IT-verktyget Meddix används för informationsöverföring mellan olika vårdgivare.

(1)

Dokumentnamn:

Samordnad vårdplanering – Lokal rutin

Dokumenttyp:

Adm PM Utfärdande PE:

Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC)

Sökord:

Samordnad vårdplanering, SVPL, Meddix

Giltig fr o m:

2014-03-11 Utfärdande enhet:

Mag-tarmmedicinska kliniken

Målgrupp:

Medarbetarna på MT-kliniken

Giltigt t o m:

2015-03-11 Framtagen av: (Namn, titel)

Ann Bark, Koordinator och Camilla Holmgren, Leg sjuksköterska

Godkänd av: (Namn, titel) Kristina Bogren, VEC

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Lokal rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) Inledning

Denna lokala rutin för samordnad vårdplanering för MT-kliniken är baserad på; Lagen om kommuners betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404), Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27) samt kommun och landstingsgemensamma ”Riktlinjer för samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland”.

MT-klinikens ledning anser att det är angeläget att förtydliga rutiner och ansvarsfördelning vid in och utskrivningsprocessen. Detta för att god kvalité och patientsäkerhet skall säkerställas genom hela processen.

Syftet med samordnad vårdplanering är att slutenvården, kommunen, kommunal hemsjukvård samt primärvården och/eller den avancerade hemsjukvården tillsammans med patienten och närstående skall utforma en plan för fortsatt social omsorg och/eller hälso- och sjukvård.

En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att nödvändig information finns tillgänglig hos de berörda vårdgivarna.

En väl fungerande vårdplanering är en förutsättning för hög patientsäkerhet.

Patient/närstående informeras om vad samordnad vårdplanering innebär, både muntligt och skriftligt – broschyr ”Samordnad vårdplanering inför din utskrivning från sjukhus”.

Patientens samtycke till vårdplanering skall inhämtas. Patientens uppfattning om behov av stöd och hjälp skall vara vägledande.

Är patienten inte autonom är det närstående/god man som företräder denna.

IT-verktyget Meddix används för informationsöverföring mellan olika vårdgivare.

De olika stegen i in- och utskrivningsprocessen dokumenteras i patientjournalen under sökordet samverkan och dess underrubriker.

(2)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av: Godkänt revideringen:

Informationsflöde

1. Inmeddelande från K/PV/LaH

Inskrivning på sjukhus

3. Kallelse till vårdplanering

2. Inskrivningsmeddelande till öppenvård och kommun

5. Vårdplanering

9. Utskrivning från sjukhus.

Utskrivningsinformation 8. Utskrivningsmeddelande

Till öppenvård och kommun 7. Utskrivningsklar

6. Justering av vårdplan

10. Uppföljning 4. Förberedelser

(3)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Meddelande från

primärvården/kommunen

Här återfinns information om patientens namn, personnummer och orsak till besöket på akutmottagningen.

OM patienten skrivs in i Meddix inom 24 timmar efter ankomst till akutmottagningen går meddelandet att läsa som ett mail under fliken inneliggande patienter.

Efter 24 timmar går det att läsa i inkommande dokument till akutmottagningen.

Gäller:

• Patienter som vårdas inom öppenvården.

• Boenden inom kommunens boenden (SÄBO) Skriv in närmaste anhöriga i Meddix detaljinformation.

Ansvarig: Koordinatorn Patientjournalen Patientkortet:

Skriv in närmaste anhöriga. Skriv in ev hemtjänst/hemsjukvårdens telefonnummer i kommentarrutan i patientkortets informationsflik.

Ansvarig: Den som skriver inskrivningsmeddelandet i Meddix Inskrivningsinformation: Tillämpliga delar till social bakgrund.

Inskrivningsmeddelande Inhämtar samtycke från patienten för överförandet utav vårddata samt att kommunen får läsa Panorama. Vårdavdelningen skickar ett

meddelande till kommunen, hemsjukvården och primärvården att patienten vårdas inom slutenvården och orsak.

Gäller:

• Patienter som har kontakt inom öppenvården och/eller har kommunala insatser samt hemsjukvård.

• Patienter som behandlande läkare bedömer att det finns ett behov av insatser från andra instanser efter utskrivningen.

• Alla diabetiker som ska gå hos en diabetesköterska på vårdcentralen efter utskrivningen.

• Om behovet av insatser från kommunen eller hemsjukvården skulle uppstå under vårdtiden skall detta skrivas in i Meddix så fort som möjligt.

Ansvarig: Behandlande läkare på vårdavdelning.

Utförare: Koordinatorn eller utsedda medarbetare.

Patient boende utanför Östergötland

Skall manuell rutin användas och alla delar i in- och utskrivningsprocessen skall faxas till berörd kommun. Blanketter finns på hemsidan, LISA-samverkan vid in- och utskrivning av patient/nedladdningsbara dokument.

Utförare: Koordinatorn

Satellitpatienter Skall in- och utskrivningsprocessen skötas utav den medicinskt ansvariga avdelningen.

Patientjournal Samverkan: Inskrivningsmeddelande skickat i Meddix.

Ansvarig: Koordinator eller utsedda medarbetare.

(4)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Förflyttning av patient till annan vårdavdelning

Patient som blir överflyttad från annan slutenvårdsavdelning skall flyttas i Meddix av utskrivande avdelning.

Ansvarig: Koordinatorn eller utsedda medarbetare.

Kallelse till vårdplanering När bedömningen att patientens tillstånd är så stabilt att planering för framtida behov kan påbörjas, skall kallelse skickas. SVPL får göras innan patienten är utskrivningsklar.

Efter inhämtat samtycke ifrån patienten skickas kallelsen till SVPL.

Patientens behov avgör vilka av kommande vårdgivare som kallas;

kommun/PV/LAH/hemsjukvård. Patienten avgör om närstående skall kallas.

Kallelsen skickas med 2 dagars marginal till mötet.

Kallelse får EJ skickas till SVPL om det finns en remiss till Geriatriken samt remiss till HemRehab för övertag till kortidsplats.

Beskriv behoven, inte hur de skall lösas.

Gäller:

• Patienter som efter vårdtiden kommer att ha behov av öppenvård och/eller kommunala insatser samt hemsjukvård.

Ansvarig: Behandlande läkare.

Information: Skall ges till patienten och närstående om mötets innehåll, samt tid och plats. Broschyren ”SVPL inför din utskrivning från sjukhus” överlämnas.

Gäller inte:

• Personer boende inom SÄBO

• Personer som har oförändrat behov av kommunala insatser.

• Personer som kan gå hem utan kommunala insatser men önskar information från kommunen.

• De patienter som skall vårdplaneras i hemmet.

För dessa skickas inskrivningsmeddelande och utskrivningsmeddelande.

Patientjournalen Samverkan: Kallelse skickat till SVPL i Meddix samt tid och plats. När kommunen/PV/hemsjukvård har bekräftat att de kommer samt vem som kommer skriv in detta med.

Boka samtalsrummet.

Vid ändringar: meddela patienten, anhöriga samt ev andra intressenter.

Ansvarig: Koordinatorn

Återtagande utav kallelse Görs om patientens tillstånd försämras eller patienten avlider.

Patientjournalen Samverkan: Kallelsen är återtagen samt orsak och vem som tagit beslutet.

(5)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Ansvarig: Koordinatorn.

Vårdplanering på plats Genomföras fysiskt på sjukhuset, se manual för samordnad vårdplanering – möte på sjukhus.

Ansvarig: Utsedda medarbetare

Vårdplanering per telefon 1. För patienter som är i behov av liten utökning av hemtjänst såsom ex handräckning med mat, inköp av mat eller städ.

2. För patienter utan tidigare hemtjänst men nu endast i behov av liten insats från kommunen eller om BHL anser att de känner patienten innan och har långt att åka.

Vårdplan och justering Var och en av de som deltagit i SVPL dokumenterar i vårdplanen vad de ansvara för och klarmarkerar efter mötet tillsammans.

När samtliga dokumenterat skall vårdplanen justeras av alla efter mötet allra senast inom 24 timmar.

Vårdplanen är en journalhandling och ska skrivas ut. Ett ex till patienten och ett skannas in i komplementjournalen.

Ansvarig: Den som vårdplanerat.

Utförare: Läkarsekreteraren scannar den utskrivna vårdplanen till komplementjournalen.

Patientjournal Samverkan: Kort beskrivning av beslutade insatser med betoning på vad som är vårt ansvar.

Ansvarig: Den som vårdplanerat.

Bryta justering av

vårdplan vid omplanering

OM/När patienten har haft sin korttidstid på vårdavd och kan gå hem med hemtjänst istället. Kontakta BHL och kom överens om vidare handläggning. Vid nytt beslut bryts justeringen av gamla vårdplanen och under tidigare vårdplan skrivs dagens datum och det nya beslutet.

Justeras direkt igen av alla inblandade.

Patientjournalen Samverkan: Brutit justeringen i Meddix i samråd med BHL samt orsak samt vem som tagit beslutet.

Återtagande av vårdplan Återtagande utav vårdplan görs endast när omständigheterna är så radikalt förändrade efter justerad vårdplan. Återtas vårdplaneringen nollställs kommunens betalningsansvar.

Patientjournal Samverkan: Kort beskrivning av varför vårdplanen är återtagen.

Utskrivningsklar Skickas till kommunen och primärvården när läkaren har bedömt att patienten inte behöver slutenvård.

Patientjournal Samverkan: Utskrivningsklar skickad i Meddix samt vilken läkare som tagit beslutet.

(6)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

(7)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Återtagande av utskrivningsklar

Görs om patientens tillstånd försämras och/eller om inte patienten är flyttbar från avdelningen ex i ett palliativt skede. Då patienten åter bedöms som utskrivningsklar ska det tas telefonkontakt med berörda vårdgivare innan nytt meddelande om utskrivningsklar skickas. Detta för att parterna ska komma överens om en tidigare upprättad vårdplan fortfarande är aktuell eller om ny kallelse till vårdplanering ska sändas.

Ansvarig: Behandlande läkare på vårdavdelning.

Patientjournal Samverkan: Kallelsen är återtagen samt orsak och vem som tagit beslutet.

Utskrivningsmeddelande Skickas dagen före utskrivning till kommunen och primärvården. Vid diabetessköterskekontakt gärna två dagar innan. Om beslut om hemgång samma dag krävs telefonkontakt.

Patientjournalen Samverkan: Utskrivningsmeddelande skrivit i Meddix.

Ansvarig: Den som skrivit i Meddix.

Information som skall skickas senast utskrivningsdagen till berörda enheter inom kommunen och/eller öppenvård.

1. Omvårdnadsepikris.

2. Läkarepikris (till primärvården)

Vid utskrivning till SÄBO:

Vårdlaget/Läkare ansvarar för att följande information lämnas till patienten samt till mottagande SSK:

• Vårdplan

• Läkemedelslista

• Utskrivningsbesked

• E-recept/uppdaterad APODOS

• Ev läkemedel för tre dygn Utförare: Berörda yrkeskategorier

Vid utskrivning till ordinärt boende:

Vårdlaget/Läkare ansvarar för att följande information lämnas till patienten:

• Vårdplan

• Läkemedelslista

• Utskrivningsbesked

• e-recept/uppdaterad APODOS

• Rehabplan vid behov.

Utförare: Berörda yrkeskategorier

(8)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Inkommande meddelande Kontrollera varje dag om det har kommit nya meddelande. Kvittera dessa och vid behov skriva ut meddelandet till vårdlaget.

Betalningsansvar Krav som skall vara uppfyllda innan betalningsansvaret inträder:

• Kallelse till vårdplanering

• Utskrivningsklar

• Justerad vårdplan

Avvikelserapportering Avsteg från riktlinjerna rapporteras detta i Synergi Ansvarig: Den som upptäcker avvikelsen

Faktureringsunderlag Tas fram 2 gånger/månad enl särskilt PM. Dokumentationen sparas i pärm på koordinatorexpeditonen.

Ansvarig: Ann Bark

(9)

Dokumentnamn:

Dokumenttyp:

Sökord:

Giltig fr o m:

Målgrupp:

Giltigt t o m:

Diarienummer:

HMC-2012- 00036

Administration av behörigheter och lösenord.

Ansvarig:

Huvudansvariga och kontaktpersoner är Camilla Holmgren och Ann Bark

Nya behörigheter tilldelas efter utbildning på avd 18.

Vid lösenordsproblem kontaktas behörighetsadministratörerna som har behörighet att öppna låsta konton

Superanvändare

• Camilla Holmgren

• Ann Bark

• Theresia Tinghed-Annell

• Viktoria Thore

• Anna Kullberg

Behörighetsadministratörer

• Ann Bark

• Camilla Holmgren

• Anna Kullberg Utsedda medarbetare

• Koordinatorerna

• Theresia Tinghed-Annell

• Viktoria Thore

• Ann Bark

• Anna Kullberg Reservrutiner

Vid övergång tillreservrutiner dvs samordnad vårdplanering enligt manuella rutiner som finns att läsa på http://lisa.lio.se/Startsida/Riktlinjer/Vardprocess--och-vardprogram/Samverkan-vid- in--och-utskrivning-av-patient/MEDDIX---IT-stod/Reservrutiner/ Beslutas av

systemägaren/systemförvaltaren enl separat rutin.

Övergång till manuell hantering sker tidigast efter 3 timmars stopp och meddelas då till medarbetarna av behörighetsadministratörerna,

http://lisa.lio.se/Startsida/Riktlinjer/Vardprocess--och-vardprogram/Samverkan-vid-in--och- utskrivning-av-patient/MEDDIX---IT-stod/Driftsstorning-och-overgang-till-reservrutin-/

Samtliga dokument som under driftstoppet dokumenterats på papper skall matas i efterhand in i Meddix av koordinator.