Abstrakt
Den största delen av olyckor till sjöss inträffar i inre, ofta tätt trafikerade, vattenvägar. I den här studien undersöks olyckor i Kielkanalen som skett till följd av interaction. Trots de sedan länge kända riskerna för bl.a. hydrodynamiska krafter i trafikintensiva områden som, sker det fortfarande olyckor. Studien bygger på fem utvalda rapporter från tyska
haverikommissionen vilka granskats kvalitativt med hjälp av analysmetoden HFACS-MA och att kategorisera olyckornas bakomliggande orsaker, vilket åstadkoms genom att
sammanställt en orsakskedja efter att ha identifierat de enskilda orsakskategorierna i varje rapport. Förhoppningen att genom en identifiering av orsakerna bakom olyckorna och att belysa dem för att i framtiden undvika den här sortens olyckor. Studien visade att
huvudorsakerna bakom olyckorna var bristande kommunikation och interaktion samt otillräcklig övervakning av trafik och planerade operationer. Resultaten visade också några rent strukturella brister bakom olyckorna vilket myndigheterna kunnat avhjälpa. För att undvika liknande olyckor visade studien att information, kunskap och riskbedömning för befäl, lotsar och VTS-operatörer, tillsammans med lagstiftning eller översyn av regelverk på myndighetsnivå, skulle minska riskerna för den här typen av olyckor.
Nyckelord: Interaction, olyckor, HFACS-MA, Kielkanalen, orsaker, rapporter
Linnaeus University
Kalmar Maritime Academy
Degree course: Nautical Science Level: Diploma Thesis, 15 ETC
Title: Interaction in the Kiel Canal: A study of the underlying reason to accidents caused by interaction in the Kiel Canal
Author: David Andersson Wodlén and Lo Davidsson
Abstract
Most of the accidents at sea occurs in coastal or inner waterways, often with a dense traffic situation. This study investigates accidents in the Kiel canal caused by interaction. Even though the risks of hydrodynamic impact in traffic densed fairways are well known, accidents still occurs. The study consists of five reports, chosen from the german accident investigation board, which have been examined qualitatively with the analysis method HFACS-MA. By mapping the different underlying causes and with the help of a casual chain also identifying the cause categories behind each accident. Hopefully, by identifying and highlighting the causes behind the accidents, this will prevent similar accidents to occur in the future. The study showed that the main causes behind these accidents were lack of communication or human interaction and insufficient surveillance of the traffic together with badly planned operations. The results showed some structurally deficiencies that authorities could improve upon. The study showed that knowledge and risk assessment for nautical officers and
captains, pilots and vts-operators together with legislation or reviews of regulations on authority level, could reduce the risks of this type of accidents.
Keywords: Interaction, Accidents, HFACS-MA, Kiel Canal, Causes, Reports
Innehållsförteckning
Förkortningar och Terminologi 1
1 Bakgrund 2
2 Syfte 3
3 Teroretisk bakgrund 3
3.1 Uppkomst av interaction 3
3.2 Metoder för reducering av interaction 4
4 Metod 5
4.1 Metodval 5
4.2 Beskrivning av HFACS-MA 5
4.3 Urval av rapporter 7
4.4 Handlingsplan vid rapportanalys 8
5 Resultat 8
6 Diskussion 13
6.1 Resultatdiskussion 12
6.2 Metoddiskussion 14
6.3 Förslag till framtida forskning 15
7 Slutsats 16
Referenser 17 Bilagor I
Bilaga 1 Covadonga/Lister I Bilaga 2 National Glory/Malaga/Sandy Rickmers III Bilaga 3 Vasi/Birthe Theresa V Bilaga 4 Herm Kiepe/Empire VII Bilaga 5 Estraden/Wolgastern X Bilaga 6 HFACS-MA kategorierna XII
Förkortningar och Terminologi
Banking Samma princip som vid interaction men används ofta vid beskrivning då fartyg dras mot land eller annat fast föremål istället för ett annat fartyg.
BSU Bundesstelle Für Seeunfallsuntersuchung
Dödvikt Dödvikten är skillnaden mellan det fullastade fartygets vikt och det tomma fartygets vikt
EMSA European Maritime Safety Agency
HFACS-MA Human Factors Analysis and Classification System for Maritime Accidents IMO International Maritime Organization
Interaction Krafter som gör att ett fartyg dras emot eller bort från ett annat fartyg
SHEL Software, Hardware, Environment, Liveware. En teoretisk modell av F. H Hawkins Squat Krafter som gör att ett fartyg sugs mot botten
TSS Traffic Separation System VTS Vessel Traffic Service WBA Why Because Analysis WBG Why Because Graph
1 Bakgrund
Enligt en årlig rapport från EMSA (European Maritime Safety Agency) inträffade över 50% av alla olyckor till sjöss 2014 i vad som kallas ”inre vattenvägar”, det vill säga floder, kanaler, hamn- eller skärgårdsområden (EMSA 2014, s. 49). Begränsat vattenutrymme och djup ökar effekten av hydrodynamiska krafter på fartygen, vilket kan leda till olyckor. I trånga farleder där fartyg passerar varandra på nära håll är risken för interaction således extra stor (Barrass, 2009, s.
125). I den tyska myndigheten för haveriutredningar till sjöss, BSU:s, årliga rapport från 2014 står att läsa att 73 olyckor inträffade i den hårt trafikerade Kielkanalen (BSU, 2014, s. 34).
Interaction är benämningen på en typ av hydrodynamisk kraft som drabbar ett fartyg då det passerar ett annat fartyg eller liknande farkost. Det innebär i korta drag att två fartygsskrov sugs emot varandra när de kommer för nära varandra under framfart. Detta fenomen kan även uppstå mellan fartyg och land (kallas oftast banking), och mellan fartyg och havsbotten (kallas oftast squat). Faktorer som påverkar kraftens styrka och omfattning är fartygens fart,
djupgåendet, avståndet mellan fartygen samt farledens bredd (Barrass & Derrett 2006, ss. 337- 343). Då risken för den här typen av olyckor således är störst i trånga farleder och kanaler har arbetet avgränsats genom att enbart undersöka olyckor till följd av interaction som inträffat i Kielkanalen.
Kielkanalen är världens hårdast trafikerade kanal och är på sina ställen inte bredare än 100 meter (Kiel-kanal.de 2021). Det finns regler som t ex att fartyg före passage av kanalen kategoriseras efter sitt djupgående och efter detta får veta vilken hastighet man maximalt får hålla inne i kanalen. De lokala lotsarna som färdas med fartygen under transiten kommunicerar med VTS och med andra fartyg för att planera sitt fartygs säkra framförande genom kanalen.
Trots detta sker det olyckor och arbetet syftat till att undersöka vilka de bakomliggande
orsakerna till interaction olyckor är och förhoppningsvis kunna presentera rekommendationer på åtgärder för att framöver kunna minska riskerna för, eller helt förhindra den här typen av olyckor.
2 Syfte
Syftet med detta arbete är att kartlägga vilka faktorer som främst ligger bakom olyckorna som orsakats genom interaction. Frågorna som studien vill besvara är:
- Hur ser fördelningen mellan de bakomliggande orsakerna ut?
- Skulle olyckorna kunnat förhindras?
- Vilka rekommendationer eller förslag till förbättringar skulle kunna minska framtida fartygsolyckor till följd av interaction?
3 Teoretisk bakgrund
3.1 Uppkomst av interaction
Då utvecklingen fortgår med att fartygen ständigt växer i storlek, blir det allt viktigare att ständigt ta hänsyn till de hydrodynamiska krafternas påverkan i alla situationer man kommer i närheten av andra fartyg eller fasta objekt (Barrass 2012. S 397).
När fartyg rör sig i närheten av varandra påverkas det omkringliggande vattnets flöde och tryck, de möts och de interagerar. I stora drag är interaction resultatet av positiva och negativa krafter runt fartygsskrovet när det passerar ett annat fartyg eller fast föremål (Investigation Report C1/2006M). Barrass jämför med det liknande fenomen som uppstår då en personbil kör om en lastbil då en först upplever att bilen stöts bort från lastbilen för att sedan, jämsides med lastbilen sugs mot den för att avslutningsvis, återigen uppleva en kraft av att stötas bort från lastbilen då en passerar förarhytten (Barrass 2009, ss. 126-127). Variablerna som påverkar interaction är flera t ex kanalens bredd, fartygens djupgående, avstånd mellan fartygen, hastighet, skrovform osv (Barrass 2009, s. 125). Ett fartygs manöverförmåga planeras, testas och verifieras vid byggnation genom en rad manöverprov men då dessa tester enligt IMO:s krav sker på djupt vatten blir vetskapen om hur manöverförmågan förändras vid grundare vatten endast uträknade resultat, dvs. teoretiska antaganden (IMO Resolution MSC.137(76)).
Så fort ett fartyg går från stillastående till att sättas i rörelse bildas hydrodynamiska
”tryckbulber” runt omkring fartyget. Ju större skillnad det är i dödvikt mellan två fartyg desto
större blir också den transversala dragningskraften. Det är vanligen det mindre fartyget i en interaction situation som ådrar sig de största skadorna (Investigation Report C1/2006M).
Förenklat kan en definiera tre olika typer av situationer i vilka interaction uppstår; fartyg mot botten situationer, fartyg mot fartyg situationer samt fartyg mot land situationer (Barrass 2009, s. 128).
Exempel på interaction vid omkörande situation.
3.2 Metoder för reducering av interaction
Fartygens hastighet är en viktig faktor för en eventuell uppkomst av interaction. Vid dubbel hastighet fyrdubblas de hydrodynamiska krafterna och momenten liksom de vid en halvering av hastigheten minskas i kvartal (Barrass 2009, s. 132). Det är dock viktigt att komma ihåg att en reduktion av hastigheten även kan resultera i en försämrad styrförmåga till följd av förminskad rodereffektivitet vars påverkan dessutom blir ännu mer påtaglig om det sker på grunt vatten (Barrass 2009, s. 132). Enligt Barrass är det de här två faktorerna som är de största grunderna till att interaction uppstår d.v.s. ett litet fartyg som passerar ett större (eller vice versa) samt fartygens hastighet (Barrass 2009, s. 174). För att minimera risken för interaction menar Barrass att den enskilt viktigaste åtgärden att vidta är att minska farten (Barrass 2012, s.405).
Avståndet mellan fartygen såväl som avståndet mellan fartyg och flodbank, kaj eller annat fast föremål påverkar också risken för interaction varför det är lämpligast att mötas eller göra omkörningar där farleden är så bred som möjligt (Barrass 2009, s. 132).
Risken för att squat-effekt uppstår blir större då fartyg är påverkade av interaction och då de befinner sig midskepps om varandra i parallellt läge kan squat-effekten t.o.m. fördubblas (Barrass, 2009, 127).
4 Metod
Arbetet är i huvudsak ett kvalitativt då det bygger på analyser av haverirapporter. Först
kvalitativa metoder då haverirapporterna analyserats för att sedan presenteras kvantitativt med hjälp av HFACS-MA. Patel & Davidsons beskriver i Forskningsmetodikens grunder (Patel &
Davidson, 2019) att det finns olika syn på hur kvalitativ och kvantitativ forskning kan eller bör skiljas åt men samtidigt att ett synsätt är att helt enkelt kombinera metoder för att använda de som är mest fruktsamma för sin forskning (Patel, R. & Davidson, B. 2019 s.51). Metoden speglar olyckornas komplexitet då den inte enbart tar hänsyn till de tekniska aspekterna av ett haveri utan även tar in den mänskliga faktorn som en variabel, vilket historiskt sett varit den största orsaken till fartygsolyckor (Ćorović, B., Djurovic, P. 2013 s369).
4.1 Metodval
Valet föll på en analysmetod för haveriutredningar till sjöss som kallas HFACS-MA (Chen et al.
2013). Detta var en vidareutveckling av HFACS som varit lyckad vid haveriutredningar inom luftfarten, och även inom bland annat järnvägen (HFACS-RR) tidigare. Denna metod innehåller utöver de riktlinjer som presenteras av IMO även en mer utförlig metod för analyserandet och kategoriserande av de bakomliggande orsakerna.
Fördelen med HFACS-MA är att det ger möjligheten att på ett detaljerat sätt identifiera de olika bakomliggande olyckskategorierna, och sedan presentera dessa i en händelsekedja dels grafiskt (Why Because Graph) och i text (Why Because Analysis). Allt för att göra det så lättöverskådligt som möjligt för läsaren. HFACS-MA är dock ett komplicerat och tidskrävande verktyg, där det krävs en omfattande analys av varje rapport för att på ett så korrekt vis som möjligt kunna presentera resultatet.
4.2 Beskrivning av HFACS-MA
Vid analys och utredning av olyckor finns flera olika teorier att tillgå. IMO presenterar
vägledning som mer specifikt syftar till att bistå sjöfarten, och dess tillvägagångssätt bygger på flera olika teorier. I följande kapitel beskrivs dessa modeller övergripande. Samtliga delar ryms slutligen i den mer omfattande och sjöfartsspecifika teorin HFACS-MA, som är utgångspunkt för granskningen av olycksrapporterna.
IMO (International Maritime Organization)
IMO:s riktlinjer (IMO 2000, A 884(21)) syftar till att ge praktisk vägledning vid utredandet av de bakomliggande mänskliga faktorerna vid en olycka till sjöss. Tidigare hade fokus främst legat på den tekniska aspekten, men genom flera decennier av erfarenhet såg man att den gemensamma faktorn för näst intill samtliga olycksorsaker var just den mänskliga faktorn. Tillvägagångssättet som beskrivs steg-för-steg är en integrerad och anpassad version av flera andra tidigare
framstående teorier inom ämnet. SHEL (Hawking, 1987), Rasmussens ’Taxonomy Of Error’, och Reasons GEMS (1990), där den sistnämnda är en vidareutveckling av ’Swiss Cheese Model’
(Reason, 1997). (IMO 2000, ss. 3-5, 17)
Swiss Cheese Model
Med ’Swiss Cheese Model’ utvecklade James Reason en modell som används flitigt inom utredning av olyckor. Reason liknar en organisations säkerhet som flera samverkande lager, ostskivor, som staplas på varandra. I ostskivorna finns hål som representerar de olika lagrens risker, och dessa flyttar sig ständigt. För att en olycka ska kunna ske måste flera lager samverka på ett sätt som gör att de hamnar i linje och därmed skapas en linje genom de olika ”hålen”.
Olycksorsakerna delas in i aktiva fel (”active failures”) och latenta fel (”latent conditions”).
De tre latenta felen benämns som ”Organisational Influences”, ”Unsafe Supervision” och
”(Preconditions for Unsafe Acts”. Aktiva fel benämns som ”Unsafe Acts”. (Reason 1997, ss. 7-19)
SHEL
SHEL-modellen utvecklades 1987 av Frank H. Hawkins för att kunna identifiera de olika mänskliga faktorerna som låg bakom en olycka. Hawkins beskrev fyra faktorer; ”Software” (S),
”Hardware” (H), ”Environment” (E) och ”Liveware” (L). Med ”Liveware” menades människan själv, vilket var den centrala komponenten vilken de övriga faktorerna utgick från. Syftet med modellen var att visa inte bara de olika faktorerna för sig, utan även hur de interagerade med varandra. (IMO 2000, ss. 18-19)
HFACS
Human Factor Analysis And Classification System (HFACS) utvecklades av amerikansk militär för att fungera som ett verktyg vid utredning av olyckor inom luftfarten. Syftet var att på ett bättre sätt än tidigare kunna analysera de bakomliggande orsakerna till olyckorna, som i 70- 80% av fallen berodde på den mänskliga faktorn (Shappell & Wiegmann, 2000). Den tidigare nämnda ”Swiss Cheese-modellen” (Reason, 1997) var ett sätt att i teorin utreda den mänskliga faktorns påverkan i en olyckas händelseförlopp, och man avsåg med HFACS vidareutveckla
denna teori och göra den enklare att applicera i verkligheten. (Shappell & Wiegmann 2000, ss. 1- 4, 13)
HFACS-MA
Human Factor Analysis and Classification System for Maritime Accidents (HFACS-MA)
utvecklades som en direkt uppföljning till tidigare nämnda HFACS för att i enighet med IMO:s riktlinjer erbjuda en metod för utredandet av maritima olyckor. Tidigare fanns metoder speciellt utvecklade för bland annat gruvindustrin (HFACS-MI) och järnvägen (HFACS-RR). Genom att utgå från de tidigare nämnda Swiss Cheese-, HFACS-, och SHEL-metoderna samt de riktlinjer IMO presenterat (IMO 2000) skapades en metod där resultatet visades både i text (Why Because Analysis) och i bild (Why Because Graph). Utifrån ett antal huvudkategorier med tillhörande underkategorier presenteras riktlinjer för att klassificera de olika händelserna vid en olycka, och hur sambanden mellan dessa kan tydliggöras. (Chen et al. 2013, ss. 105-106)
Se bilaga 6 för de olika kategorierna.
4.3 Urval av rapporter
Kriterierna som ställdes vid insamlingen av rapporter för studien var att det skulle vara officiella haverirapporter över olyckor till följd av interaction som ägt rum i Kielkanalen och publicerats på engelska i fulltext på internet. Detta ledde oss till den tyska myndigheten BSU:s hemsida där man samlar samtliga rapporter över samtliga olyckstillbud som sker Kielkanalen. Efter
mejlväxling med BSU kunde det fastställas att alla olyckor som skett i Kielkanalen skulle finnas tillgängliga via deras hemsida, oavsett nationalitet på de inblandade fartygen. Det var inte ett kriterium att rapporterna skulle vara skrivna av tyska myndigheter även om det visade sig att samtliga förutom en av rapporterna var just det (olycksrapporten Estraden/Wolgastern var skriven av finska haveriutredare och översatt och publicerad av BSU). Vid sökning via sökmotor på BSU:s hemsida användes söktermen ”interaction”, vilket resulterade i 28 träffar. Bland dessa sorterades sedan de olycksrapporter som inte direkt rörde Kielkanalen bort. Även rapporter där interaction inte varit en direkt övergripande olycksorsak sorterades bort. Detta gav oss de kvarvarande fem haverirapporter, vilka redovisas i bilagorna, som ligger till grund för undersökningen. Insamlingen avslutades 2020 så rapporter som publicerats efter detta finns inte med i undersökningen. Likaså är samtliga rapporter publicerade för offentligheten varför det inte föreligger några etiska dilemman rörande publicering av namn på fartyg, tidpunkter och platser.
4.4 Handlingsplan vid rapportanalys
Upplägget vid genomförandet av rapportanalysen började med genomläsning av rapporterna med upptag av anteckningar och noteringar. Därefter granskades rapporterna, anteckningar jämfördes och utifrån detta kategoriserades de olika orsakerna under HFACS-MA:s
huvudkategorier och underkategorier. Nästa steg blev att med hjälp av resultaten göra en ”Why Because Analysis” (WBA) över varje enskild rapport. Underkategoriernas olika kategorier gavs förkortningar följt av en siffra för att skilja dem från varandra. Exempelvis döptes
underkategorierna inom ’Organizational Influences’ till OI1, OI2 och så vidare. Upptäcktes flera händelser i olycksrapporten som kunde placeras inom samma underkategori döptes dessa till OI1(1), OI1(2) och så vidare. I WBA:n gjordes en illustration över händelsernas interaktion mellan varandra dvs. en så kallad ”Why Because Graph” (WBG) för att visa hur de olika faktorerna leder fram till olyckan. I bilaga 7 finns samtliga HFACS-MA huvud- och
underkategorier samlade. Här listades också händelserna i textform, skrev kommentarer och gjorde en kort sammanfattning av händelseförloppet. När olycksorsakerna kategoriserats samanställdes resultaten i form av tabeller där de olika orsakernas storlek i procentsats räknades fram, dels av det totala antalet orsaker men även inbördes inom varje enskild
underkategori. För att på ett på ett överskådligt sätt illustrera resultaten gjordes ett tårtdiagram över resultatet för huvudkategorierna och valde för underkategorierna att illustrera dessa med hjälp av stapeldiagram. Tårtdiagrammet användes enbart för huvudkategorierna då deras samlade resultat utgör 100 % av undersökningsmaterialet. Underkategorierna utgör var för sig bara delar av undersökningsmaterialet varför en total procentsats inom varje kategori blir lägre och detta blir mer lättöverskådligt i ett stapeldiagram. De olika orsakerna får likadana
proportioner vid sammanställningen dvs. ingen får mer pregnans än någon annan varför de enskilda orsakernas procentsats enbart speglar dess förekomna frekvens i rapporterna.
Däremot kan en händelse kategoriseras som två olika sorters orsaker eller underkategorier. Värt att nämna är också att ”Top Event” dvs. själva olyckan och ”Event”, alltså händelserna som ledde till olyckan, inte togs med i själva resultatanalysen utan enbart i WBA:n och det gjordes för att visa hur de olika orsakerna bidrog till händelseutvecklingen som ledde fram till själva olyckan
5 Resultat
Totalt 49 olycksfaktorer kategoriserades utifrån de 5 olycksrapporterna som granskades. I resultatet redovisas huvudkategorier samt underkategorier för samtliga rapporter enligt HFACS-MA. Huvudkategorierna är sammanställda med ett tårtdiagram. Varje enskild huvudkategori har sedan delats upp i sina underkategorier för att kunna analyseras och redovisas i form av stapeldiagram samt förklaras i textform.
Huvudkategorier
Den största huvudkategorin blev ”Preconditions” (36.5%) följt av ”Unsafe Supervision” (24.8%) och ”Unsafe Acts” (24.4%). Det vill säga mänskliga faktorer i form av brist på kunskap eller förståelse vilket följdes av bristande tillsyn/övervakning och onödigt risktagande eller felaktig riskbedömning. På fjärde respektive femte plats hamnade ”Organizational Influences” (10.1%) och ”External Factors” (4.2%).
Tabell 1
Tårtdiagram över HFACS-MA huvudkategorier
External Factors
”External Factors” var den minsta huvudkategorin i undersökningen och stod för 4.2% av det totala antalet olycksfaktorer. Inom denna huvudkategori stod underkategorin ”Legislation Gaps”
(EF1) för samtliga orsaker inom denna huvudkategori då de andra underkategorierna
”Administration Oversights” (EF2) och ”Design Flaws” (EF3) fick 0% vardera. Då ”Legislation gaps” stod för de samlade riskerna inom denna huvudkategori sammanfattas den i en svag eller bristfällig lagstiftning kring hur passagerna genom Kielkanalen ska genomföras. T ex
myndigheternas ovilja att införa tvingande lagstiftning för att använda engelska i stället för tyska som språk mellan VTS operatörer och fartyg.
Huvudkategorier
External Factors (4.2%)
Organizaitional Influences (10.1%) Unsafe Supervision (24.8%)
Preconditions (36.5%)
Tabell 2
Stapeldiagram över underkategorier inom ”External Factors”
Organizational Influences
Den näst minsta huvudkategorin var ”Organizational Influences” som stod för 10.1% av det totala antalet orsaker. Underkategorin ”Resource Management” (OI1) var här störst med 6.1%
av det totala antalet orsaker följt av ”Organizational Climate” (OI2) på 2% och ”Organizational Process” (OI3) på 2%. Det vill säga, i ”Resource Management” användes personal på ett felaktigt sätt, t ex att en trainee fick sköta maskintelegraf och bog. Inom ”Organizational Climate” avses t ex den försämrade arbetsmiljön som uppstår då slussarnas eftersatta underhåll leder till ökad stress och tidspress för lotsar och besättning när kapaciteten på antal fartyg är lägre än
förväntat. ”Organization process” rör hur checklistor och ”work-procedures är utformade som exempel att Herm Kiepes Pilot Card innehåller felaktigheter.
Tabell 3
Stapeldiagram över underkategorier inom ”Organizational Influences”
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
Legislation Gaps Administration
Oversights Design Flaws
External Factors
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
Resource
Management Organizational
Climate Organizational Process
Organizational Influences
Unsafe Supervision
På andra plats bland huvudkategorin återfanns ”Unsafe Supervision” som totalt utgjorde 24,8%
procent av olycksorsakerna. Bland dess underkategorier utgjorde ”Inadequate Supervision”
(US1) alltså otillräcklig riskbedömning vid t ex en nära passage eller omkörning och ”Planned Inappropriate Operation” (US2), dvs dålig planering eller att frångå checklistor vid en viss typ av moment, det största antalet med 8,2% vardera. Därefter kom ”Failure To Correct Known
Problem” (US3) och ”Supervisory Violations” (US4) med 4,2% vardera och med dessa menas att felaktiga procedurer eller problem förblivit utan lösning från rederiernas eller myndigheternas sida samt att det medvetet frångåtts vissa regelverk t ex rapportering eller information om vilka intentioner man har.
Tabell 4
Stapeldiagram över underkategorier inom ”Unsafe Supervision”
Preconditions
Detta var den största huvudkategorin med 36,5% av det totala antalet orsaker. Inom denna huvudkategori återfanns ”Liveware” (P6) som den största kategorin med 18% vilket även gjorde den till den enskilt största underkategorin i hela undersökningen. Inom ”Liveware” återfinns mycket av den mänskliga interaktionen t ex mellan lots och besättning eller lots och VTS- operatör. Därefter följde ”Physical Environment” (P4) med 6,1%, ”Hardware” (P3) och
”Technical Environment” (P5) på 4,2% dvs yttre påverkan i form av dålig sikt eller belysning följt av ”Hardware” vilket är t ex en bogpropeller som inte fungerar och slutligen ”Technical Environment” vilket handlar t ex handlar om hur slussar eller farleder är utformade. Sist inom denna huvudkategori fanns ”Conditions Of Operator(s)” (P1) och ”Software” (P2) på 2% av det totala antalet orsaker vilket kan beskrivas som hur pass utvilad och fokuserad t ex rorgängaren eller VTS-operatören är, följt av mjukvaruproblem som t ex felaktiga manualer eller elektroniska sjökort som inte är uppdaterade eller visar felaktig information. .
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
Inadequate
Supervision Planned Inappropriate
Operation
Failure To Correct Known Problem
Supervisory Violations
Unsafe Supervision
Tabell 5
Stapeldiagram över underkategorier inom ”Preconditions”
Unsafe Acts
Den tredje största huvudkategorin svarade för totalt 24,4% av orsakerna. Störst bland dess underkategorier var ”Knowledege-based mistakes” (UA3) på 10,2% , vilket gjorde den till den näst största underkategorin i hela undersökningen, innebär en brist på kunskap, t ex om hur interaction fungerar eller hur effekten av den kan hävas då den väl uppstått. ”Skill-based errors”
(UA1) och ”Exceptional Violations” (UA5) fick 6,1% vardera och behandlar omedvetna misstag respektive oavsiktliga regelbrott t ex att köra mot rött då man inte uppfattat signalen. ”Routine Violations” (UA4) hamnade på 2% och omfattar felaktigheter i utförandet av rutinmässiga arbetsuppgifter. ”Rule-based mistakes” (UA2) fick 0%.
Tabell 6
Stapeldiagram över underkategorier inom ”Unsafe Acts”
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
Preconditions
0,0%
20,0%
Unsafe Acts
6 Diskussion
6.1 Resultatdiskussion
Syftet med detta arbete är att kartlägga vilka faktorer som främst ligger bakom olyckorna som orsakats genom interaction. Frågorna som studien vill besvara är:
- Hur ser fördelningen mellan de bakomliggande orsakerna ut?
- Skulle olyckorna kunnat förhindras?
- Vilka rekommendationer eller förslag till förbättringar skulle kunna minska framtida fartygsolyckor till följd av interaction?
Fördelningen mellan bakomliggande orsaker till olyckor orsakade av interaction.
Resultaten visar att den vanligast förekommande orsaken till olyckorna är huvudkategorin
”Preconditions” och störst bland underkategorier är ”Liveware”. Det innebär att det var bristande kommunikation, förståelse och språkförbistringar och som var de största orsakerna till olyckorna, alltså den mänskliga faktorn. T ex att lotsarna på Birthe Teresa och Vasis talade tyska med varandra när de planerar körningen trots att besättningarna på fartygens
fartygsbryggor talade engelska. Även Ćorović och Djurovic påvisade i sin studie var att den mänskliga faktorn utgjorde den enskilt största orsaken vid fartygsolyckor (Ćorović, B., Djurovic, P. 2013. s 375). ”Unsafe Supervison” är den näst största huvudkategorin och vad som är
anmärkningsvärt här är de strukturella misstagen i form av ”inadequate supervision” samt
”Planed inapropriate operation” som mest tongivande underkategorier. Dvs bristande övervakning eller ingripande/challenge av VTS samt att lotsar och befälhavare inte planerade sin körning eller manöver i tillräcklig omfattning. Ovanstående är klart noterbart men mer anmärkningsvärt är kanske att under tredje största huvudkategorin ”Unsafe acts” finna den näst största underkategorin, alltså näst vanligast orsak till olyckorna var ”Knowledge-based-
mistakes”. En brist på kunskap helt enkelt. Ett exempel är när Estraden och Wolgastern ökar farten då de märker at fartygen börjar sugas mot varandra, vilket indikerar att de inte kände till hur de genom att istället minska farten, kunde reducerat den hydrodynamiska effekten (Barrass 2009, s. 132).
Åtgärder som kunnat förhindra olyckorna.
Orsaker som språkförbistringar och kommunikation, ”Liveware”, fallerade fatalt i ett par av situationerna som föranledde olyckorna i våra rapporter, vilket inte är förvånande då den mänskliga faktorn ligger bakom en stor andel av alla fartygsolyckor (Ćorović, B., Djurovic, P.
2013. s 369). I en internationell bransch som sjöfartsbranschen där stora krav ställs på säkerhet och riskbedömning är det ytterst oansvarigt att inte använda ett gemensamt språk som samtliga involverade behärskar och i synnerhet när det är tal om navigering i världens mest tät
trafikerade artificiella vattenväg, Kielkanalen. Ćorović och Djurovic menar i sin artikel att bl a kulturella skillnader och kommunikationssvårigheter är bidragande orsaker till fartygsolyckor (Ćorović, B., Djurovic, P. 2013. s 375). Adderar man faktorer som brist på tidigare erfarenhet av passage genom kanalen, dåliga siktförhållanden, tidspress, trafiktäthet, kanalens rent fysiska begränsningar mm så är det närmast förvånande att inte fler olyckor inträffar (Barrass 2012. S 397). Här måste också VTS:ens roll nämnas. Slår man ihop ”Inadequate Supervision” och
”Planned Inappropriate Operation” så utgör de med varsina 8,2% tillsammans 16,4% av de totala riskfaktorerna och det är anmärkningsvärt högt. Det är förståeligt att det är ett intensivt trafikflöde att bevaka men i ett par av situationerna som föranledde olyckorna i rapporterna borde VTS:en agerat tydligare för att avvärja situationen. En tvingande lagstiftning t ex rörande ett gemensamt, internationellt språk som engelska, skulle genom ett myndighetsbeslut kunna minska riskerna för olyckor och farliga situationer vid transit genom Kielkanalen.
Rekommendationer eller förslag till förbättringar som skulle kunna minska framtida fartygsolyckor till följd av interaction.
- Låt all kommunikation, intern och extern, ombord på fartygen ske på engelska. Det inkluderar kommunikation med VTS samt kommunikation mellan lots och rorgängare.
Viktigt att samtliga närvarande på bryggan förstår lotsens intentioner och vad denne står i begrepp att göra.
- Informera och utbilda lotsar och nautiskt befäl om hur interaction uppstår, hur man undviker att det uppstår och hur man bäst går till väga då det väl har börjat påverka fartyget.
- Anpassa fart efter regler och riktlinjer samt rådande omständigheter men ta också i beaktande fartens inverkan på de hydrodynamiska krafterna av interaction.
- VTS borde agera tidigare och i större utsträckning samt inte tveka att utföra challenge mot lotsarna och fartygen beträffande deras intentioner och agerande. VTS utgör en viktig del av säkerheten genom sin övervakande funktion och här borde rutiner för ingripande implementeras.
6.2 Metoddiskussion
Rapporterna som undersökts har varierat i noggrannhet såväl som omfattning. Det har i vissa fall varit relativt enkelt att extrahera det viktiga innehållet medan vissa rapporter till betydande del bestått av allt för mycket lösryckta händelser, och även spekulationer som lämnats
obesvarade. Till viss del har granskningen av rapporterna också försvårats då exempelvis intervjuer och övrig bakgrundsinformation utelämnats. Detta har medfört att kategoriseringen enligt HFACS-MA försvårats och osäkerhetsfaktorn ökat. Generellt anses ändå rapporterna varit tillräckligt detaljerade och välskrivna för att ge möjlighet att på ett korrekt sätt analysera och tolka händelseförloppet.
HFACS-MA har ställt krav på kunskapen kring hur detta verktyg för olycksanalys ska användas.
Det finns med denna metod oundvikligen utrymme för feltolkningar och därmed felaktig kategorisering av en händelse men samtidigt ger den en möjlighet att bryta ner ett händelseförlopp i dess minsta detaljer för att sedan skapa en händelsekedja som kan presenteras tydligt i både text (WBA) och bild (WBG). Metoden är intressant då den belyser både tekniska aspekter samt den mänskliga faktorns påverkan i analysen och således försöker ge en holistisk bild av händelsen. Detta har visat sig viktigt då tidigare forskning kring
interaction nästan uteslutande tagit de tekniska aspekterna i beaktning. Som ovan nämnts ligger svårigheten kanske främst i att kategorisera händelserna.
6.3 Förslag till framtida forskning
Undersök myndigheters, lotsars och nautikers inställning och förslag till lagstiftning för en säkrare passage av Kielkanalen med minskad risk för interaction.
Jämförelse över olyckor till följd av interaction i Kielkanalen med olyckor ur samma kategori som inträffat någon annanstans i världen.
Bredda urvalet och undersök om tendensen blir densamma t ex genom att inkludera andra typer av hydrodynamiska krafter t ex squat.
7 Slutsats
Fördelningen mellan de bakomliggande orsakerna visade att den vanligaste bakomliggande orsaken till olyckorna var brist på kommunikation och mänsklig interaktion som t ex
språkbarriärer, radiotrafik m.m. Brist på tillräcklig kunskap för att utföra en viss arbetsuppgift visade sig vara den näst vanligaste bakomliggande orsaken. En bristfällig riskbedömning vid planering av ett specifikt arbete samt en oförmåga att identifiera och minimera riskerna för den mänskliga faktorns påverkan hamnade på tredje plats bland de vanligaste orsakerna bakom olyckorna.
Det visar sig att den mänskliga faktorn spelar en stor roll vid olyckorna i studien.
Kommunikation, interaktion och förståelse för en kommande uppgift eller händelse är
fundamental. Rent praktiskt, att alla på bryggan förstår och använder samma språk, något som ökar varseblivningen för samtliga om vad som ska ske. Dels mellan fartyg och med VTS
operatörer men även mellan lots, rorgängare och fartygsbesättning. En större kunskap om de hydrodynamiska krafternas inverkan på fartyg och i synnerhet hur interaction påverkar ett fartygs manöverförmåga skulle ge större förståelse för riskerna vid nära passageavstånd.
Den här studien kom fram till att en ökad förståelse för de hydrodynamiska krafterna genom t ex utbildning skulle minska riskerna för interaction i trånga farleder som Kielkanalen. Härunder hamnar även förståelsen för fartens påverkan av interaction. Övervakning från VTS kunde utökas och i större utsträckning ifrågasätta fartygs intentioner eller ageranden för en förbättrad säkerhet. Viktigast av allt visade det sig, att kommunikationen bör förbättras så att alla
inblandade förstår vad som sägs och sker genom att tala ett språk som samtliga behärskar.
Förbättrad kommunikation både internt inne på fartygsbryggorna men även externt vid kommunikation med andra fartyg eller VTS.
Referenser
Barrass, C.B, (2012) Ship stability for masters and mates. Amsterdam; Boston: Elsevier/BH.
ISBN: 0-08-097094-X (Online)
https://ebookcentral-proquest-com.proxy.lnu.se/lib/linne-ebooks/detail.action?pq- origsite=primo&docID=1021693
Barrass, C.B. (2009) Ship Squat and Interaction. Edinburgh: Witherby Seamanship International Ltd. ISBN 978-1-90533-160-4
Barrass, C.B. (2004) Ship Stability for Masters and Mates. Oxford: Elsevier Ltd. ISBN 978-0- 75066-000-6 [Online]
https://ebookcentral-proquest-com.proxy.lnu.se/lib/linne-ebooks/detail.action?pq- origsite=primo&docID=269905 [2021-02-25]
Bundesstelle für Seeundfalluntersuchung (BSU) (2014). Annual Report. [Online]
http://www.bsu-
bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Annual_Statistics/annual_statistics_2014.pdf?__blob=publicationF ile.html [2021-02-25]
Chen, S., Wall, A., Davies, P., Yang, Z., Wang, J., & Chou, Y. (2013). A Human and Organisational Factors (HOFs) analysis method for marine casualties using HFACS-Maritime Accidents (HFACS- MA). Safety Science (60)
Ćorović, B., Djurovic, P. (2013) Marine accidents researched through human factor prisma.
Promet, 2013-07-19, Vol 25(5), p.369-377 (Online)
https://traffic.fpz.hr/index.php/PROMTT/article/view/1210/1086 (2021-03-25)
European Maritime Safety Agency (EMSA) (2014). Annual overview of Marine Casualties and Incidents 2014. [Online] http://www.emsa.europa.eu/newsroom/latest-news/item/2303- annual-overview-of-marine-casualties-and-incidents-2014.html
[2021-02-25]
Försvarsmakten (2007) Lärobok i sjömansskap. Karlskrona: Försvarsmakten i samarbete med mediablocket. ISBN 91-975753-8-0
International Maritime Organization (IMO) (2000). Amendments to the Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents (RESOLUTION A.849(20)). (RESOLUTION A.884(21)). London:
International Maritime Organization (IMO). [Online]
https://wwwcdn.imo.org/localresources/en/KnowledgeCentre/IndexofIMOResolutions/Assem blyDocuments/A.884(21).pdf [2021-01-15)
International Maritime Organization (IMO) (2002). Resolution MSC.137(76) London:
International Maritime Organization (IMO). [Online]
https://wwwcdn.imo.org/localresources/en/KnowledgeCentre/IndexofIMOResolutions/MSCRe solutions/MSC.137(76).pdf [2021-01-15]
United Kanal Agency GMBH (UCA).[Online]
https://www.kiel-canal.de/wp-content/uploads/2018/02/General-Info-about-Kiel-Canal- transits.pdf [2021-02-12]
United Canal Agency (UCA). [Online]
http://www.kiel-canal.de/kiel-canal/history/index.htm [2021-02-25]
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate. ISBN 978- 1-84014-105-4
Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (2000) The Human Factors Analysis and Classification System–
HFACS. (DOT/FAA/AM-00/7). Washington DC: Federal Aviation Administration. [Online]
https://www.faa.gov/data_research/research/med_humanfacs/oamtechreports/2000s/media/
0103.pdf [2021-01-03]
United Canal Agency (UCA). [Online]
http://www.kiel-canal.de/kiel-canal/history/index.htm [2021-02-25]
Bilagor
Bilaga 1: Covadonga / Lister
Kort sammanfattning av händelseförloppet
På kvällen den 28 oktober 2008 låg TMV Covadonga förtöjd med babord sida till kaj vid den södra slussen i Brunsbüttel. Fartyget förtöjdes med förända, förspring och akterända. När slussen öppnades för att låta fartyg passera var TMV Lister, som låg förtöjt på motsatt sida, det första fartyget att kasta loss och ge sig av. När hon passerar TMV Covadonga på sin väg utåt uppstår interaction mellan fartygen och förspringet på Covadonga går av. En kajarbetare som arbetade med slussningen av fartyget träffades av trossen och föll ner i vattnet. Personen avled senare av sina skador.
Why Because Graph (WBG):
External
Factors Organiza tional Influenc e
Unsafe Supervision
Preconditions
(SHEL) Unsafe
Acts Event Accident
E3 TE
UA1(1) E1
E2 E4 P4 UA3
P5 US3
UA1(2)
P6
Why Because Analysis (WBA):
TE: Ett förspring brast och en kajarbetare träffades av rekylen.
E1: Lister kastar loss och passerar Covadonga.
E2: Lister ökar farten till c.a. 3.8 km/h samt använder bogpropeller vid passage.
E3: Covadonga dras akterut av den vattenrörelse som uppstår.
E4: Covadonga glider förut av vattenrörelsen.
UA3: Farten sätter vatten i rörelse vilket skapar interaction mellan fartygen.
UA1(1): Bogpropellern används vilket ytterligare förstärker den hydrodynamiska effekten.
UA1(2): Akterändan slackas, något som ökar rörelsen förut.
P4: På grund av tidvatten är vattennivån låg, vilket gör att förspringet på Covadonga kan komma i kontakt med kajkanten.
P5: Vass kajkant vid platsen på grund och en tidigare olycka som ej åtgärdats.
P6: Ingen åtgärd av besättningen i fören, förspringet utsätts för ytterligare påfrestning.
US3: Kapten och Lots på bryggan (Covadonga) gör ingen åtgärd för att bromsa rörelsen
Kommentarer:
Det låga tidvattnet som möjliggjorde att förspringet kunde komma i kontakt med den skadade kajkanten kategoriserades som P4 respektive P5 i WBA. Detta härleddes i sin tur till själva olyckan (TE) som en tänkbar orsak till olyckan i rapporten.
Referens:
Bundesstelle für Seeundfalluntersuchung (BSU). Fatal accident caused by a mooring line of the TMV Covadonga breaking on 28 October 2008 in Brunsbüttel Lock. (Investigation Report 557/08). Hamburg, Bundesstelle für Seeundfalluntersuchung. [Online] http://www.bsu- bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Investigation_Report/2010/Investigation_Report_557_08.html [2020-08-04]
Bilaga 2: National Glory / Malaga / Sandy Rickmers
Kort sammanfattning av händelseförloppet:
Sandy Rickmers ska enligt planen lägga sig akter om gastankern Gas Crystal, vid avbärarna före kurvan och invänta mötande fartyg innan hon fortsätter genom kanalen. Pga. problem med bogpropellern tvingas hon dock fortsätta köra vilket leder till att hon möter National Glory ute i kanalen. Ombord National Glory märker man att fartyget, pga. interaction, rör sig åt babord efter mötet med Sandy Rickmers varför man lägger styrbordsroder för att kompensera för detta. Det är således med en obalans i fartyget man strax efteråt närmar sig avbärarna, Gas Crystal och Malaga och då kör in i Malaga trots att man girar styrbord och försöker öka avståndet till denna.
Why Because Graph (WBG):
hy Because Analysis (WBA):
TE: National Glory kolliderar med Malaga External
Factors Organizational
Influence Unsafe Supervision
Preconditions
(SHEL) Unsafe
Acts Event Accident
E3
TE
UA1
E1
E2
UA3 P4
P3
US1(1) P6(1)
P6(2) US2(2)
US2(1) US4
US1(2) OI1
E1: Sandy Rickmers kan inte ligga still på väntplatsen
E2: Sandy Rickmers möter National Glory varvid interaction uppstår.
E3: National Glory sugs mot land pga. bankingeffekten.
UA1: Gas Crystal är förtöjd vid sidan avbärarna vid sidan av kanalen UA3: National Glory skulle gasat på för att öka girhastigheten P3: Sandy Rickmers har motorproblem
P4: Det är dimma
P6(1): Malaga och Sandy Rickmers tar ej hänsyn till trafiktätheten, siktförhållanden osv.
P6(2): Lotsarna informerar ej VTS om deras intentioner och aktiviteter US1(1): VTS: en är inaktiv, borde agerat
US1(2): Malaga höll sig inte in till kanten
US2(1): Malaga ökar farten för att köra om men tvingas avbryta
US2(2): Lotsarna på Malaga och Sandy Rickmers kommer överens om omkörning US4: Sandy Rickmers trotsar stoppsignal och kör iväg
OI1: Trainee ansvarig för telegraf och bogpropeller ombord National Glory
Kommentarer:
Det är anmärkningsvärt att VTS som övervakar trafiken på Kielkanalen inte ropar upp något av fartygen och ifrågasätter eller varnar fartygen då de borde hållit ett extra vaksamt öga på trafiksituationen efter att Sandy Rickmers tidigare kört mot rött ljus, vilket egentligen kanske var den utlösande faktorn till olycksförloppet. Vid rådande trafikförhållanden och nedsatt sikt borde en mer erfaren operatör hanterat maskintelegraf och bogpropeller ombord National Glory.
Referens:
Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung (BSU). Collision in the Kiel-Holtenau siding at km 95.5 between the CMV National Glory and MV Malaga on 28 November 2010. (Investigation Report 523/10). Hamburg, Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung. [Online] http://www.bsu-
bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Investigation_Report/2011/Investigation_Report__523_10.html [2020-08-03]
Bilaga 3: Vasi / Birthe Theresa
Kort sammanfattning av händelseförloppet:
Vasi lämnar slussen och har förkörsrätt i kanalen men väljer trots detta att lämna företräde åt Birthe Theresa som just lämnat Bominflot bunkerstation. Birthe Theresa frångår den
överenskomna planen om att hålla sig till den norra delen av kanalen och korsar istället farleden framför Vasi. Därefter ökar Vasi farten och kör om Birthe Theresa och precis när Vasi är förbi börjar fartygen sugas ihop då Birthe Theresas stäv dras åt babord och hennes hastighet ökas så att skroven får kontakt. Birthe Theresa glider längs med Vasi’s styrbordssida och de färdas tillsammans på detta sätt i ett par minuter innan Birthe Theresa kommer loss och girar babord och stöter mot kanalens norra bankar.
Why Because Graph (WBG):
External Factors
Organizational Influence
Unsafe Supervision
Preconditions (SHEL)
Unsafe Acts
Event Accident
E3
TE UA5(1)
E1
E2
US4
UA3
P6(1) P6(2) US1
UA5(2) OI1 US3
EF1
Why Because Analysis (WBA):
TE: Fartygsskroven stöter ihop
E1: Vasi lämnar företräde för Birthe Theresa
E2: Birthe Theresa korsar farleden framför Vasi trots annan överenskommelse E3: Vasi ökar farten
UA3: När Vasi ökar farten är Birthe Theresa nära, Vasi borde insett risken för interaction UA5(1): Man följer inte Colregs
UA5(2): Vasi körde för fort då max hastighet för hennes fartygstyp i kanalen var 12 km/h P6(1): Lotsarna pratar bara tyska med varandra, ett språk besättningarna ej behärskar
P6(2): Vasi ropar upp Birthe Theresa för ett samtycke till omkörning men kör om trots att hon inte får svar från Birthe Theresa
US2: Birthe Theresa ökar inte farten tillräckligt fort US3: Skepparen är rorgängare ombord Birthe Theresa US4: Vasi bryter medvetet mot reglerna
OI1: VTS bestämmer inte tydligt vilket fartyg som ska göra vad EF1: Lotsarna tar beslut utan VTS: ens inblandning
Kommentarer:
Det är förvånande över att lotsarna på Birthe Theresa och Vasi planerar hur fartygen ska köra på tyska, medan övriga personer på bryggorna talar engelska. Detta kategoriserades som P6 i WBA.
Att lotsarna beslutar hur fartygen ska passera varandra utan att blanda in VTS:en i beslutet kategoriserars som EF1, där det inte finns någon tvingande lagstiftning kring hur sådana beslut ska fattas.
Referens:
Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung (BSU). Collision on the Kiel Canal between MT Vasi and MT Birthe Theresa on 12 February 2009 at 0300 h. (Investigation Report 41/09). Hamburg, Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung. [Online] http://www.bsu-
bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Investigation_Report/2010/Investigation_Report_41_09.html [2020-08-03]
Bilaga 4: Herm Kiepe / Empire
Kort sammanfattning av händelseförloppet:
Ostgående Empire lämnade slussen i Brunsbüttel som det sista av tre fartyg. Strax utanför låg västgående fartyget Herm Kiepe och höll mot avbärarna då hon väntade på att få gå in i slussen.
Fartygen Cremona och Klenoden passerade Herm Kiepe först och skapade vid passagen hydrodynamiska krafter som gjorde det svårt för lotsen att hålla henne intill avbärarna. När sedan Empire passerade efter en sen gir ner mot södra delen av kanalen drogs Herm Kiepe åt babord och kolliderade nästan stäv mot stäv med Empire. Två av de fyra slussarna var vid tillfället ur funktion vilket ledde till förseningar och väntetider i kanalen. Sikten var nedsatt på grund av dimma vid tillfället före och vid olyckan.
Why Because Graph (WBG):
External Factors
Organization al
Influence
Unsafe Supervisio n
Preconditions (SHEL)
Unsafe Acts
Event Accident
E3
TE OI2
E1
E2
E4 OI1
P3
P5 US2
OI3
P4 P1
P6(1) P6(2) P2
EF3
Why Because Analysis (WBA):
TE: Kollision mellan Herm Kiepe och Empire
E1: Cremona och Klenoden passerar Herm Kiepe på nära passageavstånd, interaction uppstår E2: Lotsen lyckas inte hålla Herm Kiepe stilla intill avbärarna
E3: Ostgående Empire lämnar slussen och girar långsamt mot södra delen av farleden E4: Två av fyra slussar är ur funktion vilket leder till förseningar och väntetider
P2: Överstyrman ombord Herm Kiepe tar emot lotsen och ger honom ett Pilot Card som felaktigt beskriver fartygets propeller typ samt manöveregenskaper. Han förklarar felaktigheterna i Pilot Card för lotsen.
P3: Empire hade bara tillgång till 75 % av bogpropellerns kraft P4: Det rådde nedsatt sikt pga. dimma
P5: Herm Kiepe kunde inte se slussens signaler till följd av dimman
P6(1): VTS meddelar att slussen är stängd dvs. ingen information går ut om att Cremona och Klenoden är på väg ut ur slussen
P6(2): Empire ropar upp Herm Kiepe över radion strax före olyckan men får inget svar US2: Bristfällig information från VTS
OI1: Slussarna stängda pga. bristande underhåll
OI2: Lotsarna stressade pga. väntetider och ideliga justeringar av fart då tiderna ständigt ändrades
OI3: Överstyrman ombord Herm Kiepe tar emot lotsen och går igenom fartygets manöveregenskaper
Kommentarer:
Bristande rutiner ligger förmodligen bakom Herm Kiepes felaktiga Pilot Card samt att
överstyrman och inte befälhavaren tar emot lotsen och går igenom fartygets manöverförmåga då denne kommer ombord.
Stressen och tidspressen som lotsarna upplevde till följd av problemen med slussen i Brünsbuttel kategoriserades som OI2 (Organisational Climate) i WBA, det vill säga deras arbetsmiljö blev kraftigt försämrad på p.ga. den dåliga planeringen av de ansvariga för slussen.
Detta kategoriserades i sin tur som OI1 (Resource Management) i WBA.
Referens:
Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung (BSU). Collision in the Brunsbüttel siding between the CMV Herm Kiepe and CMV Empire on March 2013. (Investigation Report 53/13). Hamburg, Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung. [Online] http://www.bsu-
bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Investigation_Report/2014/Investigation_Report_53_13.html [2020-08-02]
Bilaga 5: Estraden / Wolgastern
Kort sammanfattning av händelseförloppet:
Natten till den 2 februari 2006 lämnar Wolgastern slussen i Holtenau för vidare passage söderut.
Fartyget har på grund av sitt stora djupgående en fartrestriktion på 6,5 knop. Tre upphinnande fartyg finns bakom och det beslutas att dessa ska köra om Wolgastern. Det kommer även mötande fartyg och bredden på kanalen vid olycksplatsen är cirka 100 meter. När Estraden ska passera babord om Wolgastern, samtidigt som man möter Lena i motsatt riktning, uppstår interaction mellan fartygen och de sugs mot varandra. I försöken att motverka effekten och öka avståndet fartygen emellan ökar man farten, något som endast gör situationen värre. Fartygen kolliderar och materiella skador uppstår på både Wolgastern och Estraden.
Why Because Graph (WBG):
External Factors
Organizati onal Influence
Unsafe Supervision
Preconditio ns
(SHEL)
Unsafe
Acts Event Accident
E3 UA3(1)
US1(2)
UA3(2)
P6(2)
UA5
UA4 P6(1)
US1(1) EF1
TE E1
P1 E2
Why Because Analysis (WBA):
TE: Fartygen Estraden och Wolgastern kolliderar
E1: Wolgastern ber fartygen Antje, Turchese och Estraden att köra om
E2: När Estraden är halvvägs förbi Wolgastern börjar det förstnämnda fartyget gira babord, detta på grund av interaction mellan fartygen.
E3: Wolgastern börjar gira babord på grund av interaction.
UA3(1): Estraden ökar farten för att återfå kontrollen UA3(2): Wolgastern ökar farten för att återfå kontrollen UA4: Omkörning trots mötande trafik i en trång del av kanalen UA5: Wolgastern och Estraden överskred båda fartbegränsningarna P1: Lotsen på Wolgastern vägrar att kommentera olyckan i efterhand P6(1): Kommunikation mellan VTS och fartyg skedde på tyska
P6(2): Riroil 5 noterar att Estraden befinner sig ”väldigt nära” Wolgastern vid omkörningen, utan att på något sätt påvisa detta.
US1(1): Kommunikation mellan VTS och fartyg skedde på tyska
US1(2): VTS kommenterar inte de planerade omkörningarna av Wolgastern
EF1: Tyska myndigheter visar inget intresse av att implementera ett språkbyte från tyska till engelska vid kommunikation i Kielkanalen
Kommentarer:
Att kommunikationen mellan VTS och fartyg kategoriserades både som P6 (Liveware) och US1 (Inadequate Supervision) i WBA, då det både handlade om felaktigt handlande och ett
strukturmässigt fel.
När både Estraden och sedan även Wolgastern ökar farten för att återfå styrförmågan och ta sig ur situationen, resulterar detta endast i att de sugs allt mer mot varandra. Detta tolkas som en kunskapsbrist där båda fartygen agerar felaktigt. Detta kategoriserades som UA3 (Knowledge- Based Mistakes) i WBA.
Faktumet att kommunikation fartyg sinsemellan, och även mellan fartyg och VTS, har skett på tyska har i detta fall precis som många andra tidigare varit en av de bakomliggande faktorerna till olyckan. Myndigheternas ovilja att ändra detta kategoriserades som EF1 i WBA.
Referens:
Safety Investigation Authorithy (Onnettomuustutkintakeskus). MS Estraden and MT Wolgastern , collision in the Kiel-Canal on 2.2.2006 (Translation of the original Finnish report).
(Investigation report C1/2006M). Hamburg, Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung. [Online]
http://www.bsu-bund.de/SharedDocs/pdf/EN/Investigation_Report/2008/2006M_c1.html [2020-08-02]
Bilaga 6: HFACS-MA kategorierna
Den följande sammanställningen är tagen direkt från Chen m fl (2013, s. 108) för att ge en översikt av hur de olika kategorierna beskrivs.
Figur 2. HFACS-MA kategorierna (Chen et al. 2013, s. 108).
Här följer en sammanställning för HFACS-MA kategorierna, med de förkortningar som används i uppsatsen. Översättningen till svenska samt förklaringarna är gjord för att förenkla arbetet vid kategorisering av olycksrapporter. Kategoriernas engelska namn används dock i uppsatsen för att tydligare kunna följa den ursprungliga kategoriseringen och undvika feltolkningar.
Accident
TE – Top Event = Övergripande händelse (I vårat fall Interaction som leder till olyckan)
Event
E1, E2 osv – Event = Händelse, flera olika numreras med siffror.
External Factors = Externa faktorer
EF1 – Legislation Gaps = Brister I lagstiftning
EF2 – Administration Oversights = Myndighets oförmåga att implementera gällande lagstiftning, t.ex.
pga negligering.
EF3 – Design Flaws = Brister i design och utformning (av t.ex. en sluss.)
Organisational Influences = Påverkan inom organisationen
OI1 – Resource Management = Planering och underhåll av t.ex. personal och utrustning. Hur resurserna hanteras.
OI2 – Organisational Climate = Arbetsmiljön
OI3 – Organisational Process = Hur t.ex. checklistor och “work-procedures” utformas för arbetsplatsen.
Unsafe Supervision = Osäker (bristfällig) övervakning
US1 – Inadequate Supervision = Bristfällig tillsyn, t.ex. att identifiera risker, utforma riktlinjer för arbete osv. Oförmåga att minimera risken för “human errors”.
US2 – Planned Inappropriate Operation = Brist I att identifiera risker I samband med visa arbeten som utförs.
US3 – Failure to Correct Known Problem = Brister I åtgärdandet av felaktigheter I arbetsdirektiv och hur personal utför arbetsuppgifter felaktigt.
US4 – Supervisory Violations = Medvetna överträdelser/brister I tillsynen som skapar en farlig situation
Preconditions (SHEL) = Förutsättningar
P1 – Conditions of Operator(s) = Individers mentala och fysiska hälsa, hur kapabel denne är att utföra ett korrekt arbete.
P2 – Software = Organisationens dokumentation, manualer checklistor osv.
P3 – Hardware = Den fysiska utrustningen på arbetsplatsen, stolar, mätare osv.
P4 – Physical Environment = Den naturliga miljön
P5 – Technical Environment = Den artificiella, konstruerade miljön. T.ex hur hamnar och TSS:er är utformade
P6 – Liveware = Mänsklig interaktion och kommunikation, radiotrafik, språkbarriärer osv.
Unsafe Acts = Farliga (riskfyllda) handlingar UA1 – Skill-Based Errors = Omedvetna misstag
UA2 – Rule-Based Mistakes = Misstag pga felaktig tolkning av t.ex. skyltar och liknande.
UA3 – Knowledge-Based Mistakes = Brist på tillräcklig kunskap UA4 – Routine Violations = Rutinmässiga fel I utförandet av arbetet.
UA5 – Exceptional Violations = Oavsiktliga brott mot reglerna.
