Barn 0-6 år på BUP. Vilka barn rör det sig om? Hur vanligt är det med psykiatriska symtom hos små barn?

(1)

Barn 0-6 år på BUP

Pamela Massoudi, fil. dr, leg psykolog

BUP & Forsknings- och utvecklingsenheten, Region Kronoberg pamela.massoudi@kronoberg.se

Katrin Bernstad, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, BUP Malmö, Region Skåne

katrin.bernstad@skane.se

Pamela Massoudi & Katrin Bernstad sfbup 2019 1

Vilka barn rör det sig om?

BUP

Socialtjänsten

Barnhälsovården MBHV-psykologer

Barnmedicin Barnhab

En balansgång …

•Att identifiera barn med kliniska symptom som påverkar function, psykisk hälsa och utveckling så att de får tillgång till evidensbaserade interventioner

•utan att patologisera barn som uppvisar normala variationer av typisk utveckling

ZEROTOTHREE

Hur vanligt är det med psykiatriska symtom hos små barn?

•Förekomsten av ett flertal typer av psykisk ohälsa hos små barn har i flera studier visat sig vara jämförbar med förekomsten hos äldre barn och vuxna (12-18% i europeiska studier) Furniss 2006 (Tyskland); Skovgaard 2007 (Danmark)

• Flera internationella studier har visat att även barn i förskoleåldern drabbas av ångesttillstånd, depression, och traumarelaterade tillstånd, inklusive PTSD.

(2)

Prevalens - 1 ½-åringar

Psykisk ohälsa hos 1 ½-åringar, 16– 18% ; Vanligast: emotionella problem, beteendestörning, ätstörning och regleringsproblem.

•8% hade problem i relationen barn-förälder

•Hög psykosocial risk hade samband med:

• mer emotionella problem och beteendestörning OR 3,1 (CI 1,2–8,1)

• relationsstörning (barn-förälder) OR 5,0 (CI 1,6–16,0)

•Relationsstörning utgjorde den starkaste riskfaktorn

för emotionella problem och beteendestörning OR 11.6 (CI 3,8—37,5)

*kriterier enligt ICD-10 och DC:03 Skovgaard 2007;

Prevalens – 4-5-åringar

Tysk populationsbaserad studie av 5-åringar, Furniss 2006

• Symtom på klinisk nivå, totalt 12,4%. Vanligast: internaliserande symtom (depression- och ångestsymtom)

Norsk populationsbaserad studie, barn 4 år, Wichstrøm m fl. 2012

• Beteendestörningar 2,5%

• Depression 2,0%

• Ångest 1,5%

• ADHD 1,9%

Andra studier har visat på ännu högre förekomst av ångest hos barn 3-5 år, uppåt 9-20% (ca 2-10% vardera för social ångest, separationsångest och generaliserad ångest).

Både ångesttillstånd och depressionstillstånd under tidig barndom är starka prediktorer för depression under skolåldern.

Symtomens stabilitet

Vi kan inte räkna med att symtom hos små barn går över av sig självt.

•Mer än 50% av barnen med ett psykiatrisk tillstånd (DSM III-R) vid 2-3 år uppfyllde kriterier för ett tillstånd vid uppföljning ca 4 år senare. För barn som var 4-5 år vid första studietillfället var den diagnostiska stabiliteten ännu högre ca 75%. (Lavigne m fl. 1998)

•Problem i föräldra-barn relationen eller avvikande språkutveckling vid 10 månader predicerade psykiatriska symtom hos barnet vid 1 ½ år.

(Skovgaard 2007)

Barn med svåra livserfarenheter och traumasymtom

(3)

Bevittnat våld mellan vuxna i familjen (Sverige)

• 10 - 14 % i normalpopulation

• 5 % hänt ofta

• 20 - 40% i kliniska populationer - BUP, Socialtjänst, m fl

• 80 % av misshandlade mammor uppger att våldet började under graviditeten eller under barnets första levnadsmånader

• 95% av förövarna är män

• Starkt samband med barnmisshandel > 63 %

Jernbro & Jansson 2016 (Våld mot barn); Hiller 2016

Särskild utsatthet

Späda och små barn, särskilt barn 0-1 år, har en särskild utsatthet för våld och försummelse.

•De drabbas oftare och konsekvenserna är allvarligare, med barn 0-1 år som de mest utsatta.

•Barn i förskoleåldern får ytterst sällan behandling, trots att det finns metoder för bedömning och behandling.

Andra särskilt utsatta grupper:

•barn placerade i familjehem; barn med funktionshinder; barn med kroniska somatiska sjukdomar/tillstånd; och barn i familjer med missbruk; låg inkomst; eller migrationsbakgrund

Jernbro & Jansson 2016 (Våld mot barn, En nationell kartläggning. Allmänna barnhuset ca 40 – 60 % är i behov av behandling (Hiller 2016)

Föräldrar med psykiatrisk problematik

•En vanlig anledning till psykiatriska symtom hos små barn

•Föräldrarnas egna psykiatriska tillstånd som påverkar föräldraskapet.

•Ibland är det inte tillräckligt med insatser riktade mot föräldern för att komma till rätta med relationsstörningarna och symtomen som barnen utvecklat.

•En del av insatserna behöver då vara inriktade på interaktionen barn-förälder, med fokus även på barnets utveckling och regleringsförmågor.

Konsekvenser på sikt

•The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study - Den största studien i sitt slag, undersöker medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser hos vuxna av traumatisk exponering i barndomen (> 17 000 deltagare)

•Svåra livserfarenheter under barndomen - den mest basala och varaktiga orsaken till riskbeteenden, psykiska sjukdomar, sociala svårigheter, kroppslig sjukdom, funktionsnedsättning, död och sjukvårdskostnader.

•Det som oftast ses som hälsoproblem är ofta personliga försök till lösningar på länge dolda barndomsupplevelser.

(Felitti, mfl 1998)

(4)

https://www.cdc.gov/violenceprevention/

childabuseandneglect/acestudy/index.html

Symtomen går inte över av sig själv…

Det finns metoder för att identifiera, bedöma och behandla små barn med psykiatrisk problematik. Dessa metoder är bara undantagsvis implementerade inom barnpsykiatrin i Sverige.

Interventioner kan göra skillnad

•Det finns vetenskapligt stöd för att interventioner under späd- och småbarnstiden kan leda till minskade symtomnivåer både hos barnet och föräldern, och har betydelse för att förebygga fortsatt psykisk ohälsa.

•Lägre symtom/stressnivåer hos barnet (och föräldern) främjar barnets sociala, kognitiva och emotionella utveckling. Trygga barn kan ägna sig åt att utforska sin omvärld och lära sig saker.

Chichetti, Rogosh & Toth, 2000; Chichetti, Toth & Rogosh, 1999; Clark; Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn & Juffer, 2003; Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, Mesman et al, 2008; Dozier et al 2006; Lieberman, VanHorn & Ippen, 2005.

Betydelsen av de tidiga åren

(5)

De 1001 kritiska dagarna

•Hjärnan uppnår 80% av slutvikten.

•Grunden i ett barns stress-responssystem, beteendemönster, kommunikation och kognitiva utveckling läggs under denna tid.

•Förhöjda kortisolnivåer som en respons på stress, anses vara skadligt för hjärnans utveckling, särskilt under späd- och småbarnstiden.

•Tidig toxisk stress (rädsla/stress utan reglering, försummelse mm) ökar risken för senare störd stressrespons

Vänta och se ”Use it or lose it”

•Hjärnans utveckling formas mer av stimulans och erfarenheter än av mognad

•De första tre åren är en särskilt formbar och känslig period - prefrontal cortex utvecklas som mest då

•Från 0-18 månader skapas upp till 1 miljon synapser/kopplingar i hjärnan per sekund. En 2-åring har dubbelt så många som en vuxen.

•Överproduktion av synapser (kontaktytor mellan nervceller) - de minst använda tillbakabildas - de mest använda ”stärks”

Rates of return to human capital investment in disadvantaged children.

James J. Heckman; Science 2006;312:1900-1902 Published by AAAS

(6)

Hur ser det ut idag?

Socialstyrelsen uppmärksammar brist på stöd och behandling till små barn

Rapporter har visat att det riktade och indikerade stödet till föräldrar med späda barn i Sverige behöver förstärkas, samt att möjligheter för familjer att få tillgång till stöd varierar kraftigt. En aktuell överblick över tillgången till späd- och småbarnsverksamheter/team i Sveriges kommuner och landsting saknades.

Socialstyrelsen, 2015

Späd och småbarnsverksamheter/team i Sverige – en kartläggning

•Totalt 34 späd- och småbarnsverksamheter/team som bedriver behandling i Sverige till späda och små barn har identifierats.

•De 34 identifierade späd- och småbarnsverksamheterna/teamen uppvisar hög grad av variation när det gäller organisationsform, antal ärenden per år, tillgångtill barnpsykologisk och barnpsykiatrisk bedömning.

•BUP är ensam huvudman för tio av verksamheterna. Socialtjänsten är ensam huvudman för elva, 10 verksamheter drivs i samverkan.

Kartläggning i Sverige 2018:

34 späd- & småbarnsverksamheter/team

•Tillgången ojämnt fördelad över landet

•11 län har verksamheter/team

•6 av dessa täcker hela länen

•5 av dessa täcker endast delar av länen

•10 län har ingen tillgång till späd- och småbarns-verksamheter/team

•Knappt hälften av landets 290 kommuners invånare har tillgång till späd- & småbarns- verksamheter/team

Furmark, Neander 2018

(7)

34 verksamheter totalt i Sverige

• De verksamheter som helt eller delvis hör till barnpsykiatrin har tillgång till både barnpsykologiska och barnpsykiatriska bedömningar.

• De verksamheter som drivs av –eller i samverkan med – BUP och BHV/Närhälsan har tillgång till barnpsykologiska bedömningar

• Verksamheter som drivs i socialtjänstens regi har i regel inte tillgång till någon av dessa.

Furmark, Neander 2018

Vad är BUPs roll?

Behandling

indikerade insatser BUP

Prevention

riktade insatser

MBHV-psykologer

Promotion

universella insatser MHV-BHV

Social- tjänsten

(8)

Befintliga vårdprogram inom BUP

BUP Region Skåne

• Vårdprogram späda och små barn 0-4 år:

https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/regionala-vardprogram--- fillistning/vardprogram-spada-och-sma- barn.pdf

BUP Stockholm

• Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, kap I, Tillstånd hos små barn (0-3 år):

http://www.bup.se/sv/Om- BUP/Publicerat/Riktlinjer-till-stod-for- bedomning-och-behandling/

Späd-och småbarnsteamen

BUP Malmö –Trelleborg Region Skåne

•Barn i åldern 0-4 år

•Späd- och småbarnspsykiatriska symptom enligt DC 0-5

•Problem i samspelet med åtminstone en förälder som i olika grad kan kopplas till symtombilden (barn med autism- frågeställning remitteras till särskilt NP team)

•Generellt hög vårdtyngd i familjerna med många riskfaktorer för barnets fortsatta utveckling.

•Psykiatriska symptom föreligger oftast även hos föräldern/ föräldrarna liksom ytterligare belastningsfaktorer.

BUP Region Kronoberg

•Barn i åldern 0-5 år - alla remisser

•Barn med misstänkt ADHD och Autism

•Barn med traumasymtom, PTSD

•Barn med ångestproblematik (separationsångest, olika rädslor)

•Barn med allvarlig beteendeproblematik

•Barn med självskadebeteenden

•Barn med svåra regleringssvårigheter (äter inte, sover inte, skriker ovanligt mycket, och som inte enbart kan förklaras med somatisk orsak)

Vem remitterar?

Remissinstans BUP Skåne

•BVC psykologer

•Barnklinik

•En väg in

•Vuxenpsykiatrin

•Socialtjänsten

Remissinstans BUP Kronoberg

•BVC psykologer

•Barnklinik

•Egenremiss

•Socialtjänsten

(Vuxenpsykiatrin remitterar sällan)

Hur kan vi göra en bred systematisk barnpsykiatrisk bedömning av små barn?

(9)

DC 0-5

Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders in Infancy and Early Childhood

•Deskriptivt klassificeringssystem för beskrivningar av utvecklingsförseningar och beteendeavvikelser för barn under 5.11 år

•Kriterier som bygger på evidensbaserad kunskap om utvecklingspsykopatologi under småbarnsåren

•Bättre klinisk användbarhet än DSM och ICD 10, men stora likheter

DC 0-5

En hjälp att systematisera bedömning, sätta diagnos och planera behandling

• Axel I – kliniska diagnoser

• Axel II – relationell kontext – både primära relationer till föräldrarna samt hela omsorgsmiljön

• Axel III – medicinsk axel

• Axel IV – psykosociala stressorer

• Axel V – utvecklingsnivå – kognitiv, socio-emotionell, språklig/kommunkativ- och motorisk utveckling

DC 0-5: Axel 1, kliniska diagnoser

•Neurodevelopmental disorders

•Sensory processing disorders

•Anxiety disorders

•Mood disorders

•Obsessive compulsive and related disorders

•Sleep, eating and crying disorders

•Trauma, stress and deprivation disorders

•Relationship disorders

(10)

DC 0-5: Axel II Relationell Kontext

A. Relation omsorgsgivare-barn, grad av anpassning

Nivå 1

Väl anpassad till tillräckligt bra relation

–ej anledning till klinisk oro Nivå 2

Ansträngd till oroande relation –noggrann uppföljning är indikerad, intervention kan behövas

Nivå 3

Begränsande till störd relation - relationsstörningen är tydligt på klinisk nivå, intervention indikerad.

Nivå 4

Störd till riskfylld/farlig relation - intervention krävs omedelbart

Nordisk arbetsgrupp för DC:0-5

Norge

• Vibeke Moe, PhD, Oslo universitet

• Gro Vatne Brean, psykolog, R-BUP

• Nina Sanner, psykolog, doktorand, BUP Finland

• Kaija Puura, professor, överläkare, Tammerfors

• Tuija Fontell, överläkare, Helsingfors

• Reija Latva, överläkare, PhD, Tammerfors Danmark

• Anne-Lise Olsen, överläkare, Glostrup, Köpenhamn

• Anne Ulbæk, överläkare, Ambulatorium for Spæd og Småbørn, Glostrup

• Jette Asmussen, överläkare, Børne og Ungdomspsykiatri Odense Sverige

• Anna Malmqvist Saracino, socionom, psykoterapeut, BUP MV, Stockholm

• Catarina Furmark, psykolog, doktorand, KI

• Katrin Bernstad, psykolog, psykoterapeut, BUP, Viktoriagården, Malmö

Emerita: Pia Risholm Mothander & Mala Moskovitz

Pågående och avslutade utbildningar inom DC idag:

• DC:0-3R har genomförts vid BUP Stockholm 2012-2014

• DC:0-3R har genomförts i Örebro Läns Landsting 2014-2015

• DC:0-3R har genomförts i BUP Malmö 2015-2016

• DC: 0-5 har genomförts i Umeå 2019;

planerad på BUP Växjö 2019

BUPs roll i förhållande till barn 0-5:11 år

Att bedöma och behandla barn som faller under två huvudkategorier:

• Barn som uppvisar symptom i enlighet med DC 0-5 och ICD 10 systemens axel 1

• Barn som löper omedelbar risk att utveckla psykiatriska symptom

(11)

Konkreta förslag på hur man kan bygga småbarnskompetens inom BUP -

•Samverkan och förtydligande av gränser mellan vårdnivåer, vårdgrannar, verksamheter (BHV-BUP-Vuxenpsykiatrin, Socialtjänsten) En process som behöver fortgå…

•Översätta och implementera DC

•En avgränsad grupp medarbetare med särskilt uppdrag mot/kompetens på de små

•Bilda BUP-nätverk

•Utvärdera mera, mer forskning

•Fler intresserade barnpsykiater inom fältet små barn på BUP

• Representera Sverige i internationella sammanhang

• Ingå i internationella nätverk och forskargrupper

• Samla och sprida kunskap om metoder

•Nationell vårdplan för åldersgruppen

Bra länkar och resurser:

www.waimh.org (World Association of Infant Mental Health) www.nfsu.org (Nordisk Förening för Spädbarns Utveckling www.zerotothree.org

www.allmannabarnhuset.se

www.developingchild.harvard.edu/science/

http://www.ericastiftelsen.se

(utbildning i CPP, Child-Parent Psychotherapy, traumafokuserad behandling för barn 0-6 år.

Facebook: späd- och småbarnsnätverket i Sverige

Pamela Massoudi & Katrin Bernstad sfbup 2019

42

Bra länkar och resurser:

Infant Mental Health Journal: https://onlinelibrary.wiley.com/journal/10970355 Volume 37, Issue 5, Special Issue: New Approaches to Classifying Disorders of Infancy and Early Childhood

Toth, S.L., Manly, J.T., Developmental Consequences of Child Abuse and Neglect:

Implications for Intervention. Child Development Perspectives. First online 2018.

https://doi.org/10.1111/cdep.12317

43

Bra länkar och resurser i Norden:

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening - Veileder i BUP:

https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk- forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/

www.r-bup.no/no/maalgrupper/sped-og-smaabarn

www.uta.fi/tacc/research/child_psychiatry.html

44