalational anaesthesia with sevoflurane on post-operative pain in liver surgery: a retrospective case-control study. PLoS One 11(2). doi: 10.1371/journal.pone.0149753

Crawford, F.I.J., Armstrong, D., Boardman, C. & Coulthard, P. (2011). Reducing

postoperative pain by changing the process. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 49(6), 459-463. doi: 10.1016/j.bjoms.2010.07.012

Doleman, B., Leonardi-Bee, J., Heinink, T.P., Bhattacharjee, D., Lund, J.N. & Williams, J.P.

(2018). Pre‐emptive and preventive opioids for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. Cochrane Systematic Review. doi: 10.1002/14651858.CD012624.pub2

Eldh, A.C. (2006). Patient participation – what it is and what it is not. Doktorsavhandling.

Örebro universitet, institutionen för omvårdnad. Hämtad 22 mars, 2020, från http://du.diva- portal.org/smash/get/diva2:744300/FULLTEXT01.pdf

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.

Gabrielle Pagé, M., Watt-Watson, J. & Choinière, M. (2017). Do depression and anxiety profiles over time predict persistent post‐surgical pain? A study in cardiac surgery patients.

European Journal of Pain, 21(6), 965-976. doi: 10.1002/ejp.998