Takykardi med smala QRS - komplex

(1)

Takykardi med smala QRS - komplex

med fokus på praktisk handläggning

Jenny Alenius Dahlqvist Barnkardiolog, Överläkare

Norrlands Universitetssjukhus i Umeå

Barnveckan 2021 Jenny Alenius Dahlqvist

(2)

Retledningssystemet

(3)

SVT hos barn

• Återkopplingstakykardier:

• Atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT)

• Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom

• Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia (PJRT)

• Atrioventrikulär nodal reentry takykardi (AVNRT)

• Junctional ectopic tachycardia (JET)

• Ektopisk förmakstakykardi

• Förmaksfladder

• Förmaksflimmer

(4)

Epidemiologi

• Populations baserad studie barn 0-19 år

• Prevalens SVT 2.25/1000.

• Årlig incidens 13/100 000.

• Hos små barn beror SVT vanligast på accessoriska banor (AVRT)

• Hos tonåringar, ökar prevalensen av AVNRT, särskilt hos flickor.

Brugada et al, Europace (2013) 15, 1337–1382

(5)

Tre bra frågor vid pågående arytmi:

1. Går det snabbt- hur snabbt?

Tumregel: max puls 220-ålder i år

2. Är komplexen smala?

• Smala < 120 ms- från förmak

• Breda- från kammare eller aberrant överledd SVT

3. Är den regelbunden?

(6)

Regelbunden Oregelbunden

• Sinustakykardi

• AVRT

• AVNRT

• Förmaksfladder

• JET

• Förmaksflimmer

• Förmaksfladder

• Med växlande överledning

• Multifokal förmakstakykardi

(7)

Sinustakykardi

• EKG: p-vågen är positiv i avl. II.

• Utred och behandla underliggande orsak:

• Anemi

• Infektion

• Hypovolemi

• Thyreotoxikos

• Smärta

• Oro/ ångest

• Hjärtsvikt

Bild från openpediatric.org

(8)

• 6-årig flicka

• Tidigare frisk

• Ont i magen

• Hög puls

(9)

(10)

Akut behandling- hemodynamiskt stabil patient SVT

1. 12-avlednings EKG 2. Vagal manöver

3. Adenosin: Snabb bolus. Starta med 100µg/kg

(11)

Hemodynamiskt stabil?

Om det går fortare

NEJ

Adenosin 100µg/kg

Elkonvertera Synkroniserat

1 J/kg Vagal manöver

JA

Adenosin 200µg/kg

Adenosin 300µg/kg

Överväg:

Adenosin

400och 500 µg/kg Premedicinera med β- blockad

Elkonvertera Amiodarone

2 minuter 2 minuter 2 minuter

Vagal manöver Skall ej fördröja

Elkonvertera Synkroniserat

2 J/kg

Överväg:

Amiodarone

(12)

Vagal manöver

(13)

Efter omslag

(14)

AVNRT

• Dubbla banor genom AV-noden

• Långsam- kort refraktärperiod

• Snabb- längre refraktärperiod

• vanligare ungdomar AVRT

• Accessorisk ledningsbana.

• Direkt elektrisk kommunikation mellan förmak och kammare

• Synlig delta-våg-PEX

• Dolt WPW

Mekanism återkopplingstakykardier

(15)

Atrioventrikulär reentry tachycardia (AVRT) WPW-syndrom

• Accessorisk bana mellan förmak och kammare utanför AV-noden.

• Banor har beskrivits hos foster, många banors funktion avtar successivt.

• Overt WPW

• Preexitation (deltavåg) under SR

• Dolt WPW

• Extrabana med enbart retrograd överledning. Ingen preexitation under SR.

• Graden av pre-excitation beror av:

• Överledningshastighet i banan relativt i AV-knutan

• Banans läge

• Refraktärtider

(16)

Permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT)

• En liten andel av AVRT

• Den accessoriska banan retrograd överledning.

• Anterograd överledning över AV-knutan ger smal QRS på EKG, långsam retrograd överledning via accessorisk bana ger retrograd P-våg.

• Kronisk takykardi kardiomyopati

• Hos över 20% avtar banans aktivitet.

(17)

Atrioventrikulär nodal reentry tachycardia (AVNRT)

• Två distinkta banor

• En anterograd, långsam retrograd, snabb.

• Smal QRS takykardi

• P-våg dold i QRS

• med P-våg synliga i slutet av QRS i avledning V1

• Kort RP-tid <70 ms

• Ungdomar, unga kvinnor

(18)

Symptom SVT

Spädbarn

• Matningssvårigheter

• Slö/irriterad

• Kräkningar

• Snabbandad

• Kallsvettig

• Leverförstoring

• Feber

• HF>220

Större barn och ungdomar

• Hjärtklappning

• Yrsel

• Dyspné

• Bröstsmärta

• Trötthet

• Svimning

• Ovanligt

• Varningstecken!

• HF>180

(19)

Hemodynamisk värdering

• Lågt blodtryck

• Tecken på nedsatt perfusion

• Hjärtsvikt

• Chock

• Medvetandepåverkan

(20)

Hemodynamik

Hög

hjärtfrekvens

Kort diastolisk fyllnadsfas

Otillräcklig fyllnad av kammaren

Nedsatt slagvolym

Nedsatt coronar genomblödning

Försämrad

myokardfunktion

(21)

Adenosin

• Verkningsmekanism:

• Blockerar kortvarigt överledningen AV noden.

• Biverkningar:

• Flush, hypotension, bradykardi, huvudvärk, illamående och bronkospasm.

• Administration

• Kontinuerlig EKG

• Iv infart och trevägskran – Läge!

• Hastig bolus Adenosin initialt 100μg/kg

• Flusha direkt efter med 5-10 ml NaCl.

• Dosöka Adenosin stegvis med (50-)100 μg/kg vid utebliven effekt med minst 2 min mellanrum mellan doserna. Max dos: 400μg/kg/dos/ 15mg

(22)

Adenosin- spädning och doser

• Lokala spädningsscheman!

• Små barn 1 mg/ml

• FASS

• Späder till 2,5 mg/ml < 5 kg

(23)

Adenosin

• Kontraindikationer:

• Pre-exiterat förmaksflimmer

• AV-block grad II eller III, Sick-sinus syndrom (utan fungerande pacemaker).

• Försiktighet vid:

• Känd koronarsjukdom

• Astma bronkiale, ev. ge Salbutamol innan

• Förhöjt intrakraniellt tryck

• Hypovolemi.

(24)

PAUS….

(25)

Hemodynamiskt instabil

• Ovanligt!

• Elkonvertera

• Defibrillatorn synkroniserar strömmen med R- våg på EKG

• Osynk (T-våg) kan inducera VF

• Anestesi!

(26)

Profylax

1. Exspektans, vagal manöver vid behov

2. Betablockad vid behov (ovanligt som enda behandling)

3. Kontinuerlig läkemedelsbehandling under en period/ ablation äldre

• Betablockad: Propranolol, Metoprolol, Bisoprolol barn

• Sotalol (kräver kontroll av QT tiden på EKG p.g.a. risk för proarytmi)

• Flekainid (kontroll av QRS duration på EKG p.g.a. risk för proarytmi, kombineras ofta med β -blockare, försiktighet vid medfödda hjärtfel, undvik vid dilaterad

kardiomyopati)

• Amiodaron (Vid behandlingssvikt på sotalol eller flekainid + β-blockare).

Långtidsbehandling skall undvikas, överväg tidig ablation.

• Kombinationer av flekainid/sotalol alternativt flekainid/amiodarone kan användas när ingen annan behandling fungerar och ablation inte är möjlig. Ökad risk för proarytmi!

(27)

Ablation

• Potentiell möjlighet att helt avlägsna SVT

• Resultaten är beroende av lokalisation

• Låg återfallsfrekvens

• Ovanligt med allvarliga komplikationer

• < 4år

• < 15 kg

• Långtidseffekter?

(28)

Nyfödd gosse

• Sectio i v 30+0 p.g.a. preeklampsi hos mor.

• IRDS, i CPAP.

• Övervakningsutrustning larmar för arytmi. Barnet opåverkat.

• Du kallas akut till avdelningen- vad gör du?

(29)

Nyfödd pojke

(30)

Behandling:

• Ispåse

• Ingen effekt 

• Bolus Adenosin 50 µg/kg

• Ingen effekt   

(31)

Ny infart!

(32)

Ge Beta-blockad

• Mixtur Propranolol

• Vänta

• Börja om med Adenosin

(33)

Efter behandling

(34)

Ektopisk förmakstakykardi

• Ektopiskt focus snabbare än sinusknutan

• Warming up- cooling down hjärtrytm

• Vanligast med ett focus

• Multifokal förmakstakykardi / kaotisk förmaksrytm förekommer; olika p-vågs morfologi

• Kronisk takykardi kardiomyopati

(35)

Pojke 14

• Går på barnhjärtmottagningen.

• Välväxt.

• Ärr på bröstet

• Blek

• Blodtryck 101/62

(36)

Förmaksfladder

• Nyfödda

• Hjärtopererade

• Reentry cirkel runt ärr

• Hög förmaksfrekvens

• 350-500

• AV-block

• QRS regelbundet

• Sågtandsmönster

• Inferiort

• V1

(37)

Behandling förmaksfladder

Nyfödda

Akut

• Elkonvertering

• Esofaguspacing Profylax:

• Ingen

• Läkemedel: Sotalol, Flecainid, Amiodarone

Äldre barn

Akut

• Elkonvertering Profylax:

• Läkemedel: Sotalol, Amiodarone

• Ablation

(38)

Förmaksflimmer

• Mycket ovanligt under barn och ungdomsåren

• Oregelbundet

• Förmaksfrekvens >300

• Genetiska/ familjära jonkanalssjukdomar

(39)

Förmaksflimmer (FF) och accessorisk bana

• FF kan ledas från förmak via en snabb anterograd bana med kort refraktär tid och initiera

ventrikelflimmer(VF).

• Mekanism: Förmaksflimmer startar som degeneration från AVRT.

• Plötslig hjärtdöd sekundärt pre- exciterat AF är ovanligt.

Barnveckan 2021 Jenny Alenius Dahlqvist Santinelli et al. The natural history of asymptomatic ventricular pre-

excitation a long-term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. J Am Coll Cardiol 2009;53:275–80.

Uppföljning 57 mån efter EP studie

(40)

Flicka 2 år

• ÖLI sedan 2 v.

• Ätit och druckit dåligt.

• Trött, mest velat vila

• Förlängd kapillär återfyllnad

• AF: 26

• HF: 260

• Saturation: 88% på luft, 94% med syrgas

(41)

Flicka 2 år

(42)

Hemodynamisk icke-stabil

• Till IVA

• Infart sätts

• Adenosin ges..

(43)

Flicka 2 år

(44)

(45)

Kom ihåg!

• Tänk på SVT vid hög hjärtfrekvens

• Värdera hemodynamiskt status i alla åldrar

• Spädbarn har mer ofta hjärtsvikt – mer akut

• Tänk på var infarten sätts

• Upprepade Adenosininjektioner!

(46)

Tack!

(47)

Bra frågor vid EKG-tolkning smal takykardi

1. Frekvens?

2. Smal eller bred?

3. Regelbunden eller oregelbunden?

4. Start:

• börjar abrupt med SVES, VES eller ”warming-up”

5. Slut

• ”cooling down”, EAT- QRS, AVRT och AVNRT ofta p.

6. P-våg

• Kort RP, lång RP, fladdervågor, överledning

(48)

Internetmedicin; Takykardi, regelbunden med smala QRS-komplex

(49)

(50)

(51)