FÖRETAGSEKONOMISKA INSTITUTIONEN
NPM och sjuksystern
- En fallstudie kring New Public Managements
påverkan på sjuksköterskans profession och
yrkesgemenskap
Gustaf Billing och Johan Sundberg Kandidatuppsats i Företagsekonomi
Handledare: Per Forsberg Höstterminen 2011
2012-01-09
2
Sammanfattning
Under 1980-talet uppkom nya sätt att se på ekonomi- och verksamhetsstyrningen inom den offentliga sektorn som samlats under namnet New Public Management (NPM). Dessa nya synsätt var idéer från den privata sektorn som implementerats för att öka de offentliga organisationernas effektivitet. Syftet med uppsatsen är att undersöka hur införandet av NPM påverkat sjuksköterskornas profession. Främst har Bentlings (2001) och Abbott (1988) teori kring profession använts. Även Van Maanen & Barleys (1984) teori kring yrkesgemenskap har använts då detta också är en viktig del av ett yrke.
Med utgångspunkt i dessa teorier har en undersökning genomförts på Akademiska sjukhuset i Uppsala samt på Skånes universitetssjukhus. Studien visar att sjuksköterskornas profession informellt sett har stärkts med ett större informellt ansvar, mer autonomi och mer informell kunskap. Formellt sett har det inte skett några större förändringar. Anledningen till den informella förstärkningen kan kopplas till den decentralisering som skett på sjukhusen vilken inneburit ett närmare samarbete på avdelningen och att avstånden i hierarkin minskat.
Det kan också kopplas till det ökade kravet på effektivitet som medfört högre krav på sjuksköterskorna och gett dem fler arbetsuppgifter.
3
Förord
Vi skulle vilja rikta ett stort tack till vår handledare, Per Forsberg för handling och konstruktiv kritik. Ett tack riktas också till våra opponenter, Skånes universitetssjukhus och Akademiska sjukhuset i Uppsala med personal för deras tid och öppenhet.
Uppsala, den 9 januari 2012
_______________________________ _______________________________
Gustaf Billing Johan Sundberg
4
Innehållsförteckning
Inledning ... 6
New Public Management ... 6
Sjuksköterskans bakgrund ... 7
Syfte ... 8
Tidigare forskning ... 8
Teoretiskt underlag ... 9
New Public Management ... 9
Profession ... 10
Yrkesgemenskap ... 12
Teoretisk sammanfattning ... 14
Metod ... 14
Val av ämne ... 14
Studiens ansats och typ ... 15
Studiens utförande ... 15
Primärdata ... 15
Sekundärdata ... 18
Litteratur och teori ... 18
Empirisk undersökning ... 19
NPM vid Uppsala akademiska sjukhus och Skånes universitetssjukhus ... 19
Sjukhusens organisation ... 20
Sjuksköterskan på sjukhuset ... 21
Övergripande förändringar av yrket ... 22
Sjuksköterskan på olika avdelningar ... 23
Sjuksköterskan på vårdavdelningen ... 23
Sjuksköterskan på operations- och intensivvårdsavdelningar ... 24
Upplärning och utbildning ... 25
Samhörighet ... 25
Sjuksköterskan utanför sjukhuset ... 26
Empirisk sammanfattning - formellt och informellt ... 27
Diskussion ... 27
NPM och profession ... 28
NPM och yrkesgemenskap ... 30
NPM och yngre sjuksköterskor ... 31
5
Tidigare forskning ... 31
Slutsats ... 31
Förslag på fortsatt forskning ... 32
Källförteckning... 34
Bilaga ... 38
6
Inledning
New Public Management
Under 1980-talet uppkom nya sätt att se på ekonomi- och verksamhetsstyrning inom den offentliga sektorn, dessa kallades gemensamt för New Public Management, NPM (Hood, 1991). Med dessa nya idéer och verktyg försökte den offentliga sektorn efterlikna den privata sektorn och skapa en ökad effektivitet. NPM kom till Sverige relativt sent (Catasús &
Grönlund, 2005, s. 477) men är idag väletablerat inom den svenska offentliga sektorn (Almqvist, 2004, s. 8).
Införandet av NPM inom den offentliga sektorn i Sverige innebar att olika metoder för effektivisering implementerades. Graden av framgång vid implementeringarna varierade mellan allt från framgång där allt fungerat som det var tänkt till det motsatta, där implementeringen snarare innebar en försämring (Almqvist, 2004, s. 9). Klart är dock att NPM verkar vara här för att stanna men att fenomenet fortfarande håller på att utvecklas och anpassas (Lapsley, 2008, s. 93).
NPM har för offentliga organisationer, såsom sjukhus, inneburit att det införts olika former av mål och gränser som torde ha en påverkan på personal inom den offentliga sektorn. Dessa mål och gränser kan exempelvis vara tydligare ansvarskrävande i form av effektivitetsmål och prestationsmått, större fokus på resultat snarare än processer och tillämpning av framgångsrik ledningskultur från den privata sektorn (Hood, 1991), LEAN-produktion samt uppdelning i resultatenheter (Skånes universitetssjukhus årsredovisning, 2010, s. 20; Akademiska sjukhuset årsredovisning, 2010, s. 7). Denna påverkan kan vara svårt att förutse då NPM påverkar olika arbetsplatser och anställda på olika sätt. Inom sjukvården, som är en av de största offentliga institutionerna i Sverige, är NPM idag vanligt förekommande där olika metoder som exempelvis LEAN hör till de vanligare (Skånes universitetssjukhus årsredovisning, 2010, s. 20; Akademiska sjukhuset årsredovisning, 2010, s. 7).
Då det på ett sjukhus finns flera olika yrkesgrupper, som alla har olika arbetsuppgifter, påverkas alla på olika sätt vid förändringar. En förändrings påverkan på sjuksköterskor, som är en av de största yrkesgrupperna på sjukhus idag, skiljer sig från förändringens påverkan på exempelvis läkare. Det finns forskning som tyder på att sjuksköterskor efter införandet av NPM ansåg att deras arbetstillfredsställelse och autonomi minskat (Brunetto & Farr-Wharton,
7 2004, s. 521). Samtidigt finns det också forskning som menar att NPM istället för att begränsa sjuksköterskans roll istället ger sjuksköterskan möjlighet att ytterligare utvidga sitt ansvarsområde (Dahl & Eriksen, 2005, s. 9).
Ett yrkes profession kan beskrivas genom att undersöka yrkesutövarens autonomi, om yrket har en etisk kod, om yrket kräver en specifik utbildning och kunskap samt om yrket utför en samhällsnyttig tjänst (Bentling, 2001). Genom att undersöka ett yrkes profession ges också en bild över hur hierarkin ser ut och vad som kan påverka den (Abbott, 1988). Yrkesgemenskap innefattar de sociala relationer som finns på en arbetsplats mellan människor i samma yrkesgrupp samt yrkesgrupper emellan (Van Maanen & Barley, 1984). Genom att undersöka yrkesgemenskapen visas betydelsen av sociala relationer samt vilken påverkan dessa relationer kan ha på andra delar av yrket.
Konflikter kan bero på att nya mål och gränser som sätts upp inom organisationen, som en konsekvens av NPM, inte stämmer överens med yrkesprofessionens normer och värderingar vilket skapar konflikter på det formella planet av ett yrke (Brunsson & Sahlin-Andersson, 2000, s. 734).
Sjuksköterskans bakgrund
Historiskt sett har sjuksköterskorna fått kämpa för att behålla och utveckla sin profession. Ett hinder i utvecklingen har varit läkarna, främst i form av läkarförbundet, som försökt stänga dörrarna för sjuksköterskorna. Exempelvis har läkarförbundet försökt förhindra sjuksköterskorna att inneha klinikchefspositioner (Lannerheim, 1994, s. 72). För att behålla sin profession har sjuksköterskorna inriktat sig på området omvårdnad där de idag är de enda utövarna.
Sjuksköterskornas profession har inte enbart påverkats av läkarna eller andra yrkesgrupper på sjukhuset. En viktig faktor kring skapandet av en profession handlar om arbetet i sig där arbetsuppgifterna generellt sett handlar om vård och att hjälpa patienterna och utifrån detta har man förr pratat om ett kall att bli sjuksköterska. Senare har dock ordet kall ersatts av ordet ansvar. (Lannerheim 1994, s. 153)
8 Sjuksköterskornas profession har ifrågasatts och forskare diskuterar huruvida det är en ren profession eller ej. Somliga menar att sjuksköterskeprofessionen är en “semiprofession”, det vill säga att det endast delvis är en profession (Nolin, 2008, s. 18). Denna uppsats lägger ingen vikt vid sjuksköterskornas profession ur denna aspekt. Dock kommer relationen mellan sjuksköterskornas profession och läkarnas profession att behandlas då dessa konkurerar med varandra på sjukhuset (Lannerheim, 1994, s. 72). Främst undersöks hur införandet av NPM påverkat sjuksköterskornas profession och yrkesgemenskap.
Varför är det då viktigt att studera hur NPM har påverkat sjuksköterskornas profession och yrkesgemenskap? Sjuksköterskeyrket är ett viktigt yrke med ett stort ansvar och utifrån detta blir det därför viktigt att sjuksköterskor känner en yrkesstolthet och att de är motiverade att utföra sitt jobb på ett så bra sätt som möjligt. Då NPM syftar till att i stor utsträckning effektivisera vården och minska kostnaderna torde detta kunna ha en negativ påverkan på hur sjuksköterskorna upplever sitt yrke, både vad gäller de formella och informella ändringar som skett.
Syfte
Syftet med uppsatsen är att öka förståelsen kring hur New Public Management har påverkat sjuksköterskors profession och yrkesgemenskap.
Tidigare forskning
Det finns sedan tidigare forskning som behandlar hur NPM har påverkat olika professioner inom sjukvården. Exempelvis undersöker Blomgren (1999) i sin doktorsavhandling
“Pengarna eller livet”, hur personal inom sjukvården påverkades av införandet av NPM.
Hennes avhandling bygger på tre empiriska studier, varav en behandlar belöningssystem på en klinik vid Uppsala akademiska sjukhus, den andra om hur ett resultatansvar påverkat sjuksköterskor vid ett akutsjukhus i Stockholms landsting och den tredje om hur sjuksköterskor överlag förhåller sig till NPM. Hon drar slutsatserna att belöningssystemet varit utan verkan, att resultatansvaret lett till att sjuksköterskorna blivit mer kostnadsmedvetna och att effektiviteten ökat men att omvårdnaden hamnat i skymundan. Slutsatsen av den sista studien var att det initialt fanns ett motstånd gentemot NPM och de förändringar som implementering bar med sig, men att det efterhand övergick till acceptans.
9 Levay & Waks (2009) beskriver hur medlemmar i sjukvårdsrelaterade professioner genom förtydligande av sina arbeten ökade transparensen inom sitt yrke. Initialt var detta inte frivilligt utan ett krav som kom utifrån. Efterhand började professionens medlemmar dock samarbeta och ökade transparensen men behöll en stor del av kontrollen inom den egna professionen. Detta då de lärde sig att hantera kraven utifrån samt framställa sina egna prioriteringar så att dessa fick uppmärksamhet.
Teoretiskt underlag
New Public Management
New Public Management (NPM) är ett samlingsnamn på de förändringar som skett inom den offentliga sektorn där idéer kring hur verksamheten ska styras har tagits från den privata sektorn, vilket gjorts för att effektivisera verksamheten. I första hand fokuserar NPM på att sänka kostnader och att göra mer nytta med mindre pengar, något som ska ske genom ett bättre managementarbete och strukturförändringar. (Hood, 1991)
NPM definieras utifrån följande sju punkter:
1. Konkret professionell ledning och ansvarsuppdelning.
2. Tydligt ansvarskrävande i form av effektivitetsmål och prestationsmått.
3. Större fokus på resultat snarare än processer.
4. Skifte mot upplösning av hierarkiska enheter och mot kontraktsbaserade överenskommel- ser.
5. Skifte mot konkurrens för bättre kostnadseffektivitet och högre standard.
6. Tillämpning av bevisat framgångsrik ledningskultur från den privata sektorn.
7. Större disciplin och sparsamhet i resursutnyttjande. (Hood, 1991)
Ett för sjuksköterskorna konkret exempel på NPM, som implementerats inom den offentliga sektorn, är LEAN-produktion (Arlbjørn et al., 2011, s. 278; Skånes universitetssjukhus årsredovisning, 2010, s. 20; Akademiska sjukhuset årsredovisning, 2010, s. 7) som ursprungligen utvecklades av Toyota. LEAN-produktion går ut på att onödiga delar av processen plockas bort, för att skapa en så effektiv process som möjligt (Jones & Womack, 2003).
10 Hood (1991), som genomfört sin studie i Storbritannien menar dock att det när artikeln skrevs var för tidigt att se vilken effekter NPM haft (Hood, 1991, s. 16). Någon som dock undersökt detta är Almqvist (2004) som utifrån sin egen forskning i Sverige finner sju olika observationer av NPM. Förutom att NPM kan fungera precis som det är tänkt kan det exempelvis ha en motsatt effekt, eller att ingen effekt uppnås då de anställda “kör på i gamla hjulspår”. Vidare kan NPM ha en motsatt, men positiv effekt vid implementering samt ge ett intryck av att allt fungerar på ytan, men att det i praktiken inte har någon egentlig påverkan.
(Almqvist, 2004, s. 9)
Profession
För att beskriva yrkesprofession kommer vi att utnyttja Freidsons (1986, 1994), Abbotts (1988) och Bentlings (2001) teorier kring profession. Freidson (1994) definierar profession som “ett yrke som kontrollerar sitt eget arbete och som organiseras av ett set institutioner som delvis upprätthålls av en specifik ideologi av expertis och service” (Freidson, 1994, s 10).
Abbott (1988) och Freidson (1986, 1994) är standardverk inom professionforskningen medan Bentlings (2001) teori är tillämpad mot just sjuksköterskors profession. Valet att använda samtliga tre författare togs då deras teorier ansågs komplettera varandra då Abbotts (1988) och Friedsons (1986, 1994) teorier gav en mer generell bild samtidigt som Bentlings (2001) teori gav en insikt i just sjuksköterskornas profession.
Bentling (2001) sätter upp fyra kriterier som ska vara uppfyllda för att yrke ska få definieras som en profession; teori, samhällsnytta, etisk kod samt autonomi. Teori, eller teoretisk kunskap innebär att professionens kunskap inte kan tillgodogöras genom att se och lära från någon som redan kan, utan individen måste själv studera företeelsen för att förstå de teoretiska grunder som arbetet vilar på. Då det vetenskapliga arbetet utvecklas och blir allt mer kvalificerat görs det också svårare för utomstående att förstå. Detta innebär att professionens medlemmar får ökad kontroll (Abbott, 1988; Bentling, 2001). Ett exempel på detta inom sjuksköterskeyrket är att alla sjuksköterskor måste ha en viss tids praktik för att förstå den akademiska teorin innan de är klara sjuksköterskor.
Inom de professioner där det krävs akademisk kunskap, skapar kunskapen en gräns till professionen. Hur tydlig denna gräns är beror på vilken makt och prestige som kunskapen har.
11 Generellt sett vill varje profession ha sitt eget arbetsområde som de har legalt erkänd kontroll över och detta område måste erkännas av samhället (Abbott, 1988). Rättigheter inom detta område kan innefatta utbildning av nya medlemmar till professionen, monopol på olika aktiviteter och licensering (Abbott, 1988; Freidson, 1986).
När sjuksköterskorna är färdiga med utbildningen får de en legitimation av staten som garanterar sjuksköterskornas prestation och att de uppfyller de uppsatta kraven. Detta är samhällsnyttan där sjuksköterskan åtar sig att följa de av samhället uppsatta lagar och regleringar för att tillfredsställa samhällets behov. Detta ger också stadgar för hur professionens medlemmar ska uppträda och vad en klient kan förvänta sig. (Bentling, 2001)
Den etiska koden är ett exempel på en sådan formaliserad reglering som visar hur professionens medlemmar ska förhålla sig gentemot sina klienter samt hur relationen mellan medlemmar ska se ut. Regleringarna i den etiska koden grundar sig ofta på vad som filosofiskt kan anses vara rätt och fel. (Bentling, 2001; ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2007)
Det sista kriteriet som en profession ska uppfylla är autonomi. I detta innefattas hur självgående professionens medlemmar är, att de har rätt att bestämma vad som ska utföras samt även delvis inflytande på utbildning, rekrytering och specialisering (Bentling, 2001).
Alla professioner som finns kan sägas ligga i ett system av professioner där alla professioner trängs och konkurrerar om olika arbetsuppgifter och ansvarsområden. Den jurisdiktion som professionerna har beror på den makt och kontroll som professionen och dess kunskap har.
Inom detta system av professioner finns det faktorer, både interna och externa såsom kulturella och sociala som kan förändra professionernas jurisdiktion. (Abbott, 1988)
Profession är ett resultat av att yrkesgrupper kontrollerar olika kunskaper och färdigheter.
Kontrollen kan skapas genom abstrakt kunskap som professionens medlemmar kan skapa praktiska tekniker utifrån. Tekniken i sig behöver inte utföras av skaparen utan kan delegeras till andra medarbetare. Genom abstrakt kunskap ges utövaren möjlighet att anpassa tekniken till de omständigheter som råder. (Abbott, 1988)
Externa faktorer såsom rationalisering av kunskap eller byråkratisering påverkar detta system av professioner och kan vara fördelaktigt för en profession och negativt för en annan. Den
12 snabba tillväxten av kunskap bygger upp vissa professioner men kan också underminera andra. Teknologi och framväxten av större organisationer har också haft en viktig påverkan på professioner. Exempelvis har de större organisationerna lett till ett ökat behov av administration och organisering. (Abbott, 1988)
Det finns forskning som tyder på att professioners prestige håller på att falla jämfört med tidigare. Detta kan bero på professioner håller på att bli „oprofessionaliserade‟, vilket skulle kunna vara en konsekvens av den standardisering av kunskap och rutiner som skett inom flera yrken (Freidson, 1986, s. 110). Det finns dock forskning som visar att professioner kan lära sig att hantera en ökad transparens och kontroll, genom att presentera egna processer och förbättringsåtgärder på ett sätt som ger de egna prioriteringarna uppmärksamhet och erkännande (Levay & Waks, 2009, s. 522).
Yrkesgemenskap
Yrkesgemenskaper kan forma hållbara och unika former av arbetskulturer som består av informella rutiner, normer, koder för uppförande samt en övertygelse inom gruppen kring logiken i dessa aktiviteter. (Van Maanen & Barley, 1984)
Yrkesgemenskapen bygger på två sociologiska antaganden. För det första knyts människor samman av gemensamma normer, intressen, känsla för tradition och deltagande i en kollektiv livsstil. Detta i kontrast med den konkurrens och individualism som infinner sig hos egennyttiga människor som organiserar sig utefter utilitariska principer (Van Maanen &
Barley, 1984). För det andra menar Van Maanen & Barley (1984) utifrån Durkheim (1933, 1951) att yrkesgemenskapen också bygger på idén att arbetet vi utför formar våra liv och avgör till stor del hur vi ser oss själva. Yrkesgemenskap består av människor som anser sig vara sysselsatt inom samma typ av arbete och identifierar sig med sitt arbete. Här är det av vikt att människorna anser sig sysselsatta med samma arbete, huruvida de är detta eller ej har ingen betydelse. Detta beror på att ett arbete kan delas in i olika yrkesgemenskaper på grund av olika arbetsuppgifter eller geografiska skillnader. (Van Maanen & Barley, 1984)
Yrkesgemenskapens medlemmar delar normer och perspektiv som sträcker sig utanför arbetsrelaterade frågor samt att sociala relationer smälter samman den lediga tiden med arbetstiden (Van Maanen & Barley, 1984). För sjuksköterskorna kan detta beskrivas med hur
13 de ser på patienter och vård i allmänhet samt i vilken utsträckning de umgås utanför arbetstid, inte bara på fritiden utan även under raster och luncher.
Yrkesgemenskapens medlemmar skapar en självbild utifrån sin yrkesroll. Detta innebär att de vid presentation för icke-medlemmar ofta presenterar sig själva utifrån den typ av arbete de utför, exempelvis att han eller hon jobbar som sjuksköterska. Indirekt kan medlemmar identifieras genom specifikt beteende, språk eller utseende. Dessa attribut motsvarar den synliga delen av vad som egentligen är ett stort komplext system av koder. Detta system skapar den världsuppfattning som yrkesgemenskapens medlemmar har. Något som kan öka engagemanget, individens identifiering med yrkesrollen och känslan av samhörighet är när det utförda arbetet involverar faktorer såsom fara, socialt högt värderade eller unika förmågor.
(Van Maanen & Barley, 1984)
För att upprätthålla en social identitet krävs det stöd och bekräftelse från andra.
Yrkesgemenskapens medlemmar ser andra medlemmar som referensgrupp vilket leder till att alla medlemmar har liknande normer och värden. Det finns tre villkor för att gemensamma värden och normer ska skapas. För det första vänder sig yrkesgemenskapens medlemmar till varandra för bekräftelse när övriga samhället inte delar deras åsikt om yrket. För det andra krävs det ibland en viss livsstil för att göra karriär inom ett område. För det tredje beror det på hur sträng socialiseringen inom gemenskapen är, ju strängare socialisering desto större likhet mellan medlemmarnas normer och värden. (Van Maanen & Barley, 1984)
Gränsen mellan arbete och fritid blir otydlig när fritidsaktiviteter är sammankopplade med ens yrke eller när det finns en utbredd överlappning mellan arbete och sociala aktiviteter, exempelvis flygplansingenjör som gillar flygplansmodeller. Det finns förutsättningar som gynnar överlappningen mellan fritid och arbete. Hög geografisk eller organisatorisk densitet, arbete som hindrar medlemmarnas sociala liv utanför arbetet, yrken som ofta är släktbaserade samt yrken som influerar samtliga aspekter av individens liv, exempelvis militärer som bor på militärbaser. (Van Maanen & Barley, 1984)
Ny teknologi kan leda till en ökad kodifiering och standardisering av yrkeskunskap vilket kan leda till att människor utanför yrkesgemenskapen får möjlighet att genomföra uppgifter som tidigare var reserverade för yrkesgemenskapens medlemmar. Detta kan inledningsvis verka trivialt då det i början handlar om enklare uppgifter men på längre sikt innebär det att
14 yrkesgemenskapen förlorar sitt monopol och att den administrativa kontrollen utifrån ökar.
(Van Maanen & Barley, 1984)
Teoretisk sammanfattning
Vid beskrivning av NPM kommer Hoods (1991) sju punkter kring NPM att användas samt Almqvists (2004) beskrivning av vilken påverkan NPM kan ha, där det exempelvis inte alltid fungerar som det är tänkt. Vad gäller de olika professionsteorierna kommer de Bentlings (2001) fyra punkter: etisk kod, samhällsnytta, teori och autonomi fungera som utgångspunkt för beskrivning av sjuksköterskornas profession. Detta kompletteras med de andra författarnas mer generella teorier kring vad som påverkar en profession samt hur en profession fungerar i ett system av professioner och den abstrakta kunskap som en profession kan inneha. Teori kring yrkesgemenskapen handlar om hur utövarna av ett yrke känner en viss tillhörighet till varandra och vilka värderingar som delas av yrkesgruppen.
Metod
Val av ämne
När en organisation genomför en förändring bör den vara medveten om vilka de olika möjliga utfallen är och hur dessa kan påverka olika delar av organisationen. Om organisationen endast har en uppfattning om hur förändringen formellt sett kommer att se ut och inte tar hänsyn till hur det informella arbetet påverkas, finns risken att det tas beslut som har en negativ inverkan på någon del av organisationen. För att få full förståelse kring hur NPM har påverkat sjuksköterskan och dennes arbete räcker det inte att endast studera de formella förändringar som sker. Hänsyn måste också tas till den påverkan som förändringarna kan ha på den informella delen av yrket.
Sjuksköterskornas profession handlar om omvårdnad och det har tidigare talats om ett kall att bli sjuksköterska (Lannerheim, 1994, s. 153). NPM innebär ofta en ökad kontroll, krav på effektivisering samt ett restriktivt resursutnyttjande. Detta torde kunna skapa motsättningar mellan sjuksköterskans yrke och de nya kraven. Det ökade kravet på kontroll som NPM medför, kan bidra till att minska sjuksköterskornas utrymme att utöva sitt yrke vilket kan leda till att en motsättning uppstår.
15
Studiens ansats och typ
Utgångspunkter för de genomförda intervjuerna har legat i befintlig teori. Utefter de data som sen samlats in i intervjuerna har relationerna mellan yrkesgemenskap, profession och NPM beskrivits.
Då målet har varit en ökad förståelse kring NPM:s påverkan på sjuksköterskors profession och yrkesgemenskap valdes en explorativ typ av undersökning. Med en explorativ undersökning ges möjligheten att utveckla det område som studeras allt eftersom mer information erhålls (Saunders, 2009, s. 139-140). Detta har inneburit att det under arbetets gång hela tiden uppkommit nya insikter och uppslag. Utifrån dessa nya insikter och uppslag har diskussionsområdena sedan kunnat anpassas inför kommande intervjuer vilket har lett till ytterligare djup i studien (Saunders, 2009, s. 140; Small, 2009, s. 25). Detta har dock inte inneburit att forskningen förlorat riktning, utan istället att undersökningen har kunnat avgränsas ytterligare genom en fördjupning av de områden som ansågs vara av störst intresse.
Studiens utförande
Primärdata
Eftersom en explorativ undersökning valdes passade det bäst att genomföra en kvalitativ studie då detta på ett bra sätt fångar ämnets komplexitet (Saunders, 2009, s. 323). Med en kvalitativ studie gavs också möjligheten att genom följdfrågor bygga vidare på områden som ansågs vara av störst intresse. Primärdata har inhämtats genom intervjuer med ett öppet format. En mall utformades med områden vilka var av intresse och skulle beröras i intervjun.
Mallen innehåller även några frågor under varje ämnesområde (bilaga 1). Samtliga tre huvudämnen, NPM, profession och yrkesgemenskap, har diskuterats från ett antal olika vinklar. Bentlings (2001) fyra punkter som beskriver en profession, Van Maanen & Barleys (1984) teori kring yrkesgemenskap och Hoods (1991) sju punkter som definierar NPM. Detta har gjorts för att få en så bra beskrivning som möjligt kring vilken påverkan NPM har haft på professionen och yrkesgemenskapen.
Valet av respondenter har skett genom telefon- och mailkontakt med olika avdelningschefer på Akademiska sjukhuset samt Skånes universitetssjukhus (fd. Lunds universitetssjukhus) där intervjuer med sjuksköterskor från respektive avdelning efterfrågats. Valet av avdelningar har
16 gjorts efter hänvisning från personalavdelningen på sjukhuset. Det är sedan avdelningscheferna som i sin tur kontaktat sjuksköterskorna. Det har alltså varit en typ av
“snöbollsurval” (Saunders, 2009, s. 240). Urvalet av sjuksköterskor har således inte varit slumpmässigt, utan till stora delar skett på sjukhusens villkor. Det är därför möjligt att sjukhusen exempelvis skulle kunna ha valt ut sjuksköterskor med en positiv uppfattning kring yrket, vilket skulle kunna ge en något skev bild av NPMs påverkan. Intervjuerna har dock varit helt anonyma för att försöka främja en öppenhet hos sjuksköterskorna.
Primärdata i studien har samlats in från totalt 18 intervjuer med sjuksköterskor, varav 13 arbetade i Uppsala och 5 arbetade i Lund. Av de 13 från Uppsala hade 10 av dem längre erfarenhet, femton år eller mer, och 3 hade kortare erfarenhet, tre år eller mindre. Valet att även inkludera sjuksköterskor från Lund grundades på att ytterligare respondenter söktes.
Detta då det på Akademiska sjukhuset i Uppsala var svårt att få tag på sjuksköterskor, då intervjuerna ansågs vara för tidskrävande samt på grund av tidsbrist för den empiriska studien.
Valet av de två sjukhusen grundar sig på tillgänglighet, att båda utnyttjar NPM, bland annat i form av LEAN samt att de båda är relativt stora sjukhus och därmed har flera olika kompetenser och specialister. Valet att göra intervjuer på två sjukhus anses dock inte vara ett problem då undersökningen söker en ökad förståelse och en bättre bild av hur sjuksköterskeyrket ser ut och hur det har påverkats av NPM.
Efter 15 intervjuer med sjuksköterskor med längre erfarenhet upplevdes en mättnad då de sista intervjuerna inte gav någon ny information och därför gjordes ej fler intervjuer bland dessa sjuksköterskor (Small, 2009, s. 25). Då en mättnad upplevdes efter detta antal intervjuer bör studien kunna göras om med liknande resultat. Detta bör ge undersökningen en hög reliabilitet (Saunders, 2009, s. 156).
Då syftet med uppsatsen var att undersöka en eventuell förändring över tid, har sjuksköterskor med längre erfarenhet av sjuksköterskeyrket intervjuats för att se hur dessa uppfattat en eventuell förändring. Dessa sjuksköterskor med lång erfarenhet torde ha en bra uppfattning om och i så fall hur dagens sjuksköterskeyrke skiljer sig från tiden före införandet av NPM.
I efterhand intervjuades även tre yngre sjuksköterskor vilka fick svara på samma frågor som de äldre, med undantag från den jämförelse bakåt i tiden som de äldre svarat på. Detta gjordes
17 då det kan finnas en risk att organisationen vid införandet av NPM “kör på i gamla hjulspår”
(Almqvist, 2004, s. 9). Intervjuerna med de yngre sjuksköterskorna är därför av vikt då dessa yngre sjuksköterskor kan antas vara formade av den rådande organisationsstrukturen. Det är dock troligt att det funnits en påverkan från äldre sjuksköterskor kring hur uppgifter skall genomföras och vad som innefattas av yrkesrollen. Genom att även intervjua yngre sjuksköterskor gavs möjligheten att jämföra de yngres svar med de äldres. Dock visade det sig att de yngre sjuksköterskornas svar var mycket lika de äldre sjuksköterskornas svar vilket ledde till att inga fler intervjuer genomfördes.
I tabell 1 (se bilaga 2) anges intervjuernas längd, den intervjuades arbetstid som sjuksköterska samt vilket sjukhus han eller hon arbetar på. Ingen hänsyn har tagits till kön då denna variabel ej ansågs ha någon påverkan på vilken effekt NPM haft på profession. Hänsyn har däremot tagits till respondenternas arbetserfarenhet då denna variabel visar hur länge respondenten arbetat och därmed vilken erfarenhet den svarande har med NPM. Undersökningen har också tagit hänsyn till vilken typ av avdelning som respondenten arbetar på, då denna variabel kan innebära en skillnad för hur en förändring upplevs. Då det finns flera avdelningar har dessa delats in i två grupper som går att skilja åt, vårdavdelningar samt intensivvårds- och operationsavdelningar. Intervjuerna varade mellan 35 och 70 minuter, med ett genomsnitt på 46 minuter.
Det bör noteras att det finns ett mycket stort antal olika sjuksköterskor med olika specialistutbildningar och som arbetar på olika avdelningar. Ytterst få sjuksköterskor har därför samma arbetsuppgifter då sjuksköterskor, trots samma akademiska utbildning, får olika arbetsuppgifter beroende på avdelning. Detta leder till att NPM, profession och yrkesgemenskap kan uppfattas olika. Att alla informanter inte heller arbetar på samma sjukhus kan också spela in, sjukhusen är dock förhållandevis lika storleksmässigt och båda utnyttjar LEAN. Det kan dock finnas andra skillnader såsom olika arbetskultur samt olika internutbildningar. Detta kan leda till att NPM uppfattas olika på de två sjukhusen beroende på hur implementeringen och utformningen av NPM har sett ut. Även professionen och yrkesgemenskapen kan se olika ut på sjukhusen. I de fall då skillnad noteras mellan hur NPM, profession eller yrkesgemenskap uppfattas mellan de olika sjukhusen kommer detta att redogöras i den empiriska framställningen.
18 Sekundärdata
De sekundärdata som använts i denna studie kommer från årsredovisningar från Akademiska sjukhuset och Skånes universitetssjukhus. Årsredovisningarna är från åren 1990, 2000 och 2010. Då Universitetssjukhuset i Lund inte fanns som egen förvaltning 1990, utan ingick som en del i Lunds sjukvårdsdistrikt, har en årsredovisning från 1991 använts. Årsredovisningarna har främst använts för att ge en klarare bild över vilka förändringar som skett på sjukhuset samt som underlag för de intervjuer som har genomförts. Valet av årtal baseras på studiens syfte, att fånga förändringar som skett på sjukhusen från att NPM började användas fram till idag.
Att endast ett fåtal år valdes med ett intervall på tio år kan dock också innebära en risk då viktig information kring förändringar som skett mellan de olika redovisningarna inte har kommit med. Det som står i årsredovisningarna om hur verksamheten ska bedrivas behöver inte nödvändigtvis stämma överens med hur verksamheten fungerar i praktiken. Detta avhjälps dock av den kvalitativa studie som genomförs där sjuksköterskorna ger sin bild av hur det fungerar på de olika avdelningarna.
Litteratur och teori
Teori för profession utgår från Freidsons (1986, 1994), Abbotts (1988) och Bentlings (2001) teorier kring profession samt utnyttjar Van Maanen & Barleys (1984) teori kring yrkesgemenskap. Vid valet av teori söktes tydligt formulerade teorier som utnyttjats i liknande sammanhang. Bentling (2001) använder i sin teori en snarlik grund för sin definition som Freidson (1986, 1994), men definierar begreppen djupare. Då Bentlings (2001) definition är skriven i samband med just sjuksköterskors profession ansågs detta ge en bra utgångspunkt vid definitionen. Abbott (1988) beskriver i sin teori hur en profession existerar som en del av ett system av professioner och ger en bra bild över hur de olika professionerna i detta system kan påverka varandra. Abbott (1988) förklarar även hur professioner skyddar sin kunskap och sina medlemmar, vilket är av betydelse för studien då sjuksköterskorna inte är den enda professionen på sjukhuset.
Med Van Maanen & Barleys (1984) teori kring yrkesgemenskap behandlar de sociala relationer som finns inom ett yrke. Van Maanen & Barleys (1984) teori har tidigare använts för att beskriva hur olika yrkesgemenskaper kan se ut och hur viktiga de kan vara för det arbete som utförs (Forsberg & Westerdahl, 2007).
19
Empirisk undersökning
Nedan kommer den empiriska undersökningen att presenteras. Vid presentationen kommer det inte att presenteras precis vem eller hur många som sagt vad, utan en generell bild över sjuksköterskornas yrke samt hur de ser på sin profession och yrkesgemenskap kommer att presenteras. Det betyder att det som står i empirin är den generella uppfattningen som har kommit fram vid intervjuerna. Dock har det vid användande av citat, eller när det har skiljt sig mellan olika avdelningar eller de två sjukhusen, förtydligats vem som uttryckt vad.
NPM vid Uppsala akademiska sjukhus och Skånes universitetssjukhus
I 1990 års årsredovisning ställs målen kvalitet, effektivitet och omtanke upp vilka skulle genomföras med bättre omvårdnad. Denna förbättrade omvårdnad byggde på att patienter skulle interagera med färre sjukhusanställda samt att den sjukhusanställde är ansvarig för färre antal patienter. Detta innebar att istället för att fördela arbetsuppgifterna så att varje patient vårdades av flera olika anställda, skulle patienterna fördelas mellan de anställda. Det genomfördes också en omvandling av fyra medicinska serviceenheter till resultatenheter vilket ansågs vara ett led i att införa marknadsstyrningsmekanismer. Då hela organisationen blivit mer decentraliserad upprättades också en mindre stab, vilket motiverades med att det krävdes en anpassning av den tidigare mer centrala administrationen. (Akademiska sjukhuset årsredovisning, 1990, s. 69)
I de senare årsredovisningarna, främst från 2010, har målen förändrats. Från att tidigare ha fokuserat på kvalitet, effektivitet och omtanke, fokuserar målen numera på en ökad effektivisering och mer sparande. Årsredovisningen för år 2010 tar upp olika punkter kring hur detta ska göras. Det handlar om att minska antalet anställda, exempelvis genom rätt kompetens på rätt plats, och att få bort onödiga led i verksamheten genom att använda sig av LEAN produktion. (Akademiska sjukhuset årsredovisning, 2000, s.13; 2010, s. 7)
Vid Skånes universitetssjukhus ställs i årsredovisningen upp mål och nya metoder som införts. Sjukhuset har bland annat infört en ny lednings- och ekonomistyrningsmodell. Denna modell hade syftet att skapa ett ökat resultatansvar, decentralisera verksamheten, kvalitetssäkra de utförda tjänsterna. Det beskrivs i årsredovisningen att sjukhusets avdelningar
20 gått från att vara anslagsfinansierade till att istället bli uppdelade resultatenheter. Samtigit beskrivs också hur verksamhetsmålet är att hela tiden sätta patientens bästa i centrum. (Skånes Universitetssjukhus, 1991, s. 3-4, 11)
Fokus idag ligger istället på ökad effektivisering och mer sparande, vilket går att finna i Skånes Universitetssjukhus årsredovisningar. Även LEAN-produktion är något som används vid sjukhuset i Skåne (Skånes universitetssjukhus Årsredovisning, 2000, s. 4; 2010, s. 2).
Sjukhusens organisation
Organisationen som helhet är enligt våra informanter mindre toppstyrd idag är vad den var tidigare. Cheferna som sitter högst upp i hierarkin tar inga beslut i enskilda fall utan behandlar mer övergripande fall. Istället har det skapats ett lager med mellanchefer, vilket har inneburit att beslut som tas i ledningsgruppen tar längre tid att genomföra. Det har också lett till att om någon enskild, som befinner sig längre ner i hierarkin, vill ta upp något med en högre chef måste denne ta en stor omväg genom skiktet av mellanchefer. En negativ effekt som våra informanter underströk var att ledningen tappat kontakten med “golvet”. Ledningen vet helt enkelt inte vad som händer i organisationen, vilket har lett till att det skapats något av en “vi och dom” känsla.
Resultatet av den minskade toppstyrningen har lett till att varje enskild klinik har blivit mer självständig och den enskilda sjuksköterskan upplevde att autonomin ökade på grund av detta.
Våra informanter menade också att decentraliseringen ökat ytterligare när klinikerna omvandlades till resultatenheter. Efter omvandlingen till resultatenheter var enheterna tvungna att debitera kostnader mellan varandra när de utnyttjade varandras tjänster, exempelvis om en operationsavdelning behöver genomföra en röntgenundersökning måste de debitera röntgenavdelningen.
Även vaktmästare tog betalt för sina tjänster vilket ledde till att klinikens anställda ibland utförde vaktmästarens arbete för att undvika en debitering hos denne. Bland sjuksköterskorna upplevdes detta som att ekonomer som tillhörde klinikerna inte hade en aning om vad som föregick på varje avdelning, utan bara försökte kontrollera de anställda genom att införa nya spar- och effektivitetsprogram. Ett exempel från en intervju är hur ledningen konstant ökade kraven på en avdelning att hela tiden öka antalet patienter som skulle undersökas, då detta
21 genererade mer pengar. Problemet var att antalet behandlingar inte ökade i samma takt vilket ledde till att köerna för behandling ökade, vilket i sin tur ledde till att flera patienter hann dö innan behandlingen startades. En annan sjuksköterska sade i samband med ämnet "90-talets ord: SPARA" (Sjuksköterska Skånes universitetssjukhus, 23 års erfarenhet).
Sjuksköterskan på sjukhuset
Den medicinska hierarkiska strukturen ser idag likadan ut som på 80- och 90-talet, dock finns det en skillnad i den administrativa strukturen där nya chefer tillkommit. Nu som förr är sjuksköterskorna underordnade läkarna och gränsen däremellan är tydligt dragen, där läkarna har det medicinska ansvaret för patienten och sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnaden.
Något som togs upp under intervjuerna är att denna gräns verkar ha blivit tydligare då det tidigare var läkaren som hade det uttalade ansvaret för allt. Idag är sjuksköterskan uttalat ansvarig för omvårdnaden av patienten och måste ta fullt ansvar för sina egna handlingar.
Sjuksköterskorna i sin tur har även underordnade i form av undersköterskor som utför uppgifter som delegeras till dem av sjuksköterskan eller läkaren.
Sjuksköterskans medicinska chef är läkaren men deras administrativa chef är i de allra flesta fallen en sjuksköterska med en administrativ utbildning. Den direkta kontakten med deras administrativa chef är dock inte lika vanligt förekommande som kontakten med deras medicinska överordnade, läkarna. Den direkta kontrollen av sjuksköterskan sköts av läkaren.
Många sjuksköterskor uppger att de är nöjda med detta, då de anser att det är en väldigt nära och rättvis kontroll där läkarna tydligt kan se kvaliteten på det utförda arbetet. Utöver läkarnas kontroll skall även sjuksköterskorna alltid signera datajournalen och uppge vad de gjort för patienten.
Även om det fortfarande finns en tydlig hierarkisk gräns mellan sjuksköterskor och läkare uppger flera respondenter i studien hur de idag fungerar mer som ett team och att läkarna inte har samma status idag jämfört med förr, ”då de [läkarna] betraktade sig själva som gudar”, som en sjuksköterska beskrev det (Sjuksköterska Akademiska sjukhuset, 25 års erfarenhet).
En annan sjuksköterska från Skånes universitetssjukhus beskrev hur det idag skapas en dialog mellan de sjuksköterskor och läkare som tar hand om patienten, istället för att läkaren ger order och sjuksköterskan tar emot order. En av de intervjuade berättar dock hur det kan uppstå konflikter med nyutexaminerade läkare som skall visa sin prestige. Dessa konflikter sades
22 uppkomma när han som sjuksköterska tillrättavisar den yngre läkaren, då han i egenskap av mer erfarenhet torde veta bäst, medan läkarna i sin tur anser sig veta bäst i egenskap av att de är just läkare. En annan sjuksköterska beskrev hur samma konflikter uppkom då nyutexaminerade läkare numera får sin handledning genom att gå bredvid rutinerade sjuksköterskor. Sjuksköterskan menade på att nya läkare kan ha mer prestige än kunskap och berättar hur mer rutinerade läkare ibland måste tillkallas för att sjuksköterskan ska få medhåll.
Övergripande förändringar av yrket
Sjuksköterskans arbetsuppgifter har förändrats i takt med den tekniska utvecklingen. Varje ny teknik innebär ofta ytterligare en sak att hålla koll på. Samtidigt innebär den tekniska utvecklingen också att fler patienter kan behandlas per dag. Flera av de vi intervjuat menar att detta har lett till att arbetsbördan och tempot i allmänhet har ökat. På vårdavdelningar gick sjuksköterskorna tidigare oftast två och två, vilket innebär att sedan avskaffandet av detta har arbetsbördan ökat. De tekniska framstegen har också lett till att patienter som behandlas är sjukare än de varit tidigare, då det idag finns möjlighet att behandla mycket mer än vad som var möjligt tidigare.
De intervjuade sjuksköterskorna upplevde en ökad strävan efter effektivitet och kvalitetsförbättringar. Våra informanter menade att det i detta avseende fanns en skillnad gentemot tidigare och en del spårade denna förändring tillbaka till början på 90-talet. Andra menade att det alltid funnits en strävan efter förbättrad effektivitet och kvalitetsförbättringar, men att de inte formaliserades förrän vid införandet av LEAN. LEAN har införts i olika steg på olika avdelningar. Vissa har märkt av det mer än andra och inställningen mot LEAN skiljer sig åt beroende på vilken befattning sjuksköterskan har samt vilken avdelning han/hon arbetar på. På de avdelningar där LEAN har implementerats har det inneburit att små projekt genomförts för att förbättra effektivitet och kvalitet. De flesta av våra informanter hade en positiv inställning, där samtliga sjuksköterskor från Lund hade ett positivt förhållningssätt. De menade att LEAN inte direkt haft någon påverkan på deras arbete utan snarare att det gjort patientens väg genom olika behandlingar snabbare och mer komfortabel. Motståndarna till LEAN menade att det blivit mer administrativt arbete utan att det egentligen gjort någon skillnad, förutom att sjuksköterskorna nu var tvungna att “vända papper istället för att göra det vi är bäst på” (Sjuksköterska Skånes Universitetssjukhus, 20 års erfarenhet).
23 Ytterligare en skillnad från tidigare som flera berättar om, är att det idag finns ett stort fokus på att få in så många patienter som möjligt per dag. Patienter som behöver liknande undersökningar bokas exempelvis på en och samma dag, för att på så sätt kunna jobba så effektivt som möjligt med den utrustning och de maskiner som krävs för undersökningen ifråga. Något som alla sjuksköterskorna var överens om är att vårdkvaliteten är bättre idag än när de började. Mycket av detta menar de beror på de tekniska framsteg som gjorts. Vissa menade också att införandet av LEAN gjort vårdkvaliteten bättre ur patientens perspektiv, då dennes vistelse på sjukhuset blir smidigare. Sjuksköterskorna berättade dock hur resurser tagits från den patientnära vården för att istället läggas på administration, vilket inte var uppskattat.
Överlag har de förändringar som genomförts de senaste 20 åren inneburit att sjuksköterskans eget ansvar och autonomi har ökat. Ramarna vilka de får agera inom har enligt våra informanter vuxit. För att reglera vad sjuksköterskan får göra inom dessa ramar finns en etisk kod som de måste agera utefter. Denna etiska kod är nationell och ska följas av alla sjuksköterskor i hela Sverige. Dock fanns också kommentarer som pekade på andra anledningar och konsekvenser av införandet av olika kontrollsystem. Det kan till exempel bero på att all sjukvårdspersonal vill “ha ryggen fri”. Genom att byråkratisera allt och registrera varje aktivitet är det snabbt och smidigt att spåra misstag. En informant menade också att den ökade administrationen innebär att arbetet blir för teoretiskt. De nya sjuksköterskorna som utbildas har inte samma praktiska förståelse, de saknar det “kliniska ögat” som samma informant uttryckte det (Sjuksköterska Akademiska sjukhuset, 31 års erfarenhet). Detta innebär att sjuksköterskan inte förstår vad det är som pågår utan endast följer manualen, vilket informanten menade, kan leda till felaktiga beslut.
Sjuksköterskan på olika avdelningar
Sjuksköterskan på vårdavdelningen
På vårdavdelningar börjar dagen precis som förr med att sjuksköterskan går ronden med en läkare och ibland även med en undersköterska. Under dessa ronder blir sjuksköterskan och undersköterskan informerade om vad som ska göras och hur det ska göras. Här uppger sjuksköterskorna att det är skillnad från förr, då de numera anser sig mer självgående efter ronden än vad de var tidigare, eftersom de idag har ett större informellt ansvar än tidigare. De äldre sjuksköterskorna berättar hur de tidigare fungerade mer som en hjälpande hand åt
24 läkarna, till skillnad mot idag då de är betydligt mer självgående och får mer uppgifter delegerade från läkarna. Exempelvis får sjuksköterskorna idag ge medicin till patienter utefter ordination från läkare. Sjuksköterskorna följer också själva upp med patienter i större utsträckning för att sedan informera läkaren men läkare måste alltid kontaktas vid avvikelse.
En sjuksköterska berättar hur hon ibland vet precis vad som skall göras vid olika avvikelser och även hur det ska göras. Trots detta måste läkare kontaktas för ett godkännande innan hon kan gå vidare med nödvändiga åtgärder. De äldre sjuksköterskorna påpekade att det ökade ansvaret inte enbart kommer från organisatoriska förändringar, utan även från den erfarenhet och det förtroende som uppkommit med åren. De anser också att den ökade delegeringen beror på att sjukhuset vill spara in pengar, vilket kan uppnås genom att ge sjuksköterskorna ett större ansvar.
De tre yngre sjuksköterskorna som intervjuades arbetade alla på olika vårdavdelningar.
Formellt sett kunde inte några skillnader som berodde på erfarenhet urskiljas, utan de yngre hade ett liknande synsätt som de äldre angående organisationen och sjuksköterskeyrket. De yngre sjuksköterskorna var även lika självgående som de äldre, formellt sett. De hade dock ett relativt stort behov av att rådfråga de mer erfarna sjuksköterskorna.
Sjuksköterskan på operations- och intensivvårdsavdelningar
På operations- och intensivvårdsavdelningar sätts ett operationsschema upp under morgonen.
Om något akut anländer till avdelningen tas detta om hand omgående. Målet är dock fortfarande att hålla operationsschemat vilket innebär att schemat pressas samman.
Operationsschemat i sig är också väldigt ofta planerat längre än ordinarie arbetstid. Detta har lett till att sjuksköterskornas arbetstider har förändrats, där vissa börjar och slutar sin arbetsdag senare för att fler operationer ska kunna utföras varje dag. Att sjukhuset valt att planera in fler operationer än vad som hinns med under en normal arbetsdag beror på kravet om ökad effektivitet.
Under pågående operation är sjuksköterskan ofta väldigt självgående med ett stort ansvar.
Specialistsjuksköterskor såsom narkossjuksköterskor får instruktioner av en narkosläkare under inledningen av operationen, därefter är de helt självgående. Operationssjuksköterskor ansvarar för olika moment under operationen och vid enklare ingrepp kan de ibland också
25 agera som assisterande läkare. Operationssjuksköterskor är också de enda sjuksköterskor som har arbetsuppgifter som ingen annan får genomföra vilket gör dem oersättliga.
Upplärning och utbildning
Samtliga av de intervjuade berättade hur det idag är stor skillnad på den utbildning som ges på högskolan jämfört med det praktiska arbete som faktiskt utförs på avdelningarna. En sjuksköterska, som också arbetade med att utbilda nya sjuksköterskor, var speciellt kritisk till den minskade praktiska utbildningen samtidigt som kraven på den teoretiska delen hela tiden ökade. De allra flesta av våra informanter menade att det finns kunskap som sällan är formaliserad och som uppkommer genom handledning av nya sjuksköterskor, vid dialoger med läkare eller andra yrkesgrupper såsom biomedicinska analytiker. Detta resulterar i en mer informell kunskap som skapas och som också förs vidare i mer informella sammanhang, exempelvis under ronden eller i korridoren. Detta innebär att anställda vid varje enskild avdelning blir väldigt specialiserade på just sitt område och lär sig väldigt mycket från sina kollegor. Det finns stora mängder informell kunskap på varje avdelning, vilket innebär att avdelningarna blir, trots att människor med samma utbildning arbetar där, mer skilda från varandra. Avdelningarna skapar ett eget beteende, en egen jargong som är anpassad efter de som arbetar där och de förutsättningar som råder på varje enskild avdelning. En sjuksköterska uttryckte det som att “en sjuksköterska som arbetat hela sitt liv på en avdelning kan inte utan en period av inlärning byta till en annan avdelning” (Sjuksköterska Akademiska sjukhuset, 27 års erfarenhet).
Samhörighet
Samtliga av de intervjuade sade att de kände en större samhörighet med människor med samma utbildning då detta skapade en gemensam nämnare dem emellan. Denna nämnare kan enligt våra informanter vara det språk och beteende som är specifikt för just den yrkesgruppen. En speciellt stark samhörighet fanns också mellan de som arbetade på samma avdelning vilket våra informanter trodde berodde på att det var dessa människor merparten av arbetstiden spenderades tillsammans med. Det skapas enligt sjuksköterskorna även här en informell kod som alla följer, vilket innebär att någon som precis börjat arbeta på avdelningen, oavsett tidigare erfarenhet, kommer att stå ut ur mängden innan denne lärt sig den kod som existerar på avdelningen.
26 Det finns också en tendens att i större utsträckning umgås på fritiden om personerna har samma utbildning eller arbetar på samma avdelning. Några sjuksköterskor nämnde hur deras bästa vänner även var sjuksköterskor, men dessa vänner hade de skaffat i samband med att de utbildat sig tillsammans och inte på grund av att de arbetat tillsammans. Varför de intervjuade kände en större gemenskap till andra sjuksköterskor ansåg många bero på att det är en viss typ av människor som blir just sjuksköterskor. Beskrivningen av dessa människor handlade ofta om en hög empati och viljan att hjälpa människor.
På frågan om de inte kände samma gemenskap till läkare som till andra sjuksköterskor svarade vissa ja och andra nej. De som svarade ja var de som arbetade på operationsavdelningar där alla aktiviteter genomförs i team och alla delar ansågs vara lika viktiga. En operationssjuksköterska uttryckte det som att “eftersom alla arbetsuppgifter är lika viktiga och allt bryter samman om en del uteblir, så respekterar alla varandras arbetsuppgifter” (Sjuksköterska Skånes Universitetssjukhus, 18 års erfarenhet). På vårdavdelningarna var det fler som svarade nej och de menade att det här fanns en ”vi och dom” känsla. De sjuksköterskor som hade erfarenhet från båda typer av avdelningar resonerade på samma sätt. Vi fick även höra att personligheten är avgörande och att titel spelade mindre roll.
Sjuksköterskan utanför sjukhuset
I intervjuerna framgick att sjuksköterskornas yrke påverkar dem även på fritiden. Ett konkret exempel är hur flera respondenter numera använder cykelhjälm efter allt som de har varit med om och fått se genom åren. De beskrev det också med den skyldighet de har enligt lag att hjälpa till vid en olycka samt att de hade en vilja av att hjälpa till i krissituationer. Några av informanterna menade att de trodde att deras yrke hade påverkat hur de ser sig själv. Dessa informanter menade att de ser sig själva som omvårdare. De flesta informanter sade dock att de trodde att det var en viss typ av människor som valde att bli sjuksköterskor, men även att de blev indoktrinerade att ta hand om människor i arbetet som sjuksköterska.
Vidare beskriv en sjuksköterska hur hon, vid möte med nya människor, presenterar sig som just röntgensjuksköterska, något som ofta ledde till fortsatt konversation. Hon berättade även hur hon i sin egenskap av sjuksköterska är väldigt bra på att prata med folk i krissituationer, vilket lett till att hon även gör detta i viss utsträckning på fritiden.
27
Empirisk sammanfattning - formellt och informellt
Den stärkta yrkesgemenskapen på avdelningarna har gjort att sjuksköterskornas informella ställning har ökat jämfört med förr. Nu som förr är den formella ansvarsfördelningen i princip densamma där läkarna har det medicinska ansvaret och sjuksköterskorna ansvarar för omvårdnaden, men den informella ställningen har ökat och arbetsuppgifterna utvidgats.
Denna stärkta informella ställning är kanske den allra tydligaste skillnaden för sjuksköterskorna då även autonomin har stärkts i samband med detta, vilket framgår av intervjuerna.
Ett konkret exempel på den formella skillnaden är hur de erfarna sjuksköterskorna utbildar de nyutexaminerade läkarna, vilket alltså kan ses som ett visst formellt erkännande. Att sjuksköterskorna ibland måste tillkala äldre läkare för medhåll tyder dock på att den formella ställningen inte är särskilt stark. Att sjuksköterskorna väljer att tillkalla äldre läkare innebär att den minskade hierarkin stärkt dialogen mellan sjuksköterskorna och läkarna, och således även yrkesgemenskapen.
Sjuksköterskornas kunskap har även den utvecklats. Från att tidigare ha varit mer formell, där praktisk kunskap var ett stort inslag i utbildningen, är den idag mer teoretisk. Utöver denna utbildning måste sjuksköterskorna genom mer informella aktiviteter ta till sig den kunskap som behövs för att arbeta på avdelningen. Detta inslag har blivit ännu viktigare sedan avdelningarna slutade låta sjuksköterskorna “gå dubbelt” då de hade möjlighet att lära av varandra. Eftersom denna mer informella kunskap har blivit viktigare har också hela den informella delen av sjuksköterskans arbete blivit viktigare. Genom en bra yrkesgemenskap är det lättare att ta till sig och även föra vidare informellt kunnande.
Diskussion
Sjuksköterskans roll idag är olik den för 20 år sedan. Det har skett förändringar såsom ett ökat informellt ansvar, mer autonomi, krav på effektivitet och resursutnyttjande, mer medarbetarvänlig hierarki, mindre toppstyrning, implementering av LEAN och en ökad byråkrati. Dessa förändringar har i sin tur påverkat hur professionen och yrkesgemenskapen
28 ser ut idag. En del av dessa förändringar i professionen och yrkesgemenskapen kan också kopplas till NPM.
NPM och profession
Införandet av NPM har lett till en strukturell förändring på sjukhuset där organisationen har delats in i resultatenheter vilket har inneburit en ökad decentralisering. Den minskade toppstyrningen våra informanter beskriver har ytterligare stärkt decentraliseringen, då alla enheter blivit mer självständiga vilket stämmer överens med Hoods (1991) beskrivning av NPM. Att avdelningarna blivit mer självständiga har också lett till att sjuksköterskeyrket blivit mer specialiserat för varje avdelning och dess maskiner, vilket i sin tur har gjort att sjuksköterskorna har fått ett större informellt ansvar och blivit mer autonoma, vilket betyder att professionen har stärkts i enighet med Bentling (2001). Att sjuksköterskorna är mer autonoma och har ett ökat informellt ansvar innebär att den enskilda sjuksköterskan som specialiserat sig inom ett visst område ytterligare skyddar sin kunskap och sitt område, något som också stärker professionen enligt Abbott (1988). Detta då den kunskap som krävs för att sköta dennes arbete är otillgänglig för någon utomstående, oavsett tidigare teoretisk utbildning. Med andra ord kontrollerar den erfarna sjuksköterskan kunskapen och bestämmer till vem den ska föras vidare till. Genom att föra den vidare till nya sjuksköterskor, som senare för den vidare till kommande sjuksköterskor, hålls kunskapen inom professionen. Då kunskapen är otillgänglig för utomstående stärks också professionen.
Att det informella ansvaret ökat är ett tecken på att autonomin har ökat, vilket stärker professionen (Bentlig, 2001). Det innebär i sig också att professionens medlemmar får större ramar att röra sig inom. I och med att dessa ramar har vuxit har sjuksköterskorna börjat ta sig an vissa uppgifter som läkarna tidigare utförde. Utifrån detta kan det sägas att sjuksköterskornas profession har stärkts i förhållande till läkarnas profession. Detta framkom också i intervjuerna där sjuksköterskorna själva berättade hur läkarna inte längre ser sig själva som gudar.
I det system som professioner, enligt Abbott (1988), kan sägas ligga i, verkar sjuksköterskans profession informellt sett tagit arbetsuppgifter från läkarens profession då sjuksköterskorna getts ett större informellt ansvar. Formellt sett är dock ansvaret detsamma som tidigare.
29 Denna informella omfördelning av ansvar kan tolkas som en konsekvens av NPM där effektivisering och sparande gjort att prioriteringarna förändrats.
Det finns också exempel som tyder på att NPM ur vissa aspekter har försvagat sjuksköterskornas profession. Uppdelningen av resultatenheter ledde till att en av avdelningarna började utföra ett ökat antal undersökningar eftersom det genererade pengar till avdelningen. Problemet var att behandlingarna inte ökade i samma tempo varför vissa patienter hann dö innan de behandlades. Här är ett exempel, vilket kan härledas till Hoods (1991) beskrivning av NPM, där fokus hamnat på resultatet snarare än processen. I detta fall kan sägas att en konflikt uppstår mellan sjuksköterskeprofessionens och organisationens mål.
Detta då kriteriet samhällsnytta enligt Bentlings (2001) professionsteori inte uppfylls i lika hög grad eftersom målet är att uppfylla medborgarnas behov. Organisationens fokus på resultat kan leda till att det lämnas mindre plats för omvårdnad av patienter, vilket är sjuksköterskornas formella ansvarsområde (Lannerheim, 1994).
Ett konkret exempel på NPM är implementeringen av LEAN vilken sågs av de flesta sjuksköterskor som något positivt, trots att det torde haft en negativ inverkan på sjuksköterskornas profession. Då LEAN söker få bort onödiga processer (Jones & Womack, 2003) bör också sjuksköterskans ramar vilka de kan handla inom att minska, då antalet möjliga aktiviteter sjunker. Detta skulle i så fall minska deras autonomi och därmed skulle också deras profession försvagas. Då LEAN, genom att bryta ner hela processen för att upptäcka onödiga delar vid genomförandet, delar in hela förloppet i små delar så torde även alla dessa små delar standardiseras. LEAN skulle kunna leda till att professionens kunskap genom standardisering blir mer lättillgänglig. Ökad lättillgänglighet av kunskap kan enligt Abbot (1988) och Friedson (1986) leda till en försvagning av professionen. Denna teori fick medhåll av en av våra informanter som också menade att det idag var för lite fokus på det praktiska och att arbetsuppgifterna blivit för standardiserade och enkla.
Att implementeringen av LEAN sågs som något positivt av de flesta intervjuade berodde på att de ansåg att det inneburit en förbättring för patienten. Detta betyder att den samhällsnytta som Bentling (2001) beskriver, enligt sjuksköterskorna har ökat, vilket innebär en förstärkning av professionen.
30
NPM och yrkesgemenskap
Vad gäller NPM:s påverkan på yrkesgemenskapen är det främst den strukturella förändringen, i form av decentraliseringen, som har haft en påverkan. Denna strukturella förändring har dock påverkat yrkesgemenskapen på mer än ett sätt. Den ökade specialiseringen på avdelningarna innebär att sjuksköterskorna inte längre kan lära sig den praktiska kunskapen vid högskolan. Detta har lett till att sjuksköterskornas praktiska kunskaper lärs ut av de mer erfarna sjuksköterskorna på avdelningarna. Att kunskapsutbytet har ökat på avdelningarna är något som bör stärka yrkesgemenskap som Van Maanen & Barley (1984) beskriver, då sjuksköterskorna genom detta kan föra vidare gemensamma normer, intressen och känsla för tradition till de yngre sjuksköterskorna.
Det är inte bara den praktiska kunskapen de nya sjuksköterskorna måste lära sig, utan också det beteende som varje avdelning och yrkesgrupp, exempelvis narkossjuksköterskor eller operationssjuksköterskor, utformar utefter sina förutsättningar. Utan förståelse för detta beteende och den jargong som förs blir det svårt för sjuksköterskan att vara till nytta. Även detta beteende är något som måste läras in på avdelningen eller genom kontakt med erfarna sjuksköterskor inom samma yrkesgrupp, vilket bör stärka yrkesgemenskapen enligt Van Maanen & Barley (1984). Detta beteende som också måste läras in kan utefter Abbott (1988) tolkas som ytterligare ett skydd för professionen då denna jargong och de normer som ingår ej finns formaliserade. Även detta är således något som beror på den ökade decentraliseringen.
Att sjuksköterskorna umgås utanför arbetstid säger de själva beror på den tillhörighet de känner till andra sjuksköterskor, vilket stämmer överens med Van Maanen & Barleys (1984) teori kring yrkesgemenskap. Denna tillhörighet beror främst på att de kan känna igen personlighetsdrag som empati och en vilja att hjälpa människor. Då NPM inte torde haft någon påverkan på vilka personer som väljer att bli sjuksköterskor bör dessa personlighetsdrag vara desamma givet att ingen annan faktor påverkat. Däremot indikerar den ökade sammanhållningen på avdelningarna, där personalen känner en stark gemenskap, att de umgås i större utsträckning och då kanske främst att de umgås mellan de olika yrkesgrupperna i större utsträckning än tidigare. Yrkesgemenskapen mellan sjuksköterskan och andra yrkesgrupper på sjukhuset kan därmed anses ha ökat som en konsekvens av decentraliseringen.
31
NPM och yngre sjuksköterskor
Intervjuerna med de yngre sjuksköterskorna visade att det inte finns någon skillnad mellan yngre och äldre sjuksköterskor angående relationen till NPM. Detta gjordes med hänsyn till Almqvists (2004) teori kring NPM och hur det ibland kan köras vidare i gamla hjulspår.
Tanken var att utifrån detta resonemang se om det fanns några skillnader mellan åldrarna, då de äldre körde vidare i gamla hjulspår medan de nyutexaminerade sjuksköterskorna kan tänkas ha “formats” av NPM i större utsträckning. Inga skillnader kunde dock urskiljas mellan åldrarna, något som kan bero på yrkesgemenskap, utformningen av internutbildningen och de decentraliserade avdelningarna. Dessa faktorer har påverkat de yngre sjuksköterskorna att i stor utsträckning anamma de äldres normer och uppfattning kring yrket och sjukhusets organisation. Detta tyder på en stark yrkesgemenskap bland sjuksköterskorna då det finns en sträng socialisering inom yrkesgemenskapen (Van Maanen & Barley, 1984).
Tidigare forskning
De förändringar som skett i och med NPM, har lett till att sjusköterskeprofessionen och yrkesgemenskapen har stärkts i flera avseenden och vi anser i enighet med Blomgren (1999) att NPM har haft en positiv inverkan på sjuksköterskornas profession. Blomgren (1999) och Levay & Waks (2009) finner i sina studier att NPM fått en viss acceptans bland hos sjukhuspersonal och är något vi delvis håller med om. Det fanns många med en positiv inställning till LEAN, vilket är ett konkret exempel på NPM för sjuksköterskorna. I intervjuerna framkom det dock att den allmänna åsikten om de förändringar som skett, enligt sjuksköterskorna själva, är hur det idag saknas verklighetsförankring högre upp i organisationen, vilket sjuksköterskorna är missnöjda med, och detta är något de själva kopplar ihop med NPM.
Slutsats
Utefter den studie som genomförts verkar det som att sjuksköterskornas roll på sjukhuset har förändrats jämfört med tidigare. Denna förändring har dock inte skett i särskilt stor utsträckning vad gäller den formella delen av yrket. Nu som förr är det en stark hierarki på sjukhuset där sjuksköterskorna är underordnade läkarna. Det intressanta är vad som har skett på det mer informella planet för sjuksköterskorna. Här har det skett en tydligare förändring,
