Patientens upplevelse av
förändringar av levnadsvanor i den
preoperativa fasen
– En litteraturstudie
Författare: Erika Södervall Jönsson
& Ida Vigren
Handledare: Maria Qvistgaard Examinator: Catharina Frank Termin: VT19
Ämne: Vårdvetenskap Självständigt arbete
Abstract
Bakgrund: Det som utgör de största riskfaktorerna för ohälsa idag är alkohol, rökning och otillräcklig fysisk aktivitet. Preoperativt är det önskvärt att patienten befinner sig i bästa skick för att minska komplikationsriskerna. Det ställs idag inom vissa regioner krav på patienter att förändra sina levnadsvanor. Sveriges regering har utvecklat prioriteringsutredningen “Vårdens svåra val”, för att stötta sjukvården i dessa etiskt svåra beslut.
Syfte: Belysa patientens upplevelse av förändringar av sina levnadsvanor i den preoperativa fasen.
Metod: En kvalitativ systematisk litteraturstudie. 13 vetenskapliga artiklar har inkluderades. Manifest innehållsanalys har använts för att få fram resultatet. Resultat: Efter kategoriseringen framkom två stycken huvudteman; patientens eget ansvar och vårdpersonalens betydelse. Till dessa huvudteman tillhörde 2 teman vardera: genom preoperativ information ökade patientens motivation, positiva hälsoeffekter av förändrade levnadsvanor, olika attityder till förändrade levnadsvanor och verktyg för att lyckas med förändrade levnadsvanor.
Slutsats: Patienterna ansåg att det var deras eget ansvar att lyckas med förändrade levnadsvanor i den preoperativa fasen. Genom den preoperativa informationen var det enklare att finna motivationen för att lyckas. Det som vårdpersonalen förmedlat till patienten har betydelse för det slutgiltiga operationsresultatet. Vårdpersonalen spelade en stor roll, vars engagemang gjorde så att patienterna motiverades till att försöka förändra sina levnadsvanor. Patienterna önskade anpassade och
lättillgängliga verktyg att använda sig av för att kunna ändra sina levnadsvanor i den preoperativa fasen.
Nyckelord: Alkoholstopp, förebyggande sjukgymnastik, levnadsvanor, nikotinstopp, preoperativt, upplevelser och viktnedgång.
Tack
Tack till våra kurskamrater i vår basgrupp. Tack till vår handledare Maria
Abstract
Background: What constitutes the biggest risk factors for ill health today is
alcohol, smoking, inadequate physical activity and unhealthy diet. Preoperatively, it is desirable that the patient is in the best condition to reduce the risk of
complication. Today, in certain regions, there are demands on patients to change their living habits. The Swedish government has developed the prioritization report "The difficult choices of care", in order to support the health services in making these ethical decisions.
Aim: The purpose is to highlight the patient's experience of changes in their lifestyle in the preoperative phase.
Method: A qualitative systematic literature review. 13 scientific articles with qualitative approach were included. Manifest content analysis has been used to get the results.
Result: After the categorization, two main themes appeared; the patient's own responsibility and the care staff's important role. To these main themes two themes each belonged: pre-operative information increases the patient's motivation, positive health effects of changed lifestyle habits, different attitudes to change lifestyle habits and tools to succeed with changed lifestyle habits.
Conclusion: The patients felt that it was their own responsibility to succeed in changing their living habits in the preoperative phase. The preoperative information made it easier to find the motivation to succeed. What the healthcare staff conveyed to the patient has significance for the final surgical result. The care staff played a big role, whose commitment made the patients motivated to try to change their living habits. Patients wanted custom and readily available tools to use to be able to change their living habits in the preoperative phase.
Key word: Alcohol cessation, alcohol stop, experience, lifestyle habits, nicotine stops, preoperative, preventive physiotherapy, smoking cessation and weight loss.
Thanks
Innehåll
1 Inledning ... 5
2 Bakgrund ... 5
2.1 Preoperativ fas ... 6
2.2 Alkoholstopp inför kirurgi ... 7
2.3 Sjukgymnastik inför ett kirurgiskt ingrepp ... 7
2.4 Nikotinstoppets inverkan på operationens utfall ... 8
2.5 Viktnedgångens betydelse för operationen ... 9
2.6 Operationssjuksköterskans ansvar ... 10 2.7 Prioriteringsutredningen ... 11 3 Teoretisk referensram... 12 3.1 Patientperspektiv ... 12 3.2 Delaktighet ... 12 3.3 Etik ... 13 4 Problemformulering ... 14 5 Syfte ... 14 6 Metod ... 15 6.1 Design ... 15 6.2 Urval ... 15 6.3 Datainsamling ... 15 6.4 Kvalitetsgranskning ... 17 6.5 Dataanalys ... 17 7 Forskningsetiska överväganden ... 18 8 Resultat... 18
8.1 Patientens eget ansvar ... 19
8.1.1 Olika attityder till förändrade levnadsvanor ... 19
8.1.2 Positiva hälsoeffekter av förändrade levnadsvanor ... 20
8.2 Vårdpersonalens betydelse ... 21
8.2.1 Genom preoperativ information ökade patienternas motivation ... 23
8.2.2 Verktyg för att lyckas med förändrade levnadsvanor... 24
9 Diskussion ... 25
9.1 Metoddiskussion ... 25
9.2 Resultatdiskussion ... 27
10 Slutsats ... 30
11 Implikationer och fortsatt forskning ... 31
12 Referenslista ... 32
Bilaga 1 ... 38
Sökmatris Pubmed 190129 ... 38
Sökmatris Cinahl 190218 ... 39
1 Inledning
Enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL, 2018) medför postoperativa vårdrelaterade infektioner 750 000 extra inneliggande vårddagar och en extra kostnad på cirka 6,5 miljarder kronor årligen. Dessutom anger Hamberg och Haglund (2013) att infektionskomplikationer postoperativt utgör den viktigaste bidragande orsaken till mortalitet inom kirurgin. För att minimera risken för postoperativa komplikationer har de flesta landsting varierande grad av
rekommendationer till patienter som ska opereras. I vissa landsting handlar det om rena krav, med undantag endast i särskilt ömmande fall. Om patienten inte lyckas med sina förändrade levnadsvanor i den preoperativa fasen tar opererande läkare ställning till om operation ändå ska genomföras (SKL, 2017).
Landstingets mål med rekommendationerna är att förbättra patientsäkerheten och den behandlande läkaren gör en bedömning i varje enskilt fall. Men den stora frågan är om det är etiskt rätt och rimligt? Om rekommendationerna följs har de en positiv effekt på kommande operationsresultat (Lauerman, 2008). Men likväl finns det forskning som pekar på att rekommendationerna har dålig compliance. Lite är känt om patientens upplevelse av att få rekommenderade förändringar i levnadsvanor inför kirurgi, (Vahr-Lauridsen, Thomsen, Kaldan, Lydom-Noes, & Tönnesen, 2017). Därför var det intressant att undersöka patienters upplevelser av att erhålla den här typen av information preoperativt. Fokus i denna litteraturstudien kommer att ligga på rekommendationer i form av alkoholstopp, förebyggande
sjukgymnastik, nikotinstopp och viktnedgång inför det kirurgiska ingreppet.
2 Bakgrund
ohälsosamma matvanor. I folkhälsosammanhang kallas dessa för bestämningsfaktorer för hälsa (Holm-Ivarsson, 2014). År 2014 gick folkhälsoinstitutet och smittskyddsinstitutet samman och bildade
folkhälsomyndigheten och samlar nu det hälsofrämjande arbetet (Westerholm, 2014). Folkhälsomyndigheten följer utvecklingen av dessa riskfaktorer för ohälsa genom självrapporterade indikatorer. Folkhälsomyndigheten följer även antalet personer med övervikt och fetma (Holm-Ivarsson, 2014). Ca 50% av kvinnorna och 65% av männen i åldrarna 16–84 år, har minst en av följande ohälsosamma
levnadsvana och därmed sammanhängande tillstånd: daglig rökning, daglig
snusning, riskabla alkoholvanor, cannabisbruk, stillasittande fritid, otillräckligt intag av frukt och grönsaker, riskabla spelvanor samt fetma (Folkhälsomyndigheten, 2016). Var tredje man och var fjärde kvinna har flera av dessa samtidigt. Vanligast i befolkningen är otillräcklig fysisk aktivitet (Holm-Ivarsson, 2014).
2.1 Preoperativ fas
Den preoperativa fasen beskrivs som den tiden som är innan operationen, från det att beslutet fattats till operationsdagen. I den preoperativa fasen är första gången som operationssjuksköterskan möter patienten (Lindwall, & Von Post 2008). Vårdhandboken (2018) beskriver den preoperativa fasen som en möjlighet till att förbereda patienten inför den planerade operationen. Patientens hälsostatus bör vara så optimal som möjligt för att minimera risken för vårdskador, t.ex. postoperativa infektioner. I den preoperativa fasen erbjuds patienten samtal om förändrade levnadsvanor inför sin operation så som tobakuppehåll, alkoholuppehåll, fysisk aktivitet samt om nyttigare matvanor. Vid det här första mötet kan även
vårdpersonalen förmedla kontakt med dietist eller erbjuda hjälp med rökstopp inför operationen (ibid).
Lindwall och Von Post (2008) skriver att i dagens sjukvård vävs tyvärr oftast den preoperativa fasen samman med den intraoperativa fasen. Det gör att
operationssjuksköterskan får möjlighet att samla in information om patienten och även möjlighet till analys av den insamlade data. Under analysen kan
operationssjuksköterskan kartlägga patientens hälsoresurser och hälsotillstånd. Utifrån den analysen kan den perioperativa vårdprocessens mål sättas upp, vilket betyder att hela operationen planeras. Under den här perioden växer tillit mellan patient och operationssjuksköterska. Lindwall och von Post (2005) skriver att den preoperativa dialogen syftar till att skydda patientens värdighet och att lindra patientens lidande. Det är också en chans för operationssjuksköterskan att skapa tillit och förtroende till patienten innan operationen (ibid).
2.2 Alkoholstopp inför kirurgi
Hög alkoholkonsumtion inom loppet av 2–4 veckor preoperativt kan medföra en ökad komplikationsrisk (Ivarsson, 2014). Av denna anledning bör personer som ska genomgå operation och har ett riskbruk av alkohol erbjudas rådgivande samtal. Riskbruk innebär antingen en hög genomsnittlig veckokonsumtion eller intensivkonsumtion minst en gång i månaden. I Sverige betyder det femton standardglas eller mer för en man, och tio standardglas eller mer för en kvinna per vecka. Riskfylld intensivkonsumtion definieras som en konsumtion av fem standardglas eller mer för män och fyra standardglas eller mer för kvinnor vid ett och samma tillfälle (Socialstyrelsen, 2011). Oppedal, Møller, Pedersen och Tønnesen (2012) samt Vahr-Lauridsen et al. (2017) belyser de patofysiologiska mekanismer som påverkas, såsom minskat antal leukocyter, förlängd
blödningsprocess och ökad kirurgisk stressrespons. Genom att avstå från alkohol inför operationen kan det leda till minskade risker för komplikationer (ibid).
2.3 Sjukgymnastik inför ett kirurgiskt ingrepp
Det är tidigare känt att oavsett vilken operation som ska utföras, kommer patienten behöva mobiliseras postoperativt. I de flesta fall handlar det om ortopediska
preoperativa informationen på ett sådant sätt, att den postoperativa sjukhustiden skulle kunna förkortas. Sjukgymnastiken börjar redan innan operationen, och där planeras det för att patienten ska få komma hem så snabbt som möjligt. Inför operationen planerar sjukgymnasten patientens hemmiljö och beställer hem de hjälpmedel som kan komma att behövas. För att lyckas med den här typen av förändrade levnadsvanor som sjukgymnastik innebär, anser studien att patienten bör vara så delaktig som möjligt i sin vård. Patienter som tränat preoperativt låg kortare tid på uppvakningsenheten efter höftplastik, skrevs ut snabbare från sjukhuset, hade massivare benstyrka och kunde snabbare gå längre sträckor postoperativt, jämfört med en kontrollgrupp (ibid.).
Arthur, Daniels, McKelvie, Hirsh och Rush (2000) visar i en studie utförd i USA på positiv effekt av förberedande sjukgymnastik inför CABG operationer. Patienter som deltog i ett preoperativt träningsprogram upplevde en ökning av preoperativ funktionell status och livskvalitet.
2.4 Nikotinstoppets inverkan på operationens utfall
Begreppet nikotin innebär här alla nikotinhaltiga produkter såsom snus, tuggtobak, piptobak, cigariller, cigarrer, cigaretter och tobak som andas in via vattenpipa. Att bruket av nikotinhaltiga produkter har negativ effekt på hälsan är känt sedan länge. Det finns mycket skrivet om att sluta använda nikotin inför operation beträffande hälsovinsterna (Lauerman, 2008). Vetenskapliga undersökningar visar att ett
uppehåll från rökningen under åtta veckor innan operationen och lika lång tid efteråt ger den allra bästa effekten. Två tredjedelar av Sveriges regioner svarar att det finns krav på rökstopp helt eller delvis före operation (SKL, 2017). Nikotin är den absolut starkaste läkningshämmande faktorn. Nikotinet medför att de ytliga blodkärlen i huden drar ihop sig och därmed försämras sårläkningen (Lindholm, 2018). Rökning medför sämre hjärtfunktion, blodcirkulation, syresättning och lungfunktion, vilket vållar komplikationer i samband med operation och ökad morbiditet (Thomsen, Villebro & Moller, 2014). SKL (2018b) skriver att det finns tydlig evidens på att minskning av nikotin innan en operation bidrar till minskade postoperativa
vuxna som använder nikotin och som ska genomgå en planerad operation.
Lauerman (2008) har undersökt den information som ges inför ett kirurgiskt ingrepp till patienterna och kommit fram till att de flesta patienterna får information om att nikotin kommer att påverka operationens resultat negativt, men de fick inga verktyg för hur de rent praktiskt skulle lyckas med ett nikotinstopp. Det finns även evidens för att patienter inte följer rekommendationerna som ges (ibid.). Shannon-Cain, Webster och Cains (2002) har undersökt attityder till rökning inför ett kirurgiskt ingrepp. I deras resultat framkommer att 75% av de tillfrågade i studien ansåg det vara befogat med rökstopp inför en operation. På frågan om patienterna hade rökt någon gång under de senaste 24 timmarna innan operationen svarade närmare 80% ”ja.” Det här forskningsresultatet utgör litteraturstudiens problem och därför behövs fördjupad kunskap om vad det är som gör att patienterna inte slutar röka trots att de har viljan.
2.5 Viktnedgångens betydelse för operationen
Övervikt är ett av vår tids största folkhälsoproblem och problemet fortsätter att öka. Troligtvis beror det på vår livsstil som innebär en alltmer stillasittande vardag samt en mer kaloririk kost (Sundbom, 2013). Viktnedgång rekommenderas inför
fetmaoperationer för en säkrare och komplikationsfri operation. Genom att leverns storlek minskas, optimeras tillgängligheten i buken. Detta för att inte behöva konvertera till öppen kirurgi. Det är önskvärt att lyckas med titthålskirurgi, då patienten återhämtar sig och utskrivs snabbare efter sådana ingrepp (Gerber, Anderin, & Thorell, 2015). Lindholm (2018) tar också upp att övervikt och de sjukdomar som följer är en av orsakerna till svårläkta sår, vilket är förödande efter ett kirurgiskt ingrepp. Fettvävnaden i sig innehåller färre blodkärl än övrig vävnad och det bidrar till en sämre syresättning. Vid ett kirurgiskt ingrepp är övervikt en riskfaktor, eftersom de fysiska påfrestningarna på sårkanterna i fettlagret och den hud som är uttöjd kan leda till sårruptur. Det finns resultat som visar på att överviktiga patienter är överrepresenterade, både vad gäller postoperativa
Olsson (2015) går längre och skriver att viktnedgång innan en knäprotesoperation, kan leda till att operationen inte behövs på grund av minskad belastning och där med minskad belastning. Han brukar därför alltid förespråka viktnedgång som en första åtgärd, istället för en knäprotesoperation, med bakgrund av att en operation alltid medför en risk.
2.6 Operationssjuksköterskans ansvar
Riksföreningen för operationssjukvård (2011) skriver att syftet med kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor är att belysa deras
arbetsuppgifter i det perioperativa omvårdnadsarbetet. Operationssjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsarbetet preoperativt, intraoperativt och postoperativt. Operationssjuksköterskans främsta arbetsuppgift är att ge en trygg och säker perioperativ miljö för patienten och anhöriga. Grunden i den perioperativa omvårdnaden är personcentrerad och bygger på evidensbaserad kunskap. Som operationssjuksköterska är även hygien och sterilitet i den perioperativa miljön av stor vikt. Genom att ha väl utarbetade rutiner att följa minskas riskerna för infektioner postoperativt (Riksföreningen för operationssjukvård, 2011). För att lyckas med det här krävs det att patienten är väl förberedd inför sin operation. Dahlberg & Segesten (2010) belyser patientperspektivet för att optimera resultatet av vården. Genom att motivera till livsstilsförändring inför kirurgi och förmedla kunskaper om positiva effekter stärks patienten i sitt beslut att ändra sina levnadsvanor. Hälsoprocessen kräver en helhetssyn och att patienten tar tag i sin livssituation. Sjuksköterskan spelar en viktig roll, att stödja patienten i sin
patienten har det, för att på så sätt hitta bästa möjliga sätt att leda situationen vidare på. Operationssjuksköterska och patient måste vara överens om en plattform som de arbetar utifrån, där det råder enighet om vad som ska göras och varför (Eide, 2012). Lindwall och von Post (2009) skriver att patienten får en känsla av helhet och trygghet, genom att få möta samma ansikte pre-intra och postoperativt. Dessvärre är det inte så verkligen ser ut idag på många av landets operationsenheter, men i den bästa av världar. Det bör vara operationssjuksköterskans mål att eftersträva denna utopi.
2.7 Prioriteringsutredningen
Regeringen har tagit fram en prioriteringsutredning ”Vårdens svåra val”
(Regeringskansliet, 1995a). Här beskrivs hur hälso-och sjukvården ska förhålla sig till prioritering. Tre grundläggande prioriterings principer skall vara vägledande för val i vården: människovärdesprincipen – alla människor är lika mycket värda och alla skall få den vård de behöver och förväntas ha nytta av. Behovs- och
solidaritetsprincipen – resurser bör fördelas efter behov. Slutligen
-kostnadseffektivitetsprincipen – det bör finnas en rimlig relation mellan kostnader
och effekt på hälsa och livskvalitet. Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs-solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad övriga principer. Respekt för
patientens självbestämmande och integritet är betydelsefullt, men självbestämmande har begränsad tillämplighet vid prioriteringar (Regeringskansliet, 1995a).
Riktlinjerna har inte fått genomslagskraft. Politiker vill att vårdpersonal prioriterar fritt utefter detta, eftersom de har den professionella kunskapen. Hälso- och sjukvårdspersonal, å andra sidan, vill att politiker ska styra, eftersom besluten har moraliska konsekvenser. Det blir ett moment 22 (Hofmann, 2013).
bli godtycklig. Livsstilen kan dock vägas in vid ställningstagande till vård i det enskilda fallet. Det bli då en bedömning av huruvida patienten kan ha nytta av behandlingen såvida livsstilen inte ändras. Sjukvården har rätt att ställa krav på motprestation när denna är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig och meningsfull (Regeringskansliet, 1995b).
3 Teoretisk referensram
Den här studien grundar sig i vårdvetenskap. Patientperspektiv, delaktighet och etik har valts ut som teoretisk referensram och kommer utgöra grunden som resultatet vilar på och kommer även finnas som en rödtråd genom hela diskussionen.
3.1 Patientperspektiv
Ekebergh (2015) skriver att patientperspektivet efterfrågar patientens värld och upplevelser. Genom att patienten får reflektera och sätta ord på sina upplevelser, blir det tydligare och lättare att förstå patienten. Patienten är expert på sin egen kropp och värld. Det här ger patienten en ökad självkännedom som kan stärka hen att lättare hantera sin situation och lyckas genomföra de förberedande förändringar som kan kännas skrämmande. Det hjälper även till att reflektera över sina
grundvärderingar. Dahlberg och Segesten (2010) anser att ett gott vårdande präglas av patientperspektivet, där patienten utgör mittpunkten för vårdandet.
Lindberg (2015) menar att i de fall då patientperspektivet är svagt, är det vårdens plikt att träda in och föra patientens talan. Det krävs då att vårdpersonalen är modig och besitter vårdvetenskaplig kunskap. Patientperspektivet väger tyngst och bör vara synligt. Delmar, Roberts, Rundquist och Thorup (2012) menar att vårdpersonalen kan beskrivas som den som har makten i sin hand, med sin teoretiska kunskap och tidigare erfarenheter.
3.2 Delaktighet
För att patientperspektivet ska kunna framträda krävs det att vården gör patienten delaktig. Synonymer till delaktig är inblandad, involverad, medverkande,
Det betyder att inte stängas ute (Ekebergh, 2015). Delaktighet är en förutsättning för att vården ska vara vårdande. Det ger patienten en känsla av kontroll över sin kropp och sin situation (ibid.). Ledstjärnan i vården är ett väl utvecklat patientperspektiv med sin grund i vårdvetenskapen. Detta bör upprätthållas i varje möte med både patient och vårdpersonal (Lindberg, 2015). Visserligen har vården till uppgift och ansvar att dela med sig av sin kunskap och erfarenhet, men det får inte ske på bekostnad av patientens delaktighet (Arman, 2015). Ekebergh (2015) skriver att delaktighet i patientens situation eftersträvas, vilket fås genom att lyssna till patientens berättelse om sin upplevelse av förändrade levnadsvanor. Patienten blir delaktig genom att delge sin berättelse vilken lägger grunden för kommande vård och behandling (ibid).
3.3 Etik
Etik kommer från grekiskans ”ethos”, som betyder karaktär, sedvänja och värdering. Etik förknippas med vårt sätt att handla och förhålla oss i olika sammanhang och innebär att vissa mönster är acceptabla att följa, andra är det däremot inte. Etiken visar oss vad som är etiskt riktigt (Kjellström & Sandman, 2018).
Det framkommer väl i bakgrunden att det finns mycket forskning som belyser att ovanstående rekommendationer om förändrade levnadsvanor får positiva effekter för operationsresultatet. Frågan som uppkommer är om det verkligen är etiskt rimligt och rättvist att begära de här olika typerna av krav av patienterna. Etiken är en filosofisk reflektion över den enskildes moral. Mötet med patienten innebär ett möte med en individ som befinner sig i gränslandet mellan hälsa och lidande. Förståelse bör finnas för den unika människan, den unika patienten (Kjellström, & Sandman, 2018).
autentiska önskningar och uppfattningar, beslutskompetens och handlingseffektivitet (Kjellström & Sandman, 2018).
Pliktetik behandlar det som människan via moral är ålagd att utföra, eller vanligen att avstå ifrån, som dessa rekommendationer om förändrade levnadsvanor. I pliktetik ges individen kontroll över att välja rätt eller fel. Uppfattningen av den rätta handlingen kan skiljas åt och leda till svårlösta konflikter mellan olika parter, som här utgör patienten och sjukvården (Kjellström & Sandman, 2018).
4 Problemformulering
De rekommendationer som läggs fram som förändrade levnadsvanor är alkoholstopp, förebyggande sjukgymnastik, nikotinstopp och viktnedgång. Problemet är att många idag har ohälsosamma levnadsvanor och därmed får inte operationerna förväntat resultat. Under det korta mötet med patienten inne på operationsbordet har nyfikenheten väckts om det är så att patienten har gjort de förändringar som rekommenderades inför operationen. Avsikten var att
sammanställa den tidigare forskningen inom området och belysa patientens upplevelse av förändringar av levnadsvanor i den preoperativa fasen. I de fall där patienten har svårt med följsamheten av de rekommendationer som ges i den preoperativa fasen, kan problem uppstå. Det är bevisat i tidigare forskning att den informationen som ges i den preoperativa fasen optimerar resultatet av operationen, men trots det väljer patienterna att inte följa råden. Lyckas inte patienten med de förändrade levnadsvanorna innebär det att de ligger i riskzonen för postoperativa komplikationer. Det kan leda till ett onödigt lidande för patienten. Det är något som går att undvika och förbättra. Genom att få en djupare förståelse av patientens upplevelse, kan operationssjuksköterskan lättare få hen att lyckas med sina förändrade levnadsvanor och på så vis optimera resultatet av operationen.
5 Syfte
6 Metod
6.1 Design
Studien är en litteraturstudie med induktiv ansats. Valet av design baserades på studiens syfte (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Syftet är att belysa patientens upplevelse av förändring av levnadsvanor i den preoperativa fasen. Valet blev därför en studie med kvalitativ ansats, som utgick från olika kvalitativa studier som
beskrev patientens upplevelser av detta fenomen i vårdsituationen. Det här innebär att sammanställa de funna empiriska studier som passade till den här studiens syfte (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Genom att göra en kvalitativ litteraturstudie betyder det att en systematisk sökning av artiklar är gjord och att efter
kvalitetsgranskningen har artiklarna bedömts hålla hög- eller medelhög kvalitet. När de vetenskapliga artiklarna sedan sammanställts och analysera med hjälp av
manifest innehållsanalys skapades en ny helhet. Kvalitativa studier fokuserar på att undersöka människors erfarenheter, föreställningar och uppfattningar (ibid).
6.2 Urval
Inklusionskriterier var att de utvalda artiklarna skulle bygga på kvalitativa studier
där patienterna intervjuades, på så vis fångades deras upplevelser inför operationen upp. Artiklarna som valdes ut var skrivna på engelska. Alla deltagare skulle vara över 18 år. Det skulle även framkomma i artiklarna att ett forskningsetiskt
övervägande hade gjorts i studien. Studiens målgrupp utgjordes av de preoperativa patienterna som väntade på en planerad operation.
Exklusionskriterier var akuta operationer eftersom det inte överensstämde med
syftet.
6.3 Datainsamling
Då litteratur som berörde ett specifikt ämne eftersöktes, genomfördes en
Sökningen gjordes med hjälp av PEO-modellen, vilket är en modell som används vid kvalitativa studier. PEO-modellen står för population, exposure och outcome (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). PEO-modellen har till uppgift att bryta ner litteraturstudiens syfte och på så vis få fram relevanta sökord i letandet efter vetenskapliga artiklar. Genom att använd PEO-modell utifrån syftet identifierades följande sökord; patient*, preoperative, operation*, smoking cessation, weight loss, alcohol cessation, physiotherapy och experience. *
Tabell 1. P Population E Exposure O Outcome Patient*, Preoperative and operation*. Smoking cessation, weight loss, alcohol
cessation and physiotherapy.
Experience*
När ett par artiklar sökts fram, kunde deras nyckelord inspirera till ytterligare sökord (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Sökningarna presenteras som bilagor (se sökmatrisen bilaga 1). Målet med litteratursökningen var att få med all hittills publicerad forskning med betydelse för studiens syfte. Artikelsökningen
genomfördes i databaserna Cinahl, Psycinfo och Pubmed (se sökmatrisen bilaga 1). Först gjordes många pilotsökningar. Fritextsökning kombinerades med ämnesord (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Fritextsökningar gjordes för att enkelt få översikt över det valda området och för att se om det fanns tillräckligt med artiklar som svarade på den här litteraturstudiens syfte. Sedan gjordes sökningarna med hjälp av ämnesord i kombination med fritextord i de valda databaserna.
Fritextsökningarna kombinerades med Cinahl headings i Cinahl och MeSH-termer (Medical Subject Headings) i PubMed samt med Thesaurus i Psycinfo. Användbara sökord identifieras enligt PEO-modellen, vilka sedan kombinerades med booleska operatorerna AND eller OR. Trunkering användes för att öka träffmängden och få ett bredare resultat, med olika ändelser av sökordet (ibid). Patient*, Preoperative,
hjälp från bibliotekarien Anna Wolke i Kalmar för att vidga sökningarna. För att sedan få fram artiklarna i fulltext användes Access by Linnaeus University eller Google Scholar. Två stycken artiklar köptes. För att få fullständig inblick i de gjorda sökningarna presenteras sökmatrisen i bilagor (se bilaga 1). Under artikelsökningen satt författarna åtskilda från varandra och läste artikeltitlar samt artiklarnas abstract. Efter sökningarna träffades författarna och presenterade sina utvalda artiklar och samtliga titlar och abstract lästes av båda författarna. Genom diskussion valdes sedan tjugotvå relevanta artiklarna ut som svarade till den här studiens syfte.
6.4 Kvalitetsgranskning
De tjugotvå artiklarna som svarade på syftet granskades sedan med hjälp av SBUS (2014) kvalitetsgranskningsmall av kvalitativforskning. Mallen består av tjugo stycken ”ja” och ”nej” frågor, svar som oklart eller ej valdes bort. I enlighet med mallen kan artikeln få betyget låg, medelhög och hög. För att lättare förklara
kvalitetsgranskningsprocessen gjordes ”ja” och ”nej” frågorna om till poäng istället. För varje ”ja” gavs ett poäng. Låg poäng gavs till studierna som fick under tio poäng. Medelhög poäng gavs till studierna som kom över tio poäng och hög till de som kommit över femton poäng. De tjugotvå relevanta artiklarna granskades av författarna var för sig. Efter granskningen träffades författarna återigen och
resultatet av kvalitetsgranskningen jämfördes mot varandra. Efter diskussion valdes tretton stycken artiklar ut till den här litteraturstudiens resultat (se artikelmatris bilaga 3).
6.5 Dataanalys
på vårt syfte. Dessa markerades med olika färger utifrån teman de kunde grupperas in i. Detta gjordes enskilt och manuellt. De markerade meningsbärande enheterna fördes över till en tabell, där det markerades från vilken artikel de kom ifrån. Stycken med samma färg placerades ihop. Därefter skedde en öppning kodning, att teman frambringades fritt. De teman som var lika, slogs ihop. Syftet var här att reducera antalet kategorier, genom att sammanslå lika teman, som kan bilda ett huvudtema. Listan granskades och likheter slogs samman. Kategorierna
diskuterades författarna emellan. Nödvändiga justeringar utfördes. Samtliga resultat genomlästes återigen, för att säkerställa att de två slutgiltiga huvudtemana och de fyra temana täckte alla relevanta delar av resultaten. Samma process utfördes på alla inkluderade artiklar.
7
Forskningsetiska överväganden
Litteraturstudien bygger på tidigare gjorda studier. På så vis kom ingen känslig information fram och patienternas anonymitet kunde bevaras (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Samtliga artiklar har granskats och godkänts av etiska
kommittéer. För att vara så trovärdiga som möjligt kommer alla artiklar som inkluderats redovisas i artikelmatrisen (ibid). I Sverige finns det lagar som styr forskningen och de syftar till att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning (Sveriges riksdag, 2003).
8 Resultat
Syftet är att belysa patienters upplevelse av förändringar av levnadsvanor i den preoperativa fasen. Efter analys av data framkom två huvudteman som svarar på syftet: patientens eget ansvar och vårdpersonalens betydelse. Till dessa
huvudtemana hör två teman vardera: olika attityder till förändrade levnadsvanor och positiva hälsoeffekter av förändrade levnadsvanor respektive genom
preoperativ information ökade patientens motivation och verktyg för att lyckas med förändrade levnadsvanor.
Patientens eget ansvar Vårdpersonalens betydelse
Olika attityder till förändrade levnadsvanor Genom preoperativ information ökade patienternas motivation
Positiva hälsoeffekter av förändrade levnadsvanor
Verktyg för att lyckas med förändrade levnadsvanor
8.1 Patientens eget ansvar
I flera studier ansågs en förändring av levnadsvanor inför en operation vara som en del av operationen, speciellt för de patienter som var inlagda i väntan på operation. Alkoholstopp, rökstopp, förebyggande sjukgymnastik samt viktnedgång sågs som patientens eget ansvar och var inte svårt att uppnå i sjukhusmiljö (Oppedal, Møller, Pedersen, & Tønnesen, 2012; Pedersen, Alva-Jörgensen, Raffing, & Tönnesen, 2011; Pellegrinia, Ledford, Hoffman, Chang, & Cameron, 2017; Thomsen, Appel-Esbensen, Samuelsen, Tönnesen, & Möller, 2009; Vahr-Lauridsen, Thomsen, Kaldan, Lydom, & Tönnesen, 2017). I artiklarna om förebyggande sjukgymnastik poängterades att patienterna ville vara i god fysisk kondition för att klara av operationen. De ville vara så väl förberedda som möjligt. Patienterna beskrev det genom att säga att efter den preoperativa perioden visste de vad som förväntades och de visste även att det var deras ansvar att genomföra sjukgymnastiken. De ville göra vad de ombetts att göra. Patienterna beskriver att de inte kan förvänta sig att bara få allt, alla måste ta ansvar för ett lyckat resultat. Min operation - mitt ansvar blev ett mantra som de upprepade för sig själva. De ingick ett personligt förbund med sin förändrade levnadsvana (Ferreira et al., 2018; Jäppinen et al., 2015). 8.1.1 Olika attityder till förändrade levnadsvanor
för väldigt mycket stress. Dels på grund av att de precis blivit diagnostiserade med cancer och att det för dem blev en livskris i sig, men också för att de presenterades för en helt ny värld. En värld full av behandling, cytostatika och operation. Deras situation blev kaotisk. Rökningen blev då ett sätt att lyckas hantera stressen. Patienterna beskrev situationen som att de tidigare hade ett helt normalt liv och nu helt plötsligt hade de cancer. Rökningen hjälpte dem att bibehålla det “normala” som de tidigare hade. När de gick ut för att röka, kunde de lämna sjukhusmiljön. de gick iväg själva, satte sig någonstans och bara bearbetade allt som hänt och deras tankar (Uppal, Shahab, Britton, & Ratschen, 2013; Vahr-Lauridsen et al., 2017; Wells, Aitchison, Harris, Ozakinci, Radley, Bauld. & ... Williams, 2017). Trots att rökning samt intag av alkohol var kända riskfaktorer för cancer samt postoperativa komplikationer, ignorerades ofta de rekommendationer som gavs. Deltagarna beskrev att under den preoperativa inläggningen skiftades fokus till operationen och de upplevde inte att de ville röka eller dricka alkohol. Orsaken till att rökare ändå valde att fortsätta röka var att de oftast inte såg några hälsovinster med att sluta röka, de förstod inte riskerna. Patienterna ansåg att ett rökstopp var deras eget ansvar och självbestämmande. Att sluta röka innebar att de tyckte sig missa en stor del av det sociala umgänget, då de ofta umgicks med rökare och till och att de hade familjemedlemmar som rökte (Uppal, Shahab, Britton, & Ratschen, 2013; Vahr-Lauridsen et al., 2017; Wells, Aitchison, Harris, Ozakinci, Radley, Bauld. & ... Williams, 2017).
En annan attityd var att patienterna ändå inte såg någon vinst i att faktisk ändra sina levnadsvanor. Det enklaste sättet för patienterna att lyckas ändra på levnadsvanorna var att de blev inlagda i väntan på operation (Uppal, Shahab, Britton, & Ratschen, 2013; Vahr-Lauridsen et al., 2017; Wells, Aitchison, Harris, Ozakinci, Radley, Bauld. & ... Williams, 2017).
8.1.2 Positiva hälsoeffekter av förändrade levnadsvanor
de var bättre förberedda inför den kommande operationen Patienter som väntade på operation belyste vad rökstopp gjorde med kroppen. Patienterna berättade att de kände skillnad direkt genom att de mådde bättre, hostade mindre, kunde ta djupare andetag och kände sig fysiskt bättre. En annan motiverande faktor var att de ville leva ett mer hälsosamt liv med sina nära och kära. De beskrev det som en skyldighet gentemot sin hälsa, familj, sjukvårdspersonalen och samhället att visa viljestyrka i det här. Rök- och alkoholstopp motiverade patienterna genom att de hänvisades till fördelarna såsom viktminskning, förbättrad sömn och mer medvetenhet om att lyssna på sin kropp. Att lyckas med rökstoppet beskrevs också som lättare än de trott. Detta ville de delge andra i samma situation. Det gav en skön känsla att de inte behövde trösta sig med 10–20 cigaretter vid motgångar framöver (Ferreira et al., 2018; Jäppinen et al., 2015; Pellegrina et al., 2018; Soever, Makey, Saryeddine, Davies, Flannery, Jaglal, &... Mohamed, 2010; Thomsen et al. 2009; Vahr-Lauridsen et al., 2017).
Genom den förberedande sjukgymnastiken hoppades patienterna att operationen skulle bidra till att normalisera kroppen och att sjukgymnastik skulle kunna hjälpa dem att använda kroppen ordentligt. Att de skulle få hjälp till förbättrad
smärtlindring, bättre kroppshållning och lättare att gå nämndes som förväntningar. Framförallt gällde det sjukgymnastiken. Med hjälp av den förberedande
sjukgymnastiken fick patienterna rutiner och de fick möjlighet att planera sin vardag på ett sätt som förbättrade deras levnadsvanor. De såg en mening med att gå upp på morgonen och faktiskt vara fysiskt aktiva trots smärta i knä eller höft. De nya rutinerna upplevdes som motiverande och höll i sig även efter det kirurgiska
ingreppet (Ferreira et al., 2018; Pellegrina et al., 2018; Jäppinen et al., 2015, Soever et al., 2010).
8.2 Vårdpersonalens betydelse
preoperativt reflekterade de och sin hälsa. De patienter som rökte önskade fly det sociala stigmat av att vara rökare och fick ökad medvetenhet om att vara beroende av rökning. Genom rekommendationen att sluta röka beskrevs det som den sista knuff som behövdes. De såg risken att drabbas av en allvarlig sjukdom om de inte slutade nu. Det hade förmodligen aldrig hänt annars. Vidare framkom det att de rekommendationer som vårdgivare gav preoperativt om vilka
viktminskningsprogram som patienterna borde ansluta sig till följdes. Patienterna uttryckte sig genom att säga att orsaken till att de deltog i ett preoperativt
träningsprogram var delvis på grund av rekommendationen de fått av sin läkare, men även för att de ville vara så fysiskt förberedda inför sin operation som möjligt. Förmaningar gjorde att vissa deltagare blev negativt inställda och motvilliga till att delta. Däremot ökade bra kontakt med vårdpersonalen motivationen (Ferreira et al., 2018; Kennedy et al., 2017; Pellegrinia et al., 2017; Soever et al., 2010; Thomsen et al, 2009).
Genom att presenterade rökning- och alkoholstopp som en integrerad del av blåscanceroperationen upplevde patienterna att det var enklare att lyckas med de förändrade levnadsvanorna. Även vårdpersonalens inställning och hur det påverkade deltagarnas hade betydelse för det slutgiltiga resultatet. En engagerad vårdpersonal ansågs mer motiverande av patienterna. Patienterna poängterade särskilt önskningar om trygghet, tillit, ansvar, delaktighet och att bli sedda. En annan motiverande faktor upplevde patienterna var att träffa en erfaren sjukgymnast inför det kirurgiska ingreppet, det ingav trygghet. Patienter som kände stor oro inför operationen kände sig lugnare efter det mötet. Patienterna uppskattade även att delta i preoperativa informationsträffar för att få mer information. Den här typen av informationsträffar upplevdes som stärkande för patienternas självförtroende. Patienterna upplevde att det hade känts skönt att få svar på alla frågor inför operationen, och att de
8.2.1 Genom preoperativ information ökade patienternas motivation Den främsta motiverande faktorn till att patienterna beslutade sig för att ta sitt ansvar och förändra sina levnadsvanor, var den preoperativa informationen. Den gjorde patienterna medvetna om vilka postoperativa komplikationerna som deras levnadsvanor skulle kunna leda till. Medvetenheten ledde till motivationen för att lyckas med de förändrade levnadsvanorna (Pedersen et al., 2011; Pellegrinia et al., 2017; Thomsen et al., 2009).
Motiverade orsaker till preoperativ viktminskning ansågs var en önskan om att lindra smärtor, men också att lättare kunna mobiliseras postoperativt. Patienterna beskrev att de genom att gå ner i vikt, kanske inte de skulle behöva göra någon operation. Sjukgymnastik var också relaterad till den information som givits. Förebyggande sjukgymnastik beskrevs som en möjlighet för deltagarna att visa sin handlingskraft. Patienterna talade mest om att öva vardagliga rörelser, som att ta sig i och ur sängen, gå med kryckor och gå i trappor. Genom den preoperativa
informationen blev blödningsrisken den främsta motiverande orsaken till att vilja förändra sina alkoholvanor inför operationen. När det gällde rökningen handlade det om att optimera sårläkningen postoperativt samt att lättare klara av anestesin. Genom den preoperativa informationen och hjälp att sluta röka inför operationen gav det patienterna den motivation som behövdes för att lyckas bli rökfria inför det kirurgiska ingreppet (Jäppinen et al., 2015; Thomsen et al., 2009 Pedersen et al., 2011; Pellegrinia et al. 2017).
Den preoperativa informationen måste vara anpassad efter patienterna. En del äldre patienter upplevde det svårt att ta till sig informationen och att förstå de medicinska termerna. De upplevde den ofta som envägskommunikation från vårdgivarens sida. Informationen gavs oftast på olämpliga tider och även under stressiga förhållanden. Som vårdgivare bör det värnas om att se patienten och behålla dennes autonomi, även äldre bör vara delaktiga i vården. Informationen bör vara personlig,
8.2.2 Verktyg för att lyckas med förändrade levnadsvanor
Det visade sig genomgående att de verktyg som var till för att hjälpa patienterna med förändrade levnadsvanor behövde anpassas och vara tillgängliga för patienterna. Det skulle vara enkelt att få den hjälp som behövdes (Ferreira et al., 2018; Pellegrinia et al., 2017; Thomsen et al., 2009; Vahr-Lauridsen et al., 2017). Hjälpen och den stödjande behandlingen måste anpassas efter patienterna. Eftersom operationen var den viktigaste frågan för deltagarna var planeringen av möten för den stödjande behandlingen viktig. Samtliga möten planerades i samband med schemalagda besök med patienten inför det kirurgiska ingreppet eller som ett telefonsamtal. Andra sätt som ansågs vara bra var att komma i kontakt med en vårdgivare genom fysiska möten, smartphoneapplikationer eller skype. Ett annat hjälpande verktyg för att lyckas var att använda sig av “Fitbit” eller någon annan typ av smartwatch. Genom användning av klockan sattes enkelt mål upp inför
operationen. Även att använda sig av Youtube videos för att sprida information inför operationen verkade ha positiv effekt (Kennedy et al., 2017; (Pellegrinia et al., 2018).
Patienterna önskade minst ett fysiskt möte i veckan fram till den planerade operationen. Med sin vårdgivare önskade de sätta upp mål för att ytterligare motivera till levnadsförändringar (Ferreira et al., 2018; Kennedy et al., 2017; Thomsen et al., 2009; Vahr-Lauridsen et al., 2017; Pellegrinia et al., 2017; Kennedy et al., 2017). Vissa patienter önskade att mer information skulle funnits tillgängligt på sociala medier och i hälsoappar. Patienterna uppskattade enkel konkret och lättillgänglig information om hälsofördelar med förändrade levnadsvanor inför det kirurgiska ingreppet och att det i sin tur ökade deras motivation till att sluta. Patienterna var också positiva till hjälp med att sluta röka, såsom nikotinmedel och rökavvänjnings behandling med diplomerad tobaksterapeut (Kennedy et al. 2017; Thomsen et al. 2009).
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att belysa patientens upplevelse av förändringar av sina levnadsvanor i den preoperativa fasen. Utifrån syftet valdes en systematisk
litteraturstudie med kvalitativ ansats och analysen utfördes med manifest
innehållsanalys. Med hjälp av kvalitativ forskning kan upplevelser belysas genom intervjuer med deltagarna (SBU, 2014). Kvalitativ forskning får fram subjektiva upplevelser hos patienterna, och granskar deras personliga upplevelser och erfarenheter (ibid). Kvantitativa artiklar hade inte kunnat besvara
patientperspektivet. Vidare anses en väl utförd systematisk litteraturstudie ha ett högt bevisvärde och kan styrka redan befintlig forskning (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
En förutsättning för att en systematisk litteraturstudie ska vara genomförbar, är att det finns ett tillräckligt stort antal studier av god kvalité, som kan utgöra grunden för bedömning och slutsatser. Varje kvalitativ studie har ett eget kunskaps värde. Detta värdet stiger, när flera studier som säger samma sak summeras (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Med förförståelse avses tidigare erfarenheter och hypoteser, vilka kan påverka arbetets gång men även vara en motivation till det ämnet som valts (SBU, 2017). Genom att hela tiden reflektera över sin förförståelse blir resultatet mer tillförlitligt i forskningen. Dahlberg (2007) skriver att förförståelsen ger både förutsättningar och hinder vid kunskapsskapande. Resultatet är hämtat från artiklarna och det har sedan skapats två stycken huvudteman och fyra stycken teman. Allt resultat är utformat genom att försöka vara så fria från förförståelse som möjligt. Öppenhet under arbetets gång eftersträvades, just för att inte påverka resultatet. Eftersom författarna ännu inte har hunnit skaffa sig någon omfattande erfarenhet av operationssjukvård, har vi därmed avsaknad av förförståelse i vidare utsträckning. Vilket här ses som en fördel och tillgång, då det stärker studiens tillförlitlighet.
artiklar som svarar på syftet och en svaghet är därför att det blev 13 artiklar och inte fler. Ett högre antal studier, kunde ha möjliggjort att säkrare slutsatser kunnat dras av resultatet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Ett alternativ hade varit att intervjua patienter själva, men det fanns inte utrymme tidsmässigt för det. Noggrann sökning ökar trovärdigheten på studien. Angående publiceringsår bedömdes det att, då det var patientens upplevelse som önskades belysas, borde det inte ha övergripande betydelse vilket år artikeln publicerats. Inget enskilt operativt ingrepp valdes att uteslutas. Upplevelserna av rekommenderade förändringar av levnadsvanor generaliseras mellan alla olika operationer, författarna har inte för avsikt att göra jämförelser dem emellan. Samtliga är primära artiklar, vilket stärker ytterligare.
Bettany-Saltikov och McSherry (2016) belyser att det är viktigt att diskutera de exkluderade artiklarna och varför de exkluderades. Den största orsaken till att artiklarna exkluderats har varit att de inte svarade an till litteraturstudiens syfte (se bilaga 3). Eftersom det var upplevelser som skulle belysas önskades det endast artiklar med kvalitativ ansats. En uppdateringssökning gjordes åtta veckor efter påbörjandet av artikelsökning. Den gav ingen utdelning (ibid). Sökningarna redovisas (se bilaga 1), då transparens ökar tillförlitligheten och gör studien replikerbar.
En av styrkorna i denna litteraturstudie är granskningsprocessen och därför även tillförlitligheten. De första stegen av artikelgranskningen samt analysen gjordes enskilt av litteraturstudiens författare, vilket bedöms stärka studiens giltighet. Nästkommande steg har bestått av diskussion och jämförelse av det framkomna materialet, för att säkerställa att analysen har utförts på liknande sätt.
Meningsskiljaktigheter diskuterades här, vilket enligt SBU (2014) är en styrka. Sedan har analysen utförts tillsammans. Reliabiliteten stärks när två personer tolkar och analyserar resultatet tillsammans. (Kristensson, 2014; Dahlberg, 2007).
De inkluderade artiklarna i studiens resultat har haft olika analysmetoder och olika datainsamlingsmetoder. SBU (2014) skriver att tillförlitligheten ökar när flera olika studiedesigner ingår i en litteraturstudie. Tretton artiklar inkluderades till den här systematiska litteraturstudien. De studiedesigner som har använts har varit grounded theory, induktiv innehållsanalys och fenomenologi. De valdes ut för att de är utförda med intervjuer som har fokuserat på upplevelser och erfarenheter av att ha gjort någon typ av förändrad levnadsvana i den preoperativa fasen.
Författarna använde sig av databaserna Pubmed, Psycinfo och Cinahl, då dessa är inriktade på omvårdnad, medicin och psykologi. Relevanta artiklar för oss, bör rimligtvis ligga i dessa och vårt val anses vara tillräckligt för att uppnå ett bra resultat.
Bettany-Saltikov & McSherry (2016) menar att trovärdigheten till litteraturstudiens resultat ökar, när den som nu utförts av två författare.
Det engelska språket kan resultera i bias. Framförallt när det kommer till översättning av de engelska vetenskapliga artiklarna. Det är möjligt att det råder feltolkningar på grund av språkförbristningar, när artiklarna eftersökts, översatts och tolkats. Det har försökts undvikits i och med att det finns två författare.
9.2 Resultatdiskussion
Diskussionen kommer att utgå från den valda referensramen som är
patientperspektivet, delaktighet samt etik. Enligt Ekebergh (2015) innebär det för en patient i behov av vård också att vara beroende av de vårdare som finns i
de tar ”kommandot” och därmed uteblir möjligheterna för delaktighet (Ekebergh, 2015). Även i artiklarna bekräftade patienterna att de behövde känna delaktighet, för att vara ”med på tåget”. Det är en viktig kunskap att besitta som vårdpersonal i dessa frågor som rör levnadsvanor, det kan vara känsligt för många och kännas som ett påhopp, som en häxjakt eller ett tvång. Ekebergh (2015) fortsätter med att lidande påverkar patientens livssituation, hen kan känna sig sårbar och utsatt. Att till exempel vara överviktigt kan kännas skamligt, patienten kan skämmas över sin kropp och sin situation som samhället betraktar som självförvållat. Situationen kan ha sin förklaring och bottna i djupa problem. Levnadsvanor måste diskuteras i en positiv atmosfär för bästa resultat, utan att vara dömande. I artiklarna pratar
patienterna om att personkemin mellan dem och vårdpersonalen hade stor betydelse för hur väl budskapet togs emot och hur positivt inställda patienterna blev till att medverka. Det behövs ett vårdande som bejakar patienten i sitt sammanhang, i ett helhetsperspektiv, som har förmågan att se patientens sårbarhet i vårdrelationen och som bekräftar patientens autonomi. Det sker genom det samspel mellan patient och vårdare som gör att patienten blir delaktig (Ekebergh, 2015). Patienterna beskrev det som att de fick en insikt om att det var upp till dem att genomföra de här förändringarna. De hade insikt i att det var för deras eget bästa. Att involvera patient och vårdgivare i delat beslutfattande beskrivs som en god kompromiss att agera utifrån. Vårdpersonalen ser till patientens bästa och genom det kan patienten fatta ett autonomt beslut, i enlighet med autonomiprincipen (Sandström &
Kjellström, 2018). Enligt pliktetiken tolkas det som en plikt att göra det som erfar en att göra, som här att genomföra förändringarna av sina levnadsvanor (ibid).
Bristande delaktighet medförde att patienterna kände sig oroliga och utan kontroll över situationen (Schubert-Samuelsson et al, 2018).
Ett huvudtema i resultatet var att patienterna tyckte att en förändring i
röka inför sin operation men de valde ändå att fortsätta. I studien framkom att patienter ibland blev informerade utan att ha förstått innebörden (ibid). Vården bör utveckla sin förmåga att förmedla kunskap om livsstilens betydelse för hälsan så att patienten har möjlighet att tillgodogöra sig den information som ges. Detta gäller särskilt de socioekonomiskt svagaste grupperna i samhället, vilka har sämre hälsa, och kortare livslängd än mer välbärgade och högutbildade människor (Westerholm, 2014). Informationen måste förmedlas på ett sådant sätt att patienterna inspireras och motiveras till att ta egna beslut om livsstilsförändringar (Johnson, Asigbee, Crowell, & Negrini, 2018).
Ibland kan egenvård vara tillräckligt (Regeringskansliet, 1995). Egenvård är också ett viktigt inslag i behandlingen av många kroniska sjukdomar. Att patienten noga informeras är ofta en förutsättning för ändamålsenlig egenvård (ibid).
Riksföreningen för operationssjukvård och Svensk sjuksköterskeförening har ett gemensamt projekt om levnadsvanor, ”Stark för kirurgi-stark för livet”. Syftet är att projektet ska öka patientsäkerheten vid operation huvudsakligen genom att förbättra livsstilen före och efter operation, samt en bibehållen god livsstil efter operation. Fokus ligger på tobaksbruk, alkoholbruk, matvanor och fysisk aktivitet. Detta ska ske genom att sammanställa evidens och bidra till utvecklande av vårdprogram (Riksföreningen för operationssjukvård, 2019a). De anordnar även
kunskapsseminarier om levnadsvanor i samband med operation för
operationssjuksköterskor (Riksföreningen för operationssjuksköterskor, 2019b). Vikten av levnadsvanor kommer troligen att diskuteras mer och spela större roll i framtiden.
Problemen vi har med vällevnadssjukdomar och fetma har ständigt ökat och kommer säkerligen fortsätta att öka i framtiden.
Höft- eller knäplastik kan ge bestående infektioner under flera decennier som kan komma att kräva flera re-operationer (Hamberg & Haglund, 2013). Utifrån
samhällsperspektivet blir det såklart kostsamt, inte bara gällande själva operationen,
utan även sjukskrivningen som följer. Det handlar även om minskade skatteintäkter, patientlidande, längre vårdtider, längre vårdköer och ökad läkemedelskonsumtion. Infektioner kan inträffa utan att patienten har orsakat utfallet. Men i de fall då patienten inte följt sjukvårdens råd om förebyggande åtgärder, blir synen på den drabbade annorlunda? Utifrån vårdetiskt perspektiv ställs operationer in på grund av brist på operationssjuksköterskor. Inom specialistvården får en av fyra patienter inte sin operation inom maxtiden 90 dagar i enlighet med vårdgarantin (Socialstyrelsen, 2018). Utifrån prioriteringsutredningen “vårdens svåra val” så ska operationer prioriteras utefter tre grundläggande prioriteringsprinciper (Regeringskansliet, 1995). Är det försvarbart att tänka att en patient med ett aneurysm är mer ömmande än en rökare med arteriell insufficiens? Är rökarens tillstånd självförvållat? Det kan röra sig om ärftlighet. Respekt för patientens självbestämmande och integritet är betydelsefullt, men självbestämmande har begränsad tillämplighet vid prioriteringar (ibid).
10 Slutsats
Patienterna ansåg att det var deras eget ansvar att lyckas med förändrade
levnadsvanor i den preoperativa fasen. Genom den preoperativa informationen var det enklare att finna motivationen för att lyckas. Det som vårdpersonalen
11 Implikationer och fortsatt forskning
Alla studier som artiklarna bygger på är utförda i västvärldens i-länder som Danmark, Finland, USA, Kanada och Australien. Vilket gör att resultatet är överförbart till svensk kontext. Vita, medelålders män ur medelklassen är överrepresenterade som informanter i forskningen, det noterades vid närmare granskning. Vidare forskning inom området skulle kunna inkludera en vidare population.
Västmanlands landsting utmärker sig beträffande vårdköerna i landet. Där har köerna minskat något, i motsats till landet i övrigt. Beror detta på att de kräver rökstopp inför operation och nekar de som vägrar detta att opereras? Det vore intressant att forska vidare i hur många individer och personer det rör sig om och sambandet mellan nekade operationer och vårdgarantin (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2017).
12 Referenslista
Artiklar markerade med * betyder inkluderade resultatartiklar.
*Aasa, A., Hovbäck, M., & Berterö, C-M. (2013). The importance of preoperative information for patient participation in colorectal surgery care. Journal of clinical
nursing, 22 (1), 1604–1612. doi:10.1111/jocn.12110
Arman, M. (2015). Vårdandets etik. I. Arman., Dahlberg., Ekebergh (Red.),
Teoretiska grunder för vårdande (s. 93–119). Stockholm: Liber.
Arthur, HM., Daniels, C., McKelvie, R., Hirsh, JR., & Rush, B. (2000). A
Preoperative Program for Patients Awaiting Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Surgery. Ann Intern Med. 133(4):253.
http://annals.org/aim/fullarticle/713798/preoperative-program-patients-awaiting-coronary-artery-bypass-graft-cabg-surgery.
Bettany-Saltikov, J., & Mcsherry, R. (2016). How to do a systematic literature
review in nursing. A step- by -step guide. (2: a uppl.) London. Open university
press, McGraw -hill education.
Dahlberg, K. (2007). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur.
Delmar, C., Roberts, C., Rundqvist, E., & Thorup, C. (2012). Care as a matter of courage; vulnerability, suffering and ethical formation in nursing care. Scandinavian
journal of caring sciences, 26 (3), 427-435. doi:10.1111/j.1471-6712.2011. 00944.x Eide, P. (2012). Handlag i operationssjukvården. I. G. Dåvoy, P. Eide & I. Hansen (Red.) Operationssjukvård-operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad. (s.83–101) Lund: Studentlitteratur.
Ekebergh, M. (2015). Vårdvetenskap och dess betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. I. M. Arman, K. Dahlberg & M. Ekeberg (Red.) Teoretiska
grunder för vårdande. (s. 16–24) Stockholm: Liber.
*Ferreira, V., Ramanakumar, V., Agnihotram., Bergdahl, A., Van Rooijen, S., Awasthi, R., Carli, F., & Scheede-Bergdahl, C. (2018). Maximizing patient adherence to prehabilitation: what do the patients say? Supportive Care in Cancer
26 (8) 2717–2723. doi:10.1007/s00520-018-4109-1
Gerber, P., Anderin, C., & Thorell, A. (2015). Weight loss prior to bariatric surgery: An updated review of the literature. Scandinavian Journal of Surgery, 104(1), 33– 39.doi.org/10.1177/1457496914553149.
Hamberg, B., & Haglund, U. (2013). Kirurgi. Stockholm: Liber.
Hoffman, B. (2013). Priority setting in health care: trends and models from Scandinavian experiences. Med. Health Care Philos 16(3).:349–356. doi: 10.1007/s11019-012-9414-8
Holm-Ivarsson, B. (2014). Sjukdomsförebyggande metoder: samtal om
levnadsvanor i vården. Stockholm: Natur & kultur.
Johnson, L.P., Asigbee, F.M., Crowell, R., & Negrini, A. (2018). Pre-surgical, surgical and post-surgical experiences of weight loss surgery patients: a closer look at social determinants of health. Clinical obesity, 8 (4) 265–274.
doi:10.1111/cob.12251
Jämsen, E., Nevalainen, P., Eskelinen, A., Huotari, K., Kalliovalkama, J., & Moilanen, T. (2012). Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as
predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. Journal of Bone & Joint Surgery,
American Volume, 94(14) https://doi.org/10.2106/JBJS.J.01935
*Jäppinen, A-M., Hämäläinen, H., Kettunen, T., & Piirainen, A. (2015). Patients’ conceptions of preoperative physiotherapy education before hip arthroplasty.
European Journal of Physiotherapy, 17(3), 148–157.
doi.10.3109/21679169.2015.1061051.
*Kennedy, D., Wainwright, A., Pereira, L., Robarts, S., Dickson, P., Christian, J., & Webster, F. (2017). A qualitative study of patient education needs for hip and knee replacement. Biomed central musculoskeletal disorders, 18 (3), 413.
doi:10.1186/s12891-017-1769-9
Kjellström, S., & Sandman, L. (2018). Etikboken – Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för
studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & kultur.
Lauerman, CJ. (2008). Surgical patient education related to smoking. AORN
Journal, 87(3), 599–609.
Lindberg, E. (2015). Att leda och organisera arbetet på vårdvetenskaplig grund. IM. Arman, K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.), Teoretiska grunder för vårdande (s. 267–277). Stockholm: Liber.
Lindwall, L., & von Post, I. (2005). Människan i det perioperativa vårdandet –
Antropologisk och etisk reflektion. FOU-rapport 2005:35. Karlstads universitet.
Lindwall, L., & von Post, I. (2008). Perioperativ vård: att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur.
Lindwall, L., & von Post, I. (2009). Äldre patienter och den perioperativa dialogen. Karlstad: Universitetstryckeriet.
Livhits, M., Mercardo, C., Yermilov, I., Parikh, J., Dutson, E., Mehran, A., Clifford, K., Maggards-Gibbons, M. (2009). Does weight loss immediatly before bariatric surgery improves outcomes: a systematic review. Surgery for obesity and related
diseases, 5(6) 713–721. doi:10.1016/j.soard.2009.08.014
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. (2017). Löftesfri garanti? – En
uppföljning av den nationella vårdgarantin. Hämtad 190301 från:
https://www.vardanalys.se/rapporter/loftesfri-garanti/
Olsson, R. (2015). Grav övervikt och knäproteskirurgi, ortopedens handlande för
individ och samhälle. Hämtat: 2019-01-02 Från:
https://www.sls.se/globalassets/sls/halsa--sjukvard/levnadsvanor--prevention/dokument/obesitas-och-knaproteskirurgi-roger-olsson.pdf *Oppedal, K., Møller, AM., Pedersen, B., Tønnesen, H. (2012). Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database Syst Rev. 11;(7) doi: 10.1002/14651858.CD008343.pub2.
*Pedersen, B., Alva-Jörgensen, P., Raffing, R., & Tönnesen, H. (2011). Fractures and alcohol abuse – Patient opinion of alcohol intervention. The Open Orthopaedics
Journal, 5 (2), 7-12. doi:10.2174/1874325001105010007
*Pellegrinia, C., Gwendolyn, L., Hoffman, S., Rowland, W., & Cameron, K. (2017). Preferences and motivation for weight loss among knee replacement patients: implications for a patient-centred weight loss intervention. Biomed central
musculoskeletal disorders 18 (1), 327. doi:10.1186/s12891-017-1687-x
*Pellegrinia, C., Gwendolyn, L., Rowland, W., Changa, A., & Camerona, C. (2018). Understanding barriers and facilitators to healthy eating and physical activity from patients either before and after knee arthroplasty. Disabil Rehabil 40(17), 2004– 2010. doi:10.1080/09638288.2017.1323026
Regeringskansliet. (1995a). Vårdens svåra val SOU 1995:5. Hämtad 2019-02-28 från
https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-utredningar/1995/03/sou-19955/
Riksföreningen för operationssjukvård. (2011). Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Hämtad: 2019-01-02 Från:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/operartion.kompbeskr.web.pdf
Riksföreningen för operationssjuksköterskor. (2019). Kunskapsseminarium
Levnadsvanor. Hämtad 2019-04-05 från
http://www.rfop.se/utbildning-och-evenemang/kunskapsseminarium-levnadsvanor/
Riksföreningen för operationssjuksköterskor. (2019). Levnadsvanor i samband med
operation. Hämtad: 2019-04-05 från
http://www.rfop.se/nationellt/stark-foer-kirurgi-stark-foer-livet/
Rooks, D. S., Huang, J., Bierbaum, B. E., Bolus, S. A., Rubano, J., Connolly, C. E., Alpert, S., Iversen, M. D., & Katz, J. N. (2006), Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis & Rheumatism, (55): 700-708. doi:10.1002/art.22223. *Schubert-Samuelsson, K., Egenvall, M., Klarin, I., Lökk, J., Gunnarsson, U., & Iwarzon, M. (2018). The older patients experience of healthcare chain and information when undergoing colorectal cancer surgery according to enhanced recovery after surgery concept. Journal of Clinical Nursing, 27 (6), 1580-1588. doi:10.1111/jocn.14328
Shannon-Cain, J., Webster, SF., & Cain, BS. (2002). Prevalence of and reasons for preoperative tobacco use. AANA Journal, 70(1), 33–40.
Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
2011 Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Stöd för styrning och ledning. Hämtad 2019-02-05 från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/levnadsvanor/socialstyrelsens.nationella.riktlinjer.for.sjukdo msforebyggandemetoder.pdf
Socialstyrelsen. (2017a). Definitionen av patientsäkerhet och vårdskada. Hämtad: 2019-01-09 från
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet/definitionen-av-patientsakerhet-och-vardskada
Socialstyrelsen. (2017b). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid
ohälsosamma levnadsvanor. Hämtad: 2019-01-07 från
Socialstyrelsen. (2018a). Minska risken för vårdrelaterade infektioner. Hämtad: 2019-01-03 Från:
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/vardskadeomraden/vri-vardrelaterade-infektioner
Socialstyrelsen. (2018b). Väntetiderna inom vården fortsätter att öka. Hämtad 2019-03-01 från:
https://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2018/vantetidernainomvardenfortsatteroka *Soever, L., Mackay, C., Saryeddine, T., Davies, A., Flannery, J., Jaglal, S., Levy, C., & Mohamed, N. (2010). Educational needs of patients undergoing total joint arthroplasty. Canadian Physiotherapy Association, 62 (3), 206–214.
doi:10.3138/physio.62.3.206
Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU (2014). Granskningsmall. Hämtad 190111 från: www.sbu.se/granskningsmall.
Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU (2017). Utvärdering av metoder i
hälso- och sjukvården - en handbok. (3. uppl.) Stockholm: statens beredning för
medicinsk utvärdering. Tillgänglig via www.sbu.se
Sundbom, M. (2013). Obesitas. I. B. Hamberg & U.Haglund. (Red.) Kirurgi. (s. 355–360). Stockholm: Liber.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2017). Rökfritt Sverige 2025. Hämtat: 2019-03-14 Från:
https://skl.se/download/18.1284479015a26d3e16d7c797/1487245606287/07-2017-WEBB-Rokfritt%20Sverige%202025.pdf
Sveriges Kommuner och Landsting. (2018a). Hälso- och sjukvårdsrapporten
2018-öppna jämförelser. Hämtad 2019-01-17 från
https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-637-7.pdf
Sveriges kommuner och landsting, SKL. (2018b). Postoperativa sårinfektioner. Hämtat: 2019-01-01 Från: https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/postoperativa-sarinfektioner-atgarder-for-att-forebygga.html
Sveriges riksdag. (2003). Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser
människor. Hämtad 2019-03-06 från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Thomsen, T., Villebro, N., & Møller, AM. (2014). Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 27(3). doi:
10.1002/14651858.CD002294.pub4.
*Uppal, N., Shahab, L., Britton, J., & Ratschen, E. (2013). The forgotten smoker: a qualitative study of attitudes towards smoking, quitting, and tobacco control policies among continuing smokers. Biomed central public health, 13 (3), 432.
doi:10.1186/1471-2458-13-432
*Vahr-Lauridsen, S., Thomsen, T., Kaldan, G., Lydom-Noes, L., & Tönnesen, H. (2017). Smoking and alcohol cessation intervention in relation to radical
cystectomy: a qualitative study of cancer patients’ experiences. Biomed central
cancer, 17 (8), 793–807. doi:10.1186/s12885-017-3792-5
Van Nieuwenhove, Y., Dambrauskas, Z., Campillo-Soto, A., et al. (2011). Preoperative Very Low-Calorie Diet and Operative Outcome After Laparoscopic Gastric Bypass: A Randomized Multicenter Study. Arch Surg.146(11):1300–1305. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1107206
Vårdhandboken. (2018). Preoperativ vård. Hämtat: 2019-03-13 Från:
https://www.vardhandboken.se/vardhygien-infektioner-och-smittspridning/operationssjukvard/preoperativ-vard/
*Wells, M., Aitchison, P., Harris, F., Ozakinci, G., Radley, A., Bauld, L., Entwistle, V., Munro, A., Haw, S., Culbard, B., & Williams, B. (2017). Barriers and
facilitators to smoking cessation in a cancer context: A qualitative study of patient, family and professional views. Biomed central cancer, 17 (9), 348.
doi:10.1186/s12885-017-3344-z
Westerholm, B. (2014). Förord. I B, Holm Ivarsson, Sjukdomsförebyggande
