SKOLSKÖTERSKORS PERSPEKTIV PÅ
ELEVHÄLSOTEAMETS
HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE
En intervjustudie
SCHOOL NURSES
PERSPECTIVE ON HEALTH PROMOTION IN THE PUPIL HEALTH TEAM
An interview study
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Avancerad nivå
15 Högskolepoäng Vårtermin 2020
Författare: Emilia Blomqvist Emma Samuelsson
SAMMANFATTNING
Titel: Skolsköterskors perspektiv på elevhälsoteamets hälsofrämjande arbete
-En intervjustudie
Författare: Blomqvist, Emilia; Samuelsson, Emma
Institution: Institutionen för hälsa och lärande, Högskolan i Skövde Program/kurs: OM854A
Handledare: Wilhsson, Marie
Examinator: Hertfelt Wahn, Elisabeth
Sidor: 26
Nyckelord: Elevhälsoteam, hälsofrämjande arbete, samarbete, skolsköterska, Organisation
___________________________________________________________________________
Bakgrund: Elevhälsans organisation kan se olika ut utifrån lokala förutsättningar. En stor del av elevhälsans uppdrag är att arbeta hälsofrämjande. Hälsofrämjande arbete kräver samverkan inom elevhälsan. Skolsköterskan har en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet, men upplever att mycket tid går till enskilda individärenden. Forskning visar att det finns en önskan från skolsköterskor om ökad tydlighet i hur det hälsofrämjande arbetet inom elevhälsan ska organiseras.
Syfte: Syftet var att beskriva skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsoteamet arbeta hälsofrämjande på olika nivåer.
Metod: I studien användes kvalitativ innehållsanalys. Studien är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med åtta skolsköterskor i Norrland.
Resultat: I studiens resultat framkom temat, autonom roll som innebär både frihet och ansvar samt ensamhet i sin profession och två huvudkategorier, skolsköterskan intar rollen att skapa en hälsofrämjande lärmiljö samt organisationen är betydelsefull för elevhälsoteamets hälsofrämjande arbete samt sex underkategorier
Slutsats: För att lyckas med hälsofrämjande arbete krävs struktur och planering inom organisationen på olika nivåer. Planering, ansvarsfördelning och uppföljning är avgörande faktorer för att det hälsofrämjande arbetet ska bli framgångsrikt. Tydlig struktur och stöd från ledning och organisation, utökat samarbete inom elevhälsoteamet och övrig personal på skolan kan bidra till ökad hälsofrämjande lärmiljö för eleverna.
ABSTRACT
Title: School nurses perspective on health promotion in the pupil health team
-An interview study
Author: Blomqvist, Emilia; Samuelsson, Emma
Department: School of Health and Education, University of Skövde
Course: Master Degree Project in Nursing, 15 ECTS ECTS
Supervisor: Wilhsson, Marie
Examiner: Hertfelt Wahn, Elisabeth
Pages: 26
Keywords: pupil health team, health promotion, collaboration, school nurse, Organiation
___________________________________________________________________________
Background: The organization of the pupil health team differ with local preconditions.
Health promotion is a major part of the teams commitments. Health promotion requires collaboration within the health pupil team. The school nurse has an important role to play in health promotion, but experience that a lot of time is spent on individual cases. Research shows that school nurses wishes for greater clarification in how health promotion should be organized within the pupil health team.
Aim: To describe the school nurses experiences of health promoting work within the pupil health team in different levels.
Method: The method used in the study was qualitative content analysis. The study is a qualitative interview study with inductive approach. Semi structured interviews was conducted with eight school nurse in the north of Sweden.
Result: In the result a theme emerged: The school nurse has an autonomous role which lead to both liberty and great responsibility as well as seclusion in the profession, two categories The school nurse takes on the role of creating a health promoting environment and The health promoting work of the pupil health team is dependent of the organization and six subcategories.
Conclusion: To succeed in health promotion structure and planning within the organization is needed. Planning, division of responsibilities and evaluation is important to succeed in the health promoting work. A distinct structure and support from the school leadership as well as expanded collaboration both within the pupil health team and with other school personnel can contribute to better health promotion in the pupils learning environment.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Hälsa ... 5
Barnkonventionen ... 6
Skolans organisation ... 6
Elevhälsans organisation och uppdrag ... 7
Elevhälsans medicinska insats ... 7
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete ... 7
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete på olika nivåer ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 9
SYFTE ... 10
METOD ... 11
Urval ... 11
Datainsamling ... 11
Dataanalys ... 12
Etiska överväganden ... 13
RESULTAT ... 15
Skolsköterskan intar rollen att skapa en hälsofrämjande lärmiljö ... 15
Skapa goda relationer ... 15
Samverkan vid planering och prioritering... 16
Motivation och en vilja att samarbeta ... 17
Organisationens betydelse för elevhälsoteamets hälsofrämjande arbete ... 17
Använda resurser och kompetenser samt tydlig rollfördelning ... 17
Tydligt ledarskap krävs ... 18
Uppföljning och återkoppling av utförda insatser ... 19
Autonom roll som innebär både frihet och ansvar samt ensamhet i sin profession ... 20
Resultatsammanfattning ... 20
DISKUSSION ... 21
Metoddiskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 22
Konklusion ... 25
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 25
REFERENSER ... 26
BILAGOR
1. Informationsbrev till verksamhetschef 2. Informationsbrev till deltagare
3. Intervjuguide
5
INLEDNING
I och med den svenska skollagen (SFS 2010:800) som började tillämpas den 1 juli 2011 samlades skolhälsovården, den särskilda elevvården och de specialpedagogiska insatserna i en samlad elevhälsa. I elevhälsan ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator för medicinska, psykologiska och psykosociala insatser. Det ska även finnas tillgång till personal med specialpedagogisk kompetens. Elevhälsans insatser ska stödja elevens utveckling mot utbildningens mål. Varje profession har ett särskilt ansvar att bidra med sin specifika kompetens och att samverka med övriga professioner inom elevhälsan, skolan och utanför skolan. Elevhälsan ska användas som ett samlat team i skolans hälsofrämjande arbete och i skolans arbete med att stödja elevers utveckling mot utbildningens mål på både organisationsnivå, gruppnivå och individnivå. Det finns tydliga ramar och exempel för hälsosamtalen, men inga tydliga riktlinjer för hur den samlade kompetensen i elevhälsan ska arbeta hälsofrämjande. Denna studie syftar till att beskriva skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsoteamet arbeta hälsofrämjande tillsammans på olika nivåer.
BAKGRUND
Hälsa
Världshälsoorganisationen, WHO:s definition av hälsa lyder ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och icke enbart frånvaro av sjukdom eller svaghet.” (WHO, 1986, s. 1). Hälsa avspeglar hela människans livssituation och förstås utifrån människans hela livskontext. Hälsa är en subjektiv upplevelse något som inte enkelt kan brytas ned i olika mätvärden (Dahlberg & Segesten, 2010).
I Ottawa, Kanada, hölls år 1986 det första internationella mötet för hälsofrämjande arbete(WHO, 1986). Mötet arrangerades av WHO och resulterade i dokumentet “Ottawa charter”. I dokumentet konstaterades att för att lyckas med hälsofrämjande arbete krävs fem huvudåtgärder. Dessa är att utforma hälsoinriktade samhällsplaner, skapa stödjande miljöer för hälsa, stärka insatser på lokal nivå, utveckla personliga färdigheter, samt förnya hälso- och sjukvård. I byggandet av hälsoinriktade policys åsyftas styrande dokument på alla nivåer och vilken betydelse de har för hälsan hos de medborgare de berör. Hälsan skall alltid vägas in vid utformande av styrande dokument i samhället. Skapa stödjande miljöer handlar om att skapa goda och hälsofrämjande levnadsmiljöer för alla människor och att värna om miljön.
Stärka insatser på lokal nivå syftar mot att jobba för bättre och mer samordnade hälsofrämjande insatser med medverkan från de medborgare som är berörda. Utveckla personliga färdigheter berör själva processen där människor internaliserar kunskap kring hälsosamma val och lever efter den. Den sista åtgärden är förnyande av hälso- och sjukvård.
Hälso- och sjukvården ska arbeta för en ökad upplevelse av hälsa och ha en holistisk syn på människan. Som en balanserande motpol mot botande av sjukdom.
Antonovsky (1996) införde begreppen salutogenes och patogenes för att visa på skillnaden mellan främjande och förebyggande. Salutogenes betyder att fokusera på friskfaktorer som
6
främjar fysisk och psykisk hälsa. Medan patogenes innebär att fokusera på riskfaktorer för ohälsa. I det salutogena perspektivet ses hela människan och inkluderar sociala och
kulturella faktorer. Hälsa är inte att vara frisk eller sjuk. KASAM-känsla av sammanhang, är ett viktigt begrepp i Antonovskys (1996) teori. KASAM uppstår när en person upplever att tillvaron är begriplig, förutsägbar, hanterbar och meningsfull.
Hälsofrämjande arbete i skolan utgår i hög grad från det dubbelriktade sambandet mellan hälsa och lärande (Socialstyrelsen, 2016). Självupplevd god hälsa är viktig för att klara måluppfyllelsen i skolan. Samtidigt påverkar det elevernas upplevda hälsa negativt om de inte uppfyller läroplanens mål, både på kort och lång sikt.
Barnkonventionen
Förenta Nationernas barnkonvention om barns rättigheter definierar alla människor under 18 år som barn. Barnkonventionen blev svensk lag den 1 januari 2020 (SFS 2018:1197).
Grunden för konventionen är att barn har rätt att få sina grundläggande behov tillgodosedda och bli respekterade som individer och inte diskrimineras. De fyra huvudprinciperna är att alla barn har lika värde, att barns bästa ska komma i främsta rummet, att barn har rätt till liv och utveckling och att barn ska kunna påverka sin egen situation. Barnkonventionen gäller för alla barn som befinner sig i ett land som har antagit den, och ska gälla i alla samhällen, oavsett kultur, religion, etnicitet, funktionshinder eller andra särdrag. För att se till barns rättigheter och barnets bästa krävs ett barnperspektiv (Söderbäck, 2010). Ett barnperspektiv innebär den vuxnas förståelse av hur ett barn uppfattar och förstår en situation, och tar tillvara på barns erfarenheter. Arbeta för att göra barnet delaktig i sin vård och hälsa, se till barns rättigheter, behov och önskemål. Ge barn skydd i utsatta situationer och samverka med föräldrar och familj. Att se till barnets perspektiv innebär att förstå barnets upplevelse av situationen, att barn ges möjlighet att ge uttryck för sina upplevelser och känslor. Att ta barns perspektiv på allvar ger dem möjlighet att utvecklas och uppmuntrar dem till att vara delaktig i att själva ta tillvara på sina medborgerliga rättigheter (Shier, 2001).
Skolans organisation
Skolans organisation skiljer sig för kommunala skolor och friskolor (Skolverket, 2019).
Kommunen är huvudman för kommunala skolor. För fristående skolor är skolans styrelse huvudman. Huvudmannen bestämmer hur skolan ska arbeta, tillgodoser att skolan har de resurser som krävs och arbeta för att skolan ska bli bättre. Det är huvudmannen som ansvarar för att alla elever ska nå kunskapsmålen. Huvudmannen ska också se till att utbildningen följer de bestämmelser som finns. Rektor på skolan ansvarar för kvaliteten och resultaten på skolan. Skolan ansvarar för att miljön är trygg, att det finns rutiner för att rapportera frånvaro och regler för vilket beteende som är acceptabelt på skolan. Rektor har också ansvar för att alla elever får det stöd de har rätt till för att nå målen. Rektor ska också vara en pedagogisk ledare och är chef för pedagoger och övrig personal på skolan, och ingår i skolans elevhälsoteam.
7 Elevhälsans organisation och uppdrag
Elevhälsans organisation kan se ut på olika sätt. Huvudmannen organiserar elevhälsan utifrån de lokala förutsättningarna (Skolverket, 2019). Elevhälsopersonalen kan ha anställning direkt på skolan, vara centralt organiserade av huvudmannen eller utlagda på enskild utförare på entreprenad. En samlad elevhälsa skapar förutsättningar för ökad samverkan mellan de olika insatserna (Socialstyrelsen, 2016). För elevhälsans medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Det ska även finnas tillgång till personal med kompetens att tillgodose elevers behov av specialpedagogiska insatser. Det är upp till huvudmannen att avgöra omfattningen av, samt inriktning på personalens sammansättning och kompetens utifrån lokala behov och förutsättningar. Arbetet i elevhälsan kräver en hög grad av samverkan mellan elevhälsans personal och övriga personalgrupper samt att det finns kompetens för detta arbete. Det är också viktigt att samverkan fungerar med övrig hälso- och sjukvård samt med socialtjänsten.
I Elevhälsans psykosociala insats ingår skolkuratorer som arbetar med att bedöma och utreda elevens sociala och psykosociala situation (Hylander & Guvå, 2017). Den specialpedagogiska insatsen syftar inte på en särskild yrkeskategori och kan innefatta till exempel speciallärare, specialpedagog eller en rektor med särskilt ansvar för specialpedagogiska insatser på skolan (Socialstyrelsen, 2016). Personal med specialpedagogisk kompetens kan på ett tidigt stadium möta eleven i skolsvårigheter och skapa förutsättningar för lärandet. Den psykologiska insatsen kan tillföra psykologisk kompetens som ett stöd i det pedagogiska arbetet och i den övergripande planeringen av elevhälsans arbete. Trots att en stor del av elevhälsans uppdrag är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande finns det begränsat med forskning i hur detta ska göras (Hylander & Guvå, 2017). Det ligger mycket fokus på att identifiera problem och lösa individuella elevers behov snarare än att se till att elevhälsan organiseras så den samlade kompetensen tas tillvara.
Elevhälsans medicinska insats
Elevhälsans medicinska insats ska tillföra medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens för att stödja det pedagogiska arbetet (Socialstyrelsen, 2016). I elevhälsans medicinska insats ingår skolsköterska och skolläkare. Enligt skollagen (2010:800) ska elever erbjudas hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller och utförs av skolsköterskan. Genom hälsobesök kan skolsköterskan identifiera elever i behov av särskilt stöd eller andra insatser (Socialstyrelsen, 2016). Genom samverkan med elever, vårdnadshavare samt skolans övriga personal ska elevhälsan arbeta för att ge eleverna kunskap om hälsosamma levnadsvanor och faktorer som bidrar till hälsa. Hälsobesöken utgör också en möjlighet för eleven att diskutera sin hälsa med skolsköterskan och skapa förutsättningar att stödja elevernas utveckling mot målen, undanröja hinder för lärande samt återföra kunskaper som framkommit från hälsosamtalen i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet (Socialstyrelsen, 2016).
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete
I en observationsstudie (Golsäter et al., 2012) framkom att hälsosamtalen är en viktig del i det hälsoförebyggande arbetet och mycket av skolsköterskornas tid går åt till dessa samtal.
Skolsköterskorna ställer till stor del slutna frågor och får inte tillgång till elevens berättelse
8
Detta trots att det är tydligt att skolsköterskorna vill förstå eleven. För att hälsosamtalet ska uppfattas som meningsfullt för eleven bör eleven får tala om det som känns relevant.
Motiverande samtal, MI, bygger på motivation, som är avgörande för förändring. (Borup, 2012). Motivation till förändring har tre centrala delar, beredskap, vilja och förmåga.
Beredskap handlar om prioritering, man kan ha vilja och förmåga att förändra sitt beteende men inte beredskap. Vilja handlar om hur viktig förändringen är. Förmåga handlar om tron på att lyckas, man kan ha viljan men saknar förmågan att lyckas
Robbins et al. (2012) studerade skolsköterskor som använde sig av MI för att få tonårsflickor att ägna sig mer åt fysisk aktivitet. I studien framkom att det kan gå relativt fort att tillägna sig tekniken att ställa öppna frågor men svårare att lära sig och tillämpa de mer komplexa delarna av metoden. För att framgångsrikt leda ett MI samtal krävs mer utbildning och träning än skolsköterskorna i studien erhållit.
Skolsköterskor har en viktig roll i att upptäcka hälsorisker vid hälsosamtal och enligt Thorstensson et al. (2018) är de individuella samtalen med eleven och att involvera föräldrarna viktigt för att skapa tillit till förändring. När föräldrarna inte medverkar till livsstilsförändringar såg skolsköterskorna det som omöjligt att åstadkomma en förändring.
Även Magnusson et al. (2012) såg att skolsköterskor var oförmögna att mobilisera elevernas egna resurser i bekämpandet av övervikt när vårdnadshavare var svåra att nå fram till.
Samarbete med fler professioner efterfrågades i arbetet kring övervikt som skolsköterskan annars ofta hanterar själv. Hälsoenkät som underlag vid hälsosamtal blir dels ett underlag till det enskilda samtalet, men genererar även statistik (Ellertsson et al., 2017). Denna statistik går att använda i utveckling av hälsofrämjande insatser och till att rikta insatser mot specifika frågor i utvalda grupper.
I en engelsk studie av Hoekstra et al. (2016) har skolsköterskor fått beskriva sin roll i det hälsofrämjande arbetet på skolorna. Skolsköterskorna beskrev sin roll som mycket bred med höga förväntningar på dem, hög arbetsbelastning och för lite resurser. De beskrev att på senare år hade elevvård med mottagningsbesök och individärenden ökat och att de nu hade mindre tid för hälsofrämjande insatser som hälsoundervisning i grupp. Från början hade skolsköterskorna haft en större roll i hälsoundervisning gällande hygien, sex och samlevnad och psykisk hälsa. Senare var det pedagogerna själva som stod för den undervisningen och skolsköterskorna var inte lika involverade. I en studie från Sydafrika (Kwatubana, 2018) framkommer det att skolsköterskornas tid läggs på vaccination. Skolsköterskorna är medvetna om att de är ansvariga för hälsofrämjande förebyggande insatser, men det finns ingen tid till detta. I Skottland har skolsköterskornas arbetsuppgifter förändrats sedan 2015 (Doi et al., 2018). En del sjukvårdande insatser såsom till exempel vaccinationer har överförts på andra aktörer. Istället fokuseras arbetet kring att arbeta med prioriterade områden för skottlandsmodellen. Detta har gjort skolsköterskornas arbete mer definierat och möjligheten finns att fokusera mer på de elever som behöver mest hjälp. Skolsköterskorna i studien efterfrågade dock stöd i hur de ska arbeta med de behov som identifierades.
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete på olika nivåer
När skolsköterskan ska utföra hälsofrämjande arbete på grupp- och organisationsnivå ställer det andra krav än vid arbete på individnivå (Halbert, 2015). För att undervisning i klassrummet ska vara meningsfull för eleverna bör skolsköterskan använda sig av moderna
9
pedagogiska metoder. Hälsofrämjande arbete på gruppnivå har flera fördelar (Fredlund et al., 2012). En av fördelarna är att fler elever nås med mindre personalresurser. Det finns även pedagogiska fördelar med undervisning i grupp. Gruppdiskussioner ger elever tillgång till kunskap som de annars inte hade fått.
I Reuterswärd och Hylanders (2017) studie om skolsköterskors erfarenhet av samarbete i elevhälsoteam upplevde skolsköterskor att andra professioner i elevhälsoteamet hade både tydlig och otydlig syn på skolsköterskans roll. Skolsköterskorna upplevde att hälsofrämjande arbete i motsats till sjukvård var svårare för både rektorer och övrig skolpersonal att definiera. En önskan fanns att arbeta mer övergripande på gruppnivå med hälsofrämjande insatser som fysisk aktivitet, kost och sexualundervisning. Skolsköterskorna upplevde att det var svårt för dem att framhäva sin kompetens gällande förebyggande insatser. Tiden räckte inte till, då individuella elevärenden kom före. I studien framkom även att det fanns en osäkerhet gällande hur samarbete i elevhälsoteamet ska se ut, det inte var klarlagt vad teamet skulle göra tillsammans. Skolsköterskorna förstod sin egen arbetsuppgift men diskuterade inte så mycket på teamnivå.
Hälsofrämjande arbete kräver förändringar i människors hela livsmiljö för att göra verklig skillnad enligt Beck & Reilly (2017). Deras studie visade att om hälsofrämjande metoder ska vara framgångsrika krävs långsiktighet och att känsla av social samhörighet är viktig för en positiv arbetsmiljö i skolan. Utifrån en trygg miljö vågar eleverna ta ställning och driva förbättringsarbete. För att skapa samhörighet och äkta engagemang i hälsoprojekt bör eleverna delta frivilligt. Denna form av arbete kräver stora förändringar i organisationer där det finns en vana av att beslut kommer ovanifrån. Ett nytt sätt att tänka krävs av både de som är vana att fatta beslut och de som verkställer besluten. Skolsköterskans roll i detta är att uppmuntra hälsofrämjande initiativ från elever och förankra dessa i organisationen.
PROBLEMFORMULERING
Hälsofrämjande arbete bygger på att påverka faktorer som har inverkan på människors hälsa och ett salutogent perspektiv att se det friska. Eleverna har enligt FNs barnkonvention rätt att vara delaktig i beslut som berör dem, fokus ska ligga på elevernas bästa. En samlad elevhälsa skapar förutsättningar för ökad samverkan mellan elevhälsans personal och övriga personalgrupper. Elevhälsans medicinska insats ska tillföra medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens. Elevhälsans medicinska insats ska även stödja det pedagogiska arbetet och verka för att ge eleverna kunskap om hälsosamma levnadsvanor och om faktorer som bidrar till hälsa eller ohälsa. Skolsköterskan har en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet. Vid hälsosamtalen kan risk- och friskfaktorer som påverkar elevernas hälsa bli synliga. Hälsofrämjande arbete på gruppnivå möjliggör att fler elever nås med mindre resurser. Riktlinjer saknas för hur elevhälsan ska organiseras och vilka främjande insatser som ska utföras och av vem. Forskning visar att skolsköterskor upplever att deras tid går åt till enskilda elevärenden. Skolsköterskor önskar en ökad tydlighet hur samarbetet med övriga i elevhälsoteamet ska se ut. Att använda sig av den kompetens som finns i elevhälsoteamet ger ökad möjlighet för hälsofrämjande arbete. Fokus i detta arbete är att belysa skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsoteamet arbeta hälsofrämjande på olika nivåer.
10
SYFTE
Syftet var att beskriva skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsoteamet arbeta hälsofrämjande på olika nivåer.
11
METOD
Studien är en kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor. Då syftet med studien är att beskriva skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsoteamet arbeta hälsofrämjande på olika nivåer valdes kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats som metod. Induktiv ansats innebär att komma fram till en förklaring till frågeställning på basis av insamlad data och inte som vid deduktiv ansats, testa data mot en färdig teori (Danielsson, 2017a).
Kvalitativ metod med induktiv ansats används när människors upplevelser ska utforskas och är den subjektiva bilden av verkligheten som framträder (Danielsson, 2017b). Förståelse för personers upplevelse söks och deltagarna ges möjlighet att förmedla det som är viktigt för dem. Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) är lämplig för intervjuer då de är tillräckligt stora för att betraktas som en helhet och små nog att kunna hålla i minnet som ett sammanhang under analysprocessen. Vid semistrukturerade intervjuer finns en intervjuguide men det avgörs under intervjuns gång i vilken ordning frågorna tas (Kvale och Brinkmann, 2014).
Urval
Ett strategiskt urval gjordes. Vid ett strategiskt urval väljs deltagare ut som kan ha erfarenhet av det som ska studeras (Henricson & Billhult, 2017). I en kvalitativ studie görs urvalet till intervjuer efter lämplighet med personer som avses ingå i studien utifrån erfarenhet av det som ska studeras (Danielsson, 2017b). Att välja deltagare med olika erfarenheter ökar möjligheten att belysa forskningsfrågan från olika aspekter (Graneheim & Lundman, 2004).
Inklusionskriterier för studien var skolsköterskor med minst 2 års erfarenhet, verksamma i kommuner i Jämtland och Västernorrland. Målsättning var att få med deltagare både från tätort och landsbygd.
Tio verksamhetschefer för elevhälsan från olika kommuner i södra Norrland blev kontaktade via mail, med ett informationsbrev om studiens syfte och förfrågan om tillstånd att genomföra intervjuer (bilaga 1). Sju av dessa svarade och godkände att skolsköterskor inom verksamheterna kontaktades. Därefter skickades mail med information om studiens syfte, inklusionskriterier samt förfrågan om att delta till samtliga skolsköterskor på de enheter där verksamhetschefen givit sitt godkännande (bilaga 2). Av de 63 skolsköterskor som sedan blev kontaktade via e-post tackade fyra nej och åtta tackade ja till intervju. Resterande svarade inte på förfrågan. Därefter bokades dag och tid samt plats utifrån deltagarnas önskemål.
Datainsamling
För att möjliggöra att deltagarna skulle ge så rik och detaljerad information som möjlig användes semistrukturerade intervjuer med öppna frågor. Detta innebär att frågorna formuleras i en viss struktur men behöver inte tas i en viss ordning utan intervjuaren anpassar sig till vad som kommer upp under intervjun. (Danielsson, 2017b). Valet föll på att utforma en semi-strukturerad intervjuguide. Detta för att ge utrymme för intervjupersonen att få sätta lite mer individuell prägling på intervjun samtidigt som man håller sig inom frågeställningarna. Intervjuguiden innehåller demografiska frågor, gällande utbildning och
12
yrkeserfarenhet, samt fem öppna frågor om hälsofrämjande och förebyggande arbete (bilaga 3). Intervjuguiden utformades av författarna tillsammans utifrån syftet och diskuterades med handledare. En provintervju där båda författarna deltog genomfördes för att testa intervjuguiden. Efter provintervjun bedömde författarna att intervjuguiden fungerade bra.
Provintervjun bedömdes av författarna ge ett bra underlag, därför inkluderades denna i studien. Författarna delade sedan upp intervjuerna mellan sig och genomförde dem på varsitt håll. Genomförandet av intervjuerna skedde på deltagarnas arbetsplats. Intervjuerna varade mellan 30 - 45 minuter och spelades in på mobiltelefon.
Deltagarnas ålder var mellan 37 - 66 år med en snittålder på 52 år. Samtliga var specialistutbildade till distriktssköterska eller skolsköterska och arbetslivserfarenhet som skolsköterska var elva år i genomsnitt. Deltagarna bestod av både kvinnor och män. Antal skolor fördelade per tjänst varierade mellan fem och en skola per tjänst, majoriteten hade två skolor per tjänst. Antal elever fördelade per skolsköterska var 356 elever i genomsnitt.
Dataanalys
Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).
Valet av metod diskuterades mellan författarna och handledare och bedömning gjordes att denna var lämplig för studien. Intervjuerna transkriberades av den som hade genomfört intervjun, och lästes igenom flera gånger av författarna på varsitt håll för att få en känsla av helheten. Därefter plockades meningsenheter ut som var relevanta för syftet. En meningsenhet är ord, meningar eller stycken som innehåller aspekter relaterade till varandra genom deras innehåll och sammanhang (Graneheim och Lundman, 2004).
Meningsenheterna kondenserades, vilket innebär att förkorta men fortfarande bevara kärnan, denna process kallas abstraktion (Graneheim och Lundman, 2004). Abstraktion inkluderar skapelser av koder, kategorier och teman på olika nivåer. Meningsenheterna kondenserades och kodades därefter av författarna tillsammans. Sedan grupperades koderna i kategorier av författarna på var sitt håll. Kategorierna jämfördes av författarna och sex kategorier formulerades. Därefter delades kategorierna in två huvudkategorier (tabell 1). Slutligen kom författarna fram till ett tema som visar på en latent nivå. Latent nivå kan ses som den underliggande meningen i det insamlade datamaterialet, till skillnad från manifest nivå som är det mer uppenbara.
13 Tabell 1 Analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
“För att jobba
förebyggande/hälsofrämjande är ju också att skapa trivsel på skolan. Det skulle jag vilja påstå är det viktigaste nästan att. Trivs man inte så kan man inte prestera”
Trivsel är det enskilt viktigaste att arbeta med för att förbättra elevernas studieresultat
Trivsel viktigt för elevers studieresultat
Skapa relationer Skolsköterskan intar rollen att
skapa en hälsofrämjande
lärmiljö
“det krävs lite mer erfarenhet att ta på sig dom här lite större glasögonen. Analytisk förmåga och tid att analysera”
Det är svårt att förstå sig på komplicerade organisatoriska förhållanden
Analytisk förmåga kräver erfarenhet
Använda alla resurser och kompetenser inom elevhälsoteamet och tydlig rollfördelning
Organisationen är betydelsefull för elevhälsoteamets hälsofrämjande
arbete
Förförståelse
Författarna av studien arbetar sedan två och ett halvt år tillbaka som skolsköterskor i samma kommun. Författarna har därför en förförståelse av att det kan vara svårt att gemensamt skapa ett hälsofrämjande arbete på olika nivåer. Författarna är väl medvetna om sin förförståelse då de dagligen möter elever som är i behov av information gällande hälsosamma livsval, och ser att det är svårt att få tiden att räcka till genom endast individuella insatser och att det krävs mer insatser på olika nivåer. Inom kvalitativ forskning är det viktigt att förstå innebörden av vad deltagaren säger under intervjun. Innehållet i en intervju innebär flera betydelser och forskarens tolkning påverkas av dennes förförståelse, vilket kan påverka analysen. I kvalitativ innehållsanalys innebär tolkning en balansåtgärd. Det är omöjligt och oönskat för forskaren att inte lägga till ett visst perspektiv till de fenomen som studeras, samtidigt måste forskaren låta texten prata och inte lägga till meningar som inte finns där (Graneheim & Lundman, 2004).
Etiska överväganden
I en intervjustudie måste deltagarnas autonomi beaktas i arbetets etiska övervägande. Detta innebär att aktivt reflektera kring och agera utifrån informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (Kjellström, 2017). Informanterna i denna studie har
14
delgetts information om syftet med intervjustudien. Deltagare och verksamhetschefers godkännande att genomföra studien i verksamheten har inhämtats innan intervjuer genomförts. Då flera av de som tillfrågats att delta i studien var kända för författarna, var det viktigt att det framgick tydligt att deltagandet var helt frivilligt och att de tillfrågade kan tacka nej eller avbryta sitt deltagande när som helst utan att behöva ange anledning. Detta för att de tillfrågade inte skulle känna sig tvingade att tacka ja. Innan varje intervju påbörjades informerades deltagarna om hur inspelning skulle gå till, och att de fick avbryta intervjun när de ville. Intervjuerna har behandlats konfidentiellt, både inspelningarna och utskrifterna har förvarats så att endast författarna och handledare har haft tillgång till dem.
Intervjuerna genomfördes på en plats vald av deltagarna där de kunde tala fritt utan att bli avbrutna, samtliga intervjuer skedde på deltagarens arbetsrum. Informationen från intervjuerna skall endast användas till denna studie och resultatet återföras till informanterna om så önskas.
15
RESULTAT
Analysen resulterade i två huvudkategorier och sex underkategorier och ett tema (tabell 2).
Resultatet presenteras med huvudkategorierna i två huvudrubriker, med tillhörande underkategorier som underrubriker. Temat presenteras för sig i slutet på resultatet under egen rubrik.
Tabell 2 Kategorier och underkategorier
Underkategori Huvudkategori Tema
Skapa goda relationer
Skolsköterskan intar rollen att skapa en hälsofrämjande lärmiljö
Autonom roll som innebär både frihet och ansvar samt ensamhet i
sin profession Samverkan vid prioritering och
planering
Motivation och en vilja att samarbeta
Använda resurser och kompetenser
samt tydlig rollfördelning Organisationen är betydelsefull för elevhälsoteamets hälsofrämjande
arbete Tydligt ledarskap krävs
Uppföljning och återkoppling av utförda insatser
Skolsköterskan intar rollen att skapa en hälsofrämjande lärmiljö
Skapa goda relationer
Resultatet visar att skapandet av goda relationer är en viktig del i det hälsofrämjande arbetet som skolsköterska. Skolsköterskorna ser det som sin viktigaste arbetsuppgift att skapa en god relation till eleverna. Syftet anses vara att eleverna ska vilja komma till skolsköterskan när de behöver prata med någon, och att göra de bokade besöken bekväma och trygga för eleverna.
att jag har skapat en relation med barnen så att dom litar på mig och vågar komma hit..
Skolsköterskorna ser det som en viktig uppgift att skapa goda relationer och detta kan göras både i klassrummet, och kan vara en del av syftet att medverka i undervisningen.
Relationsskapande kan även uppnås genom att som skolsköterska vara närvarande i elevernas vardag utanför klassrummet.
Jag tänker att det är det viktigaste, att skapa relation till eleverna och inte gå runt och stå och prata i klasser och så..
16
Skolsköterskan arbetar även som en del av elevhälsoteamet med att främja goda relationer för eleverna i skolan. Flera av deltagarna påpekar att trygghet och trivsel inte bara ger tillfredsställelse utan är något som påverkar måluppfyllelsen hos eleverna.
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete i klassrummet med eleverna handlar ofta om grundläggande information om hälsa gällande sömn, kost och motion. Men för att verkligen nå fram till eleverna menar flera av deltagarna att även vårdnadshavarna behöver nås av samma information. Elevhälsan behöver ha en god relation till vårdnadshavarna och ge dem möjlighet att föra liknande diskussioner kring hälsa som eleverna får göra. Detta ger elever och vårdnadshavare möjlighet att diskutera hälsofrågor hemma. Diskussion i grupp är viktig eftersom eleverna då får möjlighet att vara delaktiga genom att dela med sig av sitt perspektiv och sina lösningar till andra.
Samverkan vid planering och prioritering
Skolsköterskorna beskriver att gruppinsatser riktade mot elever inte är en prioriterad arbetsuppgift. Deltagarna beskriver att det är rektorn som bestämmer över arbetstiden som inte fylls av lagstadgade uppgifter. Deltagarna uttrycker att de själva gör prioriteringen vad som behöver göras. Ofta kommer det åtgärdande arbetet i vägen för det hälsofrämjande arbetet. Att de möjliga arbetssätten är många ses både som positivt och negativt. Positivt att ha många metoder och nivåer att arbeta utifrån men svårt att veta vad som är det bästa arbetssättet.
det är ju ett hav av möjligheter att djupdyka i och att bli uppäten av
Deltagarna samarbetar med kollegor i elevhälsoteamet vid gruppinsatser och ser värdet i att olika professioner bidrar med sina perspektiv. De olika professionerna har dock inte lika flexibla arbetsscheman vilket kan göra det svårt att få till samarbete på gruppnivå. Deltagare på små skolor väljer ibland bort insatser på gruppnivå. Då klasserna blir för små är det svårt att genomföra givande gruppinsatser, eleverna kan dessutom känna sig utpekade. Deltagarna beskriver att de genomför de gruppinsatser som finns inplanerade men tycker att det är viktigare att arbeta på individnivå. Andra deltagare upplever gruppinsatser som något som ger dem energi att utföra sitt övriga arbete. Något de prioriterar för att det ger dem tillfredsställelse.
Deltagarna trycker på att det måste finnas en planering för att det hälsofrämjande arbetet ska bli av. Innan en sådan planering görs bör behovet hos eleverna undersökas. Utöver de insatser som planeras inför varje läsår deltar skolsköterskorna i förebyggande insatser i vissa klasser när behov uppstår.
Om man hela tiden jobbar mot uppkomna händelser, då har man inte någon plan och då är det inte hälsofrämjande.
Större delen av skolsköterskans tid går åt till möten beskriver deltagarna, detta ses som värdefullt då det är ett medel att komma framåt i det hälsofrämjande arbetet. Mötestiden är viktig för att komma fram till samsyn och planering för det hälsofrämjande arbetet enligt deltagarna. Dock upplevs det även som hinder att det tar går åt mycket tid till möten, eftersom det innebär att det blir svårt att hinna med genomförandet av planeringen.
17 Motivation och en vilja att samarbeta
Som skolsköterska finns det en stor valmöjlighet i det hälsofrämjande arbetet. Deltagarna beskriver att de kan välja i vilken utsträckning de arbetar hälsofrämjande på olika nivåer.
Hur arbetet på gruppnivå utförs av skolsköterskan påverkas i hög grad av samarbetet med pedagogerna. Deltagarna upplever att pedagogerna är positiva till skolsköterskans medverkan i klassrummet, men det framkommer även att det kan vara svårt att få tid från den schemalagda undervisningen.
Jag kan ju få jobba mig in ganska hårt medan andra, på andra ställen, nämen, där är det självklart, du ska bara in, du ska bara vara med.
Deltagarna anser att pedagogen ska vara närvarande i klassrummet när gruppinsats genomförs av skolsköterska eller någon annan från elevhälsoteamet. Det är pedagogen som känner klassen. Ett annat sätt att se på professionernas roller är att skolsköterskan ska vara ett komplement till den hälsofrämjande undervisningen som genomförs av pedagogerna.
Skolsköterskorna beskriver en önskan om att hälsa vore mer integrerat i undervisningen, inte något som sker någon gång per år. Deltagarna beskriver även att det hälsofrämjande arbetet sköts väl av pedagogerna.
Och otroligt mycket ingår ju faktiskt i undervisningen. Och där tänker jag att det bästa resultatet blir ju om vi blir ett komplement.
Ett annat sätt att nå fram till eleverna på gruppnivå är att påverka hur undervisningen bedrivs genom samarbete med pedagogerna. Stödet till pedagogerna är viktigt så att de kan utföra främjande arbete i klassrummet. Ibland kan det vara svårt att bli insläppt i samarbetet med pedagogerna. Men med andra pedagoger är det självklart att skolsköterskan ska vara med.
Deltagarna betonar hur viktigt det är att skolsköterskan gör sin röst hörd även om ingen frågar om hens åsikt. Ofta tas det emot väl när skolsköterskans perspektiv kommer fram.
Att hjälpa pedagogerna ändra på sitt sätt att arbeta istället för att ändra på barnen är ett uppdrag för elevhälsan i stort men även för skolsköterskan. Deltagarna beskriver det som en utmaning att få pedagoger att dela den syn på hur skolan ska arbeta som elevhälsoteamet har enats om. Skolsköterskorna upplever att forum saknas för att förmedla fattade beslut. Det framkommer att ett lyckat sätt att samarbete med pedagogerna är via ett nytt mötes forum för kollegialt lärande.
för första gången på de här 23 åren så upplever jag att jag har en jädra koll på funktionen i varje arbetslag.
Organisationens betydelse för elevhälsoteamets hälsofrämjande arbete
Använda resurser och kompetenser samt tydlig rollfördelning
Skolsköterskorna beskriver att de bästa förutsättningarna för elevhälsoteamet att bedriva ett hälsofrämjande arbete tillsammans är när teamet har arbetat ihop sig inom gruppen. En välfungerande grupp skapar bättre förutsättningar till hälsofrämjande insatser för eleverna.
Teamets kompetenser och resurser bör användas för att främja ett gott samarbete, utan
18
konkurrens. För skolsköterskorna är det viktigt att alla professioner i teamet har tydliga roller och tydlig arbetsfördelning. Tydliga roller underlättar samarbetet inom teamet.
Skolsköterskorna beskriver att teamet som grupp stärks när alla är involverade, engagerade och delaktiga i möten. Med en tydlig rollfördelning underlättar det att driva det hälsofrämjande arbetet. Att arbeta fram en grupp med tydliga roller och arbetsfördelning gör det lättare att fokusera på skolsköterskans arbetsuppgifter när denne vet hur kollegornas resurser kan användas.
Inom teamet så har vi ju mer.. vi har ju våra roller som är ganska fasta, och jobbar ju efter så.. så inom själva teamet ser jag inte hinder.
Skolsköterskorna beskriver vikten av att elevhälsoteamet har jobbat ihop sig och har intresset av att driva det hälsofrämjande arbetet tillsammans. Alla i teamet har ett ansvar att driva det hälsofrämjande arbetet, ansvaret ligger då inte endast på en person.
det är också så fort, att det kan svänga. Vilket gör att man tappar farten. För tappar man den personen, ja då kan man inte driva nånting själv, så känns det
Skolsköterskorna beskriver att kuratorn ofta är den kollega i elevhälsoteamet som skolsköterskorna har närmast samarbete med. Många av de hälsofrämjande insatserna som elevhälsoteamet gör på gruppnivå utförs av skolsköterska tillsammans med kuratorn.
Skolsköterskan och kuratorn arbetar elevnära och är de i elevhälsoteamet som eleverna ofta har kontakt med och känner förtroende för.
Skolsköterskorna i studien menar att en central elevhälsa kan vara en fördel. En central elevhälsa kan få en mer övergripande planering över hur det hälsofrämjande arbetet ska bedrivas. Skolsköterskorna i studien är fördelade på flera skolor och har därmed flera elevhälsoteam att förhålla sig till. Det kan finnas svårigheter att vara uppdelad i flera lokala elevhälsoteam då planering och prioriteringar skiljer sig åt mellan olika rektorer.
Tydligt ledarskap krävs
En utmaning som skolsköterskorna beskriver i att bedriva hälsofrämjande arbete i elevhälsoteamet kan vara att få rektorn att prioritera hälsofrämjande insatser, istället för att arbeta åtgärdande. Det är skolledningen som avgör arbetsinriktiktningen för det lokala elevhälsoarbetet. Intresset för vilka frågor som ska prioriteras styrs av rektorn på skolan.
Därför är det enligt skolsköterskorna viktigt att det finns ett tydligt ledarskap och en fungerande organisation. Skolsköterskorna beskriver att en förutsättning för att vara med och påverka samt styra det hälsofrämjande arbetet, är att det finns ett ledarskap som har intresse för att arbeta hälsofrämjande på skolorna. Skolsköterskorna i studien upplever att det kan saknas intresse av att arbeta med hälsofrämjande insatser på grund av att annat prioriteras.
I studien framkommer vikten av att skolsköterskans perspektiv och yrkesroll i det hälsofrämjande arbetet är tydlig och känd för rektor, pedagoger samt övrig personal på skolan, från rektor och ut till pedagogerna. En rektor som har intresse av att elevhälsoteamet aktivt jobbar hälsofrämjande underlättar arbetet. Skolsköterskorna i studien upplever att det blir mer åtgärdande arbete om det finns ett svagt ledarskap, även om alla i elevhälsoteamet vet vad de ska göra.
19
jag vet ju vad jag ska göra. Så det flyter ju på. Men det här kollektiva, det gemensamma ansvaret vi har det sviktar ju. Och så blir det mera brandkårsutryckningar, istället.
Att ha en erfaren rektor som är inarbetad med teamet är en fördel menar skolsköterskorna.
Varje rektor kan ha en egen inriktning hur arbetet ska bedrivas. Om rektorer byts ut faller det hälsofrämjande och förebyggande arbetet ofta mellan stolarna. Skolsköterskorna i studien beskriver hur ett välfungerande och stödjande elevhälsoteam även kan vara ett stöd för rektorn och bidra till att rektorn stannar kvar på sin tjänst.
rektorn är ju en viktig person, men för att få rektorer att hålla, så gäller det att teamet runt om rektorn, ja elevhälsoteamet, vi blir som en… sköld.
Uppföljning och återkoppling av utförda insatser
Skolsköterskor upplever att det ofta saknas möjlighet att utvärdera hälsofrämjande metoder, och därmed svårt att veta vilka insatser som skall prioriteras. Skolsköterskorna beskriver att det hela tiden kommer nya idéer från både elevhälsogruppen, ledning och pedagoger på hälsofrämjande insatser. För att inte fastna i att ständigt påbörja nya projekt finns en önskan om att bättre kunna utvärdera resultatet av insatserna.
jag fastnar alltid i att hur är vi säkra på att det här främjar och förebygger ohälsa till exempel, eller, ja, det är svårt att mäta. Deras utvärderingar är ganska opålitliga Hälsosamtalet är en av de främsta hälsofrämjande insatserna som skolsköterskorna gör.
Skolsköterskorna återkopplar resultaten på gruppnivå, från hälsosamtalen både tillbaka till klass men även till elevhälsan inklusive rektor. Skolsköterskorna beskriver återkoppling till klass som en värdefull hälsofrämjande insats, då det blir en påminnelse om den hälsofrämjande information. Eleverna får då själva reflektera över hur statistiken ser ut.
Återkopplingen till elevhälsan och rektor är värdefullt för skolsköterskorna då det ger en nulägesbild av hur elevernas hälsa ser ut. Statistiken kan användas till att identifiera vilka förebyggande insatser som kan behövas på gruppnivå.
till exempel en klass där man ser att alla är jättetrötta och kommer på morgon och inte har ätit frukost till exempel. Då har ju rektorn ibland gått in och kanske tagit ett föräldramöte i den här gruppen och pratat om detta. Så jag känner att mina återkopplingar verkligen blir lyssnade på, om jag ser ett mönster till exempel.
Återkoppling av hälsosamtalen sker även på högre nivå i organisationen. Skolsköterskorna i studien berättar att resultaten av hälsosamtalen presenteras för politiker, antingen av skolsköterskorna själva eller av elevhälsochefen. Detta upplevs som en viktig insats för att få förståelse och samarbete med politiker vilka insatser kommunen ska fokusera på. Det upplevs viktigt att få visa genom analys och statistik vilken påverkan politikers beslut har på eleverna både direkt och indirekt utifrån besparingar.
20
Autonom roll som innebär både frihet och ansvar samt ensamhet i sin profession
Skolsköterskorna beskriver sin roll som autonom vilket ger utrymme för frihet att själv styra sitt arbete i hög grad. Detta gör att arbetet upplevs som stimulerande och roligt. Men det finns även en känsla av ensamhet i yrkesrollen. Det kan upplevas som en utmaning att verka för att det hälsofrämjande arbetet prioriteras. Ytterligare en utmaning är att lyfta skolsköterskornas specifika kompetens inom området. Utökat samarbete både inom elevhälsoteamet som grupp, men främst med pedagoger och övrig skolpersonal, samt utvärderade metoder efterfrågas. I intervjuerna framkommer att skolsköterskornas arbetsuppgifter är mycket varierande. Främst lyfts detta som något positivt något som gör det möjligt att anpassa det egna arbetssättet beroende på situation och person. Nackdelen med denna höga grad av frihet är att det kan vara svårt att välja metod och arbetssätt som fungerar tidsmässigt både för dem själva, eleverna och övriga yrkesroller inom skolan. Ett samarbete både inom elevhälsoteamet men även med övrig personal på skolan är en faktor som är avgörande för att aktivt bedriva ett framgångsrikt hälsofrämjande arbete.
Resultatsammanfattning
Att skapa goda relationer till eleverna ser skolsköterskorna som en viktigt för det hälsofrämjande arbetet. God kommunikation med vårdnadshavare är en sätt att nå fram till eleven med det hälsofrämjande budskapet. Det finns många sätt att arbeta på som skolsköterska och i det hälsofrämjande arbetet styr skolsköterskan ofta över vilka insatser som ska prioriteras. En planering av det hälsofrämjande arbetet behövs, för att det inte endast skall bli åtgärdande arbete på individnivå. När skolsköterskan deltar i undervisningen tycker deltagarna att pedagogen ska vara närvarande, men samarbetet med pedagoger kan vara en större utmaning än samarbetet med övrig elevhälsopersonal. Det finns behov av forum för dialog med pedagoger för att få till ett gott samarbete. I elevhälsoteamet är det viktigt med tydligt definierade roller för att kunna arbeta bra som team. Gott ledarskap är viktigt för teamets samarbete och för att driva utvecklingen av det hälsofrämjande arbetet framåt. Skolsköterskorna saknar ofta utvärdering av de hälsofrämjande insatserna på skolan.
Hälsosamtalen är ett sätt för skolsköterskan att utvärdera elevernas hälsa, och det är viktigt att återkoppling av dessa når ut till klass, pedagoger, elevhälsoteam och kommunledningen.
Skolsköterskans autonoma roll innebär frihet att själv styra sitt arbete, men kan även vara ett hinder för att hitta ett strukturerat arbetssätt.
21
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva skolsköterskors erfarenhet av att inom elevhälsan arbeta hälsofrämjande på olika nivåer. Den kvalitativa metoden är lämplig för att ta del av andras erfarenheter och upplevelser. Semistrukturerad intervju valdes som datainsamlingsmetod. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) används den kvalitativa forskningsintervjun för att försöka förstå världen utifrån deltagarnas synvinkel, utveckla mening ur deras erfarenheter. Metoden ansågs av författarna lämplig för att få skolsköterskors beskrivning av hur elevhälsan kan arbeta hälsofrämjande på organisatorisk och gruppnivå utifrån skolsköterskans perspektiv.
Under den första intervjun framkom att det kunde vara lättare att få deltagarna att börja prata om de fick tala allmänt om samarbetet inom elevhälsoteamet inledningsvis. Av denna anledning ändrades ordningen på frågorna i intervjuguiden. I intervjuguiden ingår frågor om både hälsofrämjande och förebyggande arbete, och i svaren från deltagarna framkom dock mycket lite kring förebyggande arbete. Författarna valde utifrån detta att justera syftet då resultatet huvudsakligen beskriver det hälsofrämjande arbetet.
Totalt kontaktades 63 skolsköterskor med förfrågan om att delta. Åtta skolsköterskor tackade ja och fyra tackade nej. Resterande svarade inte på förfrågan. Författarna valde att inte skicka ut någon påminnelse om förfrågan till de som inte svarade, av anledning att flera av skolsköterskorna är kända för författarna. Författarna ville därför undvika att de skulle känna sig tvingade att delta. Skolsköterskorna som tackade nej gjorde det med anledning av tidsbrist eller att de inte uppfyllde inklusionskriteriet på två års erfarenhet. Analysen baseras därav på åtta intervjuer med skolsköterskor verksamma i Norrland. Kvale och Brinkmann (2014) menar att antalet kan skifta beroende på den tid och resurser som finns tillgänglig för undersökningen.
Författarna bedömde att antalet var tillräckligt för studien och möjligt att hinna med inom tidsramen. En datamättnad kunde skönjas i vad deltagarna förmedlade.
Trovärdighet i kvalitativ forskning kan bestämmas av begreppen tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Tillförlitligheten i en studie är beroende av att deltagarna har olika erfarenheter som bidrar till att belysa fenomenet ur flera olika vinklar.
Författarna valde att intervjua skolsköterskor som har arbetat i minst två år för att öka sannolikheten att deltagarna hade stor erfarenhet av det som skulle studeras. Trots detta urvalskriterium så kan deltagarna inte ses som en homogen grupp. Några av dem hade ett flertal skolor i glesbygden som de åkte emellan och andra jobbade på skolor i medelstora städer. Deltagarna var både kvinnor och män med spridning i ålder mellan 37 – 66 år. Syftet med att söka efter deltagare i ett så stort geografiskt område var dels att försäkra sig om att få tillräckligt många deltagare och dels att få ett så brett spektrum av erfarenheter som möjligt. Tillförlitligheten i denna studie stärks även av att analysen är väl beskriven i metod delen.
Hela analysen från att plocka ut meningsenheter till indelning i kategorier var en process som författarna började med enskilt och som sedan jämfördes. I den gemensamma handledningen med de andra studenterna gavs möjlighet till dialog kring hur analysen gått till. Handledningen i grupp hjälpte även författarna att se sin egen förförståelse i resultatet och hantera denna. Det kan finnas ett värde i en dialog kring analysprocessen med andra
22
forskare samtidigt går det inte att undvika att analysen är färgad av författarnas förförståelse (Graneheim & Lundman, 2004).
Författarna hade ingen tidigare erfarenhet av att genomföra forskningsintervjuer. Det är rimligt att anta att tekniken utvecklades över tid och att sista intervjun skilde sig en del från första. För giltigheten är det viktigt att intervjuerna är jämförbara. Samtidigt är det en del av processen att intervjuerna förändras i och med att den som intervjuar får mer kunskap, viss olikhet kan därmed accepteras (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna ansåg det betydelsefullt att behålla den nyfikna grundinställningen som fanns vid första intervjun för att inte tro sig veta svaret på frågorna som ställdes, och därmed missa oväntade svar.
Överförbarhet av ett resultat avgörs av läsaren och av denna anledning beskrivs vilket sammanhang intervjuerna är genomförda. Även citat kan göra det lättare för läsaren att avgöra i vilken grad resultatet är överförbart och tillförlitligt (Graneheim & Lundman, 2004). Resultatet i studien presenteras med citat för att göra det möjligt för läsaren att se kopplingen tillbaka till den ursprungliga texten och göra sig en egen tolkning av den.
Även om skolsköterskor verksamma i städer var lika många som de verksamma på landet i studien så är resultatet tydligt färgat av förutsättningarna för att bedriva elevhälsa i Norrlands inland. Med bland annat små skolor och återkommande problem med att rekrytera olika professioner till tjänster. Det är ändå sannolikt att resultatet går att överföra till skolor i övriga Sverige då liknande förutsättningar att bedriva elevhälsa kan vara liknande gällande hög omsättning av personal och små skolor finns på andra ställen.
Resultatdiskussion
I studien framkommer att skolsköterskorna anser att en av de viktigaste uppgifterna i rollen som skolsköterska är att skapa goda relationer till eleverna. Deltagarna beskriver att en god relation mellan skolsköterska och elev ger ökad trygghet och trivsel för eleverna och ökar möjligheten för eleverna att ha en vuxen att vända sig till. Skolsköterskan är ofta den person eleven kan vända sig till, vilket ökar möjligheten att påverka dem och ge dem möjligheter att göra hälsosamma livsval. Detta bekräftas i Ottawa charter dokumentet där det står för att möjliggöra hälsa är att skapa en trygg miljö och ge tillgång till rätt information (WHO, 1986). Även Holmström- Rising et al. (2015) studie bekräftar att skolsköterskor ger uttryck för att en väl fungerande relation mellan elev och skolsköterska är central för det hälsofrämjande arbetet. Utifrån studiens resultat och tidigare forskning anser författarna att det är nödvändigt att bemöta eleven på ett elevcentrerat sätt för att kunna bygga en relation.
Det är även betydelsefullt att vara aktiv ute i elevens arbetsmiljö. Syftet med god relation mellan elev och skolsköterska är att göra det möjligt för skolsköterskan att bidra till en förbättring av elevernas arbetsmiljö och mående. Enligt Beck och Reilly (2017) är de långsiktiga hälsofrämjande insatserna, som får eleverna att engagera sig frivilligt, de mest framgångsrika. För att nå detta behöver skolsköterskan tillsammans med övrig elevhälsopersonal och pedagoger utforska sätt att arbeta för elevers trygghet och hälsa som inkluderar både skola och elevernas hemmiljö. I detta arbete är förtroende mellan elever och personal viktigt för att nå fram till elevernas medverkan.
I studien framkommer även att skolsköterskorna ser att god trivsel och trygghet på skolan påverkar elevernas studieresultat. Detta bekräftas av Antonovskys (1996) teori,
23
känslan av sammanhang uppstår när en person upplever att tillvaron är begriplig, förutsägbar, hanterbar och meningsfull. Skolsköterskorna i studien beskriver vikten av att ha goda relationer till föräldrarna, då samarbete med dem underlättar det hälsofrämjande arbetet. Detta framkommer även i Maughan (2003) studie att skolsköterskors riktade hälsoarbete mot elever och föräldrar har haft effekt, och att skolor med färre elever per skolsköterska hade elever med bättre hälsa. Även McKinley-Yoder (2019) studie visar på att skolsköterskornas närvaro på skolan har effekt på elevernas mående och skolnärvaro. Ett av skolsköterskornas uppdrag är att ge elever kunskap om hälsosamma levnadsvanor och faktorer som bidrar till hälsa, samt undanröja hinder för inlärnings (SFS 2010:800). Utifrån föreliggande studies resultat och tidigare forskning anser författarna att skolsköterskor bör tillhandahålla ett förhållningssätt som uppmuntrar och stödjer delaktighet så att elever känner ett medbestämmande, upplever respekt samt känner KASAM (Antonovsky, 1996). Enligt barnkonventionen (Shier, 2001) ska elever göras delaktig att ska ha möjlighet att påverka sin egen situation. Författarna anser därav att skolsköterskor ska ha ett förhållningssätt som beaktar elevens föreställningar och kunskap om sin hälsa. Relationsskapande med både elever och vårdnadshavare är därav en viktig del i skolsköterskans yrkesroll.
Resultatet visar på att samarbete med pedagoger är en viktig del i skolsköterskans arbete.
Skolsköterskors hälsofrämjande arbete på gruppnivå påverkas av hur samarbetet med pedagoger ser ut. En av svårigheterna i samarbetet med pedagogerna som framkommer i studien är när det inte finns något forum där elevhälsan och pedagoger kan diskutera och delge varandra olika beslut som tagits runt eleven. Skolsköterskans perspektiv och yrkesroll och vad denne kan bidra med i det hälsofrämjande arbetet, bör lyftas fram i en diskussion med övrig personal. Detta bekräftas i en studie av Pufpaff et.al (2015) där skolsköterskor upplever att hinder för samarbete är bristen på gemensam planeringstid och att skolsköterskorna inte kände sig lyssnade till i frågor som rörde hur eleven bäst skulle nå utbildningens mål. I vägledning för elevhälsan framgår betydelsen av professioners samarbete för att skapa goda förutsättningar för elever (Socialstyrelsen, 2016). Både tidigare forskning (Reuterswärd och Hylander, 2017) och i denna studie framkommer att det finns en önskan om att jobba mer övergripande med hälsofrämjande arbete, men att det är svårt att få till ett optimalt samarbete med pedagogerna. Ett tydligt hinder som framkommer i studien är att det saknas gemensamt forum där pedagoger och elevhälsopersonalen kan diskutera kollegialt och förmedla fattade beslut. Författarna till denna studie anser att detta är något som bör tas i beaktning på organisationsnivå att skapa förutsättningar för de olika professionerna inom skolan att tillsammans tillgodose elevers behov och undanröja hinder för lärande.
Resultatet visar även att förståelsen för de olika yrkesrollerna måste lyftas. Maughan och Adams (2011) belyser i sin studie att lärare och föräldrar ansåg att skolsköterskans uppgift var att administrera medicin och första hjälpen. Lärare och föräldrars förståelse för skolsköterskans roll var baserat på kvaliteten på samarbetet med skolsköterskor och i vilken utsträckning skolsköterskan var en del av det lokala skolteamet. Borg och Drange (2019) menar i sin studie att samarbete mellan skolans olika professioner stärker både elevernas hälsa och studieresultat, vilket även framkommer i föreliggande studie.
Resultatet visar att skolsköterskorna anser att samarbetet i elevhälsoteamet är viktigt för det hälsofrämjande arbetet. Skolsköterskorna tycker att det är viktigt att de olika professionernas perspektiv är tydliga och får komma fram. När skolsköterskorna förstår hur de andra i teamet
24
arbetar, ökar det möjligheten att framhäva sin egen roll i det hälsofrämjande arbetet för eleverna. I diskussionen med teamet om behov som finns och möjliga insatser blir det tydligare vad som kan göras enskilt och vad som bör utföras med flera medlemmar i teamet.
Reuterswärd och Lagerström (2010) såg i sin studie att för att skolsköterskor ska lyckas med det hälsofrämjande arbetet på gruppnivå krävs en organisation som värdesätter hälsofrämjande insatser. Skolsköterskor som såg sitt hälsofrämjande uppdrag som oklart och saknade stöd för gruppundervisning arbetade i högre grad på individnivå. Utifrån föreliggande studie och tidigare forskning ser författarna att arbete på individnivå är något skolsköterskor generellt känner sig mer trygga med och när stöd saknas för att arbeta på andra nivåer är det naturligt att fokusera på områden där arbetsinsatsen känns mest uppskattad.
Skolsköterskorna beskriver hur deras hälsofrämjande arbete bedrivs utifrån olika förutsättningar beroende på vilket ledarskap som finns. För att utveckla det hälsofrämjande arbetet på skolan krävs en rektor som har förmågan att driva det framåt. Samtidigt som en välfungerande rektor är en förutsättning för planeringen av det hälsofrämjande arbetet så är ett välfungerande elevhälsoteam förutsättning för att rektorn ska kunna göra ett bra arbete.
Teamet kan vara ett viktigt stöd för rektorn, bidra till att denne stannar kvar på sin tjänst och utvecklas till den ledare skolan behöver. Detta bekräftas av Ødegård och Strype (2009) som såg att socialt stöd och gott ledarskap var de två viktigaste komponenterna för ett gott interprofessionellt samarbete. Resultatet visade att skolsköterskor tyckte det var viktigt att deras perspektiv kom fram, samt det krävdes att skolsköterskorna var aktiva i diskussioner för att rektor och övrig personal ska förstå vad hen kan bidra med. Även Reuterswärd och Hylander (2017) såg att rektorer bör hållas informerade om skolsköterskans arbete. För att hela elevhälsoteamets kompetens ska komma pedagoger och elever till godo bör rektorn veta vad de kan bidra med och sprida detta i verksamheten.
Det framkom i resultatet att planering av det hälsofrämjande arbetet sågs som en förutsättning för att det ska kunna kallas hälsofrämjande. Arbetet som genomförs kan i slutändan bli positivt för eleverna, men det är inte hälsofrämjande om inte det inte utgår från en systematisk planering. För att insatser ska kunna kallas hälsofrämjande måste de utgå från att främja friskfaktorer (Antonovsky, 1996). Författarna anser att identifiera dessa friskfaktorer sker via dialog med eleverna, både vid individuella motiverande samtal och i gruppdiskussioner. Eleverna ska ges möjlighet att tala om det som är relevant för dem, och ges möjlighet att identifiera sina egna friskfaktorer och hur de kan påverkas. Planering och samt planering och utvärdering av hälsofrämjande insatser är betydelsefullt. Både tidigare forskning av Ellertsson et al. (2017) och Beck och Reilly (2017) och denna studie visar betydelsen av utvärdering och uppföljning av skolsköterskans hälsofrämjande arbete.
Författarna menar att hälsosamtalet är en stor del av skolsköterskans arbete och resultatet av dessa bör användas i större utsträckning i det systematiska kvalitetsarbetet på olika nivåer inom organisationen och jämföras med övriga enkäter och utvärderingar som görs av andra professioner inom skolan för att identifiera de lokala behoven av hälsofrämjande insatser.
Skolsköterskorna i föreliggande studie uttrycker osäkerhet kring huruvida de insatser de genomför ger förväntad effekt och är hälsofrämjande. De efterfrågar utökade möjligheter att utvärdera hälsofrämjande insatser. Detta framkom även av Best et al. (2018) att det saknades evidens för flertalet av de insatserna genomförda av skolsköterskorna. Författarna till föreliggande studie betonar vikten av att utvärdera insatser och använda sig av evidensbaserade metoder för att bättre kunna argumentera för ekonomiska satsningar på
25
hälsofrämjande insatser för eleverna. Skolsköterskor behöver använda sig av den statistik de samlar in vid hälsosamtalet för att motivera möjliga hälsofrämjande insatser. Även om de mest angelägna områden för hälsofrämjande arbete identifieras behövs bättre utvärderade insatser. Doi et al. (2018) stärker detta med att visa på att det inte räcker att identifiera förbättringsområden, det är även nödvändigt att vet hur det ska göras.
Konklusion
Resultatet visar att skolsköterskans yrkesroll är autonom vilket ger frihet att själv styra sitt arbete och fokus. En önskan finns om att bedriva ett hälsofrämjande arbete tillsammans inom elevhälsoteamet som grupp. För att lyckas med det hälsofrämjande arbetet krävs en organisation som har en god struktur och planering för det hälsofrämjande arbetet. Tydligare riktlinjer och mer uppföljning och utvärdering av hälsofrämjande insatser behövs. Med rätt förutsättningar genom tydlig struktur, stöd från ledning och organisation samt utökade resurser för samarbete både inom elevhälsoteamet och övrig personal på skolan, kan skolsköterskan bidra till en hälsofrämjande lärmiljö för eleverna i högre grad.
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet
Studiens resultat kan användas som kunskapshöjning till verksamhetschefer inom elevhälsa, skolsköterskor och andra professioner inom elevhälsan. Studiens resultat kan användas som underlag inför framtagande av verksamhetsplaner för elevhälsoarbete och utveckling av elevhälsans hälsofrämjande arbete.
Mer forskning behövs inom området för att få fram tydligare riktlinjer för hur elevhälsan ska organiseras för att gynna det hälsofrämjande arbetet för eleverna. Mer forskning på underlag av hälsofrämjande metoder och utvärdering av dessa behövs. Fortsatt forskning inom ämnet skulle också kunna vara att få elevens perspektiv, att undersöka elevers upplevelse av skolsköterskors hälsofrämjande insats inom elevhälsan.
