implementering av evidensbaserad omvårdnad

Framgångsfaktorer vid

implementering av evidensbaserad omvårdnad

- En litteraturstudie

Successful factors for implementation of evidence-based nursing - a literature review

Lova Jörlén Maryna Vilhelm

Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/ Sjuksköterskeprogrammet

Examensarbete i omvårdnad 15Hp

Handledare: Kristina Rendahl Laage & Helena Simonsson Examinerande lärare: Anna Nordin

Inlämningsdatum 2017-04-02

Sammanfattning

Titel: Framgångsfaktorer vid implementering av evidensbaserad omvård- nad. En litteraturstudie

Successful factors for implementation of evidence-based nursing. A literature review

Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Lova Jörlén och Maryna Vilhelm

Handledare: Kristina Rendahl Laage och Helena Simonsson.

Nyckelord: Implementering, riktlinjer, framgångsfaktorer, evidensbaserad om- vårdnad.

Introduktion: Att arbeta evidensbaserat och implementera relevanta riktlinjer ingår i sjuk-

sköterskans profession och beskrivs i Hälso- och sjukvårdslagen. Sjuksköterskor var positivt

inställda till att arbeta utifrån evidensbaserad kunskap. Hittills finns ingen strategi som är

framgångsrik för alla kontexter och alla typer av interventioner. Syftet var att beskriva fram-

gångsfaktorer vid implementering av riktlinjer på sjukhusavdelningar. Metoden var en litte-

raturstudie där 9-stegsmodellen av Polit och Beck (2017) följdes. Databaser som användes

var Cinahl och PubMed. Resultatet baserades på 12 vetenskapliga artiklar varav 7 var kvali-

tativa artiklar, 4 mixad metod och 1 kvantitativ. Resultat: Fyra kategorier av framgångsfak-

torer vid implementering: (1) Att involvera alla berörda parter, (2) Ledaren, (3) Implemente-

ringsprocess innehåll och potential, (4) Kommunikation och lärande. Slutsats: Genom denna

studie gick det inte att avgöra vilken eller vilka faktorer som var de viktigaste. En förutsätt-

ning var att alla berörda parter var involverade, förstod interventionen, vad som förväntades

av var och en samt att utbildning eller information gavs inför implementeringen. En fördel

var om interventionen kunde anpassas till kontexten, för att stärka personalens engagemang

och känsla av meningsfullhet samt att skräddarsy implementeringen. Att samarbeta och

kommunicera stärkte både personal och implementeringen.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 4

Implementering ... 4

Evidensbaserad omvårdnad ... 5

Lagar ... 5

Nationella Riktlinjer, Kliniska Riktlinjer och Vårdprogram ... 6

Problemformulering ... 6

Begreppsanvändning ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 8

Figur 1. Niostegsmodellen ... 8

Tabell 1. Sökning i Cinahl ... 10

Tabell 2. Sökning i PubMed ... 10

Urval 1 ... 11

Urval 2 ... 11

Urval 3 ... 11

Databearbetning... 12

Forskningsetik ... 12

Resultat ... 13

Figur 2. Kategorier och underkategorier av framgångsfaktorer ... 13

Att involvera alla berörda parter ... 13

Ledaren ... 15

Implementeringsprocess, innehåll och potential ... 16

Kommunikation och lärande ... 17

Resultatdiskussion ... 19

Metoddiskussion ... 21

Klinisk betydelse ... 23

Förslag till fortsatt forskning ... 23

Slutsats ... 23

Referenser: ... 25

Bilaga 1. Artikelmatris. ... 1

4

Introduktion

Begreppet evidensbaserad praktik [ EBP] och evidensbaserad medicin [EBM] var inte känt under 1800-talet. Många författare hävdar att Florence Nightingale var en pionjär i att arbeta evidensbaserat, inte minst därför att hon själv utförde olika typer av experiment och observat- ioner och drog slutsatser. Ett exempel är att Nightingale utförde ett handtvättningstest för att se hur händerna på bästa sätt blev renast (Mackey & Bassendowski 2017). Det dröjde dock ända fram till 1970-talet tills evidensbaserad praktik hamnade under strålkastaren. Denna gång belystes stora lokala skillnader i hur läkare bedömde och behandlade patienter (Bohlin 2014). Det visade sig genom att vissa behandlingar var överrepresenterade på en del vården- heter och underrepresenterade på andra. Utvärdering av behandlingarnas effekt var tidigare inte särskilt forskat om. Startskottet för denna forskning hade sin grund i Wennbergs kritik mot de stora variationerna i användandet av evidensbaserad kunskap inom läkarkåren (Wenn- berg 1984). Wennberg menade att variationerna berodde på läkares subjektiva uppfattningar snarare än på vetenskaplig grund. Genom denna typ av forskning växte begreppet EBM fram (Bohlin 2014). I början av 1990-talet introducerades begreppet för första gången i en tidskrift och har sedan dess spridits vidare till närliggande områden som evidensbaserad praktik, ex- empelvis inom fysioterapi, arbetsterapi, folkhälsa, och socialt arbete (Nielsen 2014). Motsva- rande begrepp inom omvårdnadsvetenskapen är evidence-based nursing [EBN] och översätts på svenska som evidensbaserad omvårdnad (Willman et al. 2016). I Sverige konstaterade Socialdepartementet 1986 ett behov av prioriteringar inom hälso- och sjukvården utifrån en kunskapsbas. Framgångsrik implementering påverkar även ekonomin positivt vilket är en aktuell samhällsfråga (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2014).

Implementering

Implementering inom hälso- och sjukvård är en sådan process där forskaren skapar kunskap som praktiker tillämpar i verksamheten för att ge den bästa tillgängliga vård (Nilsen 2011).

Denna kunskap ska skapas enligt vissa krav för att få användas som evidens inom implemen- teringsvetenskap, menade Nilsen (2011). Socialstyrelsen (2009) skrev att implementering av nya riktlinjer och vårdprogram är en viktig del av evidensbaserat arbete. Socialstyrelsen (2009) använder begreppet implementering som ”en process där administration, verksamheter och professionell expertis samverkar för att integrera konsekvenserna av ny kunskap i verk- samheterna och att genomföra fattade beslut kring de enskilda riktlinjerna” (Socialstyrelsen 2009, s. 35). Rapporten visar behov av en standardiserad process vid implementering av nya rekommendationer och det handlar mer om ledarskap än om kunskap. Grol et al. (2007) sammanfattade 20 teorier om förbättring och förändring i en systematisk litteraturstudie.

Dessa teorier är inriktade att användas för utformandet och implementering av interventioner.

Teorierna delades in i två kategorier: process teorier (”process theory”) och påverkan teorier (”impact theory”). Dessa teorier beskriver hypoteser och antaganden hur en intervention kommer att lyckas genom att beskriva verkan och effekter av avgörande faktorer. Grol et al.

(2007) menade att det finns ett stort forskningsunderlag av implementeringsteorier och att

5

implementering är en komplicerad och mångdimensionell process. Grol et al. (2007) kunde inte dra några slutsatser om vilken teori som är mest relevant för implementering, eller vilka faktorer som är mest avgörande. Fischer et al. (2016) menade att tillgängligheten av imple- menteringsstrategier är sparsamma och hittills finns ingen strategi som är effektiv vid alla typer av omständigheter.

Evidensbaserad omvårdnad

Evidensbaserad omvårdnad är ett begrepp som innefattar en fortlöpande process och ett för- hållningssätt (Willman et al. 2016). Förhållningssättet innebär att ha en vilja att använda kun- skap som tagits fram genom vetenskaplig forskning. Det betyder att fortlöpande samman- ställa, kvalitétsgranska, utvärdera, tolka och förklara forskningsresultat och vårdbeslutet på ett systematiskt sätt (Willman et al. 2016). För sjuksköterskor innebär det att utföra sitt arbete utifrån evidens och att hålla sig uppdaterad på ny forskning, vilket förutsätter att sjuksköters- kan har kompetens att formulera forskningsfrågor och kunskap att hitta relevant forskning och använda den (Willman et al. 2016). Enligt ICN:s etiska kod är det sjuksköterskans ansvar att utarbeta och implementera riktlinjer i omvårdnadsarbetet som stärker och utvecklar evidensen (SSF 2014). Willman et al. (2016) menade att det finns stora variationer i innehållet och utfö- randet av vården runt om i Sverige och att det beror på olika typer av hinder som gör att EBN inte implementeras. Stokke et al. (2014) kartlade hur 356 sjuksköterskor använde sig av och implementerade EBN. Resultatet visade att sjuksköterskorna var positiva till att använda EBN och trodde på att det höjde vårdkvalitén, samtidigt rådde det en osäkerhet i hur de skulle ta EBN från teori till praktik. Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskan ett ansvar att uppdatera sig om nya kunskaper inom omvårdnad, använda dem i sitt arbete och sprida det (SSF 2014).

En av sjuksköterskans uppgifter är att medverka i forskning som resulterar evidensbaserad kunskap. Denna kunskap används också inom ledarskap där evidensbaserade riktlinjer blir ett professionellt stöd för klinisk vårdverksamhet. Riktlinjer skapar goda förutsättningar för ar- betsmiljö och omvårdnad av hög kvalité (SSF 2014).

Lagar

Evidensbaserad vård har stöd i den svenska lagstiftningen. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS

2010:659) 6 kap. 1 § ska hälso- och sjukvårdspersonalens arbete grundas på både evidens och

erfarenhet och patienten ska få vård som uppfyller dessa krav. Enligt Patientlagen (SFS

2014:821) är patientdelaktighet en avgörande aspekt av vården i ett modernt samhälle. Pati-

entcentrerad och evidensbaserad vård är en modell av den svenska sjukvården där sjukvårds-

personalen själv bär ansvar för att fullfölja sina arbetsuppgifter i överenskommelse med pati-

enten. Patienten har rätt att bestämma över sin delaktighet och medverka i sin egenvård. Det

kan innebära att patienten godkänner och/eller väljer åtgärder och behandlingar om alternativ

finns, vilket beskrivs i 7 kap. 1 § i Patientlagen (SFS 2014:821). Behandlingsalternativen ska

baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett av kraven på hälso- och sjukvården i Sve-

rige är att vården skall ha ”god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patien-

tens behov av trygghet i vården och behandlingen” (SFS1982:763 2a §).

6 Arbetsmiljö, patientsäkerhet och vårdkvalité

Ett evidensbaserat arbetssätt skapar förutsättningar för god arbetsmiljö (Aiken et al. 2012), ökad patientsäkerhet och ökad vårdkvalité (Hwang & Park 2015). Evidensbaserad omvårdnad [EBN] och förbättringsarbete (quality improvement

identifieras som de viktigaste kom- ponenterna för hög kvalitét på omvårdnad och patientsäkerhet (Hwang & Park 2015). Resulta- ten från Hwang och Parks (2015) studie visade ett samband mellan minskade antal omvård- nadsmisstag i klinisk verksamhet och kunskap om evidensbaserad omvårdnad och QI. På sjukhus där arbetsmiljön förbättrades ökade också patientsäkerheten (Aiken et al. 2012). Pati- enter var mer nöjda med vården på sjukhus där lägre antal utbrända sjuksköterskor fanns, där sjuksköterskor var mindre missnöjda med sitt jobb och där sjuksköterskor hade högre förtro- ende för ledningen (Aiken et al. 2012). Vella et al. (2014) beskrev en intervention som syftade till att ändra arbetskulturen på en psykiatrisk akutvårdsavdelning för ungdomar i Australien.

Vid utvärdering av interventionen efter 12 månader beskrev Vella et al. (2014) hur kulturen på arbetsplatsen genererat en drastisk minskning av sjukskrivning från personalen, minskad personalomsättning och skiftat från att arbetsplatsen haft dåligt rykte till att ha ett gott rykte.

En positiv konsekvens var att personalbrist inte längre var ett problem. En viktig del av inter- ventionen var att engagera sjuksköterskorna på avdelningen i de förändringar som planerades.

Engagemanet resulterade i att sjuksköterskorna föreslog ändringar i arbetssättet till att jobba personcentrerat. Ett personcentrerat arbetssätt har påverkat både patienterna och sjuksköters- korna positivt.

Nationella Riktlinjer, Kliniska Riktlinjer och Vårdprogram

På 1990-talet fick Socialstyrelsen i Sverige ansvar för kunskapsförmedling inom hälso- och sjukvård och utvecklade de första stegen till det som senare blir nationella riktlinjer (Gar- penby 2011). Nationella riktlinjer är omfattande dokument som publiceras av Socialstyrelsen och vänder sig till all typ av vårdpersonal, politiker och personer i beslutsfattade positioner.

Dokumentet är icke-lagstiftade rekommendationer och kan användas som stöd för att arbeta evidensbaserat. Publikationen kan innehålla bland annat centrala rekommendationer, riskfak- torer och ekonomiska konsekvenser (Socialstyrelsen 2015; Socialstyrelsen 2016). Kliniska riktlinjer och vårdprogram är inte samma sak som Nationella riktlinjer. Inom hälso- och sjuk- vård är kliniska riktlinjer och vårdprogram exempel på arbetsrekommendationer för sjuk- vårdspersonal (Garpenby 2011). Syftet är att tillhandahålla ett arbetsdokument som innehåller rekommendationer om de bästa behandlingarna och omvårdnad för att utföra god, säker och effektiv vård samt att skapa ett tryggt och säkert arbetssätt för sjukvårdspersonalen (Willman et al. 2016). Dessa består av systematiska sammanställningar av kunskap som baseras på ve- tenskapliga artiklar och bedömningar. Utformandet av riktlinjer ska fokusera på lösningar av kliniska problem, menade Garpenby (2011).

Problemformulering

Det finns forskning om implementering och ett gott underlag av evidens för att skapa riktlin-

jer. Det finns bevis att riktlinjer skapar förutsättningar för god arbetsmiljö och höjer vårdkva-

litén. Evidensbaserad vård är vård av god kvalité vilket motsvarar krav från Hälso- och sjuk-

7

vårdslagen. Sjuksköterskor har en positiv inställning till implementering av evidensbaserad vård, tror att det höjer vårdkvalitén och uttrycker samtidigt osäkerhet hur teori sätts i praktik.

Fortfarande finns stora skillnader i vårdkvalitén vilket förklaras genom utebliven implemente- ring på grund av hinder. Evidensbaserad vård skapar förutsättning till förbättrad arbetsmiljö.

En bra arbetsmiljö främjar patientsäkerheten och ger nöjdare patienter. En positiv arbetskultur kan leda till ökad hälsa hos sjuksköterskan och minska personalomsättningen. Höjd vårdkva- lité, förbättrad patientsäkerhet och god arbetsmiljö är positiva konsekvenser av att arbeta evi- densbaserad. Problemet är att implementering av riktlinjer på avdelningar inte alltid lyckas.

Det är en anledning till varför det är viktigt att identifiera framgångsfaktorer och implemen- tera evidens genom bäst anpassade strategier.

Begreppsanvändning

Begreppet riktlinjer innefattade i det här sammanhanget PM, vårdprogram, omvårdnadsinter- ventioner, omvårdnadsorienterade rutiner, guider, checklistor, omvårdnadsorienterade skrivna rutiner och nationella riktlinjer. Vidare användes begreppet framgångsfaktorer som ett avgö- rande element för implementeringens positiva resultat. Framgångsfaktorer var med andra ord faktorer som hjälper implementeringen att lyckas.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva framgångsfaktorer vid implementering av riktlinjer på sjukhusavdelningar.

Frågeställning: Vilka faktorer var avgörande för framgångsrik implementering?

8

Metod

Studien genomfördes genom en allmän litteraturstudie vilket innebär att forskare gör en litte- raturgenomgång inom ett visst kunskapsområde (Forsberg & Wengström 2015). Artiklarna analyserades och sammanfattades på ett systematiskt sätt. I det här arbetet användes nio- stegsmodellen av Polit och Beck (2017), se Figur 1. Syftet var att genomföra studien på bästa sätt och minimera risken för felaktiga slutsatser genom att noggrant följa de nio stegen.

Steg 1. Syfte och frågeställning formulerades med tydliga frågor.

Steg 2. Sökstrategier utformades. Det innebar att söka systematiskt. Valda databaser var Ci- nahl och PubMed. Målet var att hitta sökord i databastermer som speglade studiens syfte och minimera antalet fritextsökningar. De sökord som inte fanns i motsvarande termer söktes som fritext. Valda sökord var implementering av riktlinjer, implementeringsstrategier, sjukhusav- delningar och framgångsfaktorer. Motsvarade termer på engelska presenteras i Tabell 1 och Tabell 2. Inklusionskriterier var artiklar publicerade mellan 1 januari 2014 och 31 december 2016, artiklar skrivna på engelska, samt expertgranskade artiklar. En artikel vars innehåll och kvalitét är granskad av minst två oberoende experter inom forskningsområdet och är rekom- 1. Frågeställning och

syfte formulerades.

9. Materialet granskades och sammanfattades.

8. Information analy- serades och samord- nades. Teman bilda- des.

7. Materialet kodades och abstraherades.

Urval 3.

4. Artiklarna granskades för rele- vans och lämplighet.

Urval 1.

5. Abstrakt, resultat och källhänvisning lästes. Urval 2.

6. Kritisk kvalitéts utverdering. Matris utformades. Urval 3.

2. Sökstrategier, sökord och databaser valdes.

3. Artiklar söktes i valda databaser.

Figur 1. Niostegsmodellen av Polit och Beck (2017).

9

menderad till publicering, kallas peer reviewed article (Polit & Beck 2017). Exlusionskriterier var artiklar som fokuserades på andra vårdenheter än sjukhusavdelningar.

Steg 3. Sökningar genomfördes. Syftet var att söka och hämta möjliga arbetsmaterial samt dokumentera sökningen. Antal träffar i tabeller speglar sökning med valda begränsningar (da- tum, engelska och peer reviewed). Headings och Mesh-termer var sökord som gav artiklar där sökordet var ett huvudämne och inte enbart nämnde det. Termer förkortas MH i databasen Cinahl och Mesh i PubMed (Polit & Beck 2017). Headings och Mesh-termer prioriterades som sökningsord. De sökord som inte fanns som Headings eller Mesh-termer utfördes som frisökning. I Cinahl användes två Headings. Program implementation och hospital units sök- tes som MH-termer och implementation strategies, factors och successful söktes som fritext.

Varje sökning gjordes först separat, dessa sökningar kombinerades sedan genom funktionen advance (avancerad sökning). Först kombinerades factors och successful (Factors OR Suc- cessful) och därefter gjordes två sökningar som gav 35 (S9) och 29 (S10) träffar vilket be- dömdes som en bra grund inför urval 1. I PubMed användes orden health plan implementation som Mesh-term och implementation strategies, factors, successful och hospital units som fri- sökning, se S9 och S10 i Tabell 2. Kombinationer i avancerad sökning gjordes på samma sätt som i Cinahl S9 och S10, se Tabell 1, som blev avgörande med tillräckligt antal artiklar inför urval 1. Sökningen gav 7 (S9) och 68 (S10) träffar.

Alla dubbletter identifierades och raderades innan urval 1 med hjälp av referensprogrammet

”Endnote online” samt genom manuell genomgång. Två sökningar i PubMed gav totalt 75 träffar där två dubbletter hittades. I Cinahl genomfördes två sökningar som gav 64 träffar.

Inom en och samma sökning fanns en dubblett. En jämförelse mellan de två Cinahl sökning-

arna gav fyra dubbletter och nio dubbletter vid jämförelse mellan PubMed och Cinahl sök-

ningarna. Totalt sett raderades 16 dubbletter. 123 artiklar återstod att gå igenom för att be-

stämma relevans mot studiens syfte.

10 Tabell 1. Sökning i Cinahl (14/2- 2017)

Data- bas

Sök ning

Sökord Antal träf-

far

Urval 1 Urval 2 Urval 3

Cin ah l

S1 MH "Program Implementat- ion"

2254 S2 Implementation Strategies* 1225 S3 MH "Hospital Units+” 7446

S4 Factors* 100110

S5 Successful* 11728

S6 S4 OR S5 104196

S7 S1 AND S3 173

S8 S2 AND S3 74

S9 S1 AND S3 AND S6 35 14 2 2

S10 S2 AND S3 AND S6 29 (1)((4)) 17 6 4

Totalt S9 + S10 64 31 8 6

MH = Exact Subject Heading. * = Sökning i fritext. (x) Varav interna dubbletter inom samma sökning. ((x)) Varav interna dubbletter inom samma databas.

Tabell 2. Sökning i PubMed (14/2- 2017) Data-

bas

Sök ning

Sökord Antal träf-

far

Urval 1 Urval 2 Urval 3

Pub M ed

S1 "health plan implementa- tion"[MeSH Terms]

803 S2 Implementation Strategies* 6399

S3 Factors* 516896

S4 Successful* 67000

S5 Factors OR Successful 572767

S6 Hospital units* 22733

S7 S1 AND S6 36

S8 S2 AND S6 184

S9 S1 AND S5 AND S6 7 3 1 1

S10 S2 AND S5 AND S6 68((2)) [9] 22 5 5

Totalt S9 + S10 75 25 6 6

((x)) Varav dubbletter inom samma databas. * = Sökning i fritext. [x] Varav dubbletter mellan

databaser.

11 Urval 1

Steg 4. Första urvalet motsvarade steg 4 i niostegsmodellen av Polit och Beck (2017). Artiklar granskades för relevans och lämplighet. Titel och abstrakt lästes för ett första avgörande om artiklarna svarar mot studiens syfte. Av 123 artiklar valdes totalt 56 artiklar till urval 1. 25 artiklar var från PubMed-sökningen och 31 artiklar var från Cinahl-sökningen. De artiklar där titel och abstrakt inte svarade mot syftet valdes bort.

Urval 2

Steg 5. Artiklarna delades upp mellan författarna och lästes i sin helhet. De artiklar som någon av författarna upplevde svåra att förstå, vilket uteslutande var relaterat till avancerad engelska, lästes även av den andra författaren och diskuterades sedan för att avgöra vad artikeln hand- lade om och om innehållet svarade mot syftet. Efter urval 2 fanns 14 artiklar att arbeta vidare med. 6 artiklar var från PubMed och 8 artiklar var från Cinahl.

Urval 3

Steg 6 och 7. Det tredje urvalet, kvalitetsgranskning, motsvarar steg 7 enligt niostegsmodellen av Polit och Beck (2017). Författarna till denna studie valde att kvalitetsgranska artiklar och utforma matris parallellt. Meningen var att få en kort sammanfattning av innehållet i artiklar- na och att genomföra kvalitetsgranskning. Polit och Beck (2017) ger 3 möjliga metoder för att systematisk bearbeta information i artiklar: (1) Ett kodningsschema, (2) litteratur review pro- tokoll eller (3) literatur review matris. Att bearbeta artiklar genom literatur review matris gör det lättare att se teman, därför rekommenderas det av Polit & Beck (2017). Den här studien genomfördes med hjälp av den sistnämnda. Rubrikerna i matrisen var: författare och år, vår- denhet, vad implementeras, implementeringsstrategi, resultat samt faktorer för framgång.

Parallellt med utformandet av litteratur review matrisen skapades även en matris för att ge en tydlig överblick av kvalitén av artikeln. Det underlättade kvalitétsutvärdering och att gransk- ningen blev korrekt och rättvis gjord. Rubriker i denna matris var: datainsamling, urval, för- fattare och år, land samt tecken på trovärdighet/ validitet. Polit och Becks (2017) gransk- ningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier användes som hjälp vid utvärdering av artikelns kvalité. Det fanns systematiserade frågor till varje strukturmoment i artikeln.

Granskningsmallarna lästes och översattes till svenska, sedan genomfördes granskning av artiklarna. Två artiklar föll bort från Cinahl-sökningen S10. Den ena artikeln, som bedömdes inte ha tillräcklig hög kvalité, var från Australien och var inte utförd på ett vetenskapligt vis.

Urval, datainsamling och metod var inte beskrivna. Den andra artikeln var från Indien och beskrev implementeringsprocessen väl men det saknades beskrivning av vetenskaplig metod.

12 artiklar återstod, 6 från PubMed och 6 från Cinahl. Av 12 artiklar var 5 från Kanada, 3

från USA, 1 från Österrike, 1 från Norge, 1 från Danmark och 1 från Sverige. 4 var publice-

rade 2014, 7 var publicerade 2015 och 1 var publicerad 2016. Av 12 artiklar var 4 utförda

genom mixad metod, 7 med kvalitativ metod och 1 med kvantitativ metod. 10 artiklar beskrev

interventioner för patientförbättring och 2 artiklar beskrev interventioner riktat mot persona-

lens hälsa och situation.

12

Databearbetning

Kodning av artiklarna i steg 7 genomfördes gemensamt av författarna till denna studie. Artik- larna numrerades mellan 1-12. Varje enskild faktor för framgångsrik implementering lokali- serades från artiklarnas resultatdel, markerades med gul överstrykningspenna och skrevs se- dan ned på en postitlapp tillsammans med motsvarande artikelnummer i ena hörnet och arti- kelförfattarens efternamn i det andra hörnet. Totalt kodades 84 framgångsfaktorer. Faktorer som hindrade en framgångsrik implementering markerades med blå penna och övrigt resultat som värderades att eventuellt vara av värde för studien ströks över med rosa penna och note- rades på en postitlapp tillsammans med den siffra som motsvarade artikeln.

Steg 8. I steg 8 analyserades och samordnades informationen. Postitlapparna kategoriserades otaligt med gånger. De flyttades fram och tillbaka. Kategorier och teman togs fram, provades och diskuterades. Slutligen kunde fyra kategorier och nio underkategorier urskiljas.

Steg 9. I steg 9 planerade författarna hur utformandet av resultat skulle ske. En sammanfatt- ning av de viktigaste resultaten gjordes och kvalitén av det bedömdes.

Forskningsetik

Denna litteraturstudie genomfördes med tanke på att behandla material hederlighet. Det inne- bär korrekt referering, källhänvisning av data, korrekta inklusioner och exklusioner av artiklar och analys som utförs på rätt sätt (Forsberg & Wengström 2015). Författarna förhåller sig till de fyra grundläggande etiska principerna som används inom vården. De fyra principerna är göra gott principen, rättviseprincipen, autonomiprincipen och icke-skada principen (Sandman

& Kjellström 2013). Författarna garanterar att alla artiklar behandlades med respekt och för- siktighet. För att säkerställa det krävdes det att läsa artiklarna flera gånger och översätta från engelska till svenska. Författarna var mycket noga med översättning och tolkning av materi- alet. Artiklarnas mening och innehåll diskuterades sinsemellan tills överenskommelse om artikelns innehåll och betydelse uppstod.

Alla artiklar var godkända från en etisk kommitté. I sex artiklar framgick det även att infor-

manter gett skriftligt eller muntligt samtycke att delta i studien. Författarna höll sig neutrala

till resultatet i artiklarna genom hela forskningsprocessen. Det exemplifieras genom att allt

resultat i artiklarna behandlades och presenterades oavsett om de stödjer forskarens egna åsik-

ter eller inte (Forsberg & Wengström 2015). Alla artiklar inom studiefältet från databaserna

Cinahl och PubMed redovisades och alla resultat redovisades. Ingen skillnad mellan kön, ål-

der, andra demografiska kännetecken samt egenskaper och åsikter gjordes i varken urvalet

eller i resultatet. Det speglades genom att alla artiklar var lika viktiga för resultatet. Inom

forskningsetiken ska inte forskares förförståelse inom ämnet påverka processen eller resulta-

tet. Författarna till denna studie var noviser inom forskningsområdet, vilket kan ses som en

fördel från ett etiskt perspektiv.

13

Resultat

Analys av 12 artiklar resulterade i fyra kategorier och två till tre tillhörande underkategorier utifrån framgångsfaktorer vid implementering. Kategorierna är (1) Att involvera alla berörda parter - samarbete, arbetsmiljöförändring, individuella faktorer. (2) Ledaren– ledarens in- ställning, stöd från ledaren. (3) Implementeringsprocess innehåll och potential – anpassning av interventionen och implementeringen, viktiga moment i implementeringen. (4) Kommuni- kation och lärande – kommunikation, kompetensutveckling. Se Figur 2.

Figur 2. Kategorier och underkategorier av framgångsfaktorer

Att involvera alla berörda parter

Det var viktigt att involvera alla berörda parter i implementeringen för framgångsrikt resultat framkomi alla artiklar (Augustsson et al. 2014; Breimaier et al. 2015; Bunkenborg et al. 2015;

Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015; Lavoie-Tremblay et al. 2015; Moore et al. 2014; Murrey et al. 2016; Northway et al. 2015; Rangachari et al. 2015; Varsi et al. 2015; Wilson et al.

2015). Kategorin delas in i tre underkategorier: (a) samarbete, (b) arbetsmiljöförändring och (c) individuella faktorer.

Samarbete

Ett gott samarbete (Moore et al. 2014; Murrey et al. 2016) och teamkänsla (Rangachari et al.

2015) ansågs vara viktiga framgångsfaktorer vid implementering. Samarbete hade flera di- mensioner. Den ena var teamarbete som var komplett utifrån behovet och bestod av olika yr- keskategorier där de hade ett gott samarbete (Eakin et al. 2015). Varje yrke var lika viktig inom teamet för ett effektivt och resultativt samarbete. Den andra dimensionen var samarbete mellan sjuksköterskor och läkare (Bunkenborg et al. 2015). Det var viktigt både i implemente-

• Samarbete

• Arbetsmiljöförändring

• Individuella faktorer

Att involvera alla berörda parter

• Ledarens inställning

• Stöd från ledare

Ledaren

• Anpassning av interventionen och implementeringen

• Viktiga moment i implementeringen

Implementeringsproc ess, innehåll och

potential

• Kommunikation

• Kompetensutveckling

Kommunikation

och lärande

14

ringsfas och vid planeringen inför implementering (Varsi et al. 2015). Aktivt deltagande av både sjuksköterskor och läkare i planeringen organiserade deras samarbete på rätt sätt och speglade ett intresse utifrån båda yrkesgrupperna (Varsi et al. 2015). Teamförberedelse till implementering ledde till framgångsrik implementering och gjorde det också möjlig att be- hålla implementeringsresultat. Ett starkt team hade en hög kapacitet till följsamhet efter im- plementering (Northway et al. 2015). Wilson et al. (2014) diskuterade hur viktigt det var för personalen att jobba tillsammans där alla gjorde sitt jobb. Personalen skulle kunna känna att alla var med. Den tredje dimensionen var samarbete mellan forskningscenter och sjukhusav- delningen. Varsi et al. (2015) beskrev att representanter för forskningscenter som utvecklade projekt var på avdelningen varannan vecka så att forskare kunde svara på frågor och följa upp resultat. Det upplevdes som ett stöd för deltagande personal. Varsi et al. (2015) skrev om samarbetet som en framgångsfaktor.

Arbetsmiljöförändring

Genom arbetsmiljöförändring var det möjligt att involvera alla anställda att delta i implemen- teringen. Kulturen på arbetsplatsen var avgörande för ett bra teamarbete (Eakin et al. 2015).

För en lyckad implementering behövdes acceptans av det som ska implementeras och en posi- tiv miljö på arbetsplatsen (Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015). Förändring av arbetskultur till att alla tar ansvar istället för att lägga ansvaret på chefen skedde då de anställda blev involve- rade i implementeringen (Lavoie-Tremblay et al. 2015). En framgångsfaktor var när verksam- heten kunde anpassas till implementeringen och organiseras på så sätt att det fanns möjlighet att hålla gruppmöte och diskussioner som genererade utveckling av projektet (Breimaier et al.

2015; Cahill et al. 2014). Cahill et al. (2014) beskrev det som fortlöpande gruppträffar där deltagare delade sina idéer och erfarenheter genom brainstorming/diskussion. Det öppnade möjligheter för praktiska handlingar eftersom idéerna grundades på erfarenhet, önskemål, vilja, personlig syn och ledde till praktiska förhållningssätt som hjälpte till att hantera hinder och anpassa implementeringsstrategin till verksamheten. Lavoie-Tremblay et al. (2015) ur- skilde behov att engagera patienten i sin egenvård som en faktor. Resultat i artikeln visade att sjukvårdspersonalen var mer engagerad att fortsätta med implementeringen om patienter visste om implementeringen och berättade om sina förbättringar i samband med det. En del av deltagarna i denna studie trodde att patientens deltagande var en nyckelstrategi för implemen- tering.

Individuella faktorer

Att engagera sig i implementeringsprojektet på olika sätt var en framgångsfaktor för imple- mentering (Augustsson et al. 2014; Bunkenborg et al. 2015; Lavoie-Tremblay et al. 2015;

Rangachari et al. 2015). Lavoie-Tremblay et al. (2015) beskrev att engagemang kunde på-

verka deltagande genom teamrotation, vilket innebar att alla anställda hade möjlighet att

prova interventionen och driva implementeringen i praktiken. På så sätt arbetade deltagare i

teamet där alla hade olika erfarenhet av det som implementerades. De mindre erfarna fick

prova interventionen och fick stöd från de andra som redan hade erfarenhet. Det var också

viktigt att öka medvetenheten om interventionen hos deltagarna (Breimaier et al. 2015; La-

voie-Tremblay et al. 2015). Ju mer medveten en person var om interventionen desto mer seri-

15

öst uppfattades implementeringen (Varsi et al. 2015). Den egna rollen och högre medvetenhet om vad som förväntades av var och en ökade deltagandet (Augustsson et al. 2014). Vidare skrev Augustsson et al. (2014) att en framgångsfaktor var att deltagarna trodde att de inte kommer drabbas av arbetsrelaterad ohälsa på grund av extra arbete med interventionen. Del- tagande uppfattades som ett personligt bidrag till implementeringen (Lavoie-Tremblay et al.

2015). Bunkenborg et al. (2015) skrev att sjuksköterskor upplevde att deras uppmuntrande till varandra om interventionens viktighet var stödjande för implementering.

Positiva attityder var en framgångsfaktor i sju av tolv artiklar (Augustsson et al. 2014;

Breimaier et al. 2015; Bunkenborg et al. 2015; Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015; Varsi et al. 2015; Wilson et al. 2014). Augustsson et al. (2014), Breimaier et al. (2015) och Wilson et al. (2014) skrev att positiva inställningar och attityder hade inverkan på implementering.

Breimaier et al. (2015) specificerade och menade att en generell positiv attityd till användan- det av riktlinjer i verksamheten var en framgångsfaktor vid implementering. Augustsson et al.

(2014) skrev att tron på att interventionen kunde ge en personlig fördel i form av förbättrad hälsa och att deltagarna uppfattade uppmuntran från chefen var framgångsfaktorer. Personlig motivation grundades på relevans och meningsfullhet av intervention och ledde till implemen- teringsframgång (Bunkenborg et al. 2015). Vidare beskrevs att motivationen till att fortsätta med interventionen ökade när personalen såg att interventionen stärkte patientsäkerheten. Ea- kin et al. (2015) beskrev att när personalen uppfattade att interventionen var till fördel för patienten, höjdes personalens stöd till interventionen. Genom att prata om och sprida förde- larna av implementering av interventionen/riktlinjen uppstod ett starkt stöd till implemente- ringen vilket var en viktig framgångsfaktor (Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015). Murrey et al. (2016) skrev att implementering av ett fallpreventionsprogram på en barnintensivvårdsav- delning var framgångsrikt med hjälp av personalens acceptans och samarbete. Resultatet vi- sade att antal fall minskade från 4,5 % till 0 % ett år efter programmets start. Att få stöd till en implementering genom kommunikation och spridning av fördelarna skapar acceptans, enga- gemang och positiv inställning. Kolleger ”köpte” interventionen. Stöd diskuterades i tre sam- manhang så som stöd mellan olika yrkeskategorier, stöd till deltagare generellt och stöd från ledare.

Ledaren

Ledarens positiva inflytande presenterades som en viktig faktor i nio av tolv artiklar. Ledar- skap ansågs som en viktig faktor som påverkade implementeringen från toppen och nedåt och kunde påverka arbetet genom sin arbetsinställning och sitt stöd till anställda (Northway et al.

2015; Varsi et al. 2015; Eakin et al. 2015; Cahill et al. 2014).

Ledarens inställning

En avdelningsledare med stort engagemang och initiativförmåga till kvalitetsförbättringsar- bete kunde engagera hela teamet till implementeringen av något nytt (Cahill et al. 2014;

Rangachari et al. 2015; Varsi et al. 2015). Ett exempel på initiativ från en avdelningsledare

var hur hen tog initiativ till att fråga sjuksköterskor på avdelningen om de ville vara med i en

resursgrupp som skulle jobba aktivt med implementeringsprocessen tillsammans med forsk-

16

ningscentret som höll i projektet. Förslaget behövde först accepteras av de tillfrågade och se- dan involveras i implementeringsprocessen (Varsi et al. 2015). Ledarens egna tankar, uppfatt- ningar och motivation om fördelar av projektet var avgörande faktorer för att påbörja arbetet och påverka inställningen till implementeringen hos andra deltagare (Cahill et al. 2014; Varsi et al. 2015). Genom sin egen inställning påverkade ledaren på vilket sätt ett nytt projekt kommer att drivas. Ledaren var en förebild (Bunkenborg et al. 2015; Moore et al. 2014) i pro- cessen och hen kunde uppmuntra andra att delta i implementeringen (Varsi et al. 2015).

Stöd från ledaren

Analys av artiklar visade att det var viktigt att få stöd från ledare på olika nivåer (Augustsson et al. 2014; Eakin et al. 2015; Lavoie-Tremblay et al. 2015). Det krävdes ett stöd från sjukhus- ledningen i from av finansiering till fler anställda till det nya projektet (Eakin et al. 2015).

Ledarskap behövs också för att förespråka projektet (Eakin et al. 2015). Exempel på det var

”champions”, ”opinion leaders”, ”advocates”, ”mobility champions” som spelade projektleda- rens roll och marknadsförde ett implementeringsprojekt. Ofta var ledare på avdelningar

”champions” för implementeringsprocessen (Rangachari et al. 2015). Ledarens roll var att stödja snarare än att bestämma. Mellanchefen kunde stödja önskningar, vara positiv, arbeta aktivt för att engagera anställda (Augustsson et al. 2014). Ledaren tillät anställda att välja sitt sätt att driva arbetet genom ett arbetsmöte och ledaren stödde det de har kommit överens om (Cahill et al. 2014). Informella ledare kunde vara lika viktiga som formella ledare. En erfaren handledare kunde vara avgörande för implementeringsframgång genom att ge praktiskt stöd och råd (Lavoie-Tremblay et al. 2015).

Implementeringsprocess, innehåll och potential

Elva av tolv artiklar (Augustsson et al. 2014; Breimaier et al 2015; Bunkenborg et al. 2015;

Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015; Lavoie-Tremblay et al. 2015; Moore et al. 2014; Murrey et al. 2016; Northway et al. 2015; Rangachari et al. 2015; Varsi et al. 2015; Wilson et al.

2014) presenterade framgångsfaktorer som handlade om implementeringsprocessen. Katego- rin implementeringsprocess, innehåll och potential innebar att innehållet i implementerings- strategin hade betydelse för hur bra och lätt det gick att implementera. Det innebar att vem och vilka som planerade implementeringen hade betydelse för framgången av implemente- ringen samt att ett antal faktorer så som tid, gruppmöten och tillgänglig information hade be- tydelse för implementeringens framgång. Det beskrivs nedan i detalj utifrån två underkatego- rier: (a) Anpassning av interventionen och implementeringen och (b) Viktiga moment i imple- menteringen.

Anpassning av interventionen och implementeringen

Det bedömdes som en framgångsfaktor för implementering att det som implementerades upp-

fattades relevant för verksamheten och sjuksköterskorna (Breimaier et al 2015; Bunkenborg et

al. 2015), samt att personalen som berördes av implementeringen uppfattade det som tydligt

och lätt att använda (Breimaier et al. 2015; Wilson et al. 2014). För att implementeringen

skulle fortskrida i en positiv riktning vsr det en fördel att planera processen väl och öppna upp

17

möjligheter för att anpassa implementeringen till den lokala kontexten. Att anpassa projektet kunde innebära att deltagarna fick jobba tillsammans för att skräddarsy implementeringen så den passade till avdelningen (Breimaier et al. 2015; Cahill et al. 2014; Moore et al. 2014;

Northway et al. 2015). Northway et al. (2015) beskrev det som en fortlöpande process där en kontinuerlig analys av projektet skedde för att kunna skräddarsy riktlinjer till verksamheten.

Breimaier et al. (2015) tillgodosåg personalgruppen med sex olika implementeringsstrate- gimodeller att utgå ifrån som hjälp för att skräddarsy implementeringsstrategier. Att skräd- darsy en implementering innebar bland annat att identifiera hinder och lägga upp en plan för att neutralisera eller lösa hinder (Cahill et al. 2015; Moore et al. 2014; Rangachari et al.

2015). Moore et al. (2014) menade att det var viktigt att hitta orsaken till hinder och förkla- rade att det gjordes på två nivåer. Först anordnades fokusgrupper där hinder och dess orsak diskusterades för att sedan kodades till större teman.

Viktiga moment i implementeringen

Beroende på vad som implementerades, hur implementeringen har gått till och i vilken kon- text så framkom det olika typer av framgångsfaktorer för implementeringen. Att ha täta upp- följningar och utvärdering om processen uppfattades som en framgångsfaktor av Eakin et al.

(2015) och Varsi et al. (2015). Eakin et al. (2015) beskrev implementering av en ny riktlinje på en intensivvårdsavdelning som förutsatte att flera yrkeskategorier (sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och fysioterapeuter) och deras dagliga arbetsuppgifter samordnades. Det in- nebar att scheman, rutiner och planering för patienten och arbetet på avdelningen måste sam- ordnas för att ett effektivt teamarbete skulle fungera. Denna lyckade samordning menade Ea- kin et al. (2015) var en framgångsfaktor. Moore et al. (2014) beskrev implementering av ett mobiliseringsprogram på 26 sjukhusavdelningar där det framkom att personalen upplevde tydlig och lättillgänglig dokumentation som en förutsättning för att kunna implementera inter- ventionen med anledning av säkerhet för patienten då personalen upplevde att de behövde kunskap om patientens hälsostatus. Lavoie-Tremblay et al. (2015) menade att tid var en förut- sättning för en framgångsrik implementering.

Kommunikation och lärande

Elva av tolv artiklar visade på kommunikation och lärande som framgångsrika faktorer (Au-

gustsson et al. 2014; Breimaier et al. 2015; Bunkenborg et al. 2015; Cahill et al. 2014; Eakin

et al. 2015; Lavoie-Tremblay et al. 2015; Moore et al. 2014; Murrey et al. 2016; Northway et

al. 2015; Rangachari et al. 2015; Varsi et al. 2015). Rangachari et al. (2015) gav exempel på

hur kommunikation och lärande gick hand i hand och var svårt att skiljas åt. Intervention i

artikeln använde kommunikation som ett verktyg för implementeringen av interventionen

genom att personalen på en avdelning utbytte kunskap genom kommunikation. Genom under-

rubrikerna (a) kommunikation och (b) kompetensutveckling beskrivs nedan de framgångsfak-

torer som är relaterade till de två underkategorierna.

18 Kommunikation

Bra kommunikation var en framgångsfaktor för implementering (Augustsson et al. 2014; Mo- ore et al. 2014; Rangachari et al. 2015). Kommunikation och diskussion om förändring mellan personal var en framgångsrik metod för att uppmuntra varandra till att involvera sig i imple- menteringsprocessen (Augustsson et al. 2014; Northway et al. 2015). Northway et al. (2015) specificerade ytterligare och menade att daglig kommunikation om förbättringar relaterat till interventionen hade en uppmuntrande effekt till fortsatt implementering och användandet av den nya rutinen. Northway et al. (2015) beskrev implementering av en standardiserad vård- plan för överlämning av patienter från en operationsavdelning till en intensivvårdsavdelning.

Det realiserades genom ett QI (quality improvement) projekt. Forskare visade inte patientens förbättringsresultat utan fokuserade på utvecklingen av personalens noggrannhet vid utföran- det av överlämningen vilket förbättrades betydligt med hjälp av personalens samarbete, sam- spel och kommunikation. Rangachari et al. (2015) beskrev hur antalet blodinfektioner relate- rad till infektioner via centrala venkatetrar minskade genom att öka kommunikationen om förebyggande åtgärder mellan läkare och sjuksköterskor och mellan sjuksköterskor sinsemel- lan.

Kompetensutveckling

Ökad kunskap hade en positiv inverkan på implementering på olika vis. Genom teoretisk ut- bildning till personalen ökades medvetenheten om interventionens vinster för patienten (Breimaier et al. 2015). Praktisk utbildning för alla berörda parter upplevdes som en fram- gångsfaktor (Cahill et al. 2014; Eakin et al. 2015; Varsi et al. 2015; Bunkenborg et al. 2015).

Bunkenborg et al. (2015) menade att både praktiskt och teoretisk utbildning i en positiv och säker miljö var en framgångsfaktor. Det var endast en artikel som beskrev utbildning för le- dare som en viktig faktor för implementeringsframgång (Lavoie-Tremblay et al. 2015). För- fattarna till artikeln beskrev att utbildning gav ledaren verktyg och ramverk vilket öppnade upp möjligheter för att genomföra önskade förändringar som de sedan tidigare velat göra. Att erbjuda utbildning för hela teamet hade flera fördelar gällande framgången av implemente- ringen. Det gav teamet ökad självsäkerhet och självförtroende vid användandet av evidensba- serad vård (Eakin et al. 2015). Att lära av varandra, vårdpersonal sinsemellan, var en faktor som nämndes i fler artiklar men som genomfördes på olika vis (Rangachari et al. 2015; La- voie-Tremblay et al. 2015; Varsi et al. 2015). Rangachari et al. (2015) beskrev det genom att bra kommunikation på en daglig basis var kunskapshöjande för personalen. Lavoie-Tremblay et al. (2015) beskrev hur implementeringsteam sattes ihop på avdelningen och fick tillgång till utbildning. Den förvärvade kunskapen förde de sedan vidare till sina kollegor. Nya team sat- tes sedan ihop, dem tog med sig den kunskap de fått från tidigare team till den utbildning som gavs. Denna teamrotation fortsatte så att hela arbetsgruppen skulle få möjlighet att engagera sig i implementeringsprocessen och föra vidare kunskap. Syftet var att all personal skulle lära av varandra och undvika att göra om samma misstag två gånger. Ökad kunskap stärkte själv- förtroende och ledde till ökad ansvarskänsla och tro på sin egen förmåga att kunna lösa situat- ioner själv eller tillsammans med sitt arbetsteam (Lavoie-Tremblay et al. 2015). Murrey et al.

(2016) skrev att utbildning som process var en viktig faktor som hjälpte till att använda och

vidmakthålla interventionen.

19

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva framgångsfaktorer vid implementering av riktlinjer på sjukhusavdelningar. I denna studie har fyra kategorier vuxit fram. Det har inte alltid varit klart till vilken kategori varje faktor tillhör då vissa faktorer är beroende av varandra och andra kan passa in i flera kategorier. Faktorn praktisk utbildning för teamarbete vid implementering av guiden placerades i underkategorin kompetensutveckling men skulle även passa in i underka- tegorin viktiga moment i implementeringen. Det uppkom flera liknande exempel på det under arbetets gång. Det belyser hur svårt det kan vara att beskriva varje del för sig själv när helhet- en är en föränderlig process som är både komplex och kontextbundet.

Resultatet visade att de mest förekommande och omtalade faktorerna ingick i kategorin att involvera alla berörda parter. Att involvera alla innebar att kollegor samarbetade, både inom och mellan yrkeskategorier. Att de stödjer varandra genom att vara ett team och att låta alla dela sina idéer och vara delaktiga i implementeringsförberedelser och fortlöpande genom hela processen. Leonard et al. (2004) menade att det var viktigt att sjuksköterskor kunde be läkaren om hjälp vid behov och att läkare också lyssnade på sjuksköterskan utan att hen skulle behöva argumentera och övertyga att patienten behövde läkarens hjälp/observation. Teamförberedelse och ett starkt team ansågs bidra till följsamhet av de nya riktlinjerna i denna litteraturstudie.

Författarna till litteraturstudien resonerar att om läkare och sjuksköterskor inte jobbar utifrån samma riktlinjer eller inte har ett bra samarbete kan det leda till försämrad vårdkvalité.

Eakin et al. (2015) diskuterade kulturförändring och arbetsmiljöförändring som viktiga fak- torer vilket möjliggjorde involvering av alla anställda som berördes av implementeringen.

Lavoie-Tremblay et al. (2015) resonerade istället om kulturförändring som en konsekvens av att alla blev involverade i implementeringen. Författarna till litteraturstudien menar att det kan tyda på att kulturförändring och involvering av alla berörda parter är två faktorer som påverkar varandra oberoende på vilken förändring som kommer först. Med andra ord betyder det att båda kan vara antingen faktorer eller konsekvenser av faktorer. Vella et al. (2014) be- skrev liknande konsekvenser där en förändrad arbetskultur på en akutvårdsavdelning för ung- domar bidrog till att sjuksköterskorna tog mer ansvar, var mer engagerade och själva framför- de förbättringsförslag. Att involvera alla berörda parter i implementering kunde ha fler posi- tiva konsekvenser än att förbättra möjligheterna till en framgångsrik implementering. Positiva konsekvenser var att sjuksköterskor blev mer engagerade, tog mer ansvar och blev mer nöjda med sitt jobb (Vella et al. 2014).

Verksamhetschefens viktigaste roll för en framgångsrik implementering var att involvera,

engagera och ge stöd till de anställda. Involveringen möjliggjordes genom en engagerad chef

som skapade de förutsättningar som krävdes. Resultatet stärktes genom Kerfoot´s (2008) arti-

kel där författaren menade att det är svårt för anställda att själva skapa engagemang om leda-

ren inte är engagerad i verksamheten och de anställda. En bra ledare ger energi till verksam-

heten och en dålig ledare kan skapa en arbetsmiljö som karaktäriseras av bristande moral och

passivitet, menade Kerfoot (2008). Enligt författarna till litteraturstudien betyder det att en

engagerad chef är en förutsättning för genomförandet av implementering. Genom att dela sina

egna tankar och uppfattning om interventionen kunde chefen vara en förebild och skapa enga-

20

gemang hos andra involverade. Engagemang från chefen kunde vara att skapa tid för diskuss- ionsgrupper, tid för utbildning, ge stöd och uppmuntra anställda.

Andra ledare (”champions”, ”opinion leaders”, ”advocates”, ”facilitator”, ”handledare”) hade positiv inverkan på medarbetares inställning och engagemang till interventionen genom att förespråka interventionen, uppmuntra och ge information. I fyra artiklar från litteraturstudiens resultat var ledare utvalda av chefen eller projektledaren att verka som facilitatörer där rollen var att förespråka och sprida information om interventionen. Fischer et al. (2016) beskrev social interaktion som en viktig faktor vid implementering av riktlinjer vilket innebar att en person i personalgruppen som kolleger litar på och som har stort inflytande (”opinion lea- ders”) kan påverka implementeringen positivt. Bjuresäter och Athlin (2016) beskrev facilita- törernas upplevelser som en lärande- och utvecklingsprocess som skiftade från upplevelser av osäkerhet till höjd kompetens, förbättrade förmågor att söka och lära ut evidens och stötta medarbetare. Projektet syftade till att implementera och utvärdera en modell om samarbete som syftade till att förespråka evidensbaserad praktik. Facilitatörerna i Bjuresäter och Athlins (2016) studie (som pågick 2011-2013) beskrev att de såg en förändring på avdelningen i slutet av projektet. Språket på avdelning hade ändrats till att bli mer professionellt och upplevdes underlätta arbetet och höja patientsäkerheten. Bunkenborg et al. (2015) skrev att sjuksköters- kor blev motiverade att fortsätta med implementeringen när deltagare såg att interventionen, implementering av MEWS, stärkte patientsäkerheten. Det överensstämmer med Stokke et al.

(2014) som beskrev att sjuksköterskor var motiverade till att arbeta och implementera evidens i verksamheten. I Bjuresäter och Athlins (2016) studie var ökad patientsäkerhet en positiv konsekvens av implementering av en samarbetsmodell. Det kan betyda att sjuksköterskor är villiga att verka som facilitatörer om de vet att det stärker patientsäkerheten, anser litteratur- studiens författare. Och det förutsätter att deras chefer/ avdelningsledare ger dem möjlighet till att vara facilitatörer.

Vid granskning av vilken eller vilka implementeringsstrategier som användes vid intervent- ioner som presenterades i artiklarna, visade det sig att ingen använde exakt samma strategi, teori eller modell. Norhtway et al. (2015) och Rangachari et al. (2015) använde sig båda av QI (quality-improvement) men på olika sätt. Rangachari et al. (2015) använde top-down QI vil- ket innebar att det var ledaren som hade huvudrollen i kvalitétsförbättringen och implemente- ringen av ny riktlinje. Det som däremot var gemensamt för 9 artiklar var att dem skräddar- sydde en implementeringsstrategi. Det nämndes inte som en enskild framgångsfaktor i de flesta artiklarna. Men genom artiklarnas beskrivning av tillvägagångssättet vid implemente- ring beskrivs en process som är kontextuellt anpassad och föränderlig, anser litteraturstudiens författare. Det korrelerar med resultat av Dogherty et al. (2013) som beskrev att en viss im- plementeringsstrategi kan vara passanade för en grupp och opassande för en annan, därför bör implementeringsstrategierna vara multipla så de går att skräddarsys.

Flera artiklar beskrev hindrande faktorer för implementering. Dessa författare (Eakin et al.

2015; Moore et al. 2014; Varsi et al. 2015; Wilson et al. 2015) menade att det var en fram-

gångsfaktor att identifiera och hantera hinder. Det beskrevs som en del av en skräddarsydd

implementeringsstrategi. Resultatet stödjs av flera författare (Dogherty et al. 2013; Fischer et

al. 2016). Fischer et al. (2016) menade att det var mer sannolikt att lyckas bra med en imple-

21

mentering om hinder var identifierade och hanterade och om både interventionen och imple- menteringsstrategierna var skräddarsydda utifrån kontext och målgrupp. De vanligaste hind- ren till implementering som diskuterades var brist på kunskap eller information om både im- plementeringsprocessen och/eller interventionen, tidsbrist eller högarbetsbelastning eller rädsla för att skada patienten. Augustsson et al. (2014) beskrev ostabilt ledarskap som en hindrande faktor. I kategorin stöd från ledare nämndes inte stabilt ledarskap som en fram- gångsfaktor. En tänkbar förklaring till det är att faktorer som engagemang från chefen, ledar- skap som förebild eller stöd från ledare var positiva konsekvenser av ett stabilt ledarskap, menar litteraturstudiens författare.

Kommunikation kostar ingenting och kan leda till stärkt patientsäkerhet om det används på rätt sätt. I den här litteraturstudien var kommunikation en framgångsfaktor för vårdpersona- lens involvering i implementeringsprocessen. Involvering i implementeringen ledde till ett mer framgångsrikt implementeringsresultat och kulturförändring på arbetsplatsen. Det innebar hög följsamhet av den nya riktlinjen och resulterade i att den blev en självklar rutin i det dag- liga arbetet. Även om ny personal började på avdelningen fortsatte de att använda den imple- menterade riktlinjen. Leonard et al. (2004) menade att kommunikation var en faktor till pati- entsäkerhet och diskuterade att patientsäkerheten kunde vara hotad genom att läkare och sjuk- sköterskor kommunicerade på olika sätt vilket kunde leda till missförstånd och resultera i att patienten blev drabbad. Kommunikation kan vara strukturerad och medveten. Rangachari et al. (2015) gav exempel på det genom att beskriva hur både venkateterrelaterade infektioner och antal kateterdagar minskade då kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor och mellan sjuksköterskor förbättrades, trots det var den största kommunikationsförbättringen mellan sjuksköterskor och det skulle kunna tyda på att en hierarki mellan sjuksköterskor och läkare påverkar kommunikationen och även patientsäkerheten, anser författarna till litteratur- studien, vilket även Leonard et al. (2004) hävdar. Nyare forskning tar också upp hierarkier mellan olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård (Lancaster et al. 2015). Då god kom- munikation är en framgångsfaktor till implementering och hierarkier påverkar kommunikat- ion, skulle hierarkier på sjukhusavdelningar vara möjliga hinder för implementering, menar författarna till litteraturstudien.

Metoddiskussion

I början av studiens gång valde författarna att avgränsa sökningen till en femårsperiod. På

grund av ett stort antal artiklar inom ämnet implementering valde forskare att göra en av-

gränsning på tre år för att få fram den senaste forskningen. Fördelen med en sväv begränsning

är att endast ny forskning är inkluderad i studien. Nackdelen är att eventuell relevant forsk-

ning missas och att avsaknaden av eventuell relevant forskning påverkar resultatet (eller fel-

aktigt inte påverkar resultatet). Databaser som innehåller artiklar om implementering inom

omvårdnad är PsycInfo, Cinahl och PubMed. Orsaken till att PsycInfo inte valdes var total

brist på thesaurustermer som motsvarade valda sökord. Polit och Beck (2017) menar att nyck-

elord (fritext) och ämnesord (headings och thesaurustermer) visserligen överlappar varandra

men ger inte samma pricksäkra sökresultat. I Cinahl gjordes sökningen med sökordet hospital

units+ (headings). Innan det nyckelordet valdes provades nyckelordet nursing units (he-

22

adings). Det visade sig att resultat som inkluderade nyckelordet även var inkluderade i nyck- elordet hospital units. För att få med alla underkategorier av hospital units valde författarna att lägga till + (explode). Utifrån resultatet har författarna tolkat det som en styrka då en mycket stor variation av sjukhusavdelningar var representerade i det slutgiltiga sökresultatet. Det på- träffades ett fåtal artiklar som behandlade studier från avdelningar som inte var från sjukhus, dessa exkluderades manuellt. Anledningen till att två sökningar i varje databas gjordes beträf- fande sökordet implementering var att säkerställa att inga relevanta artiklar missades. Det visade sig vara en lyckad strategi då relevanta artiklar från varje sökning var inkluderade i resultatet. Det kan dock vara en svaghet eftersom databasen PsycInfo valdes bort och förfat- tarna kan inte garantera att alla relevanta artiklar i den här studien var inkluderade, vilket kunde påverka resultatet. Samtidigt var det en styrka att fler än en databas var använd.

Bias har diskuterats av författarna utifrån geografisk spridning av artiklar. Spridningen ansågs vara tillräcklig då den omfattar 6 länder varav 3 artiklar var från Skandinavien samt 1 från Europa (Österrike). Därmed var den kulturella spridningen bra relaterat till antalet inklude- rade artiklar. En artikel från Indien valdes bort vid urval tre på grund av bristande metodbe- skrivning och bedömdes ha låg kvalité. Vid genomgång av artiklarna från sökresultatet (urval 1) fann författarna inga artiklar från Afrika och endast några få från Asien. För att undvika eventuella bias kunde författarna ha undersökt djupare om det var möjligt att finna artiklar från hela världen och hur sökningen i sådana fall skulle ha utformats. Det kan även ses som en styrka att grunda studiens resultat på artiklar från länder med liknande kulturer. Vidare var det en styrka i studien att två författare har läst och granskat artiklar, tillsammans tolkat och kodat inför resultatet. På det vis har tolkningsbara resultat diskuterats för att komma så nära artik- larnas mening som det går. Det finns alltid en risk för subjektiv uppfattning vid tolkning av resultat. Av 12 artiklar var 4 utförda genom mixad metod, 7 med kvalitativ metod och 1 med kvantitativ metod. Det betyder att 11 av 12 artiklar presenterade kvalitativ data, vilket förfat- tarna ansåg vara en andledning till det breda resultatet. Vidare hade flera artiklar ett innehåll som baserades på fler än en undersökning och andra artiklar bara hade en. Det förklarar varför vissa artiklar var rikare med framgångsfaktorer och mer frekvent nämnda i studien än andra artiklar. Författarna har varit noga med att alla artiklar blev representerade i studien och att inget resultat missades att redovisas.

Peer reviewed var ett inklusionskriterie vid artikelsökning. Däremot påträffades ett fåtal artik-

lar som inte motsvarade kvalitétskriterierna. Polit & Beck (2017) menar att de flesta journaler

har två eller flera peer reviewer (granskare) som granskar artiklar och gör rekommendationer

om en artikel ska publiceras eller inte. Granskningen är huvudsakligen fokuserad på de vik-

tigaste sakfrågorna och metodologiska frågor. Trots att peer reviewed var förvalt i denna litte-

raturstudie uppkom ändå artiklar med låg kvalité och dessa valdes bort även då artikeln mot-

svarade studiens syfte. Det är anledningen till att två relevanta artiklar valdes bort vid urval

tre.

23

Klinisk betydelse

Studiens värde för hälso- och sjukvårdspraktik är flerdimensionellt. Dels visar studien en för- bättrad patientsäkerhet vid implementering av evidensbaserad vård [EBN], ekonomisk vinst i form av kortare vårdtider och effektiv omvårdnad och behandling. Enligt Hälso- och Sjuk- vårdslagen (SFS 1982:763) ska sjuksköterskor ge vård som är evidensbaserad. Studien visar att det är fullt möjligt implementera EBN, det ger positiva konsekvenser i form av tryggare arbetsmiljö, nöjdare sjuksköterskor, förbättrad patientsäkerhet, ökad vårdkvalité och minskade kostnader. Studien ger förståelse hur faktorer påverkar implementeringsprocessen. Resultatet i studien kan ge sjuksköterskor och annan vårdpersonal verktyg för att lyckas med implemente- ring. Framgångsfaktorer bör identifieras och analyseras innan implementeringen påbörjas.

Förslag till fortsatt forskning

I denna studie finns klara indikationer på att utbildning av både interventionen och implemen- teringen är viktigt för framgångsrikt resultat. Studien visar att stöd från ledaren är en viktig faktor som påverkar implementering. Förslag till fortsatt forskning är att söka kunskap om avdelningsledare och andra chefers syn på implementering, och vilka personliga egenskaper, yttre faktorer eller kontextuella faktorer som påverkar initieringen till implementering av EBP. Fler förslag till fortsatt forskning är att undersöka hur väl förberedda sjuksköterskor känner sig i frågan om implementeringskunskap efter utbildning på grundnivå, samt om bas- kompetens om implementeringsteorier, strategier och faktorer ger tillräckligt med verktyg för förändringsarbete. Ett annat förslag till forskning är vilka faktorer som påverkar följsamhet (compliance) av implementerad evidensbaserad vård. Den kanske mest intressanta forskning- en vore att få svar är om det finns ett samband mellan personalbristen inom vården och av- saknaden av arbetsrutiner och riktlinjer som grundas på evidensbaserad omvårdnad. Det skulle kunna genomföras genom mixad metod där det undersöks hur många riktlinjer som används på arbetsplatsen, hur väl de följs och om behovet av fler riktlinjer finns. Sedan jäm- förs resultatet med hur stort behovet är av vårdpersonal, antalet sjukskrivningar och graden personalomsättning. Till övriga forskningsförslag kan både kvalitativa och kvantitativa studier vara passande. Ett exempel på en kvantitativ studie är att skicka ut enkäter till sjuksköterske- studenter i termin 6 för att kartlägga kunskapsnivån i implementeringsfrågor. Kvalitativa in- tervjuer med chefer och ledare kan ge viktig information om främjande och hindrande fak- torer utifrån ledarens perspektiv.

Slutsats

Det fanns fler framgångsfaktorer vid implementering som ger starkt stöd och kan vara avgö- rande för implementeringsresultat. Genom denna studie gick det inte att avgöra om det finns en specifik faktor som är mer viktig än andra. En viktig framgångsfaktor var att involvera alla berörda parter och att de involverade förstod interventionen, vad som förväntades av var och en samt att utbildning och/eller information gavs inför implementeringen och fortlöpande.

Implementeringen bör skräddarsys utifrån den lokala kontexten. För att effektivisera imple-

menteringsprocessen bör framgångsfaktorer och hinder identifieras. Ledaren hade störst in-

24

verkan på att motivera vårdpersonalen till involvering, acceptans och engagemang genom sitt eget engagemang. Andra ledare (”champions”, ”opinion leaders”, ”advocates”, ”facilitatörer”,

”handledare”) spelade en viktig roll i att förespråka, sprida information och ge stöd till sina

kolleger. Kommunikation var ett bra verktyg för att skapa ett bra samarbete. Det ledde till

arbetsmiljöförändring och ökad ansvarskänsla. Inom implementeringen samarbetade både

ledare, anställda och forskare för att ge den bästa vården till patienten. Ett sådant samarbete

förbättrade vårdkvalitén och höjde patientsäkerheten. Märkbara förbättringsresultat och pati-

entens positiva synpunkter på nya riktlinjer stärkte personalens självförtroende, engagemang

och motivation att fortsätta med implementeringen vilket ledde till följsamhet.