Beteckning:
Institutionen för vårdvetenskap och sociologi
Nutritionens betydelse för sårläkning En litteraturstudie
Nathalie Ferm & Cecilia Johansson Februari 2009
Examensarbete C 10 poäng Omvårdnadsvetenskap
Sjuksköterskeprogrammet 120 p Examinator: Kerstin Larsson Handledare: Birgitta Fläckman
Abstract
Wounds are a big problem that causes suffering for the patient and are time-consuming and bring large costs for the health care system. Nutrition is crucial and a properly composed diet is important in order for the body to feel good and function properly. Wounds and nutrition are in the field of responsibility of the nurse and therefore it is most important to describe the effects of nutrition’s and nutrition supplements on the healing of the wound. The purpose of this study was to describe the importance of nutrition when it comes to the healing of wounds.
The study was done as a descriptive literature study where scientific articles were searched for in periodicals. These articles have had the words nutrition, wound or nursing in the
periodicals name. The results based on 13 scientific articles show that nutrition matters when it comes to the healing of wounds. In all studies, a significant improvement of the healing of wounds through nutrition has been proven, with the exception of one study where no
significant link could be found, although a tendency was found that suggested that there might be a link between the two. In all studies that used nutrition supplements improved healing of the wound could be displayed. Although, because several of the studies contains many
different nutrients it makes it difficult to conclude which of these that on their own has effects on the healing of the wound.
Keywords: Nutrition, wound healing.
Abstrakt
Sår är ett stort problem som medför lidande för patienten, är tidskrävande och medför stora kostnader för sjukvården. Nutrition är livsnödvändigt och en rätt sammansatt kost är viktig för att kroppen ska må bra och fungera väl. Sår och nutrition ligger inom sjuksköterskans
ansvarsområde och därför är det av stor vikt att beskriva näringsämnens och
nutritionssupplements inverkan på sårläkning. Syftet med denna studie var att beskriva nutritionens betydelse för sårläkning. Studien genomfördes som en deskriptiv litteraturstudie där vetenskapliga artiklar sökts i tidskrifter. Dessa tidskrifter har haft orden nutrition, wound eller nursing i tidskriftens namn. Resultatet, baserat på 13 vetenskapliga artiklar, visar att nutrition har betydelse för sårläkning. I alla studier har en signifikant förbättrad sårläkning påvisats genom nutrition utom i en studie där ett signifikant samband inte fanns men där en trend sågs som antydde på samband. I alla studier som använt sig av nutritionssupplement har en förbättrad sårläkning påvisats, men då flertalet studier innefattar många olika
näringsämnen är det svårt att avgöra vilka av dessa som enskilt påverkar sårläkningen.
Nyckelord: Nutrition, wound healing.
Innehållsförteckning Abstract
Abstrakt
1 Introduktion 1
1.1 Huden 1
1.2 Sår 1
1.2.1 Trycksår 2
1.2.2 Operationssår 2
1.2.3 Bensår 2
1.2.4 Brännskador 3
1.3 Sårläkning 3
1.4 Kostnader 4
1.5 Livskvalité 5
1.6 Nutrition, näringsämnen och nutritionssupplement 5
1.6.1 Protein 5
1.6.2 Fett 5
1.6.3 Vitaminer 6
1.6.4 Mineraler 6
1.7 Problemområde 7
1.8 Syfte och frågeställningar 7
1.8.1 Syfte 7
1.8.2 Frågeställningar 8
2 Metod 8
2.1 Design 8
2.2 Sökord 8
2.3 Tidskrifter 8
2.4 Manuell sökning 8
2.5 Utfall av sökning 8
2.6 Kriterier för urval av källor 9
2.7 Dataanalys 10
2.8 Forskningsetiska överväganden 10
2.9 Definitioner 10
3 Resultat 11
3.1 Valda källor 11 3.2 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning 13
3.2.1 Protein, zink, järn, vitamin C 13
3.3 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på trycksår 13
3.3.1 Arginin, vitamin C, zink 13
3.3.2 Ökat behov av näring och energi 14
3.4 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på operationssår 15
3.4.1 Nutritionssupplement 15
3.4.2 Zink 15
3.4.3 Immunonutrition 16
3.5 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på bensår 16
3.5.1 Vikten av adekvat kostintag 16
3.6 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på brännskador 16
3.6.1 Glutamin 16
3.6.2 Koppar, selen, zink 17
4 Diskussion 18
4.1 Huvudresultat 18
4.2 Resultatdiskussion 18
4.3 Metoddiskussion 20
4.4 Allmän diskussion 22
5 Referenser 24
Bilaga 1 Granskningsmall Bilaga 2 Översikt resultat
1. Introduktion 1.1 Huden
Huden skiljer sig åt beroende på vilken del av kroppen den finns på. Även ålder, kön,
geografisk lokalisation samt ursprung är faktorer som påverkar hudstrukturen. Huden har trots detta alltid samma grundstruktur: epidermis, dermis samt subcutis (Lansdown, 2004).
Epidermis kallas överhuden, den är mellan 0,05-1 mm tjock, och har till uppgift att skydda mot yttre påfrestningar. Epidermis består av tre olika celltyper: keratinocyter, melanocyter samt Langerhans-celler. Keratinocyter är det översta cellagret som skyddar mot
mikroorganismer, trauma och kemiska ämnen samt till viss del mot ljus. Melanocyter bildar pigmentet melanin som har till uppgift att absorbera både UV-strålning och synligt ljus.
Langerhans-celler har till uppgift att filtrera bort inträngande främmande ämnen (Rorsman, Björnberg & Vahlquist, 2007).
Dermis kallas läderhuden, den är mellan 1-10 mm tjock, och har till uppgift att ge ett
mekaniskt skydd. Den är en bindväv som består av celler, fibrer, kärl och nerver (Rorsman et al., 2007).
Subcutis kallas underhudsfettet, som består av bindväv och har till uppgift att lagra fett. Fettet skyddar i sin tur mot trauma och köld. Tjockleken på subcutis beror på nutrition,
hormonbalans och hereditet (Rorsman et al., 2007).
När huden åldras minskar hudvävnad, vattenhalt samt svett och talgproduktion (Lansdown, 2004). Aktiviteten av inflammatoriska celler och tillväxtfaktorer blir lägre vid åldrande vilket kan leda till förlängd eller avstannad sårläkning. Infektioner tar längre tid att upplösas då förflyttningen av makrofagerna till såret är förlängd på grund av de fysiologiska
åldersförändringarna. Det tar även längre tid för blodkärl i såret att nybildas och återuppbyggnad av epitel är långsammare än hos yngre (Jaul, 2008).
1.2 Sår
Det finns olika typer av sår. Trycksår, operationssår, bensår samt brännskador kommer att belysas i denna studie.
1.2.1 Trycksår
Trycksår är en vävnadsskada som uppkommer vid otillräcklig blodtillförsel till ett område.
Detta kan bero på att området utsätts för tryck under en längre tid vilket leder till syre- och näringsbrist i vävnaden. Trycksår kan även uppkomma genom skjuvning av huden som innebär att vävnadslagren i huden förskjuts i olika riktning. Det är framför allt vid benutskott som trycksår utvecklas, exempelvis på korsben, hälar, anklar, armbågar, höfter, rygg, skuldror och baksidan av nacken (Ek & Lindgren, 1997).
Trycksår delas in efter graderna 1, 2, 3 eller 4 beroende på hur omfattande såret är. Grad 1 är då det blir en kvarstående rodnad i huden men huden är fortfarande intakt, vid grad 2 har det blivit en ytlig epitelskada, vid grad 3 har en fullhudsdefekt uppkommit men såret är inte så djupt att det har gått ner i subcutis, vid grad 4 har en fullhudsdefekt uppkommit med en djup sårhåla ända ner till ledkapsel, ben eller sena (Lindholm, 2003).
Det är vanligast att äldre människor utvecklar trycksår. Omkring 70 % av alla som utvecklar trycksår är äldre än 65 år (Stotts, 2007). Detta beror på att huden får en sämre
läkningsförmåga vid åldrande, dels för att celldelningen inte är lika effektiv men även för att genomblödningen i vävnaden minskar (Ek & Lindgren, 1997).
1.2.2 Operationssår
Enligt Lindholm (2003, s.149) går operationssår under gruppen akuta sår, där definitionen är;
”sår som kommer plötsligt och är kortvariga”.
1.2.3 Bensår
Bensår är ett vanligt problem bland äldre och tar ofta många år att läka. Att såret uppkommer igen efter läkning är dessutom vanligt. Bensår delas in i arteriella-, venösa- samt blandsår (Lindholm, 2003).
Arteriella bensår beror på arterioskleros, vilket är en inflammatorisk och degenerativ process i artären som leder till förträngning (Lindholm, 2003). Vid arterioskleros avlagras fett i
väggarna på stora- och mediumstora artärer. Detta leder till förträngning i kärlet, vilket minskar tillförseln av syre till vävnaden (Myles, 2007) som i sin tur kan leda till att sår uppkommer (Lindholm, 2003).
Venösa bensår orsakas av insufficiens, vilket orsakas av någon av följande patologiska
mekanismer; [1] dysfunktion i klaffar i de ytliga- och eller de förbindande venerna på grund av medfödd eller erhållen oförmåga, [2] dysfunktion av klaffar i djupa vensystemet på grund av medfödd avsaknad, svaghet eller trombotisk skada, [3] djup venös utflödesobstruktion eller [4]
muskeldysfunktion och vadmuskelpumpsbrist som uppkommit efter inflammatoriska tillstånd i leden eller i musklerna, fibros eller neuropati. Oftast uppstår venösa sår vid djupa
insufficienser men kan även uppstå hos patienter med insufficiens i bara förbindande- eller i ytliga vener. Vad som leder till venöst sår från venös insufficiens finns det ingen godtagen förklaring till, men det finns många hypoteser som försöker förklara förloppet (Valencia, Falabella, Kirsner & Eaglestein, 2001).
Blandsår är bensår med venös samt arteriell insufficiens (Lindholm, 2003).
1.2.4 Brännskador
Definitionen på brännskada är; ”En vävnadsskada, orsakad av öppen eld eller varma vätskor, kontakt med heta föremål eller elektrisk ström eller exponering för retande kemikalier eller radioaktiv strålning” (Sjöberg & Östrup, 2002, s. 34). Brännskador delas in i olika grader beroende på djup. Grad 1 innefattar endast epidermis, Grad 2 innefattar epidermis samt övre delen av dermis, Grad 3 innefattar epidermis och hela dermis. Vid djupa brännskador används även en grad 4 beteckning som även innefattar subcutana vävnader, samt grad 5 som även innefattar leder eller skelett. Brännskador delas även in efter utbredning som räknas i TBSA, dvs. Total Burn Surface Area i procent av kroppsytan. På en vuxen människa räknas huvud och övre extremiteter som 9 % vardera, undre extremiteterna som 18 % vardera, bål och rygg som 18 % vardera, perineum och händer som 1 % vardera (Sjöberg & Östrup, 2002).
Brännskadade har stora förändringar i ämnesomsättningen, hur stora förändringarna är beror på skadans djup och utbredning. De har dessutom ett ökat behov av vatten, spårämnen och protein på grund av de stora förlusterna genom huden som är skadad (Sjöberg & Östrup, 2002).
1.3 Sårläkning
Sårläkningsprocessen innehåller tre faser som överlappar varandra; Inflammationsfas, proliferationsfas (nybildningsfas) samtmognadsfas (Jaul, 2008; Lindholm, 2003).
Vid utebliven sårläkning är det i något av dessa steg sårläkningsprocessen har avstannat, då framförallt i inflammations- eller proliferationsfasen (Jaul, 2008).
Inflammationsfasen startar när en skada uppkommer och varar i regel mellan tre till fyra dagar, men längre vid kroniska sår då denna fas fortsätter under nästan hela sårläkningen. När en skada uppkommer svarar kapillärerna närmast skadan med vasokonstriktion för att
motverka blödning. Samtidigt uppstår en vasodilatation i närheten av skadan samt ökad permeabilitet i kapillärerna. Via kemotaxis lockas leukocyter till skadan och mikroorganismer kapslas in och bakterier fagocyteras. Trombocyter aktiveras vilket leder till att de från att ha varit släta blir taggiga och kan klibba ihop sig och bilda ett koagel. Trombocyterna tömmer även ut alfakorn som har till uppgift att släppa ut kärlaktiva substanser och tillväxtfaktorer som är nödvändiga vid sårläkning (Lindholm, 2003).
Proliferationsfasen varar i regel tre till fyra veckor vid akuta sår. Fibroblaster uppkommer i såret inom 48 timmar, men är flest till antalet efter en vecka. Deras uppgift är att bilda och lämna av extracellulärt protein, tillverka angiogenetiska- och tillväxtfaktorer som i sin tur påverkar nybildning av celler och blodkärl. Fibroblasterna bildar även kollagen som är huvudbeståndsdelen i bindväv samt ökar dragfastheten i såret. Elastin samverkar och gör att huden blir elastisk och motståndskraftig. Epitelceller nybildas och när såret är täckt av dessa nybildas basalmembranet, och efter ungefär fem dagar börjar såret dras ihop (Lindholm, 2003).
Mognadsfasen börjar mellan en till tre veckor efter att skadan uppkommit. De processer som startats under inflammationsfasen fortsätter under denna fas. Kollagen som bildats under proliferationsfasen buntas ihop av fibriller som sedan utvecklas till fibrer som skapar hållfasthet i vävnaden (Lindholm, 2003).
Vid komplikationer under sårläkning tar dessa faser längre tid och dessutom kan olika faser upprepas (Lindholm, 2003).
1.4 Kostnader
Kostnaderna för sår är stor, inte bara för samhället i form av pengar för bandage, läkemedel och omvårdnadspersonal, utan också för individen och dess livskvalité (Ord, 2007).
1.5 Livskvalité
WHO’s definition på livskvalité lyder:
”The individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value system and in their relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals’ physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment” (WHOQOL, 1994).
Vid svårläkta och kroniska sår kretsar patientens liv ofta kring såret, hur de ska tvätta sig, klä på sig, och hur de ska sköta om såret. Personen kan dra sig undan socialt på grund av smärta, luktande sår och fysiologiska förändringar vilket i sin tur försämrar livskvalitén (Jaul, 2008).
1.6 Nutrition, näringsämnen och nutritionssupplement
Människokroppen består av en rad näringsämnen; protein, vatten, fett, kolhydrater, vitaminer och mineraler. Då omsättning av dessa ämnen ständigt sker i kroppen behövs kontinuerlig tillförsel via födan. Födan spjälkas och absorberas för att sedan transporteras ut till kroppens celler (Abrahamsson, 2006). Nutritionssupplement är extra näring som ges som ett
komplement till den vanliga kosten när behovet av energi eller näringsämnen är ökat (Anderson, 2005).
Olika näringsämnen har olika funktion i kroppen. Protein, fett, vitaminer och mineraler kommer att belysas i denna studie.
1.6.1 Protein
Protein är en viktig beståndsdel, då den bygger upp kroppens celler. Även delar i
immunförsvaret, enzymer och hormoner består av protein. Ett 20 tal aminosyror bygger upp protein, bland annat glutamin, arginin, albumin och transferrin. Kroppen kan inte själv
framställa åtta av dessa aminosyror, så de måste tillföras genom maten. Rekommenderat intag för protein per dag är cirka 0,8 g per kg kroppsvikt (Livsmedelsverket, 2008).
1.6.2 Fett
Fett lagras i kroppen som energireserv, ger värme och skyddar inre organ. Det är även viktigt för uppbyggnad och reparation av kroppens celler, samt för tillverkning av hormoner och hormonliknande ämnen. A, D, E och K är fettlösliga vitaminer och för att kroppen ska kunna ta upp dessa behövs fett. Essentiella fettsyror är fett som är livsnödvändiga för kroppen, dessa måste tillföras via maten då kroppen själv inte kan tillverka dem. Fettsyror är viktiga för olika
funktioner i kroppen, bland annat immunförsvaret, blodryck, samt blodets
koagulationsförmåga. Rekommendationerna är att ca en tredjedel av energiintaget ska komma från fett (Livsmedelsverket, 2008).
Omega-3 är en fleromättad fettsyra som hjälper till att minska LDL-kolesterolet och på så sätt minskas risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Den är även viktigt för att ögon och hjärna ska fungera och utvecklas samt för uppbyggnad och reparation av celler. Omega-3 påverkar även blodtrycket, njurarnas funktion, blodets koagulationsförmåga samt immunförsvaret.
Rekommenderat dagligt intag av omega-3 är 1 % av energiintaget per dag (Livsmedelsverket, 2008).
1.6.3 Vitaminer
Det finns tretton livsnödvändiga vitaminer, nio av dessa är vattenlösliga; vitamin C, B1, B2, B6, Biotin, B12, Folat, Niacin och Pantotensyra samt fyra är fettlösliga; vitamin A, D, E och K (Livsmedelsverket, 2008).
Vitamin A är viktig för hud, slemhinnor och syn. Stor brist kan medföra blindhet samt att motståndskraften mot infektioner minskar. Rekommenderat intag ligger mellan 700-1100 μg per dag beroende på ålder, kön samt eventuell graviditet (Livsmedelsverket, 2008).
Vitamin C är viktigt för bindvävens ämnesomsättning, påverkar immunförsvaret samt ökar absorptionen av järn (Livsmedelsverket, 2008; Ord, 2007). Rekommenderat intag är 75-100 mg per dag beroende på ålder och kön samt eventuell graviditet och amning
(Livsmedelsverket, 2008).
1.6.4 Mineraler
Kroppen är uppbyggd av ett 20-tal grundämnen, bland annat syre, kol, kväve och väte, men även kalium, klorid, natrium och fosfater som finns lösta i kroppsvätskorna. Även andra spårämnen och mineraler ingår, då bland annat i vissa enzymsystem (Livsmedelsverket, 2008).
Zink är en beståndsdel i flera enzymsystem, är viktig för membranstabilisering samt kan ha en antibakteriell verkan (Ord, 2007). Rekommenderat intag är 7-11 mg per dag beroende på kön, ålder, eventuell graviditet och amning (Livsmedelsverket, 2008).
Järn finns i hemoglobin som har till uppgift att transportera syre till kroppens celler (Ord, 2007). Det är en beståndsdel i vissa enzymer och finns i cytokromer som har till uppgift att transportera elektroner. Järnbrist är vanligt hos kvinnor och kan medföra trötthet och lägre prestationsförmåga. Rekommenderat intag är 9-15 mg, beroende på kön och ålder
(Livsmedelsverket, 2008).
Selen är en beståndsdel i enzymer som har till uppgift att skydda cellen mot oxidation samt medverkar med immunförsvaret och vitamin E. Svensk kost är relativt selenfattig, och därför kan intaget av fisk, inälvsmat, vilt och magert kött behöva ökas. Rekommenderat intag är 40- 55 μg per dag beroende på ålder, kön, eventuell graviditet och amning (Livsmedelsverket, 2008).
Koppar deltar i järnomsättningen samt är en beståndsdel i oxidationsenzymer.
Rekommenderat intag är 0,9-1,3 mg per dag beroende på ålder, kön och eventuell graviditet och amning (Livsmedelsverket, 2008).
1.7 Problemområde
Patienter med sår som inte läker har minskad livskvalitet på grund av smärta, obehag, lukt, pusande sår och minskad funktionsnivå. Dessutom är det inte ovanligt att de ser sig själva och såret som motbjudande. Detta kan resultera i att patienten blir socialt isolerad, vilket i sin tur kan leda till depression (Jaul, 2008). Även andra typer av sår som brännskadade och
operationssår ger smärta, obehag och minskad funktionsnivå. Nutrition är ett grundläggande behov som påverkar hur vi mår, och med enkla medel kan kostens sammansättning påverkas.
Det är många patienter inom sjukvården som är malnutrierade, vilket resulterar i långa vårdtider och onödigt lidande för patienten. Nutrition och välbefinnande ligger inom sjuksköterskans ansvarsområde och därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om och hur nutrition kan påverka sårläkning.
1.8 Syfte och frågeställningar 1.8.1 Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva nutritionens betydelse för sårläkning.
1.8.2 Frågeställningar
Vad har nutrition för betydelse för sårläkning?
- Hur inverkar olika näringsämnen på sårläkningen?
- Förbättrar nutritionssupplement sårläkningen?
2. Metod 2.1 Design
Studien är en deskriptiv litteraturstudie (Polit & Beck, 2006) som ska belysa nutrition och sårläkning.
2.2 Sökord
Sökorden som användes var nutrition, nutritional requirements och wound healing vilka är MESH-termer för att få ett bättre utfall av sökningen och relevanta artiklar. Sökningen har gjorts med olika kombinationer av sökorden eller med endast något av orden.
2.3 Tidskrifter
För att få fram relevanta artiklar för uppsatsen har data samlats in från vetenskapliga tidskrifter som finns tillgängliga på Högskolan i Gävle, via bibliotekets
tidskriftsförteckning/Journal list. Dessa tidskrifter har haft nutrition, wound eller nursing i titeln.
2.4 Manuell sökning
I de artiklar som hittades via bibliotekets tidskriftförteckning/ Journal list och som använts i resultatet, har referenslistorna granskats av båda författarna för att eventuellt hitta ytterligare artiklar och primärkällor. I de artiklar som valts ut har även sökning efter relaterade artiklar gjorts, om så var möjligt, genom tidskrifterna.
2.5 Utfall av sökning
Tabell 1. Översikt av tidskriftssökning
Tidskrifter Sökord Antal träffar Valda artiklar
Clinical nutrition Nutrition, nutritional requirements, wound healing
Nutrition, Wound healing Wound healing
0 3 12
0 1 0
Nutrition Nutrition, nutritional requirements, wound
healing
Nutrition, wound healing Wound healing
1 3 10
0 0 2 Wound repair and
regeneration: official publication of the wound healing society
Nutrition, nutritional requirements, wound healing
Wound healing, nutrition Nutrition
0 6 7
0 0 1 Japan journal of nursing
science
Nutrition, nutritional requirements, wound healing
Nutrition, wound healing Wound healing
4 4 1
1 0 0 Journal of vascular
nursing : official
publication of the society for peripheral vascular nursing
Nutrition, nutritional requirements, wound healing.
Nutrition, wound healing Wound healing
1 1 16
1 0 0 Clinical nutrition
supplements
Nutrition, nutritional requirements, wound healing
Nutrition, wound healing Wound healing
0 1 4
0 1 0 American journal of
clinical nutrition
Nutrition, nutritional requirements, wound healing
Nutrition, wound healing Wound healing
34 77 77
2 0 0
Manuell sökning
Relaterade artiklar - - 2
Referenslistor - - 2
Totalt antal 13
2.6 Kriterier för urval av källor
För att få fram relevanta artiklar har titlarna först granskats på de träffar som sökorden givit och om dessa var relevanta för området har även abstrakten lästs. Om abstraktet stämde överens med denna studies syfte har hela artikeln lästs av båda författarna, för att sedan diskuteras. Om båda författarna ansåg att artikeln stämde med denna studies syfte genomfördes en kritisk granskning, se vidare under dataanalys. Inklusionskriterier som författarna valde var att artiklarna skulle stämma överens med författarnas syfte. De skulle även innehålla ovannämnda sökord samt vara vetenskapliga och finnas i fulltext. Artiklarna skulle vara publicerade år 1990 eller senare, detta på grund av att sökningen inte gav tillräckligt antal träffar för att kunna genomföra en litteraturstudie om tidsbegränsningarna varit kortare. Exklusionskriterier var artiklar på andra språk än engelska.
2.7 Dataanalys
Artiklarna har lästs flera gånger av var och en av författarna för att få en djup förståelse av innehållet. Författarna har sedan tillsammans diskuterat innehållet för att kontrollera att båda uppfattat innehållet på samma sätt. Även svagheter och styrkor har diskuterats mellan de båda författarna. Betydande delar av artiklarna har strukits under med olika färgkoder för att lättare kunna gå tillbaks till dessa vid sammanställningen av datan. För att kvalitetsbedöma artiklarna har författarna använt sig av en granskningsmall som framställts med inspiration av Forsberg och Wengström (2008) samt Willman och Stoltz (2006), se bilaga 1. De olika delar som granskningsmallen innehåller är om syfte och frågeställningar beskrivs tydligt, metoden är randomiserad, eventuell intervention är väl beskriven, exklusions- och inklusionskriterier finns med, urvalet är väl beskrivet och representativt, antal deltagare är adekvat för studien, grupperna är homogena, ett etiskt övervägande finns beskrivet, mätmetoderna som använts är validerade och reliabla, bortfall redovisas, statistiska analyser som använts är lämpliga, samt om resultatet är generaliserbart. För varje ja fick artiklarna 1 poäng, där författarna satte gränsen vid 0-8 poäng som låg kvalité, 9-11 poäng som medel kvalité samt 12-15 poäng som hög kvalité. Endast artiklar med medel- och hög kvalité inkluderades i studien. Artiklarna som valdes ut redovisas i två artikelmatriser, tabell 2 samt bilaga 1. Tabell 2 beskriver artiklarnas författare och årtal, titel, design, undersökningsgrupp, dataanalys samt kvalitetsbedömning och bilaga 1 beskriver artiklarnas författare och årtal, syfte och resultat. Artiklarnas innehåll har sedan delats in i kategorierna trycksår, operationssår, bensår och brännskador för att kunna bearbetas och analyseras på ett mer överskådligt sätt.
2.8 Forskningsetiska överväganden
Författarna till denna studie anser att det inte är något etiskt problem med litteraturstudien eftersom redan befintligt material har varit publicerat. All data som använts är redan granskat och analyserat, dessutom har valda artiklar till resultatet ett forskningsetiskt övervägande beskrivet. Artiklarna har av författarna granskats objektivt och samtliga artiklar som valts ut redovisas i resultatet.
2.9 Definitioner *
* Hydroxyprolin är en aminosyra som finns i kollagen vilket utgör den största delen av bindväven (Lindskog, 2004).
* Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH ) är ett instrument för mätning av trycksår där olika poäng ges för (1) Sårstorlek (2) exsudat (3) vävnadstyp. Summan av dessa kan ge poäng mellan
0-17 där 0 innebär fullständig sårläkning och 17 väldigt allvarligt trycksår (Desneves, Todorovic, Cassar & Crowe, 2005).
* Sårexsudat är vätskning av sår vid inflammation (Lindskog, 2004).
3. Resultat
Resultatet i denna litteraturstudie baseras på 13 artiklar inom nutrition och sårläkning.
Resultatet redovisas efter kategorierna trycksår, operationssår, bensår och brännskador. Även underkategorier inom nutrition till dessa sårtyper redovisas. I bilaga 2 redovisas en översikt av huvudresultat och syfte.
3.1 Valda källor
Tabell 2. Översikt valda artiklar Författare,
Årtal
Titel Design Undersöknings- grupp
Dataanalys Kvalitets- bedömning Farreras, N.,
Artigas, V., Cardona, D., Rius, X., Trias, M., Gonzales, J.A.
(2005)
Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing patients undergoing surgery for gastric cancer
Quantitative prospective randomized double-blind clinical trial
66 patienter med histologisk diagnos av gastriccancer schemalagda för operation på två sjukhus
Bivariate analysis, Students T-test, Mann- Whitney U-test, Chi-square test, Fisher exact test, ANOVA
Hög
Desneves, K.J., Todorovic, B.E., Cassar, A., Crowe, T.C.
(2005)
Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial
Quantitative randomized controlled trial
16 inneliggande patienter på sjukhuset Austin Health med trycksår grad 2, 3 eller 4
Friedman test, Mann-Whitney U-test, ANOVA,
Medel
Zorrilla, P., Gomez, L.A., Salido, J.A., Silva, A., Lopez-Alonso, A.
(2006)
Low serum zinc level as predictive factor of delayed wound healing in total hip replacement
Quantitative prospective consecutivt
80 patienter som skulle genomgå en
höftoperation. 62 patienter hade en primär osteoartrit, 18 hade en osteoartrit sekundärt till en idiopatisk vaskulär nekros
Pearson’s linear correlation coefficient, Student’s t-test
Hög
Peng, X., Yan, H., You, Z., Wang, P., Wang, S.
(2005)
Clinical and protein metabolic efficacy of glutamine granules- supplemented enteral nutrition in severely burned patients
Quantitative double blind randomized controlled clinical trial
48 patienter med svåra brännskador från institutet av
brännskadeforskning på South-West Hospital i Kina
Student’s t-test, ANOVA, Tukey- kramer multiple comparisons test, Chi square test
Hög
Eneroth, M., Apelqvist, J., Larsson, J., Persson, B.M.
(1997)
Improved wound healing in transtibial amputees receiving supplementary nutrition
Quantitative prospective comparative study
64 patienter som skulle genomgå transtibial amputation rekryterades från två sjukhus.
Experimentgruppen var från ena sjukhuset och kontrollgruppen från det andra
Mann-Whitney U test, Chi-square test
Hög
Omote, S., Sugama, J., Sanada, H., Konya, C.,
Healing process of pressure ulcers after a change in the nutrition regimen of bedridden
Quantitative prospective case series
7 patienter med trycksår steg 2, 3 och 4 inom äldrevården i Kanazawa City. Deras primära
Framgår ej Medel
Okuwa, M., Kitagawa, A.
(2005)
elderly: A case series sjukdomar var cerebrovaskulära förändringar Wipke-Tevis,
D.D., Stotts, N.A.
(1998)
Nutrition, tissue oxygenation, and healing of venous leg ulcers
Quantitative
prospective 20 patienter med bensår rekryterades från fyra universitets sjukhus och en hemsjukvårdsinstans
Crunch 4.0, Food Processor Plus 6.0, Harris- Benedict equation, Wilcoxon, 2- tailed t-test for paired samples
Medel
Zhou, Y.P., Jiang, Z-M., Sun, Y-H, He, G-Z., Shu, H (2004)
The effects of
supplemental glutamine dipeptide on gut integrity and clinical outcome after major escharectomy in severe burns: a randomized, double- blind, controlled clinical trial
Quantitative randomized double-blind controlled clinical trial
30 brännskadepatienter med en
brännskadestorlek på 30- 50% eller tredje gradens brännskada som var 15- 25% av totala kroppsytan
ANOVA, Wilcoxon, Chi- square test
Hög
Collins, C.E., Kershaw, J,.
Brockington, S.
(2005)
Effect of nutritional supplements on wound healing in home-nursed elderly: A randomized trial
Quantitative double blind randomized controlled trial
50 undersökningsobjekt från fyra kommunala hälsocentraler inom Hunter Area Health Service of New South Wales. Deltagarna var >
60 år, med alla typer av sår som vårdas i hemmet
Mann-Whitney U-test, Student’s t-test, Chi-square test, Pearson’s correlations test
Hög
Berger, M.M., Baines, M., Raffoul, W., Benathan, M., Chiolero, R,L., Reeves, C., et al.
(2007)
Trace element supplementation after major burns modulates antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentrations
Quantitative prospective, randomized placebo- controlled trial
21 patienter rekryterades från en
intensivvårdsavdelning för brännskadade i Lausanne, Schweiz.
Brännskadorna var 45±21% av den totala kroppsytan
ANOVA, Dunnet´s test, Scheffe´s test, Chi-square test
Hög
Berger, M,M., Binnert, B., Chiolero, R.L., Taylor, W., Raffoul, W., Cayeux, M-C., et al.
(2007)
Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate metabolism
Quantitative prospective randomized placebo- controlled trial
21 patienter rekryterades från
intensivvårdsavdelningen för brännskadade i Lausanne, Schweiz.
Brännskadorna var 45±16% av den totala kroppsytan
Nonparametric test, ANOVA, Dunnett’s test, Scheffes test, Paired t-test
Medel
Frías Soriano, L., Lage Vázques, M.A., Pérez- Portabella Maristany, C., Xandri Graupera, J.M., Wouters- Wesseling, W., Wagenaar, L.
(2004)
The effectiveness of oral nutritional
supplementation in the healing of pressure ulcers
Quantitative open prospective multicentre intervention
39 patienter från tio sjukhus i Spanien med trycksår grad tre och fyra
Wilcoxsons signed rang test, The McNemar test
Hög
Zorrilla, P., Salido, J.A., López-Alonse, A., Silva, A.
(2004)
Serum Zinc as a prognostic tool for wound healing in hip hemiarthroplasty
Quantitative prospective study
97 patienter som genomgått
hemoartroplastik för höftfraktur
Pearson’s linear correlations test, Students t-test
Medel
3.2 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning 3.2.1 Protein, zink, järn, vitamin C
I en studie av Collins, Kershaw och Brockington (2005) undersöktes betydelsen av näringssupplement vid sårläkning. De olika sårtyper som berörs i studien är till största del bensår, men även skärsår, hudrevor, trycksår, operationssår samt hudtransplantationer finns med. Deltagarna randomiserades in i två grupper där de erhöll olika mängd
näringssupplement. 1-kcal gruppen erhöll 1050 kJ med 8,8 g protein, 2,8 mg zink, 4,7 mg järn och 34 mg vitamin C och 2-kcal gruppen erhöll 1995 kJ med 19,8 g protein, 5,7 mg zink, 4,5 mg järn och 75 mg vitamin C. Hos båda grupperna kunde en signifikant minskning av sårdjupet mätas, men det var ingen skillnad mellan grupperna. Det fanns även en signifikant minskning av sårstorleken hos alla deltagare (P= 0,006), men när minskningen undersöktes hos grupperna var för sig så fann man bara en signifikant minskning av sårstorleken i 2-kcal gruppen (P= 0,01). Även en signifikant minskning av sårexsudat* hos 2-kcal gruppen observerades (P ≤ 0,001). Antal sår som läkte helt under interventionen var tre i 1-
kcalgruppen och sju i 2-kcal gruppen men detta var inte någon statistiskt signifikant skillnad.
När energiintaget ökade i form av supplement minskade sårexsudat signifikant (P=0,003), och när proteinintaget ökade fann man ett ännu starkare samband (P≤ 0,001). Det fanns även ett samband mellan proteinintag och sårdjup (P= 0,001). Deltagarnas serumalbumin och prealbumin låg inom normalvärden vid studiens början, men en parallell mellan lågt
serumalbumin och större sårstorlek (P= 0,01) kunde ändå dras av författaren. Ett biresultat i studien var att 57,9 % av deltagarna från början var normalnutrierade, 34,2 % medelnutrierade och 7,9 % svårt malnutrierade. Efter interventionens slut var 63,9 % av deltagarna
normalnutrierade, 30,6 % medelnutrierade och 5,6 % svårt malnutrierade.
3.3 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning vid trycksår 3.3.1 Arginin, vitamin C, zink
I en studie av Desneves m.fl. (2005) undersöktes effekten av supplement med arginin, vitamin C och zink på sårläkningen av trycksår. Deltagarna delades in i tre grupper där grupp A fick sjukhusets standarddiet, grupp B fick standarddiet samt två förpackningar högenergi- och högproteinsupplement bestående av 500 kcal med 18 g protein, 0 g fett, 72 mg vitamin C och 7,5 mg zink och grupp C fick standarddiet samt två förpackningar argininsupplement
bestående av 500 kcal med 21 g protein, 0 g fett, 500 mg vitamin C, 30 mg zink samt 9 g arginin. Alla deltagare hade från början liknande PUSH-värden*. Resultatet av
undersökningen visade att deltagarna i grupp C hade en signifikant förbättring av PUSH-
värdet både vid vecka två (4,4 ± 1,5, P< 0,05) och tre (2,6 ± 0,6, P< 0,01) då värdet från början var högre (9,4 ± 1,2). Det fanns också en signifikant minskning (P< 0,05) av PUSH- värdet hos grupp C vid vecka tre jämfört med grupp A (7,0 ± 1,5) och grupp B (6,0 ± 1,5).
Vilket betyder att grupp C visade en 2,5 gånger bättre sårläkning jämfört med de andra två grupperna.
Frías Soriano, Lage Vázques, Pérez-Portabella Maristany, Xandri Graupera, Wouters- Wesseling och Wagenaar (2004) undersökte effekten av supplement med arginin, vitamin C och zink på sårläkning av trycksår grad 3 och 4. Supplementet deltagarna fick bestod av 250 kcal med 20 g protein varav 3 g var arginin, 28,4 g kolhydrater, 7 g fett, 250 mg vitamin C, 37,6 mg vitamin E samt 9 mg zink. Resultatet av undersökningen visar att sårstorleken minskade signifikant (P<0,001) med supplementet från 23,6 cm2 till 19,2 cm2, vilket är en reduktion av sårstorleken med 29 % på tre veckor. Medianen på sårläkningen var 0,34 cm2 om dagen, vilket innebär att det tog ungefär tre dagar att läka 1 cm2. Under första veckan var det en signifikant ökning av granulationsvävnad (46 % till 92 %, P=0,008) och en signifikant minskning i antal infekterade sår (38 % till 18 %, P=0,008). Även en minskad förekomst av nekrotisk vävnad observerades (P=0,07). Efter två veckor var minskningen av infekterade sår (38 % till 21 %, P=0,039) fortfarande signifikant samt minskningen av nekrotisk vävnad (44
% till 18 %, P=0,006) och exsudatet i infekterade sår (38 % till 18 %, P=0,039). Efter tre veckor var det en signifikant minskning av nekrotisk vävnad (från 44 % till 10 %, P=0,001) och exsudat i infekterade sår (38 % till 15 %, P=0,012). Efter vecka två och tre kunde en ökning av granulationsvävnad ses, men detta var dock inte signifikant (P=0,118). Teoretiskt skulle det ta ungefär 70 dagar med nutritionsinterventionen för att såren ska läka helt, då de från början hade en storlek på 23,6 cm2. Ett biresultat var att 37 % av deltagarna under studien hade ett adekvat näringsintag, 29 % fick i sig 75-100 % av deras rekommenderade intag och 34 % fick i sig 50-75 % av deras rekommenderade intag.
3.3.2 Ökat behov av näring och energi
Omote, Sugana, Sanada, Konya, Okuwa och Kitagawa (2005) undersökte effekten av förändrat nutritions- och näringsintag hos sängliggande äldre med trycksår, där många av deltagarna från början hade ett oadekvat protein- samt näringsintag för sårläkning. I studien ökades energiintaget hos patienterna med ca 160 kcal per dag, dessutom gavs
proteinsupplement vilket ökade deras proteinintag med ca 0,4 g per kg och dag. Efter
interventionen observerades en förbättring i sårstorlek, sårdjup, färg samt granulationsvävnad,
där den största förbättringen fanns i granulationen. Förbättringarna sågs 2-3 veckor efter ändringen i nutritionen. Efter två veckor observerades att proliferationen av
granulationsvävnad hade börjat. Förbättring av färg och granulationsvävnad uppkom vid vecka tre samt minskning av sårdjup vid vecka fyra.
3.4 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning vid operationssår 3.4.1 Nutritionssupplement
I en studie av Eneroth, Apelqvist, Larsson och Persson (1997) undersöks huruvida
nutritionssupplement förbättrar sårläkning vid transtibial amputation, där 90 % av deltagarna var malnutrierade. Resultatet visade att supplement förbättrade sårläkningen. Deltagarna delades in i en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Experimentgruppen erhöll
nutritionssupplement med ett minimum på 2000 kcal per dag under 11 dagar, där resultatet visade en signifikant förbättrad sårläkning då 26 deltagare hade läkt stump efter sex månader jämfört med 13 i kontrollgruppen (P= 0,001).
3.4.2 Zink
Zorilla, Gomez, Salido, Silva och Lopez-Alonso (2006) belyser huruvida lågt serumzink har betydelse för sårläkning vid höftoperationer. Författarna fann ett signifikant samband mellan zink och förlängd sårläkning (P<0,001), samt att sannolikheten för förlängd sårläkning ökade med minskad serumzinknivå. Inget samband hittades mellan albumin och transferrin och förlängd sårläkning.
En annan studie av Zorilla, Salido, Lopez-Alonso och Silva (2004) undersöker sambandet mellan serumzinknivåer och förlängd sårläkning efter en höfthemiartroplastik. Serumzink, serumalbumin och serumtransferrin mättes preoperativt. Ett statistiskt signifikant samband hittades mellan låga serumzinknivåer och försämrad sårläkning (P< 0,001) samt lågt
serumalbumin och försämrad sårläkning (P=0,03). Inget samband hittades mellan transferrin och förlängd sårläkning. För varje μg/dl som serumzinknivåerna minskar så ökar
sannolikheten med 1,13 gånger för förlängd sårläkning. Det vill säga att om
serumzinknivåerna är 60 μg /dl så är det 97 % sannolikhet för förlängd sårläkning, är det 90 μg /dl är det 50 % sannolikhet, och vid 120 μg/dl är det endast 2 % sannolikhet att få förlängd sårläkning. Något sådant samband hittades inte med albumin.
3.4.3 Immunonutrition
Farreras, Artigas, Cardona, Rius, Trias och Gonzales (2005) belyser huruvida
immunonutrition med arginin, omega-3-fettsyror och RNA påverkar sårläkningen hos
patienter som opererats för magsäckscancer. Experimentgruppen erhöll immunonutrition med arginin, omega-3-fettsyror och RNA och kontrollgruppen erhöll isokalori-isonitrogen. Båda grupperna fick liknande mängd kcal, protein och nitrogen per dag men nutritionen skiljde sig åt gällande arginin, omega-3-fettsyror och RNA. Signifikant fler postoperativa komplikationer och sårläkningskomplikationer hittades i kontrollgruppen (P=0,005). Det var också signifikant bättre sårläkning i experimentgruppen, ett tecken på detta var att deras hydroxyprolinnivåer*
var högre. Ett biresultat i studien var att experimentgruppen även hade en signifikant kortare sjukhusvistelse (P=0,02) än kontrollgruppen.
3.5 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning vid bensår 3.5.1 Vikten av adekvat kostintag
I en studie av Wipke-Tevis och Stotts (1998) som belyser läkningen av venösa bensår, fann författarna en signifikant minskning av den totala sårytan (P< 0,05). Hos två av patienterna läkte såren helt, dessa hade ett adekvat proteinintag. Fem av patienterna utvecklade större sår, dessa hade ett inadekvat proteinintag och var i måttlig eller hög risk för undernäring. Det fanns inget signifikant samband mellan nutrition och sårläkning, men trots avsaknaden av signifikans finns det enligt Wipke-Tevis en tendens som visar på ett samband. Författaren menar att de som fick i sig adekvat kost visade bättre sårläkning. Många av deltagarna i studien hade även lägre zinkhalter än rekommenderat.
3.6 Näringsämnens och nutritionssupplements inverkan på sårläkning vid brännskador 3.6.1 Glutamin
I en studie av Zhou, Jiang, Sun, He och Shu (2004) undersöktes effekten av glutamin-dipeptid supplement hos brännskadade. Experimentgruppen erhöll 0,5 g alanyl-glutamin-
dipeptidlösning per kg och dag och kontrollgruppen erhöll 0,25 ± 0,05 gN av en standard aminosyralösning per kg och dag. Tolv dagar postoperativt kunde en signifikant ökning (P
<0,001) av plasmaglutamin ses hos experimentgruppen (532,1 ± 48,9) jämfört med kontrollgruppen (397,8 ± 38,7). Patienterna i experimentgruppen visade en signifikant förbättrad sårläkningstid än kontrollgruppen och dessutom var förekomsten av infektioner lägre i experimentgruppen.
Peng, Yan, You, Wang & Wang (2005) som även undersökte effekten av glutaminsupplement fick också resultat som visade på förbättrad sårläkning. Experimentgruppen erhöll 0,5 g glutamin per kg och dag och kontrollgruppen erhöll placebo. Experimentgruppen visade en signifikant skillnad (P <0,01) i plasmaglutaminkoncentration (607,86 ± 147,25) i jämförelse med kontrollgruppen (447,42 ± 132,38) efter behandling i fjorton dagar. Detta innebar att experimentgruppen uppnådde nästan samma plasmaglutaminnivå som hos människor utan brännskador. Även plasmaprealbumin (experimentgruppen: 0,38 ± 0,12; kontrollgruppen:
0,21 ± 0,07. P <0,01) och transferrin (experimentgruppen: 5,69 ± 2,04; kontrollgruppen: 3,38
± 1,52; P< 0,01) ökade signifikant hos experimentgruppen jämfört med i kontrollgruppen.
Sjukhusvistelsen var signifikant kortare i experimentgruppen än i kontrollgruppen (experimentgruppen: 46,59 ± 12,98; kontrollgruppen: 55,68 ± 17,36. P< 0,05).
3.6.2 Koppar, selen, zink
I en studie av Berger, Baines, Raffoul, Benathan, Chiolero och Reeves m.fl. (2007) undersöktes effekten av intravenöst spårämnessupplement innehållande koppar, selen och zink. Experimentgruppen i denna studie erhöll spårämnessupplementet innehållande 3,75 mg koppar, 375 μg selen och 37,5 mg zink och kontrollgruppen erhöll placebo. En biopsi gjordes på patienterna som visade att selenkoncentrationerna i brännskadad- och frisk hud var
signifikant högre (P= 0,01) i experimentgruppen än i kontrollgruppen vid dag tre, medan det inte fanns någon signifikant skillnad i zinknivåerna mellan grupperna. I experimentgruppen ökade selen och zink i brännskadeområdet signifikant vid dag 20 (Selen: P=0,05; Zink: P=
0,004). Koncentrationerna av både koppar, selen och zink var då nästan lika höga som hos människor utan brännskador. Sårläkningen var dessutom signifikant bättre i denna grupp då färre behövde hudtransplantation (P= 0,02). Det var även signifikant färre
infektionskomplikationer i experimentgruppen. Gällande sjukhuslängden var det däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna.
En annan studie som gjordes av samma huvudförfattare som ovan (Berger, Binnert, Chiolero, Taylor, Raffoul och Cayeux et al, 2007) där även samma supplement användes visade på liknande resultat som ovan med förbättrad sårläkning då färre behövde hudtransplantation.
4. Diskussion 4.1 Huvudresultat
Huvudresultatet i denna litteraturstudie visar att nutrition har betydelse för sårläkning. I alla studier har en signifikant förbättrad sårläkning påvisats genom nutrition utom i en studie där ett signifikant samband inte fanns men där en trend sågs som antydde på samband. Då
flertalet studier innefattar flertal olika näringsämnen är det svårt att avgöra vilka av dessa som enskilt påverkar sårläkning. I vissa studier har dock författaren plockat ut ett visst
näringsämne och kunnat räkna ut signifikansen på att det är just det som påverkar
sårläkningen. Detta har gällt protein och sårdjup, zink och sårdjup samt lågt serumalbumin och försämrad sårläkning. I de studier som har använt sig av nutritionssupplement har en förbättrad sårläkning kunnat påvisas.
4.2 Resultatdiskussion
Resultatet i denna litteraturstudie visar att nutrition har betydelse för sårläkning vilket även har visats i tidigare forskning. Flera resultat i de artiklar som används till denna studie överensstämmer dessutom med varandra vilket ökar trovärdigheten.
Flera artiklar till denna studie har tagit upp betydelsen av protein- och kcalintag för sårläkning. I studien av Omote m.fl. (2005) förbättras sårläkningen av trycksår med ökat energi (kcal)- och proteinintag. I studien av Wipke-Tevis och Stotts (1998) fann författaren en trend mot att adekvat proteinintag förbättrade sårläkningen av venösa bensår, och i studien av Eneroth m.fl. (1997) förbättras sårläkningen efter transtibial amputation med hjälp av
nutritionssupplement bestående av extra kcal. Detta stödjs av Ord (2007) och Anderson (2005) som tar upp att patienter med sår är hypermetaboliska vilket innebär att kalorierna förbränns fortare och behöver därför fler kcal för att såren ska kunna läka. Anderson (2005) stödjer även att proteinbehovet hos sårpatienter är högre än normalt eftersom protein behövs för tillväxt och reparation av hudvävnad. Författaren menar även att proteinbrist försämrar sårläkningen genom att minska uppbyggnaden av fibroblaster och kollagen. En studie som styrker resultatet från Omote m.fl. (2005) ytterligare är Anderson (2005) som tar upp att det finns bevis för att patienter som erhåller supplement med högt protein- och energiinnehåll får en snabbare trycksårsläkning än de som inte erhåller supplementet. Studien av Collins m.fl.
(2005) som tas upp i resultatet i denna studie visar att supplement med extra mycket kcal, protein, zink, järn och vitamin C förbättrade sårläkningen vid flera olika sår. Att mer kcal,
protein, zink, järn och vitamin C behövs för att läka sår tas även upp i en tidigare studie av Wissing, Unosson och Lennernäs (1997) som menar att detta behövs för att vävnaden ska kunna repareras. Järn tas även upp av Lansdown (2004) som belyser att brist på järn medför ett minskat motstånd mot infektioner, och fördröjd sårläkning.
Studierna av Desneves m.fl. (2005) och Frías Soriano m.fl. (2004) visade båda att supplement med extra kcal, vitamin C, arginin och zink förbättrar sårläkningen av trycksår. Detta stödjs även av andra studier bland annat Anderson (2005) som menar att arginin bland annat aktiverar reparation av hudvävnaden och sårkontraktion som på så sätt förbättrar sårläkning.
Russel (2001) pekar på att spårämnen som zink, koppar och järn har en viktig roll vid
sårläkning men att det inte finns några studier som visar att enbart zink förbättrar sårläkningen vid trycksår. Vilket även framkommer i denna studie. Ord (2007) belyser betydelsen av vitamin C vid sårläkning då denna har använts historiskt som supplement vid alla typer av sår och har en viktig roll vid kollagensyntesen som stärker såret.
Studierna av Zorilla m.fl. (2004; 2006) visar att det finns ett samband mellan låga serumzinknivåer och förlängd sårläkning efter operation. Då dessa två studier
överensstämmer med varandra styrker det trovärdigheten för att det skulle finnas ett samband.
Det finns inte många andra studier som undersökt sambandet mellan serumzink och sårläkning, men författarna till denna studie har hittat en undersökning gjord av Faure och Favier (1992) som visar att serumzinknivåerna efter en operation sjunker med 35-45 %, och därför har de undersökt effekten av zinksupplement innan operation. Resultatet av
undersökningen visar att serumzinkvärderna inte sjunker i samma utsträckning och de har kommit fram till att detta underlättar sårläkningen.
Farreras m.fl. (2005) studie visar att immunonutrition med arginin, omega-3 och RNA förbättrar sårläkningen vid operationssår samt att sårläkningskomplikationerna minskas.
Författarna till denna litteraturstudie kan dra paralleller med Huckleberry (2004) som tar upp att arginin förbättrar sårläkning samt stärker immunförsvaret, att omega-3 är
antiinflammatoriskt och RNA stärker immunförsvaret. Huckleberry har belyst att immunonutrition med dessa tre komponenter bidrar till att det blir färre
infektionskomplikationer vilket leder till kortare sjukhusvistelse, vilket även författarna till denna studie kommit fram till.
Studierna av Zhou m.fl. (2004) och Peng m.fl. (2005) visar båda på förbättrad sårläkning av brännskador när patienterna erhöll glutaminsupplement. Plasmaglutaminnivåerna hos patienterna ökade i båda undersökningarna, förekomsten av infektioner minskade samt sjukhusvistelsen var kortare. Då båda undersökningarna kommit fram till samma resultat stärker det trovärdigheten för att det finns ett samband mellan glutamin och sårläkning.
Resultatet styrks även av en tidigare studie av Peck och Chang (1999) som skriver att glutamin behövs för att upprätthålla immunförsvaret samt för sårläkningsprocessen.
I de två studierna av Berger m.fl. (2007) och Berger m.fl. (2007) undersöks effekterna av intravenöst spårämnessupplement innehållande koppar, selen och zink vilket visar att sårläkningen vid brännskador förbättras och det blev färre infektionskomplikationer.
Resultatet av de båda undersökningarna styrks av en tidigare studie av Voruganti, Klein, Lu, Thomas och Freeland- Graves (2005) som även tar upp att koncentrationen av framför allt koppar och zink minskar relaterat till brännskadan. Författaren till den studien tror att detta kan bero på nedbrytningen av vävnad samt ökad urinmängd. Han tar även upp att både zink och koppar har betydelse för inflammation och sårläkningsprocessen. Även Anderson (2005) tar upp att koppar, zink och selen har betydelse för sårläkning genom bland annat utveckling av kollagen, proteinsyntes och celldelning.
Då nutrition involverar många olika näringsämnen, och sår innefattar många olika sårtyper, är det svårt att hitta samstämmighet mellan alla artiklar. Men i de fall där artiklarna handlar om samma kategorier, har författarna till denna studie ändå funnit en samstämmighet i resultaten.
Alla artiklar visar på att nutrition har betydelse för sårläkning, utom en som nämnts tidigare, där inga signifikanta samband kunde dras men författaren kunde se en trend som tyder på samband.
4.3 Metoddiskussion
Författarna till denna studie valde att göra en litteraturstudie då vi ansåg att detta var en lämplig design för att svara på syftet och frågeställningarna samt att redan befintligt material används. Dessutom hade det varit svårt att genomföra en empirisk studie inom detta område på denna utbildningsnivå. Fördelarna med en litteraturstudie är att redan befintligt material sammanställs, vilket innebär att forskning som redan finns inom området sammanfattas.
Nackdelar med litteraturstudier är att de inte bidrar med några nya forskningsrön men den ger en ny sammanställning av tidigare forskning.
Sökningar har gjorts i tidskrifter som fanns att tillgå genom Högskolan i Gävle via bibliotekets tidskriftsförteckning/Journal list. Detta gav ett utfall på 212 tidskrifter. En begränsning var att det inte gick att söka i alla tidskrifter, vissa tidskrifter fanns bara i pappersform samt att sökningen i E-tidskrifterna ibland var begränsade till vissa årtal. Då detta samt att sökningen endast innefattade specifika tidskrifter resulterar i en begränsning av material kan författarna ha gått miste om betydelsefulla artiklar. En styrka med denna studie är att författarna har sökt systematiskt i tidskrifterna, samt att relaterade artiklar och
referenslistor har granskats. Anledningen till att författarna valde att söka direkt i tidskrifter var att tidigare sökning som gjorts i databaser gav orelevanta träffar med artiklar som bestod av faktatexter eller litteraturstudier. De svarade dessutom inte på syftet eller
frågeställningarna. För att få fram användbara artiklar valde då författarna i samråd med handledare att söka direkt i tidskrifterna.
Sökorden författarna har använt är MESH-termer, vilket är termer som används i
vetenskapliga artiklar, för att få fram så relevanta träffar som möjligt. Utfallet av sökningen gav relativt få träffar, många av dessa var litteraturstudier eller faktatexter, artiklar skrivna på 1970-80 talet eller tidigare, samt många som handlade om näringsintag hos olika
patientgrupper med sår eller om studier gjorda på djur. Tidsbegränsningen författarna hade tänkt ha var artiklar publicerade på 2000-talet, detta för att få den nyaste forskningen. Men då antalet nya artiklar var så pass få hade en litteraturstudie inte kunnat genomföras av endast dessa och därför valdes år 1990 som tidsbegränsning. Trots detta är övervägande del av artiklarna publicerade på 2000-talet, endast två var publicerade på 1990-talet. Författarna till denna studie är medvetna om att tretton artiklar är få för en litteraturstudie men det var dessa som fanns att tillgå i tidskrifterna som sökningarna gjorts i.
Då författarna valt att endast använda artiklar skrivna på engelska kan det finnas risk för feltolkningar av texterna då detta inte är modersmålet. För att minimera risken för detta har författarna läst artiklarna var för sig ett flertal gånger samt diskuterat innehållet tillsammans för att stämma av att texten uppfattats rätt och lika. Författarna själva anser inte att språket har varit ett hinder vid denna studie.
Artiklarna har kritiskt granskats utifrån en granskningsmall som författarna konstruerat med inspiration av Forsberg och Wengström (2008) samt Willman och Stoltz (2006). Detta då
författarna ansåg att granskningsmallarna från de båda författarna var bra och kompletterade varandra och därför gjordes en sammanställning av dessa. Endast de artiklar med medel- och hög kvalité har används till resultatet vilket är en styrka, detta ökar även trovärdigheten och kvalitén av studien.
Artiklarna som valdes ut till resultatet i denna litteraturstudie har enligt granskningsmallen varit av god kvalité, åtta av artiklarna är av hög kvalité och fem av medelkvalité. Många av artiklarna som valts ut är dessutom randomiserade vilket stärker trovärdigheten på studien, några är även dubbelblinda vilket styrker trovärdigheten ytterligare. För att öka trovärdigheten samt att få en hög kvalité på denna studie valdes artiklar med låg kvalité bort. Artiklarna som valdes ut har ett adekvat deltagarantal, endast i en studie var deltagarna få men valdes att ta med då kvalitén i övrigt var hög. Alla artiklar, utom en (Wipke-Tevis och Stotts, 1998) där detta inte har beskrivits, har relevanta dataanalysmetoder.
4.4 Allmän diskussion
Sår har alltid funnits och kommer alltid att finnas. Det är ett stort problem i vården som orsakar lidande för patienten, är tidskrävande och kostar mycket pengar för samhället. Trots att forskning visar att nutrition har betydelse för sårläkning används inte alltid detta i
praktiken vilket betyder att det finns brister i kunskap hos vårdpersonalen. Författarna till denna studie anser att kunskapen om nutritionens betydelse för sårläkning bör ökas genom utbildning av berörd personal. Nutritionsscreening bör även göras på alla inneliggande patienter samt inom äldrevården för att kontrollera om de ligger i riskzonen för malnutrition då detta försämrar sårläkning samt är en risk för utveckling av trycksår. Uppföljning bör göras och vid minsta tecken på malnutrition bör åtgärder vidtagas. Personalen bör informeras och nutritionsstatus förbättras, gärna genom kontakt med dietist. Kaloriintaget bör vara
individuellt baserat då många olika faktorer exempelvis kön, ålder, längd, vikt, aktivitetsgrad samt eventuella sår har betydelse för hur mycket energi som behövs och förbrukas. Som resultatet av denna litteraturstudie visar är det viktigt med en välbalanserad kost som innehåller alla nödvändiga näringsämnen som kroppen behöver för att må bra. Detta är speciellt viktigt vid sårläkning då nutritionssupplement även kan behöva ges då sårskada kräver en ökad mängd av vissa näringsämnen.
Sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnaden av patienten, vilket bland annat innefattar nutrition och sårbehandling. För att nutritionsstatus ska förbättras, och sår läkas är det viktigt med samarbete mellan olika personalgrupper och eventuellt handledning och undervisning
från sjuksköterskan. Författarna till denna studie tycker att det finns för lite uppdaterad forskning på området nutritionens betydelse för sårläkning. Vi anser att det är viktigt att problemområdet sår belyses och att det forskas mer om enskilda näringsämnens betydelse för sårläkning.
5 Referenser
Abrahamsson, L. (2006). Näringslära för Högskolan. Stockholm: Liber AB.
Anderson, B. (2005). Nutrition and wound healing: the necessity of assessment. British journal of nursing, 14(19), 30-33.
Berger, M.M., Baines, M., Raffoul, W., Benathan, M., Chiolero, R.L., Reeves, C., et al.
(2007). Trace element supplementation after major burns modulates antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentrations. The American journal of clinical nutrition, 85, 1293-1300.
Berger, M.M., Binnert, C., Chiolero, R.L., Taylor, W., Raffoul, W., Cayeux, M-C., et al.
(2007). Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole body substrate
metabolism. The American journal of clinical nutrition, 85, 1301-1306.
Collins, C.E., Kershaw, J., & Brockington, S. (2005). Effect of nutritional supplements on wound healing in home-nursed elderly: A randomized trial. Nutrition, 21, 147-155.
Desneves, K.J., Todorovic, B.E., Cassar, A., & Crowe, T.C. (2005). Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clinical nutrition, 24, 979-987.
Ek, A.C., & Lindgren, M. (1997). Boken om trycksår - En kunskapssammanställning.
Stockholm: Fritze.
Eneroth, M., Apelqvist, J., Larsson, J., & Persson, B.M. (1997). Improved wound healing in transtibial amputees receiving supplementary nutrition. International orthopaedics , 21, 104- 108.
Farreras, N., Artigas, V., Cardona, D., Rius, X., Trias, M., & Gonzales, J.A. (2005). Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clinical nutrition, 24, 55-65.
Faure, H.S., & Favier, A.E. (1992). Zinc in surgery. Journal of Nutritional & Environmental Medicine, 3 (2), 129-137.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (2:a uppl.). Stockholm: Natur och Kultur.
Frías Soriano, L., Lage Vázques, M.A., Pérez-Portabella Maristany, C., Xandri Graupera, J.M., Wouters-Wesseling, W., & Wagenaar, L. (2004). The effectiveness of oral nutritional supplementation on the healing of pressure ulcers. Journal of wound care, 13(8),319-322.
Huckleberry, Y. (2004). Nutritional support and the surgical patient. American Journal of Health-System Pharmacy, 61(1), 671-684.
Jaul, E. (In press). Non healing wounds: The geriatric approach. Archives of Gerontology and Geriatrics.
Lansdown, A. BG. (2004). Nutrition 1: a vital consideration in the management of skin wounds. British journal of nursing, 13(19), 22-26.
Lindholm, C. (2003). Sår (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Lindskog, B.I. (2004). Medicinsk Terminologi. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag och Norstedts akademiska förlag.
Livsmedelsverket. (2008) Vad innehåller maten?
Hämtad 20080929, från livsmedelsverket.
www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=2560&epslanguage=SV
Myles, J. (2007). Management of venous and arterial leg ulcers. Practice nurse, 33(1), 39-43.
Omote, S., Sugama, J., Sanada, H., Konya, C., Okuwa, M., & Kitagawa, A. (2005). Healing process of pressure ulcers after a change in the nutrition regimen of bedridden elderly: A case series. Japan journal of nursing science, 2, 85-93.
