ÖNSKEMÅL OM ATT AVSLUTA BEVILJAD INSATS
Namn:____________________________________ Personnummer: __________________
Jag önskar avsluta nedanstående insatser:
Avlägsna avfall Bereda måltid Bädda
Dusch Egenvård Förflyttning
Hjälp att äta och dricka Personlig hygien Kroppsvård
På- och avklädning Städa upp efter måltid Tillsyn
Toalettbesök
Serviceinsatser/Veckoinsatser: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Avser besök på:
Morgon_______________________ Förmiddag_____________________
Lunch________________________ Eftermiddag___________________
Middag_______________________ Kväll (1,2)_____________________
Natt (förnatt, mitten av natt, efternatt)________________________________
Annat ________________________
Kontaktperson i hemtjänsten:____________________________________________________
Hemtjänstområde:_____________________________ Telefonnummer:__________________
Förankrat hos enhetschef: ___________________________________ Datum: ____________
________________________________________________________
Datum och underskrift
Hantering av personuppgifter
Mörbylånga kommun hanterar personuppgifter enligt dataskyddsförordningen, även kallad GDPR. På kommunens hemsida finns mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter, www.morbylanga.se/personuppgifter.
