Patienters upplevelser av
livsstilsförändringar vid diabetes typ 2
- en litteraturstudie
Patients’ experiences of lifestyle changes in diabetes type 2.
- a literature study
Sandra Nyberg Cesilia Stark
Fakulteten för Hälsa- natur och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet
Grundnivå/15 högskolepoäng
Handledare: Mia Forshag och Ulla Wrangstål Examinator: Gunilla Borglin
Vårterminen 2014
SAMMANFATTNING
Titel: Patienters upplevelser av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2.
Title: Patients’ experiences of lifestyle changes in diabetes type 2.
Fakultet: Fakulteten för hälsa- natur och teknikvetenskaper.
Institution: Institutionen för hälsovetenskaper.
Ämne: Omvårdnad.
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp.
Författare: Sandra Nyberg och Cesilia Stark.
Handledare: Mia Forshag och Ulla Wrangstål.
Sidor: 41.
Nyckelord: Diabetes typ 2, livsstilsförändringar, upplevelser, egenvård.
I Sverige är cirka 350000 personer drabbade av diabetes typ 2, vilket är en växande sjukdom. Förloppet vid diabetes typ 2 påverkas i hög grad av hur vi lever och att utföra vissa livsstilsförändringar är en viktig del i behandlingen av sjukdomen. Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2. Metoden som användes var en litteraturstudie, där författarna utgick från de nio stegen av Polit och Beck (2012). Det framkom 14 vetenskapliga artiklar efter sökningar i databaserna CINAHL och PubMed. Författarna läste artiklarna ett flertal gånger, bedömde artiklarnas kvalitet samt utförde en analys. I resultatet framkom fyra olika kategorier som beskriver patienternas upplevelser av sina livsstilsförändringar; Upplevelsen relaterat till kost, Upplevelsen relaterat till fysisk aktivitet, Upplevelsen relaterat till omgivningen och Upplevelsen relaterat till kunskap.
Slutsats: Det är viktigt att ha kunskap om patienternas upplevelser av livsstilsförändringar både för sjuksköterskan och för övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Detta eftersom diabetes typ 2 är en vanligt förekommande sjukdom, som påträffas inom i stort sett alla områden i vården. Resultatet visade på en bred repertoar av känslor kring livsstilsförändringar och hur dessa kunde påverka individens egenvård. Omgivningen hade en central betydelse för individerna och här anser författarna att sjuksköterskan har en viktig funktion då hon ska möta individen och dess närstående och försöka skapa en meningsfull dialog utifrån individens situation.
Här såg författarna att en fördjupad förståelse hos sjuksköterskan för individens upplevelse av sin sjukdom och dess påverkan på livet antagligen kan underlätta för individen med diabetes typ 2 att uppleva livsstilsförändringar på ett meningsfullt sätt.
Innehåll
Introduktion ... 4
Diabetes typ 2 ... 4
Omvårdnad ... 5
Egenvård ... 6
Egenvård enligt Dorothea Orem ... 7
Problemformulering ... 7
Syfte ... 8
Metod ... 8
Litteratursökning ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Urval ... 10
Databearbetning ... 11
Etiska ställningstaganden ... 12
Resultat………13
Upplevelsen relaterat till kost ... 13
Upplevelsen relaterat till fysisk aktivitet ... 15
Upplevelsen relaterat till omgivningen ... 16
Upplevelsen relaterat till kunskap ... 18
Diskussion ... 20
Metoddiskussion ... 20
Resultatdiskussion ... 21
Klinisk betydelse ... 24
Förslag till fortsatt forskning ... 25
Slutsats ... 25
Referenslista………....27
Bilaga 1. Artikelmatris
4
Introduktion
Diabetes är ett samlingsnamn för en grupp sjukdomar. där de vanligaste är diabetes typ 2, diabetes typ 1, latent autoimmun diabetes hos adulta (LADA) samt maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes typ 1 är en autoimmun sjukdom där destruktion av de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln leder till absolut, kronisk brist på insulin. LADA innebär diabetes typ 1 som debuterar hos en äldre individ, ofta i 30-årsåldern. MODY liknar diabetes typ 2 och debuterar innan 25 års ålder (Mulder 2012). Den gemensamma nämnaren är att sockerhalten i blodet är för hög. Vid diabetes typ 2 producerar kroppen fortfarande lite insulin (till skillnad från typ 1 då insulinproduktionen upphört helt eller delvis) men inte tillräckligt för att täcka kroppens behov av insulin. De flesta personer i Sverige med diabetes har typ 2 (Svenska Diabetesförbundet 2013).
Diabetes typ 2
I Sverige är idag ungefär 350 000 personer drabbade av diabetes typ 2 (Svenska diabetes förbundet 2013). Diabetes typ 2 kallades tidigare åldersdiabetes, då den ofta uppkommer hos personer över 50 år, men även livsstilen har visat sig ha betydelse för att drabbas, som till exempel fel sorts kost, övervikt och/eller fysisk inaktivitet. Diabetes typ 2 är även i hög grad ärftlig (Mulder 2012). Orsaken till diabetes typ 2 är en kombination av nedsatt förmåga till utsöndring av insulin från betacellerna och insulinresistens hos målvävnaderna (Mulder 2012). Insjuknandet kommer ofta smygande med trötthet, törst och ökade urinmängder (Iida et al.
2013). Det krävs ofta förändringar i patientens livssituation vid diabetes typ 2.
Fysisk aktivitet har många positiva effekter, bland annat ökar blodcirkulationen i kroppen. Insulinkänsligheten ökar även och det är en ytterst viktig komponent vid eventuellt behov av viktnedgång (Mulder 2012). Ökad fysisk aktivitet leder också till att blodsockernivåerna hålls inom normalintervallet (Svenska diabetesförbundet 2013). En näringsrik och väl avvägd sammansättning av kosten är viktigt, eftersom det skapar förutsättningar för en långsam och begränsad blodglukosstegring. En sådan kost skapar goda förutsättningar för de personer som lever med diabetes typ 2 (Mulder 2012). Diabetes typ 2 ökar kraftigt i länder där levnadsstandarden stiger, där matkonsumtionen ökar och framför allt intaget av fettbildande mat, samtidigt som stillasittandet ökar (Svenska diabetesförbundet 2013).
Det finns flera komplikationer relaterat till diabetes, bland annat hyper- och hypoglykemi. Hypoglykemi innebär för lågt blodsocker och uppstår då administrering av insulin överskrider den mängd vilken krävs för att hålla blodsockret inom normalintervallet. Det kan bero på att personen tagit för mycket insulin, att energiintaget varit för lågt eller att personen utövat hård fysisk träning.
Symtomen börjar med oro, darrningar, blekhet för att eventuellt gå över i kramper, medvetslöshet och i svåra fall hypoglykemisk koma vilket är livshotande (Mulder 2012). Hyperglykemi innebär för högt blodsocker och beror ofta på för lågt intag av insulin. Detta innebär på kort sikt sällan märkbara symtom, på längre sikt ger dock för högt blodsocker en förhöjd risk att utveckla senkomplikationer genom eftersatt metabol kontroll (Mulder 2012). Patienter med diabetes har en förväntad
5
kortare livslängd än andra. Det beror nästan enbart på de sena komplikationer som kan uppkomma hos patienterna; mikroangiopati, nefropati, neuropati och retinopati. Alla innebär en form av kärlskada. Sena diabeteskomplikationer innebär en tung börda både för patienten och för samhället, därför är det viktigt att de förebyggs (Mulder 2012). Diabeteskomplikationer orsakar inte bara lidande för den enskilda individen, utan också kostnader för samhället. Dessa består av ökade kostnader för den diabetesrelaterade vården men även kostnader som beror på individens förändrade arbetsförmåga. Diabetes är den fjärde vanligaste orsaken till sjukdomsrelaterade dödsfall och nästan 80 % av de diabetesrelaterade dödsfallen sker i utvecklingsländer. Det är beräknat att dödsfall relaterade till diabetes kommer att öka med cirka 50 % under de närmaste tio åren om inga omedelbara åtgärder sätts in (Rawal et al. 2011).
Omvårdnad Omvårdnaden är sjuksköterskans ansvars- och huvudområde. Omvårdnad kan beskrivas genom att hjälpa en patient att utföra vårdhandlingar, förebygga sjukdom och/eller att förbättra patientens hälsa. Omvårdnad är en viktig aspekt för en säker och human hälso- och sjukvård. Det är också erkänt att omvårdnad är en kostsam resurs som behöver användas på ett effektivt sätt. Ansvar och omsorg är grundläggande inom omvårdnad (Bartol 2011). Vårdande beskrivs inom vårdvetenskap i relation till begrepp som patient, hälsa, sjukdom och lidande.
Omvårdnad sker i möten människor emellan, som något omedelbart och naturligt mänskligt (Söderlund 2012). Inom omvårdnad och enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) har sjuksköterskan ett moraliskt ansvar för att respektera mänskliga rättigheter, utveckla och bevara sin yrkeskompetens samt att ingripa när en människas hälsa är hotad (Svensk sjuksköterskeförening 2010).
Omvårdnad för patienter med diabetes typ 2 är en viktig del i behandlingen av sjukdomen, samt för att kunna hjälpa patienterna med sina livsstilsförändringar.
Personer med diabetes löper större risk än andra att utveckla kardiovaskulära komplikationer, vilket kan leda till en sämre livskvalitet. På grund av detta är det viktigt att sjuksköterskan innehar kunskap om sjukdomen diabetes och om omvårdnaden vid risk för försämring i tillståndet (Bartol 2011).
Diabetes typ 2 är en av våra vanligaste folksjukdomar och upp till 80 % av fallen kan förebyggas genom livsstilsförändringar (Ljung et al. 2013). De fysiologiska förändringarna av en livsstilsfokuserad behandling är enligt Ljung et al. (2013) väl studerat. Centralt i upptaget av sådana livsstilsförändringar är patienten själv, genom aktivt deltagande i den individuella situationen. Andersson (2013) beskriver ett nytt begrepp för att uppnå hög kvalitet, säkerhet och ett välfungerande samarbete över professionsgränserna inom omvårdnad. Detta kallas de sex kärnkompetenserna och innefattar sex begrepp som ska gälla alla professioner inom hälso- och sjukvården. De sex kärnkompetenserna är:
personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik, Quality Safety Education for Nurses (QSEN 2012). Fortsatt fokuseras på kärnkompetensen personcentrerad vård, som dock kommer att benämnas vid patient- och familjecentrerad vård (PFCC, patient- and family centered care).
Detta eftersom det ger en mer rättvis bild åt begreppet med den centrala roll
6
närstående har, detta uttryck stöds även av QSEN. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) innebär personcentrerad vård att individens upplevelse och tolkning gällande hälsa och sjukdom ska bekräftas och respekteras.
Vidare beskriver Walton (2013) hur personcentrerad vård innebär att patientens och de närståendes upplevelser av vården är det centrala i motsats till att utgå från yrkesutövarnas synpunkter. Vid ett vårdmöte är målet att uppnå ett bra samarbete och samspel mellan vårdtagare och/eller närstående. Utgångspunkt ska tas i så kallat kompanjonskap med patienten och eventuella anhöriga, fokus ligger här på jämlikheten mellan individ, anhörig och personal. Detta kompanjonskap ska sedan bana väg för en gemensam tolkning av aktuellt problem, genomförande av vårdplan samt utvärderingen av denna plan och uppnådda resultat. Vårdtagaren kan själv bidra till att öka kvaliteten och säkerheten i vården genom denna delaktighet (Walton 2013). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982) beskriver även att hälso- och sjukvården skall vara patientcentrerad.
Egenvård
Livsstil är ett begrepp som inbegriper förklaringar för hur personer lever och tar hand om sin kropp. För att nå en god livskvalitet behövs hälsofrämjande åtgärder som förebygger sjukdom och förbättrar välbefinnandet (Ahlin & Billhult 2012).
Genom att leva sunt, motionera, undvika rökning, dricka måttligt med alkohol och äta en näringsrik kost, kan insjuknandet i sjukdomen diabetes typ 2 försenas eller förhindras (Ahlin & Billhult 2012). Egenvård/selfcare kan beskrivas som patientens delaktighet i sin vård, samt åtgärder som patienten själv kan utföra. Det innebär att patienten själv ansvarar för sin hälsa. Det är ett centralt begrepp på grund av flera olika faktorer, till exempel ökad prevalens av kronisk sjukdom, en ökning av personer med bristande kunskap om sjukdomen och dess komplikationer, samt behov av att minska sjukvårdskostnaderna. Vid kronisk sjukdom är patienternas delaktighet i egenvården ofta en nödvändighet, snarare än ett val (Kirk et al. 2012).
I en studie genomförd med kvantitativ design av Rodrigues et al. (2012) påvisades att deltagarna med diabetes typ 2 i hög grad hade en låg nivå av kunskap relaterat till diabetes typ 2. En majoritet (66,67%) av deltagarna hade rankat sin kunskap som åtta eller under på en 12-gradig skala. Detta innebar en svårighet i upptaget och förståelsen av egenvård. Därtill hade majoriteten (97,56%) av deltagarna rankat sin attityd som 70 eller lägre på en 95-gradig skala, vilket tolkades som att de ej var redo att hantera sjukdomen. Nivån över 70 på nämnda skala visade på en positiv attityd gentemot diabetes typ 2. Vidare visade Collins-McNeil et al. (2012) att individer med diabetes typ 2 kan uppfatta att de utför en god egenvård trots högt BMI och högt glykemiskt index. Majoriteten av deltagarna (7/12) hade visat på en 100 mm VAS-skala att de ansåg sig sköta sin egenvård mellan 80-100 mm, alltså ”väldigt bra”. Efter utförd diabetes typ 2- relaterad utbildning visade deltagarna dock på signifikant förbättring gällande upptaget av egenvård. Även självskattningen relaterat till egenvård höjdes då 10/12 ansåg sig sköta egenvården ”väldigt bra”. Enligt Rawal et al. (2011) kan diabetesutbildning och egenvårdsprogram för patienter med diabetes sänka HbA1c-värdet, långtidsblodsockret, med nästan 2 %. Enligt Ljung et al. (2013) framkom det att patienterna som deltog i en gruppbaserad livsstilsbehandling genomgick en process av självutveckling, samt fördjupade sina kunskaper om eget
7
ansvar för sin hälsa. Deltagarna i studien förbättrade även sina färdigheter i att finna stöd hos andra. Symtomen och progressionen vid diabetes typ 2 kan positivt påverkas med god egenvård, samt att patienten ges motivation och information.
Det är viktigt att ha i åtanke hur patientens hemsituation, relationer, samt arbete och familj ser ut (Bartol 2011).
Egenvård enligt Dorothea Orem
Egenvård har, enligt omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem (2001) alltid ett syfte.
Det innebär en handling som väl genomförd leder till mänsklig funktionalitet, integritet och utveckling. Orem (2001) menar att egenvård i en vårdkontext refererar till ”av sig själv” samt ”för sig själv”. En handling producerad av människan, för denna människa. Handlingens kärna är inom denna kontext kopplad till liv, hälsa och välmående. Egenvården kan uppstå som ett krav eller behov från den egna personen, eller från en utomstående. Detta krav behöver dock inte alltid besvaras. Ett exempel kan vara att en individ med diabetes typ 2, som genom kunskapsinhämtning vet med sig att han bör minska intaget av söt kost och liknande, av någon anledning väljer att ignorera detta. Orem (2001) beskriver en indikator som mäter relationen mellan vad en individ bör göra relaterat till hans förmåga/styrka/möjlighet att göra detta. Om denna relation blir ojämn så finns det starka skäl att personen i fråga bör få hjälp av sjukvården för att kunna möta egenvårdens krav. Egenvårdsbrist blir resultatet om en individ inte klarar av sina egenvårdsbehov, detta kan uppstå ur ett försämrat hälsotillstånd. Sjuksköterskans uppgift är här att bedöma, planera, åtgärda och följa upp omvårdnaden efter behov och genom vårdplaner. Därtill ska sjuksköterskan bedöma om omvårdnaden ska åtgärdas av sjuksköterskan, individen eller annan person (Orem 2001).
Problemformulering
Diagnosen av sjukdomen diabetes typ 2 innebär för den enskilda individen en omvälvande situation med nya livsbetingelser att lära och följa. En stor del av vården vid diabetes typ 2 innefattar åtgärder och handlingar utförda direkt av den drabbade individen, med stor påverkan på bland annat livsstilen i form av exempelvis motionsvanor och kosthållning. Författarna har under den verksamhetsförlagda utbildningen samt i yrkeslivet mött individer med diabetes typ 2 som uppvisat varierande acceptans, engagemang, förståelse och motivation inför sin diagnos av sjukdomen, samt de förändringar av livsstilen som bör följa med denna diagnos. Detta har skapat ett intresse hos författarna att få studera och skaffa en fördjupad förståelse kring de upplevelser den enskilde individen upplever i samband med livsstilsförändringar vid diabetes typ 2. Detta är viktigt för att skapa en ökad förståelse för patienternas situation, en förståelse som kan vara till hjälp vid möten mellan sjuksköterska och patient i vården. Diabetes är en av våra vanligaste folksjukdomar, vilket innebär att sjuksköterskan ofta träffar dessa patienter. Därför bör sjuksköterskan ha god kunskap om sjukdomen samt om de komplikationer och eventuella livsstilsförändringar som kan uppstå. Det kan innebära en svårighet för patienter med diabetes typ 2 att själva ändra på hela eller delar av sin livsstil. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) behöver sjuksköterskan kunna identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Därtill ska sjuksköterskan
8
kunna identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer hos patienten.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2.
Metod
Metoden som använts var en litteraturstudie, där tidigare forskning sammanställts inom valt område/vald problemformulering. Grunden består av en problemformulering, samt ett syfte, följd av formuleringen av en nio-stegsmodell för att finna fakta. Polit och Beck (2012) redogör för en ”modell” i nio steg, från den initiala frågeformuleringen till den slutgiltiga summeringen av sammanställd information, figur 1. Studier söktes inom valt område och utgjorde sedan den bas av data som analyserades för att komma fram till ett resultat (Polit & Beck 2012).
Forsberg och Wengström (s. 78, 2008) beskriver litteraturstudier kort och koncist med att ”frågor ställs till litteraturen istället för till personer”. Steg ett i Polit och Beck (2012) nio-stegsmodell är formuleringen av en forskningsfråga, och eventuella sekundärfrågor för att ytterligare specificera området av intresse. Det första steget innebar alltså att formulera att syfte.
Figur 1. Flödesschema, författarnas fria tolkning av nio-stegsmodellen (Polit & Beck 2012).
1. Formulera syfte och
frågeställningar
2. Identifiering av databaser och val
av sökord
3. Databassökning
4.
Artikelgranskning utifrån syfte och
relevans 5. Genomläsning
av artiklar 6. Artiklarna
granskas och kodas
7. Kritisk granskning och
utvärdering av artiklarna
8. Artiklarna analyseras för att
finna teman
9.
Sammanställning samt diskussion av
resultatet
9
Litteratursökning
Genom att utföra en litteratursökning fortsatte arbetet genom Polit och Beck nio- stegsmodell (2012), först genom steg två och tre. Steg två innebär en grundläggande sökstrategi där databaser och sökord identifieras. Sökningarna utfördes i två olika databaser, nämligen CINAHL samt PubMed. Dessa databaser skiljer sig åt i grundupplägg samt genom vilka begränsningar som är möjliga att göra, därtill har de innehållsmässigt olika inriktningar. Detta låg till grund för valet av olika sökord samt inklusionskriterier i de olika databaserna och därmed startade steg tre i Polit och Beck nio-stegsmodell (2012).
Inklusions- och exklusionskriterier
De övergripande inklusionskriterierna för båda databaserna var: all adult, sex: all, english language, samt att åldern på artiklarna begränsades från 20040101 - 20141231. I CINAHL kryssades research article i samt peer reviewed.
Exklusionskriterier valdes ej aktivt i sökningarna då vi i och med inklusionskriterierna indirekt exkluderat material. Däremot ingick vissa exklusionskriterier i den subjektiva gallringen av de artiklar som kom fram i sökningarna. Dessa var artiklar som handlade om graviditetsdiabetes, diabetes med samtidigt fokus på ytterligare en medicinsk diagnos samt artiklar med fokus på risk för utveckling av diabetes typ 2.
I CINAHL användes headings till ett av sökorden (diabetes mellitus type 2), övriga sökord söktes fritt. I PubMed användes enbart fritextsök på valda sökord. I CINAHL användes sökorden experienc*, life style change samt self care i varsin sökning med headings-sökordet diabetes mellitus type 2. I PubMed användes sökorden experienc*, life style change samt self care i tre kombinationer med sökordet diabetes mellitus type 2. Sökordet experienc* trunkerades för att få fram så många relevanta svar som möjligt, i och med att trunkeringen innebär att alla ändelser av ett ord kommer med i sökningen. Patient attitudes användes ej i sökningen i PubMed då det sökordet ej genererade relevant material inom den databasen. Exakta sökkombinationer går att utläsa i tabell 1 samt tabell 2 för enkel överblick.
10 Tabell 1. Resultat databassökning CINAHL.
Artikelsökning
Sökord Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3 (S1) MM Diabetes
Mellitus type 2
5518
(S2) Experienc* 37605
(S3) Self care 13515
(S4) Life style changes 1175 (S5) Patient attitudes
(S6) S1 + S2 300 39 9 9
(S7) S1 + S3 635 41(7*) 1 1
(S8) S1 + S4 137 11(2*)
(S9) S1 + S5 122 42 (13*) 2 2
Summa: 132 12 12
Tabell 2. Resultat databassökning PubMed.
Artikelsökning
Sökord Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3 (S1) Diabetes mellitus
type 2
25471
(S2) Experienc* 150016
(S3) Self care 31779
(S4) Life style change 6698 (S5) Diabetes mellitus type 2 AND experienc*
AND life style change
21 1
(S6) Diabetes mellitus type 2 AND experienc*
AND self care
208 15(1*)(5**) 2 2
(S7) Diabetes mellitus type 2 AND life style change AND self care
31 5(1*)
Summa: 21 2 2
*Intern dubblett med tidigare sökning.
**Extern dubblett med sökning i annan databas.
11
Urval
Enligt Polit och Beck (2012) nio-stegsmodell utgör steg fyra, fem och sex urvalsdelen, där artiklarna valdes ut och granskades. Urvalet började med steg fyra, vilket innebar granskning samt gallring av artiklarna vilka framkommit i sökningarna.
Urval 1
Det första urvalet av artiklarna gjordes genom en uppskattning av titlarna på studierna, hur väl de stämde överens med det valda syftet, samt efter genomläsning av abstrakt. De artiklar som inte verkade stämma överens med litteraturstudiens syfte valdes bort. Till slut valdes det ut 153 artiklar, varav 132 hittades på databasen CINAHL och 21 stycken på PubMed, tabell 1 och 2. De gick sedan vidare till urval två.
Urval 2
Urval 2 innebar vidare att de artiklar som fanns kvar från urval 1 granskades med fokus på metod och resultat, för ytterligare reducering av antalet artiklar. Detta för att få fram artiklar som väl stämmer överens med syftet. I tabell 1 samt tabell 2 redovisas urvalen i antal under respektive urval. Steg fem i Polit och Beck (2012) nio-stegsmodell genomfördes under urval 2 då hela artiklarna lästes igenom för ökad förståelse. Bortfallet mellan urval 1 och urval 2 utgjordes av artiklar som efter läsning av resultatdelen visade på ett fokus som inte stämde överens med syftet. Dessa var framförallt artiklar som handlade om upplevelsen av att ha diagnostiserats av diabetes typ 2, ej upplevelsen av de livsstilsförändringar som diagnosen medför – vilket var syftet med studien. Bortfall skedde även relaterat till att artiklarna till viss del handlade om diabetes typ 1 samt risk för att drabbas av diabetes. Denna granskning och gallring av artiklar utgjorde steg sex (Polit &
Beck 2012). Efter det andra urvalet valdes fjorton artiklar ut till urval 3.
Författarna fann 12 av artiklarna i databasen CINAHL och två artiklar i databasen PubMed, tabell 1 och 2.
Urval 3
Urvalet avslutas sedan med steg sju där artiklarna granskades enligt mallen för granskning av kvalitativa artiklar (Polit & Beck 2012), detta var urval 3 och resulterade i 14 artiklar. Utan ytterligare bortfall från urval 2 således. De 14 artiklar som använts i litteraturstudien redovisas i en artikelmatris, bilaga 1, där en kort sammanfattning av varje artikel redovisas.
Databearbetning
Databearbetningen inleddes med steg åtta (Polit & Beck 2012), figur 1, där artiklarna lästes noggrant för att kategorier skulle kunna sammanställas.
Artiklarna lästes av författarna flertalet gånger varpå relevant data markerades i artiklarnas resultatdel, med relevant data menas sådan som svarar mot litteraturstudiens syfte. Författarna diskuterade sinsemellan för att få fram tydliga kategorier som båda författarna uppmärksammat i artiklarna, detta för att se att
12
samma resultat hittats. Diskussionerna var viktiga för att fastställa att författarna tolkat resultatet lika och för att undvika feltolkningar. Artiklarna markerades upp utifrån de olika kategorier som utkristalliserades. Slutligen sammanställdes datan i steg nio (Polit & Beck 2012) och fyra kategorier kunde skapas och sedermera användas i resultatet.
Etiska ställningstaganden
Enligt Forsberg och Wengstöm (2008) finns det ett antal etiska ställningstaganden som skall beaktas i samband med en litteraturstudie. För det första skall enbart studier som fått tillstånd från en etisk kommitté användas, därtill ska alla artiklar som används i studien redovisas tydligt (dessa ska dessutom arkiveras av författarna i tio år). Vidare är det av yttersta vikt att alla resultat presenteras, dels de som stöder hypotesen författarna har och dels de som inte stöder densamma.
Det vore högst oetiskt att enbart använda studier som styrker författarens hypotes.
Vidare skriver Polit och Beck (2012) i sina riktlinjer för kritisk granskning av en studie om följande frågeställningar, vilka även författarna använder sig av i den vidare artikelgranskningen: respekterades deltagarnas anonymitet samt samtycke, fick de avbryta när som helst under studiens gång, fick de erforderlig information om studien och fanns det risk för någon form av otillbörlig påverkan på deltagarna?
Vid referat till citat så anges ordagrant att det är ett citat. Författarna till litteraturstudien har inte använt litteraturstudier och har självfallet fokuserat på att tänka objektivt genom att inte färga sökningarna och frågeställningarna baserat på egna föreställningar. Utifrån syftet med studien ska data inhämtas på ett fullständigt objektivt sätt utan risk för nämnda föreställningar, litteraturstudiens författare är dock medvetna om denna risk. Författarna har använt peer reviewed när det sökts efter artiklar. Då samtliga artiklar författarna använt sig av till litteraturstudien varit på engelska, finns alltid en risk att översättningen och tolkningen av artiklarna inte blivit helt korrekt. Författarna har vid ett flertal tillfällen använt sig av lexikon för att översätta vissa ord
13
Resultat
Författarna baserade resultatet på 14 vetenskapliga artiklar, varav samtliga redogjorde för studier genomförda med en kvalitativ design. De 14 artiklarna representerade 305 deltagare, både kvinnor och män, från 18 år och uppåt.
Studierna var utförda i Brasilien, Frankrike, Japan, Norge, Singapore, Storbritannien, Sverige, Taiwan och USA.
Artiklarna belyste genom olika syften individers upplevelser av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2. Vid analysen av artiklarna framkom fyra olika resultatkategorier, alla med ytterligare en dimension av positiva respektive negativa upplevelsefaktorer. Kategorierna var återkommande genom artiklarna tillsammans med inslagen av positiva respektive negativa upplevelser.
Kategorierna som framkom var: Upplevelsen relaterat till kost, Upplevelsen relaterat till fysisk aktivitet, Upplevelsen relaterat till omgivningen och Upplevelsen relaterat till kunskap, figur 2.
Figur 2. Kategorier som belyser upplevelsen av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2.
Upplevelsen relaterat till kost
I studierna påvisades en upplevelse av att kostförändringarna inte innebar ett problem. Det framkom positiva upplevelser relaterat till kosten. (Lin et al 2007;
Yamakawa & Makimoto 2007; Oftedal et al. 2009; Bhattacharya 2012a; Li et al.
2013; Malpass et al. 2013; Rise et al. 2013;). Deltagare i studien av Bhattacharya (2012a) berättade att de inte upplevde kostförändringarna som ett problem. De beskrev att de upplevde det som att de gör det de måste göra. Liknande resultat framkom även i studien av Rise et al. (2013), där det uttrycktes liknande upplevelser. Tidigare hälsosamma vanor kunde upplevas som en trygghet efter diagnostisering av diabetes typ 2, detta då vanorna gick i linje med rekommendationerna vid diabetes typ 2. Det påvisades även att det kändes lättare
Kost Fysisk aktivitet
Omgivning Kunskap
Livsstilsförändringar
14
samt upplevdes motiverande att handla hälsosam kost och utföra kostförändringar, relaterat till diabetesdiagnosen (Rise et al. 2013) Enligt Oftedal et al. (2009) upplevdes livsstilsförändringarna motiverande, då kontroll av kosten gav upplevelsen av att det var möjligt att skjuta upp eller helt undvika att starta med läkemedel för diabetes typ 2.
Enligt Malpass et al. (2013) upplevde deltagare sig ha kontroll över sin diabetes typ 2 och de tillhörande kostförändringarna, tack vare att de numera inte upplevde rädsla över sin sjukdom och de nytillkomna livsstilsförändringarna. Detta efter utbildning med fokus på förändring av kost och motionsvanor. I studien av Yamakawa och Makimoto (2007) påvisades att efter diagnostisering av diabetes typ 2, framkom upplevelser av att ha givits en god möjlighet och en anledning att ändra sin kost och sin livsstil. Enligt Li et al. (2013) upplevdes det att livet med
diabetes typ 2 inte var så annorlunda jämfört med livet innan diagnosen.
Genomförandet av förändringar i kosten kan i vissa fall vara en utmaning, framkommer det i studierna (Lin et al. 2007; Siqueira Péres et al. 2008; Ahlin &
Billhult 2012; Bhattacharya 2012a; Bhattacharya 2012b; Park & Wenzel 2012;
Murrock et al 2013). Ahlin och Billhult (2012) påvisade att det upplevdes och kändes näst intill omöjligt att följa de riktlinjer angående kostförändringarna, relaterat till den nyligen diagnostiserade diabetes typ 2. Enligt Bhattacharya (2012b) påvisades det att det kändes och upplevdes som en svårighet att följa råden gällande kosten. Ahlin och Billhult (2012) samt Oftedal et al. (2009) nämnde att det upplevdes som en svårighet att dagligen behöva tänka på kosten.
Det upplevdes som ett problem att inte kunna äta vad som helst, när som helst.
Enligt Li et al. (2013) framkom det att kvinnorna med diabetes typ 2 upplevde att de fått mindre stöd gällande kosten och eventuella kostförändringar, än männen med samma diagnos. Ahlin och Billhult (2012) samt Murrock et al. (2013) fann en upplevelse av förlorad glädje i livet på grund av kostförändringarna, samt upplevelsen av problem med matplanering under dagen. Ahlin och Billhult (2012) påvisade att kvinnorna upplevde och hanterade sina livsstilsförändringar som en inre kamp.
Murrock et al. (2013) fann att det som var svårast att utesluta vid kostförändringar var sötsaker, pasta och bröd. Även Ahlin och Billhult (2012) samt Oftedal et al.
(2009) påvisade upplevelser och känslor av frustration, relaterat till kostbegränsningar. Det framkom upplevelser av behov av mer individuellt stöd, gällande kosten. Liknade upplevelser framkom i studien av Li et al. (2013) där deltagarna också upplevde att de behövt mer hjälp och stöd med kosten. En deltagare i studien av Lin et al. (2007) beskrev en del av sina upplevelser angående kostförändringarna så här:
I am fat and enjoy eating, but now that I have diabetes, I have to control everything I eat. I usually eat three bowls of rice at every meal, but these days what I eat is digested as sugar. You can´t imagine
how much I want to have a bite on any food (Lin et al 2007, s. 38).
Det påvisas i några studier upplevelser av minskad motivation gällande livsstilsförändringarna som bör utföras, samt minskat intresse av att uppmärksamma komplikationer av diabetes typ 2 (Siqueira Péres et al. 2008; Park
15
& Wenzel 2012). Enligt Siqueira Péres et al. (2008) upplevde en deltagare det så här ”Nowadays, I don´t care anymore, it has been 16 years, and I haven’t died yet” (Siqueria Péres et al. 2008, s.104). På grund av detta upplevde hon ingen motivation till att utföra någon form av livsstilsförändring. I en studie av Park och Wenzel (2012) påvisades att det vid lågt blodsocker framkom upplevelser av en hejdlös hunger. Det resulterade i en överkonsumtion av mat och påföljande dåligt samvete. Det beskrevs vid vissa tillfällen att de förändrade kostvanorna upplevdes som en känslomässig kollaps. I studien av Murrock et al. (2013) framkom svårigheter med att förändra sin kost. Begränsad motivation upplevdes, samt åsikter av att frukt och grönsaker är dyrt, därför beskrevs det som ett problem att kunna handla och äta en näringsrik kost.
Upplevelsen relaterat till fysisk aktivitet
I några studier framkom att den fysiska aktiviteten upplevdes som ett problem i början, men att det efter en tid blev en vana och en del av livet (Yamakawa &
Makimoto 2007; Ferrand et al. 2008; Rise et al. 2013). I studien av Rise et al.
(2012) upplevdes att fysisk aktivitet och en hälsosam kost till slut blev en vana deltagarna inte längre reflekterade över. Deltagarna upplevde efter hand livsstilsförändringarna som en del av det dagliga livet (Rise et al. 2012). Ferrand et al. (2008) visade att det upplevdes tufft att börja utöva fysisk aktivitet men att det efter hand blev lättare. Vidare resulterade det hos deltagarna i upplevelsen av att känna sig som en ny person efter att ha börjat utöva fysisk aktivitet. Deltagarna upplevde att deras känsla av välbefinnande ökade efter att ha börjat utöva regelbunden fysisk aktivitet. Det upplevdes även att självförtroendet förbättrades (Ferrand et al. 2008). En deltagare beskriver det så här:
Of course, at the beginning it is hard to do physical activity. There are always pains, you don´t always feel well. Then gradually, one tames down, learns how to know oneself, with better self-management. I integrated the physical activity into my life (Ferrand et al. 2008, s. 17).
I studien av Malpass et al. (2009) framkom upplevelsen av ökad motivation till att utföra någon form av fysisk aktivitet, när det intagits olämplig kost för en person med diabetes typ 2. I samma studie upplevdes fysisk aktivitet som ett stöd för kostförändringarna samt för att kunna hålla blodsockernivåerna på en stabil nivå (Malpass et al 2009). En deltagare upplevde det så här efter att ha börjat utöva fysisk aktivitet: ”Having gone, exercised and come back, you feel really rejuvenated and I think it spurs you on to keep motivated” (Malpass et al. 2009, s 260). I studien av Yamakawa och Makimoto (2007) påvisades det flera positiva effekter hos deltagarna efter att ha börjat utöva fysisk aktivitet, som till exempel viktminskning. Oftedal et al. (2009) nämnde även flera positiva effekter av fysisk aktivitet, som till exempel minskad känsla av svullenhet i kroppen samt känslan av en inre tillfredsställelse.
I ett flertal av studierna framkom att deltagare upplevde att de inte behövde, ville och/eller kunde börja utföra någon form av fysisk aktivitet (Oftedal et al. 2009;
Ahlin & Billhult, 2012; Bhattacharya, 2012a; Bhattacharya, 2012b; Li et al 2013).
Deltagarna i studien av Ahlin och Billhult (2012) upplevde och beskrev att de inte börjat utöva fysisk aktivitet på grund av dålig ekonomi och sjukdom. Enligt
16
Bhattacharya (2012a) samt Bhattacharya (2012b) upplevde deltagarna att fysisk aktivitet kändes som ett nödvändigt ont. Ahlin och Billhult (2012) påvisade upplevelsen av att stavgång såg fånigt ut, trots kunskap om dess positiva effekter.
En av deltagarna i studien av Li et al. (2013) berättar om sina upplevelser av de livsstilsförändringar hon bör utföra, relaterat till sin diabetes typ 2: ”I cannot exercise too much sometimes. My knees cannot take it. Because we are getting on in years as well so sometimes it hurts” (Li et al. 2013, s. 192).
Deltagare i samma studie upplevde att de inte kunde utföra någon form av livsstilsförändring. De angav bland annat låg motivation, smärta och familjeförhållanden som orsaker till att det upplevdes som en svårighet (Li et al.
2013). I studien av Oftedal et al. (2009) berättade deltagarna om de svårigheter de upplevde gällande förändring av sin livsstil, relaterat till fysisk aktivitet. De beskrev en upplevelse av en negativ kroppsbild och att det innebar ett problem när de skulle börja utföra fysisk aktivitet. Majoriteten av deltagarna i studien upplevde att fysisk aktivitet orsakade dem obehag, svaghet och trötthet (Oftedal et al. 2009).
Upplevelsen relaterat till omgivningen
Familj, vänner och släkt – omgivningen påverkar individens upplevelse av livsstilsförändringar. Flertalet studier visade att omgivningen påverkade upplevelsen av livsstilsförändringar på olika sätt. Med omgivning syftas här på familj, vänner, bekanta och kollegor.
Flera studier visade på positiva känslor och stöd kopplat till omgivningen vid fysisk aktivitet. Ferrand et al. (2008), Oftedal (2009) samt Yamakawa och Makimoto (2007) visade alla på den viktiga faktor stöd av omgivningen var i upptagandet av en ny livsstil, och i det fallet att öka den fysiska aktiviteten. Dessa studier visade på en ökad motivation, uppmuntran, glädje, stöd och kunskapsdelning när individer som söker att ändra sina vanor i fysisk aktivitet gör det tillsammans med andra i samma situation. ”We are among friends and it’s easier to face issues. Advice and recommendations in a group help me” (Ferrand et al. 2008, s. 516). Vidare visade Ferrand et al. (2008) på en positiv påverkan från omgivningen genom att stötta individen att komma ut ur huset och sina familjeplikter:
I revel in physical activity. I come to share a good moment with friends and take advantage of the life … The interest is to practice a regular physical activity while having fun. I didn’t have hobbies before … I don’t remember what the concept of pleasure was for me previously. It’s new. (Ferrand et al.
2008, s. 516)
Flertalet studier rapporterade om förhållandet mellan omgivning och upplevelsen av livsstilsförändringar relaterat till kost, ett exempel gavs av Park och Wenzel (2012) som tog upp exempel där individens partner inneburit ett kooperativt stöd och på så vis underlättat livsstilsförändringen när denne har uppmuntrat en kostomläggning. Detta innebar att individen kunde fortsätta en hälsosam diet.
Oftedal et al. (2009) visade på betydelsen av att ingå i en större grupp med fokus på kost eller fysisk aktivitet, där kunskapsutbyte och gemenskap inspirerade till nya vanor. Li et al. (2013) samt Yamakawa och Makimoto (2008) visade också
17
på det viktiga stödet familj och vänner har inneburit för att genomföra livsstilsförändringar relaterat till kost. Ett stöd som underlättade för deltagarna.
Yamakawa och Makimoto (2008) såg vidare i sin studie att stödet deltagarna fick från sina familjer och vänner relaterat till livsstilsförändring förbättrade relationen med just familjen och vännerna, vilket ledde till känslor av tillfredställelse och uppfyllelse. Lin et al. (2006) menade att omgivningen innebar ett stöd som hjälpte individen till ett balanserat liv och till en bättre förmåga att hantera förändringar:
”Most members of the fellow-patient groups influence one another. We share tips to stay on the right track and to remain happy and healthy” (Lin et al. 2006, s 39).
Positiva effekter på upplevelsen av livsstilsförändringar med ursprung i stöd av familjen visade även Rise et al. (2013), där stöd från omgivningen visade sig vara en viktig del i att klara av livsstilsförändringar. Stödet kom då från barnen, familjen, vännerna och ibland sjukvården: ”My daughter is dancing, so she’s eager to be active during the summer holiday. She has taken me with her” (Rise et al. 2013, s.4).
Bhattacharya (2012a) fann att männen i hennes studie visade oro inför hur deras livsstilsförändringar skulle upplevas av familjen, att de skulle uppleva den sjuke personen som huvudsakligen sjuk och att detta hindrade männen i sina livsstilsförändringar. Ahlin och Billhult (2012) fann att många upplevde svårigheter i att hantera sin diabetes i närheten av vänner och familj. Det upplevdes svårt, orättvist, tråkigt och som en kamp att i sociala sammanhang vara den enda som inte äter eller att inte kunna äta detsamma som de andra. Oftedal et al. (2009) beskrev att individer med diabetes upplevde en svårighet i utanförskapet som skapades när inte samma kost som andra kunde intas vid sociala tillställningar och att det kunde uppstå känslor av isolering gentemot individer som inte hade diabetes. Individerna upplevde att de ville vara som alla andra och att det uppstod en konflikt gentemot hur de själva borde leva – hur de själva borde inkorporera livsstilsförändringar. Även Ahlin och Billhult (2012) fann att det upplevdes besvärligt och gav tvetydiga känslor när individerna ville passa in i mängden: ”Wherever you are, if you’re at a party or in all other situations, people sit and eat and I cannot. It’s though” (Ahlin & Billhult 2012, s.
42). Framförallt var det i flera studier tydligt att familjens kosthållning hade en stark påverkan på individens beteende och då ofta en negativ sådan. Familjens behov och kosthållning kom före de egna behoven och då framförallt när familjen hade andra preferenser eller inför stora middagar utanför hemmet (Ahlin &
Billhult 2012; Bhattacharya 2012a; Bhattacharya 2012b; Murrock et al. 2012).
Park och Wenzel (2012) visade att deltagarna i dessa situationer kunde känna osäkerhet. Bhattacharya (2012a) visade att deltagarna kände oro för att situationer som innebar stora middagar utanför hemmet skulle upplevas psykiskt påfrestande och spänt på en känslomässig nivå på grund av pressen de kände inför att inte äta
”förbjuden mat”. I en annan studie av Bhattacharya (2012b) påvisades att livsstilsförändringar såsom kostförändringar upplevdes svåra att hantera och att omgivningen var del i att upprätthålla denna svårighet i och med dess preferenser.
De ovan nämnda studierna visade alla på exempel där individens behov av diabetesanpassad kost krockade med familjens och/eller övrig omgivnings önskningar.
18
If I visit someone, they offer me a drink. Then I tell them I can’t drink because of my diabetes. There are some people who get angry because I don’t eat at all. In those situations, I just eat. …It would be nice if people just accepted the fact that I have diabetes, but they just constantly offer food. It is not culturally polite to refuse the offer and if I don’t eat, the host family feels very bad. (Park & Wenzel 2012, s. 1404).
Detta citat visade på den utmaning och känsla av utanförskap det innebar att försöka inkorporera en ny livsstil relaterat till omgivningen, och att det resulterade i känslor av tvång, obehag och ånger att tacka ja till maten som erbjöds (Park &
Wenzel 2012).
Ahlin och Billhult (2012), Bhattacharya (2012b), Ferrand et al. (2008) samt Park och Wenzel (2012) visade att kvinnor riskerade att hamna i en situation där de satte familjen före de egna behoven. Rollen som fru och att ta hand om barnen upptog tid som individen hade behövt för att ta hand om sig själv, vilket gav känslor av förtvivlan inför den egna situationen i Ahlin och Billhults (2012) studie. Ferrand et al. (2008) visade att detta upplevdes begränsande för kvinnor.
Även Murrock (2012) beskrev detta, och menade att deltagarna i studien såg sina behov som separata från familjens, och att deras kostbehov krävde extra planering och anrättning vilket upplevdes som svårt. Li et al. (2013) gav exempel på upplevelsen att vara så upptagen av att vara barnvakt att det glömdes bort att äta, vilket innebar ett problem relaterat till diabetes typ 2. Detta visade alltså på yttre omgivningsfaktorer som påverkade upplevelsen av att hantera livsstilsförändringar. Li et al. (2013) fann även att familjen kunde innebära ett hinder för att utöva fysisk aktivitet, att familjen som åtagande stod i vägen för att utöva fysisk aktivitet och att detta upplevdes besvärligt för deltagarna.
Upplevelsen relaterat till kunskap
Kunskap som behövdes för att genomföra förändringar relaterat till diabetes typ 2 visade sig påverka flera deltagares upplevelse av att genomföra livsstilsförändringar. Studierna visade på samband mellan kunskap gällande livsstilsförändringar och genomförande av dessa. Den kunskap som det syftades på här innebar förståelse för sjukdomen diabetes typ 2 samt de relevanta livsstilsförändringarna kopplade till diagnosen och deras betydelse.
Rise et al. (2013) visade att kunskap kunde ha en stärkande och positiv inverkan på upplevelsen av hanteringen av sjukdomen diabetes typ 2, att den kunde ge förståelse för att ansvaret och kontrollen låg hos individen – och inte enbart läkaren/sjukvården. Detta gav i sin tur individen en känsla av ansvar och egenkontroll gentemot sig själv och möjlighet att uppleva styrka i att ändra sitt beteende. Därtill påvisades att kunskap är essentiellt för att kunna genomföra livsstilsförändringar. Yamakawa och Makimoto (2008) fann att deltagarna fick en annan förståelse för sin sjukdom och hur den skulle hanteras efter att ha fått en diagnos. Tidigare hade de använt sig av information från media, vilket enligt deltagarna hade givit dem negativa tankar kring kosthållning. Kunskapen de åtagit sig efter diagnostiseringen hade givit dem en känsla av att de nödvändiga livsstilsförändringarna var enklare att genomföra än de först trott. Därtill påvisades i samma studie att kunskap kring kost relaterat till diabetes typ 2 hade
19
upplevts som en möjlighet att börja njuta av måltider igen. Även Rise et al. (2013) visade att upptag av ny kunskap hade förändrat deltagarnas upplevelse av livsstilsförändring på så sätt att de insåg att de kunde leva ett relativt normalt liv trots sin sjukdom. Samma studie visade även att kunskap gjorde det enklare för deltagarna att äta nyttigt då de lärt sig att tolka förpackningsinformation gällande ingredienser.
Murrock et al. (2012) menade att generell information inte ansågs räcka till för att kunna genomföra de nödvändiga förändringarna, då deltagarna upplevde att den inte talade till dem. Den generella kunskapen gällande hantering av sjukdomen diabetes typ 2 fanns hos deltagarna, men den gick inte att applicera på deltagarnas vardagsliv. Deltagarna upplevde således osäkerhet och frustration i sitt handlande när de inte kunde se vad som gällde för just dem (Murrock et al. 2012) eller kanske inte ens förstod hur de skulle börja integrera de nödvändiga förändringarna i sina liv utifrån betingelser relaterat till vanor och kultur (Bhattacharya, 2012b).
Enligt en studie av Hood et al. (2009), där deltagarna hade diagnostiserats för 20 år sedan eller tidigare, visade deltagarna att om de hade haft tillgång till adekvat information om allvarligheten bakom diabetes typ 2 tidigare så hade de hanterat livsstilsförändringarna annorlunda. Istället hade de först i och med sjukdomens progression insett dess fysiska komplikationer: ”If I’d have known, I would probably have looked after myself” (Hood et al. 2009, s. 25). Murrock et al.
(2012) fann i sin studie liknande resultat som Yamakawa och Makimoto (2012), nämligen att deltagarna bar med sig förutfattade meningar om diabetes. Dessa kom från omgivningen och innebar att deltagarna inte förstod allvaret i sjukdomen och därigenom hur egenvården kopplad till livsstilsförändringar kunde påverka eventuella komplikationer. Detta innebar en oro hos deltagarna, en oro som kunde undvikits med rätt kunskap. I en studie av Bhattacharya (2012a) visade deltagarna att deras upplevelse av inkompetens gällande livsstilsförändringar gällande kost och fysisk aktivitet ledde till känslor av hopplöshet, nedstämdhet samt oro för oundvikligt misslyckande.
Ahlin och Billhult (2012) visade att kunskap kunde leda till en annan upplevelse, nämligen en känsla av att kunskap blev en börda vilket resulterade i ett undvikande beteende relaterat till livsstilsförändringar. Detta innebar att kunskapen fanns hos deltagarna dock utan att tjäna som redskap och hjälp: ”It doesn’t matter if it is ’light’ and full of fibers, its doesn’t help. I don’t know what to do” (Ahlin & Billhult 2012, s. 43). Även Rise et al. (2013) visade på liknande upplevelser där deltagare hade känt sig osäkra på grund av kunskap relaterat till kost. De upplevde att det inte spelade någon roll vad de åt för alla livsmedel innehöll ändå något olämpligt. Deltagare i en studie av Lin et al. (2006) visade att de trots kunskap fått kämpa med livsstilsförändringar, i detta fall relaterat till kost.
20
Diskussion
Syftet med studien var att belysa patienters upplevelser av livsstilsförändringar vid diabetes typ 2. I resultatdelen framkom fyra olika kategorier, som kan komma att påverka patientens upplevelse av sina livsstilsförändringar. Kategorierna var:
Upplevelsen relaterat till kost, Upplevelsen relaterat till fysisk aktivitet, Upplevelsen relaterat till omgivningen samt Upplevelsen relaterat till kunskap. I ett flertal av studierna framgick det att flera deltagare hade problem med att förändra sin kosthållning, samt att börja utöva någon form av fysisk aktivitet. I litteraturstudiens resultat framkom det att flera deltagare i studierna upplevde att de inte ville börja med fysisk aktivitet, samt förändra sin kost. Det framkom även att ett flertal deltagare i några av studierna upplevde att de ville vara som alla andra, genom att kunna äta vad de ville. Påverkan och stöd från omgivningen var en viktig faktor för personerna med diabetes typ 2. Det har visat sig att individerna hade fått mer stöd från sin omgivning när det gällde att börja utöva fysisk aktivitet, än när det gällde att börja förändra sin kost. I flera fall framkom att deltagarna hade problem med kostförändringarna på grund av att den övriga familjens preferenser inte stämde överrens med god kosthållning vid diabetes.
Studierna visade på både positiva samt negativa samband mellan kunskap gällande livsstilsförändringar och hanteringen av dessa. Vidare sågs hur kunskap om diabetes typ 2 och tillhörande livsstilsförändringar i sig kunde upplevas som en börda, ett hinder.
Metoddiskussion
Litteraturstudien utfördes utifrån nio-stegsmodellen av Polit och Beck (2012), figur 1. Denna modell innebär att studierna som använts i författarnas resultat analyserats och granskats med ett kritiskt tillvägagångssätt. Resultatet av litteraturstudien kunde blivit annorlunda om författarna valt att specificera sig på enbart män eller enbart kvinnor, då artiklarna som framkommit till studien inkluderar både manliga och kvinnliga deltagare. Resultatet av studien kunde även blivit annorlunda om det valts att fokusera på en enskild världsdel eller ett specifikt land, då studierna är från olika delar av världen. Detta kan dock ses som en styrka i studien, då resultatet baserats på ett brett geografiskt underlag. Därtill kommer styrkan av att resultatet baserats på upplevelser från båda könen. Detta innebär att resultatet av litteraturstudien fått en stor spridning och bredd. Däremot blir det svårt att dra några generella slutsatser. Det söktes i två databaser och om det valts att sökas i fler databaser, hade resultatet eventuellt blivit ett annat.
Research article kryssades i då det ansågs relevant mot syftet. Exklusionskriterier valdes ej aktivt, då inklusionskriterierna indirekt exkluderade material. Författarna har valt att söka material mellan åren 2004-2014, vilket även det påverkat litteraturstudiens resultat. Relevant material kan ha förlorats här, samtidigt som det ansågs viktigt att endast ha med aktuell forskning. Alla studier i litteraturstudien var skrivna på engelska och då det inte är författarnas modersmål, fanns en risk att översättningarna inte blivit exakta. Om författarna sökt material med andra sökord och/eller andra kombinationer hade resultatet troligtvis blivit annorlunda. Författarna har använt sig av en pilotstudie på grund av dess relevans för syftet i litteraturstudien. Det har under arbetets gång arbetats både gemsnsamt och enskilt med materialet, detta för att stärka objektiviteten i arbetet. Därtill har
21
materialet granskats ett flertal gånger för att ej relevant information skulle gå förlorad. I litteraturstudiens resultat förekom två artiklar av samma författare;
Bhattacharya, som publicerats samma år. Litteraturstudiens författare har valt att använda sig av båda studierna eftersom de ansågs vara relevanta för litteraturstudiens syfte samt sinsemellan hade något olika fokus.
Resultatdiskussion
Sjuksköterskans uppgift är enligt Orem (2001) att bedöma, planera, åtgärda och följa upp omvårdnaden efter behov och genom vårdplaner. Detta kan kopplas till den så kallade omvårdnadsprocessen (Ericsson 2004). Omvårdnadsprocessens första steg innebär att det samlas in data om patienten eller patientgruppen. Sedan identifieras patientens problemområde och sjuksköterskan eller annan hälso- och sjukvårdspersonal gör en bedömning av patienten och vidtar nödvändiga åtgärder.
Prioritering av vården utgår ifrån en helhetsbedömning av patientens situation.
Denna helhetsbedömning bör i allra högsta grad innefatta de upplevelser patienten har i förhållande till sin situation (Eriksson 2004).
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes (2010) bör hälso- och sjukvården ge råd om förändrade levnadsvanor, till exempel mat- och motionsvanor. Hälso- och sjukvården bör även ge råd och stöd angående ökad fysisk aktivitet, till personer med diabetes typ 2, vilket framkom i ett flertal av studierna att individerna är i behov av, i relation till sina upplevelser. Enligt Wilkinson et al. (2014) stod människor som lever med diabetes inför många frågor relaterat till sjukdomen. De påvisade även att egenvården varierade från person till person vilket även visade sig i resultatets studier där deltagarna resonerade olika angående sin egenvård och de tillhörande livsstilsförändringarna.
Kommunikationen mellan patienter och vårdpersonal är av största vikt för att kunna uppnå ett samarbete som ligger till grund för patienternas egenvård.
I flera artiklar framkom att deltagarna upplevde det positivt och gav goda resultat att ha riktlinjer att följa angående sina livsstilsförändringar gällande kost och fysisk aktivitet (Yamakawa & Makimoto 2007; Ferrand et al. 2008; Malpass et al.
2008; Rise et al. 2013;). Det stöds i en studie av Oftedal et al. (2011) där deltagarna även där upplevde och visade goda resultat av sina livsstilsförändringar, relaterat till de riktlinjer de fått gällande kosten och den fysiska aktiviteten. Detta kan vara användbart att som sjuksköterska vara uppmärksam på i mötet med patienten, för att på så sätt kunna vara ett stöd.
Författarna fann att flera deltagare som nyligen diagnostiserats med diabetes typ 2 inte upplevde sig vara beredda att förändra sin livsstil, gällande kost och fysisk aktivitet (Oftedal et al. 2009; Ahlin & Billhult, 2012; Bhattacharya, 2012a; Li et al 2013). I en studie av Hansen et al. (2010) framkom liknande resultat, där flera av deltagarna upplevde att de inte orkade eller behövde ändra på något i sina liv.
Deltagarna upplevde sig tveksamma till att utföra någon form av livsstilsförändring både när det gällde kosten och den fysiska aktiviteten. Det visade sig i studien av Li et al. (2013) att några deltagare upplevde bland annat smärta och låg motivation, relaterat till fysisk aktivitet. Det styrks av Oftedal et al.
(2011) där det framkom liknande upplevelser bland deltagarna, där de upplevde den fysiska aktiviteten enbart som något negativt.
22
Författarna såg olika svårigheter och problem hos flera deltagare i de olika studierna, gällande kostförändringar (Lin et al. 2007; Siqueira Péres et al. 2008;
Ahlin & Billhult 2012; Bhattacharya 2012a; Park & Wenzel 2012; Murrock et al 2013). Samtidigt fann författarna deltagare i studierna som istället upplevde sin diabetes typ 2 som en möjlighet att utföra någon form av förändring i sina liv gällande kosten (Lin et al 2007; Yamakawa & Makimoto 2007; Oftedal et al.
2009; Bhattacharya 2012a; Li et al. 2013; Malpass et al. 2013;; Rise et al. 2013).
Diabetes typ 2 kan i vissa fall ses som en möjlighet och uppmuntran till att verkligen försöka förändra sitt liv och sina kostvanor. Gällande fysisk aktivitet, fann författarna att flera deltagare i de olika studierna upplevde fysisk aktivitet som en svårighet, något som var tungt att börja utföra (Oftedal et al. 2009; Ahlin
& Billhult, 2012; Bhattacharya, 2012a; Li et al 2013;). Om deltagarna som upplevde förändringarna gällande kost och fysisk aktivitet som något negativ, fått mer stöd av både sin omgivning och av sjukvården, kunde det eventuellt blivit lättare för dem att börja utöva fysisk aktivitet eller att förändra sin kost? Hade de då upplevt livsstilsförändringarna annorlunda?
Livet med diabetes typ 2 innebar en stor utmaning, men personerna som levde med sjukdomen lärde sig att anpassa sig, vilket har framkommit i ett flertal av studierna (Yamakawa & Makimoto 2007; Ferrand et al. 2008; Lin et al. 2013;
Rise et al. 2013). Det styrks även av Wilkinson et al. (2014) där det framkommit liknande resultat. Deltagarna hade i början av sin diabetes typ 2 ansett att det varit problematiskt med allt nytt relaterat till sjukdomen men att de efter att ha levt med sin diabetes typ 2 en tid vant sig och anpassat livet efter sin sjukdom (Wilkinson et al. 2014).
Författarna fann i flera av artiklarna ett samband mellan stöd från omgivningen och ett förbättrat förhållningssätt till att ta del i fysisk aktivitet, vilket He et al.
(2013) visat där en deltagare beskrev hur han kände sig självsäker och inte längre ensam när den fysiska aktiviteten utfördes med andra. Författarna fann även att på samma sätt som omgivningen kunde innebära ett stöd så kunde den innebära ett hinder, då främst gällande upplevelsen relaterat till kosten. Stephens et al. (2013) visade i linje med bland annat Ahlin och Billhult (2012) att partnerns förhållningssätt till kostomläggningen spelade stor roll för den sjukes upplevelse.
En stödjande person kunde ge en känsla av uppmuntran och underlättande relaterat till egenvården vilket föranledde varaktig förändring (Wilkinson et al.
2013). I Stephens et al. (2013) påvisades att stöd från partnern gällande hälsosam kosthållning gav den sjuke en känsla av förmåga och kapacitet att själv klara av dessa förändringar, samtidigt som press att utföra kostförändringar kunde resultera i oro. Kang et al. (2010) visade också på denna tudelning i fråga om familjens påverkan som stöd, där det framkom att familjen likaväl kunde innebära ett stöd som ett hinder där individen med diabetes typ 2 upplevde förändringarna som en utmaning. Detta beskrev Carbone et al. (2007) som den ”dubbla natur” familjen hade i förhållande till individen och dennes hantering av diabetes typ 2. Liknande resultat visade även Karlsen et al. (2011) som menade att diabetesrelaterad smärta och oro i hög grad var relaterad till omgivningens beteende. Något som även framkommit i uppsatsens resultat är den påverkan som familjeansvar hade på den egna hanteringen av diabetes typ 2 vilket även framkom i studier av Carbone et al.
(2007) samt Wilkinson et al. (2014) där familjens behov gick före egna behov. I
23
Wilkinson et al. (2014) fann de vidare att närvaron av en stöttande person gav den enskilde en känsla av uppmuntran och underlättade egenvården och en hållbar förändring. Liknande resultat har Siminero et al. (2005) samt Van Dam et al.
(2005) påvisat där stöd från familjen dels ökade kunskapen om diabetes typ 2, dels gav en känsla av makt hos individerna med diabetes typ 2. Dose adjustment for normal eating programme (DAFNE) var ett grupputbildnings-program som genomfördes på Irland under 2011 och visade på liknande resultat av omgivningens betydelse (Murphy et al. 2011). Där beskrev deltagarna stödet från familj och kanske framförallt de andra studiedeltagarna som viktigt och hjälpande.
De kunde dela kunskap och upplevde samtidigt processen som inspirerande och givande. Sammanfattningsvis ses här flera olika kopplingar mellan omgivningen och den enskildes upplevelser av sin diabetes och de livsstilsförändringar som han eller hon försökte hantera.
Kunskap som del i upplevelsen av livsstilsförändringar syntes i flera av studierna påverka deltagarna på olika sätt. Flera studier visade att brist på kunskap var en stor utmaning som påverkade upplevelsen av att förändra sin livsstil på ett negativt sätt (Yamakawa & Makimoto 2007; Hood et al. 2009; Bhattacharya 2012a; Bhattacharya 2012b; Murrock et al. 2012). Detta styrks i Nagelkerk et al.
(2006) där brist på kunskap var det högst rankade hindret i hanteringen av livsstilsförändringar och där detta exemplifieras som det största problemet. Denna studie visade även i linje med Murrock et al. (2012) samt Bhattacharya (2012b) att kunskapen som gavs var för generell för att hjälpa de enskilda deltagarna.
Kunskap relaterat till diabetes typ 2 samt relevanta livsstilsförändringar var dock en faktor som inte enbart gav goda möjligheter till en positiv upplevelse av livsstilsförändringar, vilket resultatets studier visat. Ahlin och Billhult (2012) samt Rise et al. (2013) visade på kunskap som en börda som ej underlättade livsstilsförändringarna för deltagarna. Detta styrks av Hu et al. (2012) som visade att kunskap om diabetes ej hade något samband med den självupplevda hanteringen av diabetes. Andra studier påvisade däremot kunskapens essentiella betydelse vid genomförande av livsstilsförändringar: Murphy et al. (2011) samt Perera et al. (2013) såväl de studier som ingår i resultatet som påvisade detta.
Författarna såg att flertalet artiklar påvisade negativa samband mellan kunskap och hanterandet av livsstilsförändringar, något som gav upphov till flertal känslor såsom oro, frustration och hopplöshet. Detta beroende på brist på kunskap eller oförmåga att hantera kunskap relaterat till diabetes typ 2. Här syntes en tydlig koppling, eller snarare brist på sådan, till en av de sex kärnkompetenserna utformade av QSEN (2012), nämligen personcentrerad vård eller PFCC. PFCC handlar om att bygga kompanjonskap mellan patient, närstående och vårdare (Walton 2013), att patienten får information som är anpassad till deras nivå och att detta genomförs på ett meningsfullt sätt för patienten. Ett kompanjonskap patient, närstående och vårdare emellan som bygger på respekt för patientens värderingar, önskemål och uttalade behov (Gerteis et al. 1993). Atak et al. (2008) beskrev att utbildning formad efter patientens behov kunde förbättra patientens hantering av sin sjukdom. Wilkinson et al. (2014) fann liknande resultat där deltagarna eftersökte utbildning med utgångspunkt i nuvarande förståelse och behov, som även var förståelig och möjlig att applicera på deras dagliga liv. Förmåga och kunskap i egenvård gällande diabetes har visat sig allt viktigare och numera
