2009:088
C - U P P S A T S
Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta
- en enkätstudie
Elina Falk Agnes Kandell
Luleå tekniska universitet C-uppsats
Sjukgymnastik
Institutionen för Hälsovetenskap
Avdelningen för Sjukgymnastik
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap
Sjukgymnastprogrammet, 180 Hp
Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta - En enkätstudie
Elina Falk Agnes Kandell
Examensarbete i sjukgymnastik S0001H
Handledare: Peter Michaelson, lektor, leg. sjukgymnast
Examinator: Gunvor Gard, professor, leg. sjukgymnast
Vi vill tacka vår handledare Peter Michaelson för hans stöd och värdefulla åsikter under vårt examensarbete. Vi vill även tacka Jan Nyström för hans hjälp
och tålamod vid skapandet av enkäten.
Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta – En enkätstudie
Physiotherapist’s choice of treatment for patients with persistent pain – A survey study
Elina Falk och Agnes Kandell
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap
Abstrakt
Långvarig smärta definieras som smärta som pågått under en tidsperiod på minst tre månader.
Sjukgymnastiska behandlingsmetoder för detta tillstånd är många men få har stark vetenskaplig evidens som kan ge tydliga riktlinjer. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga sjukgymnastiska behandlingsmetoder som nyttjas vid behandling av långvarig smärta och skäl till vald behandling inom vårdcentraler, privatklinker samt specialiserade smärtenheter.
Metod: Webbenkäter skickades ut till 144 kliniska sjukgymnaster uppdelat på tre verksamhetsgrupper; smärtenhet, vårdcentral och privatklinik. Resultat: Kliniskt verksamma sjukgymnaster arbetade främst med patientutbildning och fysisk träning i cirkulatoriskt syfte vid behandling av långvarig smärta. Smärtenheter valde till stor del sina behandlingsmetoder på vetenskaplig grund, medan vårdcentraler arbetade mest efter beprövad erfarenhet.
Privatkliniker är den verksamhetgrupp som skiljer mest från de övriga gällande val av behandling vid långvarig smärta. Konklusion: Sjukgymnaster i kliniken väljer främst patientutbildning samt fysisk träning i cirkulatoriskt syfte som behandling vid långvarig smärta. Som grund till vald behandling används främst vetenskaplig evidens samt beprövad erfarenhet tillsammans. Det finns skillnader i både val av behandling samt grund till vald behandling mellan smärtenheter, vårdcentraler och privatkliniker.
Nyckelord: Behandlingsmetoder, Beprövad erfarenhet, Långvarig smärta, Vetenskaplig
evidens.
Innehållsförteckning
Syfte...8
Frågeställningar ...8
Material och metod...8
Deltagare ...8
Utvärderingsinstrument ...9
Procedur ...9
Statistisk...9
Etiska aspekter...9
Resultat ...11
Val av behandling och grund för vald behandling ...11
Skillnader i val av behandling mellan verksamhetsgrupper ...13
Diskussion...17
Metoddiskussion...17
Resultatdiskussion ...18
Konklusion...21
Referenser ...22
Bilaga 1 ...
Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som uppkommer vid en vävnadsskada (www.iasp-pain.org). Långvarig smärta definieras som smärta som pågått under en tidsperiod på minst tre månader (International association for the study of pain [IASP], 2003). Långvarig smärta kan uppkomma genom en central sensitisering av nervsystemet. Sensitiseringen gör att nervsystemet fortsätter att skicka smärtsignaler trots att den ursprungliga skadan har läkt (Norrefalk, 2006). Smärtan sprider sig oftast till andra anatomiska strukturer utöver den ursprungliga skadans område. Förloppet från akut till långvarig smärta är individuellt och påverkas av individens psykiska och fysiska tillstånd.
Människor med långvarig smärta upplever ofta minskad livskvalitet och nedsatt fysisk funktion, vilket ofta leder till rörelserädsla och nedsatt socialt samspel (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Långvarig smärta är ett stort och svårbehandlat problem (Becker et al., 1997), där man inte alltid kan räkna med goda resultat av behandling och rehabilitering (SBU, 2006).
Prevalensen av långvarig smärta var 1993 55 % av en randomiserad population mellan 25 och 74 år och de vanligaste smärtområdena var nacke och skuldra (Andersson, Eljertsson, Leden
& Rosenberg, 1993). Dock visade Soares & Jablonska (2004) att det vanligaste smärtområdet vid långvarig smärta numera är ryggen. Under de senaste 10 åren har prevalensen för långvarig smärta i Sverige ökat (Andersson, 2003), framför allt i relation till ökad ålder (SBU, 2006).
SBU publicerade 2006 en litteraturöversikt över metoder för behandling av långvarig smärta.
Enligt den rapporten är multimodal behandling det mest effektiva behandlingen vid långvarig smärta. Ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt innebär en samordnad arbetsinsats som inkluderar minst två professioner (Norrefalk, 2006). Norrefalk (2006) påpekar att detta arbetssätt ger en bredare vy av patientens problem och möjliga rehabiliteringsmål. Exempel på ett multimodalt/multiprofessionellt behandlingsprogram kan vara information, utbildning, smärthantering, social träning, fysisk träning, ergonomi och kognitiv beteende strategier (Norrefalk, Ekholm, Linder, Borg & Ekholm, 2008).
Professionellt ledd fysisk träning är viktig att inkludera i behandlingen av långvarig smärta.
Fysisk aktivitet som är specifik och professionellt ledd ger bättre smärtlindrande effekt vid
långvarig smärta än passiv behandling (SBU, 2006). Fysisk aktivitet är effektivt för hantering
av smärta och dysfunktion vid kronisk ländryggssmärta (Dziedzic, Jordan & Foster, 2008).
Dziedzic, Jordan och Foster (2008) visar även på att terapeutisk träning har stark evidens vid kronisk ländryggsmärta samt vid nacksmärta i kombination med manuell behandling. En annan studie visade att specifik styrketräning, under en behandlingsperiod på 10 veckor, har mycket bra smärtlindrande effekt på långvariga smärttillstånd, den visar också på att konditionsträning har smärtlindrande effekt men inte i samma utsträckning som styrketräning (Andersen, Kjær, Søgaard, Hansen, Kryger & Sjøgaard, 2008). I en systematisk review fann författarna inte någon stark evidens för att vattengymnastik skulle vara mer fördelaktigt än annan behandling, däremot ses vissa positiva statistiska effekter av denna sortens träning på kronisk ländryggssmärta (Waller, Lambeck & Daly, 2009).
Vidare finns evidens för akupunktur och transkutan elektrisk nervstimulering [TENS] vid långvarig smärta. Akupunktur har evidens för kortsiktig smärtlindring vid cervikal smärta jämfört med placeboeffekt, ingen behandling alls eller jämfört med vissa andra behandlingsformer (Trinh et al., 2009). Det finns även evidens för att akupunktur har kortsiktig smärtlindrande effekt vid ländryggsmärta i jämförelse med placebobehandling eller ingen behandling alls (SBU, 2006). Enligt Itoh, Itoh, Katzumi och Kitakoji (2009) kan akupunktur öka funktionen och förbättra livskvalitén för personer med kronisk ländryggssmärta. I samma studie visar de på att även TENS ger smärtlindring vid kronisk ländryggssmärta (Itoh et al., 2009). Dock visar Nnoaham och Kumbang (2009) att den evidens som finns varken talar för eller mot TENS vid behandling av långvarig smärta.
Enligt Rasmussen, Lætgaard, Lindecrona, Qvistgaard och Bliddal (2008) har manipulation ingen effekt på kronisk ländryggssmärta. Dock sågs en viss signifikant skillnad i en annan studie då man jämför med placebobehandling, men det påpekas ändock att evidensen är otillräcklig (Assendelft, Morton, Yu, Suttorp & Shekelle, 2009). Enligt SBU (2006) finns för lite evidens för mobilisering och massage som behandlingsmetod för att kunna komma fram till någon slutsats. Däremot visar Furlan, Imamura, Dryden och Irven (2009) på att det finns evidens för långvarig smärtlindring samt förbättrad funktion för massage som behandling vid kronisk ländryggssmärta. De visar även på att massage kombinerat med träning och utbildning har positiv effekt (Furlan et al., 2009). Hørven Wigers (2007) påpekar att det är viktigt att inkludera information och utbildning vid behandling av långvariga smärttillstånd.
Det är även viktigt att inkludera copingstrategier i behandlingen av långvarig smärta för att
kunna hjälpa patienten att hitta sätt att hantera sin smärta. För avspänning, ortoser samt
fysikalisk terapi
1finns motsägande eller inte tillräcklig evidens (SBU, 2006). Ingen forskning gällande basal kroppskännedom som behandling av patienter med långvarig smärta har påträffats.
Som tidigare nämnt så finns det många olika behandlingsmetoder vid behandling av långvarig smärta och flertalet har endast ringa vetenskaplig evidens som stöd. Det är viktigt för sjukgymnaster att arbeta evidensbaserat i kliniken (World confederation for physical therapy [WCPT], 2009). Detta på grund av att det hela tiden kommer ny forskning om hur man ska eller inte ska behandla olika tillstånd på bästa sätt (SBU, 2009). All hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att använda den vetenskapliga evidens som finns i kombination med beprövad erfarenhet (www.riksdagen.se). Av denna orsak uppkom funderingar angående vilka behandlingsmetoder som används kliniskt av sjukgymnaster idag samt deras grund till valda behandlingsmetoder.
Ultraljud, iontofores, laser, värme, kyla, kylsprej/stretchbehandling, flytande varmt
paraffin, faradiska bad, tejpning, elektrisk chockvågsterapi, galvanisk ström,
kortvågsdiatermi, interferensterapi
1Syfte
Syftet med studien var att kartlägga sjukgymnastiska behandlingsmetoder som nyttjas vid behandling av långvarig smärta och skäl till vald behandling inom vårdcentraler, privatklinker samt specialiserade smärtenheter.
Frågeställningar
Vilka behandlingsmetoder använder sjukgymnaster i praktiken vid behandling av patienter med långvarig smärta?
Vad baserar sjukgymnaster sina behandlingsval på?
Vilka skillnader i behandlingsval, samt grund för vald behandling, finns hos sjukgymnaster verksamma inom vårdcentral, privatklink eller specialiserade smärtenhet, vid behandling av patienter med långvarig smärta?
Material och metod
Deltagare
Till enkäten söktes 150 sjukgymnaster med stor spridning i landet för att få en så jämn fördelning av de svarande som möjligt. För att uppnå detta kontaktades ett antal smärtenheter med sjukgymnaster runt om i landet. Utifrån de regioner där smärtenheter fanns, söktes lika många sjukgymnaster från vårdcentraler och privatkliniker som sjukgymnaster från smärtenheter. Smärtenheter söktes via landstingens hemsidor. För att hitta vårdcentraler söktes information via landstingens hemsidor och via en sökmotor på Internet. Information angående privatkliniker söktes endast via sökmotor på Internet. Kontakten med verksamheterna skedde via telefon, mail eller klinikens hemsida.
Sammanlagt skickades 150 enkäter ut, 50 enkäter till respektive verksamhetsgrupp;
vårdcentral, privatklinik och smärtenhet. Av de 150 enkäter som skickades ut kunde sex
stycken inte levereras på grund av felaktig mailadress, därav blev enkätens deltagare 144
stycken. På grund av smärtenheternas lokalisation blev regionsfördelningen av enkäterna
följande: 31 enkäter till varje verksamhetsgrupp i Götaland, 10 enkäter till varje
verksamhetsgrupp i Svealand samt 9 enkäter till varje verksamhetsgrupp i Norrland. På grund
av svårigheten att hitta smärtenheter avslutades sökningen då kravet på 50 mailadresser till
sjukgymnaster verksamma på smärtenheter hade uppfyllts. Urvalet från vårdcentraler och
privatkliniker gjordes genom att ta ut lika många sjukgymnaster som från smärtenheterna från samma region. Dessutom valdes inte fler än tre sjukgymnaster från samma organisation.
Utvärderingsinstrument
Utefter arbetets uppställda frågeställningar skapades en enkät med syfte att ta reda på kliniska sjukgymnasters val av behandlingsmetod, och grund till dessa val, vid behandling av patienter med långvarig smärta. För att uppfylla syftet ställdes frågor om vilka specifika behandlingar de använder sig av och om de arbetar multimodalt/multiprofessionellt. Utöver detta ställdes frågan om de grundade sina val på vetenskaplig evidens, beprövad erfarenhet och/eller på någon annan grund. I enkäten definierades långvarig smärta som smärta som varat mer än tre sammanhängande månader och är muskuloskeletal, inkluderat fibromyalgi, exkluderat malignitet, reumatiska sjukdomar och artros i extremiteter för att få ett så specifikt svar som möjligt. Den första enkäten (provenkät) i pappersformat skickades till sex kliniska sjukgymnaster. Utifrån feedback från provenkäten utformades den slutgiltiga webbenkäten (bilaga 1) i enkätprogrammet EvaSys.
Procedur
Enkäten utformades som en webbenkät där deltagarna fick ett personligt mail med ett introduktionsbrev samt en länk som ledde till webbenkäten. Enkäten var öppen i två veckor, en påminnelse skickades till dem som ej svarat efter en vecka. I påminnelse-mailet fanns även ett kort introduktionsbrev. Programmet EvaSys användes för att administrera mail och webbenkäter. Detta program hanterade alla enkätsvar och möjliggjorde en överföring av data till Microsoft Excel och SPSS, som användes för att analysera datan.
Statistisk
Resultatet av arbetet presenteras deskriptivt genom tabeller, figurer och text.
Etiska aspekter
Via programmet EvaSys var alla deltagare anonyma, även för författarna till studien. För att
sjukgymnasterna på respektive enhet inte skulle kunna identifieras skickades enkäten ut till
olika delar av landet. För att ytterligare bevara anonymitet hos de sjukgymnaster som deltog i
studien, namnges ej de orter där de arbetade. Enkätresultatet hanterades och analyserades i
grupp och inga enskilda svar urskiljdes. Frågeställningarna i enkäten handlade om val som
man gör och utför i sin sjukgymnastiska profession, inte som privatperson, för att inte skapa
ett etiskt dilemma. Ett möjligt etiskt dilemma är om deltagarna som sjukgymnaster var
medvetna om att de i sin profession måste arbeta efter vetenskapliga grunder och därav inte
svarade sanningsenligt angående frågan om grund till vald behandling.
Resultat
Enkäten hade en svarsfrekvens på 51 % utav 144 utskickade enkäter. Deltagarna hade en medelålder på 45,9 (+ 11,4) år, av dem var 17 (23 %) män och 57 (77 %) kvinnor. Av deltagarna arbetade 23 (31 %) sjukgymnaster på smärtenhet, 33 (45 %) på vårdcentral och 18 (24 %) på privatklinik. Fördelning av deltagarnas antal verksamma år som kliniska sjukgymnaster visas i tabell 1. Av de 74 deltagarna som svarade på enkäten hade endast fem (7 %) specialistkompetens som sjukgymnast och nio (12 %) magisterexamen. Några exempel på kurser som deltagarna uppgav vid förfrågan om annan relevant utbildning var Ortopedisk manuell terapi, smärtrehabilitering, akupunktur, Basal kroppskännedom eller Kognitiv beteendeterapi.
Tabell 1. Fördelning av deltagarnas antal verksamma år som kliniska sjukgymnaster
Val av behandling och grund för vald behandling
Resultaten från enkäten visar stor variation i val av behandling och på vilken grund sjukgymnasterna baserar sin behandling på (tabell 2). Resultatet visar att sjukgymnasterna inte enbart förlitar sig på vetenskaplig evidens vid sina val av behandling utan använder till stor del sin egen beprövade erfarenhet. Det syns tydligt i resultatet att sjukgymnasterna använder sig både av passiva och aktiva behandlingar. De mest använda behandlingarna är patientutbildning samt fysisk träning med låg belastning i cirkulatoriskt syfte (tabell 2). Tabell 2 visar även på att styrketräning var den behandlingsmetod som används minst ute i kliniken.
Stabiliseringsträning, balansträning, avspänning, rytm och rörelse och mindfulness uppgavs vid förfrågan om eventuell annan behandling. På frågan om deltagarna i studien arbetade på ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt svarade 58 % Ja och 42 % Nej. Alla sjukgymnaster som svarade Ja på frågan om de arbetade multimodalt/multiprofessionellt samarbetade främst med läkare och kuratorer och minst med undersköterskor (figur 1).
Antal år Antal (%)
1-5 10 (13 %)
6-10 9 (12 %)
11-15 6 (8 %)
16-20 13 (18 %)
21-25 19 (26 %)
> 26 17 (23 %)
Tabell 2. Samtliga deltagares resultat på vald behandling samt grund till vald behandling.
A n ta l a n v ä n d a re V et en sk a p li g ev id en s B ep rö v a d er fa r en h et V et en sk a p li g ev id en s & B ep rö v a d er fa r en h et A n n a t A n n a t & V et en sk a p li g ev id en s/ B ep rö v a d er fa r en h et
Patient-
utbildning 59 (80 %) 5 (8 %) 21 (36 %) 23 (39 %) 2 (3 %) 3 (5 %) Fysisk
träning i cirkulatoriskt syfte
56 (76 %) 11 (20 %) 8 (14 %) 33 (59 %) 1 (2 %) 2 (4 %)
Coping-
strategier 50 (68 %) 14 (28 %) 6 (12 %) 24 (48 %) 1 (2 %) 2 (4 %) TENS/
Interferens 49 (66 %) 13 (27 %) 8 (16 %) 20 (41 %) - 2 (4 %) Basal kropps-
kännedom eller liknande
46 (62 %) 8 (17 %) 13 (28 %) 20 (43 %) - 2 (4 %)
Vatten-
gymnastik 40 (54 %) 3 (8 %) 21 (53 %) 9 (23 %) - 4 (10 %) Akupunktur 39 (53 %) 17 (44 %) 7 (18 %) 12 (31 %) - 1 (3 %) Töjning/
Stretching 34 (46 %) - 17 (50 %) 7 (21 %) - 1 (3 %) Uthållighets-
träning 29 (39 %) 6 (21 %) 8 (28 %) 12 (41 %) - - Rörelse-
träning 25 (34 %) 1 (4 %) 15 (60 %) 8 (32 %) - - Konditions-
träning 23 (31 %) 5 (22 %) 6 (26 %) 12 (52 %) - - Annat 23 (31 %) 2 (9 %) 8 (35 %) 4 (17 %) - 1 (4 %) Manipulation
/Mobilisering 21 (28 %) 5 (24 %) 5 (24 %) 9 (43 %) - -
Värme 20 (27 %) - 14 (70 %) 3 (15 %) - 2 (10 %)
Kyla 15 (20 %) 1 (7 %) 10 (67 %) 4 (27 %) - -
Massage 10 (14 %) - 5 (50 %) 4 (40 %) - -
Styrketräning 3 (4 %) 2 (67 %) - 1 (33 %) - -
Skillnader i val av behandling mellan verksamhetsgrupper
Av de sjukgymnaster verksamma inom smärtenheter svarade 96 % att de arbetar på ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt, medan 42 % av de sjukgymnaster verksamma på vårdcentral och 39 % av de sjukgymnaster verksamma på privatkliniker svarade att de arbetade på detta sätt. Största skillnaden i vilka professioner de olika verksamhetsgrupperna samarbetade med var att privatklinker nästan inte alls samarbetar med arbetsterapeuter och att smärtenheter till mycket större del samarbetar med psykologer än de andra två verksamhetsgrupperna (figur 1). Exempel på andra professioner som sjukgymnasterna samarbetade med var bland annat kognitiv beteendeterapeut, idrottsledare och ortopedtekniker.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Arbetsterapeut
Läkare
Sjuksköterska
Annan sjukgymnast
Psykolog
Kurator/socionom
Undersköterska
Annan profession
Smärtenhet Vårdcentral Privatklinik
Figur1. Sjukgymnasters samarbetspartners vid multimodal/multiprofessionell behandling inom olika verksamhetsgrupper.
Sjukgymnaster på smärtenheter väljer framför allt att behandla patienter med långvarig smärta
med copingstrategier, Basal kroppskännedom eller liknande, TENS/Interferens,
töjning/stretching samt patientutbildning. De använder sig inte alls av styrketräning eller
massage som behandlingsform (figur 2). De sjukgymnaster som arbetar på vårdcentraler
använder sig som mest av vattengymnastik, TENS/Interferens, fysisk träning i cirkulatoriskt
syfte och patientutbildning. Endast tre procent av sjukgymnasterna på vårdcentraler väljer att
använda styrketräning i sin behandling (figur 3). Sjukgymnaster på privatkliniker använder
främst fysisk träning i cirkulatoriskt syfte, patientutbildning och akupunktur vid behandling
av långvarig smärta. Den minst använda behandlingen hos privatkliniker är värme (figur 4).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning
Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier
TENS/Interferens
Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik
Akupunktur Töjning/Stretching
Uthållighetsträning Rörelseträning
Konditionsträning Annan behandling
Manipulation/Mobilisering Värme
Kyla Massage
Styrketräning
Figur 2. Smärtenhet: sjukgymnasternas val av behandling
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning
Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier
TENS/Interferens
Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik
Akupunktur Töjning/Stretching
Uthållighetsträning Rörelseträning
Konditionsträning Annan behandling
Manipulation/Mobilisering Värme
Kyla Massage
Styrketräning
Figur 3. Vårdcentral: sjukgymnasters val av behandling.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning
Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier
TENS/Interferens
Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik
Akupunktur Töjning/Stretching
Uthållighetsträning Rörelseträning
Konditionsträning Annan behandling
Manipulation/Mobilisering Värme
Kyla Massage
Styrketräning
Figur 4. Privatklinik: sjugymnasters val av behandling.
Vid behandling av långvarig smärta väljer smärtenheter främst behandlingsmetoder som baseras på vetenskaplig evidens tillsammans med beprövad erfarenhet eller enbart efter beprövad erfarenhet (figur 5). Vårdcentraler väjer att arbeta främst efter beprövad erfarenhet, därefter efter vetenskaplig evidens (figur 6). Sjukgymnaster på privatkliniker arbetar efter vetenskaplig metod, beprövad erfarenhet eller efter dessa två tillsammans (figur 7). Exempel på annan grund till vald behandling som deltagarna angav var patientens tidigare erfarenhet av att behandlingen hjälper.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning (n=20) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte (n=16) Copingstrategier (n=22) TENS/Interferens (n=15) Basal kroppskännedom eller liknande (n=21) Vattengymnastik (n=10) Akupunktur (n=6) Töjning/Stretching (n=10) Uthållighetsträning (n=8) Rörelseträning (n=4) Konditionsträning (n=7) Annan behandling (n=12) Manipulation/Mobilisering (n=3) Värme (n=7) Kyla (n=6) Massage (n=0) Styrketräning (n=0) Vetenskaplig evidens
Beprövad erfarenhet
Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund
Annan grund och vetenskaplig evidens eller beprövad erfarenhet
Figur 5. Smärtenhet: grund till vald behandling.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning (n=27) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier (n=21) TENS/Interferens (n=28) Basal kroppskännedom eller liknande (n=21) Vattengymnastik (n=28) Akupunktur (n=23) Töjning/Stretching (n=15) Uthållighetsträning (n=15) Rörelseträning (n=12) Konditionsträning (n=9) Annan behandling (n=5) Manipulation/Mobilisering (n=9) Värme (n=12) Kyla (n=7) Massage (n=6) Styrketräning (n=1) Vetenskaplig evidens
Beprövad erfarenhet
Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund
Annan grund och vetens kaplig evidens eller beprövade erfarenhet
Figur 6. Vårdcentral: grund till vald behandling
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Patientutbildning (n=12) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte (n=13) Copingstrategier (n=7) TENS/Interferens (n=6) Basal kroppskännedom eller liknande (n=4) Vattengymnastik (n=2) Akupunktur (n=10) Töjning/Stretching (n=9) Uthållighetsträning (n=6) Rörelseträning (n=9) Konditionsträning (n=7) Annan behandling (n=6) Manipulation/Mobilisering (n=9) Värme (n=1) Kyla (n=2) Massage (n=4) Styrketräning (n=2) Vetenskaplig evidens
Beprövad erfarenhet
Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund
Annan grund och vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet