Fysisk kapacitet hos personer med obstruktiv sömnapné, övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå

(1)

UPPSALA UNIVERSITET Arbetsmaterial: Rättad och godkänd efter granskning

Institution för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV

Examensarbete 15 poäng, grundnivå

- En jämförande & sambandstudie

Författare Handledare

Bjernulf, Alfred Spörndly-Nees, Sören

Kolbe, Oscar Universitets adjunkt

Institutionen för neurovetenskap

Redovisad (12/2018)

(2)

Sammanfattning

Bakgrund

Obstruktiv sömnapné (OSA) karakteriseras av upprepade episoder av helt eller delvis avstängda luftvägar under sömn. Det saknas studier som undersöker samband mellan fysisk kapacitet och graden av OSA, Body Mass Index (BMI), dagtrötthet, mängden tid med lågintensiv fysisk aktivitet (LFA) och ålder hos personer med OSA.

Syfte

Syftet var att se hur fysisk kapacitet skiljer sig hos personer med OSA beroende på graden av OSA, BMI, dagtrötthet, mängden LFA och ålder samt studera sambandet mellan dessa variabler.

Metod

Studien var en tvärsnittsstudie med en jämförande och korrelerande design. Data kommer från baslinjemätningar av en randomiserad kontrollerad studie på 86 deltagare med diagnosen OSA (AHI >15), BMI >25, samt en självskattad måttligt intensiv fysisk aktivitet på mindre än 150 minuter/vecka. Dagtrötthet mättes med Epworth sleepiness scale och LFA mättes med accelerometer.

Resultat

Det fanns ett signifikant samband mellan prestation på 6 MWT och ålder respektive mängden tid i LFA. Hög ålder och få minuter av LFA korrelerar med kortare gångsträcka. Personer med övervikt hade längre gångsträcka än personer med fetma. Det var inga skillnader i gångsträcka beroende på graden av OSA eller om det förekom dagtrötthet.

Slutsats

Ålder och BMI bör tas i beaktande vid utförandet och utvärdering av gångtest för personer med OSA. Personer med OSA som utför mer LFA hade en högre kapacitet vilket möjligen kan förklaras av att de är mindre stillasittande. Mer forskning behövs på ämnet för att ta reda på bakomliggande orsaker och se kausala samband.

Sökord:

OSA, sleep apnea, physical capacity, physical activity, BMI, AHI, 6 MWT, ESS, Overweight

(3)

Abstract

Background

Obstructive Sleep Apnea (OSA) is characterized by repeated episodes of partly or completely sealed airways during sleep. There is a lack of studies investigating associations between severity of the OSA, body mass index (BMI), daytime sleepiness, amount of low intense physical activity (LPA) and age in patients with OSA.

Purpose

The purpose of this study was to see if physical capacity differs in patients with OSA depending on severity of the OSA, BMI, daytime sleepiness, amount of LPA and age and whether there was an association between these variables.

Method

The study was a cross sectional study with a comparative and correlative design. The data was gathered from baseline measurements from a randomized controlled study. 86 patients diagnosed with OSA (AHI >15), with a BMI >25, and a self-assessed moderate intensity physical activity less than 150 minutes/week participated. Daytime sleepiness was measured with Epworth sleepiness scale. LPA was measured with an accelerometer.

Results

There was a significant relationship between the 6 MWT and age, and average time spent in LPA, respectively. High age and few minutes spent in LPA correlated with shorter walking distances. Overweight participants performed better at 6 MWT than obese participants. There was no difference in walking distance depending on the severity of the OSA or daytime sleepiness.

Conclusion

Age and BMI should be taken into account when performing physical capacity level tests with patients suffering from OSA. Individuals with OSA who are more active at a LPA level have a higher physical capacity, which could be explained by less sedentary behaviour. More research is needed in order to find underlying causes and causality.

(4)

Innehållsförteckning Sida

Bakgrund 1

Problemformulering 5

Syfte 5

Frågeställningar 5

Metod 6

Design 6

Urval 6

Genomförande 6

Datainsamlingsmetod/er 7

Bakgrundsdata 7

Bakgrundsdata

Information om ålder och kön samlades in via en studiespecifik enkät.

Fysisk kapacitet 7

Fysisk aktivitet 8

Grad av sömnapné 8Grad av

Body mass index 8

Dagtrötthet 9

Databearbetning 9

Etiska överväganden 9

Resultat 9

och är inte med i någon analys eller tabell. På variablerna fysisk kapacitet (6MWT) och dagtrötthet (ESS) saknades data från 9 respektive 10 personer och på variablerna OSA och BMI saknades data från 8 respektive 9 personer. På variabeln lågintensiv fysisk aktivitet saknades data från 10 personer. I tabell 1 presenteras antalet deltagare med valid data på båda de variabler som ingick i respektive analys i studien. En beskrivning av deltagarna finns i tabell 2.

(5)

Tabell 1. Översikt över de fem frågeställningarna i studien och antalet deltagare (n) i varje analys baserat på antal deltagare med valid data på fysisk kapacitet (6MWT).

Frågeställning

1. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan måttlig (n=28) och svår grad av sömnapné (n=49)

2. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan deltagare med övervikt (n=12) och deltagare med fetma (n=64)

3. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan deltagare med upplevd dagtrötthet (n=56) och deltagare utan upplevd dagtrötthet (n=19)

4. Samband mellan fysisk kapacitet och mängden lågintensiv fysisk aktivitet, n= 67

5. Samband mellan fysisk kapacitet och ålder, n= 75

Tabell 2. I tabellen är uppdelningen gjord enligt följande: övervikt är body mass index mellan 25–29,9 och fetma är body mass index på 30 eller mer. Måttlig grad av sömnapne är apnea- hypopnea index 15- <30 och svår är apnea-hypopnea index ≤30. Ej dagtrötthet = 0–9 på Epworth sleepiness scale och dagtrötthet är 10–24 på Epworth sleepiness scale. Mängden lågintensiv fysisk aktivitet mättes i minuter. Gångsträckan på 6 minuters gångtest mättes i

(6)

meter. Standardavvikelse (SD) är avrundat till närmaste heltal. Antal = n. Grupperna är också representerade i procent.

Tabell 2 MEDEL (SD) N (%)

Ålder 55 (12) 85

Body mass index 34,5 (5)

- Övervikt 15 (18%)

- Fetma 70 (82%)

Apnea-hypopnea index

43,5 (21)

- Måttlig obstruktiv sömnapné

30 (35%)

- Svår obstruktiv sömnapné

55 (65%)

Epworth sleepiness scale

12 (5)

- Dagtrötthet 60 (71%)

- Ej dagtrötthet 23 (29%)

6 minuters gångtest 588 (85) 77 Lågintensiv fysisk

aktivitet

210 (79) 75

Kön

- Kvinna 15 (18%)

- Man 70 (82%)

Fysisk kapacitet hos patienter med svår respektive måttlig sömnapné 12

Fysisk kapacitet hos patienter med fetma respektive övervikt 12 Fysisk kapacitet hos patienter som är dagtrötta och icke dagtrötta 12 Fysisk kapacitet och fysisk aktivitet 12

Fysisk kapacitet och ålder 13

Diskussion 13

(7)

Metoddiskussion 16

Slutsats 18

Referenslista 18

1. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, Calhoun S, Karataraki M, Basta M, m.fl. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep. september

2010;33(9):1159–64.

2. Klinisk psykiatri (31767-03) | Studentlitteratur [Internet]. [citerad 28 mars 2018].

Tillgänglig vid: https://www.studentlitteratur.se/#9789144083285/Klinisk+psykiatri 3. Takahashi JS. Transcriptional architecture of the mammalian circadian clock. Nat Rev

Genet. 2017;18(3):164–79.

4. American Sleep Disorders Association. The international classification of sleep disorders. Rochester, MN, 1990.

5. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. september

1997;20(9):705–6.

6. Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. augusti 2015;7(8):1311–22.

7. Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Chest. 01 november 2014;146(5):1387–94.

8. Jullian-Desayes I, Joyeux-Faure M, Tamisier R, Launois S, Borel A-L, Levy P, m.fl.

Impact of obstructive sleep apnea treatment by continuous positive airway pressure on cardiometabolic biomarkers: A systematic review from sham CPAP randomized

controlled trials. Sleep Med Rev. 01 juni 2015;21:23–38.

9. Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences.

The Lancet. januari 2009;373(9657):82–93.

10. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 20 december

2000;284(23):3015–21.

11. Tuomilehto H, Seppä J, Uusitupa M. Obesity and obstructive sleep apnea – Clinical significance of weight loss. Sleep Med Rev. 01 oktober 2013;17(5):321–9.

12. Stone TW, McPherson M, Gail Darlington L. Obesity and Cancer: Existing and New Hypotheses for a Causal Connection. EBioMedicine. 27 februari 2018;

13. Beitler JR, Awad KM, Bakker JP, Edwards BA, DeYoung P, Djonlagic I, m.fl.

Obstructive Sleep Apnea Is Associated with Impaired Exercise Capacity: A Cross- Sectional Study. J Clin Sleep Med. 15 november 2014;10(11):1199–204.

14. Ng WL, Stevenson CE, Wong E, Tanamas S, Boelsen-Robinson T, Shaw JE, m.fl.

Does intentional weight loss improve daytime sleepiness? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev Off J Int Assoc Study Obes. april 2017;18(4):460–75.

15. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. december 1991;14(6):540–5.

16. Martin BJ. Effect of sleep deprivation on tolerance of prolonged exercise. Eur J Appl Physiol. 1981;47(4):345–54.

17. Martin BJ, Chen HI. Sleep loss and the sympathoadrenal response to exercise. Med Sci Sports Exerc. 1984;16(1):56–9.

18. Temesi J, Arnal PJ, Davranche K, Bonnefoy R, Levy P, Verges S, m.fl. Does central fatigue explain reduced cycling after complete sleep deprivation? Med Sci Sports Exerc.

december 2013;45(12):2243–53.

19. Sutherland K, Kairaitis K, Yee BJ, Cistulli PA. From CPAP to tailored therapy for obstructive sleep Apnoea. Multidiscip Respir Med. december 2018;13(1):44.

(8)

20. Sömnhygien. (2017) I Psykiatristöd. Hämtad 14 mars, 2018, från

http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/Soemnhygieniska%20rad.pdf.

21. Jung SY, Kim H, Min J-Y, Hwang KJ, Kim SW. Sleep hygiene-related conditions in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea. Auris Nasus Larynx [Internet].

19 juni 2018 [citerad 18 december 2018]; Tillgänglig vid:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0385814618301068

22. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep Wash DC 1974. april 1985;100(2):126–31.

23. Kujala UM. Is physical activity a cause of longevity? It is not as straightforward as some would believe. A critical analysis. Br J Sports Med. 15 mars 2018;

24. För vuxna | Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet].

[citerad 11 januari 2019]. Tillgänglig vid: http://www.fyss.se/rekommendationer-for- fysisk-aktivitet/for-vuxna/

25. Mendelson M, Bailly S, Marillier M, Flore P, Borel JC, Vivodtzev I, m.fl. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Objectively Measured Physical Activity and Exercise Training Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol [Internet]. 2018 [citerad 16 mars 2018];9. Tillgänglig vid:

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2018.00073/full

26. Iftikhar IH, Kline CE, Youngstedt SD. Effects of exercise training on sleep apnea: a meta-analysis. Lung. februari 2014;192(1):175–84.

27. Quan SF, O’Connor GT, Quan JS, Redline S, Resnick HE, Shahar E, m.fl. Association of physical activity with sleep-disordered breathing. Sleep Breath Schlaf Atm.

september 2007;11(3):149–57.

28. Cooper R, Kuh D, Cooper C, Gale CR, Lawlor DA, Matthews F, m.fl. Objective measures of physical capability and subsequent health: a systematic review. Age Ageing. januari 2011;40(1):14–23.

29. Kokkinos P, Myers J. Exercise and Physical Activity: Clinical Outcomes and Applications. Circulation. 19 oktober 2010;122(16):1637–48.

30. Mendelson M, Marillier M, Bailly S, Flore P, Borel J-C, Vivodtzev I, m.fl. Maximal exercise capacity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 01 juni 2018;51(6):1702697.

31. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. augusti 2003;48(8):783–5.

32. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. april 2017;23(2):377–81.

33. Kodur S, Ahmad W, Heittarachi M, Reeves G, Attia J, Barker D, m.fl. Influence of Age on Outcome in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension. Heart Lung Circ. juli 2015;24(7):719–23.

34. Chen R, Tian J-W, Zhou L-Q, Chen X, Yan H-Y, Zeng B, m.fl. The relationship between sleep quality and functional exercise capacity in COPD. Clin Respir J. juli

2016;10(4):477–85.

35. Beriault K, Carpentier AC, Gagnon C, Ménard J, Baillargeon J-P, Ardilouze J-L, m.fl.

Reproducibility of the 6-minute walk test in obese adults. Int J Sports Med. oktober 2009;30(10):725–7.

36. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and Gender-Related Test Performance in Community-Dwelling Elderly People: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and Gait Speeds. Phys Ther. 01 februari 2002;82(2):128–37.

37. Igelström H, Emtner M, Lindberg E, Åsenlöf P. Tailored behavioral medicine intervention for enhanced physical activity and healthy eating in patients with obstructive sleep apnea syndrome and overweight. Sleep Breath. september 2014;18(3):655–68.

38. Bernard P, Romain AJ, Vancampfort D, Baillot A, Esseul E, Ninot G. Six minutes walk test for individuals with schizophrenia. Disabil Rehabil. 2015;37(11):921–7.

(9)

39. Vanhelst J, Fardy PS, Salleron J, Béghin L. The six-minute walk test in obese youth:

reproducibility, validity, and prediction equation to assess aerobic power. Disabil Rehabil. mars 2013;35(6):479–82.

40. Trost SG, McIver KL, Pate RR. Conducting accelerometer-based activity assessments in field-based research. Med Sci Sports Exerc. november 2005;37(11 Suppl):S531-543.

41. Mendes M de A, da Silva I, Ramires V, Reichert F, Martins R, Ferreira R, m.fl.

Metabolic equivalent of task (METs) thresholds as an indicator of physical activity intensity. PLoS ONE [Internet]. 19 juli 2018 [citerad 16 januari 2019];13(7). Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6053180/

42. Mansoubi M, Pearson N, Clemes SA, Biddle SJ, Bodicoat DH, Tolfrey K, m.fl. Energy expenditure during common sitting and standing tasks: examining the 1.5 MET

definition of sedentary behaviour. BMC Public Health [Internet]. 29 maj 2015 [citerad 16 januari 2019];15. Tillgänglig vid:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4448542/

43. Praktisk statistik för medicin och hälsa, bok med eLabb [Internet]. Adlibris. 2011 [citerad 16 januari 2019]. Tillgänglig vid: https://www.adlibris.com/se/bok/praktisk-statistik-for- medicin-och-halsa-bok-med-elabb-9789147103430

44. Larsson UE, Reynisdottir S. The six-minute walk test in outpatients with obesity:

reproducibility and known group validity. Physiother Res Int J Res Clin Phys Ther. juni 2008;13(2):84–93.

45. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, Cerin E, Shaw JE, Zimmet PZ, m.fl. Objectively measured light-intensity physical activity is independently associated with 2-h plasma glucose. Diabetes Care. juni 2007;30(6):1384–9.

46. Owen N, Salmon J, Koohsari MJ, Turrell G, Giles-Corti B. Sedentary behaviour and health: mapping environmental and social contexts to underpin chronic disease prevention. Br J Sports Med. februari 2014;48(3):174–7.

47. Loprinzi PD, Lee H, Cardinal BJ. Daily movement patterns and biological markers among adults in the United States. Prev Med. mars 2014;60:128–30.

48. Hill K, Gardiner PA, Cavalheri V, Jenkins SC, Healy GN. Physical activity and sedentary behaviour: applying lessons to chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J. 01 maj 2015;45(5):474–82.

49. Alcock L, Vanicek N, O’Brien TD. Alterations in gait speed and age do not fully explain the changes in gait mechanics associated with healthy older women. Gait Posture. april 2013;37(4):586–92.

50. Donini LM, Poggiogalle E, Mosca V, Pinto A, Brunani A, Capodaglio P. Disability affects the 6-minute walking distance in obese subjects (BMI>40 kg/m(2)). PloS One.

2013;8(10):e75491.

51. Paladini A, Fusco M, Coaccioli S, Skaper SD, Varrassi G. Chronic Pain in the Elderly:

The Case for New Therapeutic Strategies. Pain Physician. oktober 2015;18(5):E863- 876.

52. Lementowski PW, Zelicof SB. Obesity and osteoarthritis. Am J Orthop Belle Mead NJ.

mars 2008;37(3):148–51.

53. Halfon N, Larson K, Slusser W. Associations between obesity and comorbid mental health, developmental, and physical health conditions in a nationally representative sample of US children aged 10 to 17. Acad Pediatr. februari 2013;13(1):6–13.

54. Klesges RC, Eck LH, Mellon MW, Fulliton W, Somes GW, Hanson CL. The accuracy of self-reports of physical activity. Med Sci Sports Exerc. oktober 1990;22(5):690–7.

55. Hukkanen H, Husu P, Sievänen H, Tokola K, Vähä-Ypyä H, Valkeinen H, m.fl. Aerobic physical activity assessed with accelerometer, diary, questionnaire, and interview in a Finnish population sample. Scand J Med Sci Sports. oktober 2018;28(10):2196–206.

(10)

(11)

Bilaga 1 22

Bilaga 2 24

(12)

1

Bakgrund

Sömnbesvär är förenat med ökad risk för depression, ångest och självmord (1). Att sova mindre än fem timmar eller mer än nio timmar per sov tillfälle är förknippat med för tidig död (2). Onormalt sömnmönster eller sömnproblem associerade med kroppens inre klocka och den cirkadiska rytmen påverkar längden på sömnen och tröttheten vi känner relaterat till dag och natt. Även melatonin-nivåerna är cirkadiska med låga nivåer under dagen och höga nivåer under natten. Melatonin skapar en fysiologisk indikation på mörker och sömn (3). Många patienter med sömnsvårigheter har problem med extra mycket dagtrötthet. Detta inkluderar obstruktiv sömnapné (OSA), narkolepsi, idiopatisk hypersomni och andra besvär (4).

Obstruktiv sömnapné karakteriseras av upprepade episoder av delvisa eller helt avstängda luftvägar under sömn. Tillståndet är ungefär dubbelt så vanligt bland män (4%) än hos kvinnor (2%) i befolkningen (5). Anledningen till att diagnosen är mycket vanligare bland män än kvinnor är omdebatterad, men hormonell påverkan, fettfördelning på kroppen och svalgets utformning kan vara påverkande faktorer (6). Sjukdomen graderas enligt AHI (apnea-hypnea index) efter genomsnittligt antal apnéer och hypopnéerper timme. Diagnosen OSA ges då AHI är över fem, d.v.s. över fem andningsuppehåll per timme. OSA klassas som mild (AHI 5 - <15), måttlig (AHI 15- <30) eller svår (AHI ≤30) (7). OSA är associerat med ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar (8). Continuous positive airway pressure (CPAP) är ett andningshjälpmedel som lindrar besvär och ökar livskvaliteten. Upprätthållandet av ett positivt faryengealt övertryck och en högre exspiratorisk lungvolym bidrar till öppna luftvägar under sömnen (9). CPAP minskar dock inte risken för metabola syndrom hos personer med måttlig-svår OSA (8). OSA i sig ökar risken för nedsatt livskvalité, hjärt- kärlsjukdomar och ökad dödlighet samtidigt som övervikt också har ett flertal negativa hälsoeffekter såsom nedsatt livskvalitet vid OSA, ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes typ 2, lungsjukdomar och cancer (10).

Övervikt har en stor inverkan på både snarkning och sömnapné, 70% av patienterna med sömnapné är överviktiga (11) dvs har ett BMI ((vikten (kg) / (längd (m) ^ 2)) över 25. En tioprocentig viktökning leder till sex gånger större risk att utveckla OSA (12). En teori är att ökad massa runt svalget hos överviktiga påverkar tillståndet. Män verkar vara känsligare för viktökning än kvinnor och ökar AHI vid viktökning oavsett startvikt, ålder eller etnicitet (6).

(13)

2

En vanlig konsekvens av övervikt är lägre fysisk aktivitetsnivå vilket i sig påverkar det allmänna hälsotillståndet (10). Om man utövar mindre fysisk aktivitet är det troligt att detta även skulle kunna påverka den fysiska kapaciteten. En studie har visat på att fysisk kapacitet var lägre för personer med OSA jämfört med friska (13).

Dagtrötthet ökar sannolikheten att somna när intentionen är att vara vaken. Dagtrötthet är förknippat med en rad negativa konsekvenser såsom ökad risk att orsaka en trafikolycka, vara inblandad i en arbetsplatsolycka, ha ökad sjukfrånvaro, eller prestera sämre i arbets- eller studiesituationer (14). De bakomliggande orsakerna till dagtrötthet är inte helt kartlagda, det finns dock en korrelation mellan dagtrötthet och övervikt. Hos överviktiga personer finns ofta ett flertal omständigheter som kan påverka dagtrötthet såsom ökad förekomst av obstruktiv sömnapné, överaktivitet i sympatiska nervsystemet, hormonell påverkan,

inflammationsprocesser, depression och diabetes. Studier visar att patienter med övervikt minskar sin dagtrötthet efter viktminskning, oavsett hur viktnedgången går till, med eller utan kirurgiska ingrepp (14).

Graden av kronisk dagtrötthet är en viktig del i bedömningen av patienter med OSA. Det är därför viktigt att det finns standardiserade test för att mäta en patients grad av dagtrötthet. Ett sätt att mäta dagtrötthet är Epworth sleepiness scale (ESS) (bilaga 2). ESS är gjord för att mäta sömnbenägenhet på ett enkelt och standardiserat sätt. Vid ett test av ESS med blandad population på 180 personer fann man ingen skillnad mellan män och kvinnor (15). Personer som led av någon sjukdom som är associerad med extra dagtrötthet skattade att det var troligare att de skulle slumra i situationer där normala personer inte skattade att de skulle slumra. Bland 138 patienter som hade genomgått en polysomnografi fanns ett signifikant samband mellan ESS värde och sömnlatens under natten (15).

Patienter med OSA kan uppleva ökad dagtrötthet vilket kan påverka deras förmåga att uppnå maximal fysisk kapacitet. Studier på friska försökspersoner har visat på nedsatt fysisk

prestationsförmåga vid dagtrötthet (14,15,16). Försökspersonerna i en av studierna (14) skattade generellt högre grad av ansträngning under perioden av sömnlöshet trots att pulsen och graden av arbete var oförändrade. Forskarna drog slutsatsen att de psykologiska

aspekterna efter akut sömnlöshet ger en lägre toleransnivå för tungt fysiskt arbete under längre tid (16). I en annan studie (17) visades ingen skillnad i resultat då försökspersonerna utsatts för akut sömnlöshet (en natt utan sömn) och efter en natts sömn före ett test på

(14)

3

gångband. I en studie av Temesi et al (18) uppstod den upplevda känslan av utmattning 20 procent tidigare hos gruppen som inte fått sova utan att någon fysisk förklaring kunde ges på de uppmätta fysiska parametrarna, puls, dopaminnivå, syreupptagningsförmåga, laktatnivå och hudtemperatur. Därför kan det vara möjligt att ökad grad av dagtrötthet kan leda till nedsatt maximal fysisk kapacitet även hos patienter med OSA men det saknas studier som stödjer detta.

Andningshjälpmedlet CPAP är standardbehandling vid OSA tillsammans med råd om viktminskning (19). Utöver CPAP behandling och viktminskning för att lindra symtom vid OSA är också sömnhygien viktigt för att få bättre sömn. Då ligger fokus på personliga livsstilsfaktorer som påverkar sömnen samt hur dessa kan förbättras för att skapa en bättre sömnkvalitet. Med sömnhygien avses livsstilsfaktorer som exempelvis tillräcklig mängd fysisk aktivitet, avslappning, hälsosamma mat- och dryckesvanor, rökstopp och sovrumsmiljö (20). För personer med diagnosen OSA har sömnhygien en koppling till graden av symptom.

Utbildning i hur de kan korrigera livsstilsvanor för att upprätthålla en god sömnhygien kan ge en upplevd symtomlindring (21). En av livsstilsfaktorerna är fysisk aktivitet vilken definieras som aktivering av skelettmuskulatur och som ger ökad energiförbrukning (22). Fysisk

inaktivitet anses globalt sett vara en ledande sjukdomsorsak. Fysisk aktivitet har påvisats ge lägre risk för allvarliga sjukdomar och funktionsnedsättning (23). Fysisk aktivitet kan enligt FYSS (24) vara allt från fysisk träning till promenader eller trädgårdsarbete. De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet är 150 minuter per vecka med minst måttlig

intensitet. Vid kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder bör så mycket fysisk aktivitet som möjligt utövas. Gemensamt för alla oavsett diagnos eller inte är att det avråds från stillasittande i möjligaste mån. Personer som uppger dålig sömnkvalitet har ofta låg fysisk aktivitetsnivå och således ses hög fysisk aktivitetsnivå som ett av de mest effektiva medlen som finns att tillgå för bra sömn (23). Personer som diagnostiserats med OSA uppges ofta vara mindre fysiskt aktiva än friska personer (25). Låg fysisk aktivitetsnivå kan vara förenat med den trötthet, övervikt och låga energinivå som är karaktäristiskt för OSA (25).

Träning har visat sig vara ett effektivt sätt att mildra OSA (25) men orsaken till att det sker en förbättring av symptomen är inte helt klarlagt. Viktminskning skulle kunna vara en sådan orsak, dock har även träningsstudier där ingen fett- eller viktminskning skett haft en positiv effekt på OSA-symptomen (26). Andra effekter träningen visade sig ha var förbättrad kardiovaskulär hälsa samt minskad dagtrötthet (26). Fysisk aktivitet kan således ha en effekt

(15)

4

på OSA, med en minskning av symptom vid främst hög mängd fysisk aktivitet, men även vid måttlig fysisk aktivitetsnivå ses viss effekt (27). En annan förklaringsteori till effekten av fysisk aktivitet är att den övre andningsmuskulaturen (den faryngeala muskulaturen) stärks, att fett från regionen omfördelas, och att andningsvägarna därför kollapsar i mindre grad (27).

Fysisk kapacitet är ett begrepp som används för att beskriva en individs förmåga att utföra fysiska uppgifter i vardagen. Idag finns mer evidens för att objektiva mått på fysisk prestation såsom greppstyrka, gånghastighet, uppresning från stol och stående balans inte bara

kännetecknar fysisk kapacitet, utan också fungerar som indikationer för nuvarande och framtida hälsa (28). Det är känt att fysisk aktivitet påverkar den maximala fysiska kapaciteten (29). Tidigare observationsstudier har mätt låga nivåer av fysisk aktivitet hos personer med OSA (25). Det finns bara ett fåtal studier (13, 24)som objektivt mätt fysisk aktivitet hos personer med OSA och jämfört med kontrollgrupper. Några studier visar på ett klart samband mellan AHI d.v.s. graden av OSA och fysisk kapacitet mätt i maximalt syreupptag (t.ex.

VO2max), där den fysiska kapaciteten minskar vid högre grad av OSA, även efter att faktorer som BMI tagits i beaktande (13,25). Samtidigt visar Mendelson et als. studie ingen klar skillnad mellan patienter med mild/måttlig OSA och svår OSA när det gäller kapacitet (30). Då det är en systematisk översikt framkommer inte vilka test som använts för att mäta fysisk kapacitet. Det saknas dock studier som undersöker sambandet mellan mängden lågintensiv fysisk aktivitet och fysisk kapacitet hos personer med OSA.

Ett sätt att mäta fysisk kapacitet är med hjälp av ett gångtest. Sex minuters gångtest (6 MWT) (bilaga 1) är ett användbart instrument för att mäta fysisk kapacitet generellt och i synnerhet för personer med minst måttlig till svår kapacitetsförsämring (31).

Den fysiska kapaciteten blir oftast nedsatt hos hjärt-lungsjuka personer, men kan även bli nedsatt hos personer med andra hälsoproblem eller vid åldrande (32). Ålder kan ha en stor inverkan på utfall av 6MWT, med skillnader på flera meter per år (33). En stor studie på patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) visar att psykosociala faktorer som sömnkvalitet har en signifikant påverkan på gruppens fysiska kapacitet. De som generellt hade sämre sömnkvalitet presterade tydligt sämre på 6 MWT och forskarnas slutsats var att det vore intressant att försöka förbättra sömnkvalitet och därigenom öka den fysiska

kapaciteten för gruppen (34).

(16)

5

Problemformulering

Det finns mycket forskning om samband mellan fysisk aktivitet och övervikt (13), och övervikt och OSA (10). Fysisk kapacitet kan påverkas av BMI (35) och dagtrötthet (34).

Dock saknas forskning som undersöker dessa variabler hos personer med OSA. Graden av OSA, måttlig eller svår, skulle kunna vara en faktor som har ett samband med fysisk kapacitet (12,13,23) men mer forskning behövs. Ett annat intressant område som inte är kartlagt är om fysisk kapacitet hänger ihop med dagtrötthet hos överviktiga personer med OSA. Det ligger därför i vårt intresse att undersöka om det föreligger någon skillnad på fysisk kapacitet hos personer med OSA som är dagtrötta och inte lider av dagtrötthet. Sambandet mellan fysisk kapacitet och mängden lågintensiv fysisk aktivitet hos den här populationen är även det outforskat. Ett samband mellan ålder och prestation på 6 MWT kan ses hos andra

populationer (36), men det är inte undersökt om det sambandet även gäller personer med OSA.

Syfte

Syftet är att se hur fysisk kapacitet mätt med gångtest skiljer sig hos personer med OSA beroende på graden av OSA, BMI och dagtrötthet. Därutöver var syftet att undersöka

sambandet mellan fysisk kapacitet och mängden tid spenderad på lågintensiv fysisk aktivitet samt ålder.

Frågeställningar

1. Hur skiljer sig graden av fysisk kapacitet mätt med 6MWT hos personer med svår respektive måttlig sömnapné?

2. Hur skiljer sig graden av fysisk kapacitet mätt med 6MWT hos personer med övervikt respektive fetma mätt med BMI?

3. Hur skiljer sig graden av fysisk kapacitet mätt med 6MWT hos personer med

dagtrötthet (10–24) jämfört med de som inte har dagtrötthet (0–9) mätt med Epworth sleepiness scale?

4. Vilket samband föreligger mellan mängden tid på lågintensiv fysisk aktivitet mätt med accelerometer och fysisk kapacitet mätt med 6MWT hos personer med obstruktiv sömnapné?

5. Vilket samband föreligger mellan ålder och fysisk kapacitet mätt med 6MWT hos personer med obstruktiv sömnapné?

(17)

6

Metod

Design

Studien är en tvärsnittsstudie med en jämförande och korrelerande design. Data användes från baslinjen av en randomiserad kontrollerad studie (härefter kallad grundstudien) som syftade till att studera om tillägg av en beteendemedicinsk intervention för ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor hade någon ytterligare effekt på OSA jämfört med enbart CPAP behandling (37). Den jämförande designen i detta arbete valdes för att svara på studiens syfte genom att jämföra hur fysisk kapacitet skiljer sig utifrån graden av OSA, BMI och

dagtrötthet. Den korrelerande designen valdes då sambandet mellan fysisk kapacitet och fysisk aktivitet samt samband mellan fysisk kapacitet och ålder skulle undersökas.

Urval

Genom ett konsekutivt urval valdes patienter för studiedeltagande i den randomiserade kontrollerade studien (härefter kallad grundstudien). Samtliga stod på väntelista hos

sömnkliniken vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala för utprovning av deras första CPAP. För att få delta i studien skulle följande inklusionskriterier vara uppfyllda: övervikt (BMI ≥ 25) och diagnostiserad med OSA med en AHI ≥ 15 och föreskriven CPAP-behandling samt ha självskattad måttligt intensiv fysisk aktivitet på mindre än 150 minuter per vecka.

Exklusionskriterier:

• Patienter med symtomatisk hjärtsjukdom trots medicinering

• Deltagande i andra viktminskningsprogram

Genomförande

Rekryteringen till grundstudien genomfördes mellan mars 2010 och mars 2012. I samband med ett läkarbesök där läkaren bedömt att personen har OSA och rekommenderas CPAP- behandling tillfrågades personerna om de ville delta i interventionsstudien. Läkaren gav skriftlig information om studien samt frågade om intresse för deltagande. Intresserade personer kontaktades sedan per telefon av en forskningsassistent för en intervju gällande fritidsaktiviteter och fysisk aktivitet. De personer som var mindre fysiskt aktiva än de allmänna rekommendationerna (150 min i veckan av måttligt intensiv fysisk aktivitet) blev inplanerade för ett möte med en studie-sjuksköterska för skriftligt samtycke och en

baslinjemätning. Ingen kompensation erbjöds för deltagande i studien.

(18)

7

Data med aktuella variabler överfördes från forskargruppen till författarna i samband med kursstart. Data förvarades i excel filer på ett USB-minne som endast författarna hade tillgång till. All data var anonymiserad och raderades efter analys. Ingen skillnad gjordes på

interventionsgrupp och kontrollgrupp i vår studie, utan samtliga deltagare som genomfört 6 MWT och ESS inkluderades i studien.

Datainsamlingsmetod/er

Bakgrundsdata

Information om ålder och kön samlades in via en studiespecifik enkät.

Fysisk kapacitet

Sex minuters gångtest är ett funktionellt gångtest med hög tillförlitlighet (38) och dess syfte är att mäta patientens andfåddhet och ansträngningsgrad relaterat till gångsträcka och tidsenhet. Syftet med testet är att gå så långt som möjligt på 6 minuter utan att springa eller jogga. Testet utförs på en 30 m lång sträcka i en korridor med så lite störningsmoment som möjligt och det är tillåtet att sänka farten och att stanna och vila. Nödvändig utrustning är digitalt stoppur, pulsoximeter, Borg-skalor CR 10 (0–10) (andfåddhet, bentrötthet), stol/pall och protokoll för 6 minuters gångtest. Den enkla utrustningen gör testet kostnadseffektivt.

Det är ett sub-maximalt test som mäter det avståndet en patient kan gå i snabb takt inom en period av sex minuter och visar hög tillförlitlighet (27). 6 MWT är det mest etablerade testet för att bedöma nedsatt kapacitet (32). Testet är relevant då uppmätta resultat kan jämföras, dock är det inte helt självklart i vilken omfattning förändringen är kliniskt relevant, d.v.s. när interventionen haft en effekt som anses ha klinisk nytta för patienten. Testresultatet vid 6 MWT bedöms i meter och vid en stor genomgång av vetenskapliga undersökningar har Bohannon et al (32) enats om att förändringar mellan 14–30,5 meter bör ses som relevanta och där resultatförändringar över 30,5 meter ses som mycket kliniskt relevanta.

(19)

8

För att testa reliabilitet för 6 MWT för gruppen gjordes testet igen på samma population en vecka senare. Med mindre än en meters skillnad i medelresultat visade 6 MWT på god

reproducerbarhet inom gruppen. Den maximala syreupptagningsnivån hade ett starkt samband med resultatet på 6 MWT (39). Även Beriault K et al (35) finner ett samband mellan 6 MWT och den maximala syreupptagningsnivån (VO2/max) hos vuxna personer med fetma.

Fysisk aktivitet

Aktivitetsnivå och stillasittande mättes med en accelerometer Sensewear Pro 3 Armband (Body media, Pittsburgh, PA, USA; firmware 8.02.28) tillsammans med mjukvaran Sensewear Professional 6.1. Mjukvaran räknade ut energiåtgången och därmed

intensitetsnivåer av fysisk aktivet. I kombination med en persons längd, vikt, kön och ålder kunde sedan aktivitetsnivån räknas ut. Accelerometern räknar även ut tiden i inaktivitet. För att accelerometerdata ska vara reliabel ska den samlas in över 4–9 dagar (40). För

grundstudien (37) sattes värdet för lågintensiv fysisk aktivitet på 1.5 – 2.9 MET baserat på att lågintensiv fysisk aktivitet brukar klassificeras som <3 MET (41) samt att stillasittande beteenden definieras som aktiviteter <1.5 MET (42). Data klassificerades som valid om deltagaren hade minst fyra dagars data med minst 10h från minst 90% av den vakna tid som deltagaren burit armbandet.

Grad av sömnapné

Graden av sömnapné bedöms utifrån en andningsregistrering under en natt. Vid apné finns ett andningsuppehåll under minst tio sekunder med fortsatta buk- och bröströrelser. För

hypopnea ger ≥50% minskning av baslinjeflödet i kombination med desaturation ≥3% under minst tio sekunder. OSA klassas som mild (AHI 5 - <15), måttlig (AHI 15- <30) eller svår (AHI ≤30) (7). För den statistiska analysen delades deltagarna in i moderat och grav sömnapné, moderat (AHI 15- <30) och grav (AHI ≤30). AHI värdet har avrundats till en decimal.

Body mass index

BMI är lika med vikten i kg delat med längden i meter i kvadrat (vikten (kg) / (längd (m) ^ 2)). Vikt mättes med Tanita Body Composition Analyser (BC-418 MA) och längd mättes med en väggmonterad stadiometer. BMI värdet har avrundats till närmaste 0,1 kg/m2. För den statiska analysen delades deltagarna in i övervikt som är ett BMI mellan 25–29.9 och fetma är BMI 30 eller mer.

(20)

9

Dagtrötthet

Epworth Sleepiness Scale (ESS) är ett formulär baserat på åtta situationer som är mer eller mindre sövande. Personen blir uppmanad att skatta på en skala 0–3 hur troligt det är att den skulle slumra till eller somna om denne befann sig i någon av situationerna. Skattningarna från de åtta situationerna läggs ihop och personen får ett värde mellan 0–24. Normalt värde är mellan 0–9 och dagsömnighet räknas som 10–24 (15). Det finns evidens för att ett enkelt frågeformulär som ESS kan ge valida mätningar av sömn benägenhet hos vuxna (15). För den statiska analysen delades deltagarna in avseende de som upplevde dagtrötthet (10–24 på ESS) de som inte upplevde dagtrötthet (0–9 på ESS).

Databearbetning

Databearbetningen genomfördes i Microsoft Office Professional Plus 2016 i programmet Excel med hjälp av eLabb för Praktisk statistik för medicin och hälsa (43). Normalfördelning undersöktes med histogram. Data var normalfördelad. Frågeställning 1–3 analyserades med t- test. Frågeställning 4 och 5 analyserades med Pearsons korrelationstest, som är en beskrivning av samvariationen mellan två eller flera kvantitativa variabler. I sambandsanalyser är

uppgiften dels att undersöka om det finns något samband mellan variablerna och dels att i så fall beskriva hur sambandet ser ut. För att undersöka sambandet räknade vi ut Pearsons korrelationskoefficient = r. För signifikant skillnad sattes p-värde = <0.05. Där data inte varit komplett har den inte använts. Medelvärde och standardavvikelse är avrundad till närmaste heltal.

Etiska överväganden

Studien har godkänts av den etiska kommittén i Uppsala (dnr 2009/004) och alla deltagare har lämnat skriftligt samtycke. Studien finns registrerad på ClinicalTrial.gov (clinical trial

number NCT01102920).

Resultat

Resultaten är presenterade utifrån ordningen av frågeställningarna. Av de 86 deltagarna så valde författarna att ta bort en outlier som låg under 2 standarddeviationer från medelvärdet på 6 MWT och är inte med i någon analys eller tabell. På variablerna fysisk kapacitet (6MWT) och dagtrötthet (ESS) saknades data från 9 respektive 10 personer och på

(21)

10

variablerna OSA och BMI saknades data från 8 respektive 9 personer. På variabeln lågintensiv fysisk aktivitet saknades data från 10 personer. I tabell 1 presenteras antalet deltagare med valid data på båda de variabler som ingick i respektive analys i studien. En beskrivning av deltagarna finns i tabell 2.

Tabell 1. Översikt över de fem frågeställningarna i studien och antalet deltagare (n) i varje analys baserat på antal deltagare med valid data på fysisk kapacitet (6MWT).

Frågeställning

1. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan måttlig (n=28) och svår grad av sömnapné (n=49)

2. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan deltagare med övervikt (n=12) och deltagare med fetma (n=64)

3. Jämförelse avseende fysisk kapacitet mellan deltagare med upplevd dagtrötthet (n=56) och deltagare utan upplevd dagtrötthet (n=19)

4. Samband mellan fysisk kapacitet och mängden lågintensiv fysisk aktivitet, n= 67

5. Samband mellan fysisk kapacitet och ålder, n= 75

(22)

11

Tabell 2. I tabellen är uppdelningen gjord enligt följande: övervikt är body mass index mellan 25–29,9 och fetma är body mass index på 30 eller mer. Måttlig grad av sömnapne är apnea- hypopnea index 15- <30 och svår är apnea-hypopnea index ≤30. Ej dagtrötthet = 0–9 på Epworth sleepiness scale och dagtrötthet är 10–24 på Epworth sleepiness scale. Mängden lågintensiv fysisk aktivitet mättes i minuter. Gångsträckan på 6 minuters gångtest mättes i meter. Standardavvikelse (SD) är avrundat till närmaste heltal. Antal = n. Grupperna är också representerade i procent.

Tabell 2 MEDEL (SD) N (%)

Ålder 55 (12) 85

Body mass index 34,5 (5)

- Övervikt 15 (18%)

- Fetma 70 (82%)

Apnea-hypopnea index

43,5 (21)

- Måttlig obstruktiv sömnapné

30 (35%)

- Svår obstruktiv sömnapné

55 (65%)

Epworth sleepiness scale

12 (5)

- Dagtrötthet 60 (71%)

- Ej dagtrötthet 23 (29%)

6 minuters gångtest 588 (85) 77 Lågintensiv fysisk

aktivitet

210 (79) 75

Kön

- Kvinna 15 (18%)

- Man 70 (82%)

(23)

12

Fysisk kapacitet hos patienter med svår respektive måttlig sömnapné

Gruppen med moderat grad av sömnapné hade ett medelvärde på 581 meter (SD = 78) och gruppen med grav sömnapné hade ett medelvärde på 591 meter (SD = 88). Den totala skillnaden mellan grupperna var 10 meter (p = 0,6).

Fysisk kapacitet hos patienter med fetma respektive övervikt

Gruppen med övervikt hade ett medelvärde på 642 meter (SD = 64) och gruppen med fetma hade ett medelvärde på 577 meter (SD = 84). Den totala skillnaden mellan grupperna var 65 meter (p=0,01).

Fysisk kapacitet hos patienter som är dagtrötta och icke dagtrötta

Gruppen utan dagtrötthet hade ett medelvärde på 599 meter (SD = 85) och gruppen med dagtrötta hade ett medelvärde på 582 meter (SD = 85). Den totala skillnaden var 17 meter (p

= 0,47).

Fysisk kapacitet och fysisk aktivitet

Det fanns ett signifikant samband mellan prestation på 6MWT och den dagliga

genomsnittliga tiden ägnat åt lågintensiv fysisk aktivitet. Färre minuter av lågintensiv fysisk aktivitet visade på sämre prestation på 6MWT (se figur 1). Pearson’s korrelationskoefficient var r = 0,3 (p = 0,03).

Figur 1. Y-axel visar 6 minuters gångtest i meter. X-axeln visar antalet minuter i lågintensiv fysisk aktivitet under fyra dagar.

(24)

13

Fysisk kapacitet och ålder

Det fanns ett starkt samband mellan fysisk kapacitet och ålder. Individer med lägre ålder gick en längre sträcka på 6 MWT (se figur 2). Pearsons korrelationskoefficient r = -0,53 (p =

<0,000001).

Figur 2. Y-Axelns visar 6 minuters gångtest i meter, X-axeln visar ålder.

Diskussion

Resultatet visar att det finns ett signifikant samband mellan ålder och prestation på 6 MWT där de yngre deltagare presterade bättre än äldre. Det finns ett signifikant samband mellan prestation på 6 MWT och genomsnittlig tid på en lågintensiv fysisk aktivitetsnivå, där individer med färre minuter av lågintensiv fysisk aktivitet visar på sämre prestation på 6 MWT. Deltagarnas kroppssammansättning visade sig också ha samband med den fysiska kapaciteten. Personer med övervikt gick i genomsnitt 65 meter längre på 6MWT än personer med fetma. De som upplevde dagtrötthet skiljde sig inte mot de som inte upplevde

dagtrötthet. Det visade sig heller inte vara någon skillnad på resultat på 6 MWT utifrån svårighetsgraden av OSA.

De uppmätta värden som framkom vid måttlig respektive svår sömnapné och fysisk kapacitet visade inte på något samband. När man jämfört fysisk kapacitet i form av VO2 max hos personer med mild-måttlig grad av OSA med personer med svår OSA har man inte funnit några signifikanta skillnader mellan grupperna (30). Även om mätmetoderna skiljer sig åt så

(25)

14

stämmer detta överens med våra resultat som inte visar på någon skillnad mellan gruppen av svår och måttlig OSA. En studie av Beitler et al. (13) har jämfört en grupp med mild/ingen OSA med en grupp som hade måttlig/svår OSA och funnit signifikanta skillnader i

gruppernas fysiska prestation mätt med 6 MWT, även efter eventuella påverkande faktorer som BMI hade tagits i beaktande. Studien finner en större skillnad från mild grad av OSA till svår OSA. Det är troligt att det finns skillnader från mild till svår grad av OSA men det förutsätter inte att det är skillnader mellan måttlig och svår OSA.

I jämförelsen mellan grupperna på 6 MWT med fetma (BMI> 30) och övervikt (BMI 25–

<30) visade sig skillnaden i fysisk kapacitet vara betydande, med en skillnad i gångsträcka på 65 meter. Den uppmätta skillnaden anses vara kliniskt relevant (32) och kan därmed förväntas upplevas som en märkbar skillnad/ för patienten. Både Berialaut et al (35) och Larsson et al (44) fann ett tydlig negativt samband mellan BMI och prestation på 6 MWT där Larsson et al fann en skillnad på 162 meter mellan normalviktiga och individer med fetma. Detta stämmer överens med trenden att lägre BMI genererar ett bättre resultat på 6 MWT vilket även vår studie visar. Berialaut et al anger inte hur stor skillnaden mellan överviktiga och personer med fetma är i meter utan bara att det är ett negativt samband mellan BMI och resultat på 6 MWT. I en litteraturöversikt av Mendelson et al (30) föreligger en stor skillnad gällande fysisk kapacitet mätt i VO2max hos personer som har fetma jämför med normalviktiga. Även detta stärker resultaten i vår studie som visar på bättre resultat i gruppen med övervikt jämfört med gruppen med fetma. Det finns många faktorer som kan påverka men fetma har tidigare visat sig ha negativa samband med prestation på 6 MWT (35). Eftersom dessa personer måste förflytta en större massa är det troligt att de presterar sämre än de som är mindre feta eller överviktiga.

I en stor studie av Chen et al (34) fann man att sömnkvalitet kunde påverka prestation på 6 MWT. Deras resultat visade på ett starkt samband mellan trötthet och prestation på 6MWT, vilket dock inte återspeglar sig i resultaten på vår studie. Våra resultat speglar mer de resultat som Martin & Chen (17) fått fram. Även om deras deltagare inte led av OSA fann de att där sömnbrist och därmed högre risk för dagtrötthet, inte gav någon större effekt på den fysiska kapaciteten utan mer på det psykologiska planet, där skillnaden i mental utmattning var avgörande. Men den mentala utmattningen uppkom inte under de första tolv minuterna vid testet på gångband. Utifrån detta kan man spekulera att mental utmattning inte bör påverka vid ett sex minuters gångtest då det är kortare tid och ingen maximal prestation efterfrågas om

(26)

15

instruktionerna följs. Dagtrötthetens inverkan på fysisk kapacitet måste kanske därför utvärderas med test som tar längre tid utan att höja kravet på prestationen eftersom sex minuter skulle kunna vara för kort tid för att dagtröttheten ska spela roll.

Det fanns ett signifikant samband mellan fysisk kapacitet och antalet minuter i lågintensiv fysisk aktivitet. Det innebär att de som spenderade färre minuter på lågintensiv fysisk aktivitet också presterade sämre på 6MWT. Det har observerats starka negativa samband mellan stillasittande tid och låg fysisk aktivitetsnivå (45) vilket tyder på att om vi inte är stillasittande så spenderar vi ofta mer tid i lågintensiva aktiviteter. Lågintensiva aktiviteter inkluderar beteenden som stående, tillfällig rörelse och långsamma promenader, dvs. aktiviteter som är svåra att kvantifiera genom självskattning utan som bäst mäts med instrument som t.ex.

accelerometer (46). Det finns preliminär evidens som tyder på att det finns fördelar avseende hjärta, kärl och metabola faktorer bland personer som har en positiv lågaktivitetsbalans (47).

Detta innebär att mer tid spenderas i lågintensiv fysisk aktivitet än stillasittande, även om rekommenderade nivåer av måttlig till högintensiv fysisk aktivitet inte uppnås (47). Dessa rön tyder sammantaget på att det också kan finnas nytta av omväxlande stillasittande tid med lågintensiv fysisk aktivitet. Något som ofta är mer genomförbart och godtagbart mål för förändring särskilt för de med kroniska sjukdomar (48).

Gång bygger på systematiska och kombinerade åtgärder i muskuloskeletala systemet och är en viktig vardaglig funktion. Äldre personer får en reducerad muskuloskeletal funktion till följd av fysiologiska och neuromuskulära förändringar. Således måste äldre personer göra anpassningar i sina rörelsemönster och gångfunktionen försämras. Äldre individer har en kortare steglängd vilket resulterar i lägre hastigheter, jämfört med yngre vuxna (49).

Vår studie visar ett tydligt negativt samband mellan ålder och gångsträcka på 6 MWT. Lägre ålder korrelerar med högre fysisk kapacitet En studie av Steffen et al tar upp vikten av att använda åldersspecifika referensvärden då de fann att äldre personer presterade sämre än yngre personer (36). En annan studie (50) visar på att ålder tillsammans med kön, BMI och midjemått är alla faktorer som visats sig ha påverkan på utfallet på 6MWT. Larsson och Reynisdottir studerade personer med fetma och kom fram till att ålder, BMI, puls och längd kunde förklara upp till 71% av variationen på 6 MWT (44). Kodur et als studie på lungsjuka personer visar att ålder är en viktig faktor att ta hänsyn till vid 6MWT där lägre ålder

(27)

16

korrelerar med bättre resultat på 6 MWT (33). Vilket visar sig vara fallet även när det gäller vår population med OSA.

Vi ser ett negativt samband mellan 6MWT och ålder respektive BMI. De äldre grupperna har gemensamt att de har ökad risk för olika smärttillstånd. Smärta är generellt mer

förekommande i den äldre populationen (51). Vid högt BMI ökar förekomsten av

muskuloskeletala sjukdomar och artriter, en ökning av BMI med två enheter ger en 36% ökad risk för smärtsamma ledinflammationer (48). Hos ungdomar har man visat att fetma påverkar den fysiska kapaciteten negativt då den kan ge obehag och begränsa funktionen vid fysisk aktivitet (53). Det är troligt att smärta är en faktor som påverkar gångmönster och i sin tur kan påverka en persons förmåga att uttrycka sin fysiska kapacitet. Smärtans eventuella inflytande på 6 MWT är inget som vi har kunnat utvärdera i vår studie men bör ändå kommenteras då smärta kan vara väldigt komplext. I Larsson och Reynisdottir studie på personer med fetma skattade mer än 65% smärta från 0.5 till 7 enligt CR-10 skala där smärtan mest var relaterad till knä och underben. De kom dock fram till att smärta och kön inte påverkade resultatet på 6 MWT (44). De säger även att de kan ha funnits andra faktorer som spelat roll. En tanke kan vara att smärtan är acceptabel under den korta testperioden på sex minuter och hinner därför inte påverka resultatet. I det fallet att smärtan inte är acceptabel kommer försökspersonen inte starta testet överhuvudtaget alternativt avbryta testet och vi får då inga resultat.

Metoddiskussion

Vår studie innefattade 85 deltagare med OSA. Majoriteten av deltagarna var män med BMI över 30. Om studien haft fler kvinnliga deltagare samt fler deltagare med ett BMI mellan 25–

30 hade resultatet varit mer generaliserbart mot en bredare population. BMI och ålder är båda faktorer som tidigare har visats kunna påverka resultat på 6 MWT och ska tas i beaktande vid tolkning av testresultat.

Författarna upplever att även om 6 MWT är ett väldigt beprövat test med god reliabilitet och validitet så kan en testledare påverka utfallet då instruktioner kan uppfattas olika. Det finns risk att deltagarna får olika instruktioner eller motivation från testledaren som kan generera ett bättre eller sämre resultat. Vår data från 6 MWT är insamlad från samma testledare som har följt en standardiserad mall vilket minskar risken för variation som inte är på grund av den fysiska kapaciteten.

(28)

17

6 MWT är anpassat för en svagare målgrupp till exempel äldre personer som inte klarar av ett mer fysiskt ansträngande test. Det vore intressant att i framtida studierutvärdera personer med övervikt och OSA med ett mer krävande test.

Accelerometerns eventuella påverkan på deltagarnas fysiska aktivitet kan vara en svaghet.

Det finns en risk att deltagarna blir mer aktiva under tiden de har på sig accelerometern. Om det hade varit möjligt skulle deltagarna haft på sig accelerometern över längre tid. Vid rekrytering till studien skattade deltagarna att de utförde mindre än 30 minuter måttligt intensiv fysisk aktivitet per dag fem dagar i veckan men datainsamlingen med

aktivitetsmätaren vid baslinjemätningen visade på att flera överskred denna nivå. Detta kan tyda på att accelerometern påverkat deltagarna att röra på sig mer under mätningen.En objektiv mätning med aktivitetsmätare går dock inte att jämföra med självrapporterad fysisk aktivitet. Om möjligt skulle deltagarna få samlat in accelerometerdata innan de blev

inkluderade i studien då självskattningsformulär inte är lika tillförlitliga (54,55).

Den variabel för fysisk aktivitet som användes i studien gällde mängden tid som deltagarna spenderat på LFA. Även om resultatet pekade på att mer tid spenderad i LFA korrelerade med längre gångsträcka på 6 MWT så säger det ingenting om sambandet mellan mängden tid i stillasittande respektive högre intensiteter. I framtida studier vore det därför av intresse att även inkludera mängden tid i inaktivitet/stillasittande respektive måttlig eller högintensiv fysisk aktivitet för att undersöka om det finns starkare eller svagare samband. Författarna till denna studie valde att endast undersöka LFA för att begränsa studiens omfattning. Vid en större studie hade även andra parametrar som måttligt och hög fysisk aktivitet varit intressanta att inkludera.

Vid tvärsnittsstudier kan inga slutsatser om kausalitet dras eftersom det inte går att säga något om tids- och orsakssambanden mellan intervention/exponering och utfall. Därför

rekommenderas resultaten i denna studie att vidare utforskas genom framtida interventionsstudier om viktnedgång kan påverka resultatet på 6 MWT samt

beteendeförändring som leder till mer tid inom LFA och om detta överensstämmer med bättre resultat på 6MWT.

(29)

18

Slutsats

I enlighet med tidigare studier i andra populationer bör ålder och BMI korrelera med resultat på 6MWT. För att utvärdera om dagtrötthet inverkar på individens fysiska kapacitet bör man överväga möjligheten att använda ett test med längre test än sex minuter. Personer med OSA och övervikt som spenderar mer tid på lågintensiv fysisk aktivitet tenderar att prestera bättre på 6 MWT än de som rör sig mindre på den intensitetsnivån. Det kan vara så att personer som utför mer lågintensiv fysisk aktivitet är mindre stillasittande och därför rör sig mer under submaximala förhållanden och bör därför enligt specificitetsprincipen prestera bättre på ett submaximalt test som 6 MWT. Mer forskning behövs på ämnet för att ta reda på

bakomliggande orsaker och se kausala samband.

Referenslista