Hur cancer utvecklas trots immunförsvaret
Helena Ishak
Independent Project inBiology
Självständigt arbete ibiologi, 15hp, höstterminen 2013
Institutionen för biologisk grundutbildning, Uppsala universitet
Sammanfattning
Under 1950-talet skapade vetenskapsmännen Thomas och Burnet begreppet immunövervakningsteorin vilket innebär att immunsystemet skyddar våra kroppar från tumörutvecklingar. Vid senare tid visade det sig att denna teori inte beskrev processen fullständigt, därför utvecklades denna teori ytterligare och fick istället namnet ”immunoediting”. Immuoediting innebär att immunsystemet har en dubbelroll vid utveckling av en tumör genom att de både hindrar och gynnar tumörutvecklingar. Detta begrepp kan delas in i tre faser vilka är eliminering, jämvikt och flykt.
I elimineringsfasen, där en tumör börjar sin utveckling och tränger sig på kroppsvävnader, varnas immunsystemet av signalmolekyler. Immunsystemet kan då känna igen antigena tumörceller som de eliminerar med hjälp av olika mekanismer. Om denna fas inte eliminerar tumörcellerna fullständigt går de vidare till nästa fas som är jämviktsfasen. Denna fas kan ses som en cancerdvala och kvarstå i flera år. Delar av immunsystemet använder kraftfulla selektionstryck på tumörcellerna vilket leder till en tumör som innehåller många genetiskt instabila och muterade tumörceller. Denna selektionstryck gör alltså tumörcellerna resistenta mot immunsystemets detektion och eliminering. Efter denna fas kommer flyktfasen där tumören nu har kapacitet att använda olika strategier för att undkomma immunsystemet.
Den första strategin de använder sig av är avsaknad igenkänning. Detta innebär att vissa tumörceller saknar antigener som en följd av mutationer och deletioner. En annan strategi är avsaknad känslighet.
Tumörceller blir bland annat resistenta mot apoptos genom att de interfererar med reglerade mekanismer. De kan även utveckla resistens mot flera celler som tillhör immunsystemet. En tredje strategi de använder sig av är induktion av dysfunktion, vilket innebär ett försämrad immunsystem. Till exempel har äldre människor försämrad immunsystem vilket underlättar utvecklingen av en tumör.
Immundysfunktion kan även orsakas av bl.a. ihållande kroniska inflammationer.
Trots att mycket är känt idag angående interaktionen mellan immunsystemet och tumörcellerna finns det fortfarande många mekanismer som är oklara. Därför forskas det mycket inom immunterapi. Dels för att få en bättre förståelse av denna interaktion, men även för att kunna utveckla ett botemedel mot cancer.
Terminologi och förkortningar
β2m β2-mikroglobulin. Polypeptidkedja som är en del av MHC klass I-molekylerna.
ALVs Antigen-loss variants. Celler som inte längre uttrycka målantigenet.
B7-H1 Medlem av B7-familjen som är en typ av perifert membranprotein. Uttrycks på tumörcellerna.
B-cell B-lymfocyt. Tillhör immunsystmet.
CD95 Fas receptor. Tillhör dödsreceptorn (se DR).
CTL Cytotoxiska T-lymfocyter. Tillhör immunsystemet.
DC Dendritceller. Tillhör immunsystemet.
DD-protein Dödsdomäninnehållande protein. Aktiverar apoptos.
DR Dödsreceptor. Uttrycks på cellytan.
FasL Fas/Fas-ligander. Tillhör TNF-familjen och finns på cellytan av bl.a. T-celler.
HLA Membranbundna glykoproteiner (se MCH) hos människor.
• Klassiska HLA klass I-molekylerna: HLA-A, HLA-B och HLA-C
• Icke-klassiska HLA: HLA-G, HLA-E, HLA-F.
IFN-γ Interferon-gamma. Typ av cytokin.
IL-10/12 Interleukin-10/12. Typ av cytokin.
KIR Killer cell immunglobulin-like receptor. Uttrycks på T- och NK-celler.
LMP-2/7 Proteasomala subenheter.
MCH Membranbundna glykoproteiner. Hon människan kallas det HLA. Uttrycks på cellytan och presenterar cellen för immunsystemet.
MICA/B MHC class I chainrelated proteins A and B. NKG2D-ligand som bl.a. tumörceller uttrycker.
NK-cell Naturlig mördarcell. Tillhör immunsystemet.
NKG2D-receptor Receptor som uttrycks på NK-celler och undergrupper av T-celler.
NKT-cell Naturliga mördar T-cell. Tillhör immunsystemet.
TAP1/2 Peptidtransportörer
T-cell T-lymfocyt. Tillhör immunsystemet.
TCR T-cellreceptorer. Uttrycks på T- och NK-celler.
Th-cell hjälpar T-celler. Tillhör immunsystemet.
TGF-β Transformerade tillväxtfaktor-β. Typ av cytokin.
TNF Tumornekrosfaktor. Typ av cytokin.
TNFR1 Ttyp 1 TNF receptor. Typ av DR.
TRAIL Tumornekrosfaktor (TNF)-relaterad apoptosinducerande ligand. Mekanism som dödar celler.
Treg-cell Regulatoriska T-celler. Undergrupp av T-celler.
p53 Tumörprotein. Underrycker tumörer.
PD-1 Programmerad död-1. Uttrycks på T-celler.
PI-9 Serine protease inhibitor-9. Protein som uttrycks på DC.
Inledning
Immunsystemet skyddar och försvarar kroppen mot främmande inkräktare såsom bakterier och virus.
Tyvärr är immunsystemet inte lika bra på att attackera tumörceller i kroppen. Cancer är ett
samlingsnamn för cirka 200 sjukdomar som kan bildas i alla kroppsdelar. Cancer har två gemensamma egenskaper; en okontrollerad celltillväxt, samt dess förmåga att invadera och skada normala vävnader i kroppen (Dzivenu, Phil and O'Donnell-Tormey 2003). Anledningen till att immunförsvaret inte är så bra på att attackera tumörceller är på grund av att de är duktiga på att gömma sig från immunsystemet.
Trots det har immunsystemet en stor roll i tumörutvecklingen. Cancersjukdomen skulle förekomma mycket mer hos oss människor om inte det vore för att immunsystemet ändå kan eliminera tumörceller.
Syftet med denna uppsats är att besvara följande frågeställningar: Vilka celler skyddar kroppen från tumörutvecklingen? Hur kan immunsystemet skilja på transformerade celler och normala celler? Vilka mekanismer använder tumörceller sig av för att undkomma immunsystemet? Innan dessa frågor besvaras är det bra att ha en översikt om hur immunsystemet fungerar generellt och vilka celler som är en del av immunsystemet.
Immunsystemet – kroppens försvar
Immunsystemet består av flera olika celler med olika specifika uppgifter som samspelar med icke- immuna celler. Deras funktion är att skydda kroppen mot angrepp av främmande patogener som bl.a.
virus, bakterier och parasiter. Immunsystemet kan delas in i två större grupper; det ospecifika
immunförsvaret och det specifika immunförsvaret. Det ospecifika immunförsvaret kallas även för det medfödda immunförsvaret då det är medfött och är den första försvarslinjen som direkt bekämpar patogener. Deras verkan är inte begränsad till bestämda typer av bakterier eller virus, därför kallas denna grupp för det ospecifika immunförsvaret. Detta immunförsvar består av celler såsom
dendritceller (DC), naturliga mördarceller (NK-celler) och makrofager (de Visser, Eichten, Coussens 2006). Oftast reagerar detta immunförsvar på vävnadskador och bakterieinfektioner (Janeway et al.
2001). Men om mikroorganismerna ändå lyckas ta sig in i kroppen aktiveras det specifika
immunförsvaret som arbetar tillsammans med det medfödda immunförsvaret (Agger et al. 2006).
Det specifika immunförsvaret, som även kallas för det adaptiva immunförsvaret, är inte medfött och är långsammare. Detta immunförsvar är mer avancerat då varje vit blodkropp är specialiserad och lär känna en antigen. Det adaptiva immunsystemet utvecklas med tidens gång då människan möter
antigener. Detta leder till att immunförsvaret kan skydda kroppen från att insjukna av samma antigener om igen. Det adaptiva immunförsvar består av antikroppar och två typer av lymfocyter, vilka är B- lymfocyter och T-lymfocyter. B-lymfocyter kan utsöndra antikroppar (Agger et al. 2006).
Antikropparna fungerar som lösliga receptorer som binder till antigener på målceller vilket gör det möjligt för andra vita blodkroppar att eliminera dessa från kroppen (Alberts et al. 2002). T-celler reglerar B-cellers antikroppsproduktion och eliminerar antigener. T-celler kan delas in i två ytterligare grupper: cytotoxiska T-lymfocyter (CTL) och hjälpar T-celler (Th-celler) där CTL kan döda celler och Th-celler aktiverar och reglerar reaktioner från andra celler som tillhör immunsystemet (Agger et al.
2006).
Immunövervakningsteorin
Redan under 1900-talet hävdade vetenskapsmannen Paul Ehrlich att immunförsvaret har en viktig roll i att skydda kroppen från tumörceller. Detta genom att immunförsvaret har kapacitet att identifiera och eliminera förändrade och skadade celler. Han påstod därför att cancer skulle förekomma mycket mer om det inte vore för immunförsvaret (Dzivenu, Phil & O'Donnell-Tormey 2003).
Under 1950-talet använde Lewis Thomas och Frank MacFarlane Burnet sig av Ehrlichs idé och utvecklade begreppet ”immunövervakningsteorin” (eng. immune surveillance).
Immunövervakningsteorin innebär att lymfocyterna som tillhör det adaptiva immunförsvaret har den centrala rollen att känna igen och eliminera tumörceller (Dunn et al. 2002) i det tidiga stadiet av den cellulära transformationen (Shankaran et al. 2001). Denna teori stöds av experimentellt arbete som gjordes på möss. Ett exempel på ett sådant experiment gjordes på inavlade musmodeller som visade starka resultat på att det finns tumörassocierade antigener (Malmberg and Ljunggren 2006). Däremot gav flera experiment resultat som ifrågasatte immunförsvarets roll i hanteringen av transformerade celler. Därför var denna teori inte helt accepterat i början. Ett viktigt argument som ifrågasatte immunövervakningsteorin skapades med hjälp av experiment på nakna möss som ansågs sakna thymuskörteln, och därför även T-celler, som behövs för kunna slå bort tumörceller. Dessa resultat visade att det inte utvecklades spontana tumörer i högre frekvens i sådana möss än hos vanliga möss (Rygaard & Povlsen 1974, Agger et al. 2006, Malmberg & Ljunggren 2006). Men under senare tid har det visat sig att nakna möss faktiskt har en viss T-cellsaktivitet, och därför har de även en större mängd NK-celler och makrofager. Ytterligare experiment som stödjer immunövervakningsteorin har gjorts på olika knockoutmöss där immunsystemets nyckelmolekyler har slagits ut. Dessa experiment visade att spontana tumörer utvecklades i en större frekvens, och att de även var mer känsliga för vissa ämnen som är cancerframkallade (Dunn et al. 2002, Agger et al. 2006).
Även kliniska bevis stödjer immunövervakningsteorin. Immunsupprimerade patienter som har
genomgått stamcells eller organtransplantation har visat en hög förekomst av tumörer. Många av dessa elakartade tumörer som har uppstått hos dem är viralt inducerade, men även icke-viralt inducerade tumörer förekommer (Pham et al. 1995, Penn 1996, Malmberg & Ljunggren 2006).
Immuoediting
Under senare tid utvecklades immunövervakningsteorin ytterligare då det visade sig att den inte beskrev processen fullständigt, utan endast beskrev en del av det komplexa förhållandet mellan immunsystemet och tumörcellerna. Enligt immunövervakningsteorin ansågs endast det adaptiva immunförsvaret ha den skyddande funktionen mot tumörceller. Numera anses både det medfödda och det adaptiva immunförsvaret ha en viktig roll i interaktionen mellan immunsystemet och tumörcellerna (Shankaran et al. 2001, Dunn et al. 2002). Immunsystemet anses inte heller endast hindra tumörens tillväxt, utveckling och överlevnad, utan kan även gynna uppkomsten av primära tumörer med reducerad förmåga att framkalla immunsvar (immunogenicitet) vilka är kapabla att fly från
immunsystemets detektion och eliminering (Shankaran et al. 2001, Dunn et al. 2004a, 2004b). Den nya utvecklade teorin fick begreppet ”cancer immunoediting hypotesis” och beskrevs av Shankaran et al.
(2001). Immunoediting beskriver alltså immunsystemets dubbla roller i både värd-skyddande och tumörmodulerande funktioner under tumörutvecklingar. Processen som utgör immunoediting kan delas in i tre faser: eliminering, jämvikt och flykt (Dunn et al. 2002, 2004b) (Figur 1).
Figur 1: Immunoeditings kan delas in i tre faser. a) Elimineringsfasen går ut på att celler både från det adaptiva och det medfödda immunsystemet eliminerar antigenbärande tumörceller. b) Jämviktsfasen kan ses som en cancerdvala där immunsystemet använder selektionstryck på tumörcellerna vilket leder till en tumör med genetiskt instabila tumörceller. c) Flyktfasen innebär att tumörceller kan undgå immunförsvaret genom en mängd olika strategier som i stora drag innebär minskad immunogenicitet. Bilden är omritad efter Dunn et al. (2004b)
Eliminering
Denna fas handlar om hur immunsystemet skyddar människokroppen från tumörutvecklingar (Figur 1a). Det är det ursprungliga konceptet av immunövervakningsteorin. Om den utvecklade tumören elimineras fullständigt under denna fas representeras hela immunoediting-processen utan att behöva gå vidare till de resterande två faserna (Dunn et al. 2002, 2004a). Både det adaptiva och det medfödda immunförsvaret har viktiga roller i att eliminera tumörutvecklingen, därför är detta en integrerad mekanism. Elimineringsfasen är en komplex process och kan delas in i fyra steg (Dunn et al. 2004a):
Figur 2: Eliminerngsfasen beskriver hur immunsystemet eliminerar tumörcellerna. Steg 1)
Tumörutvecklingen stör den intilliggande vävnaden vilket aktiverar immunrespons. Därmed producerar immunsystemet cytokinet interferon-gamma (IFN-γ). Steg 2) Denna cytokin aktiverar ytterligare celler från det medfödda immunsystemet. Detta leder till tumörcell-död och frigörelse av tumörantigener. Steg 3) Dessa tumörantigener tas upp av dendritiska celler (DC) som sedan vandrar till lymfkörteln där de aktiverar celler från det adaptiva immunsystemet. Steg 4) Denna aktivering gör att det adaptiva immunförsvaret kan eliminera resten av de antigena tumörerna. Bilden är omritad efter Dunn et al.
(2004a).
Steg 1:
Transformerade celler börjar sin utveckling först i en icke immunologisk övervakning där de kringgå inre tumörsuppressor-mekanismer (Malmberg & Ljunggren 2006). När tumören har nått en speciell storlek kan den växa invasivt (figur 1 - steg 1). Detta innebär att tumören sprider sig till kringliggande vävnader och bidrar till en ökad blodgenomströmning som en följd av produktionen av stromagena och angiogena proteiner (Hanahan & Folkman 1996, Dunn et al. 2002). Den invasiva tillväxten stör den omgivande vävnaden, vilken reagerar genom att inducera inflammatoriska cytokiner som fungerar som signalmolekyler. Dessa cytokiner inkallar celler som tillhör det medfödda immunsvaret, såsom
naturliga mördar T-celler (NKT-celler), NK-celler, T-celler, makrofager och DC. De infiltrerande lymfocyterna NKT, NK, T-cellerna och makrofagerna känner igen de transformerade cellerna bl.a genom NKG2D-ligander som finns på tumörcellerna (Dunn et al. 2002, 2004a). Dessa ligander binder till aktiverade NKG2D-receptorer som presenteras på NK-celler och undergrupper av T-celler (Stern- Ginossar & Mandelboim 2009). NKG2D-ligander har inducerats på tumörcellerna antingen genom
transformationsprocessen själv eller genom den pågående inflammationsresponsen. Dessutom kan utvecklade tumörer kännas igen av T- och NK-celler genom deras T-cellreceptorer (TCR) som bildar interaktioner med NKG2D-ligander och membranbundna glykoproteiner (MCH) som uttrycks på tumörcellerna (Benlagha & Bendelac 2000, Dunn et al. 2004a). De båda beskrivna receptor-ligand- interaktionerna skapar en reaktion vilket leder till att dessa lymfocyter producerar en viss typ av
cytokiner som heter interferon-gamma (IFN-γ). Denna produktion av IFN-γ aktiverar i sin tur dödandet av tumörceller (Dunn et al. 2002, 2004a).
Steg 2:
Produktionen av IFN-γ leder till antiproliferativa mekanismer som hämmar celltillväxten (Bromberg et al. 1996, Dunn et al. 2002), och apoptosmekanismer som innebär att celler begår självmord (Kumar et al. 1997, Dunn et al. 2002). Dessa två mekanismer tar alltså död på en mängd tumörceller.
Interferonerna kan även göra så att tumörcellerna själva, samt omgivande friska vävnader, producerar kemokiner vilka reglerar olika reaktioner i immunsystemet (Luster & Ravetch 1987, Liao et al. 1995, Cole et al. 1998, solunetti.fi/se/solubiologia/kemokiinit/2/). Bland annat leder produktionen av
kemokiner till att fler celler av det medfödda immunförsvaret migrerar till tumören (Dunn et al. 2004).
Vissa kemokiner bidrar till ytterligare tumörcelldöd genom att de har potenta angiostatiska kapaciteter att blockera bildningen av nya blodkärl inuti tumören (Strieter et al. 1995, Arenberg et al. 1997).
Lokala DC tar upp fragmenter av tumörceller som har bildats av antingen en direkt eller indirekt följd av IFN-γ-produktionen, och leder dem till dränerade lymfkörtlar. Mängden NK-celler och makrofager i tumörplatsen ökar tack vare kemokinerna som har producerats under den ökande inflammatoriska processen (Dunn et al. 2002). Tumörinfiltrerande makrofager producerar små mängder av en viss typ av cytokiner som heter interleukin-12 (IL-12) (Hodge-Dufour 1997), vilket stimulerar
tumörinfiltrerande NK-celler så att de producerar ytterligare IFN-γ. Fler IL-12 produceras genom att dessa IFN-γ i sin tur aktiverar makrofager som befinner sig i tumören. Detta bidrar alltså återigen till en ökad mängd IFN-γ och IL-12, som sedan leder till en ökad produktin av IFN-γ av NK-celler, då
processen cirkulerar (Bancroft, Schreiber, Unanue 1991, Trinchieri 1995, Ikeda, Old, Schreiber 2002, Dunn et al. 2004a). Utöver denna process stimuleras NK-celler till att producera en större mängd IFN-γ genom interaktionen mellan NK-cellers aktiveringsreceptorer med sina kognata ligander som finns på tumröcellerna (Diefenbach et al. 2000). Detta leder till att ytterligare tumörceller dödas genom den aktiverade IFN-γ-beroende processen (Dunn et al. 2004a). Makrofager (som är aktiverade av IFN-γ) och NK-celler (som är aktiverade av antingen IFN-γ eller genom ingrepp av deras aktiverade
receptorer) dödar tumörceller genom TRAIL- (tumornekrosfaktor (TNF)-relaterad apoptosinducerande ligand) respektive perforin-beroende mekanismer (Takeda et al. 2001, Hayakawa et al. 2002). TRAIL är en cytokin som inducerar apoptosprocessen (Agger et al. 2006) och perforin är ett cytolytiskt protein som finns i mördarceller såsom CTL och NK-celler (Liu, Walsh, Young 1995). Dessa två processer tillgängliggör tumörantigener från de döda tumörcellerna vilket leder till att det adaptiva
immunförsvaret reagerar (Dunn et al. 2004a).
Steg 3:
Kort sagt har effekten av det medfödda immunförsvaret frigjort tumörantigener vilket i sin tur aktiverat reaktioner från det adaptiva immunförsvaret (Dunn et al. 2004a). Cytokiner, som har bildats under det medfödda immunförsvarets verkan, eller interaktionen mellan omogna DC och tumörinfiltrerande NK- celler inducerar aktivering av omogna DC som också letts till tumörplatsen (Gerosa et al. 2002). När dessa DC är aktiverade tar de upp tumörantigener, bl.a. genom att de tar upp tumörcell-fragmenter, (Dunn et al. 2004a) och vandrar därefter till dränerade lymfkörtlar via lymfan (Sallusto, Mackay, Lanzavecchia 2000). I lymfkörteln presenterar dessa DC antigenerna för CD4+ Th-celler via MHC klass II vilket i sin tur aktiverar CD8+ CTL celler genom att de producera IL-2 i en cross-presentation
(Ahmed, Wang, Xiang 2012).
Steg 4:
CD4+ Th-celler har alltså aktiverat respons av CD8+ CTL celler. Nu kan dessa tumörspecifika CD4+
och CD8+ gå till tumörplatsen där de fortsätter att samverkar genom denna cross-presentationen för att aktivera fler CD8+ T-celler. Dessa tumörspecifika CD8+ T-celler har kapacitet att effektivt känna igen sina tumörceller vars immunogenicitet har förbättrats pga att de har exponerats för IFN-γ som
producerades i fas 1 och 2. Dessa CD8+ T-celler kommer därmed att inducera tumörcelldöd både genom direkta och indirekta mekanismer (Dunn et al. 2004a).
Jämvikt
Denna fas är dynamisk och består av både immunsystemet och tumörceller som har överlevt
elimineringsfasen (Figur 1b). Av de tre faserna som immunoediting består av är jämviktsfasen den längsta och kan vara under flera år hos oss människor. Denna period kan även ses som en
”cancerdvala” (Dunn et al. 2002). Spontana mutationer sker på dessa tumörceller (Malmberg &
Ljunggren 2006). Lymfocyterna och IFN-γ använder därefter kraftfulla selektionstryck på dem vilket leder till en tumör som innehåller många muterade och genetisk instabila tumörceller (Dunn et al.
2002). Som följd av genetisk instabilitet framkallas tumörvarianter som har minskad immunogenicitet.
Några av dessa tumörvarianter kommer att ha en ökad förmåga att växa i en ohämmad
immunselekterande miljö. Det slutliga resultatet av jämviktsprocessen är alltså en ny population med olika varianter av tumörceller som så småningom kan motstå immunförsvaret (Dunn et al. 2004a).
Möss med olika typer av immunbrist har använts under experiment. Detta har visat att olika
effektormolekyler medför varierad grad av immunselektionstryck, till exempel bidrar perforin till en starkare immunselektion än IFN-γ. (Street et al. 2002, Malmberg & Ljunggren 2006).
Jämviktsfasen har även illustrerats genom överföringen av cancer under vissa organtransplantationer trots att dessa organ har ansetts vara normala och cancerfria under överföringen mellan donatorn och mottagaren (Dunn et al. 2004a). Ett exempel på ett sådant fall rapporterades år 2003 där två patienter utvecklade ett melanom efter att de hade fått njurar av en och samma donator. Analyser som gjordes i efterhand visade att denna donator hade behandlats för primär melanom 16 år tidigare, men ansågs vara tumörfri vid transplantatet. Båda mottagarna fick en knöl ovanför njuren efter 1-2 år vilket visade sig vara cancer. Inga primära melanom kunde identifieras hos dessa mottagare, utan endast sekundära melanom (MacKie, Reid, Junior 2003). Dessa resultat tyder alltså på att mottagarnas
immunsuppression har gjort det lättare för ockulta tumörer att växa snabbt och progressivt, då de tidigare hos donatorn har hållits i jämviktsfasen tack vare deras kompetenta immunsystem. Även andra observationer stödjer denna slutsats (Dunn et al. 2004a).
Flykt
Att antigena tumörceller har överlevt de förgående två faserna visar att de har lyckats undkomma den immunologiska övervakningsmekanismen på ett eller annat sätt (Malmberg & Ljunggren 2006).
Förändringar i tumörcellerna har nu gjort dem resistenta mot immundetektion och eliminering. Detta gör det möjligt för tumörerna att expandera och bli kliniskt detektbara (Dunn et al. 2004a). Tumörer kan undgå immunförsvaret genom en mängd olika strategier som i stora drag innebär minskad immunogenicitet (Prestwich et al. 2008). Dessa strategier kan delas in i tre mekanismer och beskrivs nedan som A, B och C.
A. Brist på igenkänning
Flera receptor-ligand-interaktioner gör att immunförsvaret känner igen tumörer. T-celler kan upptäcka tumörer genom att de har TCR som känner igen både antigener och bestämda MHC, som fungerar som markör för olika celltyper. Alla celler har MHC klass I på cellytan som binder till och presenterar antigenpeptider när cellen infekterats. MHC klass I-molekyler består av två polypeptidkedjor, α och β2- mikroglobulin (β2m). Hos människan benämns MCH för HLA-molekyl (Agger et al. 2006, Malmberg
& Ljunggren 2006). En annan receptor-ligand interaktion är NK-celler som känner igen
stressinducerade ligander med sina receptorer. Dessutom uttrycker både T- och NK-celler ett antal samstimulerande och inhiberande receptorer som kan bestämma T- och NK-cellers aktivering.
Förändrad balans i signaleringen genom receptorer som aktiverar och hämmar kan alltså leda till brist på igenkänning (Malmberg & Ljunggren 2006).
Saknad antigenuutryck
Som tidigare nämnt är tumörceller genetiskt instabila och en tumör innehåller en heterogen population av cancerceller. Vissa tumörceller uttrycker antigener som känns igen av CTL, vilket leder till att dessa de kan förstöras av CTL. Men andra delpopulationer av tumörceller kan vara antigen-loss variants (ALVs) och inte längre uttrycka målantigenet. Detta gör att de kan undkomma förstörelse av CTL och därmed växa successivt (Spiotto, Rowley, Schreiber 2004).
Försämrad antigenpresentation
En strategi tumörceller använder sig av för att fly från immunsystemet är alltså genom en försämrad antigenpresentation. Denna försämring är oftast en följd av mutationer eller deletioner i gener som kodar för antigenprocessingen (Malmberg & Ljunggren 2006). För att specifika CD8+ CTL ska känna igen tumörceller krävs uttryck av HLA klass I molekyler (Maeures et al. 1996), därför leder förlust av HLA klass 1-molekyler till minskad T-cell-aktivering och därmed en försämrad igenkänning av tumörcellerna. Tumörceller kan förlora HLA klass I-molekyler genom en mängd olika mekanismer (Malmberg & Ljunggren 2006). Total förlust av HLA klass I kan bl.a. orsakas genom att denna molekyl inte är sammansatt på rätt sätt i frånvaro av peptider eller β2m. Denna frånvaro sker antingen på grund av förändringar i β2m-uttryck eller genom mutationer av proteasomala subenheter (som LMP-2 och LMP-7) samt av peptidtransportörer (TAP1 och TAP2). Även en selektiv förlust av HLA-haplotyper, -locus eller -alleler visas ofta i tumörer. Förlust av HLA-alleler och HLA-C-lokus minskar de negativa signaleringarna via killer cell immunglobulin-like receptorer (KIR) som uttrycks av T- och NK-celler (Malmberg & Ljunggren 2006). NK-celler har däremot förmåga att känna igen tumörceller som
förlorar HLA klass I då de även saknar sitt ”jag”. Därför bör dessa tumörceller bli mer känsliga för NK- cell-medierad lysering (Ljunggren & Karre 1990).
Minskad aktivering
Som tidigare nämnt lär tumörceller som saknar HLA klass I vara mer känsliga för lysering som förmedlas av NK-celler. NK-celler uttrycker NKG2D-receptorer som känner igen och binder till sina kognata ligander som heter MHC class I chainrelated proteins A and B (MICA/B). Dessa ligander uttrycks på ytan av celler som utsätts för stress eller avvikande tillväxt (Watson et al. 2006, Sengupta et al. 2010). Men tumörceller har förmåga att sprida lösliga MICA, bort från sina ytor, så att de binder till NKG2D-receptorer på effektorcellerna istället. Detta leder då till eliminering och nedbrytning av NKG2D-uttrycket på T- och NK-cellerna (Oppenheim et al. 2005). Undersökning på cancerpatienter har visat att de saknar uttryck av NKG2D i T- och NK-celler på grund av en stor mängd lösliga MIC- ligander. Lösliga MIC-ligander kan alltså hämma NK-cellers verkan på tumörceller, vilket är en
ytterligare mekanism för tumörcellerna att fly från immunförsvaret (Doubrovina et al. 2003, Malmberg
& Ljunggren 2006).
Förbättrad negativ signalering och motattack
Genom att tumörer förflyttar balansen på T- och NK-cellers aktivering och inhibering mot hämning kan de fly från immunsystemets igenkänning (Malmberg & Ljunggren 2006). Som tidigare nämnt saknar tumörer oftast de klassiska HLA klass I-molekylerna, såsom HLA-A, HLA-B och HLA-C, vilket gör det möjligt för dem att undkomma attacker från CTLs. Men vid sådana tillstånd är de sårbara för eliminering av NK-celler då de saknar sitt ”jag”. Tumörer har dock visat att de istället uttrycker Icke- klassiska HLA, såsom HLA-G och HLA-E, vilket skyddar dem från att kännas igen av immunsystemet.
Uttryck av HLA-E finns i vävnader som uttrycker HLA-A, -B, -C eller G, d.v.s. att HLA-E är beroende av tillgängligheten av andra HLA klass I-molekyler. HLA-E i friska vävnader korrelerar med uttryck av de klassiska HLA klass I-molekyler och är tänkt att ge en viktig ”jag-signal” till immunsystemet (de Kruijf et al. 2010). Men denna korrelation har visat sig bli störd vid tumörutvecklingar. Flera tumörtyper har visats uttrycka HLA-G som sällan uttrycks i friska vävnader. HLA-E i sådana omständigheter är oberoende av de klassiska HLA klass I-molekylerna och samarbetar istället med HLA-G. HLA-E och HLA-G inhiberar funktionen av NK-celler genom att de binder till hämmande receptorer såsom CD94/NKG2 respektive KIR2DL4/p49 (de Kruijf et al. 2010) som NK-celler och undergrupper av T-celler uttrycker. HLA-G stänger även av andra effektorfunktioner såsom produktion av bl.a. IFN-γ (Malmberg & Ljunggren 2006).
Fas/Fas-ligander (FasL) tillhör TNF-familjen och finns främst på ytan av aktiverade T-celler. När dessa ligander binder till sina receptorer induceras apoptos (Shin et al. 1999). Lösliga HLA-G1 inducerar apoptos i CD8+ CTL via en FasL-beroende mekanism (Fournel et al. 2000). På liknande sätt inducerar även lösliga HLA klass I-molekyler och vissa icke-klassiska HLA-molekyler (HLA-E, HLA-F och HLA-C molekyler) apoptos i NK-celler (Spaggiari et al. 2002). Apoptos i dessa lymfocyter kan bl.a.
induceras genom att tumörer har kapacitet att utsöndra FasL-bärande mikrovesiklar (Andreola et al.
2002). Uttryck av FasL har demonstrerats på en mängd olika tumörer och är associerad med en metastatisk spridning. Begreppet ”Fas motattack” är omstridd även om det finns bevis på att tumörceller flyr via FasL-medierad induktion av apoptos i lymfocyterna (Malmberg & Ljunggren 2006).
B7-H1, som är medlem av (B7)-familjen, är en annan molekyl som uttrycks på tumörceller och är inblandad i tumörcellernas mekanism i att fly från immunförsvaret. Denna molekyl fungerar som en ligand för receptorn som heter programmerad död-1 (PD-1) som finns på T-cellerna. När B7-H1 på tumörcellerna binder till PD-1 sänds inhiberande signaler till T-celler vilket hämmar dess aktivering och immunsvar (Azuma et al. 2008, Bigelow et al. 2013). Även andra receptorer på T-celler binder till B7-H1, vilket leder till liknande reaktioner (Azuma et al. 2008). En undersökning på patienter med avancerad njurcancer har visat att höga uttryck av B7-H1-molekylen är associerad med ökad tumöraggressivitet. (medpagetoday.com/MeetingCoverage/AACR/38388?
utm_content=&utm_source=WC&xid=NL_DHE_2013-04-11&eun=g431352d0r&mu_id=5529190).
För att förstå denna interaktion och dess reaktion gjordes ytterligare experiment där neutraliserade antikroppar användes för att ta bort interaktionen mellan B7-H1 och PD-1. Detta resulterade i en återställning av T-cell-medierad lysering av tumörcellerna, dvs. att B7-H1/PD-1-interaktionen inte längre inhiberade T-cell-aktiveringen (Azuma et al. 2008). Men en intressant och överraskande
upptäckt är att B-H1 har visats befinnas även på aktiverade NK-celler där de bl.a. hjälper till att främja T-cellaktiveringen (Saudemont et al. 2005, Malmberg & Ljunggren 2006). T-celler som inte kan agera effektivt på vilande leukemiceller dödas istället av NK-celler som uttrycker B7-H1. Alltså visar B7-H1- molekylen både samstimulerande och saminhiberande funktioner. Ytterligare en interaktion som kan visa både samstimulerande och hämmande funktioner är 2B4/CD48-interaktionen. Receptorn 2B4 tillhör CD2-receptorfamiljen, och denna receptor har visat kunna inhibera lysering av tumörer som
uttrycker CD48. CD48 visar även den motsatta signaleringen genom att de fungerar som en receptor för samstimulerande signaler mellan intilliggande NK-celler för att främja proliferationerna (ökad
cellantal) (Malmberg & Ljunggren 2006).
Undertryckning av anti-tumörresponser genom reglerande T-celler
Regulatoriska T-celler (Treg-celler), som även kallas suppressor T-celler, är en undergrupp av T-celler och är nödvändiga för att upprätthålla en immunologisk homeostas och självtolerans (Malmberg &
Ljunggren 2006, Ohkura, Kitagawa, Sakaguchi 2013). Detta görs genom att de hämmar vissa immunsvar, så att överdrivna reaktioner av vissa lymfocyter förhindras (Agger et al. 2006,
cancer.gov/dictionary?CdrID=633904). Närmare sagt undertrycker Treg CD4+CD25- och CD8+ T- cellers funktion och proliferation (Piccirillo & Shevach 2001, Malmberg & Ljunggren 2006), vilket även skyddar kroppen från flera autoimmuna sjukdomar som är T-cell-medierade (Malmberg &
Ljunggren 2006). T-reg-medierad kontroll kan förloras i vissa sjukdomar på grund av brist eller överskott av dem (Whiteside et al. 2011). Till exempel kan defekter i T-regs funktioner leda till utvecklingen av autoimmuna sjukdomar medan överaktiva funktioner av T-reg kan dämpa anti- tumörresponser (Malmberg & Ljunggren 2006). Ju större funktion och frekvens av T-reg det är desto sämre prognos är det hos cancerpatienten (Whiteside et al. 2001). T-regs mekanismer för att införa inhibering är fortfarande oklar, men det är känt att de använder cell-till-cell interaktionen och/eller utsöndring av immunhämmande cytokiner, såsom transformerade tillväxtfaktor-β (TGF-β) och interleukin-10 (IL-10) (Roncarolo et al. 2001, Malmberg & Ljunggren 2006).
B. Brist på känslighet
Induktion och reglering av apoptos
Som tidigare nämnt innebär apoptos programmerad celldöd. Apoptos är livsviktig för att kroppen ska kunna hålla en balans mellan celltillväxt och celldöd. Detta innebär alltså att oönskade, överflödiga eller potentiellt skadliga celler kan elimineras via apoptos. Apoptosprocessen är väl kontrollerad av inhibitorer i normala celler (Agger et al. 2006, Malmberg & Ljunggren 2006, Elmore 2007).
Celltillväxt och expansion av tumörceller kan därför orsakas på grund av defekter i apoptosregleringen (Malmberg & Ljunggren 2006).
Apoptos kan initieras genom två vägar; extracellulära vägar och intracellulära vägar (Malmberg &
Ljunggren 2006). Den extracellulära vägen sker som en aktiv process och förmedlas via dödsreceptorer (DR) som finns på cellytan. Den intracellulära vägen sker som en följd av näringsbrist eller fysiska påfrestningar som har försvagat celler, och förmedlas via mitokondrierna (Agger et al. 2006, Malmberg
& Ljunggren 2006). Gemensamt aktiverar dessa två vägar effektorkaspaser som har som uppgift att klyva cellulära substrater vilket leder till apoptos. Apoptotiska signaler kan förstärkas genom att de två vägarna agerar i ”cross-talk” (Malmberg & Ljunggren 2006).
Den extracellulära vägen går till på så sätt att dödsligander binder till dödsreceptorerna som finns på cellytan. De mest kända dödsreceptorerna är typ 1 TNF-receptorn (t.ex. TNF1) och Fas-receptorn (CD95) som bildar interaktion med TNF-liganden respektive Fas-liganden. När dessa ligander binder till sina receptorer aktiveras intracellulära dödsdomäninnehållande (DD)-proteiner som i sin tur
aktiverar kaspas-8 (Agger et al. 2006). Denna aktivering initierar apoptos genom att aktivera nedströms effektorkaspaser (Wong 2011).
Den intracellulära vägen initieras inuti cellen. Interna stimuli triggar initieringen av mitokondriens reaktion vilket är att frisätta pro-apoptotiska molekyler såsom cytokrom c till cytoplasman (Wong 2011). Dessa cytokrom c aktiverar kaspas 3 genom att de bildar ett komplex med apaf-1 och kaspas 9.
Detta komplex kallas apoptosome och aktiverar en kaspaskaskad vilket i sin tur leder till apoptos (Kroemer, Galluzzi, Brenner 2007, Wong 2011). Proteiner som tillhör bcl-2-familjen som antingen är pro-apoptotiska eller anti-apoptotiska reglerar den intracellulära vägen noggrant (Malmberg &
Ljunggren 2006). Som namnet antyder har dessa proteiner varandras motsatta uppgifter; anti-
apoptotiska proteiner har som uppgift att blockera den mitokondriella frisläppningen av cytokrom c, och pro-apoptotiska proteiner har som uppgift att gynna sådan frisläppning (Wong 2011).
Tumörproteinet p53 reglerar också uttrycket av många pro-apoptotiska molekyler, och spelar därför också en central roll i apoptosinduktion i tumörcellerna. Dess centrala uppgift är alltså att undertrycka tumörer (Igney, Krammer 2002, Malmberg & Ljunggren 2006).
Genom att tumörceller interfererar med flera av de beskrivna reglerade mekanismerna blir
tumörcellerna resistenta mot apoptos. Bland annat kan nedreglering av p53 göra så att tumörer blir resistenta mot apoptos (Lowe et al. 1994, Malmberg and Ljunggren 2006). Även obalans mellan anti- apoptotiska och pro-apoptotiska medlemmar av bcl-2-familjen kan leda till att tumörer blir resistenta mot apoptos. Sådan obalans kan bildas genom att det blir överuttryck av anti-apoptotiska molekyler, underuttryck av pro-apoptotiska molekyler eller en kombination av båda (Wong 2011). Att tumörceller blir resistenta mot apoptos gör att de kan fly från både icke-immunövervaknings- och
immunövervakningsmekanismer. Även specifik resistens mot effektormekanismerna av cytotoxiska lymfocyter kan utvecklas av tumörer (Malmberg & Ljunggren 2006).
Att fly från dödsreceptor signalering
Nedreglering av receptorer eller försämring av receptorfunktioner är exempel på många avvikelser som har kunnat identifierats hos cancerpatienter. Dessa avvikelser leder till försämrad signalering och därmed minskad apoptos (Wong 2011). Till exempel blir tumörcellerna mindre känsliga mot CD95- inducerad apoptos, bl.a. genom nedreglering av CD95-uttryck och onormalt uttryck av lösliga decoy receptorer. Decoy receptorer blockerar interaktionen mellan CD95-receptorer och dess kognata ligander (Ametller 2010, Wong 2011). En studie har visat att förändringar av dödssignaleringar och dödsreceptorer leder till en obalans mellan proliferation och apoptos (Wong 2011).
Flykt från perforin och granzym B inducerad apoptos
Granzym är en grupp serinproteaser som frigörs genom effektorlymfocyterna NK-celler och CTL. När immunsystemet aktiveras på grund av infekterade eller transformerade celler kan granzymer frigöras vilka i sin tur utlöser apoptos i närvaro av en porbildande protein som heter perforin (Smyth & Trapani 1995, Trapani & Smyth 2002). Tumörer har inte endast kapacitet att fly från DR-medierad celldöd, utan de flyr även från granul-exocytos-vägen. Proteinet serine protease inhibitor (PI)-9 uttrycks i DC vid aktivering och tros skydda dem från att dödas via CTL-inducerad apoptos. Detta skydd sker genom att PI-9 hämmar granzym B. Undersökningar har visat att flera olika typer av tumörer överuttrycker sådana apoptoshämmande PI-9 (Medema et al. 2001, Malmberg & Ljunggren 2006). Tumörer som uttrycker molekylen Cystein proteinaset Katepsin B kan också fly från perforin-medierad dödande då denna molekyl inaktiverar perforin (Yan, Sameni, Sloane 1998, Balaji et al. 2002, Malmberg &
Ljunggren 2006).
C. Induktion av immundysfunktion - dvs. försämrad immunförsvar
Immundysfunktion innebär minskad immunologisk potens och orsakas på grund av flera faktorer.
Dessa olika faktorer innebär oftast en minskad nivå av signalmolekyl. Oftast är det flera faktorer tillsammans som har orsakat försämrad immunförsvar. Ett exempel på en sådan faktor är åldern (Malmberg & Ljunggren 2006). Äldre människor har oftast sämre immunförsvar än unga och friska människor. Därför är det vanligare att äldre människor utsätts för högre frekvens av cancer. Ytterligare
faktorer hos människor som leder till immundysfunktion och högre frekvens av cancer är kakeksi, som innebär en försämrad allmäntillstånd, och immunhämmande cytokiner. Vissa människor utsättas även för kronisk immunsuppressiv tillstånd, vilket innebär att T-cellsfunktionen försvagas, genom att de har ihållande kroniska inflammationer som är associerade med cancer, autoimmuna sjukdomar och vissa infektionssjukdomar (Malmberg & Ljunggren 2006).
Slutsats
Detta arbete har sammanfattat vad vi vet idag om hur cancer uppkommer hos oss människor. Att immunsystemet spelar en viktig roll i cancerutvecklingen hävdade Echrlich redan i början av 1900- talet. Sen dess har mycket forskning pågått kring denna interaktion, och med tidens gång har fler och fler upptäckter skett. Numera är det känt att immunsystemet har en dubbelroll i denna interaktion där tumörer både hindras från att utvecklas tack vare immunsystemet men att immunsystemet även gynnar utvecklingen av tumörer.
Även om mycket är känt idag finns det fortfarande många mekanismer som vi ännu inte känner igen.
Ännu en viktig anmärkning är att interaktion mellan tumörcellerna och immunförsvaret inte fungerar likadant hos olika cancersorter och individer. Därför forskas det fortfarande mycket inom detta område i hopp om att få en bättre förståelse av de cellulära och molekylära processerna om hur immunsystemet dödar tumörcellerna i eliminationsfasen, och vilka olika metoder tumörcellerna har för att fly från immunsystemet. Dessutom forskas det mycket i hur de olika cancersjukdomarna skiljer sig åt i denna interaktion. Allt detta är för att kunna identifiera vilka krafter av immunsystemet som behöver
förstärkas för att underlätta ett naturligt skydd mot olika typer av tumörer. Idag forskas det i något som heter immunterapi, vilket innebär att cancersjukdomen ska kunna botas genom att immunförsvaret själv reagerar och effektivt tar död på alla tumörceller. Som tidigare nämnt är tumörcellerna bl.a. duktiga på att hämma reaktioner av immunsystemet med hjälp av olika mekanismer, vilket gör att de kan fly från dem. Men med hjälp av immunterapi kan sådana inhiberande celler som tillhör immunsystemet åter aktiveras. Immunterapi kan även se till att celler som tillhör immunförsvaret, t.ex. t-celler, kan expanderas så att det bildas fler och mer effektiva T-celler. Speciella antikroppar för tumörceller kan också bildas tack vare immunterapi, vilket gör att dessa transformerade celler kan elimineras bort och cancersjukdomen botas.
Forskning inom immunterapi har växt i en snabb takt. Men för att denna metod ska bli ett accepterat botemedel runt om i världen och fungera som forskarna strävar efter, och inte ge den omvända funktionen, krävs en mycket större förståelse inom detta område. När immunterapi blir ett säkrare botemedel kommer framtiden att se ljusare ut och cancersjukdomen kanske inte längre är bland de vanligaste sjukdomarna hos oss människor.
Tack
Jag skulle vilja tacka min handledare Monika Schmitz som har kommit med goda råd och väglett mig under kursens gång. Jag vill även tacka mina medstudenter Simon Eklöv, Mattias Grudén och Jessica Lagerlöf för värdefulla återkopplingar. Slutligen vill jag ge ett stort tack till Daniel Ishak för
korrekturläsning och givande förslag.
Referenser
Agger R, Andersen V, Leslie G, Aasted B. 2006. Immunologi. 1:a uppl, s. 11, 28-30, 49, 87-88, 110,
130, 133, 237, 266, 276.
Ahmed KA, Wang L, Xiang J. 2012. A new dynamic model of three cell interactions for CTL responses. Oncoimmunology 1: 1430-1432.
Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. 2002. Molecular Biology of the Cell, 4:e uppl. Kap 24. New York: Granland Science.
Ametller E, Garcia-Recio S, Costamagna D, Mayordomo C, Fernandez-Nogueira P, Carbo N, Pastor- Arroyo EM, Gascon P, Almendro V. 2010. Tumor promoting effects of CD95 signaling in
chemoresistant cells. Molecular Cancer 9:
Andreola G, Rivoltini L, Castelli C, Huber V, Perego P, Deho P, Squarcina P, Accornero P, Lozupone F, Lugini L, Stringaro A, Molinari A, Arancia G, Gentile M, Parmiani G, Fais S. 2002.
Induction of lymphocyte apoptosis by tumor cell secretion of FasL-bearing microvesicles. Journal of Experimental Medicine 195: 1303-1316.
Arenberg DA, Polverini PJ, Kunkel SL, Shanafelt A, Hesselgesser J, Horuk R, Strieter RM. 1997. The role of CXC chemokines in the regulation of angiogenesis in non-small cell lung cancer. Journal of Leukocyte Biology 62: 554-562.
Azuma T, Yao S, Zhu G, Flies AS, Flies SJ, Chen L. 2008. B7-H1 is a ubiquitous antiapoptotic receptor on cancer cells. Blood 111: 3635-3643.
Balaji KN, Schaschke N, Machleidt W, Catalfamo M, Henkart PA. 2002. Surface cathepsin B protects cytotoxic lymphocytes from self-destruction after degranulation. Journal of Experimental Medicine 196: 493-503.
Bancroft GJ, Schreiber RD, Unanue ER. 1991. Natural Immunity: A T-cell-Independent Pathway of Macrophade Activation, Defined in the scid Mouse. Immunological reviews 124: 5-24.
Benlagha K, Bendelac A. 2000. CD1d-restricted mouse V alpha 14 and human V alpha 24 T cells:
lymphocytes of innate immunity. Seminars in immunology 12: 537-542.
Bigelow E, Bever KM, Xu H, Yager A, Wu A, Taube J, Chen L, Jaffee EM, Anders RA, Zheng L. 2013.
Immunohistochemical staining of B7-H1 (PD-L1) on paraffin-embedded slides of pancreatic adenocarcinoma tissue. Journal of Visualized Experiments 71: 4059.
Bromberg JF, Horvarth CM, Wen Z, Schreiber RD, Darnell JE Jr. 1996. Transcriptionally active Stat1 is required for the antiproliferative effects of both interferon alpha and interferon gamma. Proceedings of the National Academy of Science of the United States of America 93: 7673-7678.
Cole KE, Strick CA, Paradis TJ, Ogborne KT, Loetscher M, Gladue RP, Lin W, Boyd JG, Moser B, Wood DE, Sahagan BG, Neote K. 1998. Interferon-inducible T cell alpha chemoattractant (I-TAC):
a novel non ELR CXC chemokine with potent activity on activated T cells through selective high affinity binding to CXCR3. Journal of Experimental Medicine 187: 2009-2021.
De Kruijf EM, Sajet A, van Nes JGH, Natanov R, Putter H, Smit VTHBM, Liefers GJ, van den Elsen PJ, van de Velde CJH, Kuppen PJK. 2010. HLA-E and HLA-G Expression in Classical HLA Class I-Negative Tumors Is of Prognostic Value for Clinical Outcome of Early Breast Cancer Patients.
Journal of Immunology 185: 7452-7459.
De Visser KE, Eichten A, Coussens LM. 2006. Paradoxical roles of the immune system during cancer developmen. Nature Reviews Cancer 6: 24-37.
Diefenbach A, Jamieson AM, Liu SD, Shastri N, Raulet DH. 2000. Ligands for the murine NKG2D receptor: expression by tumor cells and activation of NK cells and macrophages. Nature
Immunology 1: 119-126.
Doubrovina ES, Doubrovin MM, Vider E, Sisson RB, O'Reilly RJ, Dupont B, Vyas YM. 2003.
Evasion from NK cell immunity by MHC class I chain-related molecules expressing colon adenoca rcinoma. Journal of Immunology 171: 6891-6899.
Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. 2002. Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumor escape. Nature immunology 3: 991-998.
Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. 2004a. The three Es of cancer immunoediting. Annual review of
immunology 22: 329-360.
Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. 2004b. The immunobiology of cancer immunosurveillance and immunoediting. Immunity 21: 137-148.
Elmore S. 2007. Apoptosis: A review of programmed cell death. Toxicologic Pathology. 35: 495-516.
Fournel S, Aguerre-Girr M, Huc X, Lenfant F, Alam A, Toubert A, Bensussan A, Le Bouteiller P. 2000.
Cutting edge: soluble HLA-G1 triggers CD95/CD95 ligand-mediated apoptosis in activated CD8+
cells by interacting with CD8. Journal of Immunology 164: 6100-4.
Gerosa F, Baldani-Guerra B, Nisii C, Marchesini V, Carra G, Trinchieri G. 2002. Reciprocal activating interaction between natural killer cells and dendritic cells. Journal of Experimental Medicine 195:
327-333.
Hanahan D, Folkman J. 1996. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis. Cell 86: 353−364.
Hodge-Dufour J, Noble PW, Horton MR, Bao C, Wysoka M, Burdick MD, Strieter RM, Trinchieri G, Puré E. 1997. Induction of IL-12 and chemokines by hyaluronan requires adhesion-dependent priming of resident but not elicited macrophages. Journal of Immunology 159: 2492-500.
Igney FH, Krammer PH. 2002. Death and anti-death: Tumour resistance to apoptosis. Nature Reviews Cancer 2: 277-288.
Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. 2002. The rose of IFN- γ in protection against tumor development and cancer mmunoediting. Cytokine Growth Factor Reviews 13: 95-109.
Janeway CA Jr, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. 2001. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease, 5:e uppl. Kap 1. New York: Granland Science.
Kroemer G, Galluzzi L, Brenner C. 2007. Motichondrial membrane permeabilisation in cell death.
Physiological Reviews 87: 99-163.
Liao F, Rabin RL, Yannelli JR, Koniaris LG, Vanguri P, Farbe JM. 1995. Human Mig chemokine:
biochemical and functional characterization. Journal of Experimental Medicine 166: 1301-1314.
Liu CC, Walsh CM, Young JD. 1995. Perforin: Structure and function. Immunology Today 16: 194-201 Ljunggren HG, Karre K. 1990. In search of the missing self – MHC molecules and NK cell
recognition. Immunology Today 11: 237-244.
Lowe SW, Bodis S, McClatchey A, Remington L, Ruley HE, Fisher DE, Housman DE, Jacks T. 1994.
P53 status and the efficacy of cancer-therapy in-vivo. Science 266: 807-810.
Luster AD, Ravetch JV. 1987. Biochemicak characterization of a gamma interferon-inducible cytokine (IP-10). Journal of Experimental Medicine 166: 1084-1097.
MacKie RM, Reid R, Junior B. 2003. Fatal melanoma transferred in a donated kidney 16 years after melanoma surgery. New England Journal of Medicine 348: 567-568.
Maeurer MJ, Gollin SM, Storkus WJ, Swaney W, Karback J, Martin D, Castelli C, Salter R, Knuth A, Lotze MT. 1996. Tumor escape from immune recognition: Loss of HLA-A2 melanoma cell surface expression is associated with a colmplex rearrangement of the short arm of chromosome 6. Clinical Cancer Research 2: 641-652.
Malmberg KJ, Ljunggren HG. 2006. Escape from immune- and nonimmune-mediated tumor surveillance. Seminars in cancer biology 16: 16-31.
Medema JP, Schuurhuis DH, Rea D, van Tongeren J, de Jong J, Bres SA, Laban S, Toes REM, Toebes M, Schumacher TNM, Bladergroen BA, Ossendorp F, Kummer JA, Melief CJM, Offringa R. 2001.
Expression of the serpin serine protease inhibitor 6 protects dendritic cells from cytotoxic T
lymphocyte-induced apoptosis: Differential modulation by T helper type 1 and type 2 cells. Journal of Experimental Medicine 194: 657-667.
Ohkura N, Kitagawa Y, Sakaguchi S. 2013. Development and Maintenance of Regulatory T cells.
Immunity 38: 414-423.
Oki K. Dzivenu, D.Phil., and Jill O’Donnell-Tormey, Ph.D. Cancer and the immune system: the vital connection. Cancer research insitute. 2003 s. 1-8.
Oppenheim DE, Roberts SJ, Clarke SL, Filler R, Lewis JM, Tigelaar RE, Girardi M, Hayday AC. 2005.
Sustained localized expression of ligand for the activating NKG2D receptor impairs natural cytotoxicity in vivo and reduces tumor immunosurveillance. Nature Immunology 6: 928-937.
Penn I. 1996. Malignant melanoma in organ allograft recipients. Transplantation 61: 274-8.
Pham SM, Kormos RL, Landreneau RJ, Kawai A, Gonzalez-Cancel, Hardesty RL, Hattler BG, Griffith BF. 1995. Solid tumors after heart transplantation: lethality of lung cancer. The Annals Surgery 60:
1623-6.
Piccirillo CA, Shevach EM. 2001. Cutting edge: Control of CD8(+) T cell activation by CD4(+)CD25(+) immunoregulatory cells. Journal of Immunology 167: 1137-1140.
Prestwich RJ, Errington F, Hatfield P, Merrick AE, Ilett EJ, Selby PJ, Melcher AA. 2008. The immune system - is it relevant to cancer development, progression and treatment?. Clinical oncology 20:
101-112.
Roncarolo MG, Bacchetta R, Bordignon C, Narula S, Levings MK. 2001. Type 1 T regulatory cells.
Immunological Reviews 182: 68-79.
Ryygard J, Povlsen CO. 1974. The mouse mutant nude does not develop spontaneous tumours. An argument against immunological surveillance. Acta Pathological Microbiologcal Scandinavica Section B Microbiology and Immunology 82B: 99-106.
Sallusto F, Mackay CR, Lanzavecchia A. 2000. The role of chemokine receptors in primary, effector, and memory responses. Annual Review of Immunology 18: 593-620.
Saudemont A, Jouy N, Hetuin D, Quesnel B. 2005. NK cells that are activated by CXCL10 can kill dormant tumor cells that resist CTL-mediated lysis and can express B7-H1 that stimulates T cells.
Blood 105: 2428-2435.
Sengupta N, MacFie TS, MacDonald TT, Pennington D, Silver AR. 2010. Cancer immunoediting and
"spontaneous" tumor regression. Pathology Research and Practice 206: 1-8.
Shankaran V, Ikeda H, Bruce AT, White JM, Swanson PE, Old LJ, Schreiber RD. 2001. IFN-γ and lymphocytes prevent primary tumor development and shape tumor immunogenicity. Nature 410:
1107-1111.
Shin EC, Shin JS, Park JH, Kim H, Kim SJ. 1999. Expression of fas ligand in human hepatoma cell lines: Role of hepatitis-B virus X (HBx) in induction of Fas ligand. International Journal of Cancer 82: 587-591.
Smyth MJ, Trapani JA. 1995. Granzymes: exogenous proteinases that induce target cell apoptosis.
Immunol. Today 16: 202–206.
Spaggiari GM, Contini P, Dondero A, Carosio R, Puppo F, Indiveri F, Zocchi MR, Poggi A. 2002 Soluble HLA class I induces NK cell apoptosis upon the engagement of killer-activating HLA class I receptors through FasL-Fas interaction. Blood 100: 4098-4107.
Spiotto MT, Rowley DA, Schreiber H. 2004. Bystander elimination of antigen loss variants in established tumors. Nature Medicine 10: 294-8.
Stern-Ginossar N, Mandelboim O. 2009. An integrated view of the regulation of NKG2D ligands.
Immunology 128: 1-6.
Street SEA, Trapani JA, MacGregor D, Smyth MJ. 2002. Suppression of lymphomal and epithelial malignancies effected by interferon gamma. Journal of Experimental Medicine 196: 129-134.
Strieter RM, Polverini PJ, Kunkel SL, Arenberg DA, Burdick MD, Kasper J, Dzuiba J, Van Damme J, Walz A, Marriott D, Chan SY, Roczniak S, Shanafelt AB. 1995. The functional role of the ELR motif in CXC chemokine-mediated angiogenesis. Journal of Biological Chemistry 270: 27348- 27357.
Takeda K, Hayakawa Y, Smyth MJ, Kayagaki N, Yamaguchi N, Kakuta S, Iwakura Y, Yagita H, Okumura K. 2001. Involvement of tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand in surveillance of tumor metastasis by liver natural killer cells. Nature Medicine 7: 94-100.
Trapani JA, Smyth MJ. 2002. Functional significance of the perforin/granzyme cell death pathway.
Nature Reviews Immunology 2: 735-747.
Trinchieri G. 1995. Interleukin-12: a proinflammatory cytokine with immunoregulatory functions that bridge innate resistance and antigen-specific adaptive immunity. Annual Review of
Immunology 13: 251−276.
Watson NF, Spendlove I, Madjd Z, McGilvray R, Green AR, Ellis IO, Scholefield JH, Durrant LG.
2006. Expression of the stress-related MHC class I chain-related protein MICA is an indicator of good prognosis in colorectal cancer patients. International Journal of Cancer 118: 1445-52.
Whiteside TL, Mandapathil M, Szczepanski M, Szajnik M. 2011. Mechanisms of tumor escape from the immune system: Adenosine-producing Treg, exosomes and tumor-associated TLRs. Bulletin du Cancer 98: E25-E31.
Wong RSY. 2011. Apoptosis in cancer: from pathogenesis to treatment. Journal of Experimntal &
Clinical Cancer Research 30: 1-14.
Yan SQ, Sameni M, Sloane BF. 1998. Cathepsin B and human tumor progression. Biological Chemistry 379: 113-123.
Yu P, Spiotto MT, Lee YJ, Schreiber H, Fu YX. 2003. Complementary role of CD4+T cells and secondary lymphoid tissues for cross-presentation of tumor antigen to CD8+T cells. Journal of Experimental Medicine 197: 985-995.
Internetsidor
Medpage Today 2013-04-10. Immune Therapy Safe in Early Trail. WWW-dokument:
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AACR/38388?
utm_content=&utm_source=WC&xid=NL_DHE_2013-04-11&eun=g431352d0r&mu_id=5529190 [Hämtad 2013-05-10]
National Cancer Institute. T reg. WWW-dokument:
http://www.cancer.gov/dictionary?CdrID=633904 [Hämtad 2013-04-22]
Soulnetti, Kemokiner. WWW-dokument:
http://www.solunetti.fi/se/solubiologia/kemokiinit/2/ [Hämtad 2013-05-09]
