Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Idiopatisk normaltryckshydrocefalus – betydelsen av väntetid på shuntoperation
Författare Handledare
Birgitta Carlsson Charlotta Ingvoldstad
Anna Paulsen Stina Isaksson
Uppsats i vårdvetenskap 15 hp Examinator
Grundläggande nivå Päivi Adolfsson
Vt 2012
ABSTRACT
Aim: The aim was to investigate how the symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus was changed from diagnosis to revisit three months postoperatively, in two different groups, one who had waited shorter and one who had waited longer than six months for surgery. In addition, to examine how the recovery looked like in each group and examine whether the symptoms at the revisit differed between the groups.
Method: Journal review. 40 patients were divided into two groups, those who had waited shorter (group 1) respectively longer than six months (group 2). The patients had normal pressure hydrocephalus with no underlying cause, had not earlier undergone surgery with a shunt and were 40 years or older. Hydrocephalus variables (gait, balance, incontinence, Rankin and Mini Mental State Examination) were analyzed with non-parametric statistics.
Results: Group 1 showed improvement of gait and balance variables from diagnosis to return visit. For Group 2, no difference could be seen. In group 1 there was a greater recovery than in group 2. At the return visit there was no difference in symptoms between the groups.
Conclusion: A more rapid treatment with a shunt may be favorable for the patient’s symptoms and recovery.
Key words: idiopathic normal pressure hydrocephalus, shunt surgery, journal review
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet var att undersöka hur symtomen hos patienter med idiopatisk
normaltryckshydrocefalus förändrades från diagnos till återbesök tre månader postoperativt, i två olika grupper, en som väntat kortare och en som väntat längre tid än sex månader på operation. Dessutom var syftet att undersöka hur återhämtningen såg ut i respektive grupp samt undersöka om symtomen vid återbesöket skiljde sig åt mellan grupperna.
Metod: Journalgranskning. Fyrtio patienter delades in i två grupper, de som väntat kortare (grupp 1) respektive längre tid än sex månader (grupp 2). Patienterna hade
normaltryckshydrocefalus utan bakomliggande orsak, hade ej tidigare opererats med shunt samt var 40 år eller äldre. Hydrocefalusvariabler (gång, balans, inkontinens, Rankin och Mini Mental Test) analyserades med icke parametrisk statistik.
Resultat: Grupp 1 visade förbättring för variablerna gång och balans från diagnos till återbesök. För grupp 2 kunde ingen skillnad ses. I grupp 1 sågs en bättre återhämtning än i grupp 2. Vid återbesöket kunde ingen skillnad ses på symtomen mellan grupperna.
Slutsats: En snabbare behandling med shunt han vara gynnsam för patientens symtom och återhämtning.
Nyckelord: Idiopatisk normaltryckshydrocefalus, shuntoperation, journalgranskning
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Hydrocefalus ... 1
Normaltryckshydrocefalus ... 1
Idiopatisk normaltryckshydrocefalus ... 2
Symtom ... 2
Diagnos ... 3
Hydrocefalusvariabler ... 3
Behandling ... 4
Komplikationer ... 5
Behandlingsresultat ... 5
Problemformulering ... 7
Syfte ... 7
Frågeställningar ... 7
METOD ... 8
Design ... 8
Urval ... 8
Datainsamlingsmetod ... 8
Procedur ... 8
Bearbetning och analys ... 9
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10
RESULTAT ... 11
Påverkan på symtomen från diagnos till återbesök ... 11
Gång ... 11
Balans ... 13
Inkontinens ... 14
Rankin ... 16
MMT ... 17
Återhämtning ... 20
Skillnad på symtomen vid återbesöket ... 21
DISKUSSION ... 21
Resultatdiskussion ... 21
Gångsvårigheter ... 21
Balanssvårigheter ... 22
Inkontinensbesvär ... 22
Funktionssvårigheter ... 22
Kognitiva svårigheter ... 23
Återhämtning och symtom vid återbesöket ... 23
Livskvalitet ... 24
Metoddiskussion ... 24
Fortsatta studier ... 27
Arbetets teoretiska och praktiska betydelse ... 27
Slutsats ... 27
REFERENSLISTA ... 28
Bilaga 1 ... 33
Bilaga 2 ... 34
Bilaga 3. ... 36
1
INTRODUKTION
Hydrocefalus
Hydrocefalus innebär en patologisk utvidgning av hjärnans ventrikelsystem och kan bero på tumörer, blödningar eller medfödda missbildningar som stör likvorcirkulationen.
Beroende på patientens ålder varierar symtomen. Spädbarn får ett ökat skallomfång och utvecklingsstörning. Äldre barn och vuxna uppvisar symtom på mental långsamhet samt tecken på ökat intrakraniellt tryck (Mellergård, 1998).
Ventrikelvidgningen vid hydrocefalus leder till att det intrakraniella trycket (ICP) ökar. ICP är det tryck som finns i hjärnan och spinala rummet. Det kan mätas på olika sätt och
normalvärdet för vuxna är 10-15 mm Hg i liggande ställning (Blommengren & Ohlgren, 2007). Ett ökat ICP är ett kliniskt tecken vid många neurologiska sjukdomar (Kaye, 2005).
Det ökade trycket ger symtom som huvudvärk, illamående/kräkning, sänkt vakenhetsgrad och papillödem. Akuta tillstånd, som till exempel en färsk blödning, kan orsaka en hastig ökning av ICP med snabb försämring av patienten medan ett långsammare förlopp ses vid mer kroniska processer (Mellergård, 1998).
Hydrocefalus kan delas in i två olika typer: kommunicerande och icke kommunicerande hydrocefalus. Vid icke kommunicerande eller obstruktiv hydrocefalus finns ett hinder i ventrikelsystemet. Vid kommunicerande hydrocefalus finns hindret utanför ventrikelsystemet och vanliga orsaker är blödning eller infektion (Mellergård, 1998).
Normaltryckshydrocefalus
Normaltryckshydrocefalus (NPH) är en variant av kommunicerande hydrocefalus. Det
föreligger då en förstoring av ventriklarna som leder till ökat tryck på hjärnvävnaden men ICP är normalt (Hickey, 2003).
NPH beskrevs första gången 1965 av Hakim och Adams. De observerade tre patienter som hade tecken på hydrocefalus men normalt ICP. Symtomen de beskrev var demens,
urininkontinens och gångsvårigheter. Patienterna blev förbättrade efter operation med shuntinläggning (Hakim & Adams, 1965).
Olika orsaker kan leda till utveckling av NPH, som exempelvis subarachnoidalblödning, sinustrombos, skada efter trauma eller kirurgi och bakteriell meningit (Hickey, 2003). När
2
någon av dessa bakomliggande orsaker förekommer talar man om sekundär NPH (Shprecher, Schwalb & Kurlan, 2008).
Om ingen bakomliggande orsak kan påvisas och i synnerhet om patienten är i 60-70 års ålder så ställs diagnosen idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH) (Hickey, 2003).
Idiopatisk normaltryckshydrocefalus
Det finns mycket lite information om prevalens och incidens angående iNPH. Brean och Eide (2008) har studerat prevalensen i en norsk population. De fann att prevalensen på sannolik iNPH var 21,9/100 000 och incidensen på 5,5/100 000. Dessa siffror var enligt författarna att betrakta som ett minimum (Brean & Eide, 2008).
Symtom
Klassiska symtom vid iNPH är gångsvårigheter, demens samt urininkontinens (Mellergård, 1998). Symtomen utvecklas långsamt under veckor eller månader och det är lätt att patienten och anhöriga överser med symtomen och misstar dem för normala åldersförändringar
(Hickey, 2003).
Gångsvårigheter är ofta det mest framträdande tecknet på iNPH och det symtom som brukar utvecklas först (Ravdin et al., 2008). Gången blir långsam, bredspårig och ostadig. Fall är vanligt förekommande. Med tiden kan detta leda till så stora problem att patienten inte kan röra sig självständigt (Hickey, 2003).
Minnesförändringarna börjar som en lätt glömska och generell kognitiv försämring för att sedan utvecklas till svårare symtom (Hickey, 2003). De kognitiva bristerna karaktäriseras av att patienten blir psykomotorisk långsam, minnet försämras och det blir svårt att bearbeta information (Duinkerke, Williams, Rigamonti & Hillis, 2004).
Ett senare symtom är urininkontinens som beror på cerebral atrofi (Hickey, 2003). Den exakta orsaken till blåsdysfunktion hos NPH-patienter är osäker. Påverkan på hjärnan som normalt kan kontrollera blåsan är en förklaring (Sakakibara et al., 2008). Symtomen från urinblåsan beror på överaktivitet i urinblåsans muskel vilken kan orsaka trängningar, urgency eller inkontinens (Shprecher et al., 2008). I en japansk studie bland 42 patienter med iNPH sågs att 93 % av dessa hade något problem från urinvägarna (Sakakibara et al., 2008).
3 Diagnos
Diagnosen ställs med hjälp av symtombilden samt röntgen som då visar vidgade ventriklar.
Ytterligare ett kriterium för diagnos är att ICP är normalt. Det är möjligt att ett tidigare hinder för likvorcirkulationen orsakat en vidgning av ventrikelsystemet. Dock har kompenserande mekanismer normaliserat trycket, men ventrikelvidgningen kvarstår och ger symtom (Mellergård, 1998).
Vidare undersöks många patienter med ett så kallat tapptest. Tapptest är en metod som används vid diagnosticering av iNPH och som urvalsmetod för vilka patienter som kommer att ha nytta av en shuntoperation. Via lumbalpunktion dräneras upp till 50 ml
cerebrospinalvätska. Patienten får genomgå tester på gångförmåga, kognitiv förmåga samt bedömning av inkontinensbesvär både före och efter tapptest. (Virhammar, Cesarini, Laurell 2011). Metoden som diagnostest beskrevs första gången av Wikkelsö och medarbetare (1982).
De såg att patienterna blev tillfälligt förbättrade efter tapptest. Dessutom såg de att de patienter som svarat bra på tapptestet också visade goda resultat av shuntbehandling (Wikkelsö, Andersson, Blomstrand & Lindqvist, 1982). Vid ett osäkert resultat av tapptest kan detta upprepas efter några dagar. Ett annat alternativ är att simulera shuntning genom att tappa likvor genom en spinalkateter under 72 timmar (Lumenta, Di Rocco, Haase & Mooij, 2010).
Den kliniska och radiologiska diagnostiseringen av iNPH är svår, särskilt hos äldre. Ingen definitiv metod finns för att bekräfta diagnosen. Enda sättet att helt bekräfta iNPH är att operera in en shunt (Razay, Vreugdenhil & Liddell 2008).
De flesta patienter som får diagnosen iNPH är i 60-70 års ålder. Då många av symtomen liknar de vid Parkinsons sjukdom eller demens blir många äldre feldiagnostiserade när de egentligen lider av iNPH (Vacca, 2007). En noggrant ställd diagnos och noggrant urval av patienter lämpade för shuntning har stor betydelse för resultatet av operationen (Duinkerke et al., 2004; Thomas et al., 2005; Vacca, 2007).
Hydrocefalusvariabler
Vid utredning av diagnos på aktuellt sjukhus görs en bedömning av hydrocefalusvariabler före och efter tapptest. De hydrocefalusvariabler som bedöms är gång, balans, inkontinens, Rankin och Mini Mental Test (MMT). Detta finns beskrivet i ett lokalt vårdprogram för vuxna med kommunicerande hydrocefalus (Laurell & Cesarini, 2011).
4 Gång
Gången bedöms enligt vårdprogrammet på en skala från 1-8 (9=vet ej) där 1 innebär normal gång och därefter en gradvis försämring till 8 som innebär att patienten är rullstolsburen (Laurell & Cesarini, 2011).
Balans
Balansskalan går från 0-6. Sämst är 0 som innebär att patienten inte kan stå utan stöd. Bäst är 6, då kan patienten stå på ett ben trettio sekunder eller mer (Laurell & Cesarini, 2011).
Inkontinens
Bedöms i en skala från 1-6 där 1 står för normal vilket betyder att patienten inte har några besvär och 6 som innebär både urin- och avföringsinkontinens (Laurell & Cesarini, 2011).
Graden av funktionsnedsättning
Den modifierade Rankinskalan (mRs) är det mest använda verktyget för att bedöma det övergripande resultatet efter en stroke (Wilson et al., 2005). Den mäter hur självständig patienten är och jämför också med hur patienten klarade sig innan (van Swieten, Koudstaal, Visser, Schouten & van Gijn, 1988). Rankinskalan består av sex grader av
funktionsnedsättning, från 0 vilket innebär inga symtom alls till 5 som är svår
funktionsnedsättning (Wilson et al., 2005). I vårdprogrammet har man valt att sätta siffrorna 1-7 där 1 innebär ”inga besvär”, 6 ”mycket svår funktionsnedsättning, helt beroende med behov av konstant tillsyn dag och natt” samt 7 som står för ”vet ej” (Laurell & Cesarini, 2011).
Kognitiv status
MMT är ett instrument för bedömning av kognitiv status (Marcusson, Blennow, Skoog &
Wallin, 2011). Instrumentet utvecklades på 1970-talet av Folstein och medarbetare och består av 30 frågor och uppgifter. Poängen sätts efter antal rätt svar, lägsta poäng 1 och högsta 30 (Folstein, Folstein & McHugh, 1975).
Behandling
Behandlingen av NPH innebär operation med inläggning av en shunt (Mellergård, 1998) vars syfte är att kontinuerligt dränera likvor. Shuntar finns i olika modeller, vanligast använd är
5
ventrikulo-peritoneal shunt (VP-shunt). Shuntkatetern opereras in i en av hjärnans sidoventriklar och leds under huden ner till fri bukhåla där likvor töms (Blommengren &
Ohlgren, 2007).
Komplikationer
Behandling med shuntoperation vid iNPH är förenat med potentiella risker (Shprecher, Schwalb & Kurlan, 2008). Över en 10-årsperiod riskerar cirka 80 % av shuntopererade patienter att få en shuntkomplikation. Shuntkomplikationer delas in i tre kategorier:
intrakraniella blödningar, mekaniska störningar som att ventilen går sönder eller brott på shuntslang samt infektioner (Mellergård, 1998).
Hebb och Cusimano (2001) fann i en litteraturgenomgång att den genomsnittliga andelen komplikationer efter shuntoperation var 38 %. Hos 22 % behövde operationen göras om.
Risken för permanenta neurologiska skador samt dödsfall var sammantaget 6 % (Hebb &
Cusimano, 2001).
Beslutet om shuntbehandling måste avgöras för varje individ, noggrant väga de kirurgiska riskerna mot möjligheten att avsevärt förbättra livskvalitéten (Shprecher et al., 2008).
Behandlingsresultat
Flera studier har påvisat förbättring med minskning av symtom efter operation (Duinkerke et al., 2004; Meier & Lemcke, 2006; Mirzayan, Luetjens & Borremans, 2010; Poca et al., 2004;
Pujari et al., 2008; Razay et al., 2008). Hebb och Cusimano (2001) kunde påvisa att 59 % av patienterna förbättrades efter shuntoperation och hos 29 % kunde en långvarig förbättring ses.
Gångsvårigheter är det symtom som svarat bäst på shuntbehandling. Näst störst gensvar har setts på inkontinens och sämst resultat på demens (Petersen, Mokri & Laws, 1985).
Razay och medarbetare (2008) såg en god effekt på balans och gångförmåga efter operation.
Andelen patienter som krävde gånghjälpmedel minskade med 33 % efter en shuntoperation.
Poca och medarbetare (2004) visade att gången förbättrades hos 81,4% av opererade
patienter. Gångsvårigheter förbättras ofta mer markant efter en shuntoperation än de kognitiva besvären (Thomas et al., 2005).
6
Studier har visat på kognitiv förbättring efter shuntoperation (Duinkerke et al., 2004, Thomas et al., 2005). Sex av 10 patienter uppvisade signifikant förbättring i mer än hälften av utförda tester (Duinkerke et al., 2004). Även Razay och medarbetare (2008) såg en god effekt på den kognitiva förmågan efter shuntbehandling. Graff-Radford, Godersky och Jones (1989) såg att ju längre tid patienter hade haft demenssymtom, desto sämre effekt kunde ses av
shuntbehandling. Även om den kognitiva statusen inte återställs helt kan en viss förbättring ändå leda till ökad livskvalitet för iNPH-patienter och deras anhöriga (Solana, Sahuquillo, Junqué, Quintana & Poca, 2012).
En shuntoperation kan öka förmågan att kontrollera urinblåsans muskel med 69,8 % (Poca et al., 2004). Razay och medarbetare (2008) har påvisat att shuntbehandling har god effekt på urinfunktionen.
Poca och medarbetare (2004) undersökte 43 patienter med varierande svårighetsgrad av symtom. Innan operationen klarade 19 av dessa sina dagliga aktiviteter självständigt och femton var totalt beroende av hjälp. Sex månader efter operationen var 6 patienter fortfarande helt beroende men 33 patienter kunde klara dagliga aktiviteter självständigt. McGirt och medarbetare (2005) har visat att en förbättring kan ske gradvis. I deras studie upplevde 33 % av patienterna en förbättring tre månader efter shuntoperation och vid sex månaders
uppföljning hade 60 % förbättrats.
I en svensk studie utvärderades resultatet hos NPH-patienter (flertalet hade iNPH) opererade med shunt 6 månader och 5 år efter operation. Studien visade att patienter har nytta av en shuntoperation i åtminstone 5 år. De såg dessutom att behandlingsresultatet på lång sikt var bättre hos patienter yngre än 75 år (Kahlon, Sjunnesson & Rehncrona, 2006). Detta stöds av Razay och medarbetare (2008) som i sin studie från Australien även de kunde se att patienter yngre än 75 år uppvisade större förbättring än patienter äldre än 75 år.
Författarna har inte kunnat finna några studier som belyser längden på väntetid för
shuntoperation. Vad som däremot har framgått är att ju längre tid en patient har symtom innan operation, desto sämre resultat kan ses av shuntbehandlingen (Larsson, Wikkelsö, Bilting &
Stephensen, 1991)
7
Tidigare forskning har visat att bäst resultat av en shuntoperation ses om patienten har haft symtomen mindre än två år (Petersen et al., 1985,Vacca, 2007). I en studie av Caruso, Cervoni, Vitale och Salvati (1997) sågs att patienter med kort symtomduration, en till sex månader återhämtade sig helt medan hos de som hade symtom längre än tre år kunde inga resultat ses. Ju svårare symtom en patient har innan operationen, desto sämre är
återhämtningen, och främst gäller detta den kognitiva förmågan (Thomas et al., 2005). McGirt och medarbetare (2005) kunde visa på ett samband mellan lång symtomduration och
sannolikheten att förbättras av shuntoperation. De menade att patienter är mer mottagliga för behandling i ett tidigt skede av sjukdomen. Dock uteslöts inte möjligheten att även patienter med långvariga symtom kunde ha nytta av en shunt.
Problemformulering
Patienter med iNPH är en patientgrupp som riskerar att feldiagnostiseras (Vacca, 2007) och därmed inte få rätt behandling. En shuntoperation skulle kunna underlätta deras liv och öka livskvaliteten för patienten och anhöriga. Som Hickey (2003) påpekar utvecklas symtomen vid iNPH långsamt och kan misstas för normala åldersförändringar vilket innebär att patienten kan ha haft symtomen en längre tid innan diagnos ställs. Detta gör att en snar behandling med shuntoperation borde ses som angeläget. Med föreliggande studie önskade författarna belysa hur väntetiden på shuntoperation har inverkan på symtomen och om längden på väntetid på operation har betydelse för återhämtningen, det vill säga hur symtomen är vid återbesöket jämfört med innan operationen.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka hur symtomen hos patienter med iNPH förändrades från diagnos till återbesök tre månader postoperativt, i två olika grupper, en som väntat
kortare och en som väntat längre tid än sex månader på operation. Dessutom var syftet att undersöka hur återhämtningen såg ut i respektive grupp samt undersöka om symtomen vid återbesöket skiljde sig åt mellan grupperna.
Frågeställningar
1. Hur har symtomen förändrats från diagnos till uppföljning tre månader postoperativt i gruppen som har väntat på operation mindre än sex månader respektive i gruppen som har väntat mer än sex månader?
2. Hur ser återhämtningen ut från diagnos till återbesök i respektive grupp?
8
3. Kan en skillnad ses på symtomen vid återbesöket hos gruppen som har väntat på operation mindre än sex månader jämfört med gruppen som har väntat mer än sex månader?
METOD
Design
En retrospektiv deskriptiv studiedesign med kvantitativ ansats användes (Polit & Beck, 2012).
Urval
Urvalet skedde konsekutivt (Polit & Beck, 2012).
Ett inklusionskriterium var att patienterna skulle ha iNPH. Då uttrycket idiopatisk inte används i journalerna för denna patientgrupp valde författarna i stället att exkludera patienter med uppenbara bakomliggande sjukdomar som kan ha orsakat NPH. Övriga
inklusionskriterier var att patienterna ej tidigare haft shunt samt skulle vara bedömda vid både diagnostillfälle och återbesök med dokumenterade hydrocefalusvariabler. Både män och kvinnor ingick i studien. Endast patienter över 40 år inkluderades då yngre personer inte drabbas av iNPH. Den låga åldersgränsen valdes för att samtliga patienter med iNPH skulle inkluderas i studien.
Datainsamlingsmetod
Datainsamling skedde genom journalgranskning. Journaluppgifter rekvirerades för patienter som opererats med shunt under år 2011 vid ett universitetssjukhus i mellansverige. Det resulterade i en lista på 139 patientjournaler. Av de 139 journalerna uppfyllde 40 stycken inklusionskriterierna.
Procedur
Verksamhetschefen på neurokirurgiska kliniken tillfrågades om tillstånd att genomföra studien (bilaga 1). Journalgranskningen skedde i ett avskilt rum på författarnas arbetsplats.
Listan på patientjournaler numrerades uppifrån och ner och journalerna granskades i tur och ordning. På patienter som uppfyllde inklusionskriterierna upprättades ett formulär (bilaga 2).
Varje formulär märktes med motsvarande nummer från journallistan för att undvika att skriva personuppgifter på dem. Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och journallistan
förvarades i ett låst skåp. Enligt patientdatalagen 2 § (SFS 2008:355) ska journaluppgifter hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
9
Varje journal granskades för att avgöra om inklusionskriterierna uppfylldes.
Hydrocefalusvariablerna MMT, gång, balans, inkontinens och Rankin inhämtades från två tillfällen per journal, diagnos och återbesök och noterades på avsett formulär. Diagnostillfälle innebär när patienten kommer för utredning och diagnos och återbesök sker cirka tre månader efter operation. Anteckning gjordes om vilka datum diagnostillfället, operationen samt
återbesöket hade skett. Tiden mellan diagnostillfället och operationsdagen blev summan för väntetid på operation.
Vid journalgranskningen antecknades även dokumentation gjord i journalen som beskrev patientens objektiva och subjektiva tillstånd. Dessa uppgifter noterades för att säkerställa att eventuell nödvändig information framkom. Med hänsyn till studiens omfattning valde författarna sedermera att ej vidare granska dessa anteckningar och inte ta med det i studiens resultat.
Efter avslutad journalgranskning delades formulären upp i två grupper, de som hade väntat mindre än sex månader och de som hade väntat mer än sex månader.
Bearbetning och analys
Insamlade data sammanställdes och analyserades med icke-parametrisk statistik i statistikprogrammet SPSS. Vid små grupper och ej normalfördelade variabler bör icke- parametrisk statistik tillämpas (Ejlertsson, 2003).
För att besvara frågeställning 1 analyserades varje enskild variabel genom Wilcoxon’s teckenrangtest.
Till frågeställning 2 summerades samtliga variabler för varje patient vid respektive mättillfälle. Analysen gjordes med Wilcoxon’s teckenrangtest.
För att besvara frågeställning 3 användes de summerade variablerna vid mättillfälle 2 och analyserades genom Mann-Whitney U-test.
Signifikansnivån för analyserna angavs till 0,05 (Ejlertsson, 2003).
Ursprungligen var skalorna för variablerna olika (bilaga 3). För gång, inkontinens och Rankin innebar lägsta siffran bäst värde och högsta siffran sämst värde. För balans och MMT var det tvärtom, det vill säga att lägsta siffran innebar sämst värde och högsta siffran bäst värde.
Därför vändes skalan för balans så att även den skulle följa samma mönster att en låg siffra
10
innebar bästa värde. För den första frågeställningen valde författarna att behålla MMT-skalan som den var då det för många är ett välkänt instrument och därför annars skulle bli mera svårförståeligt.
Inför den andra frågeställningen ändrades dock skalan för MMT för att likna de andra skalorna då samtliga variabler skulle summeras (MMT-poäng 1-5 = 6 enligt nya skalan, MMT-poäng 6 -10 = 5, MMT-poäng 11 -15 = 4, MMT-poäng 16 -20 = 3, MMT-poäng 21-25
= 2, MMT-poäng 26-30 = 1). Det ledde till en skala från 1 som innebar bäst poäng och 6 sämst poäng.
Tre patienter saknade mätvärden för en variabel vardera vid återbesöket. En patient saknade mätvärde för balans, en för Rankin och en saknade MMT-värde. För att undvika bortfall ersattes de saknade mätvärdena av ett medelvärde för variabeln hos de övriga patienterna i gruppen.
Två patienter hade genomgått en revision av operationen. För båda patienterna gällde det komplikation med shuntslangen i buken och re-operationen skedde inom några veckor från den första operationen. Författarna valde att ta med dessa patienter i studien och beräknade deras väntetid från diagnos till den första operationen. Återbesöket hade skett tre månader efter re-operationen.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Det forskningsetiska problem som kunde ses med denna studie var att författarna behövde gå in i patientjournaler. Enligt patientsäkerhetslagen 12 § får den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inte röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (SFS 2010:659). Författarna arbetar på sjukhuset och omfattas av denna lag.
Etiska kommittéer finns för att granska moralen i forskningen (Forsman, 1997) men i lag (SFS 2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor omfattas inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå.
Därför gjordes ingen forskningsetisk ansökan för detta arbete.
11
Inhämtning av journaluppgifter har skett efter avslutad vårdtid. Studien innebar således ingen inverkan på patientens vård och behandling. På grund av detta gavs ingen information till berörda patienter. Alla journaluppgifter hanterades och förvarades så att obehöriga inte kunde få tillgång till dem enligt patientdatalag 2 § (SFS 2008:355). Ingen patient kommer att kunna identifieras i studien.
RESULTAT
Resultatet av journalgranskningen blev 40 journaler, 20 patienter i gruppen som väntat mindre än sex månader (grupp 1) och 20 patienter i gruppen som väntat mer än sex månader (grupp 2). Fördelningen mellan män och kvinnor var relativt lika i de båda grupperna. Medelåldern var något högre i grupp 2. Åldersspridningen var i första gruppen 57-84 år, Md 75 och i andra gruppen 55-89 år, Md 77. Medelvärdet för väntetid på operation var fyra respektive åtta månader. Spridningen i grupp 1 var från en vecka till sex månader och i grupp två från sex månader och en vecka upp till elva månader (tabell 1).
Tabell 1. Beskrivning av studiens två grupper.
Grupp 1 Väntetid < 6 mån
Grupp 2 Väntetid > 6 mån
Antal 20 20
Män 8 9
Kvinnor 12 11
Medelålder 73,8 76,4
Medelvärde
väntetid 4 mån 8 mån
Påverkan på symtomen från diagnos till återbesök Gång
Grupp 1
Vid diagnos var en patient rullstolsburen medan de flesta hade bredspårig svajande gång.
Ingen hade då normal gång eller viss störning av tandemgång. Vid återbesöket gick de flesta fortfarande med bredspårig gång men två patienter hade förbättrats till viss störning och en hade uppnått normal gång (figur 1).
12
En förbättring sågs (p=0,005) mellan de båda mättillfällena. Elva patienter hade förbättrats, en hade försämrats och åtta hade oförändrat testvärde.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normal Viss störning
Bredspårig Falltendens
Krycka Bimanuellt
Levande stöd Rullstol
Antal patienter
Gångtest 1 Gångtest 2
Figur 1. Grupp 1. Patientfördelningen vid gångtest 1 och 2.
Grupp 2
Vid diagnos kunde de flesta gå bredspårigt. En patient hade normal gång och tre gick med viss störning. Vid återbesöket kunde två patienter gå normalt och fem gick med viss störning.
De flesta gick fortfarande bredspårigt. Ingen i gruppen var rullstolsburen vid något mättillfälle (figur 2).
I grupp 2 sågs ingen skillnad på symtomen från diagnos till återbesök (p=0,117). Nio patienter hade förbättrats, tre hade försämrats och åtta hade oförändrat värde.
13
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normal Viss störning
Bredspårig Falltendens
Krycka Bimanuellt
Levande stöd Rullstol
Antal patienter
Gångtest 1 Gångtest 2
Figur 2. Grupp 2. Patientfördelningen vid gångtest 1 och 2.
Balans Grupp 1
Vid diagnos kunde flertalet patienter stå med hälarna ihop mer är 30 sekunder. Tre patienter klarade att stå på ett ben i upp till 29 sekunder. Vid återbesöket kunde de flesta fortfarande stå med hälarna ihop mer än 30 sekunder. Fem patienter kunde nu stå på ett ben i 0-29 sekunder (figur 3).
En skillnad kunde ses från mättillfälle ett till två (p=0,023). Sex patienter hade förbättrats, ingen hade försämrats. Fjorton patienter hade oförändrat värde.
0 2 4 6 8 10 12
Kan inte stå
0-29 s isär
>30 s isär
0-29 s hälar ihop
>30 s hälar ihop
Ett ben 0- 29 s
Ett ben >
30 s
Antal patienter
Balanstest 1 Balanstest 2
Figur 3. Grupp 1. Patientfördelningen vid balanstest 1 och 2.
14 Grupp 2
I den här gruppen verkade det inte finnas så svåra balansproblem. De flesta kunde vid diagnos stå med hälarna ihop mer än 30 sekunder eller bättre. Vid återbesöket var resultatet i princip oförändrat (figur 4).
Vid balanstest två sågs ingen skillnad (p=0,527). Fyra patienter hade förbättrats, tre hade försämrats och tretton hade oförändrat värde.
0 2 4 6 8 10 12
Kan inte stå
0-29 s isär
>30 s isär
0-29 s hälar ihop
>30 s hälar ihop
Ett ben 0- 29 s
Ett ben >
30 s
Antal patienter
Balanstest 1 Balanstest 2
Figur 4. Grupp 2. Patientfördelningen vid balanstest 1 och 2.
Inkontinens Grupp 1
Vid diagnos var flertalet patienter ofta inkontinenta medan tre inte hade några besvär. Vid återbesöket var sex patienter besvärsfria (figur 5).
Ingen skillnad sågs mellan de båda mättillfällena (p=0,053). Vid återbesöket hade sex patienter förbättrats, en hade försämrats och 13 patienter hade oförändrat värde.
15
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Normal Trängningar
Sällan inkont Ofta inkont
Alltid inkont Urin/avför inkont
Antal patienter
Inkontinensbedömning 1 Inkontinensbedömning 2
Figur 5. Grupp 1. Patientfördelningen vid inkontinensbedömning 1 och 2.
Grupp 2
Åtta patienter hade inga besvär vid diagnos och vid återbesöket var den siffran densamma.
Resterande var sällan eller ofta inkontinenta vid diagnos, där sågs en liten förbättring vid återbesöket (figur 6).
Ingen skillnad av inkontinensbesvär sågs (p=0,341). Vid andra inkontinensbedömningen hade sex patienter förbättrats, två försämrats och tolv hade oförändrat värde.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Normal Trängningar
Sällan inkont Ofta inkont
Alltid inkont Urin/Avför inkont
Antal patienter
Inkontinensbedömning 1 Inkontinensbedömning 2
Figur 6. Grupp 2. Patientfördelningen vid inkontinensbedömning 1 och 2.
16 Rankin
Grupp1
Vid diagnos hade en patient mycket svåra funktionsnedsättningar vilka kvarstod vid återbesöket. Flertalet hade vid diagnos mindre eller moderata funktionsnedsättningar. Vid återbesöket hade två patienter försämrats till att uppge svåra funktionsnedsättningar. Två patienter hade nu inga besvär (figur 7).
Ingen skillnad sågs mellan mättillfällena (p=0,088). Åtta patienter hade förbättrats, tre försämrats och nio hade oförändrat värde.
0 2 4 6 8 10 12 14
Inga besvär Smärre besvär
Mindre funktnedsättn Moderat funktnedsättn
Svår funktnedsättn Mkt svår funktnedsättn
Antal patienter
Rankinbedömning 1 Rankinbedömning 2
Figur 7. Grupp 1. Patientfördelningen vid Rankinbedömning 1 och 2.
Grupp 2
Fem patienter hade vid diagnos moderata funktionsnedsättningar, hälften hade mindre
funktionsnedsättningar och fem patienter hade smärre besvär. Till återbesöket hade en patient försämrats till att uppge svår funktionsnedsättning. Åtta patienter uppgav nu att de hade mindre funktionsnedsättningar (figur 8).
Ingen skillnad sågs (p=0,589). En förbättring sågs hos fem patienter, fem hade försämrats och tio hade oförändrat värde.
17
0 2 4 6 8 10 12 14
Inga besvär Smärre besvär
Mindre funktnedsättn Moderat funktnedsättn
Svår funktnedsättn Mkt svår funktnedsättn
Antal patienter
Rankinbedömning 1 Rankinbedömning 2
Figur 8. Grupp 2. Patientfördelningen vid Rankinbedömning 1 och 2.
MMT Grupp 1
Ingen skillnad sågs från diagnos till återbesök (p=0,068). En förbättring sågs vid återbesöket hos tolv patienter. Sju hade försämrats i sin kognitiva status och en hade oförändrat resultat.
Spridningen visas i figur 9.
0 1 2 3 4 5 6
MMT 9 MMT 11
MMT 13 MMT 15
MMT 17 MMT 19
MMT 21 MMT 23
MMT 25 MMT 27
MMT 29
Antal patienter
MMT-test 1 MMT-test 2
Figur 9. Grupp 1. Patientfördelningen vid MMT-test 1 och 2.
18 Grupp 2
Inte heller i grupp 2 sågs någon skillnad mellan mättillfällena (p=0,918). En förbättring av den kognitiva statusen sågs hos nio patienter medan tio hade försämrats. En patient hade oförändrat värde. Spridningen visas i figur 10.
0 1 2 3 4 5 6
MMT 9 MMT 11
MMT 13 MMT 15
MMT 17 MMT 19
MMT 21 MMT 23
MMT 25 MMT 27
MMT 29
Antal patienter
MMT-test 1 MMT-test 2
Figur 10. Grupp 2. Patientfördelningen vid MMT-test 1 och 2.
I figurerna nedan (figur 11, 12) visas medianvärden för variablerna gång, balans, inkontinens och Rankin inom respektive grupp. Det lägre medianvärdet tyder på en förbättring för grupp 1 i gång och för grupp 2 i inkontinens.
MMT presenteras separat (figur 13) då skalan för den mätningen skiljer sig från de övriga variablerna. Ett högre värde tyder på förbättring.
19
0 1 2 3 4 5
Gång Balans Inkontinens Rankin
Grupp 1
Median
Mättillfälle 1 Mättillfälle 2
Figur 11. Grupp 1. Medianvärde för hydrocefalusvariablerna vid de olika mättillfällena.
0 1 2 3 4 5
Gång Balans Inkontinens Rankin
Grupp 2
Median
Mättillfälle 1 Mättillfälle 2
Figur 12. Grupp 2. Medianvärde för hydrocefalusvariablerna vid de olika mättillfällena.
20
22 23 24 25 26 27 28 29 30
MMT grupp 1 MMT grupp 2
Median
Mättillfälle 1 Mättillfälle 2
Figur 13. Medianvärde för MMT-test i båda grupperna.
Återhämtning
För frågeställning två och tre ändrades skalan för MMT för att anpassas till de övriga variablernas mätskalor.
Efter summering av samtliga variabler vid diagnos respektive återbesök var bästa möjliga testvärde per patient 4 och sämsta möjliga värde var 32. En sammanställning av gruppernas medelvärden, medianvärden samt Range finns i tabell 2.
Tabell 2. Sammanställning av mätvärden för respektive grupp vid diagnos och återbesök
Diagnos Återbesök
Md M Range Md M Range Signifikansnivå Grupp 1 14,0 15,5 9-31 12,0 13,25 6-27 0,001*
Grupp 2 12,0 12,55 7-19 11,5 11,85 6-19 NS
* Signifikant enligt Wilcoxon’s teckenrangtest.
Gruppen med kortare väntetid visade en förbättring mellan diagnostillfället och återbesöket (p= 0,001). För gruppen med längre väntetid sågs ingen skillnad (p= 0,210).
21 Skillnad på symtomen vid återbesöket
Ingen skillnad på symtomen kunde ses mellan grupperna vid återbesöket (p= 0,497). För gruppen med kortare väntetid var medianvärdet 12 och för gruppen med längre väntetid var medianvärdet 11,5.
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att undersöka hur symtomen hos patienter med iNPH förändrades från diagnos till återbesök tre månader postoperativt, i två olika grupper, en som väntat
kortare och en som väntat längre tid än sex månader på operation. Dessutom var syftet att undersöka hur återhämtningen såg ut i respektive grupp samt undersöka om symtomen vid återbesöket skiljde sig åt mellan grupperna.
I grupp 1 (som väntat mindre än sex månader) kunde en förbättring ses för variablerna gång och balans. För övriga variabler kunde ingen skillnad ses. För grupp 2 (som väntat mer än sex månader) kunde ingen skillnad ses från diagnos till återbesök. I grupp 1 sågs en större
återhämtning än i grupp 2. Grupp 1 visade en förbättring mellan diagnostillfället och återbesöket. För grupp 2 sågs ingen skillnad. Vid återbesöket kunde ingen skillnad ses på symtomen mellan grupperna.
Resultatdiskussion
Lite forskning finns som handlar om samband mellan väntetid och behandlingsresultat efter en shuntoperation vid iNPH. Bäst resultat har kunnat ses då symtomen pågått mindre än två år före operation (Petersen et al., 1985,Vacca, 2007) och patienter med symtom mindre än sex månader har visat sig ha full återhämtning (Caruso et al., 1997). I ett tidigt skede av
sjukdomen är mottagligheten för behandlingen större men det utesluter inte möjligheten att även de med långvariga symtom kan ha nytta av en shunt (McGirt et al., 2005). I föreliggande studie finns ingen vetskap om hur länge patienterna haft symtom innan de kom för utredning och diagnos och därför kan ett sådant samband inte påvisas.
Gångsvårigheter
Gångsvårigheter är ofta det mest framträdande tecknet på iNPH och det symtom som brukar utvecklas först (Ravdin et al., 2008). Det är även det symtom som har visat bäst svar på behandling (Petersen et al., 1985). I denna studie hade alla patienter utom en någon form av
22
gångsvårighet innan operation och en förbättring sågs till återbesöket hos gruppen med kortare väntetid. Två patienter hade där förbättrats till viss störning av tandemgång och en patient hade uppnått normal gång. Vid diagnos kunde ingen av personerna gå så pass bra. För gruppen som väntat längre tid kunde ingen skillnad påvisas. Nio patienter hade trots allt förbättrats även i denna grupp men tre hade försämrats. Hur stor förbättringen/försämringen är har författarna inte gått närmare in på i denna studie.
Balanssvårigheter
På grund av besvär med balansen är fall vanligt förekommande hos denna patientgrupp (Hickey, 2003). Att balansen kan förbättras efter shuntoperation har kunnat ses i tidigare forskning (Razay et al., 2008). Även i denna studie sågs för gruppen med kortare väntetid en förbättring av balansen. I den andra gruppen sågs dock ingen skillnad mellan mättillfällena.
Det var endast en patient i varje grupp som inte hade några besvär med balansen innan operation. Då fall kan leda till svåra konsekvenser för patienten är en förbättring, om än så liten, betydelsefull.
Inkontinensbesvär
Näst efter gång är inkontinens det symtom som brukar ha störst effekt av shuntbehandling (Petersen et al., 1985). Flertalet patienter med iNPH har något problem från urinvägarna (Sakakibara et al., 2008). Enligt Poca och medarbetare (2004) kan en shuntoperation öka förmågan att kontrollera urinblåsan med nära 70 %. Någon sådan förbättring kunde inte påvisas i denna undersökning och urinbesvär var heller inte förekommande hos alla patienter.
I grupp 1 hade tre patienter inga besvär och i grupp 2 var det hela åtta patienter som var besvärsfria innan operation. I de undersökta grupperna sågs ingen signifikant skillnad mellan diagnos och återbesök. Dock kunde ses att sex patienter ur vardera gruppen trots allt hade förbättrats.
Funktionssvårigheter
Behandling med shunt kan leda till att självständigheten ökar och därmed kan behovet av hjälp i hemmet minska (Cage, Auguste, Wrensch, Wu, & Gupta, 2010; Razay et al., 2008). I föreliggande studie var vid diagnos samtliga patienter begränsade i sin livsstil i någon grad.
Testerna på Rankin visade ingen skillnad från diagnos till återbesök i någon av grupperna men i grupp 1 kunde ses att två patienter inte längre hade några besvär. Dessvärre hade några
23
patienter också försämrats. I den andra gruppen hade lika många (fem stycken) förbättrats som försämrats. Tyvärr hade en patient försämrats till att ha en svår funktionsnedsättning.
Som Poca och medarbetare (2004) visade i sin studie var det flera deltagare som kunde klara sina dagliga aktiviteter efter operation än innan. Av de 15 patienter som varit helt
hjälpberoende innan operation hade endast sex patienter samma hjälpbehov sex månader postoperativt. Intressant hade varit att se hur dessa patienters status var tre månader efter operation för att kunna jämföra med föreliggande studie.
Kognitiva svårigheter
Tidigare forskning har visat på kognitiv förbättring efter en shuntoperation (Duinkerke et al., 2004; Thomas et al., 2005) men ju svårare kognitiva symtom en patient har innan operationen, desto sämre är återhämtningen (Thomas et al., 2005). Detta stöds även av Graff- Radford och medarbetare (1989) som såg att ju längre tid patienten haft symtom på demens desto sämre resultat efter operation. Detta är inte överförbart på denna studie då författarnas avsikt inte var att undersöka enskilda patienters resultat utan studerade gruppen som helhet. Ingen skillnad kunde påvisas från diagnos till återbesök i någon av grupperna men i den första gruppen kunde förbättring ses hos tolv patienter och i den andra hade nio patienter förbättrats.
Dessvärre hade även vissa patienter försämrats i båda grupperna. Även om en shuntoperation inte alltid leder till full kognitiv återhämtning kan ändå som Solana och medarbetare (2012) har visat, en viss förbättring vara betydelsefull för patienten och anhöriga.
Återhämtning och symtom vid återbesöket
Gruppen med kortare väntetid återhämtade sig bättre. En signifikant förbättring kunde ses från diagnos till återbesöket. Detta kunde inte påvisas i den andra gruppen. Som tidigare nämnts har en lång symtomduration en negativ inverkan på behandlingsresultat (Larsson et al., 1991;
Petersen et al., 1985; Vacca, 2007). I denna studie finns ingen vetskap om hur lång tid patienterna haft symtom innan diagnos. Väntetiden på operation behöver inte ha något samband med symtomdurationen. På grund av det kan inga sådana slutsatser dras men heller inte uteslutas.
Vid återbesöket tre månader postoperativt kunde ingen skillnad på symtomen påvisas mellan de båda grupperna. Dock såg utgångsläget olika ut för grupperna. Grupp 1 hade ett sämre testresultat vid diagnos än grupp 2. Med tanke på att den gruppen hade den kortare väntetiden
24
kan det tyckas anmärkningsvärt. Att dessa patienter hade kortare väntetid skulle kunna bero på att de hade svårare symtom vid diagnos vilket kan ha lett till att de fick behandling snabbare. Symtomen kan förväxlas med normala åldersförändringar (Hickey, 2003) och det skulle kunna vara en orsak till att patient eller anhöriga dröjer med att söka vård.
Minnesstörningar och desorientering kan lätt misstas för demenssjukdom men kan ha flera andra orsaker (Abrahamsson, 2003). Med denna vetskap bör äldres symtom alltid tas på allvar och utredas.
Författarna valde att undersöka patienterna tre månader efter operationen men som McGirt (2005) har visat kan förbättring efter en shuntoperation ske gradvis. Deras studie visade en successiv förbättring av symtomen från 33 % tre månader postoperativt till 60 % efter sex månader. Intressant hade varit att se om förhållandet vore likartat i denna studie, om patienterna hade uppvisat andra resultat sex månader efter operation.
Livskvalitet
Besvären av iNPH kan ha betydande inverkan på livskvalitén för patienter och anhöriga och en shuntoperation leder ofta till att självständighet och livskvalitet ökar (Cage et al., 2010).
Shuntbehandling har positiva effekter på de olika hydrocefalusvariablerna samt har en stor betydelse för patientens allmäntillstånd (Razay et al., 2008). I föreliggande studie har
författarna främst undersökt enskilda hydrocefalusvariabler. Aspekter som livskvalitet går inte att utläsa av de resultat som framkommit. Solana och medarbetare (2012) skriver att även om återhämtningen inte är total så kan en viss förbättring av den kognitiva förmågan ändå leda till ökad livskvalitet. Detsamma kan tänkas gälla generellt för alla symtom. Varje grad av
förbättring kan vara betydelsefull för patienten.
Metoddiskussion
Ett konsekutivt urval gjordes för att få ett tillräckligt stort underlag för studien då tidsaspekten var begränsad. Journaler rekvirerades på samtliga patienter som genomgått en shuntoperation under år 2011. Det kan tyckas vara ett stort material men då det inte går att precisera utifrån diagnoskod om operationen är indicerad av iNPH eller sekundär NPH, ansågs det nödvändigt att begära så många journaler. Med ett större urval exempelvis genom att utöka tidsspannet hade ett mer tillförlitligt resultat kunnat uppnås.
25
Ett inklusionskriterium var att patienterna skulle ha idiopatisk NPH. Vid påbörjad journalgranskning framgick att denna formulering inte används utan endast NPH. Det
föranledde att författarna istället valde att noggrant granska varje journal för att kunna utesluta patienter med en uppenbar bakomliggande orsak till NPH. Granskningen av journalerna gjordes gemensamt och därmed kunde författarna diskutera eventuella frågor eller oklarheter under arbetets gång.
Författarna anser att journalgranskning var en lämplig metod för att besvara studiens frågeställningar. Andra metoder som hade kunnat användas var exempelvis enkät eller intervju. Kvantitativ forskning använder numeriska data och exakta mätningar (Polit & Beck, 2012) och ger som i föreliggande studie mätbara fakta och inte subjektiva värden. Med en kvalitativ inriktning som studerar helheten och ger beskrivande data (Willman, Stoltz &
Bahtsevani, 2006) hade till exempel en intervjustudie kunnat belysa andra aspekter då patienterna kunnat få berätta med egna ord. Intervjuer hade dock kunnat vara svåra att genomföra då patienterna var spridda geografiskt över flera landsting. En enkätundersökning hade eventuellt fått ett stort bortfall då många av patienterna har kognitiva besvär. Materialet utgjorde inte tillräckligt stort underlag för att tillåta bortfall i någon större utsträckning.
En fördel med journalgranskning är att data finns lätt tillgänglig och inte förändras vid en ny granskning. Elektroniska journaler är lättlästa och materialet finns samlat i samma journal vilket underlättar hanteringen. Nackdelar med journalgranskning kan vara att all data inte finns dokumenterad eller kan vara svår att hitta. Patientens perspektiv framgår inte alltid. En möjlig nackdel med journalgranskning utifrån forskningsetik kan vara att patienterna är ovetande om att de ingår i studien. I föreliggande studie gavs ingen information till patienterna då journalgranskningen utfördes retrospektivt. Därmed utsattes ingen av
patienterna för risk eller fara och resultatet hade ingen påverkan på deras behandling. Vid en journalgranskning framkommer även information som inte har betydelse för studien och som kan vara av känslig natur. Som tidigare nämnts omfattas författarna i sitt arbete av
patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och är väl medvetna och inarbetade med den och hur den omsätts i praktiken så att individers uppgifter skyddas.
Det formulär (bilaga 2) som användes var utarbetat av författarna, det fungerade bra men saknade vissa uppgifter. Det saknades datum för de båda mättillfällena, operationsdatum samt en angiven plats att notera hur lång väntetiden varit. Nämnda parametrar dokumenterades
26
istället på fri hand på lämpligt ställe på formuläret. En provgranskning hade kunnat utföras för att upptäcka ovanstående brister och förbättra formulärets validitet.
I föreliggande studie fanns inget bortfall men tre patienter saknade mätvärden för en variabel vardera vid återbesöket. De saknade mätvärdena ersattes av ett medelvärde för variabeln hos de övriga patienterna i gruppen. Författarna valde detta förfarande för att inte bortfallet skulle bli för stort, då grupperna endast bestod av tjugo patienter vardera. Dessutom ansågs det inte att ersättning av ett variabelvärde skulle påverka studiens reliabilitet. Reliabilitet i en studie beskriver hur noggrant och konsekvent mätinstrumentet är. Samma mätning kan göras flera gånger utan att resultatet påverkas (Polit & Beck, 2012). Författarna anser att i föreliggande studie är reliabiliteten hög.
Två patienter drabbades av komplikation med shuntslangen i buken och behövde genomgå en reoperation. Som Hebb och Cussimano (2001) skriver så är 22 % av iNPH-patienter i behov av en reoperation. De valdes att inkluderas i studien då ingreppet endast innefattar bukdelen av shuntslangen och inte ansågs påverka resultatet.
Som analysmetod användes icke parametrisk statistik då storleken på studiens material ansågs för liten för att tillförlitligheten skulle kunna garanteras med parametrisk statistik. Som
Ejlertsson (2003) skriver bör icke parametriskt statistik tillämpas vid små grupper. Det rekommenderas i litteraturen (Brace, Kemp & Snelgar, 2009) att resultatet vid icke parametriska analyser redovisas i medianvärde och så gjordes i föreliggande studie.
Skalorna för de olika hydrocefalusvariablerna var olika. Gång, inkontinens och Rankin följde alla mönstret att lägst siffra innebar bäst resultat och högst siffra sämst resultat. Författarna valde att vända på skalan för balans så att den skulle passa in med de övriga. Alternativet hade varit att ändra de andra skalorna så att högst siffra skulle motsvara bästa värde. Det hade eventuellt gjort att resultatet blivit mer lättläst och lättare att förstå. MMT-skalan behölls i ursprunglig version i första frågeställningen men ändrades till frågeställning två och tre så att den bättre liknade övriga variabelskalorna. Författarna ansåg det nödvändigt med denna ändring då MMT-variabeln annars hade blivit alltför dominerande och kunnat ge ett skevt resultat.
Studiens resultat presenterades i löpande text, tabeller och figurer. I frågeställning ett analyserades och presenterades varje variabel enskilt för att tydliggöra hur symtomen har
27
påverkats från diagnos till återbesök. Författarna valde i denna frågeställning även att redovisa patientfördelningen för de olika variablerna då det ansågs tillföra intressant information.
Dessa uppgifter visades i antal patienter och inte i procent då det ansågs tillräckligt med hänsyn till storleken på grupperna.
Fortsatta studier
I den dokumentation som fanns i de granskade journalerna sågs att patienterna flera gånger upplevde en subjektiv men inte alltid objektiv förbättring. Med hänsyn till studiens omfattning valde författarna att inte analysera och ta med den dokumentationen. Det hade varit intressant att gå vidare med denna information men det kan utgöra underlag för vidare forskning.
I föreliggande studie har patienterna delats in i grupper men det kunde också vara av intresse att göra studier på individnivå för att se hur symtomen förändras för varje enskild individ.
Mer forskning behövs kring patienter med iNPH och hur väntetiden på operation kan inverka på resultatet efter shuntoperation innan några generella slutsatser kan dras.
Arbetets teoretiska och praktiska betydelse
Med hänsyn till studiens omfattning och det relativt låga patientantalet kan inte resultatet anses vara generaliserbart för samtliga patienter med iNPH. Dock kan studien få inspirera och utgöra underlag för vidare forskning för att uppmärksamma denna patientgrupp. Även om resultatet inte kan utgöra underlag för ändrade rutiner antyder det dock att en kortare väntetid är gynnsam för patienterna.
Slutsats
För patienter med idiopatisk normaltryckshydrocefalus förefaller väntetidens längd på shuntoperation ha betydelse. Symtomen påverkar patienternas och anhörigas livskvalitet. En snabbare behandling med shunt han vara gynnsam för patientens symtom och återhämtning.
28
REFERENSLISTA
Abrahamsson, B. (2003). Demens - omsorg och omvårdnad. (1. uppl.) Stockholm: Bonnier utbildning.
Blommengren, A. & Ohlgren, B. (2007). Neuroanatomi, fysiologi och patofysiologi. I A.
Blommengren & B. Ohlgren (Red.). Neurokirurgisk vård (ss 23-42). Lund: Studentlitteratur
Brace, N., Kemp, R. & Snelgar, R. (2009). SPSS for psychologists. (4. ed.) Basingstoke:
Palgrave Macmillan.
Brean, A. & Eide, P.K. (2008). Prevalence of probable idiopathic normal pressure
hydrocephalus in a Norwegian population. Acta Neurological Scandinavica, 118: 48-53DOI:
10.1111/j.1600-0404.2007.00982.x’
Cage, T.A., Auguste, K.I., Wrensch, M., Wu, Y.W. & Gupta, N (2010). Self-reported functional outcome after surgical intervention in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Journal of Clinical Neuroscience; 18; 5; 649-654
Caruso, R., Cervoni, L., Vitale, A.M. & Salvati, M. (1997). Idiopathic normal-pressure
hydrocephalus in adults: results of shunting correlated with clinical findings in 18 patients and review of the literature. Neurosurgical Review, 20: 104-107
Duinkerke, A., Williams, M. A., Rigamonti, D. & Hillis, AE. (2004). Cognitive Recovery in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus After Shunt. Cognitive Behavioral Neurology, 17(3):179-184
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur
Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975). Mini Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research, 12; 189-19
Forsman, B. (1997). Forskningsetik. En introduction. Lund: Studentlitteratur
Graff-Radford, N.R., Godersky, C. & Jones, P. (1989). Variables predicting surgical outcome in symptomatic hydrocephalus in the elderly. Neurology, 39: 1601-1604
29
Hakim, S. & Adams, R.D. (1965). The Special Clinical Problem of Symptomatic Hydrocephalus with Normal Cerebrospinal Fluid Pressure. Journal of the Neurological Sciences, 2:307-327
Hebb, A. O. & Cusimano, M.D. (2001). Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: A Systematic Review of Diagnosis and Outcome. Neurosurgery, 49(5):1166-1186 Hickey, J.V. (2003). Intracranial hypertension: Theory and management of increased intracranial pressure. In J.V. Hickey (Ed.) The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (5th ed., pp. 285-318).
Kahlon, B., Sjunnesson, J. & Rehncrona, S. (2006). Long-Term Outcome in Patients with Suspected Normal Pressure Hydrocephalus. Neurosurgery, 60:327-332, 2007 DOI:
10.1227/01.NEU.0000249273.41569.6E
Kaye, A.H. (2005). Essential neurosurgery. (3. ed.) Malden, Mass.: Blackwell
Larsson, A., Wikkelsö, C., Bilting, M & Stephensen, H. (1991). Clinical parameters in 74 consecutive patients shunt operated for normal pressure hydrocephalus. Acta Neurologica Scandinavica, 84: 475-482
Laurell K. & Cesarini, K., Vårdprogram för vuxna med kommunicerande hydrocefalus (NPH), 2011. Neurocentrum, Akademiska Sjukhuset i Uppsala 21 mars 2011.
Lumenta, C.B., Di Rocco, C., Haase, J. & Mooij, J.J.A. (2010). Neurosurgery [Elektronisk resurs]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
Marcusson, J., Blennow, K., Skoog, I. & Wallin, A. (red.) (2011). Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. (3., [omarb. och utök.] uppl.) Stockholm: Liber.
McGirt, M. J., Woodworth, G., Coon, A. L., Thomas, G., Williams, M. A. & Rigamonti, D.
(2005). Diagnosis, Treatment, and Analysis of Long-Term outcomes in idiopathic Normal- Pressure Hydrocephalus. Neurosurgery, 57: 699-705 DOI: 10.1227/01
30
Meier, U. & Lemcke, J. (2006). Clinical outcome of patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus three years after shunt implantation. Acta Neurochirurgica, 96: 377-380
Mellergård, P. (1998). Grundläggande neurokirurgi. Lund: Studentlitteratur
Mirzayan, M. J., Luetjens, G. & Borremans, J. J. (2010). Extended Long-Term (>5 Years) Outcome of Cerebrospinal Fluid Shunting in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus.
Neurosurgery, 67(2): 295-301
Petersen, R.C., Mokkri, B. & Laws. E. R. (1985). Surgical treatment of idiopathic hydrocephalus in elderly patients. Neurology, 35: 307-311
Poca, M.A., Mataró, M., Del Mar Matarin, M., Arikan, F., Junqué, C. & Sahuquillo, J. (2004).
Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus worth the risk? Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure. Journal of Neurosurgery, 100:855-866
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins.
Pujari, S., Kharkar, S., Metellus, P., Shuck, J., Williams, M.A. & Rigamonti, D. (2008).
Normal pressure hydrocephalus: long-term outcome after shunt surgery. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 79: 1282-1286
Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Jackson, A.E., Tsakanikas, D., Assuras, S. & Relkin, N.R.
(2008). Features of gait most responsive to tap test in normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery 110, 455–461doi:10.1016
Razay, G., Vreugdenhil, A. & Liddell, J. (2008). A prospective study of ventriculo-peritoneal shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Journal of Clinical Neuroscience, 16:
1180-1183
