Skadeanmälan
Personskada
If-7876:14 Inhouse SE 12.12
Utlandsplacering Tjänsteresa
Arbetsgivare
Utdelningsadress Postnummer och ortnamn
Utdelningsadress
Mejl
Mejl
Postnummer och ortnamn Telefon bostad (även riktnr)
Stationeringsort vid utlandsvistelse Avresedatum från bostad Ordinarie hemresedatum
Försäkringsnummer
Telefon (även riktnr)
Den skadades efternamn och tilltalsnamn Personnummer
Har du sjuk-, olycksfalls-, rese- eller läkekostnadsförsäkring i annat bolag?
Försäkringsnummer Bolag
Ja Nej
Har If Assistance anlitats? Ja Nej Omfattas du av SAF/PTK-avtal eller
motsvarande? Ja Nej
Sjukdomens namn
sjukdom
När märkte du de första symptomen?
Vilken?
Vilken läkare/sjukhus/vårdinrättning anlitades då? (Ange läkare/sjukhus/vårdinrättnings namn och adress)
Hur länge?
Ja Nej Har du tidigare behandlats
för liknande sjukdom?
När?
If Skadeförsäkring AB (publ). Säte: Stockholm. Org.nr. 516401-8102
När inträffade olycksfallet?
olycksfall
Vilka kroppsskador blev följden?
Var?
Hur gick olycksfallet till?
Vilken läkare/sjukhus/vårdinrättning har behandlat skadan?
Är behandlingen avslutad? Ja Nej
OBS! Samtliga kostnader skall alltid styrkas med originalkvitton. Försäkringskassan kan i vissa fall betala en del av kostnaderna.
Kontakta därför din försäkringskassa.
uppgifter om läke- och resekostnader
Datum för Utgiftens art Erlagt belopp i Valutakod Ersatt av annan Återstående Kostnad i Ver. nr behandlingen (Läkararvode, utländsk valuta försäkring/ belopp svensk valuta
medicin) socialförsäkring
Avgår självrisk Summa
Till bankkonto, clearingnr
utbetalningssätt i sverige
Innehavare av bk, bg, pg
Kostnadsställe Konto nr
Postgiro Bankgiro
Kontonummer
utbetalningssätt utanför sverige
Bankens namn och adress
Swiftcode IBAN
Undertecknad förklarar härmed på heder och samvete att ovanstående uppgifter är sanna.
underskrift av den skadade
Datum Den skadades namnteckning
Orsak till reseavbrottet
uppgifter för reseavbrottsersättning
Vad har inträffat?
Anhörigs sjukdom eller dödsfall (Läkarintyg eller dödsfallsintyg samt resebevis eller färdbiljett bifogas.)
Väsentlig egendomsskada i bostaden på hemorten Vilket datum fick du besked om skadan?
Name of patient
doctor’s certificate
(Not applicable to Trip interruption Insurance)Date of birth (year, month, day)
Address
In case of accident how did it happen?
When did the accident occur or the symptoms of illness first appear?
Diagnosis, with details of complications (intoxication, other illness etc) if any?
On what date did you start your treatment of the patient?
Doctor’s signature Date
Has the patient previously suffered from the same or similar illness or injury?
Symptoms?
Yes No Has the recovery been normal?
Is the patient disabled?
No Yes Wholly Partly Have you given the patient any instructions re
Which instructions?
From To
1. hospitalisation? Yes No
Which instructions?
2. travelling home due to medical reasons? Yes No
Which instructions?
3. change of accommodation due to medical reasons? Yes No
Skickas till:
If F200
SE-106 80 Stockholm, Sweden Tel: +46 771 815 818 Mejl: skadeservice@if.se
