Trafikanordningsplan vid vägarbeten

Ansvarig anläggningsägare Arbetet påbörjas

Telefon Mobilnummer Arbetet avslutas

Adress Icke ordinarie arbetstid:

Jourtelefon

E-post Eventuell underentreprenör Löpnummer schaktningstillstånd

Ansvarig arbetsledare Telefon

Utmärkningsansvarig Telefon

Plats/område (noggrann angivelse med gata eller annat område, husnummer, lägesbestämning)

Särskild ritning/skiss bifogas:

Disponibelt utrymme för trafiken förbi arbetsplatsen (smalaste stället)

Mötande trafik

Ingen mittmarkering Bredd m:

Mötande trafik

Flyttbara hinder Bredd m:

Inte mötande trafik

Flyttbara hinder Bredd m:

Övrigt, ex parkeringar/gång-cykelvägar-trottoarer Bredd m:

Datum Ort

Namnteckning kontaktperson ...

Den som gör anmälan övertar det ansvar som enligt arbetarskyddslagen § 7 gäller Marks kommun för samordning av åtgärder till skydd mot ohälsa och olycksfall på gemensamt arbetsställe för anläggningsverksamhet.

Trafikanordningsplan vid vägarbeten

Marks kommun Telefon 0320 21 70 00 Organisationsnummer Teknik- och serviceförvaltningen Fax 0320 162 31 212 000-1504 511 80 KINNA E-post tsn@mark.se

Ansökan tillfällig trafikföreskrift Hastighetsbegränsning km/h

och punkt B:

Omkörningsförbud:

mellan punkt A:

och punkt B:

Annan föreskrift:

Förvaltningens noteringar

Delegationsbeslut nummer Anteckningar

Kontaktperson Telefon E-post

Marks kommun Telefon 0320 21 70 00 Organisationsnummer Teknik- och serviceförvaltningen Fax 0320 162 31 212 000-1504 511 80 KINNA E-post tsn@mark.se