Att vårda inom palliativ vård på en vårdavdelning : En allmän litteraturöversikt om sjuksköterskors erfarenheter

Akademin för hälsa, vård och välfärd

ATT VÅRDA INOM PALLIATIV VÅRD PÅ

EN VÅRDAVDELNING

En allmän litteraturöversikt om sjuksköterskors erfarenheter

MARLENE BOKVIST

JULIA SÖDERQVIST

Kurskod: VAE209

Handledare: Mirkka Söderman Anna Bondesson

Examinator: Rose-Marie Johansson-Pajala Seminariedatum: 2021-06-03

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Vård i livets slutskede är ett av sjuksköterskors arbetsområden, sjuksköterskors roll består av att exempelvis symtomlindra samt att finnas som stöd för patienter och dennes närstående. Målet med vården är att patienter ska få den bästa möjlig vård under sin sista tid i livet genom att tillgodose deras fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Syfte: Att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelningar. Metod: En allmän litteraturöversikt baserad på 13

vårdvetenskapliga artiklar. Resultat: Examensarbetets resultat visade att sjuksköterskor ansåg att kunskap och kommunikation var en viktig del vid palliativ vård. Det framkom att det fanns brister kunskapsmässigt samt i kommunikationen hos sjuksköterskor. För att kunna erbjuda en god och säker vård så ansåg sjuksköterskor att kunskap behövdes. Det framkom även att det fanns en tidsbrist på arbetsplatserna vilket kunde resultera i både etiska och känslomässiga dilemman. Slutsats: Det framkom att det finns ett behov av vidareutbildning för sjuksköterskor inom palliativ vård för att bredda sjuksköterskors kunskaper och kommunikationsförmågor för att stödja patienten och dennes närstående i livets slutskede.

Nyckelord: Litteraturöversikt, Livets slutskede, Palliativ omvårdnad, Sjuksköterskans erfarenheter.

ABSTRACT

Background: End-of-life care is one of the nurses' work areas, the nurses' role consists of, for example, relieving symptoms and being there to support the patient and his or her relatives. The goal of care is for the patients to receive the best possible care during their last period in life by meeting their physical, mental, social and existential needs. Aim: The purpose was to create an overview of nurses' experiences of caring for patients in need of palliative care in wards Method: A general literature review based on 13 care science articles. Results: The results of the study showed that nurses considered knowledge and communication to be an important part of the final stages of life. It turned out that there were shortcomings in terms of knowledge and communication with nurses. In order to be able to offer good and safe care, nurses felt that knowledge was needed. Communication helped nurses to support patients and relatives in the final stages of life. It also emerged that the lack of time in the workplace must be able to result in both ethical and emotional

dilemmas. Conclusion: It emerged that there is a need for further training for end-of-life nurses to broaden their knowledge and communication skills to support the patient and his or her relatives in the end-of-life phase.

Keyword: End-of-life care, Literature overview, Nurse's experiences, Palliative care.

INNEHÅLL

1 INLEDNING ... 1

2 BAKGRUND ... 1

2.1 Palliativ vård ... 1

2.2 Sjuksköterskors ansvar ... 3

2.3 Patienters upplevelser av palliativ vård ... 4

2.4 Närståendes upplevelser av palliativ vård ... 5

2.4.1 Stödet till närstående ... 6

2.5 Teoretiskt perspektiv ... 6 2.5.1 Vårdandet ... 6 2.5.2 Lidandet ... 7 2.6 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ... 8 4 METOD ... 8

4.1 Urval och Datainsamling ... 8

4.2 Analys och genomförande ... 10

4.3 Etiskt övervägande ... 10

5 RESULTAT ... 11

5.1 Artiklarnas geografiska ursprung ... 11

5.2 Artiklarnas syfte ... 11

5.3 Artiklarnas metod och urval ... 12

5.4 Artiklarnas resultat ... 13

5.4.1 Sjuksköterskors kompetens ... 13

5.4.2 Sjuksköterskors arbetsförhållanden ... 14

5.4.3 Sjuksköterskors kommunikation ... 15

6 DISKUSSION ... 17

6.1 Resultatdiskussion ... 17

6.1.1 Diskussion av artiklars syfte och metod ... 17

6.1.2 Diskussion av resultat ... 18

6.2 Metoddiskussion ... 20

6.3 Etikdiskussion ... 22

7 SLUTSATS ... 23

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 24

REFERENSLISTA ... 25

BILAGA A, SÖKMATRIS BILAGA B, ARTIKELMATRIS

BILAGA C, KVALITETSGRANSKNING

1. INLEDNING

Omkring 90 000 personer dör varje år i Sverige där de vanligaste sjukdomarna är relaterat till cirkulationsorganen och tumörsjukdomar. För personer som ställs in för någon av dessa sjukdomar där möjligheten inte finns för att bli botad kan ha behov av palliativ vård behövas, för att kunna förlänga deras liv och lindra deras symtom. Det ställer krav på att sjukvården ska ha en bred kompetens och ett bra förhållningsätt inom den palliativa vården.

Sjuksköterskors ansvar inom palliativ vård valdes eftersom det är ett område som intresserar oss samt att vi är medvetna om att vi har en låg kompetens inom detta område. Det vi vet är att vi som blivande sjuksköterskor med stor sannolikhet kommer att möta människor som befinner sig i livet slutskede, därmed så känner vi att vi behöver bli mer insatta i detta ämne. SSIH Kulbergska sjukhuset har efterfrågat intresseområde gällande sjuksköterskors ansvar inom den palliativa omvårdnaden.

2. BAKGRUND

I detta avsnitt kommer palliativ vård att presenteras. Därefter följer en beskrivning av sjuksköterskors ansvar samt patientens och närståendes erfarenheter av vård i livets

slutskede. Vidare beskrivs Katie Eriksons vårdteori med begreppen vårdandet och lidandet, avslutningsvis beskrivs problemformuleringen.

2.1. Palliativ vård

Palliativ vård innebär att en patient har en sjukdom som är obotlig med en förmodad dödlig utgång. Syftet med palliativ vård är att lindra patientens symtom samt i bästa fall kunna förlänga livet beroende på vilket skede i sjukdomsprocessen patienten är i (Jakobsson m.fl., 2014). Ordet palliativ definieras ”Endast inriktat på att lindra symptomen av en sjukdom”, det vill säga att utföra palliativ vård innebär att inte bota patienten, det innebär att ge lindring för symtom som uppkommer på grund av sjukdom (Nationalencyklopedin u.å.). Socialstyrelsen (2013) beskriver att det är viktigt att hälso- och sjukvården har en noggrant utformad palliativ vård baserat på definitionerna som är framtagna för att ge en god vård:

Den sista tiden i livet kan, trots många svårigheter, bli en värdefull tid för den enskilda människan och hennes familj. Vad som ofta nämns som innebörden i ”en god död” är bevarad

självbild och integritet, självbestämmande, möjligheten att kunna bevara sociala relationer, att få möjlighet att skapa mening och se sammanhang samt en god symtomlindring. En god palliativ vård innebär att den svarar mot patientens behov (Socialstyrelsen, 2013, s. 16)

Palliativ vård innebär att ha en helhetssyn på människan genom att stötta patienten till att leva ett liv med värdighet och välbefinnande oavsett diagnos eller ålder. Det innebär att förebygga och lindra lidandet (Svenska palliativ registret, u.å.) I Socialstyrelsens nationella riktlinje med rubriken “Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede” (2013) beskrivs fyra hörnstenar inom den palliativa vården:

1. Symtomlindring. 2. Samarbete.

3. Kommunikation och relation. 4. Stöd till de närstående.

Dessa fyra hörnstenar innebär att bevara patientens integritet, att tillgodose patientens behov fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt, att lindra symtom och motverka smärta för att kunna främja livskvaliteten, vilket är detsamma som World Health Organization [WHO] (2021) lyfter. En viktig del i den palliativ vård rör sig om att kunna lindra patientens lidande oavsett om det berör det fysiska, psykiska, sociala eller andliga lidandet (WHO, 2021). Det innebär vikten av att kunna ha ett mångprofessionellt arbetslag som kan tillgodose en patient/närståendes behov. Att kunna ge stöd till patient/närstående innan och under själva dödsfallet, samt att efter dödsfallet kunna ge stöd till närstående. Genom att se till att inkludera närstående i den mån det är möjligt är en viktig del i de fyra hörnstenarna (Socialstyrelsen, 2013).

Den palliativa vården delas in i två faser, den tidiga fasen samt den sena fasen, den sista delen av den sena fasen kallas för vård i livets slutskede och övergången mellan dessa faser kan vara diffus (Socialstyrelsen, 2013). Under den tidiga fasen främjas en livsförlängande behandling som är lämplig för en patient och ger en högre livskvalitet. Under den senare fasen innebär det att minska och lindra lidanden för en patient och att fortsätta främja livskvaliteten (Socialstyrelsen, 2013). Det kan vara svårt att avgöra när den tidiga fasen avslutas och när den senare fasen påbörjas, det kan också vara svårt att fastställa när övergången från livsförlängande åtgärder till lindrande åtgärder sker. Brytpunkt är benämningen på övergången mellan olika faser (Socialstyrelsen, 2013) och ett

brytpunktssamtal är numera ett kvalitetskriterium för att säkerställa en god palliativ vård för patienten, detta ska därför registreras i Svenska Palliativregistret. Ett brytpunktssamtal är ett samtal angående ställningstagandet om att övergå till palliativ vård i livets slutskede och sker mellan ansvarig läkare och patienten (Svenska palliativregistret, u.å). Detta kan komma att påverka den fortsatta behandlingen för patienten, från livsförlängande till lindrande (Lindqvist & Rasmussen, 2014).

Palliativ vård kan delas in i två delar beroende på vårdbehovet som ska ses över, allmän palliativ vård och specialiserad palliativ vård (Socialstyrelsen, 2016). Allmän palliativ vård innebär att alla yrkesutövare inom hälso- och sjukvård ska ha grundläggande kunskap om palliativ vård och att det ska erbjudas till alla patienter som har ett palliativt vårdbehov

oavsett vart patienterna vårdas (Jakobsson m.fl., 2014; Socialstyrelsen, 2016). Det inkluderar sjukvård som bedrivs på allt från sjukhus till kommunala vård- och omsorgsboenden och som har ett samarbete med primärvården (Socialstyrelsen, 2016). Palliativ vård bygger på ett palliativt förhållningssätt och det innebär att se människan genom en helhetssyn och att stötta människan till att leva med värdighet och välbefinnande fram tills livets slut,

oberoende av ålder eller kön (Socialstyrelsen, 2018a). Specialiserad palliativ vård är till för patienter som har ett speciellt vårdbehov med komplexa symtom och vars livssituation kräver särskild kunskap och kompetens (Socialstyrelsen, 2016). Skillnaden mellan allmän och specialiserad palliativ vård är att den specialiserade palliativa vården enbart ägnar sig åt palliativ vård (Jakobsson m.fl., 2014). Hälsofrämjande palliativ vård kan även inkluderas in som ett av de tre palliativa synsätten. Det handlar om att främja en god hälsa och att

jämlikhet är ett måste och att kunna ge stöd så väl som socialt samt vid praktiska saker som rör vardagslivet (Jakobsson m.fl., 2014).

2.2. Sjuksköterskors ansvar

Syftet med den palliativa vården är att vårda en patient med värdighet, på detta sätt erhåller patienten en god vård under sin sista tid i livet. Det är sjuksköterskors roll att ansvara för patientens hälsa och välmående samt att anpassa vården efter patientens egna behov där läkaren finns som stöd vid den medicinska behandlingen. Sjuksköterskor ska kunna ta hänsyn till patientens egna känslor samt även fysiska, andliga samt psykologiska upplevelser och anpassa vården efter patientens behov (Törnquist m.fl., 2012).

Enligt International Council of Nurses [ICN] (2017) har sjuksköterskor fyra ansvarsområden som är grundläggande för att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande. Det innebär att ge respekt för mänskliga rättigheter såväl som rätten till liv och respekt för de egna valet, värdighet och att bemöta patienten med respekt oberoende av bland annat kön, sexualitet, nationalitet eller politiska åsikter (ICN, 2017).

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017) finns för att ge stöd för sjuksköterskor att bära ett självständigt ansvar vid omvårdnad av patienter utifrån personcentrerad vård, samverkan inom team, evidensbaserad vård samt ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnaden. Det innebär att ha en humanistisk människosyn i arbetet och att kunna erbjuda patienters möjlighet till att förbättra, bibehålla eller att återfå sin hälsa, att kunna hantera sina hälsoproblem och att kunna uppnå

välbefinnande och livskvalitet fram till döden (SSF, 2017).

Sjuksköterskor har en alldeles särskild roll i att ge stöd för patienten samt dennes närstående i livets slutskede. Trots att sjuksköterskor är unika i sin roll att ge stöd så finns det likväl brister från vårdgivaren samt i den kunskap om bland annat stödjande åtgärder samt sin kunskap för att minska den tunga bördan för närstående och patientens mående i tunga stunder (Becqué m.fl., 2019).

I Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) kapitel 6, paragraf 8 så står det: “Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. Närstående ska visas hänsyn och omtanke”. Detta innebär att en legitimerad sjuksköterska enligt lag har en skyldighet till att värna om den bortgångnes värdighet samt dennes närståendes behov av trygghet och stöd vid deras svåra tid.

Att ge stöd och finnas där för en patient som genomgår palliativ vård är avgörande, hälso- och sjukvårdspersonal behöver bli medvetna över sina värdighetsbevarande strategier, beteenden samt den egna attityden för att kunna ge patienten den bästa förutsättningen att uppleva en god vård (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Det finns även ett behov av att ge en korrekt utbildning om palliativ vård så att patienter förstår innebörden och vem som ska förse den palliativa vården. Det innebär att vårdpersonalen har ett ansvar att förse patienten med konkret information som gör att det inte leds till negativa uppfattningar angående den sista tiden i livet (Chosich m.fl., 2019).

2.3. Patientens upplevelse av palliativ vård

De flesta hoppas på att få uppleva en god död, det är skillnad från individ till individ om vad som egentligen definieras som en god död (Kastbom m.fl., 2016). Innebörd av en god död kan vara att patientens självbild och integritet bevaras, självbestämmandet och sociala relationer hålls intakt. Det ska även finns möjlighet till att skapa en mening och se ett sammanhang med det hela (Socialstyrelsen, 2013). En patient som vårdas palliativt kan uppleva en otrygg värld där de inte känner en trygghet i att veta vad det är som kommer att hända, vilka förändringar som sker i kroppen så som smärta och att livet inte är som det brukar vara (Ellingsen m.fl., 2014). Palliativ vård ska ge patienten och deras närstående psykisk, fysisk och andlig vägledning när problem uppstår som är kopplat till deras

livshotande sjukdom (Chosich m.fl., 2019). Patienten uppskattar att kunna vara på sjukhus vid behov dock står tiden stilla där och att personalen inte har den tid som de behöver är något Ellingsen m.fl., (2014) lyfter fram. Hemmet är en mycket uppskattad plats under sjukdomstiden där det finns ett lugn, en trygghet samt en normal vardag. I hemmet står inte sjukdomen i fokus på samma sätt som på sjukhuset. Patienten upplever att de inte vill känna sig ensamma i livets slutskede utan vill ha närhet av vårdpersonal eller närstående samt att de vill känna en säkerhet i sitt liv (Ellingsen m.fl., 2014). Negativa uppfattningar angående palliativ vård finns och är definierade till att palliativ vård innebär att det är livets slutskede, sista utvägen eller att det inte längre finns något hopp kvar att leva för (Chosich m.fl., 2019). Efter att ha fått diagnosen om den dödliga sjukdomen ändrar många sin syn och uppfattning på livet, uppfattning om kärlek och tillgivenheten blir starkare gentemot nära och kära än tidigare och det som var viktigt förr har inte längre samma betydelse när vetskapen om att tiden är begränsad (Kastbom m.fl., 2016). Att ha möjligheten till att kunna leva ett

meningsfullt liv fram till slutet är viktigt, för om det inte längre finns någon mening med livet så blir patienter rädda för att vara vid liv och inte kunna njuta av det, då kan det önskas en snabb död (Kastbom m.fl., 2016).

Att som patient trots sin obotliga sjukdom fortfarande ska ses som en människa och därefter bli behandlad som det oavsett sjukdom är något som lyfts som viktigt för en patients

värdighet (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Att känna sig arg och uttrycka ilsket är vanligt för en patient inom palliativ vård och det kan delvis bero på att de inte känner sig sedda, hörda eller förstådda i vad de vill. Patienten kan även uppleva en känsla av frustration över att inte kunna känna sig bekväm i livets slutskede är något som lyfts (Gramling m.fl., 2020). Det beskrivs att det finns en rädsla som uppstår i livet slutskede, att vara en börda för andra när en patient inte längre fysiskt kan ta hand om sig själv och måste vara förtrogen till andras hjälp, det finns en önskan om en frihet till att få slippa smärtan och ångesten (Kastbom m.fl., 2016). En patient i livets slutskede upplever en önskan om en snabb död, de önskar att de själva samt att deras närstående ska slippa att behöva lida (Kastbom m.fl., 2016) Att få vara med sin familj anses som det viktigaste för en patient i livets slutskede. De upplever att de inte vill vara till en börda för närstående och de vill lösa eventuella konflikter mellan andra människor eftersom de snart ska dö. En patient i livets slutskede vill uppleva att livet har haft en mening. Många patienter upplever en smärta, och är rädda vid livets slutskede och därav anses det vara viktigt med en god smärtlindring (Young m.fl., 2018)

2.4. Närståendes upplevelser av palliativ vård

För närstående var följande fyra punkter viktigast; vård vid sorg, stöd, att bli informerad samt att få vara med patienten i livets slutskede. Genom att få information ansåg närstående att deras ångest och oro kunde lindras. Att få stöd, att ha rätt miljö samt att få information kring patienten upplevdes som bättre för de närståendes egen sorg vård. Närstående

uppskattade samt ansåg det som viktigt att bli informerade om eventuella försämringar samt att det ska finnas flexibla tider för de att kunna träffa sin familj (Chan m.fl., 2012).

Närståendes upplevelser om den palliativa vården beskrivs i Fjose m.fl (2018) som

destruktiv. Den palliativa vården ska vara formad och kunna distribueras där patienten finns och sjukvårdspersonalen ska kunna finnas där som hjälp samt stöd för patienten och dennes närstående, så att de kan uppleva en trygghet av vården (Fjose m.fl., 2018). Närståendes upplever att kontakten med sjukvården som jobbig och besvärlig eftersom det upplevs som påfrestande att ta sig till och från sjukhusen. De önskar att läkarna kunde ta sig tid och genomföra hembesök i stället eftersom det skulle underlätta för patienter (Fjose m.fl., 2018). Upplevelser av vårdpersonalen enligt närstående var att de inte känner sig tillräckligt

involverade med information och önskemål om vården, det finns en önskan om familjesamtal för att kunna känna sig delaktiga (Fjose m.fl., 2018). En del närstående upplever att

sjuksköterskan visar god empati och emotionellt stöd vid palliativ vård och att personalen visste precis vad närstående behövde (Gott m.fl., 2019). Det kunde vara allt från visa sin närvaro i tystnad och kunna visa värdighet och medkännande till närstående. De upplever det som en trygghet genom att de själva kan kontakta personalen via frågor. De upplever sig nöjda med vården kring sin närstående och att de får den hjälp som krävs för att kunna vårda sin sjuka närstående (Gott m.fl., 2019).

2.4.1. Stödet till närstående

Utifrån de fyra hörnstenarna för att uppnå god palliativ vård är stöd till de närstående en viktig del som bör tas upp (Socialstyrelsen, 2013). Det finns olika sätt att ge stöd, det kan innebära att närstående bjuds in att delta i vården, men också att kunna ge emotionellt och praktiskt stöd under patientens vårdtid samt efter dödsfallet, eftersom den palliativa vården inte upphör i och med dödsfallet har skett. Det kan innebära att erbjuda samtalskontakt eller avlösa närstående från vårdandet av patient om det sker i hemmet, och stödet kan ge olika ut från individ till individ (Socialstyrelsen, 2013).

2.5. Teoretiskt perspektiv

Att lindra lidande är en del av sjuksköterskors grund till all vård (Eriksson, 2015). Genom att ansa, leka och lära kan sjuksköterskor ge den grundläggande vård patienten behöver.

Vårdandet är en viktig del i den palliativa vården för att förstå vilka behov, begär och

problem som patienten har samt att vårda genom att ansa, leka och lära. Både vårdandet och lidandet ses som aktuellt inom den palliativa vården och teorin passar därför för detta examensarbete. Vårdandet bygger på en relation mellan sjuksköterskor och patienten vilket går att tillämpa i livets slutskede då det är genom denna relation sjuksköterskan kan se hela patienten samt vilka behov, begär och problem patienten har i livets slutskede (Eriksson, 2014). Lidande kan upplevas som en kamp för patienter i livet slutskede där av är det bra att sjuksköterskor har kunskap om olika lidanden och hur de kan stödja patienten i livet

slutskede (Eriksson, 2015).

2.5.1. Vårdandet

Grunden i vårdandet utgår från relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Det är i den relationen som sjuksköterskor lär känna hela patienten. I den relationen kan patienten yttra sig om sina behov, begär samt problem. Samspelet mellan sjuksköterskan och patienten anses som viktigt och att inte sjuksköterskor påtvingar en relation och den handling som sker. Sjuksköterskor ska följa patienten, genom att stödja patienten mot dess egna uppsatta mål (Eriksson, 2014). Vårdandet sker i nuet och sjuksköterskors inställning i vårdandet ska reflekteras från en tro, hopp samt kärlek. Den vårdande handlingen sjuksköterskor använder sig av bör grunda sig i ett agerande utifrån ansa, leka samt lära. Människan vill känna en tillhörighet till andra, hon vill uppleva kärlek, hon vill kunna tro på något och ha ett hopp. Sjuksköterskors grundläggande uppgift är att vårda patienten. Där vårdandet utgår från varje enskild patient där människan är unik i sitt slag och inte går att jämföras med andra

människor. Sjuksköterskors roll är att bjuda in patienten i en gemenskap för att kunna ge patienten möjlighet att möta sitt lidande. Grunden för vårdprocessen är att patienten ska må bra här och nu. För att kunna vårda behöver sjuksköterskor kunna finna evidens samt kunna tillämpa den i praktiken, för att kunna frigöra patienters problem, tillfredsställa patientens behov samt deras begär (Eriksson, 2014)

Ansa, leka och lära är en del av den grundläggande vård sjuksköterskor ger. Ansa definieras genom att sjuksköterskor tar hand om samt vårdar patienten med omsorg. Leka beskrivs som relationen mellan sjuksköterskor och patienten, den läggs som en grund för vägen till hälsan. lära är den del där utveckling och kunskap finns samt en chans för utveckling för både

sjuksköterskor och patient (Eriksson, 2014).

2.5.2. Lidandet

Sjuksköterskors grundläggande uppgift är att lindra patientens lidande och ligger som grund till vårdandet. I lidandet kan patienten pendla mellan att uppleva gott och ont och pendla mellan liv och död, detta utgör en ständig kamp för patienten. Lidandet utgör ett hinder för patienten att uppleva frihet. Många människor vill finna en mening i livet, precis som de vill finna en mening med lidandet (Eriksson, 2015).

Eriksson (2015) lyfter tre sorters lidande; livslidandet, vårdlidandet samt sjukdomslidande. Livlidandet är det lidande som inverkar på hela patientens liv och kan leda till att tillvaron plötsligt ändras från det normala. Vårdlidande är det lidande sjukvården orsakar genom t.ex. maktutövande mot patienten eller att vård uteblir eller inte uppföljer de krav och behov som finns. Den tredje formen av lidande är sjukdomslidande. Sjukdomslidande beskrivs som det lidande som kommer vid sjukdom och kan påverka både kropp, själ och ande. Kroppens lidande kan ses som fysisk smärta, det kan även vissas som ett själsligt eller andligt lidande hos patienten (Eriksson, 2015).

Genom att ansa, leka och lära kan sjuksköterskor hjälpa och stödja patienten att lindra sitt lidande. Där patienten kan få ett förtroende till vårdaren och uppleva sig tillfredsställd både psykisk samt fysiskt (Eriksson, 2014).

2.6. Problemformulering

Det finns brister i kunskapen hos sjuksköterskor om hur vård i livets slutskede ska utföras. Det finns därmed en risk att sjuksköterskor missar att symtomlindra patienten och det kan leda till ett onödigt lidande. Den palliativa vårdens syfte är inte att bota den aktuella sjukdomen utan att lindra patientens lidande. De fyra hörnstenarna inom palliativ vård består av att lindra patientens symtom, samarbete, kommunikation och relation samt att sjuksköterskor ska finnas som stöd för patientens närstående. Det är sjuksköterskors ansvar att stödja patientens välmående och anpassa vården efter patientens behov. För en del patienter finns en önskan om en god död med en bevarad integritet, respekt för

självbestämmelse samt att få bibehålla sociala relationer. Behov av utbildning för patienten och närstående om innebörden av palliativ vård finns så att de ska kunna känna sig lugna och trygga. Att sjuksköterskor inte har tillräckligt med kunskap gällande palliativa vård kan leda till att patienten och närstående inte får den vård och stöd som behövs. Genom att kartlägga befintlig forskning kan detta leda till en ökad förståelse av sjuksköterskors ansvar samt vilken kompetens som behövs. Detta kan i sin tur resultera i en bättre och säkrare vård där

kunskapsutbytet kan ske mellan patienten, närstående samt medarbetare. Målet med detta examensarbete är att få ökad kunskap av att vårda patienter som är i behov av palliativ vård samt att förhoppningsvis öka medvetenheten hos andra sjuksköterskor och blivande

sjuksköterskor inom den palliativa vården.

3. SYFTE

Syftet var att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelningar.

4. METOD

Detta examensarbete är utformat efter Fribergs (2017) beskrivning av en allmän litteraturöversikt för att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelningar. En litteraturöversikt är utformad för att ge en översikt över det valda området och det innebär att ta reda på vad den befintliga forskningen visar för att kunna få en uppfattning om vad det är som behöver studeras. Vid en litteraturöversikt används både kvantitativa och kvalitativa artiklar användas utan att någon avgränsning behöver göras (Friberg, 2017). En kvantitativ studie innebär att kunskap blir framtaget via enkäter, observationer, experiment och jämförelser. En kvalitativ studie innebär att framföra deltagarens upplevelser genom intervjuer, observationer samt

berättelser (Friberg, 2017). Vid en första sökning av artiklar till analysen framkom det både kvantitativa och kvalitativa artiklar, därav ansågs en allmän litteraturöversikt som ett relevant metodval till detta examensarbete.

4.1. Urval och Datainsamling

Datainsamling har genomförts genom artikelsökningar i databaserna Cinahl Plus, PubMed samt via en manuell sökning. Cinahl Plus är en databas som innehåller främst

omvårdnadsvetenskapliga artiklar och PubMed som innehåller främst medicinska artiklar (Friberg, 2017). Sökorden som användes under artikelsökningarna var relaterade till syftet. Sökord togs fram från Svensk MeSH (u.å) för att kunna översätta termer från svenska till engelska för att ta fram sökord till databassökningen. Sökord som har använts var följande: ”palliative care”, ”nurse”, ”hospital care”, ” end of life care”, ”what is palliative care”, ”palliative care nursing”, ”responsibility”, experience”, ”perspective”, ”terminal care”, ”healthcare professionals”, ”perception”, ”nurses experiences”, ”hospital”, ”nurses’

experience”, “palliative pathway”, “nurses’ attitudes”, “end of life care or palliative care or death or dying or terminally ill”, “Palliative care or end of life care or terminal care or hospice care”, “registered nurse”, “perspectives or views or perceptions or attitudes or opinion” samt ”nursing experience”. Sökord med kombinationer finns redovisade i bilaga A, sökmatris. Sökorden som har använts har återfunnits bland annat i titeln, nyckelorden samt sammanfattningen. Booleska termer som användes i sökningen var OR, AND och NOT. AND används för att begränsa sökningen samt gör sökningen mer specificerad. OR användes när två ord läggs ihop, det resulterar i att det endast att sökningen behöver innehålla ett ord. NOT är en avgränsning för det en artikel inte ska innehålla (Karlsson, 2018).

Avgränsningar som har gjorts var bland annat att artiklarna ska vara peer review granskade, ska finnas tillgång till full-text samt vart publicerade mellan 2012–2021 för att få ingå i det första urvalet. Därefter granskades de valda artiklarna med hjälp av inklusions- samt exklusionskriterier för att sortera bort ej relevanta artiklar för detta examensarbete. Peer review enligt Friberg (2017) är en avgränsning för att söka fram artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Med peer review innebär det att kunskapen som har tagits fram inom vetenskapen behöver uppnå vissa kriterier för att accepteras av det vetenskapliga samhället för att kunskapen ska anses som äkta. Kriterierna innebär bland annat att artikeln har kritiskt granskas utifrån källkritiska, metodologiska samt argumentativa aspekter (Codex, u.å.a).

Litteratursökningsprocessen har gått ut på att söka efter relevanta vårdvetenskapliga artiklar enligt inklusionskriterier och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna bestod av att

artiklarna ska besvara syftet, beröra palliativ vård, livets slutskede, slutenvård samt beskriva sjuksköterskors erfarenheter. Exklusionskriterier för att begränsa artiklarna var artiklar som enbart berör studenter, barn och ungdomar. Därefter så lästes artiklarnas rubrik samt abstrakt och de artiklar som fortfarande var relevanta för syftet efter dessa två steg lästes igenom helt. I det sista steget genomfördes en kvalitetsgranskning av de artiklarna som blev kvar efter urvalsprocessen. Kvalitetsgranskningen följde Fribergs (2017) granskningsmall med 13 frågor för de kvantitativa- respektive 14 frågor för de kvalitativa artiklarna. Dessa frågor modifierades till att ge antingen 1 poäng som resulterade i ett ja på frågan eller 0 poäng som resulterade i ett nej på frågan beroende på om artikeln innehöll det som

efterfrågades. Poängskalan sträckte sig från 0–13 poäng för den kvantitativa granskningen och 0–14 poäng för den kvalitativa granskningen. Poäng mellan 0–4 resulterade i ett lågt kvalitetsvärde, poäng mellan 5–9 symboliserade i ett medel kvalitetsvärde samt 10–13/14 poäng som resulterade i ett högt kvalitetsvärde. För översikt av kvalitetsgranskningsmall se bilaga C.

Totalt har 304 artiklar funnits med ovannämnda sökord, varvid 37 artiklar valdes ut för att gå vidare i granskningen där både titel och abstract var relevanta för syftet. Efter vidare granskning valdes tretton artiklar ut, tolv kvalitativa samt en kvantitativ som ansågs vara av hög kvalitét till analys av denna studie.

4.2. Analys och genomförande

Analysen i detta examensarbete genomfördes genom att följa Fribergs (2017) beskrivning av en analys för en allmän litteraturöversikt i fyra steg. Enligt Fribergs (2017) första analyssteg ska de valda studierna läsas igenom upprepade gånger för att få en förståelse av innehållet och sammanhanget. Därav bearbetades materialet till examensarbetet först genom att författarna både tillsammans- och individuellt granskade och läste igenom artiklarna ett flertal gånger för att få en helhetsbild av artiklarnas innehåll och att fastställa att båda förstått datamaterialet lika. Fribergs (2017) nästa steg innebar att dokumentera materialet i en översiktstabell i relation till problemformuleringen och syftet. Därav sammanställdes det väsentliga i materialet som stod i relation till examensarbetets syfte och problemformulering. En artikelmatris (bilaga B) skapades för att få en översikt och en struktur som inkluderade aspekter så som syfte, metod, resultat samt kvalitetsgranskning. I Fribergs (2017) tredje steg beskrivs det att hitta skillnader och likheter mellan de valda studierna. Detta gjordes genom att artikelmatrisen skrevs ut och klipptes isär, sedan jämfördes artiklarna en efter en relaterat till geografi, syfte, metod, urval och resultat. Ur artiklarna extraherades specifika ord ut som var relevanta för att besvara syftet. Dessa ord jämfördes för att sedan finna likheter och skillnader för att slutligen skapa olika teman utifrån artiklarnas geografi, syfte, metod, urval och resultatet. Fyra teman togs fram vid denna analys, vilket var: ”sjuksköterskors

kompetens”, ”sjuksköterskors arbetsförhållande”, ”sjuksköterskors kommunikation” och ”vårdandets inverkan på sjuksköterskor”. Det fjärde steget enligt Friberg (2017) var att göra en sammanställning av det som framkommit i föregående steg, vilket presenteras under resultat.

4.3. Etiskt övervägande

För att veta hur det ska ageras vid forskning har Vetenskapsrådet (2017) upprättat en rad etiska riktlinjer vilket gör det lättare för forskare att förhålla sig inom ramen för god forskning. Detta innebär med andra ord en samling av etiska regler som bör följas, som exempelvis att erhålla patientens samtycke innan studien börjar, erbjuda korrekt

information, att undvika risker under studien, att publicera materialet rätt samt att förvara materialet på ett korrekt sätt efter studien. Den etiska utmaningen är att se till att människor inte utnyttjas, skadas eller såras under studien (Kjellström, 2017) och att skydda den enskilde personen samt ha respekt för människovärdet (SFS 2003:460). Det innebär att se till att forskningen är moraliskt acceptabel och av god kvalitet (Codex u.å.d). Användandet av forskningsetik är därför motiverande då det bidrar till att skydda personerna som ingår i studien. Då detta examensarbete är en litteraturöversikt så fanns inget behov av att få ett godkännande från det Etiska rådet eftersom det inhämtade materialet var befintlig forskning (SFS 2003:460). Oredlighet i forskning kan handla om förfalskning, plagiering eller att grov oaktsamhet har uppstått under exempelvis genomförandet (SFS 2019:504), det kan även innebära stöld av andras forskningsresultat (Codex, u.å.b). En god forskningssed bygger på att det ska bland annat gå att lita på att forskningen har en hög kvalitet, har utförts på ett sanningsenligt sätt, med respekt för viktiga samhälleliga värden och att forskaren tar ansvar

för sin forskning (Codex, u.å.b). Enligt Vetenskapsrådet (2017) handlar vetenskaplig

oredlighet om att vara medveten eller av oaktsamhet har förfalskat eller förvrängt resultatet. Den presenterande data i detta examensarbete har därför blivit noga refererat till i löpande text, tabeller samt referenslista för att kunna underlätta för läsaren att se varifrån

informationen har kommit samt att inte misstas för plagiat eller förfalskning enligt APA (American Psychological Association, 2019).

5. RESULTAT

I detta avsnitt redogörs likheter och skillnader mellan de tretton valda artiklarnas geografiska ursprung, syfte, metod/urval samt resultat utifrån sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelning.

5.1. Artiklarnas geografiska ursprung

Majoriteten utav de tretton valda artiklarna hade sitt ursprung i Europa (Brighton m.fl., 2018; Brüggemann m.fl., 2018; Flierman m.fl., 2020; Lind m.fl., 2017; Skorpen Tarberg m.fl., 2020; Strang m.fl., 2013; Zumstein-Shaha m.fl., 2020) medan tre artiklar var från Asien (Chan m.fl., 2012; Koh m.fl., 2020; Zheng m.fl., 2015), två artiklar från Nordamerika (Patel m.fl., 2012; Zumstein-Shaha m.fl., 2020), en artikel från Afrika (Etafa m.fl., 2020) och en artikel från Oceanien (Anderson m.fl., 2015), se Bilaga B.

5.2. Artiklarnas syfte

Likheter i artiklarnas syften var att tre av dem handlade om att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård (Anderson m.fl., 2015, Flierman m.fl., 2020, Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Syftet för sex andra artiklar var att undersöka erfarenheter eller

färdigheter/kunskaper (Brighton m.fl., 2018; Brüggemann m.fl., 2018; Chan m.fl., 2012; Etafa m.fl., 2020; Patel m.fl., 2012; Zheng m.fl., 2015). Två artiklars syften var att förbättra sjuksköterskans kunskap (Patel m.fl., 2012; Zheng m.fl., 2015) och de två andra artiklarnas syften berörde att samtala med patienter gällande existentiella frågor (Brighton m.fl., 2018, Strang m.fl., 2013).

Fem artiklar skilde sig från de övriga artiklarna utifrån syftet; en artikel undersökte övergången från sjukhus till primärvården för patienter i livet slut skede (Flierman m.fl., 2020). En annan artikels syfte var att undersöka vård vid sorg (Chan m.fl., 2012). En artikels syfte var att undersöka behov av andlig vård (Zumstein-Shaha, m.fl., 2020). En artikel beskrev hur utbrändhet är kopplad till att ha arbetat med palliativ vård i mer än tio år (Koh

m.fl., 2020). Den sista artikelns syfte var att undersöka riktlinjer för palliativ vård på sjukhus samt att upptäcka hinder för att kunna tillämpa dessa inom akutsjukvården (Lind m.fl., 2017).

5.3. Artiklarnas metod och urval

Tolv artiklar hade en kvalitativ ansats (Anderson m.fl., 2015; Brighton m.fl., 2018;

Brüggemann m.fl., 2018; Chan m.fl., 2012; Flierman m.fl., 2020; Koh m.fl., 2020; Lind m.fl., 2017; Patel m.fl., 2012; Skorpen Tarberg m.fl., 2020; Strang m.fl., 2013; Zheng m.fl., 2015; Zumstein-Shaha m.fl., 2020) och en artikel hade kvantitativ ansats (Etafa m.fl., 2020). Fem utav tretton artiklar använde sig av datainsamlingsmetoden

gruppdiskussion/fokusgrupper där deltagarna fick berätta om sina egna erfarenheter men däremot skiljde de sig åt när det gäller både antal deltagare och vilka professioner som inkluderades (Brüggemann m.fl., 2018; Flierman m.fl., 2020; Patel m.fl., 2012; Skorpen Tarberg m.fl., 2020; Strang m.fl., 2013). Den första av de fem artiklarna (Brüggemann m.fl., 2018) hade 60 deltagare varvid majoriteten var sjuksköterskor och undersköterskor samt ett antal läkare, sekreterare, fysioterapeuter och dietister på en palliativ klinik. Den andra artikeln (Flierman m.fl., 2020) bestod av 28 sjuksköterskor och nio läkare från fyra olika sjukhus. Den tredje artikeln (Patel m.fl., 2012) hade 31 deltagande sjuksköterskor varvid majoriteten var kvinnor. Den fjärde artikeln (Skorpen Tarberg m.fl., 2020) bestod av 21 kvinnliga sjuksköterskor. Den femte artikeln (Strang m.fl., 2013) hade 98 sjuksköterskor i sitt deltagande.

Sex stycken artiklar använde sig av datainsamlingsmetoden intervju där deltagarna kunde individuellt berätta om sina erfarenheter, de skiljde sig däremot åt när det gäller både antal deltagare och vilka professioner som var inkluderade (Anderson m.fl., 2015; Brighton m.fl., 2018; Chan m.fl., 2012; Koh m.fl., 2020; Lind m.fl., 2017; Zheng m.fl., 2015). Den första artikeln (Anderson m.fl., 2015) hade 20 deltagande sjuksköterskor varvid majoriteten var kvinnor. Den andra artikeln (Brighton m.fl., 2018) hade totalt tio deltagare, tre

sjuksköterskor varav en sjuksköterskestudent, tre stycken terapeuter varvid två tal-och språkterapeuter och en terapiassistent samt fyra stycken ambulanspersonal varvid en var student, två var klinisk teamledare och en var ambulanssjukvårdare. Den tredje artikeln (Chan m.fl., 2012) hade totalt 25 deltagare varvid femton var sjuksköterskor och tio stycken var familjemedlemmar till avlidna patienter. Den fjärde artikeln (Koh m.fl., 2020) bestod av totalt 18 deltagare varvid tio sjuksköterskor, fem läkare och tre socialarbetare. Den femte artikeln (Lind m.fl., 2017) bestod utav totalt 46 deltagare, 20 stycken sjuksköterskor, nio stycken undersköterskor, sex lokala politiker från sex olika kommuner, sex stycken

överläkare från sex olika akutsjukhus och fem läkare. Den sjätte artikeln (Zheng m.fl., 2015) bestod av 28 sjuksköterskor.

En artikel hade en metod som utgick från anonyma undersökningar av berättelser där 56 sjuksköterskor deltog från Schweiz och USA (Zumstein-Shaha m.fl., 2020).

Den kvantitativa artikeln använde sig av enkäter till undersökningen som skickades till 372 sjuksköterskor från nio olika sjukhus i Wollega, Etiopien, varvid majoriteten av

sjuksköterskorna bestod av män (Etafa m.fl., 2020).

5.4. Artiklarnas resultat

Tretton artiklar har tagits fram där likheter och skillnader gällande artiklarnas resultat har analyserats och framförts under fyra teman, ”sjuksköterskors kompetens”, ”sjuksköterskors arbetsförhållande”, ”sjuksköterskors kommunikation” samt ”vårdandets inverkan på sjuksköterskor”.

5.4.1. Sjuksköterskors kompetens

En del sjuksköterskor hade erfarenheten av att det första dödsfallet upplevdes som svårt eftersom de kände sig oförberedda på att hantera situationen. De hade bristande kunskaper vilket resulterade i frustration och hjälplöshet. Ofta reflekterade sjuksköterskor efteråt vad de kunde ha gjort annorlunda för den döende patienten. Detta var då kopplat till den bristande kunskap och arbetslivserfarenhet som fanns inom området. Vissa sjuksköterskor valde att undvika döden på grund av den nerbrytande erfarenhet de hade fått efter det första dödsfallet, medan andra erfor det som en uppbyggande erfarenhet. Efter en tid erfor sjuksköterskor att den religiösa tron var viktig för patienten. Sjuksköterskorbörjade då att fråga om patientens religiösa tro för att kunna uppfylla patientens önskemål genom att bland annat hjälpa de att utöva sin religiösa tro (Zumstein-Shaha m.fl., 2020).

Nyexaminerade sjuksköterskor erfor arbetet som överväldigande på grund av bristande erfarenhet av att vårda döende patienter (Anderson m.fl., 2015). Bristen på kunskap och arbetslivserfarenhet inom palliativ vård orsaka frustration (Brighton m.fl., 2018). Om sjuksköterskor fick möjlighet till träning samt tillgång till mer kunskap inom det palliativa området hade det förekommit en mer positiv attityd gentemot deras utveckling eftersom sjuksköterskors attityd för palliativ vård i livets slutskede var integrerat i erfarenheten (Etafa m.fl., 2020). Hälften av sjuksköterskorna visade sig ha en god inställning till att ta hand om en döende person (52%), och de som hade arbetslivserfarenhet hade mer kunskap inom palliativ vård (p=0.02) när de som inte hade fått någon utbildning hade mindre kunskap (p=0.04) (Etafa m.fl., 2020). Ju längre tid sjuksköterskor arbetade inom den palliativa vården, desto mer ökade deras erfarenhet vilket resulterade i att sjuksköterskor erfor sig som mer bekväma och lugna i sin roll (Zheng m.fl., 2015).

Det fanns bristande kunskap och utbildning bland sjuksköterskor när det kom till att hantera sorg hos patienten och deras närstående i livets slutskede (Chan m.fl., 2012). De erfor ett behov av mer teoretisk kunskap omhur de skulle kunna möta patientens mentala behov och kunna stödja dem (Lind m.fl., 2017). Sjuksköterskor erfor att deras viktigaste uppgift var att kunna ge en grundläggande vård (Zheng m.fl., 2015) samt att kunna finnas som stöd för närstående. På grund av bristen på kunskap hos sjuksköterskor fungerade inte vården som

önskat trots att ämnet var viktigt för sjuksköterskor och deras roll inom palliativ vård (Patel m.fl., 2012). Att kunna se till att patientens lidande sattes i fokus, oavsett om det handlade om ett psykosocialt- eller existentiellt lidande ansågs viktigt och utifrån det kunna ge en god vård (Patel m.fl., 2012). Att kunna se patientens behov av säkerhet, förtydligande och förutsägbarhet ansåg viktigt, och att även kunna göra utrymme för döden och att infinna ett lugn i situationen för patienten (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Sjuksköterskor utvecklade en arbetslivserfarenhet med stöd av andra kollegor som hade arbetat längre och därigenom så erfor sjuksköterskorna att det kändes lättare att vårda patienter som var i behov av palliativ vård (Chan m.fl., 2012).

Kunskap om- och möjligheten till rådgivning vid etiska frågeställningar var önskvärt då etiska dilemman kunde uppstå när sjuksköterskor inte kunde ge det patienten var i behov av (Lind m.fl., 2017). Att veta vad som ska göras för en patient när etiska frågor uppstår är viktigt för sjuksköterskor att känna till då ansvaret ligger på dem att göra patienten så bekväm som möjligt i livets slutskede (Zheng m.fl., 2015). Andra etiska dilemman kunde förekomma genom att närstående frågade sjuksköterskorna om att exempelvis förflytta en patient till en palliativ vårdavdelning men att de bad sjuksköterskorna att inte förklara varför till patienten vilket då hindrade det frigjorda utrymmet för döden att ske naturligt (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Tidsbrist kunde även göra att patienter som egentligen var i behov av palliativ vård inte fick den berättigade vården (Chan m.fl., 2012) vilket orsakade

frustrationskänslor hos sjuksköterskor (Flierman m.fl., 2020).

5.4.2. Sjuksköterskors arbetsförhållanden

Inom den vård som gavs i slutenvården erfor sjuksköterskor att det fanns en hög

personalomsättning vilket resulterade i låg kontinuitet i vården. Det kunde även utgöra ett hinder för att lära och utveckla kompetenser bland personalen. Det lyftes även att miljön på sjukhus ansågs som komplex och rörig, vilket hindrade en god palliativ vård (Lind m.fl., 2017).

Att sjuksköterskor kände stress och tidsbrist i arbetet var en beskrivning av vardagen kombinerat med hög arbetsbelastning (Chan m.fl., 2012). En hög arbetsbelastning

resulterade i att sjuksköterskor behövde göra prioriteringar som inte erfors gynnsamma för vare sig patienten eller för sjuksköterskorna själva (Lind m.fl., 2017). Att ha möjligheten till reflektion på arbetsplatsen ansågs som viktigt för att undvika utbrändhet (Strang m.fl., 2014). Det fanns begränsningar i arbetet vilket resulterade i att den vård som

sjuksköterskorna önskade att kunna ge till en patient inte alltid var möjlig vilket orsakade en moralisk kris hos sjuksköterskor (Zheng m.fl., 2015). Någon som var en återkommande brist var tid eftersom brist på tid ledde till nedprioriteringar av patienter som inte var i behov av akutvård (Lind m.fl., 2017) eller behov av samtal (Strang, m.fl., 2014). När tiden inte räckte till för att sätta patientens bästa i fokus resulterade det i att patientens hälsa inte främjades och omvårdnadsuppgifter behövde delegeras över (Koh m.fl., 2020). När tiden var knapp ökade risken för kränkningar och det kunde vara att sjuksköterskor snabbt ville lägga om ett sår vilket då gjordes utan att ta hänsyn till patienten och dennes integritet och värdighet

(Brüggemann m.fl., 2018). Att göra det som krävs för att kunna främja en patients bästa i processen var en erfarenhet som sjuksköterskor lyfte (Koh m.fl., 2020) och som innebar att de gjorde allt i sin makt för att kunna ge en så god vård som möjligt (Zheng m.fl., 2015). Det fanns även brister i vilka som var berättigade palliativ vård då det inte fanns någon tydlig klarhet i vem som var det (Flierman m.fl., 2020).

En viktig del i det palliativa vårdandet för sjuksköterskor var teamarbetet (Patel m.fl., 2012) samt att kunna samarbeta med andra vårdgivare (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Att ha någon att prata med ansågs viktigt vid mötet med döden eftersom skam och ångestkänslor lätt kan uppkomma hos sjuksköterskor (Anderson m.fl., 2015).

5.4.3. Sjuksköterskors kommunikation

En av de viktigaste erfarenheterna och kunskapsområden gällande att vårda i livets slutskede ansågs vara en god kommunikation (Patel m.fl., 2012). Det kunde innebära att se en patient- samt deras närståendes behov för att kunna ge det stöd de var i behov av. Sjuksköterskorna såg sig själva som en viktig person när det gällde kommunikationen mellan närstående och patient (Patel m.fl., 2012). Att ha den undervisande roll som sjuksköterskor hade gentemot närstående gällande bland annat hur de tog hand om patienten i ett palliativt skede erfors som en svårighet då det fanns brister i kommunikationen (Zheng m.fl., 2015). Att hantera sorg var inte enbart inriktat mot att patienten skulle få stilla sin oro utan även att se till närståendes välmående (Chan m.fl., 2012). Det var till fördel att ha en god kontakt med sina kollegor samt att kunna kommunicera med dem (Patel m.fl., 2012). Sjuksköterskor såg sig själva som ansvariga för att kunna finnas tillgänglig även för närstående i form av

samtalsstöd (Strang m.fl., 2014). Samtal kunde bestå av att kontinuerligt informera närstående om ny information gällande patient (Chan m.fl., 2012). Ju längre tid de hade arbetat med palliativ vård desto enklare blev det att föra samtalen (Strang m.fl., 2014). När det kom till andlig omvårdnad innebar det att kunna ge support till den som behövde det samt att kunna kommunicera med varandra genom att visa respekt för respektive kultur (Zheng m.fl., 2015). Oavsett om det är psykiskt eller fysiskt smärta så skulle det behandlas (Patel m.fl., 2012). Det behövdes även en förmåga att kommunicera för att kunna förbereda en patient inför de sista dagarna i livet och att kunna förmedla förhoppningar sammanfogat med realism ansågs som ett empatiskt sätt att föra en kommunikation (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Sjuksköterskor erforatt en patient ofta vände sig till andlig/religiös omvårdnad för att kunna finna en mening samt ett syfte i vad det är som händer. Andlig omvårdnad kunde hjälpa en patient att återfinna mening och syfte i livet samt att återfå hopp och möjlighet till att hantera symtom (Zumstein-Shaha m.fl., 2020). Det fanns svårigheter med att inte veta vad de kunde göra eller erbjuda för insatser för en patient med en andlig/religiös tro. Det resulterade i att sjuksköterskorna erbjöd kuratorkontakt eftersom det ansågs som ”normalt” (Zumstein-Shaha m.fl., 2020). Genom kommunikation kunde patientens psykiska behov täckas (Lind m.fl., 2017). Kommunikation med andra vårdgivare så som primärvården ansågs som viktig (Skorpen Tarberg m.fl., 2020).

Debriefing var något återkommande som var önskvärt för sjuksköterskorna, att gå igenom vad som hade hänt underlättade erfarenheten om vad som hade skett (Anderson m.fl., 2015). Under debriefing kunde frågor som berörde existentiella tillstånd tas upp samt möjlighet till reflektion över det som hade hänt vilket minskade riskerna till utbrändhet (Strang m.fl., 2014). Att ha möjligheten till att prata med andra och gå igenom känslor av situationen ansågs som ett positivt verktyg i hanteringen (Brighton m.fl., 2018). Att få svar på sina frågor och funderingar gjorde det möjligt att prata om sina känslor som ledde till ett starkare

teamarbete (Anderson m.fl., 2015). Att få ha tid för reflektion var till hjälp för att hantera känslor så som ångest och frustration (Brighton m.fl., 2018).

5.4.4. Vårdandets inverkan på sjuksköterskor

Det fanns en tidsbrist då administrativa arbetsuppgifter ibland behövde gå före en patients behov av vård, vilket resulterade i en konflikt inom dem (Koh m.fl., 2020). Sjuksköterskor började ibland ifrågasätta sig själva om det de hade gjort var tillräckligt eller om det fanns något som kunde ha gjorts annorlunda för att få ett annat utgångsläge hos patienten (Anderson m.fl., 2015; Brighton m.fl., 2018). Det var av hög relevans att behöva lära sig att lägga från sitt arbete på fritiden och i stället fokusera på nuet för att inte känna av en konstant stress (Koh m.fl., 2020). Skuld och skam var något sjuksköterskor hade erfarenheter av (Anderson m.fl., 2015; Brighton m.fl., 2018).

Brist på stöd från arbetsplatsen vid hög arbetsbelastning orsakade frustration bland

sjuksköterskor, och resulterade i en maktlöshet hos sjuksköterskor vid palliativ vård (Chan m.fl., 2012). Bristen på kunskap inom den andliga/religiösa tron gjorde att sjuksköterskor erfor sig obekväma i sitt arbete (Zumstein-Shaha m.fl., 2020). Sjuksköterskor önskade att de hade varit mer förberedda när ett dödsfall väl inträffade, istället erfor de en otillräcklighet (Anderson m.fl., 2015). En oskriven regel inom den palliativa vården var att inte visa sina egna känslor framför en patient eller närstående. Arbetsplatsens kultur behövde kunna erkänna och normalisera känslomässiga erfarenheter och hanteringar som en viktig del i att kunna hantera situationen (Brighton m.fl., 2018).

Sjuksköterskor erfor att det fanns brister i stödet de själva var i behov av vilket förhindrade möjligheten att ge ett stöd åt andra (Brighton m.fl., 2018). Det fanns även en osäkerhet över att inte veta vilket som var det bästa sättet att gå tillväga till när det kom till

kommunikationen mellan kollegor, närstående eller patient (Brighton m.fl., 2018).

Erfarenheter om brister i identifieringen samt kommunikationen om palliativ vård skapade en osäkerhet i om vem som bar på huvudansvaret för en patient i behov av palliativ vård (Flierman m.fl., 2020). Detta kunde resultera i ett moraliskt dilemma (Lind m.fl., 2017) samt att de i förebyggande syfte inför en situation behövde bygga upp en form av skyddande mur för att de inte skulle bli personligt påverkade (Brighton m.fl., 2018).

En del sjuksköterskor som tidigare hade varit med om ett dödsfall hade erfarenheter som resulterade i en alltmer positiv attityd mot situationen vid nästkommande händelse (Etafa m.fl., 2020). För andra sjuksköterskor erfors döden och den palliativa vården på ett destruktivt sätt gällande tankar och beteenden kring deras första dödsfall. Det fanns en

erfarenhet hos sjuksköterskor av att ha blivit traumatiserad efter händelsen genom att

scenariot återupplevdes, problem med sömnen uppstod samt att de började undvika liknande situationer i arbetet (Anderson m.fl., 2015).

6. DISKUSSION

Under denna rubrik presenteras en resultatdiskussion utifrån studiernas syfte, metod och resultat för att sedan koppla resultatet från analysen till tidigare forskning och Erikssons vårdvetenskapliga perspektiv. Därefter presenteras en metoddiskussion och avslutningsvis en etikdiskussion.

6.1. Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen presenteras här nedan genom två underrubriker ”diskussion av artiklars syfte och metod” och ”diskussion av resultat”.

6.1.1. Diskussion av artiklars syfte och metod

Syftet i fem av de tolv kvalitativa artiklarna samt den kvantitativa artikeln var att undersöka erfarenheter eller färdigheter hos sjuksköterskor. I tre kvalitativa artiklar var syftet att undersöka sjuksköterskors erfarenheter. I två kvalitativa artiklar var syftet att förbättra sjuksköterskors kunskap och i ytterligare två kvalitativa artiklar var syftet att förmedla kunskap om samtal gällande existentiella frågor. Enligt Friberg (2017) kan olika teman och ordval göra att syftet blir mer tydligt och ge en avgränsning av problemet med exempelvis ”att beskriva” eller ”att granska”. Dessa artiklars syfte var därmed relevanta för

examensarbetets syfte att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelningar.

I sex av de tolv kvalitativa artiklarna användes intervjuer som datainsamlingsmetod och användningen av intervjuer som datainsamlingsmetod är enligt Danielson (2017) lämpligt när syftet ska ge en beskrivning av ett fenomen eller en situation. Vid användningen av intervjuer som datainsamlingsmetod så krävs det att en noggrann planering sker från början och att intervjuaren intar en roll som främjar intervjuns bästa (Danielson, 2017). En artikel hade öppna svarsalternativ och enligt Polit och Beck (2016) ger det deltagaren möjligheten att svara med sina egna ord. Fyra artiklar använde sig av semistrukturerade intervjuer vilket enligt Danielson (2017) består av frågor som formulerats enligt en viss struktur. Det kan handla om att intervjuaren behöver göra sig säker på att de valda ämnena kommer att tas upp och kan då förbereda sig med skriftliga punkter (Polit & beck, 2016).

Fem artiklar använde sig av gruppdiskussion/fokusgrupper som datainsamlingsmetod. I en fokusgruppsintervju har fem eller flera deltagare diskuterat artikelns syfte och det är

intervjuaren som för fram diskussionen efter antingen skrivna frågor eller ämnen som ska tas upp (Polit & Beck, 2016). Det är av intresse att se till att deltagarna delar ungefärlig bakgrund då detta kan skapa en trygghet för deltagarna att öppna upp sig om sina erfarenheter (Polit & Beck, 2017). Genom fokusgrupper kan det nås ett djupare djup i hur människan uppfattar och förhåller sig till olika fenomen (Wibeck, 2017).

En artikel hade anonyma undersökningar av berättelser. Narrative är enligt Polit och Beck (2016) det engelska ordet för berättelse och vid en narrativ analys är det fokus på själva historien. Genom att få sin berättelse hörd och lyssna på andras berättelser strävar människan efter att förstå varandra, sig själv och omvärlden (Skott, 2017).

En artikel använde sig av enkätundersökning som insamlingsmetod. En enkätundersökning är utformad för att ta fram information om det valda fenomenet från undersöknings

deltagare. En enkätundersökning kan med lätthet delges till många deltagare för att kunna skapa en bredare översikt (Polit & Beck, 2016) samt om det även ska ske på kort tid (Billhult, 2017). För att en enkät ska ges möjlighet till att bli bra krävs det planering från början om vad det ska finnas för syfte samt frågeställningar (Billhult, 2017).

Alla valda artiklar till analysen hade inklusionskriteriet att vara ur sjuksköterskors perspektiv därefter uppstod olikheter i vad artiklarna undersökte för något. Detta kan orsaka svårigheter när artiklarna ska jämföras på ett likartat sätt när de undersöker samma fenomen men som för övrigt är helt olika. Det är även något som kan leda till en bredare överblick av ämnet och fenomenet.

Något som var unikt för en utav artiklarna var att det enbart var manliga sjuksköterskor som deltog i studien. I de resterade artiklarna var majoriteten kvinnliga sjuksköterskor. Detta kan diskuteras genom att det antingen är mer accepterat av samhället att männen arbetar och kvinnorna tar hand om hemmet i det landet som denna studie gjordes. Detta skiljer sig från den övriga världen där yrket som sjuksköterska har en stark majoritet av kvinnor.

6.1.2. Diskussion av resultat

Diskussionen av resultatet utgår från de fyra teman ”sjuksköterskors kompetens”, ”sjuksköterskors arbetsförhållande”, ”sjuksköterskors kommunikation” och ”vårdandets inverkan på sjuksköterskor”.

I resultatet framkom det att sjuksköterskor erfor en kunskapsbrist inom den palliativa vården. Kunskap sågs som en viktig del och behovet av erfarenhet och utbildning fanns samt även kunskap som rörde de etiska frågeställningarna. I Kompetensbeskrivningen för

legitimerad sjuksköterska (SSF, 2017) står det att sjuksköterskor ska hålla sig uppdaterade gällande forskning så att deras kunskap kontinuerligt utvecklas. Sjuksköterskor ska även vara delaktiga i att vidareutveckla den kunskap som redan existerar. Enligt resultatet så saknades det kompetens gällande palliativ vård vilket inte lever upp till vad Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SSF, 2017) tar upp. Vården som ges ska grundas på evidens och

det ska finnas sakkunnighet inom ämnet (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659). Eftersom sjuksköterskor enligt resultatet erfor att det fanns brist i kunskapen visar det att

sjuksköterskor inte alltid gav vård som grundar sig i evidens och sakkunnighet i enlighet med Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SSF, 2017) och Patientsäkerhetslag (2010:659) lyfter. Eriksson (2014) lyfter att genom att använda ansa, leka och lära så kan sjuksköterskor ge den grundläggande vård patienten är i behov av. Genom att tillämpa lära så ger det sjuksköterskor möjligheten att utveckla egen kunskap samt lära och undervisa andra. För att sjuksköterskor ska kunna utveckla sitt etiska handlande ska sjuksköterskor vara med och ta fram riktlinjer om hur en god vård ska utföras och att det ska finnas stöd i vårdandet (ICN, 2017).

Vidare i resultatet så framkom det att sjuksköterskor erfor en hög personalomsättning vilket kunde resultera i låg kontinuitet i vården. Det erfor en tidsbrist i arbetet vilket kunde utgöra ett hinder för lärandet och möjligheterna till att utveckla sina kompetenser. Det fanns även en hög arbetsbelastning vilket medförde att prioriteringar i arbetet behövde ske. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SSF, 2017) ska sjuksköterskor kunna prioritera arbetet, de ska även kunna delegera arbetsuppgifter till andra på ett sätt så att en god och säker vård bibehålls. Det fanns begränsningar i arbetet vilket resulterade i att den vård som var önskvärd att ge till patient inte alltid var möjligt vilket orsakade en

moralisk kris hos sjuksköterskor. Tidsbristen kunde resultera i kränkningar av patienter och sjuksköterskor erfor att när tiden inte räckte så ökade därmed risken för kränkningar. Enligt examensarbetets vårdvetenskapliga perspektiv ska sjuksköterskor ha en inställning till vårdandet som grundar sig i tro, hopp och kärlek samt att vården ska vara anpassad efter patienten (Eriksson, 2014). Detta kan bli svårt då tidsbristen leder till att sjuksköterskor behöver prioritera det som de själva anser som viktigast.

I resultatet framkom det att sjuksköterskor såg sig själva som en viktig del i

kommunikationen mellan närstående och patient. Det fanns brister i kommunikationen när det berörde att förmedla stöd till närstående vilket kunde resultera i ytterligare svårigheter med kommunikationen. Enligt tidigare forskning så har vårdpersonalen ett ansvar att förse en patient med konkret information som gör att misstolkningar inte uppstår och leder till destruktiva uppfattningar om den sista tiden i livet (Chosich m.fl., 2019). Det framkom även att på grund av tidsbristen främjades inte hälsan för patienten och det fanns behov av att delegera över arbetsuppgiften till en annan kollega. Enligt ICN (2017) har sjuksköterskan fyra ansvarsområden som är grundläggande för hälsa vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Då det framkom i resultatet att sjuksköterskor erfor att patientens hälsa inte främjades så har det skapats en konflikt med ICN:s fyra områden. Sjuksköterskor erfor att de var grunden till att kunna föra samtal och enligt

tidigare forskning är det sjuksköterskans ansvar att ta hänsyn till patientens känslor, fysiska, psykiska och andliga upplevelser och att anpassa vården efter patienten (Törnquist m.fl., 2012). Det framkom även att kunskapen om att kunna förmedla realism tillsammans med förhoppningar på ett empatiskt sätt var viktigt för sjuksköterskor och att kunna

kommunicera med andra vårdgivare lyftes det som var viktigt. Enligt examensarbetets vårdteoretiska perspektiv beskrevs vårdandet genom att bygga upp en relation mellan sjuksköterska och patient och det är genom denna relation som sjuksköterskan kan se

patienten som en helhet och vilka behov, begär och problem som patienten har (Eriksson, 2014).

Sjuksköterskorna tog upp att debriefing var en viktig del i arbetet och det användes för att kunna gå igenom vad som hade hänt vilket visade sig underlätta erfarenheten senare om vad som hade inträffat. Debriefing är en form av genomgång av det som har hänt och det kan ske både i grupp eller individuellt och handlar om att få fram intryck samt reaktioner efter en kritisk händelse (Socialstyrelsen, 2018b). Att ha möjligheten till att få svar på sina frågor och att kunna prata om sina känslor skapade ett starkare teamarbete på arbetsplatsen. Det kan tolkas som att sjuksköterskors viktigaste verktyg är kommunikation och om det brister i kommunikationen kan det ge negativa förutsättningar för vården.

I resultatet framkom det att sjuksköterskor erfor otillräcklighet, skam och skuld relaterat till tidsbristen samt kunskapsbristen. Det fanns en oskriven regel att inte visa känslor inför en patient eller närstående vilket skapade en frustration hos sjuksköterskor. Enligt tidigare forskning är det sjuksköterskans roll att ha ansvar för en patients hälsa och välmående samt att anpassa vården utifrån patientens behov (Törnquist m.fl., 2012). Att ha en humanistisk människosyn i sitt arbete är något Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska tar upp (SSF, 2017) vilket kan relateras till att sjuksköterskor började ifrågasätta sig själva om det som hade gjorts var tillräckligt och ifall det fanns något som kunde ha gjorts annorlunda. Grunden för all vård är att sjuksköterskan ska lindra lidande hos patienten (Eriksson, 2015) och att vårdandet är en viktig del inom den palliativa vården för att kunna förstå vad för behov, begär och problem som finns hos patienten (Eriksson, 2014). Det framkom även att sjuksköterskor behövde lära sig att kunna lägga från arbetet när de var lediga och fokusera på att leva i nuet för att inte känna av en konstant stress vilket även kunde medföra skuld och skam. Bristen på stöd vid hög arbetsbelastning var något som orsakade frustration och som ledde till att sjuksköterskor kände sig maktlösa vid vård av patienter som var i behov av palliativ vård. Det handlade delvis om att inte veta vem som bar på huvudansvaret för en patient samt att bristen på stöd till sjuksköterskan var uppenbart vilket resulterade till att sjuksköterskor inte kunde ge fullt stöd till patient och närstående. Enligt tidigare forskning är det en skillnad då närstående erfor sig nöjda med sjuksköterskans stöd eftersom de fick den hjälp och emotionella stöd de behövde och erfor att sjuksköterskan visade god empati (Gott m.fl., 2019). Det framkom också att sjuksköterskor erfor sig obekväma genom bristande kunskap om den andliga/religiösa tron vilket skapar en konflikt då WHO (2021) menar att man ska se till att en patients lidande lindras oberoende om det berör det fysiska, psykiska, sociala eller andliga lidandet.

6.2. Metoddiskussion

Syftet med detta examensarbete var att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i behov av palliativ vård på vårdavdelningar. Metoden som valdes att utgå från var en allmän litteraturöversikt utifrån Fribergs (2017) beskrivning. En allmän

beskrivande översikt av valt område (Friberg, 2017). I en allmän litteraturöversikt används både kvalitativa och kvantitativa artiklar (Friberg 2017) och enligt Polit och Beck (2016) kan kvantitativa och kvalitativa artiklar bli ett komplement till varandra för att ge ökad förståelse. En svaghet i detta examensarbete är att enbart en kvantitativ artikel blev inkluderad till analysen och det var då ett medvetet val, eftersom den artikeln besvarade syftet på ett sådant sätt som författarna var ute efter och uppfyllde även inklusionskriterierna. En systematisk litteraturöversikt enligt Evans (2002) beskrivning kunde ha varit ett bra alternativ med tanke på att det enbart var en kvantitativ artikel inkluderad. Det var dock på grund av den snäva tidsramen beslutet togs att fortsätta med en allmän litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning då författarna redan var bekanta med analysprocessen och ett resultat hade redan påbörjats.

Artiklarna söktes i två olika databaser; Cinahl plus och Pubmed. Genom att söka i flera databaser så ökar det chansen att få fram relevanta artiklar och det stärker även ett arbetes trovärdighet/validitet (Henricson, 2017). Sökning i ytterligare databaser hade kunnat göras för att få ett bredare utbud av artiklar men då tidsramen var begränsad beslöt författarna att förhålla sig till två. För att avgränsa sökningen har booleska termer AND och OR använts för att göra sökningen mer specifik för att hitta artiklar gentemot studiens syfte och det kan bland annat handla om att man lägger till AND eller NOT mellan två sökord för att få en mer specifik sökning (Polit & Beck, 2017). När sökningar blev för omfattande resulterade det i att inte alla artiklar blev granskade eftersom antalet träffar blev för många att det inte var rimligt att granska alla titlar. Därför gjordes sökorden om och avgränsningar användes för att smala ner sökningarna så att alla artiklar kunde genomgå en granskning. Avgränsningar som användes var bland annat att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, peer reviewed och publicerade mellan åren 2012–2021. En svaghet i att avgränsa artiklarna till enbart

engelskspråkiga var att relevanta artiklar för syftet skrivna på andra språk blev exkluderade. En annan svaghet med att förhålla sig mellan åren 2012–2021 var att äldre forskning som hade kunnat vara relevant inte blev inkluderade. Artiklarna som söktes fram via Pubmed kunde inte automatiskt sorteras upp med peer reviews filter eftersom Pubmed inte har denna funktion. Därav behövde författarna gå igenom artiklarna och försäkra sig om att alla delar var med som behövs för en forskningsartikel, detta kan ses som en svaghet då författarna inte kände till Ulrichweb.

Två utav artiklar påträffades genom en så kallad manuell sökning. Den manuella sökningen genomfördes eftersom sökningarna inte längre gav några relevanta träffar relaterat till arbetets avgränsningar och kriterium. Genom att granska artiklarnas referenslista togs det ut relevanta artiklar som kunde besvara syftet. En nackdel med denna metod vara att relevanta artiklar kunde missas eftersom i denna sökning endast begränsades till artikelns

referenslista.

Barn och ungdomar har bland annat valts som ett exklusionskriterium eftersom det trots inklusionskriterierna uppkom i sökningar då detta arbete endast berör vuxna i livets slutskede och att detta examensarbete är på en kandidatnivå och inte ska vara inriktad på specialistnivå. Sjuksköterskestudenter var även ett exklusionskriterium eftersom det även här uppkom i sökningarna trots de inklusionskriterier som hade valts ut eftersom syftet var