• No results found

KOMMUN/OlycKsfallsförsäKriNg skadeanmälan Skadenummer (ifylles av Protector)

N/A
N/A
Info
Download
Protected

Academic year: 2022

Share "KOMMUN/OlycKsfallsförsäKriNg skadeanmälan Skadenummer (ifylles av Protector)"

Copied!
2
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Download now ( 2 Page )

Full text

(1)

KOmmUN/OlycKsfallsförsäKriNg skadeanmälan

Personuppgifter

Eventuell ersättning utbetalas till:

Beskrivning av händelsen

Kommun

Verksamhetens namn (T.ex. skola, förskola) Telefon

Verksamhetens adress

Efternamn Förnamn Personnummer

Adress Postnummer Postort

Telefonnummer Mobilnummer E-mail

Namn om annan betalningsmottagare än den forsäkrade

Bankens namn Bankgiro Plusgiro

Clearingnummer Kontonummer

Berörs annan försäkring? Ja Om ja, vilket bolag? Vilken typ av försäkring?

Nej Sjuk-/Olycksfall Annan

Har anmälan gjorts till Ja Om ja, vilket bolag? Skadenummer annat försäkringsbolag? Nej

Skadenummer (ifylles av Protector)

När inträffade olycksfallet? Datum Tidpunkt för olycksfallet

På väg till/från verksamheten I verksamheten På fritiden

Vid trafikolycka, ange fordonets registreringsnummer och försäkringsbolag om känt Vilka kroppsskador har du ådragit dig på grund av olycksfallet?

Hur gick olycksfallet till?

KOMMUN/OlycKsfallsförsäKriNg

skadeanmälan Skadenummer (ifylles av Protector)

Kommun

Verksamhetens namn (T.ex. skola, förskola) Telefon

Verksamhetens adress

Personuppgifter

Efternamn Förnamn Personnummer

Adress Postnummer Postort

Telefonnummer Mobilnummer E-mail

Beskrivning av händelsen

När inträffade olycksfallet? Datum Tidpunkt för olycksfallet På väg till/från verksamheten I verksamheten På fritiden

Vid trafikolycka, ange fordonets registreringsnummer och försäkringsbolag om känt

Vilka kroppsskador har du ådragit dig på grund av olycksfallet?

Hur gick olycksfallet till?

När och var anlitades läkare?

Läkarens namn och adress

Inlagd på sjukhus Från datum Till datum

Behandlas du fortfarande? Ja Nej

Befaras framtida men? Ja Nej Vet ej

Om ”Ja”, vilken typ?

Har skadad kroppsdel tidigare varit utsatt för skada eller sjukdom? Ja Nej Om “ja”, datum:

Anlitades läkare? Ja Nej

(2)

KOmmUN/OlycKsfallsförsäKriNg skadeanmälan

Personuppgifter

Eventuell ersättning utbetalas till:

Beskrivning av händelsen

Kommun

Verksamhetens namn (T.ex. skola, förskola) Telefon

Verksamhetens adress

Efternamn Förnamn Personnummer

Adress Postnummer Postort

Telefonnummer Mobilnummer E-mail

Namn om annan betalningsmottagare än den forsäkrade

Bankens namn Bankgiro Plusgiro

Clearingnummer Kontonummer

Berörs annan försäkring? Ja Om ja, vilket bolag? Vilken typ av försäkring?

Nej Sjuk-/Olycksfall Annan

Har anmälan gjorts till Ja Om ja, vilket bolag? Skadenummer annat försäkringsbolag? Nej

Skadenummer (ifylles av Protector)

När inträffade olycksfallet? Datum Tidpunkt för olycksfallet

På väg till/från verksamheten I verksamheten På fritiden

Vid trafikolycka, ange fordonets registreringsnummer och försäkringsbolag om känt Vilka kroppsskador har du ådragit dig på grund av olycksfallet?

Hur gick olycksfallet till?

KOMMUN/OlycKsfallsförsäKriNg

Ersättningsanspråk Obs! Bifoga kvitton i original Belopp

summa Höger

sida

Kindtänder

Överkäke

Kindtänder

Vänster

sida Höger

sida

Kindtänder

Underkäke

Kindtänder

Vänster

} sida x

x x x x x

x x x x x x

}

x x

}

x x x x x x x

}

x x x

Eventuell ersättning utbetalas till:

Namn om annan betalningsmottagare än den forsäkrade Kontohavarens personnummer

Bankens namn Bankgiro Plusgiro

Clearingnummer Kontonummer

Finns andra försäkringar Ja Om ja, vilket bolag? Vilken typ av försäkring?

Nej Sjuk-/Olycksfall Annan

Har anmälan gjorts till Ja Om ja, vilket bolag? Skadenummer annat försäkringsbolag? Nej

skolskjuts

Behov av taxi till och från skolan p.g.a. olycksfall skall vara styrkt med ett intyg från behandlande läkare. Av intyget skall framgå under vilken tid taxi ordinerats. Innan taxiresorna till och från skolan beställs, skall Protector kontaktas för bekräftelse. Efter bekräftelse från Protector kan beställning av taxiresor göras.

fullmakt

Fullmakt för Protector att i mitt ställe från Försäkringskassan återkräva ev. ersättning för sjukvårdskost- nader i EU/EES - och andra länder.

Obligatorisk underskrift

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.

Ort och datum Underskrift

Målsman/vårdnadshavare om mindreårig Namnförtydligande

Anmälan ska postas i original till nedan postadress. Vid frågor ring 08-410 637 00 eller mejla skador@protectorforsakring.se

Protector Försäkring ASA, Västra Trädgårdsgatan 15, 111 53 Stockholm. Telefon: 08-410637 00

References

Download now ( PDF - 2 Page - 431.21 KB )

Related documents

Skadeanmälan olycksfallsförsäkring, kommun - blankett.pdf Pdf, 482 kB.

Vid trafikolycka, ange fordonets registreringsnummer och försäkringsbolag om känt Vilka kroppsskador har du ådragit dig på grund av olycksfallet?. Hur gick

Försäkringsbesked BORGHOLMS KOMMUN Kollekv olycksfallsförsäkring

Försäkringen lämnar ersäning för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, behandling, och hjälpmedel för a läka skadan. Kostnaderna ska ha uppkommit

Försäkringsbesked Gnosjö kommun Kollekv olycksfallsförsäkring

Försäkringen lämnar ersäning för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, behandling, och hjälpmedel för a läka skadan. Kostnaderna ska ha uppkommit

KOMMUN/OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING Skadeanmälan Skadenummer (ifylles av Protector) Kommun Verksamhetens namn (T.ex. skola, förskola) Telefon Verksamhetens adress

Innan taxiresorna till och från skolan beställs, skall Protector kontaktas för bekräftelse. Efter bekräftelse från Protector kan beställning av

Försäkringsbesked BORGHOLMS KOMMUN Kollekv olycksfallsförsäkring

Försäkringen lämnar ersäning för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, behandling, och hjälpmedel för a läka skadan. Kostnaderna ska ha uppkommit

Skadeanmälan Personskada

Anhörigs sjukdom eller dödsfall (Läkarintyg eller dödsfallsintyg samt resebevis eller färdbiljett bifogas.). Väsentlig egendomsskada i bostaden på hemorten Vilket datum fick du

Skadeanmälan Kollektiv Olycksfallsförsäkring för elever mfl.

Innan taxiresorna till och från skolan beställs, skall Crawford & Co kontaktas för bekräftelse. Efter bekräftelse från Crawford & Co kan beställning av

Försäkringsbesked HERRLJUNGA KOMMUN Kollekv olycksfallsförsäkring

Försäkringen lämnar ersäning för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, behandling, och hjälpmedel för a läka skadan.. Kostnaderna ska ha