SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
HÅLLBAR UTVECKLING OCH LÄKEMEDELSANVÄNDNING
Anestesisjuksköterskans miljömedvetenhet vid
handhavande av intravenösa läkemedel
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
_____________________________________________________________________
Examensarbete: 15 hp
Program/kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp /OM5320
Nivå: Avancerad nivå
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Termin/år: VT 2017
Handledare: Pether Jildenstål
Examinator: Stefan Nilsson
Titel: Hållbar utveckling och läkemedelsanvändning - Anestesisjuksköterskans miljömedvetenhet vid handhavande av intravenösa läkemedel.
Title: Sustainable development and pharmaceuticals use – environmental awareness of a nurse anesthetist when managing intravenous pharmaceuticals.
Examensarbete: 15 hp
Program: Specialistprogrammet med inriktning anestesisjukvård 60 hp
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt 2017
Handledare: Pether Jildenstål
Examinator: Stefan Nilsson
Nyckelord: Hållbar utveckling, Anestesisjuksköterska, läkemedel, läkemedelshandhavande, miljö
_____________________________________________________________________
Bakgrund: Hållbar utveckling skall bedrivas på alla nivåer i vårdkedjan dock föreligger oklarheter angående hur denna implementering sker. Det existerar
begränsat med forskning angående anestesisjuksköterskans arbete i kontext till hållbar utveckling. Läkemedel har en negativ påverkan på miljön, allt i från produktionen till destruktionen. Anestesisjuksköterskan handhar dagligen stora mängder intravenösa läkemedel och har ett ansvar att bedriva vård med miljöhänsyn.
Syfte: Att undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med och förhåller sig till hållbar utveckling avseende hantering och kassering av intravenösa läkemedel under en generell anestesi.
Metod: Mixad metod användes där både kvalitativ ansats med semi-strukturerade intervjuer samt en kompletterande observationsstudie genomfördes. Tio
anestesisjuksköterskor intervjuades och 20 observationer utfördes. Intervjustudien bidrog till större delen av resultatet och analyserades genom manifest innehållsanalys.
Resultat: Utifrån analysen framkom två större kategorier ”Interna faktorer” samt
”Externa faktorer” med ett antal underkategorier. Observationsstudien redovisas främst som tabeller och diagram. Anestesisjuksköterskorna såg hinder för hållbar utveckling vid läkemedelshantering relaterat till faktorer så som patientsäkerhet, brist på utbildning, tidspress, samt hygienrutiner. Prioriteringen i arbetet var främst att bedriva en patientsäker vård som ofta dock kunde innebära att läkemedel
iordningställdes och kasserades i onödan. Kassering av läkemedel var fungerade med vissa undantag. Samtliga intervjuade ansåg att det var viktigt med hållbar utveckling dock problematiskt att bedriva i kontext till läkemedelshandhavande.
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Slutsats: För att kunna generera ett hållbart perspektiv hos anestesisjuksköterskor måste bättre utbildning i hållbar utveckling implementeras och ämnet måste få en större plats att generera en innebörd. Arbetsplatsen behöver medverka till
förutsättningar för anestesisjuksköterskor att bedriva miljömedveten omvårdnad. Mer evidensbaserad kunskap behövs inom hållbar utveckling i kontext kring
anestesisjuksköterskans olika arbetsuppgifter.
Nyckelord: Hållbar utveckling, Anestesisjuksköterska, Läkemedel, Läkemedelshandhavande, Miljö,
Abstract
Background: Sustainable development should be conducted on all levels of health- care, though there are uncertainties as to how it is implemented. Existing research concering the nurse anesthetists’ work in regards to sustainable development is limited. Pharmaceuticals have a negative effect on the environment, from production to destruction. A nurse anesthetist manages large amounts of intravenous
pharmaceuticals daily and have a responsibility to excersise care with environmental considerations.
Aim: To examine how nurse anesthetists’ work with and relates to sustainable
development in regards to handling and and disposing of intravenous pharmaceuticals during general anesthesia.
Method: A mixed method was used where both a qualitive approach with semi- structured interviews as well as a supplementary quantitative observational study were conducted. 10 nurse anesthetists were interviewed and 20 observations were ccarried out. The interviews contributed to the majority of the result and were analysed through a manifest content analysis.
Result: From the analysis two major headings were found – ”internal factors” and
”external factors” – along with a number of subheadings. The observational study is primarily presented in tables and diagrams. Nurse anesthetists’ recognised obstacles with regards to sustainable development in relation to the use of pharmaceuticals, including lack of education, pressure for time, patient safety and hygiene factors. The priority was to practise patient safety care which often meant pharmaceuticals were prepared but not used, and disposed of needlessly. The disposal of pharmaceuticals worked relatively well but with some exceptions. All of the interviewed felt it was important with sustainable development and to be aware of the environment, but that it was a problem to manage both in regards to the use of pharmaceuticals.
Conclusion: To create a perspective of sustainable development with nurse
anesthetist, education regarding sustainable development needs to be improved and implemented while the subject must be given a greater part. The workplace must create opportunities for nurse anesthetists’ to excersise care with environmental considerations. More evidence-based knowledge about sustainable development with regards to the nurse anesthetist different tasks is needed.
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Keywords: Sustainable development, Nurse anesthestetis, Pharmaceuticals, Pharmaceutical management, Environment
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till alla personer som bidragit till att detta examensarbete kunnat genomföras. Vi vill speciellt tacka vår handledare Pether Jildenstål för det engagemang och stöttning som vi fått genom hela processen.
Louise och Isabelle
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Innehållsförteckning
Inledning...1
Bakgrund...1
Globalt perspektiv på hållbar utveckling...1
Hälso- och sjukvården och hållbar utveckling...2
Läkemedel och miljön...2
Läkemedelsavfall...3
Anestesisjuksköterskans roll vid läkemedelshantering...4
Patientsäkerhet...4
Evidensbaserad vård...5
Problemformulering...6
Syfte...6
Metod...7
Design...7
Urval...7
Datainsamling...8
Dataanalys...8
Etiska överväganden...9
Resultat...10
Semi-strukturerade intervjuer...10
Interna faktorer – personliga åsikter och förhållningsätt...10
Miljömedvetenhet...10
Patientsäkerhet vs miljön...11
Utbildning och kunskap...12
Externa faktorer – arbetsplatsens påverkan...12
Tidsfaktorn...12
Hygienfaktorn...13
Arbetsplatsen – utrustning och utrymmen...13
Kostnadseffektivitet...14
Kassering av läkemedel...14
Organisationens ansvar...15
Kommunikation...15
Observationsstudie...15
Metoddiskussion...18
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Kvalitativ metod – semi-strukturerade intervjuer och innehållsanalys...18
Kvantitativ observationsstudie – datainsamling och dataredovisning...20
Resultatdiskussion...22
Klinisk implikation, samhällsnytta och vidare forskning...26
Slutsats...26
Referenser...27
Bilaga 1: Forskningspersonsinformation...33
Bilaga 2: Observationsprotokoll...35
Bilaga 3: Frågeguide semistrukturerade intervjuerna...36
Bilaga 4: Figurerad uträkning läkemedelskostnad...37
Bilaga 5: Exempel på manifest innehållsanalys...38
Louise Widén, Isabelle Zetterlund
Inledning
Läkemedelshantering är en stor del av anestesisjuksköterskans arbetsuppgift och det krävs goda kunskaper inom farmakologi och läkemedelsadministrering.
Enligt Läkemedelsverket (2016) är ett läkemedel ”en produkt som är till för att förebygga, behandla eller diagnostisera sjukdomar hos människor och djur.”
Även om läkemedel har ett betydande värde för samhället och individen finns även en nackdel med det, nämligen den negativa påverkan som blir på natur och miljö (De forskande läkemedelsföretagen, LIF, 2017). Fick, Soderstrom, Lindberg, Phan, Tysklind och Larsson (2009) beskriver hur läkemedel från läkemedelstillverkning finns i yt-, grund- och dricksvatten i varierande mängder över hela världen. Hållbar utveckling är det vedertagna begrepp som syftar till att skapa en värld med goda ekologiska-, ekonomiska- och sociala förhållanden. Verksamheter som bedriver sjukvård är obligerade att arbeta för en hållbar miljö och detta arbete ska genomsyra hela vårdkedjan. Anestesisjuksköterskan arbetar inom ett specialområde av
omvårdnad som kräver god kunskap och yrkesskicklighet. Enligt Gran Bruun (2013) är det en profession som påverkas av utbildningsbakgrund, yrkeserfarenhet,
personaltillgång och sjukhusets organisation.
Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012) skall sjuksköterskan arbeta för att ta ställning mot oetiska metoder och förhållanden. ICNs etiska kod beskriver vidare vikten av att sjuksköterskan är medveten om hur miljön kan påverka hälsan. Detta innebär att även anestesisjuksköterskor ska reflektera och verka för ett hållbart perspektiv i sina arbetsuppgifter, så som läkemedelshantering. Det föreligger dock en kunskapsbrist inom forskningen relaterat till anestesisjuksköterskornas funktion inom hållbar utveckling och på så sätt blir ämnet ej tillräckligt uppmärksammat.
Bakgrund
Globalt perspektiv på hållbar utveckling
Begreppet hållbar utveckling myntades 1987 av Bundtlandskommissionen. I den så kallade Bundtlandsrapporten står det att hållbar utveckling är en utveckling som möter nutidens behov utan att riskera möjligheten för kommande generationer att möta sina behov. Detta begrepp myntades för att få världens länder att verka för en bättre framtid med gemensamma mål för hela jordens befolkning. (Gröndahl &
Svanström, 2010).
Hållbar utveckling brukar delas upp i tre dimensioner, dessa är ekologisk-, ekonomisk- och social hållbarhet. En hållbar utveckling sker när dessa tre
dimensioner överlappar varandra och når en balans (Kungliga Tekniska Högskolan, 2017; Gröndahl och Svanström, 2010).
Förenta Nationerna, FN, (2015) har satt upp 17 globala mål för hållbar utveckling som skall genomföras inom loppet av en 15 års period. Sverige har skrivit under att verka för dessa 17 mål eller också kallat agenda 30 (Regeringskansliet, 2015). Denna deklaration betonar vikten av att alla bör inrikta sina krafter på en hållbar utveckling för att säkra en god framtid och att fokus måste ligga på att utrota globala utmaningar så som fattigdom och bevara våra naturresurser. Hur genomförandet av målen
kommer utformas baseras på varje stats inhemska kapacitet och kapital så regeringen i Sverige måste planera processen med hänsyn till landets resurser och kapacitet.
Sveriges kommuner och landsting (SKL) är ålagda att utforma egna åtgärder som grundar sig i agenda 30 på lokal nivå (Regeringskansliet, 2015). Detta leder till att även sjukvården skall verka för ett hållbart perspektiv genom hela vårdkedjan. SKL (2014) har utformat ett ledningssystem för hållbar utveckling som skall göra det tydligare för de olika aktörerna inom SKL att hitta en struktur för handlingsplaner.
Här tar de även upp andra system som skall fungera som ytterligare verktyg för att jobba mot hållbar utveckling som till exempel miljödiplomering och upphandling.
Hälso- och sjukvården och hållbar utveckling
Tre regioners mål för hållbar utveckling och miljö har valts ut för att exemplifiera miljöarbete på regional nivå. Västra Götalandsregionen (VGR) (2017) har satt upp ett antal miljömål där bland annat läkemedel ingår. VGR skriver vidare att avsikten år 2020 är ha kunnat förminska miljöbelastningen vid produktion och användning av läkemedel. Region Halland (2017) skriver på sin hemsida att de kontinuerligt jobbar för god miljö och har genomfört förbättringar i strävan att jobba mer hållbart. Bland annat nämner de att miljömedvetenheten hos medarbetare förbättrats samt att miljökrav vid upphandling eftersträvas och granskas fortlöpande. Sjukhusen inom region Halland är även miljöcertifierade enligt ISO 14001 (Region Halland, 2017).
ISO 14001 är ett miljöledningssystem som innebär att verksamheten får guidning i att bedriva sitt miljöarbete på ett säkert, kostnadseffektivt och utvecklande sätt (Swedish Standard Institute, 2017). Region Skåne (2017) har i sitt miljöprogram för år 2017- 2020 satt upp ett antal miljöpolicys där bland annat en punkt klargör att medarbetare i regionen ska bidra till god miljö, bättre hälsa och hållbar utveckling. I samma
program står det även att regionen skall förminska läkemedelskassering genom preventiva insatser.
Nichols, Maynard, Goodman och Richardson (2009) har genomfört en systematisk översikt över artiklar som behandlar ämnet hållbarhet inom hälso- och sjukvården i Storbritannien. Det framkom att hälso- och sjukvård i Storbritannien har ambitioner att arbeta för en hållbar utveckling dock måste de strategier som skall ligga till grund för arbetet vara evidensbaserade och utvärderas fortlöpande.
Läkemedel och miljön
Läkemedel är substanser som skapats för att förebygga, bota eller lindra sjukdom och har ett mycket stort värde i dagens samhälle (FASS, 2016). Läkemedel är många gånger konstruerade att inte brytas ner förrän de hamnat vid målorganen, detta medför att de ämnen läkemedlen är uppbyggda av kan överleva relativt länge i olika miljöer.
På det viset kan vissa läkemedel komma ut i naturen i icke nedbruten form och då fortfarande vara så pass verksamma att djur och natur blir påverkade (Larsson, 2012).
Det har gjorts mycket forskning om hur läkemedel påverkar miljön i olika
utsträckningar dock existerar fortfarande mycket osäkerhet kring ämnet (Larsson &
Lööf, 2015; Naturvårdsverket, 2016). Det finns särskilda lagar och rutiner angående läkemedel i Sverige bland annat Läkemedelslagen (SFS 2015:315) som skapades för att skydda människor, djur och miljön utan att hämma utvecklingen av läkemedel inom Sverige och Europeiska Unionen, EU. I nuläget finns inte några begränsningar utifrån miljöhänsyn när ett nytt läkemedel tas fram om det humanistiska behovet är
starkt nog (Larsson & Lööf ,2015; Läkemedelsverket, 2012). Det går ej att neka en person bästa möjliga behandling på grund av att miljörisken dock om det existerar läkemedel som är likvärdigt men mer miljövänligt bör vårdgivaren överväga detta (Larsson & Lööf, 2015). I Sverige är nivåerna av läkemedelssubstanser i miljön än så länge på en låg nivå dock finns exempel i andra länder, till exempel Indien, där mätningar visat på en miljon gånger högre koncentration av läkemedelssubstanser än vad som återfinns i svenskt kommunalt dricksvatten (Naturvårdsverket, 2016). Ett av de 17 globala målen (FN, 2015) inom hållbar utveckling är att säkra tillgång på rent dricksvatten. I artikeln av Larsson (2012) beskrivs att det hittats högre halter
läkemedel i renat dricksvatten i området Patancheru i Indien än vad som hittas i kommunalt avloppsvatten runt om i världen. Det reningsverk som tar emot vattnet ansvarar också för att rena vatten som kommer från ungefär 90 läkemedelstillverkare i området.
Vid bedömning av ett läkemedels potentiella inverkan på miljön observeras och mäts tre delar, dessa är bioackumulering, nedbrytbarhet samt miljörisk. Bioackumulering är en substans potential att lagras i levande organismer och nedbrytning är hur lätt ämnet bryts ner i naturen. Miljörisk bedöms både utifrån toxisk effekt men även hur mycket av läkemedlet som når naturen och påverkar organismer (FASS, 2016).
De läkemedel som Sverige köper in har genomgått granskning hos den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. (EU, 1995). Läkemedelsverket är den statliga
myndighet som är ålagd att överse och kontrollera läkemedelshandeln i Sverige bland annat genom att ha tillsyn på apoteksföretagen, bedöma kvalitén på läkemedlen samt se till att läkemedlen används på ett adekvat och kostnadseffektivt sätt
(Läkemedelsverket, 2015).
I remissen Yttrande över delbetänkandet SOU 2013:23 – Ersättning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket [TLV], 2013) står det att det inte existerar tillräckliga kvalifikationer rent praktiskt för att inkludera miljöeffekter vid besluttagande för kostnadseffektivitetsprövningar. Vidare beskrivs att det finns för lite fakta angående miljöpåverkan från många läkemedel och att det inte skulle ha så stor roll i
beslutsfattandet på grund av att hälsovinsterna överväger de risker som kan finnas gentemot miljön. TLV (2013) anser att diskussionen om miljöpåverkan från läkemedel bör hållas på en internationell nivå.
Läkemedelsavfall
I en artikel av Harris, Pisa, Talioaga och Vezeau (2009) tas olika anledningar upp till varför sjuksköterskor ska vara med i kampen för miljömedvetenhet på sjukhus. En stor anledning är att sjukhus är en verksamhet som producerar stora mängder av olika sorters avfall. Allt från vanligt hushållsavfall till toxiska kemikalieavfall. Enligt Avfall Sverige (2013) har verksamheter som handhar läkemedel en skyldighet att bedriva en korrekt avfallshantering av läkemedelsrester. Det finns särskilda riktlinjer om hur och var läkemedel skall kasseras samt hur de sedan skall förbrännas. Flytande läkemedel skall kasseras i specifik tät förslutande behållare med en superabsorbent som kan suga upp flytande läkemedel så spillrisken minimeras. Läkemedelsverket (2012) har i en sammanställning visat på att ca 6 % av det läkemedel som levererats till sjukhusavdelningar kasseras vilket innebär att inom sluten vården slängs ca 100 ton läkemedel per år. De vanligaste anledningarna till att läkemedel kasseras är att
utgångsdatumet är passerat, läkemedlet används sällan, det har varit dålig kontroll på förrådet, förpackningarna är påbörjade eller har en otillbörlig storlek samt att det har förberetts läkemedel som ej använts.
Anestesisjuksköterskans roll vid läkemedelshantering
Enligt Næss och Strand (2013) innefattar hantering av läkemedel: ordinering,
iordningställande, dubbelkontroll, administrering, rekvirering, transport, förvaring och dispensering och hantering av läkemedelsavfall. Hantering av läkemedel skall
bedrivas så en god och säker vård upprätthålls. Anestesisjuksköterskor skall enligt kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskor (Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012) kunna handha, iordningställa och administrera läkemedel i syfte att ge narkos. Det står även i kompetensbeskrivningen att arbetet skall utföras med hänsyn till hygienrutiner samt miljöperspektiv.
Genomförandet av anestesi skall alltså planeras och genomföras på ett patientsäkert och miljömedvetet arbetssätt. Göteborgs universitet, GU, (2010) har i sin
utbildningsplan för Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot
anestesisjukvård ett mål som proklamerar att studenter skall få förståelse för hållbar utveckling och de tre dimensionerna miljö, ekonomi och social välfärd.
Anestesisjuksköterskor använder läkemedel bland annat för att uppnå sömn,
smärtlindring och muskelrelaxation hos sina patienter. Generell anestesi innebär att patienten försätts i ett tillstånd av djup medvetslöshet genom administrering av inhalationsanestesi eller intravenösa anestesiläkemedel. Kroppsliga funktioner så som smärtupplevelse och autonoma reaktioner kopplade till trauma, som exempelvis en operation, förtrycks under generell anestesi (Sandin, 2005). En del av de läkemedel som anestesisjuksköterskan handhar har en vasoaktiv funktion, för att exempelvis behandla ett lågt blodtryck vid induktion av generell anestesi (Næss & Strand, 2013).
När vårdpersonal förbereder intravenösa läkemedel skall sedvanliga hygieniska rutiner efterföljas så som handdesinfektion (Vårdhandboken, 2016). Enligt
Läkemedelsverket (2017) skall intravenösa läkemedel helst inte förvaras uppdragna i sprutor och de skall alltid vara patientbundna. I märkningen av sprutorna skall det tydligt framgå läkemedlets namn, styrka, tidpunkt för uppdragning samt patientens identitet. Läkemedel som dras upp ur ampull skall användas omedelbart. Läkemedel skall förvaras och iordningställas så risk för kontamination förminskas så mycket som möjligt. Bedömning av eventuell föroreningsrisk bör tas utifrån lokalens hygieniska standard samt handhavandet och kompetensen hos ansvarig vårdpersonal. Vid förberedelse av sterila läkemedel så som upplösningar och tillsatser rekommenderas att personal står vid Laminärflödesbänk i renlighetsklassat rum. Sterila läkemedel uppdragna i sprutor bör ej förvaras i rumstemperatur mer än 12 timmar
(Läkemedelsverket, 2017).
Patientsäkerhet
Enligt Ödegård (2013) är patientsäkerhet ett svårdefinierat begrepp, då forskare beskriver olika uppfattningar om vad begreppet skall beröra och innefatta. I denna studie har valet gjorts att använda socialstyrelsens (2017) definition av att arbeta patientsäkerhet, där ordet i sig definieras som ”skydd mot vårdskada”.
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) innebär vårdrelaterad skada ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas
om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.”
Inom anestesi arbetar anestesisjuksköterskan med potenta läkemedel och akuta problem med bland annat luftvägar, blodtrycksfall och bradykardi kan uppkomma (Gran Bruun, 2013). Gran Bruun (2013) belyser vidare hur anestesisjuksköterskan i dessa stressade situationer omgående måste kunna prioritera och ta beslut grundade på kunskap och erfarenhet.
Lindh och Sahlqvist (2012) beskriver hur hälso- och sjukvården är mycket nyanserad.
Varje patient utgör ett unikt scenario, där ingen med 100% säkerhet kan förutsäga utkomsten av en behandling eller operation. Den mänskliga faktorn i form av missuppfattningar, bristande uppmärksamhet eller brister i kommunikation är bland de vanligaste orsakerna till att vårdskador uppstår.
Enligt en rapport från SKL och Socialstyrelsen (2013), uppskattades
genomsnittskostnaden för ett vårddygn på en avdelning i slutenvården till ca 8000 kronor. SKL (2013) har i en rapport skrivit om skador i vården och hur skador som orsakats vid ett vårdtillfälle inom slutenvården ger 1.3 miljoner extra vårddygn till en kostnad av 11.5 miljarder kr. Extra vårddygn till följd av vårdrelaterad skada innebär att resurser måste förbrukas. Ferraz-Nunes & Karlberg (2012) beskriver hur
sjukvårdskostnader innefattar inte bara resurser i form av vårdplats och personal, utan även eventuellt operation, kliniska prover, medicinska undersökningar, läkemedel och olika material som förbrukas för att behandla patienter. Utöver detta även mat och tvätt som används i den dagliga vården av patienten. Dessa 1.3 miljoner dagar leder till onödiga påfrestningar på miljö och klimat.
Enligt Riksföreningen för anestesi- och intensivvård och svensk
sjuksköterskeförening (2012) skall anestesisjuksköterska arbeta evidensbaserat för att kunna bedriva en säker omvårdnad. Gran Bruun (2013) uppmärksammar att om en anestesisjuksköterska saknar rätt kunskap och erfarenhet kan det innebära stora risker för patienten. Öhrn (2013) belyser hur sjuksköterskan kan verka patientsäkert genom att arbeta säkerhetsmedvetet och att alltid ha patientens bästa i åtanke. Enligt Lindh &
Sahlqvist (2012) är misstag vid fel läkemedelshantering en av de vanligaste orsakerna till att vårdskador uppstår. Vidare menar Lindh & Sahlqvist (2012) att den mänskliga faktorn är den störst bidragande orsaken till läkemedelsfel som sker inom
slutenvården.
Evidensbaserad vård
Johansson och Wallin (2013, s. 104) skriver ”Att praktisera evidensbaserad vård innebär att basera beslut om åtgärder, för att hjälpa enskilda patienter, på bästa
tillgängliga vetenskapliga bevis.”. Rosén (2013, s. 201) menar att evidensbaserad vård är ett typ av förhållningssätt där syftet är att avgöra om vården som ges till patienter grundar sig i den bäst tillgängliga vetenskapen.
Johansson och Wallin (2013) menar på att dagens hälso- och sjukvård är ständigt i förändring med utveckling av nya behandlingar, metoder och läkemedel för att förse patienter med bästa möjliga vård. Vidare menar Johansson och Wallin (2013) har sjuksköterskor som grupp för vana att vid osäkerhet rådfråga kollegor eller se till
litteratur i form av böcker och tidskrifter. Alternativet att söka information i databaser begränsas på grund av den tidsbrist som finns i det dagliga arbetet. Enligt
Riksföreningen för anestesi- och intensivvård och svensk sjuksköterskeförening (2012. s. 9) skall anestesisjuksköterskor ” söka, analysera och kritiskt granska relevant kunskap inom området”. För den enskilda anestesisjuksköterskan kräver det en ständig uppdatering, något som Rosén (2013) menar är en svårighet då stora mängder forskning publiceras årligen. Svensk sjuksköterskeförening (2016) menar att det är av vikt att jobba evidensbaserat då detta renderar bästa möjliga vård för patienter, men att det i dagsläget finns en klyfta mellan kunskap och applicerande av den kunskapen.
För att kunna visa att något är evidensbaserat behövs enligt Rosén (2013) systematiska litteraturöversikter genomföras. Detta innebär att aktuell forskning sammanställs och kvalitetsgranskas.
Johannson och Wallin (2013) belyser hur ett korrekt sätt att bearbeta fram evidens- baserade riktlinjer är genom en systematisk översikt där individer som besitter stor kunskap och kompetens inom specifika områden utvärderar olika metoder. Enligt Johansson och Wallin (2013) är kliniska riktlinjer en form av rekommendationer som kan vara grundade på erfarenhetsbaserad kunskap och finns som ett stöd för personal att använda.
McGain och Naylor (2014) beskriver att det inom hälso- och sjukvård finns evidens för hållbar utveckling vid till exempel planering av nya sjukhus, energi- och
vattenförbrukning och transport. Koppling mellan evidensbaserad vård och hållbar utveckling är dock mycket sparsam. Hälso- och sjukvårdspersonal ser inte hållbar utveckling som en prioritet då direkta omvårdnadshandlingar tar fokus. Vidare beskriver McGain och Naylor (2014) att individers privata miljötänk inte tas med till arbetsplatsen. Cyniskt tänkande så som att individen själv inte kan göra skillnad eller att det inte finns tid gjorde också att hållbar utveckling inte ansågs vara en viktig del i omvårdnad av patienten.
Problemformulering
I dagens samhälle är synen att verksamheter skall certifieras avseende miljö och hållbar utveckling. Vi har inte kunnat hitta några studier där särskilt fokus har legat på anestesisjuksköterskans profession att arbeta miljömedvetet avseende läkemedel i kontext till hållbar utveckling. Det upplevs därmed att det finns en kunskapslucka kring hantering och kassering av läkemedel inom anestesin i relation till hållbar utveckling. Det åläggs anestesisjuksköterskan att i sina arbetsuppgifter hantera läkemedel utifrån ett stort antal regelverk och på samma gång verka för att minimera miljöpåverkan genom att arbeta utifrån begreppet hållbar utveckling. Det förefaller dock oklarheter hur anestesisjuksköterskan utför läkemedelshantering i relation till hållbar utveckling.
Syfte
Att undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med och förhåller sig till hållbar utveckling avseende hantering och kassering av intravenösa läkemedel under en generell anestesi.
Metod
Design
Då författarna ville få en djupare förståelse och insikt i hur anestesisjuksköterskor arbetar med samt förhåller sig till hållbar utveckling valdes en kvalitativ
undersökningsmetod med semistrukturerade intervjuer som kompletterades med kvantitativt icke-experimentella observationer. Detta förfarande att använda både kvalitativ samt kvantitativ design för att besvara syftet med studien kallas mixad metod (Creswell, Klassen, Clark & Smith, 2013). Enligt Polit och Beck (2013) kan fördelar med en mixad metod vara att den kvalitativa och kvantitativa ansatsen komplimenterar varandra. Hela studien påbörjades med de kvantitativa
observationerna. Intervjustudien hade en kvalitativ forskningsmetod med öppna frågor för att få beskrivande data. Semi-strukturerade intervjuer innebär att författarna innan själva studietillfället tagit fram ett ämne eller en bred intervjuguide med frågor som skall hjälpa till att hålla en röd tråd genom intervjun. Med hjälp av intervjuguiden skall författarna uppmuntra forskningspersonen att tala öppet om det utvalda ämnet (Polit & Beck, 2013). En induktiv ansats antogs där Boolsen (2007) beskriver det som att teorin får växa fram ur datamaterialet vid analysfasen.
En icke-experimentell studie innebär att de som undersöker ej utför någon typ av intervention utan endast studerar fenomen eller handlingar utan att tillföra något nytt i situationen (Polit & Beck, 2013). Observationsstudien utfördes dolt, med det menas att samtliga personal inne på operationssalarna ej fick veta vad som observerades, detta för att minska risken för manipulation av resultatet. Dock kan en dold
observation även göra att personal beter sig annorlunda på grund av vetskapen om att de är iakttagna, detta fenomen kallas reaktivitet (Polit & Beck, 2013).
Observationsstudien utfördes för att mäta hur mycket som kasseras av några vanligast förekommande intravenösa läkemedel på operation samt hur mycket som
iordningställts pre- och peroperativt. Det observerades även i vilken typ av avfallskärl som läkemedel kasserades samt till viss del hur anestesisjuksköterskorna applicerade hygieniska rutiner vid handhavandet av läkemedlen. Författarna erhöll uppgifter från läkemedelsansvarig enhetschef på avdelningen angående läkemedlens inköpskostnad.
Därefter räknades det ut vad en milliliter av samtliga utvalda läkemedel kostar. Detta för att kunna bedöma den totala kostnaden av de läkemedel som kasserades.
Urval
Studien genomfördes på en operationsavdelning i södra Sverige med både elektiva samt akuta ingrepp. Kontakt togs med verksamhetschef samt avdelningschef på avdelningen för godkännande av genomförande av studien. Efter detta lämnades information om studien till ansvarig enhetschef som utförde själva urvalsprocessen att hitta anestesisjuksköterskor som ville ställa upp på intervju. Bekvämlighetsurval användes då författarna haft sin verksamhetsförlagda utbildning på avdelningen samt att de anestesisjuksköterskor som inkluderades i intervjuerna var i tjänst under de dagar som observationerna och intervjuerna utfördes. För att få bredare perspektiv på studien valdes intervjupersoner ut med olika mycket arbetslivserfarenhet samt olika åldrar. Både män och kvinnor inkluderades. 11 intervjuer genomfördes, varav en intervju endast utfördes som pilottest.
För observationsstudien valdes de operationssalar ut där generell anestesi utfördes, sederingar exkluderades. Inga restriktioner gjordes baserat på vilken typ av operation, alla kliniker kunde iakttas. Muntligt godkännande att genomföra observationer
inhämtades från ansvarig anestesisjuksköterska på salen. Vid godkännande tillfrågades även den ansvariga anestesisjuksköterskan om sin ålder, kön samt hur lång arbetslivserfarenhet denne hade. För att få tillräckligt stort stickprov iakttogs 20 operationer. Ett observationstillfälle likaställdes med en operation.
Datainsamling
Intervjuerna utfördes på vardagar under en två veckors period i ett enskilt rum på operationsavdelningen där intervjupersonerna arbetar. Båda författarna var närvarande vid intervjuerna. Den beräknade mediantiden för intervjuerna var cirka 13 minuter.
Intervjuerna spelades in med hjälp av digital inspelningsutrustning. Intervjuguiden bestod av nio frågor relaterat till hållbar utveckling och läkemedelshantering. Vid behov kunde följdfrågor ställas eller förtydliganden efterfrågas så som ”kan du utveckla det?” eller ”hur tänker du där?”.
Under själva intervjun var en författare ledare och ställde samtliga frågor, detta för att skapa en öppnare och personligare atmosfär för den intervjuade. Den andra författaren skötte inspelningsapparaturen och försökte vara neutral observatör dock uppkom behovet vid vissa tillfällen då observatören kompletterade med en följdfråga.
För observationsstudien framställdes ett undersökningsprotokoll av författarna (se bilaga 2). Uträkning för kostnad av kasserade läkemedel gjordes i efterhand.
Datainsamling genomfördes under fem dagar på dagtid mellan 07.00 och 16.00 då det fanns ett bestämt operationsprogram.
Dataanalys
Då datainsamlingen gjordes med semi-strukturerade intervjuer med mycket material i behov av sammanställning så valdes en manifest innehållsanalys som metod.
Innehållsanalysen påbörjades genom att intervjuerna transkriberades ordagrant där all kommunikation, verbal som icke-verbal, inkluderas. Skratt, pauser, suckningar och så vidare togs med då dessa enligt Graneheim och Lundman (2004) kan dölja viktig mening för själva materialet och analysfasen. Transkriberingarna gjordes av båda författarna och det färdiga nedskrivna transkriptet lästes igenom av båda författarna för att försäkra sig om att det var korrekt. Polit och Beck (2013) skriver att det är av vikt att efter transkribering läses samtliga intervjureferat igenom flertal gånger för att få en övergripande uppfattning om handlingen, vilket gjordes av författarna. Efter att författarna bekantat sig med materialet delades samtliga intervjuer upp i mindre segment för att lättare kunna utläsa meningsbärande enheter som ansågs relevanta utifrån syftet detta i enlighet med metod av Graneheim och Lundman (2004). Efter att de meningsbärande enheterna lokaliserats kortades de ner ytterligare, utan att tappa kärnan av materialet. Detta kallas att kondensera materialet (Graneheim & Lundman, 2004). De kondenserade enheterna delades sedan in i koder för att tillslut
kategoriseras, detta då valet gjordes att utföra en manifest innehållsanalys där det uppenbara som sades inkluderades utan vidare tolkning. Utifrån samtliga intervjuer och innehållsanalyser blev kontentan två större kategorier, ”Interna faktorer” och
”Externa faktorer”. Under ”Interna faktorer” återfinns ett par underkategorier som samtliga är kopplade till intervjupersonernas personliga och individuella tankar,
tyckande och upplevelser. Till ”Externa faktorer” hör olika underkategorier kopplade till arbetsplatsen.
Det insamlade kvantitativa materialet sammanställdes i en tabell samt ett diagram.
Läkemedel i milliliter från varje observation adderades till totalsummor och därefter räknades kostnaden av överblivet läkemedel ut av författarna (se tabell 1) Antal kasseringstillfällen sammanställdes och varje läkemedel ställdes upp i ett diagram (se bild 2) där de olika kasseringsvalen presenterades.
Etiska överväganden
Vid forskning rörande människor är det viktigt att ha ett etiskt förhållningsätt genom hela processen (Kjellström, 2012). Ett viktigt dokument som legat till grund för forskningsetik är Belmontrapporten från 1978, i den fastställdes att forskning skall bedrivas med hänsyn till tre övergripande principer, dessa är: Respekt för personer, Skyldighet att göra gott samt Rättviseprincipen (Kjellström, 2012). Författarna till denna uppsats har försökt applicera dessa principer genomgående.
Samtliga intervjupersoner som deltog i studien erhöll skriftlig samt muntlig information angående syfte med samt utförande av intervjuerna. Innan själva intervjuerna startade erhöll varje tillfrågad intervjuperson en
forskningspersonsinformation (se bilaga 1) för att därefter ge antingen ett muntligt godkännande eller avböjande till deltagande i studien. Detta i enlighet med Lagen om Etikprövning av forskning (SFS 2003:460).
Författarna gjorde ett risk-nytta-övervägande med studien. Detta innebär att forskaren gör en analys av projektets för- och nackdelar gentemot den samhällsnyttan eller de kunskapsvinster som kan göras kontra de risker som individuella personer kan utsättas för (Kjellström, 2012). Efter genomgången analys ansågs vinsterna överväga riskerna då läkemedelsanvändande belyses på ett sådant sätt som kan leda till större reflektion angående miljömedvetenhet och på så sätt bidra till hälso- och sjukvårdens mål för en mer hållbar verksamhet, även ekonomiska besparingar i form av mindre
läkemedelskassering ses som möjlig. Studien ansågs inte orsaka skada för enskilda personer eller patienter.
Konfidentialitet applicerades för alla intervjupersoner där endast författarna samt deras handledare handhade datamaterialet och det förvarades på ett sådant sätt att inga obehöriga kunde få tillgång till det. Alla inspelningar destruerades efter genomförd dataanalys.
Observationsstudien genomfördes efter att ansvarig anestesisjuksköterska för salen gett sitt muntliga godkännande. All annan personal inne på operationssalen
informerades om att det utfördes en observation. Samtliga deltagare informerades att observationen var helt anonym och det kommer inte kunna utläsas några
personuppgifter i resultatsammanställningen. Det är även viktigt att inte inverka på själva patientarbetet, det åligger observatören att vara så osynlig som möjligt och inte distrahera anestesisjuksköterskan så själva patientvården blir påverkad. Detta på grund av både patientsäkerheten samt risken för bias av studien. Kritik mot att utföra dolda observationer är att de egentligen bryter mot vissa etiska regler, bland annat samtyckeskravet samt att den som observeras upplever ett intrång i privatliv. Fullt samtycke kan inte ges då samtycke i praktiken kräver att deltagare är helt informerade angående omständigheter (Bryman, 2011). Enligt Lag om etikprövning av forskning
(SFS 2003:460) behövdes inget godkännande från Etikprövningsnämden vid examensarbete på grundläggande eller avancerad högskolenivå.
Resultat
Semi-strukturerade intervjuer
Intervjustudiens resultat presenteras utifrån två större kategorier med ett antal underkategorier. Genom kondensering och kodning framkom de två kategorierna
”Interna faktorer” och ”Externa faktorer”. ”Interna faktorer” relateras till
anestesisjuksköterskornas mer personliga åsikter och förhållningsätt medan ”Externa faktorer” är kopplat till den påverkan som arbetsplatsen har i deras arbete med hållbar utveckling. Underkategorierna inom interna faktorer var ”miljömedvetenhet”,
”patientsäkerhet versus miljön”, samt ”utbildning och kunskap”. Underkategorierna inom externa faktorer var ”tidsfaktorn”, ”hygienfaktorn”, ”arbetsplatsen – utrustning och utrymmen”, ”kostnadseffektivitet”, ”kassering av läkemedel” ”organisationens ansvar” samt ”kommunikation”.
Bild 1: Fördelning i ålder, kön samt antal verksamma år som anestesisjuksköterska hos intervjupersonerna.
Könsfördelning
Män Kvinnor
Åldersfördelning
Under 50 år Över 50 år
Verksamma år
1-10 år 11-20 år 21-30 år
Interna faktorer – personliga åsikter och förhållningsätt
Miljömedvetenhet
Många av de intervjuade förknippade hållbar utveckling med miljön, att spara på naturens resurser, att göra så liten inverkan som möjligt på miljön och att tänka förnyelsebart. I ett antal av intervjuerna hade personen i fråga inte ens funderat över begreppet hållbar utveckling och hade inga konkreta åsikter i frågan. Ett fåtal intervjupersoner refererade till egna personliga exempel som att köpa ekologisk mat och försöka undvika att använda för mycket engångsmaterial. En annan tog med den ekonomiska aspekten och tänkte på helheten.
Många beskrev att det var viktigt att tänka miljömedvetet vid läkemedelshantering och kassering men det var varierande svar avseende om det gjordes i dagens läge. En del beskrev att de var mer förtrogna i och applicerade miljötänk i privatlivet än på arbetsplatsen. Generellt bland intervjupersonerna fanns en vilja att bli bättre på att jobba med hållbar utveckling och öka sin miljömedvetenhet på arbetsplatsen. Hälften intervjupersoner ansåg att de arbetade miljömedvetet i nuläget medans de resterande
inte upplevde att de arbetade helt miljömedvetet dock ville samtliga intervjupersoner utveckla sitt miljötänk. Många påtalade att de arbetade miljömedvetet så ”gott det går”, de gav exempel på att de följde givna rutiner samt att de försökte tänka på att inte dra upp för mycket läkemedel i onödan.
… jag följer ju avdelningens rutiner å slänger ju inte saker där de inte ska slängas så jag menar läkemedelsresterna går ju till den destruktionen som är tänkt så där finns medvetenhet och sen ligger medvetenhet i att försöka i att låta bli att dra sådana ut-i- fall-att grejer för att spara på det.
Intervju 9
Ingen av de intervjuade hade någon kännedom angående anestesisjuksköterskans skyldigheter gentemot att arbeta miljömedvetet och att de hade inte kunskap om några skriftliga riktlinjer eller dokument avseende skyldigheter. En del hänvisade till att det ligger på eget ansvar och eget intresse att tänka miljömässigt vid läkemedelshantering.
I en intervju framkom det att anestesisjuksköterskan inte upplevde att de hade ett större ansvar för att tänka miljömedvetet.
vad man har fått för bild av å sköterskans ansvar e har man ju fått en bild av att man egentligen har ett ganska litet ansvar men sen så ligger det lite i mitt eget intresse att man tänker lite miljömedvetet eller så att man inte ska slösa…
Intervju 2
I samtliga intervjuer var det ingen av anestesisjuksköterskorna som ansåg att arbeta miljömedvetet var en prioriterad arbetsuppgift utifrån deras personliga perspektiv.
Detta på grund av att andra faktorer var överordnade så som patientsäkerhet, hygien och tidsfaktorn.
Dessutom var det en intervjuperson som inte upplevde att hållbar utveckling var prioriterat eftersom det saknades tydliga riktlinjer om hur man ska kunna arbeta miljömedvetet. En annan person sa i sin intervju att det var problematiskt att bibehålla ett miljötänk eftersom det inte uppmärksammats.
…jag tycker det är ganska svårt å ha ett hållbart tänk eller vad man ska säga. Jag tänker mycket på det privat men här på jobbet är det som man lite…släpper det för att man inte riktigt har fått nån riktig uppgift att man ska tänka på det så mycket.
Intervju 2
Även om det inte ansågs vara prioriterat med miljöaspekten så var det många som hävdade att det borde vara en viktig del i det dagliga arbetet.
Patientsäkerhet versus miljön
Överlag var det patientsäkerheten och omhändertagandet av patienten som var första prioritet för anestesisjuksköterskorna. I samtliga intervjuer problematiserades det kring att miljöperspektivet fick stå tillbaka i relation till patientsäkerheten. I många intervjuer likaställdes patientsäkerhet med att ha uppdragna läkemedel innan
operationsstart och därigenom upplevde en del av anestesisjuksköterskorna en större trygghet under anestesitillfället.
…jag kanske drar upp mer läkemedel än vad jag egentligen behöver bara för att snabbt komma åt dom och så, till exempel. Det gör jag nog för att jag tänker att det är viktigare just… att patientsäkerheten ibland kanske krockar med det då att man, då väljer jag patientsäkerheten först…
Intervju 3
En intervjuperson berättade att det kändes tryggare för denne att dra upp hela sprutor med läkemedel för att få en bättre överblick på vad som givits till patienten.
Visst man kanske kunde dra två och en halv spruta eller så egentligen, men det tänker man sällan ju, man drar ju fulla sprutor /…/en slags tankesäkerhetsgrej att jag alltid har dragit 10 ml i propofolsprutorna, att jag inte dragit en halv, för då börjar jag bli osäker när jag ger sen, vad hade jag från början...
Intervju 8
En faktor som togs upp i samtliga intervjuer var att det dras upp mycket läkemedel i sprutor som sedan inte kommer till användning. Samtliga intervjupersoner kungjorde att de försökte att inte dra upp mer läkemedel än de behövde dock var upplevelsen att det kasserades stora mängder läkemedel i onödan.
Utbildning och kunskap
Ingen av de intervjuade kunde förnimma att de fått någon typ av utbildning i hållbar utveckling, varken under utbildningen till anestesisjuksköterska eller på arbetsplatsen.
Flertal intervjupersoner kände att det fanns behov av utbildning då miljö är ett aktuellt ämne och att arbetsplatsen skulle behöva utveckla sitt miljötänk. En del var väldigt positiva till att bli intervjuade då de gavs chans att reflektera kring ämnet hållbar utveckling och deras egna miljömedvetenhet.
Några intervjupersoner uttryckte specifikt behov för mer kunskap och utbildning inom hållbar utveckling på arbetsplatsen. De tryckte på att kunskapen måste utvecklas för att främja möjligheten till att jobba mer miljösmart.
Ja, kunskap tror jag, delvis. Eh, kunskap och en gemensam policy på avdelningen.
Som jag inte tror att vi har, eller jag upplever inte det. Och att man från, så att säga, chefshåll, arbetsgivarhåll, också ser det här som prioriterat. /…/ kunskap och direktiv tror jag man behöver i så fall, eftersom jag inte riktigt vet hur jag ska jobba för det vara miljösmart.
Intervju 3
Externa faktorer – arbetsplatsens påverkan
Tidsfaktorn
…patienten går ju före naturligtvis men ibland så är det ju att man skyndar sig för mycket, man ska skynda sig med allting, bråttom, bråttom, skynda, skynda och så är man lite, man slarvar kanske ibland beroende på att de , man känner sig
tidspressad…
Intervju 9
Tidspressen i jobbet gjorde att en del kände att de fick välja bort miljöperspektivet vid läkemedelshantering. För att hinna med det planerade operationsprogrammet kände många att det var mindre stressande att förbereda läkemedel och eventuellt dra upp för mycket läkemedel, detta för att inte behöva stressa med sådant i ett senare skede.
En person beskrev att som anestesisjuksköterska är fokuset mycket förlagt till ”här
och nu” vilket gjorde att det blev mer inriktat på att hålla tidsprogram än att tänka hållbart.
…när man är i den här rollen så är man väl kanske ganska fokuserad på det som ska ske här och just nu /…/ att man får saker och ting gjort på ett sätt som gör att man hinner med allting…
Intervju 6
I en intervju exemplifierade anestesisjuksköterskan att det fanns tillfällen då det kändes mindre stressande att redan ha läkemedel uppdragna, som när det inte fanns någon kollega som kunde hjälpa till. Parallellen drogs även här till tidspressen att snabbt klara av operationen för att ta in nästa patient.
…ja nånting som skulle kunna vara ett hinder är att man arbetar under stress och då kanske man inte hinner göra det fullt ut miljötänkt…
Intervju 11
Hygienfaktorn
Det var många av de intervjuade som tog upp hygien som ett hinder för att tänka hållbart. Eftersom steriliteten måste garanteras så är det omöjligt att återanvända vissa material samt läkemedel. Flera intervjupersoner poängterade att det blir ett stort svinn när det dras upp läkemedel preventivt syfte, exempelvis blodtryckshöjande läkemedel.
Under endast en intervju diskuterades hygienaspekten mer ingående, den
anestesisjuksköterskan påtalade att när ett läkemedel dragits upp och legat framme på narkosbyrån så skulle det anses som kontaminerat och därmed kasseras även om det inte blivit använt. Det var en tydlig parallell till att hygienfaktorn var bidragande till att mycket läkemedel slängdes i onödan ansåg den anestesisjuksköterskan. Vidare i samma intervju framkom en åsikt att det måste finnas en eftertanke innan ett läkemedel dras upp.
…så det blir många såna där utifall att grejer som folk drar helt oreflekterat och jag försöker nog låta bli att dra läkemedel helt oreflekterat så kan jag säga…
Intervju 10
Arbetsplatsen – utrustning och utrymmen
Några av de intervjuade ansåg att det skulle vara lättare att tänka miljömedvetet om det fanns bättre möjligheter till att kassera och sortera avfall, dock hänvisade många till sortering av plast och engångsmaterial. En intervjuperson hade kommit med förslag om att det skulle kunna finnas två olika soppåsar inne på salen, en för plast och en för vanliga sopor. Detta blev dock aldrig verklighet för det bedömdes ta upp för mycket plats inne på operationssalen. En annan konstaterade att denne inte ville gå längre sträckor för att slänga avfall då det tog för lång tid från patientarbetet.
Tyvärr alltså, men hade jag liksom möjlighet att sortera soporna överallt o så, då skulle jag göra det men… Så att om man underlättade så att säga miljömä, alltså arbetsmiljön så att det var lätt att jobba miljösmart, då skulle man göra det givetvis.
Intervju 3
Dock var det även de intervjuade som ansåg att det redan fanns tillräckliga
möjligheter på arbetsplatsen för att bedriva miljötänk och kassera korrekt. Somliga upplevde inte några direkta hinder för att kassera läkemedel. Samtliga intervjuade uppgav att alla läkemedel kasserades i de gula stickande/skärande-burkarna eller de
större gula behållarna för miljöfarligt avfall som var lokaliserade inne i läkemedelsrummet eller mellan salarna i utrymmet som kallades sköljen.
En intervjuperson påtalade att det kunde vara svårt att utföra korrekt handhavande med läkemedel då lokalen hade utrustningen men den utnyttjades felaktigt, som dragskåpet inne på läkemedelsrummet. Det användes i dagsläget till en
avställningsyta istället för dess korrekta användning, att skydda mot partikelspridning vid tillblandning av olika läkemedel.
Kostnadseffektivitet
Det var flera av intervjupersonerna som upplevde att det var denna faktor som spelade större roll när en förändring eller resurssparande skulle införas. Miljöfaktorn blev bortprioriterad för att spara pengar istället. Många berättade om att de hade börjat blanda starkare Fenylefrin på morgonen i 100 ml natriumklorid för att spara ca 60 000 – 70 000 kr per år. Huruvida detta var miljömässigt bra eller ej visste ingen.
En intervjuperson illustrerade att en kombination av miljöresonemang och
kostnadsfaktorn eventuellt skulle kunna motivera fler personer att börja tänka på hur läkemedelsanvändningen utförs.
…inte bara kostnadsskäl utan även av miljöskäl. Det tror jag nästan skulle
skapa,sporra fler äh, om man tar in den biten så…ah Eller minst lika många att, atte man e liksom tänker efter innan jag drar upp ett läkemedel om man tar in miljöbiten också, jag tycker det är jättebra.
Intervju 4
Kassering av läkemedel
Samtliga intervjupersoner kunde ge ett svar på vart de kasserar läkemedel samt på vilket sätt. De flesta berättade att de kasserade alla läkemedel i stora gula behållare som återfanns i ett särskilt avfallsrum ”sköljen” mellan operationssalarna. Sedan var det varierande svar om de sprutade ut läkemedel ur sprutorna innan de kastade eller om de lät läkemedlet vara kvar i sprutan. En intervjuperson proklamerade att det inte spelar någon roll vilken gul behållare som läkemedel och sprutor slängs i då
destruktionen var den samma. En annan intervjuperson hade ett system där mängden läkemedel spelade roll för vart det kasserades, om sprutan innehöll mindre än 10 ml vätska så slängde den här personen det i den mindre gula burken som fanns monterad på narkosbyrån inne på operationssalen.
Vid efterfrågan om personerna kände till de rutiner som fanns för
läkemedelskassering var svaren väldigt varierande. Många trodde att de visste hur de skulle kassera eftersom de alltid gjorde på samma sätt, andra svarade att de inte visste men hade hört av kollegor vart de skulle slänga använda sprutor och läkemedel.
Upplevelsen var att information angående kassering hade överförts munledes eller via mail.
”För att alla andra gör det! (skratt) Nej, men det kommer nåt sånt där mejl på att vi ska slänga grejerna där (skratt) det finns nog ingen rutin men mer mejl-
information…”
Intervju 8
Det tror jag, jag gör i alla fall lika alla gånger (skratt) så jag tror jag har koll på det å det där ändrar de ju titt som tätt faktiskt…
Intervju 10
Genom många intervjuer poängterades att själva medvetenheten vid läkemedelsanvändning och miljö anammades vid kasseringstillfället.
Organisationens ansvar
En intervjuperson ansåg att det egentligen inte spelade någon större roll, det som gjordes på salsnivå, om inte miljö och hållbar utveckling först behandlades på en högre nivå och i ett bredare perspektiv. Sådana saker som inköp, vad för produkter som används, minskad mängd plast och eventuellt finna alternativ till plast i vissa produkter.
så tror jag att mer det handlar om att man ska se mer på inköpssidan, hur man hanterar de stora inköpen och såna saker, om det slängs 15 eller 20 sprutor här spelar inte så stor roll tror jag utan det handlar mer om transport, logistik, koldioxidutsläpp äh ytteremballage, den typen av stora volymer
Intervju 10
Kommunikation
I diskussionen kring vilka hinder och möjligheter det fanns att arbeta miljömedvetet togs kommunikation mellan yrkesgrupper och med kollegor upp. Inför en anestesi förbereder anestesisjuksköterskor läkemedel i god tid, och när ändringar i anestesin av en patient uppkommer händer det att ordinerande läkare inte informerar om detta. På så sätt kan läkemedel gå till spillo.
…läkarna skulle kopplas in i den här biten också för att dom äh om dom ändrar en anestesi så ska dom ju tidigt ta kontakt med narkossköterskan och berätta om detta /
…/ så den dialogen, den skulle ju behövas förbättras oerhört mycket.
Intervju 4
Observationsstudie
Diagrammen nedan står för fördelningen i antal observationstillfällen. 20
observationer genomfördes, somliga anestesisjuksköterskor blev observerade mer än en gång då författarna inte hade möjlighet att byta operationssal på grund av
upplägget i operationsprogrammet. Alltså står ett observationstillfälle för en
operation. Nio olika läkemedel valdes ut att observera, då författarna hade under sin verksamhetsförlagda utbildning uppmärksammat att dessa nio var några av de vanligast förekommande. Undersökningsprotokollet som användes i studien berörde sex olika mätvärden (se bilaga 3).
De nio läkemedel som observerades var Propofol, Fentanyl, Remifentanil, Fenylefrin, Efedrin, Atropin, Celokurin och Esmeron. Produktnamnen på läkemedlen i den här studien utgår från dem läkemedel som fanns på avdelningen där studien utfördes.
Sammanställd tabell av uträkning från de 20 observationerna som genomfördes redovisas nedan (Bild 2). Som exempel på redovisning av resultat används Propofol 10mg/ml. Innan operation iordningställdes totalt 925ml Propofol upp. Under
operation iordningställdes ytterligare 580 ml upp. Kvarvarande efter genomförda operationer fanns 396 ml kvar, som uppgick till en kostnad på 293.04kr.
Tabell 1: Visar de 20 observationernas sammanställda resultat utifrån mätvärde och läkemedel.
Läkemedel Läkemedel
uppdraget innan operation (ml)
Läkemedel som dras upp under operation (ml)
Kvarvarande läkemedel efter operation (ml)
Kostnad av kvarvarande läkemedel (kr)
Läkemedel som gick vidare till nästa patient (ml)
Propofol Fentanyl Remifentanil 1mg Remifentanil 2mg Fenylefrin Efedrin Atropin Celokurin Esmeron
925 26 40 380 71 1 20 4 35
580 0 20 20 15 5 0 0 15
396 2.5 26 170 55 5.2 14.5 4 9
293.04 2.92 78 510 12.71 156.52 310.01 169.60 26.10
125 0 0 40 20 1 11 2 0
För att exemplifiera hur stor kostnad kasserade läkemedlen kunde uppgå till under ett års tid har en figurerad uträkning genomförts med Propofol och Remifentanil 2 mg (se bilaga 4). Uträkningen är baserad på en operationssal.
Bild 2: Visar antal tillfällen då läkemedel har kasserats samt i vilket avfallskärl.
Propofol 10 mg/ml
Fentanyl 50 μg/ml
Remifentanil 2 mg
Remifentanil 2 mg
Fenylefrin 0,1 mg/ml
Efedrin 50 mg/ml
Atropin 0,5 mg/ml
Celokurin 50 mg/ml
Esmeron 10 mg/ml 0
2 4 6 8 10 12
Kassering
Gul cictern skölj Gul stickande/skärande sal Sopor
Bild 3: Fördelning i kön, ålder samt antal verksamma år hos anestesisjuksköterska vid observationstillfällena.
0 2 4 6 8 10 12
Observationstillfälle
man kvinna
Åldersfördelning
25-35 36-45 46-55 56-65
Verksamma år
1-10 år 11-20 år 21-30 år 31-40 år
Metoddiskussion
Studien utfördes med en mixad metod där de kvantitativa observationerna utfördes först, detta var ett sätt för författarna att skapa sig en objektiv bild av de rådande arbetssätt som utfördes avseende läkemedelshantering och kassering på avdelningen som studien utfördes. Efter observationerna genomfördes de kvalitativa semi-
strukturerade intervjuerna som legat till grund för huvudsakliga delen av resultatet. En mixad metod valdes på grund av att hållbar utveckling inom anestesisjuksköterskans yrke är relativt outforskat. Målet var att försöka besvara syftet utifrån olika perspektiv och på så sätt styrka resultatet. Creswell et al (2013) tar upp ett par problematiska punkter med mixad metod som måste tas i beaktning. Bland annat behövs ofta mer tid och resurser för datainsamling vid mixad metod, det kan vara så att de olika
ansatsernas resultat motsäger varandra och ett behov av utförligare datainsamling måste ske. I vår studie valdes att genomföra de olika ansatserna efterföljande varandra och inte simultant. Creswell et al (2013) menar att när datainsamlingen sker separat skall författaren ta ett beslut för när kombinering av de olika ansatsernas resultat skall ske samt hur väl de kan integreras i varandra. Det kan även bli en utmaning för författaren att tolka resultatet när det utgår från två olika ansatser. I vår studie har vi framförallt använt intervjustudiens resultat som grund till diskussionen och försökt styrka vissa fynd med de kvantitativa resultaten.
Vid planering av föregående studie diskuterades vilka problem som skulle kunna upplevas vid mixad metod, bland annat var det en utmaning att använda mer än en ansats vid datainsamling. Dock anser vi att resultatdiskussionen fick en djupare innebörd samt mer intressanta problematiseringar utifrån de olika ansatsernas perspektiv.
Kvalitativ metod – semi-strukturerade intervjuer och innehållsanalys
Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är syftet med en forskningsintervju att hitta en förståelse för intervjupersonens världsbild. Intervjuer är en bra metod för att utforska frågeställningar kopplade till upplevelser, tankar, förhållningsätt och reflektioner (Eriksson-Zetterquist & Ahrne, 2015). Avseende anestesisjuksköterskans upplevelser och förhållningsätt gentemot hållbar utveckling i kontext med läkemedel finns ingen nu publicerad forskning riktad mot det syftet vi ämnar att belysa. Vi önskar att beskriva mening, innebörd och tankar som kan påverka arbetssätt riktat mot hållbar utveckling vilket medgav att intervjuer ansåg vara en adekvat metod att använda för att få svar på vårat syfte.
Intervjuerna genomfördes på en operationsavdelning där författarna tidigare haft sina verksamhetsförlagda utbildningar, detta skulle kunna vara en påverkande faktor för resultatet då författarna redan har en anknytning och en förförståelse för
verksamheten samt är kända av respondenterna. Förförståelse kan likställas med den tidigare erfarenhet som forskaren bär med sig in i forskningsprocessen (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Det ligger stort ansvar på den som intervjuar och analyserar materialet att hålla ett objektivt synsätt. Vi förde
resonemang kring vår förförståelse och tidigare anknytning till verksamheten, då det fanns en risk att det kunde vara en påverkande faktor. Kvale och Brinkmann (2014) skriver att en intervjuperson gärna vill skapa sig en uppfattning om den som intervjuar de första minuterna. Det kan ses som en styrka och tideffektivitet att
intervjupersonerna redan hade en relation till oss som personer och på så vis bidrog till en mer avslappnad intervjusituation.
Urvalet av intervjupersoner var ett bekvämlighetsurval (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). Polit och Beck (2013) beskriver att ett bekvämlighetsurval inte är det mest adekvata urvalsförfarandet då kvalitativa studier ofta har ett syfte att få ut den bästa möjliga informationen från en mindre grupp personer. Vid bekvämlighetsurval finns risken att de personer som kunde bidragit med den bästa informationen ej har inkluderats. Dock var tidsfaktorn vid vårat arbete en bidragande orsak till varför detta förfarande ändå valdes.
Intervjupersonerna som ställde upp på intervju jobbade aktivt som anestesisjuksköterskor på den arbetsplats som studien utfördes.
Vi valde att analysera intervjuerna med en deskriptiv ansats med en manifest innehållsanalys, detta val var strategiskt både ur ett tidsperspektiv men även sett ur våran egen kunskap om innehållsanalyser. Som tidigare nämnt är avsikten med en manifest analys att hitta meningsbärande enheter av själva innehållet i intervjuerna (Danielsson, 2012). Vi ansåg att detta var en adekvat nivå av analys då en latent innehållsanalys söker efter en underliggande mening bakom det som sägs i
intervjuerna (Danielsson, 2012). Vi letade inte efter djupare innebörd i intervjuerna utan var intresserade av den information som vi ordagrant erhållit vilket stämmer överens med en deskriptiv ansats.
Vid kvalitativa undersökningar resoneras det ofta om mättnad. Mättnaden uppkommer när ett mönster börjar uppfattas mellan intervjupersonernas olika svar, eller när författarna upplever att ingen ny kunskap alstras (Eriksson-Zetterquist & Ahrne, 2015; Polit & Beck, 2013). Efter innehållsanalys av samtliga intervjuer började vi uppfatta en samstämmighet mellan de intervjuades svar och kunde urskilja en mättnad för vårt arbete. För att få ett bredare perspektiv på det ämne vi hade för avsikt att undersöka valde vi att intervjua personer av olika åldrar, kön samt antal verksamma år som anestesisjuksköterska. Om studien gjorts om hade det varit av intresse att
undersöka två olika arbetsplatser och sedan jämföra resultaten, detta för att se om personal på olika verksamheter har samma syn på hållbar utveckling eller om det existerar markanta skillnader.
Inom den kvantitativa forskarvärlden finns många fundamentala regler som ökar en studies trovärdighet (Boolsen, 2007). Det existerar en diskussion angående hur dessa mätmetoder skulle kunna överföras på kvalitativ forskning. Reliabilitet samt validitet är två begrepp som kopplats till det kvantitativa området men som även går att använda vid kvalitativ metod.
Med reliabilitet menas hur tillförlitligt resultatet är, exempelvis kan frågan ställas: om forskningen skulle göras om vid en annan tidpunkt, skulle slutsatsen ändå bli den samma? Utifrån Lincoln och Guba´s arbete (Polit & beck, 2013) är reliabilitet och pålitlighet samma sak. Det finns olika metoder för att stärka reliabiliteten, i vår studie analyserades samtliga transkriberingar från intervjuerna av båda författarna först enskilt för att sedan jämföras. Analyserna kom fram till samma kategorier och på så sätt stärktes reliabiliteten, dock poängterar Svensson och Ahrne (2015) att även om en
