C-UPPSATSÄr MBSR en effektiv metod för attlindra stress hos friska människor?

C - U P P S A T S

Är MBSR en effektiv metod för att

lindra stress hos friska människor?

– evidensbaserad litteraturstudie

Christel Värja

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Psykologi

Institutionen för Arbetsvetenskap Avdelningen för Teknisk Psykologi

Är MBSR en effektiv metod för att lindra stress hos friska människor?

– Evidensbaserad litteraturstudie

Christel Värja

PSYKOLOGI C Luleå tekniska universitet

Abstract

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) has been put forward as an appropriate method for the relief of stress in healthy humans. The effect of MBSR on stress in persons without mental or physical disorders was examined through a literature review of articles dealing with experimental evaluations of MBSR. The results indicate that MBSR is an effective treatment. However the published studies have weaknesses, which warrant further evaluation with more rigorous control methods.

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) har framförts som en lämplig metod för lindring av stress hos friska, men stressade människor. Effekten av MBSR på stress hos personer utan psykiska eller fysiska sjukdomar undersöktes genom en litteraturgenomgång av artiklar som behandlar experimentella utvärderingar av MBSR. Resultaten visar att MBSR är en verksam behandlingsmetod, men också att de publicerade studierna har brister vilket motiverar fler utvärderingar med striktare kontrollmetodik.

1.Inledning ... 1

1.1 Mindfulness ... 1

1.2 Tidigare forskning ... 2

1.3 Syfte och frågeställning ... 3

2. Teoretisk referensram ... 4

2.1 Stress ... 4

2.2 Stressorer ... 4

2.3 Påverkan av stress ... 4

2.4 Stress och coping ... 5

3. Metod ... 6

3.1 Litteratursökning ... 6

3.2 Avgränsning ... 6

3.3 Analys ... 6

4. Resultat... 7

4.1 Studie 1: The effects of a mindfulness-based stress reduction program on stress, mindfulness self efficicay and positive states of mind.. ... 7

4.2 Studie 2: Mindfulness-based stress reduction for health care proffessionals: result from a randomized trial.. ... 8

4.3 Studie 3: Effect of low- dose Mindfullnes-based stress reduction (MBSR-id) on working adults.. ... 9

4.4 Studie 4: Mindfulness- based stress reduction lower psychological distress in medical students.. ... 11

4.5 Studie 5: Meditation Lowers Stress and Supports Forgiveness Among College Students: A Randomized Controlled Trial. ... 12

4.6 Slutsats ... 13

5. Diskussion ...14

5.1 Resultatdiskussion ... 14

5.2 Metoddiskussion... 15

5.3 Förslag till framtida forskning ... 15

6. Referenser ...16

Bilaga 1

1.Inledning

Alla känner till fenomenet stress. Stress är dock något mer än att bara ha ont om tid. Stress är en komplex reaktion som innefattar både fysiologiska och emotionella aspekter. Stress är inte skadligt även om det uppstår i obehagliga situationer. En stressreaktion är nödvändig för bland annat förbättrad prestation, inlärning och träning (Eriksen & Ursin, 2002), men däremot kan långvarig stress leda till exempelvis reducerad prestationsförmåga, nedstämdhet, brist på motivation, sömnbesvär, minnesstörningar samt diffusa muskelsmärtor etcetera. Dessa är vanliga tecken på att en individ är på väg in i en allvarligare stressrelaterad situation. Dessa symptom kan vidareutvecklas till depression, posttraumatiska stresstillstånd och

utmattningssyndrom, men även till hjärt- och kärlsjukdomar, kroniska smärttillstånd och diabetes (Socialstyrelsen, 2009).

Det psykiska välbefinnandet hos Sveriges befolkning har försämrats sedan 1980-talet. Symptom såsom oro, ångest, ängslan, ständig trötthet och värk ökade under hela 1990-talet, för att nå kulmen 2001. Därefter skedde en viss minskning, dock inte bland unga, 16-24 år, där problemen/besvären fortsatt att öka (Socialstyrelsen, 2009). I och med denna ohälsa har användningen av antidepressiva medel ökat bland unga de sista fyra åren med 12,7 % i

Norrbottens län (Anttila, 2010). Hur sådana läkemedel påverkar utvecklingen av hjärnan är inte fastställt. Den psykiska ohälsan och värk i rörelseorganen är de vanligaste orsakerna till

sjukfrånvaro och sjuk- och aktivitetsersättning. Denna ohälsa orsakar minskad produktivitet och stora ekonomiska kostnader för samhället (Socialstyrelsen, 2009). Ohälsoproblemet stress har skapat ett behov av åtgärder och en av dessa är träning med metoden Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Metoden utvecklades i slutet av 1970-talet av Jon Kabat-Zinn i syfte att hjälpa människor till ett friskare liv (Palmkron & Lundblad, 2008).

1.1 Mindfulness

Mindfulness, medveten närvaro, är en uråldrig meditationsmetod och livsfilosofi (Schenström, 2007). Ursprungligen härstammar begreppet mindfulness från gamla kulturer i öst där det främst har använts i samband med utövandet av Buddistisk meditation. Mindfulness innefattar dock mer än att meditera då meditation endast används för att nå ett tillstånd av medvetenhet (Lundh, 2005). Mindfulness är ett förhållningssätt som innebär att vara medvetet närvarande i nuet, se verkligheten och uppleva stunden som den är utan att värdera eller döma den, samt utan att vara styrd av saker som hänt eller vad som skall hända i framtiden. Detta betyder inte att saker som hänt ska glömmas bort eller att planer för framtiden inte ska göras utan att på ett medvetet och uppmärksammat sätt ta tillvara på det som är här och nu (Palmkron & Lundblad, 2008).

En av modellerna för tillämpning av mindfulness är Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). MBSR har sina rötter i mindfulnessträningen som professor Jon Kabat-Zinn introducerade 1979 på en stressreduktionsklinik vid University of Massachusetts Medical Center (refererad av Kroese, 2003). Jon Kabat–Zinn ville göra meditationen mer lättillgänglig, samt praktisera denna metod utan de religiösa aspekterna inblandade för att på så sätt kunna hjälpa fler människor minska stress och lidande (Kroese, 2003).

Programmet som Jon Kabat-Zinn utvecklade innebär att deltagarna lär sig att vara uppmärksam i nuet genom olika tekniker, där en teknik är kroppsskanning. Kroppsskanning utförs så att fokus riktas mot olika regioner i kroppen och genom att uppleva kroppsdel för kroppsdel precis som den är i stunden. Genom denna övning tränas alla meditationens grundläggande delar, att uppleva sin andning, fokusera sin uppmärksamhet, koncentration samt lugn och närvaro

(Palmkron & Lundblad, 2008). Den andra tekniken är sittande meditation där medveten

uppmärksamhet riktas mot andningen och olika kroppsliga sensationer, liksom mot tankar och känslor. Dessa olika sinnesförnimmelser, tankar och känslor skall bara uppmärksammas utan att bedömas, analyseras eller värderas. Genom denna övning skall deltagaren lära sig att ha kontakt med nuet, lära sig att tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser kommer och går, samt att möta verkligheten oavsett hur den visar sig. En tredje komponent är Hatha yoga, en form av meditation i rörelse. Denna metod består av enkla meditativa rörelser med huvudmålet att uppnå medveten kontroll över kropp och sinnen (Kroese, 2003).

MBSR tränas under åtta veckor i grupp och deltagarna träffas en gång i veckan under cirka två till tre timmar per övningstillfälle. Under dessa sessioner tränas de olika meditationselementen, samt diskuteras de olika erfarenheter deltagarna har erfarit vid de olika övningarna. En viktig del i kursen består av hemuppgifter. Dessa består av 45 minuter meditation varje dag, sex dagar i veckan, träning i medveten närvaro i vardagssituationer och av uppgifter som att föra dagbok över olika händelser som upplevts under veckan. Under sjätte veckan träffas deltagarna för en heldagsreträtt, där fem timmar tillbringas i tystnad (Kroese, 2003). MBSR är en

undervisningsmetod snarare än en terapeutisk åtgärd. Den ger till exempel möjlighet att arbeta med 30-40 personer åt gången. Under dessa sessioner kan deltagarna hjälpas åt att motivera och stödja varandra och en känsla av acceptans och att höra hemma någonstans kan skapas

(Schenström, 2007).

1.2 Tidigare forskning

Tidigare forskning indikerar att ökad mindfulness är associerad med en rad förbättringar av individens välmående. Studier som har undersökt MBSR:s effektivitet som behandlingsform har visat att MBSR är en effektiv metod hos patienter med kronisk smärta (Kabat-Zinn, Lipworth, Burney, & Sellers, 1987). En studie av cancerpatienter visade på reducerad stress efter programmet, jämfört med kontrollgruppen (Speca, Goodey, & Angen, 2000). Studier visar även på minskad oro (Tacón, Caldera, & Ronaghan, 2004), samt förbättrad sömnkvalité hos kvinnor med bröstcancer (Shapiro, Bootzin, Figueredo, Lopez, & Schwartz, 2003). I en studie av människor med social fobi visades förbättringar genom reducerad oro och

MBSR-programmet upplevde patienterna reducerad ångest och reducerade depressionssymptom. En tremånaders uppföljning av studien visade samma positiva resultat (Kabat-Zinn, Massion, Kristeller, & Peterson, 1992).

1.3 Syfte och frågeställning

Tidigare forskning av MBSR som intervention och dess effekter har överlag fokuserat på individer med olika sjukdomstillstånd. Mindre uppmärksamhet har riktats mot de eventuella fördelar MBSR som intervention kan ha hos friska människor.

2. Teoretisk referensram

2.1 Stress

Stress är inte en sjukdom som människan drar på sig utan ett tillstånd där störningar uppstår i samspelet mellan individ och miljö, det vill säga en process där individens förmåga ställs mot omgivningens krav. Om individen upplever att förmågan inte räcker till kan denna känna sig ängslig och spänd. Individen kan då försöka ännu mer, eller dra sig undan. I båda fallen utlöses stressreaktioner i kroppen. Stress berör hela människan, hur individen känner sig och beter sig samt hur kroppen reagerar. Det som avgör hur stressad människan blir handlar om hur hotet värderas och hur människan bedömer den egna förmågan att klara av situationen

(Frankenheuser & Ödman, 1983).

2.2 Stressorer

De faktorer som utlöser stress kallas stressorer. Dessa kan delas in i fysiska, sociala samt psykiska. Stressreaktionerna är programmerade i vår arvsmassa. Hur individer reagerar på stressfyllda situationer är olika. Dessa olikheter beror på det genetiska arvet och de olika erfarenheter individen har. Tolkningen av vad som sker och den betydelse individen ger den tolkningen, omedvetet eller medvetet, påverkar hur individen reagerar i situationen (Krauklis & Schenström, 2001).

De fysiska stressorerna utgörs bland annat av ljudet. Alla människor reagerar med stress när ljudet når en viss nivå. Även lägre frekvenser av ljud påverkar människan. Till de sociala

stressorerna hör bland annat arbetsförhållanden. Att vara arbetslös eller egenföretagare eller att uppleva otillfredsställelse på arbetsplatsen kan bidra till stressrelaterad ohälsa, liksom oro för ekonomin. Omvälvande livshändelser som dödsfall i familjen, separationer, arbetslöshet och att flytta till en annan ort kan orsaka stark stress. Människan påverkas av många psykiska

förhållanden. Personligheten har även betydelse. Människor som ständigt känner tidsbrist, lätt blir irriterade och tolkar omvärlden som fientlig löper större risk att utveckla stressrelaterade sjukdomar. Detta beteende kallas ”typ A- beteende”. Konfrontationer mellan de förväntningar människan har och verkligheten påverkar stressen, liksom de konflikter som ständigt uppstår mellan de olika roller människan har under livet/vardagen som familjerollen, rollen som vän, kollega eller partner. Konflikter som förblir olösta kan hålla stressnivån på en hög nivå. Kvinnor är känsligare för så kallad relationsstress än vad män är. Däremot drabbas män av prestationsstress mer än kvinnor (Krauklis & Schenström, 2001).

2.3 Påverkan av stress

kraftansträngning i form av kamp eller flykt. Psykiskt upplevs känslor såsom rädsla och ilska. Då hotet för stressituationen upphör bör dessa funktioner stängas av för kraftåterhämtning. Om inte kroppen får tillräcklig vila och möjlighet att återhämta sig vid långvarig stress medför det att de nedbrytande processerna dominerar över de uppbyggande. Detta kan leda till att minnet försämras, smärtkänsligheten ökar istället för att dämpas och immunförsvaret fungerar sämre. Uppgivenhetssymtom av stress över tid kan vara nedstämdhet, ledsenhet, trötthet och

depression. Tecken som är vanliga vid en allvarligare stressrelaterad situation är bland annat försämrad prestationsförmåga, trötthet, brist på motivation, minnesstörningar, sömnproblem, yrsel, domningar, tryck över bröstet, upprepade infektioner och diffus muskelsmärta. Det kan senare leda till depression, posttraumatiska stresstillstånd och utmattningssyndrom, men även till kroniska smärttillstånd, hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes (Socialstyrelsen, 2009).

2.4 Stress och coping

Människan använder sig av olika sätt för att anpassa sig till olika situationer och hantera de utmaningar som uppstår. Coping, stressbemästring eller stresshantering på svenska, handlar om den strategi individen utvecklar för att hantera ett eventuellt hot eller en utmanande situation (Währborg, 2009). Coping är en kognitiv process som påverkar beteendet (Franken, 2007). Det var framförallt genom Richard Lazarus (refererad av Persson, 2007) teori om stress och coping som begreppet fick sitt genombrott. Tidigare teorier utelämnade i hög grad psykologiska faktorer som en bidragande orsak till stress. Detta berodde på att stressforskningen till största delen var fokuserad på djurstudier samt fysiologiska förändringar som en följd av stress. Lazarus hävdade att människans subjektiva tolkning av en stressfylld situation var av större betydelse än händelsen i sig. Individens upplevelse av hot, förlust eller utmaning i en stressfylld situation, tillsammans med den självupplevda tilliten att hantera situationen, avgör hur individen reagerar i stressfyllda situationer (Persson, 2007).

När människan ställs inför en situation sker en bedömning och tolkning av situationen. Denna bedömning och tolkning sker enligt Lazarus i två steg (refererad av Franken, 2007). Först sker en primär bedömning av om en stressfylld situation representerar skada eller förlust eller hot eller utmaning, på vilket sätt den är hotfull eller skadlig i situationen och/eller i ett

framtidsperspektiv. Om situationen bedöms som stressfylld och kräver någon form av agerande sker en andra, sekundär bedömning där individen bedömer den egna copingförmågan att hantera det eventuella hotet eller den kravfyllda situationen. Om individen bedömer att han eller hon inte kan hantera situationen utlöses en stressreaktion. Enligt Lazarus teori (refererad av Franken, 2007) kan två huvudtyper av coping särskiljas. Känslofokuserad coping samt problemfokuserad coping. I känslofokuserad coping försöker individen anpassa i första hand sin känslomässiga reaktion till situationen. Det sker genom att individen försöker påverka sin uppmärksamhet genom att antingen skärpa uppmärksamheten eller undvika det som förorsakat stress. Ett annat sätt att påverka den emotionella reaktionen är att mentalt försöka omvärdera stressorens betydelse. Den problemfokuserade copingen fokuserar mer på den yttre hotbilden och handlar om att ta tag i situationen och lösa problemen (Franken, 2007).

3. Metod

3.1 Litteratursökning

Litteratur till studien söktes genom Luleå universitetsbiblioteks databas Lucia. Sökorden som användes var mindfulness och stress.

Forskningsartiklar söktes i olika databaser. De databaser som användes var COCHRANE, Psychinfo, PubMed, CINAHL, Google Scholar samt Scopus. De utvalda artiklarnas

referenslistor söktes igenom för att på så sätt komma åt så många relevanta artiklar som möjligt till studien. Sökorden var MBSR, mindfulness, stress* och treatment outcome*.

3.2 Avgränsning

Inkluderingskriterierna var att studierna skulle undersöka effekten av MBSR som intervention. Materialet skulle vara kvalitetsgranskat och publicerat i tidskrifter med peer-review. Andra kriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska samt publicerade mellan 2003-2010 för att få fram så aktuell forskning som möjligt. Artiklarna skulle vara kvantitativa och behandla kontrollerade studier.

Exkluderingskriterierna var kvalitativa studier, då sådana studier skiljer sig markant från kvantitativa studier. Studier av barn och ungdomar och diagnostiserade psykiskt och fysiskt sjuka uteslöts. De studier som delvis mötte inkluderings/exkluderingskriterierna granskades endast översiktligt och redovisas inte i resultaten.

3.3 Analys

4. Resultat

4.1 Studie 1: The effects of a mindfulness-based stress reduction program on stress, mindfulness self efficicay and positive states of mind. (Chang, Palesh, Caldwell, Glasgow, Abramsom, Luskin, et al., 2004).

En experimentell prövning gjordes av hypoteserna att ett MBSR-program skulle reducera smärta och stress och öka positivt tänkande samt öka förmågan att bibehålla ett ickedömande

förhållningssätt i olika situationer.

Till studien rekryterades 43 friska studenter från ett privat universitet i San Francisco Bay. Deltagarna observerades före och efter behandlingen. Av de 43 deltagarna avslutade 28

deltagare uppföljningsmätningarna. Femtiosju procent av deltagarna var kvinnor. Medelåldern var 46,52 år och 93 % var kaukasier. Inga signifikanta skillnader kunde påvisasmellan de som avslutade uppföljningen av studien (n=28) och de som inte gjorde det (n=15) när det gällde ålder, kön och etnicitet eller måtten på smärta och lidande, positivt tänkande, upplevd stress samt tidigare erfarenheter av meditation vid förmätningen.

MBSR-programmet pågick under åtta veckor. Varje vecka hölls en gruppsession som varade i 150 minuter och en heldagsreträtt. Varje session bestod av 45 minuters meditation, 45 minuter medvetna rörelseövningar med yoga och en timmes diskussion.

Deltagarna fick ett ljudband vid första sessionen av kursen och ombads att öva 45 minuter sex dagar i veckan med stöd av ljudbandet. De uppmuntrades också att läsa Jon Kabat-Zinns bok ”Full Catastrophe Living”.

Under första sessionen fokuserades diskussionen kring deltagarnas skäl för att gå kursen. Diskussionen användes som en koncentrationsövning för att tillåta deltagarna att fokusera på att prata om sina erfarenheter i nuet och som träning i att lyssna och fokusera på andra deltagare. Under sessionen genomfördes en övning där deltagarna åt russin för att de skulle behålla fokus på fysiska förnimmelser som smak, lukt och känsel. Under de nästkommande sessionerna fortsatte diskussionerna kring deltagarnas erfarenheter av meditation som övats under veckan och olika övningar genomfördes.

Ett självrapporteringsformulär användes för att samla in information om deltagarnas ålder, etnicitet, kön och tidigare erfarenheter av meditation. Flera mätinstrument administrerades före och efter interventionen:

Pain rating scale. Testet mäter frekvensen, varaktigheten och attributionen av smärtan. I studien användes två frågor: ”Hur mycket smärta upplever du just nu?” och ” Hur mycket lidande upplever du just nu?”. Svaren gavs på en Likert skala, 0 (inte märkbart) till 10 (väldigt mycket) för smärta samt 0 (uthärdligt) till 10 (outhärdligt) för upplevt lidande.

PSS, Perceived Stress Scale som mätte den upplevda stressen under den senaste månaden. Instrumentet innehöll tio frågor som besvarades på fem-gradiga Likertskalor.

MSE, Mindfulness Self-efficacy. Detta självskattningsformulär bestod av 15 frågor där

deltagaren skulle uppskatta huruvida hon/han kunde behålla ett ickedömande förhållningssätt i olika situationer. Skalan var graderad från 0 % (inget förtroende) till 100 % (fullt förtroende). Resultaten visade att MBSR-behandlingen gav tydlig reducering av upplevd stress samt

signifikanta förbättringar i att kunna behålla ett icke dömande förhållningssätt i olika

situationer och ett ökat positivt tänkande. Dock erhölls ingen skillnad i nivåerna av smärta och lidande före och efter interventionen.

Studien hade brister genom att kontrollgrupp saknades och att bortfallet under interventionens gång var stort. Bristerna gör det svårt att fastslå om effekterna berodde på behandlingen och begränsar generaliserbarheten av resultaten.

4.2 Studie 2: Mindfulness-based stress reduction for health care proffessionals: result from a randomized trial. (Shapiro, Astin, Bishop, & Cordova, 2005).

I denna studie undersöktes effekterna av en intervention med MBSR på yrkesverksam vårdpersonal. Den primära hypotesen var att MBSR skulle minska den psykologiska oron, stressen och minska utbrändhet i arbetet. En annan hypotes var att MBSR skulle ha positiva effekter på individens tillfredställelse med livet och öka individens självuppskattning.

Detta var en experimentell studie. Deltagarna rekryterades via e-post och flygblad. Svar erhölls från 51 personer. Kriterierna för att delta var att arbeta som sjukvårdpersonal, vara äldre än 18 år samt engelsktalande på grund av att allt material var på engelska. Den som led av ett

pågående missbruk eller tankar om självmord vägrades deltagande. Studien kom därmed att ha 38 deltagare mellan 18-65 år. Efter informerat samtycke randomiserades de till två grupper; 18 deltagare till en åtta veckors MBSR-intervention och 20 deltagare till en kontrollgrupp.

MBSR-interventionen bestod av gruppsessioner en gång i veckan som varade under två timmar. Under dessa sessioner fick deltagarna utbildning i sittande meditation, som innebar: (a) att uppmärksamma olika kroppsupplevelser, tankar och känslor samtidigt som de skulle fokusera på andningen, (b) kroppsskanning, vilket innebar att stegvis sätta fokus på olika regioner av kroppen, från huvud till tå, (c) Hatha yoga, som bestod av stretchningar och ställningar som utvecklats för att nå djupare medvetenhet och balansera samt stärka musklerna och skelettet och (d) tre minuters ”minimeditation” där fokus låg på andningen, kroppen, och vad som händer i nuet.

Mätmetoderna bestod av olika självskattningsformulär. Båda grupperna utförde testerna före och efter interventionen. Psykisk oro mättes med BSI, Brief Symptom Inventory, som mätte olika känslotillstånd såsom ångest och depression, MBI, Maslach Burnout Inventory, som mätte tre aspekter av arbetsrelaterad utbrändhet; emotionell utmattning, personlighetsförändring och reducerad personlig prestation och PSS, Perceived Stress Scale, som är ett globalt mått på upplevd stress.

I dessa mätningar utvärderades individens tillfredsställelse med livet med SWLS, Satisfaction With Life Scale, och självuppskattning med Self Compassion Scale, som är utformad för att mäta tre komponenter; vänlighet, medmänsklighet och medveten närvaro.

Av de 18 deltagarna som randomiserades till MBSR-interventionen var det åtta som inte

avslutade programmet. Anledningarna till detta var hälsoproblem (n=2), familjeproblem, avsked från arbetet och tidsbrist (n=4) och annat (n=2). I kontrollgruppen var det två deltagare som inte avslutade studien.

Resultaten visade på signifikanta skillnader mellan grupperna i upplevd stress och

självuppskattning. MBSR-gruppen visade en signifikant minskning i upplevd stress och en ökning i självuppskattning i jämförelse med kontrollgruppen. Åttioåtta procent av deltagarna i behandlingsgruppen förbättrade sina stressresultat och 90 procent visade en ökning av sin självuppskattning. Jämfört med kontrollgruppen rapporterade MBSR-gruppen mer

tillfredställelse med livet och minskad arbetsutbrändhet samt oro.

I studien var det 44 procent bortfall från MBSR-gruppen, vilket minskar resultatens generaliserbarhet.

4.3 Studie 3: Effect of low-dose Mindfullnes-based stress reduction (MBSR-id) on working adults. (Klatt, Buckworth, & Malarkey, 2009).

Syftet med denna studie var att utvärdera effekterna av en förkortad version av MBSR eftersom programmet kräver avsevärd tid och stort engagemang. Hypotesen var att de som deltog i MBSR-gruppen skulle uppleva mindre stress, få bättre sömn och att utsöndringen av stress hormonet kortisol skulle minska.

Detta var experimentell studie. Till studien rekryterades heltidsanställda lärare och personal som arbetade vid ett stort universitet i mellanvästern i USA.

Fler än 60 heltidsanställda lärare och annan personal från universitetet anmälde sig frivilligt, utan några ekonomiska incitament. Fyrtioåtta frivilliga uppfyllde kraven för deltagande. Efter informerat samtycke randomiserades deltagarna till två grupper; en MBSR-grupp (n=24) och en kontrollgrupp (n=24). Deltagarna i behandlingsgruppen rekryterades till ett sex veckors MBSR-program. De i kontrollgruppen erbjöds MBSR efter första gruppens slutförande. MBSR-programmet bestod av gruppundervisningar under 60 minuter, en gång per vecka, vid middagstid på universitetet under sex veckors tid. Programmet bestod av andnings- och

avslappningsövningar, kroppsskanning samt yogaövningar. Övningarna i detta program var alla lämpade för arbetsmiljön de vistades i och krävde inte att deltagarna bytte kläder, tog av sig skorna eller att yoga-matta behövdes. Alla rörelser kunde göras sittande eller stående inom den fysiska gränsen för en typisk arbetsyta.

Utöver veckomötena fick deltagarna instruktioner om att de själva skulle utföra meditation 20 minuter per dag under resten av arbetsdagarna under sex veckor. Arbetsmiljörelaterad stress och dess symptom och orsaker beskrevs. Under första mötet fick deltagarna ett häfte där de skulle fylla i sina dagliga meditationer, resultaten av sina salivprover samt anteckna sina reflektioner och tankar. Deltagarna fick även två cd-skivor med sex olika 20 minuters meditationsövningar. Varje deltagare gick med på att lyssna på den dagliga meditations-övningen fyra dagar i veckan under MBSR-behandlingen.

Innan programmets start fick alla deltagare svara på frågeformulär som inkluderade frågor om ålder, kön, längd, vikt, ras, yrke och civilstånd. Utöver detta frågeformulär användes tre andra självskattningsformulär som fylldes i före och efter programmet slut. Perceived Stress Scale, PSS, som mätte den upplevda stressen under den senaste månaden. Formuläret innehöll tio frågor om hur överbelastat, oförutsägbart och okontrollerbart individen fann sitt liv. Testet mätte även nivån av upplevd stress. Pittsburgh Sleep Quality index användes för att mäta sömnkvalitén och störningar under en månadslång period. Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS) mätte frekvensen av olika mindfulnesstadier över tid och speciellt närvaron eller frånvaron av

medvetenhet om vad som händer i nuet.

Utöver dessa självskattningsformulär mättes utsöndringen av hormonet kortisol i saliven. Deltagarna i studien samlade själva in salivproverna. Första testet togs innan programmet. Proverna togs klockan 7.00 (20 minuter efter uppvaknande, dock innan tandborstning), klockan 13.00 samt 22.00 två dagar i rad. Under MBSR-perioden togs salivproverna klockan 7.00, 13.00 samt 22.00 på samma veckodag en gång i veckan varje vecka. En vecka efter programmets slut togs salivprover på samma sätt som före behandlingen.

Resultatet för de deltagare som gick MBSR-programmet visade signifikant reducering av upplevd stress och en signifikant ökning i MAAS-poängen, vilket innebär en ökad förmåga att vara i nuet. Inga förändringar erhölls för kontrollgruppen. Pittsburgh Sleep Quality Index visade en förbättring i sömnkvalité för båda grupperna. Kortisolnivåerna var högre i kontrollgruppen än i MBSR-gruppen före programmet. Inga förändringar i kortisolnivåer noterades för någon av grupperna.

4.4 Studie 4: Mindfulness-based stress reduction lower psychological distress in medical students. (Rosenzweig, Reibel, Greeson, Brainard, & Hojat 2003).

Syftet med denna studie var att undersöka vilken effekt behandling med MBSR har på det psykiska välbefinnandet hos andra årets medicinstuderande.

Detta var en icke randomiserad experimentell studie. Studien godkändes av institutionen samt efter samtycke från deltagarna. Alla studenter som gick andra året på Jefferson Medical College under 1996 till 2000 var berättigade att delta i MBSR-programmet, som erbjöds som ett

alternativ bland tio valbara seminarier.

Kursen innefattade möten en gång i veckan under tio veckor och sessionerna pågick under 90 minuter. Under kursen undervisades deltagarna i olika meditationsövningar såsom

kroppsskanning, Hatha yoga, ätande meditation, gående meditation och andningsövningar. Utöver dessa sammankomster förväntades deltagarna själva utföra meditationssövningar tjugo minuter om dagen sex dagar i veckan och till detta fick de ljudband.

Studenterna i kontrollgruppen deltog i seminarium där alternativ medicin lärdes ut. Kursen bestod av föreläsningar, gruppdiskussioner och korta studentpresentationer. I studien deltog 302 medicine studerande varav 140 erhöll MBSR-träning och 162 ingick i parallella

kontrollgrupper. Studiedeltagarna var i allmänhet vid god hälsa, men vare sig fysiskt eller psykiskt hälsotillstånd bekräftades genom formell granskning.

Mätmetoden bestod av självskattningsformuläret The Profile of Mood States (POMS). Båda grupperna utförde testet före och efter tioveckorsperioden. Detta självskattningsformulär mätte sex identifierbara humör- eller känslostadier; oro, inaktivitet, missmod, ilska, aktivitet och förvirring. Utifrån dessa delar kunde även The Total Mood Disturbance (TMD) erhållas som ett globalt mått på det känslomässiga tillståndet.

Efter MBSR-programmet gjorde 133 av studenterna en kursutvärdering där 117 studenter (88 %) skattade mindfulnessträningen som bra eller väldigt bra, 94 (71 %) angav att de var mer närvarande i det dagliga livet, 80 (60 %) klassade sig själva som bättre på att hantera stress i olika situationer som en följd av insatsen och 130 (98 %) skulle rekommendera MBSR-programmet till andra medicinstuderande och angav att de skulle remittera patienter till liknande program.

Resultaten visade på signifikanta skillnader i POMS mellan MBSR-gruppen och

Begränsningar i studien var att grupperna inte var randomiserade och att endast ett mätinstrument användes.

4.5 Studie 5: Meditation Lowers Stress and Supports Forgiveness Among College Students: A Randomized Controlled Trial. (Oman, Shapiro, Thoresen, Plante, & Flinders, 2008).

I denna studie undersöktes effekterna på studenter av två likartade meditationsprogram,

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) samt Eight Point Program (EPP) med avseende på stress, grubblande/ältande, förlåtande mot andra och hopp. Dessa två interventioner liknar varandra på många sätt med exempelvis olika meditationsövningar, övningar i att fokusera och att vara medvetet närvarande i nuet. Dessa två interventioner kommer fortsättningsvis förkortas MMS, Meditation Management of Stress.

Den primära hypotesen var att efter träning i något av dessa program (1) skulle nivån av stress sjunka jämfört med kontrollgruppens samt (2a) skulle behandlingsgrupperna uppvisa minskat ältande/grubblande och (2b) uppvisa ett ökat förlåtande förhållningssätt mot andra och (2c) ett ökat hopp jämfört med kontrollgruppen. Den tredje hypotesen var att inga signifikanta

statistiska skillnader skulle uppstå mellan MBSR- och EPP-grupperna. Detta var en experimentell studie. Till studien rekryterades studenter vid ett universitet i

Kalifornien via flygblad över hela universitet, e-post och klassrumspresentationer. Femtiofyra studenter anmälde sitt intresse. E-post sändes till dessa och 47 av dem svarade och avslutade första testen. Deltagarna randomiserades till MBSR- (n=16) och EPP- (n=16) programmen, samt till kontrollgruppen (n=15). Deltagarna var mellan 18-24 år och 80 % var kvinnor.

MMS-gruppernas (MBSR och EPP) behandling varade under åtta veckor. En gång i veckan träffades de under 90 minuter. Varje veckomöte inkluderade undervisning, olika övningar i meditation och informella diskussioner.

En deltagare i EPP-gruppen hoppade av studien på grund av dödsfall i familjen. I MBSR-gruppen uteblev två deltagare. Tjugonio studenter avslutade antingen MBSR- (n=15) eller EPP- (n=14) träningen. Efter avslutad MMS-träning skickades e-post till samtliga deltagare, inklusive kontrollgruppen. Alla förutom en av deltagarna färdigställde testen. Efter ytterligare åtta veckor skickades e-post igen till deltagarna för uppföljning, varvid alla utom en svarade (98 %).

Deltagarna i studien fick tio dollar efter första testet, 20 dollar efter andra och 30 dollar efter avslutad uppföljning.

Innan programmets start fick alla deltagare svara på frågeformulär som inkluderade frågor om ålder, kön, etnicitet, antal år i skolan, religiös bakgrund och intressen. Utöver detta

frågeformulär användes fyra andra självskattningsformulär som fylldes i före och efter

Scale. Hopp mättes med Adult Dispositional Hope Scale som mäter optimism, förväntningar att nå mål, självkänsla etcetera.

De studenter som deltog i något av meditationsprogrammen uppvisade en signifikant

reducering av upplevd stress. Hypotes ett blev alltså bekräftad. Behandlingsgrupperna uppvisade en signifikant ökning av förlåtande gentemot andra. För grubblande/ältande erhölls en

marginell effekt. Inga signifikanta förändringar erhölls när det gällde hoppfullhet hos varken MMS-grupperna eller kontrollgruppen och hypotesen förkastades således. Den tredje hypotesen som innebar att inga signifikanta skillnader skulle uppstå mellan MBSR- och EPP-gruppen bekräftades, varför deltagarna i båda grupperna kunde slås samman till en grupp vid jämförelser med kontrollgruppen.

Studien hade begränsningar. Deltagarna bestod mestadels av kvinnor, 80 procent, vilket gör att studiens resultat inte tillfullo kan generaliseras till män. En styrka i studien var uppföljningen av resultaten efter två månader.

4.6 Slutsats

5. Diskussion

5.1 Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att besvara frågeställningen om Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR, är en effektiv metod för att lära friska individer att hantera och reducera stress. Analys av de utvalda studierna gav ett entydigt resultat, en signifikant reducering av upplevd stress hos dem som gick MBSR-programmet jämfört med kontrollgrupperna, vilket är i enlighet med tidigare klinisk forskning inom området (Goldin & Gross, 2010; Kabat-Zinn et al., 1987; Speca et al., 2000).

I studie tre utvärderades effekterna av en förkortad version av MBSR hos yrkesverksam personal. Även i denna studie visade resultaten på signifikant reducerad stress efter

programmet, vilket kan tyda på att programmet kan hjälpa människor att lära sig hantera och reducera stress utan att programmet behöver pågå under en längre tid.

En svaghet i litteraturöversikten var att i alla de inkluderade studierna användes subjektiva skattningsformulär för att mäta upplevd stress. Eftersom deltagarna visste vad studien handlade om kan det ha påverkat resultaten genom att de medvetet eller omedvetet fyllt i svar som passade deras önskningar om effekt av behandlingen. Detta gör att resultaten ska betraktas med viss misstänksamhet. För att stärka bevisen skulle dessa studier förslagsvis ha innefattat

mätningar av fysiologiska komponenter som till exempel blodtryck, hjärtfrekvens, mätning av puls etcetera.

Endast i studie tre mättes en fysisk indikator på stress; kortisolnivå. Dock erhölls inga effekter av detta hos någon av grupperna. En förklaring kan vara att friska människor utan

stressproblem deltog och att deras nivåer av kortisol var lågt från början.

Endast tre studier tillämpade ett randomiserat urvalsförfarande. Studie ett hade ingen

kontrollgrupp, vilket kan göra det svårt att avgöra om effekten berodde av behandlingen eller något annat. Endast en av studierna, studie fem, hade uppföljning av grupperna efter två månader, vilket kan ses som brister i de andra studierna eftersom det hade kunnat utröna om de positiva förändringar individen upplevde var bestående, vilket hade kunnat stärka bevisen för metodens verkan. Därför anser författaren att vidare forskning behöver göras med

förbättrade tekniker vid genomförandet samt uppföljning av de deltagande.

Ingen av studierna var utförda i Sverige. Detta kan påverka generaliserbarheten av slutsatserna till den svenska populationen, dock borde studier som har gjorts i USA även vara giltiga för svenska förhållanden då stress är ett globalt fenomen.

Trots de olika bristerna i metod i studierna visar resultaten på att de deltagare som genomgick MBSR-programmet upplevde signifikant reducerad stress. Detta visar att MBSR som

Enligt Lazarus (refererad av Persson, 2007) är människans subjektiva tolkning av en stressfylld situation av större betydelse för hur situationen upplevs än de objektiva egenskaperna hos situationen. MBSR-träning innebär att individer först tränas i att tolka, och därmed uppleva, en situation som så lite stressfylld som möjligt. Den stress som ändå upplevs angrips sedan med metoder som inte innebär praktiska åtgärder för att påverka situationen, utan fokus ligger på att reducera själva stressupplevelsen. Med Lazarus (refererad av Franken, 2007) termer skulle detta betecknas som känslofokuserad coping. Om MBSR-träning kan anses vara övning i

känslofokuserad coping visar denna litteraturgenomgång att känslofokuserad coping är en verksam strategi för hantering av stress.

5.2 Metoddiskussion

Metoden som valdes för att besvara studiens frågeställning var en litteraturstudie. Målet var att finna bevis för eller emot MBSR som metod för att lindra stress hos friska individer. Valet av metod ansågs vara bra, då relativt mycket forskning inom området funnits. För analys och granskning av artiklarna användes ett granskningsformulär, vilket sedan låg till grund för bedömning av kvalité och bevisvärde. För att få fram aktuell forskning inom området sattes även en gräns för artikelns publiceringsår.

För att hitta så bra artiklar som möjligt för högsta bevisvärde krävs att all litteratur hittas. Eftersom författaren hade begränsad tid, kunskap och erfarenhet av att göra systematiska litteratursökningar och bedöma bevisvärdet i artiklarna finns en risk att all relevant litteratur inte hittades. Alla artiklar var skrivna på engelska, vilket kan ha lett till att innehållet i studierna har feltolkats. Under litteratursökningen uppkom även svårigheten i form av att alla artiklar inte fanns tillgängliga i fulltext.

Trots de svårigheter som uppkom anses de studier som har granskats och valts ut ha hög vetenskaplig kvalité, då de är granskade och godkända samt tryckta i vetenskapliga tidskrifter. Dessa studier var även relevanta för syftet och besvarade frågeställningen. Dock krävs fler studier än dessa för att höja bevisvärdet av slutsatserna samt generaliserbarheten.

Arbetet anses vara reliabelt då det var granskade och godkända vetenskapliga studier som låg till grund för resultatet och validiteten anses vara god då arbetet har behandlat studier där MBSR som intervention uttryckligen utvärderats.

Inga forskningsetiska problem finns då arbetet utgörs av en litteraturstudie.

5.3 Förslag till framtida forskning

6. Referenser

Anttila, K. (2010). Flickorna är stressade. Norrländska socialdemokraten. Hämtad från http://www.nsd.se/nyheter/artikel.aspx? ArticleID=5271818.

Chang, V. Y., Palesh, O., Caldwell, R., Glasgow, N., Abramson, M., Luskin, F., et al. (2004). The effects of a mindfulness-based stress reduction program on stress, mindfulness self-efficacy, and positive states of mind. Stress and Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress, 20(3), 141-147. doi:10,1002/smi.1011.

Eriksen, H. R., & Ursin, H. (2002). Kognitiv stressteori. I R. Ekman & B. Arnetz (Red.), Stress: Molekylerna - individen - organisationen - samhället (s. 114). Stockholm: Liber Förlag.

Franken, R. E. (2007). Human motivation, sixth edition. USA:Thomson Learning EMEA. Frankenheuser, M., & Ödman, M. (1983). Stress en del av livet. Värnamo: Brombergs bokförlag

AB.

Friberg, F. (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB.

Goldin, P. R., & Gross, J. J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83-91.

doi:10,1037/a0018441.

Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1987). Four- year follow- up of a meditation- based program for the self-regulation of chronic pain. Clinical Journal of Pain, 2(3), 159-173.

Kabat-Zinn, J., Massion, A. O., Kristeller, J., & Peterson, L. G. (1992). Effectiveness of a

meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 149(7), 936-943.

Klatt, M. D., Buckworth, J., & Malarkey, W. B. (2009). Effects of low-dose mindfulnessbased stress reduction (MBSR-ld) on working adults. Health Education & Behavior, 36(3), 601-614. doi:10,1177/1090198108317627.

Krauklis, M., & Schenström, O. (2001). Utbrändhet den nya folksjukdomen. Johanneshov: Robert Larsson AB.

Kroese, A. (2003). Minska din stress med meditation. Stockholm: Natur och kultur.

Oman, D., Shapiro, S. L., Thoresen, C. E., Plante, T. G., & Flinders, T. (2008). Meditation lowers stress and support forgiveness among college students: a randomized controlled trial. Journal of American College Health, 56(5), 569-578.doi: 10.3200/JACH.56.5.569-578. Palmkron, Å., & Lundblad, K. (2008). Fri från stress med Mindfulness: Medveten närvaro och

acceptans: Lund: Palmkron.

Persson, L-O. (2007). Hur hanterar människor stress? I P. Hwang, I. Lundberg, J. Rönnberg, & A-C. Smedler (Red.), Vår tids psykologi (s. 351-352). Stockholm: Natur och Kultur.

Rosenzweig, S., Reibel, D. K., Greeson, J. M., Brainard, G. C., & Hojat, M. (2003).

Mindfulness-based stress reduction lowers psychological distress in medical students.

Teaching and learning in medicine, 15(2), 88-92. doi:10,1207/ S15328015TLM1502_03.

Schenström, O. (2007). Mindfullness i vardagen. Falun: ScandBook AB.

Shapiro, S. L., Astin, J. A., Bishop, S. R., & Cordova, M. (2005). Mindfulness-based stress reduction for health care professionals: Results from a randomized trial. International Journal of Stress Management, 12(2), 164-176. doi:10,1037/1072–5 245,12.2.164. Shapiro, S. L., Bootzin, R. R., Figueredo, A. J., Lopez, A. M., & Schwartz, G. E. (2003). The

efficacy of mindfulness-based stress reduction in the treatment of sleep disturbance in women with breast cancer: An exploratory study. Journal of Psychosomatic Research, 54(1), 85-91. doi:10,1016/S0022-3999(02)00546-9.

Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Hämtad från

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Documents/6_Psykosociala.pdf.

Speca, M., Carlson, L. E., Goodey, E., & Angen, M. (2000). A randomized, wait-list controlled clinical trial: The effect of a mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 62(5), 613-622.

Tacón, A. M., Caldera, Y. M., & Ronaghan, C. (2004). Mindfulness-based stress reduction in women with breast cancer. Families, Systems, & Health, 22(2), 193-203. doi:10,1037/1091– 7 527,22.2.193.

Tacón, A. M., McComb, J., Caldera, Y., & Randolph, P. (2003). Mindfulness meditation, anxiety reduction, and heart disease: A pilot study. Family & Community Health, 26(1), 25-33.

Bilaga 1

Metod; urval, instrument etc.

Resultat

Slutsatser

Typ av evidens

Bilaga 2

Översikt över analyserad litteratur.

Artikel Perspektiv Problem/Syfte Metod Resultat

Titel: The effects of

a mindfulness-based stress reduction program on stress, mindfulness self efficicay and positive states of mind. Författare: Chang, Palesh, Caldwell, Glasgow, Abramsom, Luskin, Gill, Burke, & Koopman

Tidskrift: Journal

of the International Society for the Investigation of Stress. Årtal:2004. Utvärdering av tillämpad metod. Att utvärdera effekterna av en intervention med MBSR. Experimentell studie. Urval: 43 deltagare från

San Francisco Bay.

Analys: Kvantitativ. Instrument: Demografiskt

frågeformulär, samt självskattningsformulären: Pain rating scale, Positive State of Mind, Perceived Stress Scale & Mindfulness Self-efficacy.

Resultaten visade att MBSR-behandlingen gav tydlig reducering av upplevd stress samt signifikanta förbättringar i att kunna behålla ett icke- dömande förhållningssätt i olika situationer, samt ökat positivt tänkande. Dock erhölls ingen skillnad i nivåer hos smärta och lidande före och efter interventionen.

Titel: Mindfulness-

based stress

reduction for health care proffessionals: result from a randomized trial.

Författare: Shapiro,

Astin, Bishop, & Cordova. Tidskrift: International journal of stress management. Årtal: 2005. Utvärdering av tillämpad metod. Att utvärdera effekterna av en intervention med MBSR på yrkesverksam vårdpersonal. Experimentell studie. Urval: 38 yrkesverksamma vårdpersonal. Analys: Kvantitativ. Instrument: Självskattningsformulären: Brief Symptom Inventory, Maslach Burnout Inventory & Perceived Stress Scale.

MBSR-gruppen visade en signifikant minskning i upplevd stress och en ökning i självuppskattning i jämförelse med kontrollgruppen. Jämfört med kontrollgruppen rapporterade de i MBSR-gruppen mer tillfredställelse med livet, minskad

arbetsutbrändhet samt minskad oro.

Titel: Effect of low-

dose Mindfullnes- based stress reduction (MBSR) on working adults. Författare: Klatt, Buckworth, & Malarkey. Tidskrift: Health Education & Behavior. Årtal: 2009. Utvärdering av tillämpad metod. Att utvärdera effekterna av en förkortad version av MBSR som intervention. Experimentell studie. Urval: 48 heltidsanställda

lärare samt annan personal från ett stort universitet i USA.

Analys: Kvantitativ. Instrument: Demografiskt

frågeformulär samt Självskattningsformulären: Perceived Stress Scale, Pittsburgh Sleep Quality Index, Mindfulness Attention Awareness Scale samt insamling av saliv.

Titel: Mindfulness-Based Stress Reduction Lowers Psychological Distress In Medical Students. Författare: Rosenzweig, Reibel, Greeson, Brainard, & Hojat. Tidskrift: Teaching & Learning in Medicine. Årtal: 2003. Utvärdering av tillämpad metod. Att utvärdera effekterna av en intervention med MBSR på medicin studerande. Experimentell studie. Urval: 302 deltagare från

Jefferson Medical college. Deltagarna var andra års medicin studenter.

Analys: Kvantitativ. Instrument:

Självskattningsformuläret: The Profile of Mood States.

Resultaten visade på signifikanta skillnader i POMS mellan MBSR- gruppen och kontrollgruppen. MBSR- gruppen uppvisade signifikant förbättringar av känslotillstånd samt signifikant lägre psykiskt obehag jämfört med kontrollgruppen.

Titel: Meditation

Lowers Stress and Supports Forgiveness Among College Students: A Randomized Controlled Trial. Författare: Oman, Shapiro, Thoresen, Plante, & Flinders.

Tidskrift: Journal of american college health. Årtal: 2008. Utvärdering av tillämpad metod. Att utvärdera effekterna av en intervention med MBSR & EPP på studenter. Experimentell studie.

Urval:44 studenter från ett

universitet i Kalifornien.

Analys: Kvantitativ. Instrument: Demografiskt

frågeformulär samt Självskattningsformulären: Perceived Stress Scale, Rumination and Reflection Questionnaire, Heartland Forgiveness Scale & Adult Dispositional Hope Scale.