Träning som behandling vid depression: En systematisk litteraturstudie

(1)

EXAMENSARBETE

Träning som behandling vid depression

En systematisk litteraturstudie

Julia Gidö Hedberg Åsa Hermansson Bügler

Sjukgymnastexamen Sjukgymnast

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet 180 hp

Träning som behandling vid depression

– En systematisk litteraturstudie

Gidö Hedberg, Julia Hermansson Bügler, Åsa

Examensarbete i sjukgymnastik Termin: HT10

Handledare: Universitetslektor Peter Michaelson Examinator: Professor Lars Nyberg

(3)

Tack till Peter Michaelson,

vår handledare

(4)

EXERCISE AS TREATMENT FOR DEPRESSION - A systematic review

TRÄNING SOM BEHANDLING VID DEPRESSION - En systematisk litteraturstudie

Julia Gidö Hedberg och Åsa Hermansson Bügler LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap

Abstrakt

Introduktion: Depression är en vanlig sjukdom som orsakar lidande för den drabbade och kostnader för samhället. Depression behandlas oftast med antidepressiva läkemedel som ger biverkningar, därför är det intressant att hitta andra behandlingsformer. Fysisk aktivitet förbättrar både den fysiska och den mentala hälsan. Sjukgymnaster arbetar med att genom fysisk aktivitet och träning öka funktion. Syfte: Syftet med studien var att fastställa evidens om hur träning vid depression påvekar depressionssymptomen. Metod: Artiklar söktes i fem referensdatabaser. Sökorden var physical activity, exercise och depression. Artiklarna ställdes mot inklusions och exkusionskriterier och kvalitén granskades med granskningsmallen Risk of Bias. 15 randomiserade kontrollerade studier (RCT) med medelhög till hög kvalité inkluderades. Artiklarna delades in i undergrupper beroende på kontrollbehandling. Resultat:

Träning var lika effektivt som antidepressiva läkemedel och samtal. Samma träningsform med högre intensitet var bättre än med lägre intensitet. Depressionssymptomen minskade lika mycket oavsett om interventionen var lärarledd träning, hemträning, aerob träning eller styrketräning. Vid uppföljning fanns ingen skillnad mellan träning, avslappning, stretching, aerob träning och styrketräning. Resultaten uppnådde otillräckligt till måttligt starkt vetenskapligt stöd. Konklusion: Det finns ett visst stöd för att träning kan vara en bra behandlingsmetod vid depression. För att säkerställa evidensen krävs mer forskning med hög kvalité och uppföljning av resultat.

Nyckelord: depression, träning, styrketräning, aerobträning, träningsintensitet

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. Introduktion ... 1

2. Syfte ... 4

3. Material och metod ... 5

3.1 Artikelinsamling ... 5

3.2 Kvalitetsgranskning ... 7

3.3 Sammanställning av studiernas kvalité och evidens ... 8

4. Resultat ... 9

4.1 Träning jämfört med kontrollbehandling ... 9

4.1.1 Träning kontra avslappning och stretching ... 9

4.1.2 Träning kontra antidepressiva läkemedel ... 10

4.1.3 Träning kontra samtal ... 11

4.2 Olika träningsinterventioner ... 13

4.2.1 Aerob träning kontra styrketräning ... 13

4.2.2 Samma träningsform med olika intensitet ... 14

4.2.3 Lärarledd träning kontra hemträning ... 15

4.3 Sammanställning av resultat ... 16

5. Diskussion ... 17

5.1 Metoddiskussion ... 17

5.2 Resultatdiskussion ... 19

6. Konklusion ... 22

7. Referenser ... 23

7.1 Referenser till artiklar som inkluderades i litteraturstudien ... 23

7.2 Övriga referenser ... 24 Bilaga 1: Granskningsmall Risk of Bias

Bilaga 2: De inkluderade artiklarnas huvudegenskaper

(6)

Depression är en vanlig sjukdom där 4-10 % av alla vuxna uppfyller kriterierna för depression vid en viss tidpunkt (Khandelwal, Chowdhury, Regmi, Mendis, & Kittirattanapaiboon, 2001;

World Health Organisation [WHO], 2010). De som drabbas av depression är oftast mellan 20 och 40 år (WHO, 2010). Det verkar som att kvinnor drabbas av depression dubbelt så ofta som män (Immerman & Mackey, 2003; Judd, Armstrong & Kulkarni, 2009). Psykisk ohälsa, framförallt depression föreligger i 90 % av alla suicid som begås (Socialstyrelsen, 2010a).

Flera studier har visat att antalet som drabbas av depression har ökat de senaste 50 åren och att sjukdomen debuterar i yngre ålder (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004). Många återinsjuknar även om de genomgått en effektiv behandling (Geddes et al., 2003). Samhällskostnaderna för depression är stora och beror framförallt på sjukskrivningar och förtidspension, men även för tidig död, vård och behandling. Kostnaderna för depression fördubblades mellan 1999 och 2007 i Sverige(Sobocki, Lekander, Borgström, Ström &

Runeson, 2007).

Det är ofta en kombination av arv och miljö som ligger bakom depression. Det är vanligt att den första depressionen orsakas av en påtaglig yttre faktor till exempel förlust av en

närstående, en separation eller arbetslöshet. Stress och sömnbrist är depressionsframkallande, liksom överkonsumtion av alkohol eller droger. Mediciner som alfa-blockerare, oselektiva beta-blockerare, kortison och antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ökar risken att drabbas av depression. Biologiska faktorer är brist på serotonin, dopamin och noradrenalin. Hos män kan för låg testosteronnivå orsaka depression. De som har uppmärksamhetsstörning med överaktivitet (ADHD) och de som har autism är utsatta för depression i större utsträckning än andra (FASS, 2010). Personer som inte är fysiskt aktiva löper en större risk för mental ohälsa än personer som är fysiskt aktiva (Paluska & Schwenk, 2000).

Att vara deprimerad innebär nedstämdhet och, eller minskat intresse eller glädje för aktiviteter under minst två veckor. Andra symptom är betydande viktförändring, sömnstörning,

psykomotorisk agitation eller hämning. Dessutom kan svaghetskänsla eller brist på energi, känslor av värdelöshet eller skuldkänslor och minskad koncentrationsförmåga förekomma.

Återkommande tankar på döden och självmordstankar är också symptom på depression. Minst fyra av dessa symptom ska ha funnits under minst två veckor för att uppfylla kriterierna för en egentlig depressionsepisod (American Psychiatric Association [APA], 1994). Vid depression orsakar symptomen lidande och nedsatt funktion i arbetet och socialt. Symtomen beror inte på missbruk, medicinering eller någon somatisk sjukdom eller skada. Det förekommer inte

(7)

symptom som tyder på bipolär sjukdom och symptomen beror inte på en normal sorgereaktion (APA, 1994).

De vanligaste läkemedlen vid behandling av depression är tricykliska läkemedel och selektiva seratoninupptagshämmande (SSRI) (SBU, 2004). Efter 3-4 veckors behandling med

antidepressiva läkemedel minskar symptomen i de flesta fall (Levander, Adler, Gefvert &

Tunninger, 2008). Riskerna för att åter bli deprimerad minskar om man fortsätter ta antidepressiva läkemedel efter att symptomen upphört (Geddes et al., 2003). Vid svåra depressioner anses tricykliska preparat ha bäst effekt. Dessa ger ofta biverkningar som yrsel, trötthet, förstoppning, muntorrhet och viktuppgång (Gupta, Tiller & Burrows, 2003). SSRI har framför allt biverkningar i form av minskad sexuell lust men kan även ge huvudvärk, illamående och diarré. Efter en till två veckors behandling med SSRI ökar dessutom suicidrisken eftersom läkemedlet ökat initiativförmågan, men inte hunnit ge effekt på nedstämdheten (Levander et al., 2008). Medicinering av depression ska bara vara en del av behandlingen och kompletteras med till exempel psykoterapi (Gupta et al., 2003).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är effektivt vid svår depression, men återfall är vanligt.

En nackdel med ECT är att patienterna måste sövas och muskelavslappnande medel ges.

Vanliga biverkningar är minnesstörningar som i de flesta fall är övergående (SBU, 2004).

Psykoterapi, framför allt kognitiv beteendeterapi (KBT), har visat sig ha effekt som

behandlingsmetod vid depression (Tolin, 2010; SBU, 2004). Effekten av KBT är lika stor som medicinering (DeRubies et al., 2005).

Fysisk aktivitet innebär att energiförbrukningen ökar genom att skelettmuskulaturen kontraheras. Träning är fysisk aktivitet som utförs planerat, med syfte att förbättra eller bibehålla den fysiska kapaciteten (Statens folkhälsoinstitut Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2008). Det finns evidens för att fysisk aktivitet höjer humöret hos friska nedstämda personer (SBU, 2004). Vid träning påverkas hjärnans aktivitet. Stora områden som bland annat styr emotioner och språk aktiveras. Dessa effekter håller i sig efter avslutad träning.

(Schneider, Askew, Abel, Mierau & Struder, 2010). Efter träning ökar serotoninnivåerna i blodet. Aktiviteten ökar i prefrontalloben som har stark inverkan på energi- och

vakenhetsgraden (Furnoto et al., 2009).

(8)

depression och minska symptomen hos deprimerade (Taliaferro, Rienzo, Pigg, Miller &

Dodd, 2009; Paluska & Schwenk, 2000). En studie visar att progressiv styrketräning har en klart bättre effekt än traditionell behandling vid depression (Singh et al., 2005). Det verkar som att träningens upplägg har betydelse då man sett att träningspassets tid påverkar behandlingsresultaten (Petty, Davis, Tkacz, Young-Hyman & Waller, 2009; Paluska &

Schwenk, 2000). Det har visas genomförbart att genom träningsråd öka träningsfrekvens hos deprimerade kvinnor som röker (Vickers, et al. 2009).

I och med de stora kostnaderna för farmakologisk och psykoterapeutisk behandling söks andra evidensbaserade behandlingsformer. Flera litteraturstudier har gjorts om hur träning påverkar depressionssymptom hos deprimerade personer (Lawlor & Hopker, 2001; Mead et al., 2009; Sjösten & Kivelä, 2006). Den senaste mest omfattande litteraturstudien visade att träning verkar ha effekt som behandling vid depression (Mead et al., 2009).

Eftersom depression är en utbredd sjukdom är det troligt att sjukgymnaster i kliniken träffar patienter med depression oavsett om de arbetar inom psykiatrin eller inte. En effektiv behandling minskar samhällets omkostnader i form av vård och förlorad arbetskraft samt minimerar det personliga lidandet för patienten. Då läkemedlen ofta ger biverkningar är det angeläget att hitta andra behandlingsformer. Sambandet mellan depression och fysisk aktivitet är tydligt, därför kan träning vara ett bra alternativ eller komplement till behandling vid depression. Sjukgymnaster har arbetet inom psykiatrin sedan 70-talet och genom

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund kan de ansöka om en specialistordning inom psykiatri och psykosomatik. Sjukgymnaster har kunskap om hur kroppen fungerar i rörelse och hur individen påverkas mentalt och fysiskt. De kan utforma evidensbaserad träning med hänsyn till de resurser och hinder som finns hos personen som drabbats av depression. Genom att använda träning i behandling vid depression får patienten en aktiv roll i att förändra sin situation. Träningen blir ett instrument som patienten har med sig för att förebygga eller behandla återfall.

(9)

2SYFTE

Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie fastställa evidensen om effekterna av träning på depressionssymptom vid depression.

FRÅGESTÄLLNINGAR

 Vilken evidens finns för träning som behandlingsmetod vid depression?

 Påverkar träningens upplägg minskningen av depressionssymptom?

 Hur effektiv är behandlingen på kort-, medel- och lång sikt?

(10)

3 MATERIAL OCH METOD 3.1 ARTIKELINSAMLING

För att besvara frågeställningen genomfördes en systematisk litteraturstudie med en kvantitativ ansats.

Sökningen skedde genom systematisk informationssökning i referensdatabaserna AMED, Cinahl, Physcial Education INDEX, PsycINFO och PubMed. Sökorden kontrollerades så att de fanns i referensdatabasernas indexsystem. De sökord som användes var ”depression”

kombinerat med ”physical activity” eller ”exercise”. För att precisera sökningen använde vi oss av ”major topic” eller ”key word” kombinerat med sökorden. Sökningen anpassades efter våra inklusionskriterier för att begränsa antalet träffar. Artikelinsamlingen skedde i september till oktober 2010.

Inklusionkriterier

 Studier genomförda på människor.

 Försökspersonerna ska vara över 18 år.

 Försökspersonerna ska enligt artikelförfattarna vara deprimerade.

 Artiklarna ska vara skrivna på engelska eller något av de nordiska språken.

 Artiklarna ska vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter innan 6 oktober 2010.

 Artiklarna ska beskriva träningsintervention som behandling vid depression.

 Artiklarna ska vara randomiserade kontrollerade studier.

Exklusionskriterier

 Artiklar med inklutionskriterier som medför att endast forskningspersonerna med samsjuklighet ingår i studien.

 Artiklarna som inte redovisar sina resultat mellan grupperna efter interventionen.

 Artiklar med lägre än 4 poäng på granskningsmallen Risk of Bias (Furlan et al. 2009).

Urval och sortering av material

Sökningarna resulterade i 2040 träffar (tabell 1). Efter att ha läst abstrakt och exkluderat artiklar utefter inklusions- och exklusionskriterierna återstod 55 artiklar. Av dessa var 32 stycken dubbletter. Sju artiklar exkluderades på grund av låg kvalité enligt granskingsmallen

(11)

Risk of Bias (bilaga1) (tabell 2). Två artiklar exkluderades då de inte redovisade resultaten mellan grupperna (Legrand & Heuze 2007; Pilu, Sorba, Hardoy, Floris & Mannu, 2007).

Återstående 15 artiklar har sammanställts och ligger till grund för rapportens resultat.

Artiklarna delades upp i sex undergrupper baserat på kontrollbehandling eller de jämförelser som förekom i artiklarna, 1) Träning kontra avslappning och stretching (fem artiklar), 2) Träning kontra antidepressiva läkemedel (fyra artiklar), 3) Träning kontra samtal (fyra artiklar), 4) Aerob träning kontra styrketräning (två artiklar), 5) Samma träningsform med olika intensitet (tre artiklar), 6) Lärarledd träning kontra hemträning (två artiklar). Artiklar med flera interventioner inkluderades i flera undergrupper. Uppföljningen av artiklarna delades upp i kortsiktiga resultat, under 12 veckor, medelsiktiga resultat mellan 12 till 24 veckor och långsiktiga resultat över 24 veckor. Resultaten som redovisas för de enskilda artiklarna är signifikanta skillnader i mätinstrument utformade för depressionsbedömning mellan interventions- och kontrollgrupper (bilaga 2). Resultattabellerna ordnades efter artikelförfattare i alfabetisk ordning, förkortningar är förklarade efter varje tabell (tabell 3-8).

Information om de inkluderade artiklarnas deltagare, interventionernas utformning, uppföljning och mätinstrument sammanställdes i bilaga 2.

(12)

3.2 KVALITETSGRANSKNING

Artiklarnas kvalité granskades med granskningsmallen Risk of Bias (Furlan et al. 2009) (bilaga 1). Mallen innehåller 12 kriterier som besvaras med ja, nej eller oklart.

Granskningsmallen fokuserar på artiklarnas kvalité gällande metod och utformning (Furlan et al. 2009).

För att kvalitetssäkra granskningarna skattade författarna oberoende av varandra en artikel och jämförde därefter poängsättningen med varandra. Kriterier där författarnas bedömning skilde sig diskuterades och författarna enades om bedömningen. Detta upprepades tre gånger för att verifiera bedömningarna av de båda författarna.

Författarna valde att dela granskningsmallen i tre delar som motsvarade låg, medelhög och hög kvalité. Artiklar som fick 0-3 poäng ansågs ha låg kvalité, 4-7 ansågs ha medelhög kvalité och 8-12 ansågs ha hög kvalité.

Tabell 1. Sökväg, inkludering

Databas Sökord Träffar Relevanta Dubletter <4 RoB

Redovisar ej resultat

Inkluderade

AMED  Physical activity AND Depression

89 0 - - -

 Exercise AND Depression

351 6 3 1 2

Cinahl  Physical activity AND Depression

43 0 - - -

54 1 - - 1

PhyscialEdu cation Index

571 6 6 - -

PsycINFO  Exercise AND Depression

831 27 7 6 2 12

PubMed  Exercise AND Depression

101 15 15 - -

Totalt: 2040 55 31 7 2 15

RoB=Risk of Bias, enligt granskningsmall från Furlan et al.(2009)

(13)

Tabell 2. Exkluderade relevanta artiklar

Författare Orsak till exkludering RoB

Annesi (2005) RoB<4 3

Bartholomew et al. (2005) RoB<4 3

Doyne et al. (1987) RoB<4 3

Foley et al. (2008) RoB<4 3

Fremont & Craighead (1987) RoB<4 3

Legrand et al. (2007) Redovisar inte skillnader mellan kontroll och interventionsgrupp

4

McCann et al. (1984) RoB<4 3

Nabkasorn et al. (2006) RoB<4 3

Pilu et al. (2007) Redovisar inte skillnader mellan kontroll och interventionsgrupp

5

RoB=Risk of Bias, enligt granskningsmall från Furlan et al.(2009)

3.3 SAMMANSTÄLLNING AV STUDIERNAS KVALITÉ OCH EVIDENS Vi utgick från SBU:s mall för att sammanställa evidensstyrkan för given behandling.

Sammanställning gjordes hos artiklarna i alla grupperna (Träning kontra avslappning och stretching, Träning kontra antidepressiva läkemedel, Träning kontra samtal, Aerobträning kontra styrketräning, Samma träningsform med olika intensitet, Lärarledd träning kontra hemträning) enligt SBU:s mall.

 Starkt vetenskapligt underlag ()

Bygger på studier med hög kvalité utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Ska innehålla minst två studier med högt bevisvärde.

 Måttligt starkt vetenskapligt underlag ()

Bygger på studier med hög kvalité med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Ska innehålla minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde.

 Begränsat vetenskapligt underlag ()

Bygger på studier med hög eller medelhög kvalité med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Ska innehålla minst två studier med medelhögt bevisvärde.

 Otillräckligt vetenskapligt underlag ()

När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalité eller där studier av likartad kvalité är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt

(14)

4 RESULTAT

4.1 TRÄNING JÄMFÖRT MED KONTROLLBEHANDLING 4.1.1 Träning kontra avslappning och stretching

Fem studier (335 personer) jämförde effekter av träning med stretching eller stretching och rörelseträning eller meditation.

Minskning av symptom efter interventionen

Tre studier (Chu et al., 2009; Dunn et al., 2005; Knubben et al., 2007) visade en större reduktion hos gruppen som hade träningsinterventionen, studierna hade medelhög kvalité.

Detta ger ett begränsat vetenskapligt stöd för att träning minskar depressionssymptom mer än avslappning och stretching.

Minskning av symptom vid uppföljning

Två studier (Klein et al., 1985; Krogh et al., 2009) följde upp de långsiktiga effekterna och fann ingen skillnad mellan grupperna. En studie med medelhög kvalité och en studie med hög kvalité och en med medelhög kvalié gav begränsat vetenskapligt stöd för att träning minskar depressionssymptom lika mycket som avslappning, stretching eller meditation.

Tabell 3. Träning kontra avslappning, stretching eller meditation

Artikel Deltagare Intervention Kontroll Inter- ventions- längd

Resultat Upp- följning

RoB

Chu et al.

(2009)

Int=18 Kon=18

♀ 100 %

Medelålder:

Int: 26 år Kon: 25 år

Lindrig till måttlig depression

Träning på löpband och hemträning

Stretching 10 v. Depressions- symptomen minskade mer hos Int jämfört med Kon

- 6

Dunn et al.

(2005)

Int=33 Kon=13

♀ 100 %

Medelålder:

35,9±6,4år

Lindrig till moderat depression

Träning med allmän

rekommenderad dos

Stretching 12 v. Depressions- symptomen minskade mer hos Int jämfört med Kon

- 7

Klein et al.

(1985) Int=27 Kon=23

♀ 72 %

Medelålder:

Löpning Meditation 12 v. Det fanns

ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressions-

Kortsiktigt Medel Långsiktigt

5

(15)

30 år

Depression

symptom

Knubben et

al. (2007) Int=20 Kon=18

♀ 74 %

Medelålder:

50 år

Lindrig till svår depression

Uthållighetsträning Lätt stretchning 10 dagar Depressions- symptomen minskade mer hos Int jämfört med Kon

- 7

Krogh et al. (2009)

Int=110 Kon=55

♀ 74 %

Medelålder:

39 år

Aerob träning eller styrketräning

Avslappningsträning 16 v. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

Långsiktigt 8

Int= Interventionsgrupp, Kon= Kontrollgrupp, ♀= kvinnor, v=vecka

4.1.2 Träning kontra antidepressiva läkemedel

Fyra studier (284 personer) jämförde effekten av träning med medicinering som behandling vid depression.

Effekter efter interventionen

Fyra studier (Babyak et al., 2000; Blumenthal et al., 1999; Blumenthal et al., 2007; Brenes et al., 2007) visade att det inte fanns någon skillnad i reduktionen efter behandling med träning jämfört med medicinering. Tre av studierna hade medelhög kvalité och en hög kvalité vilket gav ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att träning är lika effektivt som antidepressiva läkemedel.

Effekter vid uppföljning

En studie (Babyak et al. 2000) hade uppföljning på medellång sikt. Studien var av medelhög kvalité och gav ett otillräckligt stöd för att träning är lika effektivt som läkemedel på

medellång sikt.

(16)

Tabell 4. Träning kontra antidepressiva läkemedel

Artikel Deltagare Intervention Kontroll Interventions- längd

RoB Babyak

et al.

(2000)

Int=25 Kon=29

♀ 100%

Över 50 år Svår depression

Lärarledd gruppträning

Sertraline 16 v. ^{Det fanns} ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

medelsiktigt 4

Blumen- thal et al.

(1999)

Int=53 Kon=48

♀ 72 %

Ålder: 50- 77år

Svår depression

Lärarledd

gruppträning. Sertraline 16 v. ^{Det fanns} ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

- 4

Blumen- thal et al.

(2007)

Int=51 Kon=53

♀ 76 % Medelålder:

53 år Svår depression

Lärarledd gruppträning eller hem träningsprogram

- 8

Brenes et al.

(2007)

Int=14 Kon=11

♀ 62 %

Medelålder:

75 år Lindrig depression

Lärarledd träning

- 6

4.1.3 Träning kontra samtal

Fyra artiklar (194 personer) jämförde effekten av träning med samtal, utbildning och gruppterapi.

Fyra artiklar (Brenes et al., 2007; Klein et al., 1985; Mather, 2002; Singh, 2005) visade att det inte fanns någon skillnad i minskningen av depressionssymptom hos de som tränade jämfört med de som hade samtal. Studierna var av medelhög kvalité, detta gav ett begränsat

vetenskapligt stöd för att träning och samtal är lika effektivt.

(17)

Två studier (Klein et al., 1985; Mather et al., 2002) hade på kortsiktig uppföljning med resultat som visade att det inte fanns någon skillnad mellan grupperna. Studierna var av medelhög kvalité och gav begränsat vetenskapligt stöd för att det vid korsiktig uppföljning inte fanns någon skillnad i minskningen av depressionssymptom hos de som tränade jämfört med de som hade samtalsbehandling.

En studie (Klein et al., 1985) tittade på medel- och långsiktiga resultat vilket inte påvisade några skillnader mellan träning och gruppterapi. Studien var av medelhög kvalité och gav otillräckligt vetenskapligt stöd för att träning och gruppterapi var lika effektivt i minskningen av depressionssymptom.

Tabell 5. Träning kontra samtal

Artikel Deltagare Intervention Kontroll Interventions -längd

Ro B Brenes

et al.

(2007)

Int=14 Kon = 12

♀ 62 %

Medelålde r:

75 år Lindrig depression

Lärarledd träning

Samtal med forsknings- personal om försöksperson ens hälsa.

16 v. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

- 6

Klein et al.

(1985)

Int=27 Kon=23

♀ 72 %

Medelålder : 30 år

Depression

Lärarledd

löpning Grupp terapi.

Kognitiv terapi och mellan- människliga samtal

Kortsiktigt Medel Långsiktigt

5

Mather et al.

(2002)

Int=43 Kon=43

♀ 79 %

Medianålde r:

64 år

Depression

Lärarledd Gruppträning

Hälso- undervisning

Kortsiktigt 7

Singh et al.

(1997)

Int=17 Kon=15

♀ 63 %

Medelålder : 71 år

Styrketräning Hälso-

undervisning 10 v. Depressionssymptom en minskade mer hos Int jämfört med Kon

- 7

(18)

4.2 OLIKA TRÄNINGSINTERVENTIONER 4.2.1 Aerob träning kontra styrketräning

Två studier (208 personer) jämförde aerob träning med styrketräning Minskning av symptom efter interventionen

Ingen av studierna (Martinsen et al., 1989; Krogh et al., 2009) påvisade någon skillnad mellan aerob träning och styrketräning. Studierna var av medelhög kvalité vilket gav ett begränsat vetenskapligt stöd för att styrketräning och aerob träning är lika effektivt.

En studie (Krogh et al., 2009) följde upp de långsiktiga effekterna men fann ingen skillnad mellan grupperna. Studien var av medelhög kvalité och gav otillräckligt vetenskapligt stöd för att aerob träning är lika effektivt som styrketräning.

Tabell 6. Aerob träning kontra styrketräning

Artikel Deltagare Intervention Kontroll Intervent ions- längd

RoB

Krogh et al.

(2009)

Int=55 Kon=55

♀ 74 %

Medelålde r: 39 år

Intervall- träning

Styrketräning 16 v. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

Långsiktigt 8

Matinsen et

al. (1989) Int=51 Kon=47

♀ 64 %

Medelålde r: 41 år

Depressio n

Intensitet 70% av VO2

max, 1 tim , 3ggr/vecka.

styrketräning, rörlighetsträning och avslappning, 1 tim, 3ggr/v.

Intensitet: låg

8v. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressionssymptom

- 7

(19)

4.2.2 Samma träningsform med olika intensitet

Tre artiklar (143 personer) jämförde träning med olika intensitet.

Samtliga artiklar (Chu et al., 2009; Dunn et al., 2005: Singh et al., 2005) visade att samma träningsform med högre intensitet reducerar depressionssymtomen mer än träning med lägre intensitet. Kvalitén på artiklarna var medelhög vilket gav ett begränsat vetenskapligt stöd att träning med högre intensitet minskar depressionssymptomen mer än träning med lägre intensitet.

Tabell 7. Träning på löpband, cykling eller styrketräning med olika intensitet

Artikel Deltagare Intervention Kontroll Interven tions- längd

Ro B

Chu et al.

(2009)

Int=18 Kon= 18

♀ 100 %

Medelålder:

Int: 26 år Kon: 25 år

Högintensiv träning

på löpband 30-40 min,

v.1-3 40-55% av VO2R,

v.4-10 65-75%, 1ggr/v.

Träningspass på egen hand 3- 4ggr/v, som ger energiförbrukning av 1000kcal/v.

Lågintensiv träning

på löpband 30-40 min, 40-55% av VO₂R, 1ggr/v.

Träningspass på egen hand 3- 4ggr/v, som ger energiförbrukning av 1000kcal/v.

10 v. Depressions- symptomen minskade mer hos Int jämfört med Kon

- 6

Dunn et al.

(2005)

Int=33 Kon=34

♀ 100 %

Medelålder:

35,9±6,4år

Lindrig till moderat depression

Lärarledd allmän hälsoträning 3- 5gg/v på träningscykel eller löpband som ger

energiförbrukning av 17,5kcal/kg/v.

Lärarledd Lågdos träning 3-5 ggr/v på träningscykel eller löpband som ger

energiförbrukning av 7kcal/kg/v.

- 7

Singh et al.

(2005) Int=20 Kon=20

♀ 55 %

Medelålder:

69år

Depression

Högintensiv styrkerträning med 80 % av 1RM, 6 övningar, 3 set med 8 repetitioner, tre gånger per vecka.

Lågintensiv styrkerträning med 20 % av 1RM, 6 övningar, 3 set med 8 repetitioner, tre gånger per vecka.

- 6

Int= Interventionsgrupp, Kon= Kontrollgrupp, ♀= kvinnor, v=vecka, 1RM=Ett repetitions maximum: den belastning personen klarar utföra övningen med en gång men inte fler.

(20)

4.2.3 Lärarledd träning kontra hemträning

Två studier (136 personer) jämförde lärarledd träning med hemträning.

I två studier (Blumenthal et al., 2007; Craft et al., 2007) fanns ingen skillnad när lärarledd träning jämfördes med hemträning. Studierna var av medelhög respektive hög kvalité och gav ett begränsat vetenskapligt stöd.

Tabell 8. Lärarledd träning kontra hemträning

Artikel Deltagare Lärarledd träning (LT)

Hemträning (HT) Interventions -längd

RoB

Blumentha l et al.

(2007)

Int=51 Kon=53

♀ 76 % Medelålder : 53 år Svår depression.

Lärarledd aerob gruppträning

Aerob hemträning 16 v. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressions -symptom

- 8

Craft et al.

(2009)

Int=16 Kon=16 Kvinnor med moderat depression.

Ålder:

40,4±10,6 år

Lärarledd träning på klinik och hemträning

Hemträning 12 v. Det fanns

ingen skillnad mellan grupperna i minskning av depressions -symptom

- 6

(21)

4.3 SAMMANSTÄLLNING AV RESULTAT

Tabell 9. Vetenskapligt stöd för effekten av träning och olika former av träning vid depression VETENSKAPLIGT STÖD Träning minskar depressionssymptomen lika mycket som:

 antidepressiva läkemedel 

 samtalsbehandling 

Träning minskar depressionssymptomen mer än:

 avslappning och stretching 

Samma träningsform med högre intensitet minskar depressionssymptomen mer än samma träningsform med lägre intensitet



Lärarledd träning och hemträning minskar depressionssymptomen lika mycket



Vid uppföljning på kort sikt minskar träning depressionssymptomen lika mycket som samtal



Vid uppföljning på lång sikt minskar träning

depressionssymptomen lika mycket som avslappning



Vid uppföljning på kort och medellång sikt minskar träning depressionssymptomen lika mycket som avslappning



Vid uppföljning på kort, medel och lång sikt minskar depressionssymptomen lika mycket vid aerobträning som vid styrketräning



=otillräckligt vetenskapligt stöd, =begränsat vetenskapligt stöd, =måttligt starkt vetenskapligt stöd

(22)

5 DISKUSSION

5.1 METODDISKUSSION

Genom att använda oss av de stora referensdatabaserna samt referensdatabaser med olika inriktningar inom vårt område ökade vi chanserna att hitta publicerade artiklar relevanta för vår rapport. Referensdatabaserna Cinahl och PubMed är båda stora referensdatabaser med en generell inriktning inom medicin. Stor del av PubMed utgörs av Medline. Referensdatabasen PsycINFO inriktar sig mer på beteendevetenskap och psykologi vilket gör den aktuell för vår sökning (Forsberg & Wengström, 2008). AMED och Physical Education INDEX inriktar sig mer specifikt på fysioterapi än de övriga.

Vi använde oss av en känslig sökning med få begränsningar och omfattande sökord för att finna alla publicerade artiklar inom ämnet. Detta bidrog till den stora mängd träffar där största delen sorterades bort redan efter att abstrakten lästs. Hade däremot en träffkänslig sökning genomförts där till exempel booleska operanderna ”OR” eller ”NOT” använts hade färre träffar givits men risken att missa relevanta artiklar hade ökat (SBU, 2010).

Referensdatabaserna AMED och Cinhal genomsöktes med sökordet ”depression”

AND ”exercise” och ”depression” AND ”physical activity”. ”Physical activity” fanns inte med i övriga referensdatabasers indexsystem. Vid sökning av ”physical activity” i

databasernas ordlistor rekommenderades ordet ”exercise”. När dubbletter förekom valdes artiklar i första hand från PsycINFO därefter AMED, CINAHL, PubMED och i sista hand från Physical Education INDEX. Antalet träffar var så omfattande att vi kunde begränsa oss till att endast inkludera RCT och exkludera alla artiklar med låg kvalité. Detta bidrar till att höja trovärdigheten för vårt resultat. Ingen exkludering skedde på grund av artiklarnas publicerings år. De inkluderade artiklarna är publicerade mellan år 1985 och 2010. Det fanns ingen tydlig skillnad i avseende resultat, uppföljning och intervention mellan de nyare och de äldre studierna. Vi ansåg oss ha tillräckligt med material till vår studie efter sökningarna och därför valde vi att inte inkludera studier från studiernas referenser. Flera artiklar hänvisar till varandra och ytterst få artiklar som inte redan granskats nämndes. Att granska dessa hade kunnat ge oss ytterligare artiklar och försäkrat att vi använt oss av den forskning som finns publicerad i ämnet.

Artiklar som inte mätt och redovisat hur träningen påverkat depressionssymtom eller

deprimerade separat exkluderades. Många av de som drabbas av depression har samsjuklighet

(23)

av andra affektiva syndrom eller ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2010b; Ormel et al., 1994).

Det fanns ett stort antal studier som endast inkluderade personer som hade både depression och en annan sjukdom. Vi valde att exkludera artiklar som använde sig av samsjuklighet som inklusionskriterier. Alla deprimerade personer har inte samsjuklighet och därför hade

resultatet inte varit generaliserbart om dessa hade inkluderats.

En styrka med rapporten är att överensstämmelsen i författarnas skattning av artiklarna med Risk of Bias verifierades. Genom verifieringen och genom att granska artiklarna två gånger anses granskningens kvalité öka samt bli mer oberoende. Furlan et al. (2009) rekommenderar att dela granskningsmallen Risk of Bias i hög- respektive låg risk of bias vid sex poäng. För att kunna använda SBU:s mall för sammanställning av evidensstyrka graderade vi artiklarna i låg, medel och hög kvalité istället för att följa Furlan et al. (2009) rekommendationer. Därför delades skalan i tre delar. Det var också lämpligt att inkludera artiklar med lägre poäng än sex eftersom tre av poängen inte kan ges till artiklar med denna typ av intervention. Detta medför att studier med Risk of Bias poäng under sex och därmed hög Risk of Bias enligt Furlan et al.

(2009) vid sammanställning av resultatet bidrar till måttligt starkt vetenskapligt stöd. Skalan är ny och har inte förekommit i tidigare K-uppsatser vid Luleå tekniska universitetet.

Ingen av artiklarna som granskades hade mer än 8 av 12 poäng i skattningen av Risk of Bias.

Kriterier nummer 3-5 som inte uppfylldes förutsätter att forskningspersoner och behandlare var blindade. Det går inte att blinda behandlaren eftersom det syns att patienten tränar och patienten är medveten om att hon eller han tränar. Ingen studie uppfyllde heller kriterie nummer 11 då det krävs att artikeln redovisar hur många träningstillfällen varje

forskningsperson deltog i. Endast två artiklar har redovisat var de publicerat sina

forskningsprotokoll vilket krävdes för att uppfylla kriteriet nummer 8. Granskningsmallen inriktar sig mycket på artiklarnas metod men nämner inte andra aspekter som bidrar till ett starkt bevisvärde. Risk of Bias-skalan tar inte hänsyn till antal forskningspersoner vilket måste ses som en brist i vår studie. Flera av artiklarna har få forskningspersoner men bidrar ändå till ett starkt eller begränsat vetenskapligt underlag. Två artiklar med Risk of Bias poäng över 4 exkluderades på grund av att de inte redovisade skillnader i resultat mellan

interventions och träningsgruppen efter interventionen.

(24)

5.2 RESULTATDISKUSSION

Evidensbilden för träning som behandling vid depression har inte förändrats. Liksom tidigare studier (Mead et al. 2010; Lawlor & Hopker 2001; Sjösten & Kivelä, 2006) påvisar vår studie stöd för att träning är lika effektivt som antidepressiva läkemedel. Vi fann ett begränsat vetenskapligt stöd för att träning minskar depressionssymptomen lika mycket som samtal.

Tidigare har träning jämförts med KBT, och då har ingen skillnad i behandlingseffekten påvisats (Mead et al. 2010). Vår studie skiljer sig angående jämförelsen då träning inte

jämförts med endast KBT utan KBT har ingått i en kategori benämnd samtal. Den artikel som hade KBT som kontrollbehandling motsade inte det resultat vi fick. Att samma träningsform med högre intensitet är mer effektiv än med lägre och att lärarledd träning reducerade depressionssymptomen lika effektivt som hemträning har ett begränsat vetenskapligt stöd.

Mead et al. (2010) försökte analysera skillnader i effekten beroende på om träningen var lärarledd eller hemträning, och om träningens intensitet påverkade effekten, men materialet var för litet för att analyseras. Vi har jämfört aerob träning mot styrketräning och fick ett begränsat stöd för att det inte ger någon skillnad i minskningen av depressionssymptom.

Lawlor & Hopker (2001) har inte gjort denna jämförelse men undersökt om minskningen i depressionssymptom i de olika studierna kunnat associeras till om träningen varit aerob eller icke-aerob. I likhet med vårt resultat fann de att det inte var någon skillnad. Mead et al. (2010) analyserade typen av träning i de studier som jämförde träning med antidepressiva läkemedel.

Analysen gav indikationer på att styrketräning och mixad träning var mer effektivt än aerob träning, vilket skiljer sig från vårt resultat. I vår studie fanns ett begränsat stöd för att träning minskade depressionssymptomen mer effektivt än avslappning och stretching. Avslappning och stretching benämns i flera studier som en placebobehandling. Mead et al. (2010)

indikerade att träning gav en stor effekt i reduktion av depressionssymptom jämfört med placebo och väntelista. Lawlor & Hopker (2001) visade på att träning var mer effektivt än placebo och att träning var en effektiv tilläggsbehandling.

Av 15 artiklar var det fem som följde upp sina resultat. Endast en artikel följde upp sina resultat både på kort-, medel- och lång sikt. Tre artiklar följde upp sina resultat på medellång sikt och en tittade på långtidseffekterna. Endast i två jämförelser inkluderades två av artiklar med uppföljning och bidrog till begränsat vetenskapligt stöd för att träning var lika effektivt som samtal på kort sikt och som avslappning på lång sikt. Övriga artiklar med uppföljning stod ensamma i de jämförelser där de inkluderades. De gav därför otillräckligt vetenskapligt stöd för att träning jämfört med avslappning var lika effektivt vid uppföljning på kort och

(25)

medellång sikt och aerobträning jämfört med styrketräning var lika effektivt som träning vid uppföljning på kort- medlellång- och lång sikt. Det hade varit intressant med fler artiklar med uppföljning eftersom tidigare litteraturstudier (Sjösten & Kivelä, 2006) visade på att träning verkade minska depressionssymptomen långsiktigt. De som tränat var dessutom mindre benägna att få återfall än de som fått antidepressiva läkemedel.

I de inkluderade studierna var andelen kvinnor mellan 55-100 %. Tre studier inkluderade enbart kvinnliga forskningspersoner. Det verkar som att kvinnor drabbas av depression dubbelt så ofta som män (SBU, 2004; Khandelwal et al., 2001). Detta kan bero på både biologiska och sociokulturella aspekter (Immerman & Mackey, 2003) (Judd et al., 2009). En förklarning kan vara att män inte söker psykisk vård i lika stor utsträckning, ofta förlägger sina besvär somatiskt eller söker för drog- eller alkoholmissbruk istället för depression (Wilhelm, Parker, Geerligs, Wedgwood, 2008). De forskningspersoner som ingått i artiklarna och legat till grund för resultatet speglar inte deprimerade som grupp optimalt avseende kön.

Andelen kvinnor som deltog i studierna var något större än andelen kvinnor som drabbas av depression.

Studier där försökspersonerna var över 18 år inkluderades i litteraturstudien. Flera av artiklarna inkluderade endast personer över 40 år eller äldre. Detta speglar inte deprimerade som grupp eftersom de som drabbas ofta är mellan 20 och 40 år (WHO, 2010). Samtidigt har några studier exkluderat personer över 60 år. Två artiklar hade som enda åldersbegränsning att personerna skulle vara över 18 år. Forskningspersonerna som ingått i litteraturstudien har varit äldre än de som drabbas av depression. Dock fanns det ingen skillnad i effekten av träning som behandling vid depression beroende på forskningspersonernas ålder.

Depressionsgraden varierade från lindrig till svår hos deltagarna i de olika artiklarna.

Resultaten skilde sig inte märkbart beroende på depressionsgraden.

Socialstyrelsen (2010) rangordnar psykoterapi i form av KBT högt som behandling vid de flesta former av lindrig till svår depression. Därför hade det varit av intresse att jämföra effekten av träning vid depression mot KBT. Endast en av våra artiklar har jämfört träning med kognitiv terapi. Fler studier med hög kvalité som använt KBT som kontrollbehandling hade varit önskvärt. Ingen av våra artiklar jämförde träning med ECT behandling vilket är

(26)

biverkningar i form av minnesstörningar (WHO, 2005). Då träning är en behandling med få biverkningar skulle träning vara att föredra om behandlingseffekten visat sig vara den samma som för ECT.

Depression ska behandlas med sammansatta vårdåtgärder (Socialstyrelsen, 2010b). Endast två artiklar i vår litteraturstudie utredde effekten av träning i kombination med annan behandling.

Det vore intressant om fler artiklar mätt effekten av träning som en del i multidisciplinär behandling som används idag.

Vi har enbart använt oss av signifikanta resultat gällande reducering av depressionssymptom som fanns i artiklarna mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp. Därmed framgick det inte hur starka eller svaga förändringarna var. Genom att göra en metaanalys skulle resultatet blivit mer nyanserat och små skillnader kunnat upptäckas. En metaanalys hade även varit att föredra då studierna innefattade få forskningspersoner, en kontrollgrupp innefattade till

exempel bara 11 personer. Detta medför att den statistiska analysen kan bli missvisande då det räcker med små avvikelser inom gruppen för att det ska ge betydande inverkan på resultatet vid analys. Om de inkluderade studierna innefattat fler forskningspersoner hade kanske träning påvisat bättre effekt. Det behövs fler omfattande RCT med hög kvalitet och

uppföljning av resultat för att med säkerhet fastställa evidens för träning som behandling vid depression. Framförallt efterfrågas studier som jämför träning med KBT och utreder effekten av träning som en del av ett multidisciplinär behandling vid depression.

En av de biologiska faktorer som ökar risken att drabbas av depression är brist på serotonin (FASS, 2010). För att höja serotoninnivåerna används läkemedel som hämmar återupptaget (SBU, 2004) Träning höjer serotoninnivåerna i blodet och ökar aktiviteten i prefrontalloben som påverkar energi- och vakenhetsgraden (Furnoto et al., 2009). Dessa effekter gör att träning som behandling vid depression har ett starkt teoretisk stöd. I denna studie har det visat sig ett dos- respons förhållande, som ger ett visst stöd för att högre träningsintensitet ger en större reduktion av depressionssymptom än samma träning med lägre intensitet.

Träningsrådgivning hos deprimerade kvinnor som röker är genomförbart och ger en

signifikant ökning av deras träningsfrekvens (Vickers, et al. 2009). Flera av de behandlingar som används vid depression medför risker och biverkningar. Träning har inga biverkningar, däremot finns positiva sidoeffekter. Detta tyder på att träning är en genomförbar behandling vid depression och att föredra om det visar sig lika effektivt som andra metoder.

(27)

6 KONKLUSION

Det finns ett visst stöd för att träning är lika bra som antidepressiva läkemedel och

samtalsbehandling. Studien indikerar att träning med högre intensitet kan vara mer effektivt än träning med lägre intensitet på kort sikt, men att upplägget i övrigt inte har någon

betydelse. Att träning minskar depressionssymptom stöds av en teoretisk modell och ett positivt dos- respons förhållanden. Träning har inga biverkningar, där emot finns positiva sidoeffekter. Mer forskning på området är motiverad eftersom fler studier med hög kvalité och uppföljning av resultaten krävs för att fastställa evidensen.

(28)

7 REFERENSER

7.1 REFERENSER TILL ARTIKLAR SOM INKLUDERATS I LITTERATURSTUDIEN

 Babyak, M., Blumenthal, J. , Herman, S. , Khatri, P. , Doraiswamy, M., Moore, K., Craighead, W. E., Baldewiez, T., & Krishman, R. (2000). Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine, 62, (5), 633-638.

 Blumenthal, A., Babyak, M., Doraiswamy, M., Watkins, L., Hoffman, B., Barbour, K., Herman, S., Craighead, E., Brosse, A., Waughh, R., Hinderliter, A., & Sherwood, A. (2007). Exercise and Pharmacotherapy in tre Treatment of Major Depressive Disorder. Psychosomatic Medicine, 69, 587-596.

 Blumenthal, J. A., Babyak, M. A., Moore, K. A., Craighead, E., Herman, S., Khatri, P., Waugh, R., Napolitano, M. A., Forman, L. M., Appelbaum, M., Doraiswamy, M., &

Krishma, R. (1999). Effects of Exercise Training on Older Patients with Major Depression. Archives of Internal Medicine, 159, (19), 2369-2356.

 Brenes, G., Williamson, J. , Messier, S. , Rejeski, W. , Pahor, M., & Penninx, B. W. J.

(2007). Treatment of Minor Depression in Older Adults: A Pilot Study Comparing Sertraline and Exercise. Aging & Mental Health, 11, (1), 61-68.

 Chu, I., Buckworth, J., Kirby, T., & Emery, C. (2009). Effect of Exercise Intensity on Depressive Symptoms in Women. Mental Health and Physical Activity, 2, (1), 37-43.

 Craft, L., Freund, K., Culpepper, L., & Perna, F. (2007). Intervention Study of Exercise for Depressive Symptoms in Women. Journal of Women's Health (15409996), 16, (10), 1499-1509.

 Dunn, A., Trivedi, M., Kampert, J., Clark, C., & Chambliss, H. (2005). Exercise Treatment for Depression: Efficacy and Dose Response. American Journal of Preventive Medicine, 28, (1), 1-8.

 Klein, M., et al. (1984). A Comparative Outcome Study of Group Psychotherapy Vs.

Exercise Treatments for Depression. International Journal of Mental Health, 13, (3- 4), 148-176.

 Knubben, K., Reischies, F., Adli, M., Schlattmann, P., Bauer, M., & Dimeo, F. (2007).

A Randomised, Controlled Study on the Effects of a Short-term Endurance Training Programme in Patients with Major Depression. British Journal of Sports Medicine, 41, (1), 29-33.

(29)

 Krogh, J., Saltin, B., Gluud, C., & Nordentoft, M. (2009). The DEMO Trial: A Randomized, Parallel-group, Observer-blinded Clinical Trial of Strength Versus Aerobic Versus Relaxation Training for Patients with Mild to Moderate Depression.

The Journal of Clinical Psychiatry, 70, (6), 790-800.

 Martinsen, E., Hoffart, A., & Solberg, Ø. (1989). Comparing Aerobic with Nonaerobic Forms of Exercise in the Treatment of Clinical Depression: A Randomized Trial.

Comprehensive Psychiatry, 30, (4), 324-331.

 Mather, A., Rodriguez, C., Guthrie, M., McHarg, A., Reid, I., & McMurdo, M. E.

(2002). Effects of Exercise on Depressive Symptoms in Older Adults with Poorly Responsive Depressive Disorder: Randomised Controlled Trial. The British Journal of Psychiatry, 180, (5), 411-415.

 Oeland, A., Laessoe, U., Olesen, A., & Munk-Jørgensen, P. (2010). Impact of Exercise on Patients with Depression and Anxiety. , 64, (3), 210-217.

 Singh, N., Clements, K., & Fiatarone, M. (1997). A Randomized Controlled Trial of Progressive Resistance Training in Depressed Elders. The Journals of Gerontology, 52A, (1), M27.

 Singh, N., Stavrinos, T., Scarabek, Y., Galambos, G., Liber, C., Fiatrone, M., & Singh, M. (2005). A Randomized Controlled Trial of High Versus Low Intensity Weight Training Versus General Practitioner Care for Clinical Depression in Older Adults.

Journal of Gerontology: Medical Sciences, 60A, (6): 768-776.

7.2 ÖVRIGA REFERENSER

 American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV: prepared by the Task Force on DSM-IV. Washington, D.C.

 Annesi, J. (2005). Changes in Depressed Mood Associated with 10 Weeks of Moderate Cardiovascular Exercise in Formerly Sedentary Adults. Psychological Reports, 96, (3), 855-862.

 Bartholomew, J., Morrison, D., & Ciccolo, J. (2005). Effects of Acute Exercise on Mood and Well-being in Patients with Major Depressive Disorder. Medicine and Science in Sports and Exercise, 37, (12), 2032-2037.

(30)

 Cripps, F. (2008). Exercise your mind: physical activity as a therapeutic technique for depression... including commentary by Craft LL and McDougall T. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 15, (10), 460-465.

 Daley, A. (2008). Exercise and Depression: A Review of Reviews. J Clin Psychol Med Settings, 15, (2), 140.

 DeRubeis, R., Hollon, S., Amsterdam, J., Shelton, R., Young, P., Salonon, R., O´Reavdon, J., Corett, M. L., Gladis, M. M., Brown, L., & Galopp, R. (2005).

Cognitive Therapy Vs Medications in the Treatment of Moderate to Severe Depression. Arch Gen Psychiatry, 62, (4), 409-416.

 Doyne, E. J., Ossip-Klein, D. J., Bowman, E. D., Osborn, K. (1987). Running Versus Weight Lifting in the Treatment of Depression. J Consult Clin Psychol, 55, (5), 748.

 FASS. (2010). Psykiska sjukdomar och symptom hämtat den 28 augusti 2010 från http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=5636.

 Foley, L., Prapavessis, H., Osuch, E., De Pace, J., Murphy, B., Podolinsky, N. (2008).

An Examination of Potential Mechanisms for Exercise as a Treatment for Depression:

A Pilot Study. , 1, (2), 69-73.

 Forsberg, C., & Wengström, Y., (2008). Att göra systematiska litteraturstudier:

värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2., [uppdaterade] utg.

Stockholm: Natur & Kultur.

 Fremont, J., & Craighead, L. (1987). Aerobic Exercise and Cognitive Therapy in the Treatment of Dysphoric Moods. , 11, (2), 241-251.

 Furlan, A., Pennick, R. N., Bombardier, C., & Van Tulder, M. (2009). 2009 Update Method Guidlines for Systematic Reviews in the Cochrane Back Review Grop. Spine, 18, (34), 1929-1941.

 Furnoto, M., Oshima, T., Karniya, K., Kikuchi, H., Seki, Y., Nakatani, Y., Yu, X., Sekiyarna, T., Sati-Suzuki, I., & Arita, H. (2009). Ventral prefrontal cortex and serotonergic system activation during pedaling exercise induces negative mood improvement and increased alpha band in EEG. Behavioural Brain Research, 1–9.

 Geddes, J., Carney, S. M., Davies, C., Furukawa, T. A., Kupfer, D. J., Frank,

E., & Goodwin, G. M. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361, (9358), 653-661.

(31)

 Gupta, R., Tiller, J., & Burrows, G. (2003). Dual action antidepressants and some important considerations. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 37, (2), 190-195.

 Immerman, R., & Mackey, W. (2003). The depression gender: gap: A view through a biocultural filter. Genetic, Social and General Psychology Monographs, 129, (1), 5- 39.

 Judd, F., Armstrong, S., & Kulkarni, J. (2009). Gender-sensitive mental health care.

Australasian Psychiatry, 17,(2), 105-111.

 Khandelwal, S., Chowdhury, A., Regmi, K. S., Mendis, N., & Kittirattanapaiboon, P.

(2001). Conquering Depression. World Health Organization 2001

 Lawlor, D., & Hopker, S., (2001.) The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal, 322, 1-8.

 Legrand, F., & Heuze, J. (2007). Antidepressant Effects Associated with Different Exercise Conditions in Participants with Depression: A Pilot Study. Journal of Sport

& Exercise Psychology, 29, (3), 348-364.

 Levander, S., Adler, H., Gefvert, O., & Tunninger, E (2008). Psykiatri - en orienterande översikt. Studentlitteratur; Polen.

 Mead, G. E., Morley, W., Cambell, P., Greig, C. A., McMurdo, M., & Lawlor, DA.

(2009). Exercise for depression (Review). The Cochrane Library, Issue 2.

 McCann, I., & Holmes, D. (1984). Influence of Aerobic Exercise on Depression. J Pers Soc Psychol, 46, (5), 1142.

 Nabkasorn, C., Miyai, N., Sootmongkol, A., Junprasert, S., Yamamoto, H., Arita, M.,

& Miyashita, K. (2006). Effects of Physical Exercise on Depression, Neuroendocrine Stress Hormones and Physiological Fitness in Adolescent Females with Depressive Symptoms. European Journal of Public Health, 16, (2), 179-184.

 Ormel, J., Von Korff, M., Ustun, T., Pini, S., Korten, A ., & Oldehinkel, T. (1994).

Common Mental Disorders and Disability Across Cultures: Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care, 272, (22), 1741-1748.

 Paluska, A., & Schwenk, T. (2000). Physical Activity and Menthal Health Current

(32)

 Petty, K., Davis, C., Tkacz, J., Young-Hyman, D., & Waller, J (2009). Exercise Effects on Depression Symptome and Self_Worth in Overweight Children: A Randomized Controlled Trial. Journal of Pediatric Psychology, 34, (9), 930-939.

 Pilu, A., Sorba, M., Hardoy, M., Floris, A., Mannu, F., Luisa, M., Velluti, C.,

Carpiniello, B., Salvi, M., & Carta, M.G. (2007). Efficacy of Physical Activity in the Adjunctive Treatment of Major Depressive Disorders: Preliminary Results. Clin Pract Epidemiol Ment Health, 3, 8.

 Sallis, J., Prochaska, J., & Taylor, W. (2000). A reviw of correlancen of physical ectivity of children and adolesents. Medecine and Sciens in Sports & Exercise, 963- 975.

 Schneider, S., Askew, C., Abel, T., Mierau, A., & Struder, H. (2010). Brain and Exercise: A first Approach using Alectromonography. 42, (3), 600-6007.

 Singh, N., Stavrinos, T., Scarabek, Y., Galambos, G., Liber, C., Fiatrone, M., & Singh, M. (2005). A Randomized Controlled Trial of High Versus Low Intensity Weight Training Versus General Practitioner Care for Clinical Depression in Older Adults.

Journal of Gerontology: Medical Sciences: 60A, (6), 768-776.

 Sjosten N., & Kivela, S. L. (2006). The effects of physical exercise on depressive symptoms among the aged: a systematic review. International

Journal of Geriatric Psychiatry, 21, (5), 410–418.

 Sobocki P., Lekander I., Borgström F., Ström O., & Runeson B.,(2007). The economic burden of depression in Sweden from 1997 to 2005. European Psychiarty, 22, (3), 146-152.

 Socialstyrelsen. (2010a). Psykisk hälsa hämtat den 31 augusti 2010 från

http://www.socialstyrelsen.se/ psykiskhalsa/psykisksjukdom/depressionochangest

 Socialstyrelsen. (2010b). Nationella riktlinjer för vårdvid depression och ångest syndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. Västerås: Edita Västra Aros

 Statens beredning för medicinsk utveckling [SBU], (2010). Informationssökning.

Hämtat den 1 december 2010 från http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad- vard/Om- SBUs-metodergranskning/jonas-text/

 Statens beredning för medicinsk utveckling [SBU], (2004a). Behandling av

depressionssjukdomar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166/1. ISBN 91–