Patientsäkerhetsberättelse Div. Länssjukvård 2020

Sida 1 (26)

Patientsäkerhetsberättelse Div. Länssjukvård 2020

Ansvariga för innehållet:

Ann-Sofi Schäufele, chef verksamhet och utveckling Ingela Johansson, verksamhetsutvecklare

Jonas Sandberg, verksamhetsutvecklare Omvårdnadsforum

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3

Inledning ... 5

Struktur ... 5

Övergripande mål och strategier ... 5

Organisation och ansvar ... 6

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 6

Patienters och närståendes delaktighet ... 8

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 10

Klagomål och synpunkter ... 11

Egenkontroll ... 11

Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 13

Riskanalys ... 16

Utredning av händelser – vårdskador ... 16

Informationssäkerhet ... 16

Resultat och analys ... 17

Egenkontroll ... 17

Avvikelser ... 25

Klagomål och synpunkter ... 25

Händelser och vårdskador ... 25

Riskanalys ... 25

Mål och strategier för kommande år ... 26

Sammanfattning

Länssjukvårdens verksamheter och därigenom också patientsäkerhetsarbetet har påverkats starkt av pandemin med Covid-19 under året. Mycket av det som var planerat har helt enkelt fått prioriteras bort eller skjutas framåt. Många av divis- ionens verksamheter har haft neddragen verksamhet och sin personal utlånade till Covidvården. Alla resultat som visas i denna berättelse ska ses med detta i åtanke.

Medvetenheten om vikten av en hög patientsäkerhet i divisionen har ökat och trots pågående pandemi har förbättringsarbeten genomförts. Verksamheterna har bland annat fortsatt implementera Gröna korset och Gröna brevet. Man har för- bättrat rutinerna för att ta hand om avvikelser, infört lokala ledningssystem, stärkt hygienobservatörernas roll, förbättrat den förebyggande processen för trycksår, fortsatt arbeta med samverkan mellan verksamheter, genomfört egenkontroller.

Implementering av digitala tjänster såsom digitala återbesök, mobil incheckning och 1177-tjänster har fortsatt i verksamheterna.

Årets mätningar visar att länssjukvården patientsäkerhet har försämrats ffa har fler patienter trycksår och vårdrelaterade infektioner mot för tidigare år. Följsam- heten till mätning av basal hygien och klädregler (BHK) har varit sämre under året. Resultatet av BHK visar att följsamheten är sämre är förra året. Positivt är att trenden fortsätter att fler patienter får riskbedömningar och läkemedelsberät- telser. Andelen patienter som riskbedöms för trycksår har ökat med 14 procenten- heter under hösten. Gröna korset används i verksamheterna vilket inte syns i re- sultatet eftersom de flesta verksamheter inte registrerat in Gröna korset i divis- ionsmallen.

Verksamheterna följer rutiner för klagomål, synpunkter och avvikelser. Divis- ionen har en god följsamhet till avvikelseprocessen. Risk- och vårdskador som in- träffar i verksamheten tas på allvar och händelseanalyser genomförs. Antalet hän- delseanalyser ligger på ungefär samma nivå som tidigare år.

Länssjukvården har byggt upp en struktur för patientsäkerhetsarbetet i divisionen.

Det finns olika forum för samverkan mellan verksamhetsområdena där patientsä- kerhet kontinuerligt belyses. Divisionen genomför kontinuerliga egenkontroller årsvis, månadsvis och dagligen samt genomför förbättringar utifrån resultaten. I olika forum återkopplas händelseanalyser för lärande i organisationen.

Länssjukvårdens verksamhetsutvecklare fungerar som ett stöd i patientsäkerhets- arbetet. De sammanställer resultat, utbildar, stödjer förbättringsarbeten samt är analysledare för risk- och händelseanalyser. Omvårdnadsforum beslutade att ba- sal hygien och klädregler skulle vara ett fokusområde i alla verksamheter under senare delen av året vilket har resulterat i stora förbättringar i följsamheten till mätningar.

Divisionen har fortsatta utmaningar inom patientsäkerhetsområdet. Trycksåren fortsätter ligga på en hög nivå, andelen läkemedelsberättelser vid utskrivning be- höver fortsatt öka. Klassificeringen av avvikelser behöver ses över. Handlägg- ningstiden för avvikelser framförallt avslutande ärenden behöver förbättras. Följ- samheten till BHK måste öka. Registreringar av månadsmätningarna för BHK måste öka.

Divisionsledning fortsätter kontinuerligt att följa patientsäkerhetsresultat. Imple- mentering av Gröna Korset fortsätter med fokus på mottagningar. Verksamhet- erna fortsätter att samverka så att patienternas flöde i vården förbättras och att pa- tientdelaktigheten ökar.

Inledning

Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsä- kerhetsberättelse. Idén med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäker- heten.

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att be- döma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvali- teten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §. Patientsäkerhetsberät- telsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patient- säkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år.

Struktur

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap.

En viktig del i divisionens patientsäkerhet- och förbättringsarbete 2020 har varit införandet av en plattform för ständiga förbättringar med dagliga pulsmöten, för- bättringsmöten, visualisering med styrtavlor. Detta innebär att patientsäkerhetsar- betet ingår som en naturlig del i det vardagliga arbetet.

 Avvikelser, risker och klagomål ska rapporteras i Synergi och användas för lärande i vardagen. Målet är att samtliga ärenden ska påbörjas inom 14 dagar och vara avslutade inom 60 dagar.

 Regionens kläd- och hygienrutiner ska följas till 100 procent av samtliga medarbetare. Under året har omvårdnadsstyrelsen kontinuerligt följt antal rapporterade samt påmint de enheter som inte registrerat.

 Målet för hela divisionen är att andelen vårdrelaterade infektioner ska ligga under 6,5 procent.

 Alla patienter, 75 år eller äldre med fem eller fler läkemedel och ut- skrivna från slutenvård ska ha läkemedelsberättelser

 I Länssjukvårdens divisionsplan för 2020 är patientsäkerhetens mål att eliminera undvikbara vårdskador. Det sker genom att följa de nationella åtgärdspaketen för att förebygga vårdskador.

 Användning av Gröna korset inom divisionens verksamheter har varit ett fortsatt mål i divisionsplanen, detta för att stärka patientsäkerhetskulturen och öka patientsäkerheten.

 Alla verksamheter arbetar förebyggande genom att göra riskanalyser vid förändringar eller vid särskilt riskfyllda moment.

 Riskbedömning av inneliggande patienter över 70 år för fall, nutrition, trycksår och munhälsa ska registreras i det vårdadministrativa systemet VAS. Verksamheterna har fått hjälp med att ta ut statistik för att kunna arbeta förebyggande.

Organisation och ansvar

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Divisionen är indelad i 10 verksamhetsområden som vardera leds av en läns- chef/verksamhetschef.

 VO Anestesi, operation och intensivvård

 VO Barnsjukvård

 VO Bild- och funktionsmedicin

 VO Kirurgi/urologi

 VO Laboratoriemedicin

 VO Länsenheten särskilt stöd

 VO Obstetrik och gynekologi

 VO Ortopedi

 VO Ögonsjukvård

 VO Öron-näsa-hals-käk-syn/hörsel

Divisionschefen är högst ansvarig för att ledningssystemet tillämpas i verksam- heten. I divisionsstaben finns enheten för verksamhetsutveckling som har ett övergripande ansvar för patientsäkerhetsfrågor samt för uppföljning och analys av patientsäkerhetsarbetet. Deras roll är även att stödja och utbilda divisionens che- fer i patientsäkerhet. En verksamhetsutvecklare samt chefen för verksamhetsut- veckling finns med som divisionens representanter i Regionens patientsäkerhets- råd.

Länschefer/verksamhetschefer har ansvaret för planering, ledning, styrning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet. De ansvarar tillsammans med vårdche- ferna för att ta fram läns/klinikgemensamma rutiner och regler för patientsäker- hetsarbetet samt uppföljning och utvärdering. Enhetscheferna ansvarar för att driva, leda och följa upp patientsäkerheten i den dagliga verksamheten. Medarbe- tarnas roll är att identifiera, åtgärda samt rapportera risker och vårdskador.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3

Mötesforum för samverkan

Inom länssjukvården finns olika forum för samverkan mellan verksamhetsområ- dena där patientsäkerhet kontinuerligt belyses. Det sker på divisionsledningen, omvårdnadsforum och inom STOF (Strategiskt taktiskt operationsforum). På Sunderby sjukhus har man operationsprioriteringsmöten kontinuerligt med opere- rande kliniker. Under året har An/Op/IVA blivit en länsklinik vilket gör att oper- ation i Gällivare nu är representerade i den gruppen. Månadsvis finns även sjuk- husledningen i både Sunderbyn och Gällivare. Man genomför även ”daglig styr- ning” där alla vårdavdelningar är representerade. Inom regionen finns samverkan via LSG Patientsäkerhet (f.d. patientsäkerhetsrådet) där alla divisioner finns re- presenterade.

Standardiserade vårdförlopp (SVF)

Under året har inga nya SVF införts inom cancervården. Samtliga 31 SVF som införts sedan tidigare har utsedda processledare vars uppgift är att samverka med övriga aktörer i syfte att optimera patientens flöde i vårdkedjan. Genom samver- kan över divisionsgränserna var köerna till endoskopisk undersökning i princip borta innan pandemin bröt ut våren 2020. Pandemin har märkts av inom cancer- vården genom att färre patienter sökt för symtom som kan bero på cancer. Av de som har sökt vård har dock flertalet (ca 70%) av de som utretts och startat sin be- handling i regionen gjort det inom tidsfristen för respektive vårdförlopp.

Siffran kan komma att ändras då en viss eftersläpning av registrering förekom- mer.

Trygg hela vägen

Den nationella överenskommelsen ”Trygg hela vägen” har fortsatt under året.

Målet med överenskommelsen är att skapa en jämställd- och jämlik vård. I arbetet ingår att förbättra vårdkedjan före-, under och efter graviditet. Inom länssjukvår- den deltar Neonatala- och Ob/Gyn-klinikerna i länet. Under året har ett arbete på- börjats med att förbättra samvården mellan Ob/Gyn och Neo.

Samordnad planering

Alla vårdavdelningar och mottagningar har infört IT-systemet LifeCare vilket för- bättrat samarbetet med kommun och primärvården. Användandet av Lifcare har även säkrat övergångarna för patienterna vid utskrivning samt underlättat att sam- mankalla aktörer för samordning av insatser/åtgärder utifrån patientens/brukarens behov. Den gemensamma dokumentationen gör det också enklare för patienten att veta vem som ansvarar för vad.

An/Op/IVA

I Sunderbyn har fortsatt med dagliga pulsmöten mellan enheterna. I Gällivare har man infört dagliga pulsmöten samt veckovisa möten mellan divisionerna, vårdavdelning, Akuten och An/Op/IVA. Deltar i nationella och regionala sam- råd kring Covid-IVA vården samt i benchmark projekt gällande operationspla- neringsystem via SPOR.

Barn

Gemensamma CEPS-utbildningar med Ob/Gyn och narkosläkarna. Gemen- samma träffar i Gällivare mellan BB, Akuten, IVA för att förbättra samarbete och när för barn som finns på akuten eller IVA. Nätverksarbete/norrbusmöte och samordnad vårdplanering mellan socialtjänst, elevhälsa och primärvård.

Deltar i nätverket våld mot barn. Upprättat ett samarbetsdokument mellan barn och övriga kliniker som innebär att bakjouren ska involveras i det enskilda fal- let då vuxna ska vårdas på barnavd.

Bild- och funktionsmedicin (BFM)

Utarbetat en röntgenhandbok med 250 undersökningar som hjälper remittenten att hitta rätt undersökning, vad röntgenremissen bör innehålla, stråldos, patient- förberedelse, kontraindikation och kostnader. Samarbete med bl.a. strålskydd,

IT-säkerhet. Genomfört remittentdialoger och möten med vårdavdelning och akut mottagning.

Laboratoriemedicin

Laborativa verksamheten är ackrediterad och granskas regelbundet av SWEDAC, IVO och läkemedelsverket. Laboratoriemedicin deltar i externa kontrollprogram med andra laboratorier för fortlöpande kontroll av analyser och visa på resultatens överensstämmelser.

Ob/Gyn

Implementerat det nya bristningsregistret där en bristningsansvarig barnmorska ingår i teamet. Ett samarbete är påbörjat med primärvården, där barnmorskor roterar in på Förlossningen regelbundet för att upprätthålla kompetensen som förlösande barnmorska. Gemensamma utbildningar tillsammans med Neo, an- estesi och barnläkare.

Ortopedi

Läkemedelsgenomgångar tillsammans med apotekare.

Ögon

Infört länsgemensamma väntelistor för flera diagnosgrupper i syfte att minska förseningar och kunna erbjuda första möjliga tid. Tillsatt allmänläkarkonsult (ALK) för att främja samarbetet mellan primärvården och VO Ögon.

ÖNH

Länsövergripande träffar med Umeå universitet för att förbättra ledtider och ar- betssätt. Genomfört utbildning i trakealkanylvård för personal inom regionen och kommunen för att säkra upp patienternas vård på sjukhus, i hemmet och på boende. Förbättrat samarbetet inom verksamhetsområdet vilket möjliggjort att mottagning och mottagningsoperationer kunnat genomföras i större omfattning trots pandemin.

Patienters och närståendes delaktighet

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

När vårdskada inträffar sker intervju med patienter och anhörig och efter att hän- delseanalys är genomförd får patient och/eller anhörig återkoppling. Via Region- ens hemsida kan patienter och anhöriga lämna synpunkter och klagomål. I flera verksamheter finns även förslagslådor där patienterna kan lämna sina åsikter.

Alla verksamheter i Länssjukvården har infört någon digital tjänst. Idag kan pati- enterna betala och registrera sig via mobil självincheckning, boka besök till mam- mografin, rutinultraljud, aortascreening, provtagning. Återbesök via video har in-

förts inom flera verksamhetsområden. Det har gjort att fler patienter fått möjlig- heten att sitta hemma och genomföra sitt planerade besök med hälso- och sjuk- vården.

För att öka delaktigheten hos patienten har man inom tjock- och ändtarms cancer fortsatt använda den regionala versionen av elektronisk Min Vård Plan (e-MVP).

Under 2021 kommer det införas en nationell e-MVP cancer för flera diagnoser som regionen kommer införa.

Verksamheterna har inte kunnat ta del av patienternas upplevelse av vården då Nationella Patient Enkäten för somatisk öppen- och slutenvården blev inställd p.g.a. av coronapandemin. Däremot har patienter som tillhör barn- och vuxenha- bilitering samt syncentralen för första gången kunnat delge sin upplevelse av vår- den.

An/Op/IVA

I Covidvården har anhörigbesöken varit väldigt begränsande. För att möjlig- göra att anhöriga ska vara delaktig har dagliga telefonsamtal inplanerats mellan ansvarig anestesiläkare och den anhörige. Vid patienters tillfrisknande från Co- vid-IVA har uppföljande samtal skett där det varit möjligt.

Barn

Årlig barnenkät på Barnmedicin i Gällivare, Föräldrar är delaktiga i vården av barnet.

Bild- och funktionsmedicin (BFM)

Uppdaterat text på kallelse för att uppfylla lagkravet om att ”informera patien- ter och anhöriga om risker och fördelar med joniserande strålning”.

LSS/VUH

Vid framtagande av informationsmaterial/utbildningsmaterial till patienter, in- volveras patienter för att säkerställa att materialet blir på rätt nivå så att risken minskar för onödiga missförstånd.

Ögon

Representanter från synskadades riksförbund har deltagit i dialog vid utform- ning av ”nya ögonmottagningen”.

ÖNH

Deltar i nationella patientenkäten, hörselbron, Nysam för att följa upp de områ- den patienterna tycker vi behöver utveckla. Genomför två gånger/år ”Syn- och hörselråd” där patient- och brukarföreningarna träffar verksamhetsföreträdarna.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Alla verksamheter inom slutenvården har infört Gröna Korset vilket är en metod för identifiering av risk för vårdskada och/eller inträffad vårdskada. I detta forum rapporterar hälso- och sjukvårdspersonalen händelser som inträffat.

Utifrån inträffad händelse tas beslut ifall avvikelser ska skrivas eller om man tar det till förbättringsmöte. Alla verksamhetsområden har lokalt anpassade rutiner för avvikelsehanteringsprocessen, som återkopplas till medarbetarna. På enhets- nivå ansvarar enhetschefen eller annan utsedd avvikelseansvarig för bearbetning och analys av klinikens avvikelserapporter. I avvikelsegrupperna som finns inom vissa enheterna sker uppföljning och genomgång regelbundet av inkomna avvi- kelser för att upptäcka trender och föreslå åtgärder inom bristområdet. Verksam- heterna tar del av uppföljningsrapporterna via ”dashboard” i Synergisystemet.

Återkoppling av avvikelserna sker regelbundet på arbetsplatsträffarna samt att flera verksamheter har infört Gröna Brevet för återkoppling till medarbetarna.

Vid allvarligare händelser beslutar verksamhetschefen att händelseanalys ska ge- nomföras. I samråd med chefläkare beslutas om Lex Maria anmälan. Divisionen har en person med övergripande ansvar för förvaltning och utveckling av avvikel- sehanteringssystem samt för att kunna hjälpa och utbilda inom detta.

Beskrivning av arbetssätt patientsäkerhet

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§, 7 kap 2 § p 6

Verksamheten inom länssjukvården följer anvisningen ”Handläggning av syn- punkter och klagomål från patient och närstående”. När Klagomål och synpunkter inkommit till verksamheten upprättas en avvikelse i Synergi. Därefter utreds det av chef. Klagomålets karaktär avgör vilken chef som hanterar ärendet. Klagomå- let/synpunkten analyseras och återkopplas till medarbetarna via arbetsplatsträffen.

Patienten/närstående kontaktas om att klagomål/synpunkt mottagits och får se- nare återkoppling på ärendet brevledes eller vi telefon.

Egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p 2

Egenkontroll Omfattning Källa

Vårdrelaterade infektioner 1 gånger per år PPM-databasen

månadsvis Markörbaserad journal- granskning, landstings- övergripande

Basala hygienrutiner och klädregler

1 gång per år (2 ggr 2020)

PPM-databasen

Månadsvis Via Regionens uppfölj- ningsportal och BHK da- tabasen.

Hygienronder Sker vid behov Protokoll. Bokas direkt med vårdhygien.

Patientsäkerhetsdialo- ger/ronder

Vid behov, ej ge- nomfört under 2020

Protokoll. Planerar in via vårdkvalitetenheten.

Avvikelser Hantering av avvi-

kelser sker konti- nuerligt i verksam- heterna

Synergi

Trycksår 1 gång per år PPM-databasen

Dagligen Via Regionens uppfölj- ningsportal

Patientens klagomål och synpunkter

Hantering av kla- gomål/synpunkter sker kontinuerligt i verksamheterna

Patientnämnden, IVO, avvikelsehanteringssyste- met

Gröna Korset Dagligen Protokoll

Riskbedömningar Dagligen Via Regionens uppfölj- ningsportal

KADUVI månadsvis Protokoll N: arkivet.

Journalgranskning Sker vid behov, då aktuell frågeställ- ning finns

Flera verksamheter har infört ”Gröna Brevet” vilket är ett dokument där man varje månad sammanfattar resultatet av egenkontrollerna och skickar för inform- ation till medarbetarna.

Egenkontroller som förekommer i verksamheterna BFM

Egenkontroller inom BFM är bl.a. länsmöten där man arbetar med patientsä- kerhetsfrågor kopplat till respektive modalitet, optimering av stråldoser, årligen gör man internkontroller tillsammans med läkemedelsansvarig.

LSS

Under året har man arbetet med köfri vård inom vuxenhabiliteringen vilket gjort att man kontinuerligt gjort uppföljningar av kön.

Ögon

Under 2019 genomfördes en händelseanalys där flera patienter fick insatt en felaktig lins vid ögon operation. Nya arbetssätt, rutiner infördes och komplette- rande datorutrustning inköptes. Under året har man gjort regelbundna uppfölj- ningar av avvikelser för att säkra upp att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt.

Laboratoriemedicin

Laborativa verksamheten är ackrediterad och granskas regelbundet av SWEDAC. Blodverksamheten inspekteras av IVO och läkemedelsverket. Re- sultatet från dessa externa revisioner granskas av verksamhetschef, kvalitetsle- dare och medicinskt ansvariga och resultatet redovisas på kvalitetsmöten. Av- vikelser åtgärdas och resultaten utvärderas. Interna kvalitetskontroller genom- förs regelbundet för att säkerställa att kvalitetssystemet tillämpas i praktiken.

Åtgärder för att öka patientsäkerheten

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 2

Ledning och styrning

Puls- och förbättringsmöten samt Gröna Korset genomförs i de flesta verksamhet- erna. För att möjliggöra ett lärande i verksamheten har flera enheter även infört Gröna Brevet. På omvårdnadsforum och divisionsledningen har man infört åter- koppling av händelseanalyser i lärandesyfte mellan verksamheterna. På dessa mö- ten följs patientsäkerheten kontinuerligt upp via visualiseringstavlan.

Utbildning

Under våren när covidpandemin tog fart arbetades fram en utbildning med fokus på hygien, klädregler, behandling av luftvägar och aktuella vårduppgifter kopplat till covidvården. Utbildningen riktade sig till både erfaren och oerfaren personal med syfte att uppdatera sin kunskaper. Ett flertal av divisionens medarbetare har genomfört den.

Verksamhet

Inom verksamheterna genomförs riskbedömning (fall, trycksår, undernäring och munhälsa) på patienter 70 år och äldre vid in- och utskrivning. För att stärka re- flektionen har verksamheterna utsedda etikombud och genomför kontinuerligt etik caféer. Alla verksamhetsområden deltar i olika kvalitetsregister som är ade- kvata för deras område och kontinuerligt uppdateras och revideras riktlinjer, ruti- ner och checklistor i VIS.

Under året har man genomfört en utveckling av Gröna korset för mottagningar.

An/Op/IVA

För att minska antalet trycksår har utbildningsinsatser, arbetssätt tagits fram och dokumentationen förtydligats. Genomfört utbildningsinsatser för ny medi- cinskteknisk utrustning. Man har synliggjort och stärkt hygienobservatörernas roll i syfte att minska antalet vårdrelaterade infektioner.

Barn

I Sunderbyn tar man fram en struktur för hanteringen av avvikelser inom verk- samheten. HLR utbildning, regelbundna patientreflektioner via etik caféer, kontinuerliga utbildningar av teknisk utrustning på Neo. Kontinuerlig utbild- ning i hot och våld, suicidrisk bedömning samt infört lågaffektiva arbetssätt inom barnpsykiatrin. Synliggjort och stärkt hygienobservatörernas roll. Infört distansvårdbesök och journalen på nätet. Genomfört utbildning för all personal med anledning av att Barnkonventionen blev svensk lag i år. För att öka säker- heten vid läkemedelshantering har rutiner upprättats och utbildning genom- förts. Genomförts ombyggnationer i Gällivare och Sunderbyn i syfte att kunna isolera patienter och föräldrar.

BFM

Utformat och genomfört MR-säkerhetsutbildning för all personal. Utarbetat en röntgenhandbok. Checklista vid interventioner, före-, under- och efter inter- vention. Utarbetat ett rutindokument med bilder som tydliggör vilka ledare som är hydrofila och inte vid genomlysningsundersökning. Utformat en ny samt uppdaterat rutin ”Postmortem undersökning vid plötslig spädbarnsdöd”

samt ”barn som far illa”. Infört kö-analys i kapacitetsplaneringsverktyget. In- fört MR virtuell cockpit som möjliggör att fjärrstyra MR-undersökningar och handleda för annat sjukhus. Infört DT-multifas undersökning vid stroke. Utar- betat nya Covid-rutiner flöden, eskalering och återställningsplaner. Nyttjar ult- raljud när röntgensjuksköterskan sätter nål på svårstuckna patienter.

Kir/uro

Infört ”se upp ronder” och fallriskbedömning vid inskrivning. Upprättat en ny rutin för omhändertagande av trycksår. Infört sökordet trycksår som obligato- riskt i omvårdnadsanamnesen. Infört vändschema/vändskiva för patienter som behöver hjälp med lägesändring. Synliggjort och stärkt hygienobservatörernas roll. För att möjliggöra att patienter får sin läkemedelsberättelse och epikris vid utskrivning har man ändrat arbetssättet så att sekreterare deltar på ronden.

Lab

Covid-19 pandemin har gjort att man på mycket kort tid infört instrument och metoder för att kunna analysera stora mängder PCR Sars COV-2 prover samt har avtal med externa aktörer upprättats för att komplettera den stora efterfrå- gan. Under året har man gjort en utbyggnad av banan och automatisering av hematologin. Arbete fortgår med att analyser flödet och förändra arbetssätten för att nyttja den nya tekniken optimalt. Infört gröna droppen en variant av gröna korset för att uppmärksamma och åtgärda risker och ta vara på förbätt- ringsmöjligheter i verksamheten.

LSS

Publicerat i VIS patientinformation och checklistor som stöd till hjälpmedels- förskrivarna vid riskanalys i samband med förskrivning av hjälpmedel samt vid överrapportering av hjälpmedel.

Ob/gyn

Förbättrat följsamheten till mätning av basal hygien och klädregler. Förbättrat följsamheten till Gröna Korset på förlossningen. Infört nya rutiner där man ti- digarelägger igångsättning av förlossning. Utvecklat personcentrerad vård ge- nom att införa patientnära ronder på gynavdelning. Påbörjat att inför PINF och läkemedelsberättelse till gyn patienter. Kompetenshöjande åtgärder sker regel- bundet i form av CTG- utbildning, bäckenbottenutbildning, teamträning CEEPS, praktisk obstetrisk träning. Mentor till nyanställda barnmorskor.

Handledning av psykolog för Norea-barnmorskorna, amningsutbildning, för- äldrautbildning förlossningsinformation.

Ortopedi

Checklistor när patienten ska till operation. Kontinuerligt trycksårsförebyg- gande arbete och utbildning. Fortsatt arbete med att införa personcentrerat ar- betssätt. Kontinuerlig utveckling av utvecklingssjuksköterskans roll och arbets- områden. Utvecklings-ssk ansvarar för avvikelsehantering, kategoriserar, uti- från detta görs förbättringar. Fortsätter arbetet med att införa PINF och läkeme- delsberättelser.

Kirurgi

Patientsäkerhet lyfts kontinuerligt i verksamhetschefens veckobrev. Trycksår har blivit ett obligatoriskt sökord i VAS.

Ögon

Patientsäkerhet är en stående punkt på agendan för APT och ledningsgrupp. In- fört ett internt ledningssystem för patientsäkerhet på ögons hemsida för att göra informationen lättillgänglig i verksamheten. Strukturerat arbete för omhänder- tagande av avvikelser och åtgärder. Utvecklat länsövergripande, standardise- rade arbetssätt och processer för att möjliggöra en god tillgänglighet och minska köerna, bla har man infört snabbmottagning Yag-laser, regelbunden

”Glaukombakjour” för att bereda plats för ”Glaukomsköterskornas” behov av tid för patientkonsultationer

ÖNH

Ökad användning av distansteknik inom ÖNH och Syn/Hör, revidering och uppdatering av rutiner och arbetsdokument. Ökat kunskaper kring BHK samt infört arbetskläder på samtliga enheter. Startat en avvikelsegrupp. Tydliggjort och skapat enhetlig bedömning av medicinska prioriteringar inom ÖNH och Käk. Fortsatt införande av standardiserade vårdförlopp inom huvud-hals-can- cer i enlighet med kraven i det nationella projektet och kontinuerlig uppfölj- ning av resultat, behandling och eftervård.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4

Vid organisationsförändringar genomförs riskanalyser utifrån ett patientsäker- hetsperspektiv. Vid större riskanalyser är divisionens verksamhetsutvecklare ett metodstöd till verksamheterna. SWOT-analys används också för att belysa risker i verksamheterna.

Utredning av händelser – vårdskador

HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1§ och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket

Vid händelseanalyser är divisionens verksamhetsutvecklare analysledare vilket gör att verksamheterna kan arbeta för att genomföra de åtgärdsförslag som framkom- mer vid händelseanalysen. Från 2020 återgår ansvaret som analysledare för divis- ionsövergripande analyser åter till verksamhetsutvecklarna i staben.

En ny regionsövergripande organisation för händelseanalyser har arbetats fram under sista delen av året. Tanken med den är att skapa en kvalitetsökning på de händelseanalyser som genomförs samt en större samsyn på arbetssätt för händel- seanalys inom regionen.

Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

Verksamheterna arbetar med följande för att bibehålla en god informationssäker- het.

 Patienter får skriftligt begära journal kopior eller via 1177.

 Information på kallelse gällande SMS-påminnelse.

 Information gällande kvalitetsregister på kallelsen.

 Kontroll av legitimerad personal vid nyanställning gentemot socialstyrel- sen.

 Inom VO barn sker kontroll av nyanställd personal mot belastningsregist- ret.

 Årliga stickprov/loggkontroller i patientjournaler genomförs.

 Spårbarhet av special anpassade hjälpmedel inom ortopedin.

 Vid avslutad anställning tas behörigheter bort.

 Regelbunden information på APT om följsamheten till informationssä- kerhet inom VO BFM. Sithskort-inloggning på alla arbetsstationer. I samband med upphandling av IT-system/produkter/tjänster inom BFM har vi tagit hjälp av sakkunniga inom informationssäkerhet för att opti- mera säkerheten.

Resultat och analys

Egenkontroll

Gröna Korset

Bilden visar registrering av Gröna korset i divisionens uppföljningsmall har varit för 2020. Totalt har 395 vårdskada/risk för vårdskada registrerats. Det är en minskning med 70% jämfört med 2019 (1295).

Under året har 31 vårdskador identifierats via Gröna korset. Det är en minskning med 75% jämfört med 2019 (126). De oftast förekommande vårdskadekategori- erna är fall, trycksår och vårdrelaterad infektion.

Vårdprevention

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Riskbedömningar 2020 Länssjukvården

Fallrisk Munhälsa Trycksår Undernäring

Inom länssjukvården fick 59 % av patienterna, 70 år och äldre, trycksårbedöm- ning vid inskrivning, 45 % blev bedömda för fall, 25% bedömdes för undernäring och 13 % för munhälsa. Andelen patienter som bedöms för trycksår vid inskriv- ning har ökat under hösten vilket beror på att Kirurgi/urologi har infört sökordet trycksår i VAS som obligatorisk vilket påverkar andelen som fått riskbedömning.

Markörbaserad journalgranskning (MJG) Resultat från 2019 års granskning

Markörbaserad journalgranskning 2019 visade att andelen vårdskador inom läns- sjukvården i Sunderbyn minskat från 12 % (2018) till 7,8% (2019). Den vanlig- aste vårdskadan var blåsöverfyllnad och vårdrelaterade infektioner (VRI). Tren- den genom åren är att patienter utan vårdskador är inneliggande ca 5 dagar. I årets mätning var medelvårdtiden något högre (11,7%) mot för tidigare år. Det beror på att en patient med 3 vårdskador hade varit inneliggande i 82 dagar.

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Årets punktprevalensmätning VRI visade att Länssjukvårdens resultat försämrats jämfört med tidigare år. Länssjukvården hade något större andel patienter med VRI än Region Norrbotten som hade 12.9%. Orsaken till ökningen av VRI kan

17,0%

12,5%

7,8%

0,0%

10,0%

20,0%

2017 2018 2019

Länssjukvård (Sunderbyn) Andel patienter med vårdskador

11,4

8,5

6 6,9

5

7,1

13,3

0 5 10 15

Procent

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Andel pat med VRI Länssjukvården 2014-2020

riskfaktorer (venkateter, kirurgiska ingrepp, kateter, antibiotika) och om förebyg- gande åtgärder inte sätts in ökar risken för VRI.

KADUVI

Under året har månadsmätning av antalet patienter med kateter (KAD) som har urinvägsinfektion (UVI) genomförts sporadiskt på avdelningarna vilket gör att någon slutsats av årets mätning inte går att redovisa.

Trycksår

I årets mätning hade 19,1% av patienterna inom länssjukvårdens trycksår vilket är en försämring mot för tidigare år. Inom länssjukvården hade kirurgi/urologi flest patienter med trycksår. De allvarligare trycksåren återfanns också där. Ortopedin i Sunderbyn hade inga trycksår vid årets mätning vilket beror på att det under många år arbetet strukturerat med riskbedömningar, insättning av åtgärder, kom- petensutveckling av personal samt kontinuerliga mätningar av trycksårsfrekven- sen på avd.

Under året har Kirurgi/urologi kommit igång med förbättringar för att minska an- delen trycksår under vårdtiden. De åtgärder som genomfört är att man infört obli- gatoriskt sökord i omvårdnadsanamnes, månatliga trycksårsmätningar, infört en ny rutin för att förebygga trycksår.

14,7%

9,2%

15,2%

13,8%

17% 15,1%

19,1%

0,0%2,0%

4,0%6,0%

10,0%8,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

22,0%

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Andel

År

Division Länssjukvård

Andel patienter med trycksår 2014-2020

Läkemedelsberättelser och Patientinformation (PINF)

Diagrammet visar antalet läkemedelsberättelser och PINF för alla åldersgrupper som är genomförda inom länssjukvårdens slutenvård. OB/gyn har haft 4 läkeme- delsberättelser och 2 PINF årligen under åren 2018- 2020.

Inom ortopeden har antalet läkemedelsberättelser och PINF ökat under året. Orto- peden fortsätter att arbete mot målet att alla patienter, oavsett ålder, ska få en lä- kemedelsberättelse och PINF vid utskrivning från slutenvården. I år tillhör orto- pedavdelning 7 i Piteå länssjukvården och är inkluderade i resultatet.

Inom kirurgi/urologi har resultatet av läkemedelsberättelser förbättrats. Under hösten har man förbättrat dokumentationen av läkemedelsberättelser vilket gjort att resultatet synliggjorts.

På kirurgi/urologi arbetar man inte efter PINF-rutinen vilket ger ett lågt antal PINF i statistiken. Istället får patienten en läkemedelsberättelse i omvårdnadse- pikrisen vid utskrivning.

0 200 400 600 800 1000 1200

2018 2019 2020 2018 2019 2020

Läkemedelsberättelser PINF

Antal

Antal läkemedelsberättelser och PINF 2018- 2020

ortopeden Kir/uro ob/gyn

Utskrivning från sjukhus

Under 2018 infördes en nya lagstiftning ”Lagen om samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvård”. Under året har 95 % av patienterna lämnar sjukhuset inom 3 dagar efter att de är utskrivningsklara. Trenden håller i sig och kommu- nerna fortsätter i hög utsträckning att ta hem patienterna.

Basal Hygien och Klädregler BHK Månadsmätningar

Inrapportering av månadsmätningarna gällande BHK till den regionala databasen (bhk.nll.se) har varierat under året. Under första delen av året var inrapporte- ringen hög med februarimånad som högsta punkt (82%).

I takt med pandemins ökning sjönk inrapporteringen steg för steg fram mot som- marmånaderna, där juli var lägsta punkt (24%). Under hösten har inrapporte-

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

jan feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec

Utskrivningsklara som gått hem dag 0- 3 under 2020

Dag 0 1 2 3

ringen ökat igen och är nu återigen uppe över 70%. Resultatet för decembermå- nad ska ses som preliminärt.

Själva följsamheten till BHK har inte förändrats avsevärt under året utifrån de in- rapporterade månadsmätningarna. Se bild ovan. Följsamheten till samtliga kläd- regler (grön linje) har legat på 90% eller högre under hela året. Följsamheten till samtliga hygienrutiner (blå linje) har varierat mellan 70% och 80% men undantag för sommarmånaderna men eftersom dessa hade så få inrapporteringar kan dessa bortses. Någon större skillnad jämfört med föregående år kan inte ses.

BHK PPM

Under hösten (v40-41) deltog divisionens verksamheter i den nationella punktpre- valensmätningen (PPK) för BHK. Resultatet (64,4%) av denna visar att division- ens resultat i följsamhet till samtliga steg försämrats med nästa 5 procentenheter jämfört med 2019 (69%). Samtliga stora yrkeskategorier (läkare, sjuksköterska och undersköterska) visar på ett försämrat resultat. Läkarna står för den största försämringen. Deras resultat har försämrats med 9 procentenheter jämfört med 2019.

Bilden ovan visar resultatet av mätningens åtta steg sett över de senaste fyra åren.

Resultatet för 2020 är sämre än 2019 för sex av dessa åtta steg. Tydligast försäm- ring ses för ”Desinfektion innan”, ”användning av förkläde” samt ”händer fria från klockor, ringar osv”. Noterbart är att ”användning av handskar” har ökat tyd- ligt.

Patientnämndsärenden (PaN)

Totalt inkom det 190 st. patientnämndsärenden under perioden 2019-11-01 –

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Des före Des efter Handskar Förkläde Dräkt Ringar Naglar Hår 2017 2018 2019 2020

45

9

16 10

2

26

59

19

4 0

10 20 30 40 50 60 70

PaN-ärenden 2019-11-01 - 2020-10-30

12-månadersperiod. Bilden ovan visar hur de 190 ärendena fördelades på de olika verksamhetsområdena. VO Allmänkirurgi/urologi och VO Ortopedi är de verk- samheter som har flest.

Bilden ovan visar hur de 190 ärendena fördelas utifrån Patientnämndens kategori- sering. Kategorin ”Vård och behandling” står för nästan hälften är ärendena.

Kommunikation är den näst vanligaste kategorin.

Cirkeldiagrammet visar könsfördelningen på divisionens 190 Patientnämndsären- den. Kvinnor står för nästan 60% av anmälningarna till Patientnämnden. Ett ärende är registrerat där kön är okänd.

92

27 32

5 3

25

2 4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PaN-ärenden 2019-11-01 - 2020-10-30

Antal

Kvinna Man Okänd

80 109

Avvikelser

Totalt registrerades 1863 avvikelser inom divisionen under 2020. Det är 21 färre än 2019. 63% av avvikelserna har hanterats och avslutats inom 60 dagar.

516 (28%) av alla registrerade avvikelser ligger ohanterade i avvikelsesystemet.

265 av de registrerade avvikelserna är klassificerad som Negativ händelse och 223 innehåller en registrerad vårdskada som drabbat patienten.

Många av divisionens avvikelser är klassificerade som förbättringsförslag (498 st). Här behöver fortsatt arbete göras under kommande år.

Klagomål och synpunkter

Klagomål inkommer till verksamheterna via patientnämnden, anmälningsformu- lär via webbsidan, e-post eller direkt till personal i verksamheten.

44 klagomål och synpunkter som rör divisionens verksamheter har inkommit via 1177. De flesta klagomålen handlar om brister i bemötande, information, kommu- nikation och vård och behandling.

Händelser och vårdskador

Inom länssjukvården har det genomförts 15 händelseanalyser under året. Dessu- tom har divisionens verksamhetsutvecklare genomfört ett mindre antal region- övergripande händelseanalyser.

Händelseanalyserna har berört bland annat patient som avvikit under LPT, ambu- lans som behövs på två ställen samtidigt, fallhändelser, blodgivare som svimmar samt försenad diagnostisering. Åtgärder som framtagit handlar om nya rutiner, översyn av överenskommelser, utökat samarbete, förändrade arbetssätt och ut- bildning och kompetensväxling. Allt för att förhindra liknande händelser att upp- stå igen.

Riskanalys

Under året har länssjukvårdens verksamheter genomfört minst 30 riskanalyser.

De flesta riskanalyser har handlat om Covid utifrån patientsäkerhets- och arbets- miljöperspektiv. Riskanalyserna som genomförts har handlat om förändrad verk- samhet, förändring av arbetstider, flytt av personal, kompetensväxling av arbets- uppgifter och förändringar i lokaler.

Mål och strategier för kommande år

Det är svårt att göra en plan för mål och strategier för kommande år, eftersom pandemin fortfarande påverkar divisionens verksamheter. Dessutom kommer hela regionen att genomgå en organisationsförändring och med det säkerligen också en översyn av befintliga mål och strategier.

 Utbildning i patientsäkerhet för chefer.

 Öka andelen verksamheter som rapporterar in månadsmätningar för BHK.

 Öka följsamheten till BHK.

 Utbildning och uppföljning rörande klassificering av avvikelser

 Fortsätta utveckla den nya regionsgemensamma organisationen runt hän- delseanalys.

 Fortsatt implementering av Gröna korset i verksamheterna med fokus på mottagningar.

 Öka andelen läkemedelsberättelser till patienter vid utskrivning.

 Fortsätta arbetet med att införa distansbesök i verksamheterna.

 Fortsätta införandet av digitala tjänster såsom webbtidbok, mobil in- checkning samt erbjuda tjänster via 1177.

 Följa kostnaderna för vårdskador genom kostnadsberäkning via kostnad per patient (KPP)

 Öka delaktigheten hos patient och anhörig.

 Fortsatt arbeta med att förbättra patientflöden inom och mellan verksam- heterna.

 Arbetet med uppgiftsväxling och rekrytering av personal fortsätter inom alla verksamheter.

 Verksamheterna fortsätter se över sina arbetssätt och rutiner för att nyttja resurserna optimalt samt öka medarbetarnas delaktighet i förbättringsar- beten.

 Utmaningen inom flera verksamhetsområden är att fortsätta det länsöver- gripande samarbetet för att skapa en jämlikvård.

 VO Kir/Uro planerar fortsatt förbättringsarbete för att minska andelen trycksår, fall, VRI och blåsöverfyllnad.

 VO LSS/VUH fortsätter arbetet med att nå köfri vård inom Vuxenhabili- teringen samt att ändra fokus från diagnosutredning till att utreda patien- tens svårigheter. Implementera den nationella modellen för prioriteringar i verksamheten.

 VO Ortopedi kommer att fortsätta sitt arbete för att minska vårdskador relaterade till fall, trycksår, vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad.

Verksamheterna fortsätter med puls- och förbättringsmöten, gröna korset, personcentrerat arbetssätt.

 VO ÖNH ska förbättra tillgängligheten till besök, behandling och rehabi- litering genom tydliga kontaktvägar, förbättrade flöden och arbetssätt. In- föra webbtidbok, utöka distansmottaningar över länet. Komma igång med