Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Sjuksköterskors upplevelser av kommunikation
med patienter med invandrarbakgrund
Författare
Handledare
Lena Svanberg
Roya Hakimnia
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet med studien var att undersöka och beskriva sjuksköterskors upplevelser av
kommunikation med patienter med invandrarbakgrund gällande språksvårigheter,
patientrelation samt användning av tolk. Metod: Sammanlagt åtta personer deltog i studien. Fyra barnmorskor intervjuades i fokusgrupp och en klinisk adjunkt med
distriktssköterskebakgrund, en barnmorska samt två distriktssköterskor intervjuades individuellt om sina upplevelser. Innehållet analyserades med hjälp av kvalitativ
innehållsanalys. Resultat: Fyra teman, sju kategorier och 15 subkategorier framkom. Studien visar att de intervjuade kände ambivalens i sin arbetsinsats gällande given information till patienten och vid tidbrist. Ett bra patientmöte var avgörande för arbetsinsatsen. Vikten av småprat mellan sjuksköterska och patient upplevdes skapa goda patientrelationer. Negativa aspekter som inverkade på patientrelationen nämndes vara när tredje part var inblandad till exempel tolk eller anhörig samt diskriminering. Språksvårigheter som upplevdes kunde bero på begränsat ordförråd från patienten eller när tolk inte fanns att tillgå. Auktoriserad tolk och anhörigtolk beskrevs i både positiva och negativa ordalag. I många situationer påverkade kulturskillnader arbetet och hur patienten anammade rådgivningen. Slutsats: Småpratet går förlorat när patienten inte har svenska som modersmål. Tolk, anhöriga och internet används för att överbrygga språksvårigheter. Kulturskillnader skapar också utmaningar i dessa samtal. Vår studie pekar på att mer utbildning behövs om dessa patientmöten.
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to investigate nurses’ experiences of communicating with
patients with immigrant backgrounds regarding language barriers, patient relations and use of interpreter. Method: Eight persons participated in this study. Four registered midwives were interviewed in a focus group and one clinical lecturer with a district nursing background, one midwife and two district nurses were individually interviewed about their experiences. The content was analysed using a qualitative content analysis. Results: Four themes, seven categories and 15 subcategories revealed. The study shows that the interviewees felt ambivalence regarding given information and lack of time in their performance. A good meeting with the patient were determined for the performance. The chatting between the nurse and the patient created a good relationship. Negative aspects which had an effect on the relationship with the patient were when, for example, an interpreter or a significant other was involved. Discrimination was also brought up as a negative impact. If the patient had a limited vocabulary or there were no access to an interpreter the interviewees experienced
communication problems. Authorized interpreter and significant other who acted as an
interpreter were described in both positive and negative ways. Culture differences affected the work and how the patients adopted the information. Conclusion: When the patient does not have Swedish as a mother tongue, the chatting part of the conversation gets lost. Interpreters, significant others and the Internet are used to overcome language difficulties. Also cultural differences create challenges in these conversations. Our study indicates that more knowledge about these patient encounters is needed.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
Vårdpersonalens dilemman vid språksvårigheter 1
Kultur, diskriminering och hälsa 3
Användande av tolk 5 Syfte 6 METOD 7 Design 7 Urval 7 Datainsamlingsmetod 8 Tillvägagångssätt 8
Bearbetning och analys 9
Tabell 1 9
Etiska överväganden 10
RESULTAT 10
Tabell 2 11
Upplevelse av egen arbetsinsats 12
1
INTRODUKTION
Vårdpersonalens dilemman vid språksvårigheter
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) säger att varje enskild patient har rätt till vård av god kvalitet som ska bygga på respekt för dennes integritet och
självbestämmande. Vård ska ges på lika villkor till hela befolkningen och information gällande hälsotillstånd, undersökningar och behandlingar ska vara individuellt anpassad. Vården ska ges i samråd med patienten och/eller anhöriga. God kommunikation är väsentlig för tillfredsställande vård och språksvårigheter skapar problem för både personal och patient (Jirwe, Gerrish & Emami, 2010). Sjuksköterskan ska tillgodose varje patients omvårdnadsbehov utifrån fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga aspekter (Socialstyrelsen, 2005).
I vårdarbetet ska patientens rättigheter, sedvänjor, värderingar och trosuppfattning respekteras (International Council of Nurses´ [ICN] etiska kod för sjuksköterskor, 2007). Vidare bör sjuksköterskan ha förmåga att kommunicera lyhört och respektfullt med patienterna och deras närstående samt förvissa sig om att given information blir tydlig och förstådd. Detta är en förutsättning för patientens samtycke till vård och behandlingar (Socialstyrelsen, 2005).
Att följa riktlinjer och lagar om vård på lika villkor kan dock vara svårt då patienten inte talar eller har brister i det språk som används i vårdmötet. Studier visar att dilemman i patientmöten där kommunikationen brister är vårdpersonalens egen otydlighet eller den eventuella tolkens oförmögenhet att översätta korrekt. Samtidigt upplever vårdpersonal att de har dålig tid till att försäkra sig om att all information kommer fram (Wiking, Saleh-Stattin, Johansson & Sundquist, 2009). En studie från USA visar på att patienter med begränsade kunskaper i engelska får sämre
primärvård och förebyggande vård, de blir oftare felbehandlade och är mest
2 framstå som dumma utan säger hellre ja i rädsla för att läkaren ska lämna dem
(Schlemmer & Mash, 2006).
Det är stor risk att information inför behandlingar och undersökningar blir bristfällig. Patienten blir lätt nonchalerad och förbisedd samt får en opersonlig och mekanisk vård (Jirwe, Gerrish & Emami, 2010). Patienter med etnisk minoritetsbakgrund uppger att den ömsesidiga förståelsen är torftig och att kontakten med
vårdpersonalen blir dålig på grund av detta. Vårdpersonalen å sin sida upplever att följsamheten till ordinationer och behandlingar försämras om patienten har svårt med språket (van Wieringen, Harmsen & Bruijnzeels, 2002).
En artikel från Sydafrika tar upp de problem som uppstår i vårdmötet när befolkningen talar många olika språk. Ibland kan inte personalen tala med patienterna överhuvudtaget innan någon tolk har anlänt och när det har skett
allvarliga saker, såsom dödsfall, känner de sig otillräckliga och oprofessionella. Vid andra tillfällen måste personalen be en annan patient att tolka och då försvinner sekretessen och patientens privatliv blottas. Även detta upplevs som oprofessionellt, opassande och dåligt för alla inblandade men personalen anser sig samtidigt inte ha några alternativ (Schlemmer & Mash, 2006). Distriktssköterskor i England vittnar om att otillgängliga tolkresurser, knappt om tid och bristande information försämrar kommunikationen med icke-engelsktalande patienter. Kortvariga hembesök hos patienten, då man inte hinner ordna tolk och endast det nödvändiga blir utfört, leder till bristande patientrelationer (Peckover & Chidlaw, 2007). Tvåspråkig vårdpersonal som har samma modersmål som patienten upplever att de tar sig tid med denne och gör inte bara det basala. Personal som däremot inte kan kommunicera på ett lättsamt sätt med patienten känner att de ger en dålig vård och får en sämre patientrelation (Jones, 2008).
3 då man förutsätter att alla arabiska patienter är muslimer och inte äter fläsk (Jirwe, Gerrish & Emami, 2010).
Kultur, diskriminering och hälsa
Det är inte bara språkkunskaper utan även kulturskillnader som tycks påverka kommunikationen. Olika kulturer har olika ramverk för hälsa och hur man ser på denna. Detta spelar en stor roll i patientmötet (Wiking, Saleh-Stattin, Johansson & Sundquist, 2009). Enligt Hanssen (2005) grundar sig människors syn på sjukdom och hälsa i kunskap, religion och kulturell bakgrund. Detta inverkar på när och i vilken utsträckning man söker sjukvård. Sjuksköterskans ansvar är att ta hänsyn till
patienters olika bakgrund och kultur och deras sätt att uttrycka sjukdomens symptom och allvarlighetsgrad i syfte att förhindra felaktiga diagnoser samt över- och
underskattning av hälsoproblem (Hjelm, 2011; Hultsjö & Hjelm, 2005). De senaste decennierna har Sverige blivit ett mångkulturellt samhälle. Antalet patienter med utländsk härkomst ökar och detta ställer nya och högre krav på vårdpersonalens kommunikationsförmåga (Hultsjö & Hjelm, 2005). Studier visar att personal upplever att de får bristfällig information och dålig utbildning gällande interkulturella skillnader (Cass et al., 2002).
En alltför enkel förklaring av kulturella skillnader riskerar dock att skapa
diskriminerande stereotyper. Enligt Fioretos (2002) konstaterar Socialstyrelsen att många av Sveriges hälso- och sjukvårdsutbildningar har stora brister när det gäller förberedelser av studenterna gällande kulturmöten i yrkeslivet. I arbetet som
sjuksköterska bör man, fördomsfritt, fråga varje enskild patient hur just denne vill ha det i enskilda sakfrågor, oberoende av deras kulturella, etniska eller religiösa
tillhörighet. Om patienterna beskrivs utifrån sin religion eller ursprungsland,
4 språkförbistringar och fördomar (Fioretos, 2002). Upprepade upplevelser av
diskriminering resulterar i att patienterna avstår från att söka vård även när de är i behov av det (Wamala, Merlo, Boström, & Hogstedt, 2007).
Hjelm (2011) beskriver hur patienter lätt får en stämpel på sig baserad på sin klädsel och härkomst på grund av personalens fördomar och förutfattade meningar.
Exemplet som ges är två kvinnor som ska beskriva uppkomst och behandling av diabetes. Den ena kvinnan är från Mellanöstern med västerländskt utseende och den andra är från Afrika med traditionell afrikansk klädsel. Kvinnan från Mellanöstern förklarar sjukdomen med att vara det ”onda ögat” som hon drabbats av och att det botas med bark. Kvinnan från Afrika ger en korrekt medicinsk förklaring. Den som intervjuar kvinnorna förutsätter att det ska vara tvärtom. Detta är ett bra exempel på hur fördomar diskriminerar och stigmatiserar. Fördomar och generaliseringar följer med dåliga attityder om beteenden och kulturella vanor. Det kan gälla hur patienter uttrycker smärta, följsamhet i medicinering och kunskap om sjukdomar (Surrmond, Uiters, de Bruijne, Stronks & Essink-Bot, 2010).
Patienten hamnar lätt i underläge gentemot vårdpersonalen när denne inte har samma kunskap eller talar samma språk (Hanssen, 2005). Möjligheten att ställa krav och ifrågasätta behandlingar minskar samtidigt som sjuksköterskans maktposition stärks. Makt uppfattas olika, maktutövaren kan uppleva den osynlig och självklar medan den utsatte upplever den kränkande och nedbrytande. Vårdaren har ett övertag genom att avgöra vad som är korrekt och relevant information och kan till och med utesluta vissa fakta. Dock har vårdaren inte monopol på vad patienten vill förmedla i sin tur då denne kan undanhålla fakta om sin sjukdom (Vinthagen, 2002). I en studie från Australien beskriver artikelförfattarna hur engelskspråkig vårdpersonal har makten över samtalet med aboriginer. De bestämmer vilket språk som ska talas och tar dålig hänsyn till kulturella skillnader (Cass et al., 2002). För att förändra
maktstrukturer inom vården är kommunikativa handlingar av stor vikt. Ett
5 Studier visar att patientbesöken ökar kvalitetsmässigt sedan vårdpersonal har
genomgått utbildning i interkulturell kommunikation som leder till en ökad förståelse för andra kulturer och tankesätt (Schouten, Meeuwesen & Harmsen, 2005). Andra forskare menar att ett individuellt perspektiv är viktigare än ett kulturperspektiv, just på grund av risken för stereotyper (Björk Brämhult, 2008).
Användande av tolk
Ett sätt att bryta maktutövning inom vården är användning av tolk. Vid
språkförbistringar har man som patient rätt att få tillgång till tolk. Auktoriserad tolk rekommenderas men även tvåspråkig personal och anhöriga används (Hjelm, 2011). Trots att det finns ett stort behov av tolk är det vanligt förekommande att tolk aldrig används, ofta är det patientens språk som styr om tolk anlitas eller ej. Istället används tvåspråkig personal och anhöriga i första hand och auktoriserad tolk endast då inget annat finns att tillgå. En anledning till att tolk inte alltid används är att personalen tror att det hindrar patienten att lära sig det nya språket (Bischoff & Hudelson, 2010). Tvåspråkig personal som används saknar tolkutbildning och därmed blir tolkningen inte alltid helt korrekt. Exempel på detta kan vara att personalen vinklar det patienten säger och undergräver dennes trovärdighet inför läkaren eller att de tolkar så att vad patienten säger passar in på kliniska förväntningar (Elderkin-Thompson, Silver & Waitzkin, 2001). Om patienten är tvåspråkig används tolk i mindre utsträckning och det kan både bero på att patienten inte vill ha någon tolk eller att vården inte erbjuder någon tolk. Intervjuer med patienter visar att om tolk används så ökar deras
tillfredsställelse med den givna vården. De som är mest nöjda är dock de som klarar sig själva utan tolk trots att de har vissa språkliga brister (Moreno & Morales, 2010; Nystad, Melhus & Lund, 2008). I sjukvården är läkare bättre än sjuksköterskor på att boka tolk till sina patientmöten. Detta leder till ett säkert informationsutbyte då auktoriserade tolkar ordagrant översätter det som sägs. Sjuksköterskorna å sin sida upplever frustration och missförstånd samt att de ger en dålig vård (Eckhardt, Mott & Andrews, 2006; Squires, 2008).
I jämförelse med inhemsk befolkning har asylsökande dubbelt så höga sjukvårdskostnader relaterat till bristande kunskap gällande språk och
6 visserligen kostnaderna för den förebyggande vården men med resultat av minskade akuta besök och en förbättrad hälsa. (Bischoff & Denhaerynck, 2010; Jacobs, Shepard, Suaya & Stone, 2004).
Som anhörig är man gärna hos den sjuke och personalen kan lätt utnyttja detta och se det som en tillgång vid tolkning. Med detta följer dock risk för missförstånd och felbedömningar (Surrmond, Uiters, de Bruijne, Stronks & Essink-Bot, 2010). Då anhöriga tolkar uppstår lätt brister i informationsutbytet. Dessa kan vara att anhöriga skyddar den sjuke och undanhåller viktig information, missuppfattningar och dålig kunskap om medicinska termer eller att barn tolkar åt sina föräldrar. Känsliga frågor och personliga medicinska problem är inte alltid lämpliga att diskutera med nära anhöriga och i synnerhet barn (Hanssen, 2005; Jirwe, Gerrish & Emami, 2010; Whitman & Davies 2008).
När det gäller patientens vanor, intressen och behov är det mycket värt, för både patienten och vårdpersonalen, att anhöriga finns i närheten. Det underlättar den basala omvårdnaden och dagliga aktiviteter. Anhöriga kan förmedla både missnöje och uppskattning från patienten och då personalen kan göra ”det lilla extra”, må vara litet för den utomstående men väl så viktigt för individen. Då kan en god relation mellan vårdpersonal och patient byggas upp trots att man inte talar samma språk (Jirwe, Gerrish & Emami, 2010).
Problemformulering
Det finns sedan tidigare beskrivet i den vetenskapliga litteraturen att det förekommer språkförbistringar och kommunikationssvårigheter inom vården. Dock är det få svenska studier som belyser problematiken. För att få större kunskap i ämnet finns det anledning att göra en studie som tar upp sjuksköterskors upplevelser och dilemman.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka och beskriva sjuksköterskors upplevelser av kommunikation med patienter med invandrarbakgrund.
7
Design
Studien är deskriptiv med explorativ design byggd på fokusgruppsintervju samt enskilda intervjuer. Resultatet baseras på generella företeelser och upplevelser i det dagliga livet och därför görs inga djupare tolkningar. För att sortera och komprimera stora mängder insamlad data används innehållsanalys (Polit & Beck, 2010).
Urval
Examensarbetes inklusionskriterier var vårdpersonal som är eller har varit anställda vid vårdinrättning med många patienter med invandrarbakgrund. Urvalskriterierna var därmed erfarenhet av sådana patientmöten. Sammanlagt intervjuades åtta personer; en fokusgrupp med fyra barnmorskor samt två enskilda intervjuer med distriktssköterskor genomfördes på en vårdcentral i mellanstor stad i Sverige. En klinisk adjunkt med distriktssköterskebakgrund och en barnmorska på ett sjukhus i en närliggande stad kontaktades för enskilda intervjuer. Barnmorskor och
distriktssköterskor valdes för att få ett brett spann av erfarenhet då de arbetar med olika patientkategorier. Detta för att få ett större urval och material att basera resultatet på. Enligt Polit och Beck (2010) är detta ett bekvämlighetsurval då intervjuer görs av personer med för syftet relevant erfarenhet.
Deltagarna i denna studie är alla erfarna legitimerade sjuksköterskor och
barnmorskor. De arbetar eller har arbetat på vårdinstanser med stort patientklientel med invandrarbakgrund. Samtliga intervjuade är kvinnor och en av barnmorskorna är tvåspråkig.
Datainsamlingsmetod
Semistrukturerade fokusgruppsintervjuer och semistrukturerade enskilda intervjuer användes vid insamlingen av data. Antalet deltagare i en fokusgrupp kan variera mellan tre till fyra och upp mot tolv stycken (Justesen & Mik-Meyer, 2010). Genom att använda sig av en semistrukturerad metod ges deltagarna möjlighet att tala fritt och det inbjuder till dialog samtidigt som det ger en viss struktur i samtalet. En intervjuguide utformad av författarna användes för att täcka syfte och
8 gruppen och deltagarnas gensvar på varandras uttalanden. Deltagarna får också möjlighet att dela med sig av så kallad tyst kunskap och normer som i andra
sammanhang anses var underförstådda. Det kan vara en fördel om deltagarna känner varandra på förhand då de redan utgör en etablerad grupp med erfarenhet inom samma ämne (Justesen & Mik-Meyer, 2010). Fokusgruppintervjun kompletterades med fyra enskilda intervjuer för att för få bredd och djup i materialet. Det är vanligt förekommande att fokusgrupper kombineras med andra metoder såsom enskilda intervjuer eller litteraturstudier, detta för att få fram olika nyanser i det som undersöks (Justesen & Mik-Meyer, 2010).
Tillvägagångssätt
Verksamhetschefen på en vårdcentral i en mellanstor stad i Sverige kontaktades med ett informationsbrev. Denne gav sitt tillstånd till en gruppintervju á 30 minuter på arbetstid, av de på vårdcentralen anställda barnmorskorna. Informationsbrev samt intervjuguide skickades till dem i god tid innan för påseende och förberedelse. De individuella intervjuerna med den kliniska adjunkten och barnmorskan kom till stånd via förfrågan per mail samt telefonsamtal. Dessa föregicks även de med tillsändande av intervjuguide. Då materialet inte ansågs vara mättat för ett fullgott resultat
kontaktades vårdcentralens verksamhetschef ånyo för tillstånd av ytterligare intervjuer. Detta resulterade i två enskilda intervjuer med distriktssköterskor som kontaktades via telefon. Även dessa fick tillsänt sig en intervjuguide innan intervjun. Intervjuerna genomfördes under två veckor i april. De utfördes i avskild miljö utan störande omgivning. Dessa spelades in med bandspelare då det är omöjligt att anteckna allt som sägs under pågående intervju. De utfördes på deltagarnas arbetstid så ingen behövde avsätta extra tid. Deltagarna gavs information om syftet med studien, att det gick bra att samtala fritt, att bandspelare användes och att allt inspelat material skulle behandlas konfidentiellt och raderas efteråt. Tidsåtgång var i snitt 30 minuter per intervju. En av författarna var huvudintervjuare och den andra gjorde noteringar, men bidrog även med relevanta frågor när det fanns utrymme.
Bearbetning/analys
9 togs skratt, hummande och tveksamhetspauser med för att få ett tydligare resultat med nyanser. En innehållsanalys innefattar den komprimerade datan indelad i
meningsenheter, det vill säga ord och meningar som hör samman genom sitt innehåll och sin betydelse. Utefter dessa kan kondenserade meningsenheter utvinnas där datan komprimeras ytterligare men utan att tappa sin kärna och sin innebörd. En kod
markerar sedan de kondenserade meningsenheterna i syfte att ge dessa en etikett direkt relaterad till innehållet. Koderna delas sedan in i subkategorier och kategorier utefter skillnader och likheter relevanta för syftet. Övergripande teman länkar samman kategoriernas underliggande mening (Graneheim & Lundman, 2004). De teman som framkom i denna studie är upplevelse av egna arbetsinsatsen, upplevelse av patientrelationen, upplevelse av språksvårigheter och upplevelse av
kulturskillnader.
Tabell 1. Översikt innehållsanalys
Meningsbärande enhet
Kondenserad text
Kod Subkategori Kategori
”… de känner en tolk och vill att man ska boka just den, det är klart då har de lärt känna varann.” Helst en och samma tolk Tolk Positivt användande av auktoriserad tolk Användande av tolk
”Men det kan ju bli så också att barn får tolka för sin mamma, men det känns ju jättetokigt.” Tokigt att barn tolkar Användande av anhörigtolk Etiska överväganden
10 Etiska överväganden har självfallet gjorts. I informationsbrevet samt vid
intervjutillfällena informerades deltagarna om att insamlat material behandlas konfidentiellt, att inga namn nämns i resultatet och att inspelningen raderas efter transkriptionen. Konfidentialitet försäkrades genom att intervjuerna kodades så att uttalandena inte kunde kopplas till någon sjuksköterska. Endast uppsatsförfattarna hade tillgång till kodnyckeln. Detta var extra viktigt då verksamhetschefen kände till vilka som blev intervjuade på den aktuella vårdcentralen, för att minimera riskerna för identifiering. Deltagarna gav sitt muntliga samtycke dels före men även i samband med intervjun. De kunde även när som helst frånsäga sig deltagandet. Efter studiens slut kommer deltagarna att få möjlighet att ta del av resultatet.
RESULTAT
11
Tabell 2. Översikt av kategorier och subkategorier
Teman Kategorier Subkategorier
Upplevelse av egen arbetsinsats
Ambivalens i arbetsinsats
Positiv arbetsinsats
Att inte räcka till
Internet som tolk Kvalitet i mötet Upplevelse av patientrelation Positiv patientrelation Negativ patientrelation Vikten av småprat Fördel med att vara tvåspråkig personal Brist på tillit Diskriminering påverkar Upplevelse av språksvårigheter Svårigheter vid informationsutbyte Begränsat ordförråd När tolk inte finns Patienter som underlättar eller försvårar Användande av tolk Svårigheter vid
12
Upplevelse av egen arbetsinsats
Ambivalens i arbetsinsatsen
Att inte räcka till. I mötet med patienter med invandrarbakgrund, upplever de
intervjuade generellt att det inte alltid känns som om de gjort en bra arbetsinsats. Det kan exempelvis gälla om den information man givit till patienten blir förstådd eller om utskriven medicin blir intagen på rätt sätt. En av distriktsköterskorna, som ofta har telefonrådgivning märker tydliga kommunikationsproblem då patienten inte kan visa med kroppsspråk eller liknande vad som är fel eller vad man vill få fram. Det är även så att de upplever att de inte riktigt har tid för att förstå patienten och att
besökstiderna inte är tillräckliga om det skulle uppstå språkförbistringar.
”Ja det är ju klart, man har ju inte alltid tid. Men man får försöka göra så gott det går. Och sen får man väl återkomma om man märker att det där blev inte bra.”
Vid de tillfällen patienten är inneliggande på avdelning och ska få information innan utskrivning, är det vanligt förekommande att all information samlas ihop och ges vid ett tillfälle, när tolk eller anhörig är på plats och kan översätta. En barnmorska menar att istället för att ge informationen lite i taget ges den samtidigt och risken för missförstånd ökar då patienten kan ha svårt att ta till sig allt och komma med motfrågor.
”Det är inget roligt alltså att inte förstå människor riktigt, det är inte det. För det kan bli allvarligt.”
13
”… undrar om de förstod det här nu, vilken dag de skulle börja och att det är varje dag och det är samma tid på dagen… ja och att hon inte får missa ett piller.”
Positiva arbetsinsatser
Internet som tolk. En barnmorska anser att internet är en väldig tillgång vid språkförbistringar. Det finns mycket information på Socialstyrelsens hemsida såsom vaccinationer som är översatt till många språk vilket underlättar arbetet. Översättningsfunktioner, berättar hon, nyttjas av både personal och patienter i syfte att göra sig förstådda. Hon har erfarenhet av patienter som kommit till mottagningen med lappar direkt översatta från Google Translate och har även själv använt sig av denna funktion.
”… och jag kommer inte ihåg vad det var jag skulle förklara för henne och jag kunde inte komma på… Google Translate och så skriva och vände den då så skrattade hon, det stod ju på arabiska plötsligt.”
Kvalitet i mötet. När patienter kommer på återbesök finns möjlighet att bygga upp förtroendet igen samt att förtydliga viktiga saker om det första mötet inte gick så bra. Att då boka in en tolk för att tillgodose gott informationsutbyte underlättar för båda parter. En av barnmorskorna säger att det är språket som avgör hur bra patientrelationen blir, talar man samma språk flyter arbetet lättare och fokus hamnar på rätt saker. Samtidigt nämns det att språket i sig kan vara sekundärt beroende på allvarlighetsgraden i besöksorsaken.
”… å sen så tror jag att man lägger väl olika tyngd på det där, kvaliteten i dialogen beroende på hur det medicinskt ser ut.”
Upplevelse av patientrelationer
Positiva patientrelationer
14 eftersom deras patienter återkommer med jämna mellanrum, underlättar detta
uppbyggnaden av relationen och att småpratet blir lättare för varje gång.
”och mycket småprat har man kanske ute vid provtagningen i den mån vi tar proverna själva. Att då passar man på, lite allt möjligt runt omkring och det försvinner ju om man inte förstår varann”
Fördel med att vara tvåspråkig personal. Den tvåspråkiga barnmorskan berättar om det positiva i mötet med en landsman då man talar samma språk. Ömsesidig förståelse uppstår och det blir lättare för båda parter. Hon upplever att patienterna uppskattar att få prata på sitt språk när de ska berätta om symptom och problem som de har och som kan vara svårt att förmedla om man inte känner sig trygg med språket.
”Och då tror jag också att man öppnar sig på ett annat sätt, när man får en landsmaninna…”
”och som personal blir man också glad när man träffar nån som pratar samma språk.”
Negativa patientrelationer
Brist på tillit. Flera av de intervjuade vittnar om att det är vid den första stunden, innan patienten tar plats, som en lättsam relation kan byggas upp och tilliten
förstärkas. Vid tolkning försvinner både småprat och den personliga relationen en del då patienten kan ty sig mera till tolken och får en stelare hållning till vårdpersonalen. De erfar att en del av patienterna kan tycka att det är genant att dels berätta om sina problem och dels behöva dela dem med ytterligare en utomstående, tolken. En distriktssköterska nämner också problem med patienter som inte vill erkänna att de inte förstår vad som sägs utan bara håller med.
”Men just det här att de inte vill riktigt säga att: Jag förstår inte, jag förstår inte. Utan de säger jaja…”
15 påverkar kvaliteten i en god kommunikation. Det som är värdefullt för patienten ska respekteras och att man inte ska lägga in sina egna värderingar.
”Vi har ju våra bilder ibland och ibland lyser de igenom, så är det ju.”
Upplevelse av språksvårigheter
Svårigheter vid informationsutbyte
Begränsat ordförråd. Alla intervjuade distriktssköterskor och barnmorskor vittnar om hur svårt det kan vara att få fram och få del av viktig information. Ofta är det så att patienterna kan ett ursprungsord, till exempel sår, men inte att det finns olika typer av sår såsom blåsa, böld eller liknande. Konversationen blir väldigt enkel och de pratar bara om det nödvändiga och det kan vara svårt att förstå vad det är patienten menar när de har språkliga brister. En distriktssköterska berättar:
”Jag hade en man som skulle beskriva… hans fru hade något konstigt där bak, nåt sår, och det och jag fattade inte först men hon hade hemorrojder.”
När tolk inte finns. En del av patienterna som kommer till vårdcentralen kan prata engelska, men på varierad nivå och de tycker sällan att de är i behov av tolk. En av distriktssköterskorna känner att både hon och patienten efter bästa förmåga då får försöka göra sig förstådda på ett språk som är ingenderas modersmål och då saknas de finesser som gör att man får ett nyanserat språk. Det blir mest standardord som används och därmed ökar risken för missförstånd. Barnmorskorna erfar att även i föräldragrupperna förkommer det en hel del brister i informationsutbytet då dessa ibland ges på engelska till förmån för engelsktalande deltagare som inte anser sig vara i behov av tolk.
”(…) som kommer ifrån många asiatiska länder och dom kan lite engelska och så ska vi ha samtalet på engelska och vi har ju inte alla finesser i engelska vi heller och dom har inte det heller.”
16 upplever att all information inte går fram och när de då föreslår att de ska boka in en tolk inför nästa möte händer det att patienterna blir förnärmade. Andra patienter är väldigt bra på att förklara sig även om de har språkliga brister, de använder sig av hela sin kropp och är mer spontana i sitt sätt. En del patienter upplevs som särskilt engagerade i att lära sig språket och försöka lära sig nya ord och på så sätt öka sin kunskap. En distriktssköterska berättar om en man som skrev upp alla nya ord och deras betydelse i en bok som han sedan kunde träna på enskilt för att lära sig mer.
”Så att han ville gärna… åh, nu måste jag skriva ner det här, vad betyder det och så. Han var verkligen engagerad. Men han kunde ju lite svenska… men han ville lära sig mer.”
Barnmorskorna berättar att patienterna ibland har svårt att se helheten med sitt tillstånd och förstår inte alltid varför vissa frågor ställs.
”Ibland så tror jag att de tycker att jamen gud, varför frågar, varför frågar dom det där… det har ju inte med… Jag har ju en bebis i magen och det har ju inte med det att göra. ”
Användande av tolk
Svårigheter vid auktoriserad tolkning. De intervjuade berättar att det föreligger många hinder i samband med auktoriserad tolkning. Det första problemet kan vara att överhuvudtaget få tag i en tolk som talar rätt språk. Om rätt dialekt inom språket inte blivit uppmärksammad vid tolkbeställningen förstår inte tolken och patienten
varandra och tid går till spillo. Trots samma modersmål kan det uppstå brister vid tolkningen som gör att vissa saker inte kommer fram.
”Ibland har de flera delar, alltså ett språk har ju flera underspråk då gäller det att man har rätt så det inte blir tokigt. Det måste man verkligen kolla.”
17 patienten har träffats tidigare, vilket oftast är positivt, men kan leda till att det
professionella och allvaret i mötet försvinner.
”Förklara för tolken som inte är insatt i barnmorskeri eller så… Kvinnan som är gravid förstår ändå vad man pratar om men tolken, liksom förstår inte nånting… (…) då får vi ta det här från början… Haah… Å då är det för tolkens skull man fick… engagera sig lite till.”
De intervjuade känner överlag att det kan vara svårt att tillgodose patientens behov av att få ställa frågor och få svar på sina funderingar då det finns ett mellanled i form av tolk. Det spontana i mötet försvinner, frågor som uppkommer efter att tolken gått förblir obesvarade.
Andra problem som tas upp är patientens rädsla för att det som sägs under mötet inte stannar i rummet eller att tolken är bekant med någon i familjen. En
distriktssköterska erfar att vissa minoritetsgrupper med specifik dialekt är så små att ”alla känner alla” och patienten kan känna rädsla att öppna sig för någon de känner till.
”Även om tolken har tystnadsplikt åe jamen, vet ju inte hur tystnadsplikten är i den kulturen… Eller i varje fall patienten tycker så, då vill de inte ha. Det kanske är släktingar, avlägsna släktingar som de vet jobbar som tolk.”
De som ingår i studien arbetar mycket med kvinnliga patienter och stöter ofta på problem med att det är manliga tolkar som ska hjälpa dem. Kvinnorna, men även deras partner, är skeptiska till att dela med sig av privata besvär till en utomstående man, trots dennes professionalitet.
18 tolkens kompetens och professionalitet. Vissa tolkar upplevs dock lite
överentusiastiska när de tolkar exakt varje ord.
”Då säger jag, bra, bra och hör honom eka hela tiden på sitt språk så det kändes lite lustigt ibland att så fort jag sa bra så sa han bra. Minsta lilla ord.”
Användande av anhörigtolk. Enligt undersökningsgruppen finns det både positiva och negativa aspekter med anhörigtolkning. Om en anhörig är med och tolkar, exempelvis patientens make, blir det svårt att få en nära relation till själva patienten. Mannen svarar på frågorna, ibland till och med utan att ha översatt för sin fru.
Småpratas det så blir det med mannen och hustrun blir ställd utanför samtalet och det försvårar det vidare arbetet som ska göras med bland annat undersökningar. Dock nämns att då anhöriga under patientmötet kan förmedla önskemål och vara en länk mellan patienten och vårdgivaren underlättar det för båda parter. Däremot
förekommer ofta tvivel om korrekt tolkning då översättningen kan ta kortare eller längre tid i relation till det sagda. En barnmorska erfar:
”Eller att det tar mycket längre tid, man säger nåt kort och så tar det liksom fem minuter.”
Andra negativa aspekter på anhörigtolkning är osäkerheten om att all information, medvetet eller omedvetet, förmedlas till patienten. Detta kan vara undanhållande av diagnoser och provresultat i syfte att skydda sin närstående eller missförstånd rörande den medicinska informationen.
”(…) man förmedlar information lite långt och sen säger de en mening och sen så var det klart. Då förstår man ju att det där vart inte översatt.”
19
”Ibland tycker jag att det är bra att passa på, om kanske mannen går hem för att passa syskon eller så, att man tar hit en tolk och får kvinnans perspektiv på det hela. Det blir ju hans hur man än gör. Och särskilt om det är något speciellt.”
Upplevelse av kulturskillnader
Kulturskillnader försvårar
Svensk mödravård jämfört med hemlandets. Barnmorskorna upplever att vissa saker inom patientrelationerna är svårare att hantera på ett bra sätt och detta på grund av att det kommer in kulturella olikheter och tankesätt. De känner också att de, vid flera tillfällen, får försvara sin yrkesroll och hur arbetet med gravida är upplagt i Sverige. Bland annat vill en del av patienterna med invandrarbakgrund få fler ultraljud än bara det enda som är standard i Sverige. Barnmorskorna berättar att patienterna också kan ha svårt att förstå varför de inte fritt får välja att göra kejsarsnitt eftersom de får det i sitt hemland och då inte bara i akutsituationer eller om det planeras av andra orsaker.
”I mitt hemland får man ultraljud varannan månad liksom. De kanske inte riktigt tycker att de får den vård de skulle ha”.
Det är också så att patienterna tycker det är märkligt att de bara får träffa en barnmorska, seden från deras land är att det är läkarna som sköter graviditeterna. Läkarkontakt tyder även på rikedom och träffar man en barnmorska så visar det att man inte har råd med den bästa vården.
”Och i vissa länder är det så att har man det gott ställt träffar man en läkare och dom som inte har råd får hålla tillgodo med barnmorska…”
Traditioner. Andra skillnader är mera traditionella. De blir mer uttalade och tydliga då patientens ursprung och religion skiljer sig från svenska seder och normer. En distriktssköterska berättar att hon upplevt många förlegade skötselsätt av småbarn, bland annat lindade barn och egna huskurer.
”Sådär gjorde ju vi för 100 år sen. Det är mycket som dom gör som vi har gjort
20 En barnmorska resonerar om att traditioner rörande graviditet, förlossning samt tillmatning kan vara väldigt olika och svårt för båda parter att acceptera skillnader mellan. Det gäller att skapa en balans och respektera det som är viktigt för patienten. Det som för svenskar kan tyckas vara gammaldags eller främmande behöver inte vara negativt.
”Och då beror det på hur mycket man lutar sig på… ja, senaste rönen till att man går på gammal traditionell kunskap.”
DISKUSSION
Studien visar att deltagarna generellt upplever att de inte alltid känner att de gör ett bra arbete beroende på språkförbistringar. Det kan gälla tvivel om att given
information gått fram till patienten eller att de tar medicinen på rätt sätt. Alla
intervjuade betonar vikten av att kunna småprata med sin patient och att man bygger en bra relation utifrån småpratet. Vid språkproblem kan varken patient eller
vårdpersonal förmedla sig korrekt då språket blir onyanserat och stelt. Tolkar används i stor utsträckning. Auktoriserade tolkar ger ökad förståelse, korrekt översättning och professionalitet, dock kan fel dialekt och patientens rädsla att berätta inför obehöriga påverka samtalet negativt. Med anhöriga som tolkar är det lättare att få en mer personlig relation till patienten då mer privata önskemål och tankar kan komma fram. I samband med anhörigtolk uppstår ibland tvivel om korrekt översättning och känsliga frågor kan vara svåra att ta upp. Andra problem som de intervjuade tar upp är rent kulturella och exempel på detta kan vara oförståelse inför det svenska sjukvårdssystemet eller mer traditionsbundna skillnader.
Resultatdiskussion
I föreliggande studie berättar distriktssköterskor och barnmorskor generellt att de i sin arbetsinsats kan känna stor ambivalens. Det kan gälla att tiden inte räcker till för ömsesidig förståelse och att man ger otydlig information och då särskilt vid
21 kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) som säger att informationen till patienten ska vara tydlig och lättförståelig. Liknande resultat av sjuksköterskors dilemman påvisas i två studier från Sverige. Där vittnar vårdpersonal om tidsbrist och att de inte hinner försäkra sig om att informationen blir tydlig och förstådd. Det gäller främst i akuta situationer eller vid dålig tolkning (Wiking, Saleh-Stattin, Johansson & Sundquist, 2009; Jirwe, Gerrish & Emami, 2010). Studier från England visar även de på hur distriktssköterskor upplever ambivalens med kortvariga
hembesök, bristande tid och då de endast utför det nödvändigaste (Peckover & Chidlaw, 2007).
En svensk studie (Hultsjö & Hjelm, 2005) visar att Sverige har blivit ett mångkulturellt samhälle och ställer högre krav på vårdpersonalens
22 upplever att de ger en bättre vård, tar sig mera tid och får en bättre relation då de talar samma modersmål som patienterna.
En barnmorska berättar att hon upplever personal vara olika bra på att vara neutrala i patientmötena. Det gäller särskilt förutfattade meningar och diskriminering. I
enlighet med denna barnmorskas erfarenhet visar studier att med dåliga attityder om beteenden och kulturella vanor följer fördomar och generaliseringar (Surrmond, Uiters, de Bruijne, Stronks & Essink-Bot, 2010). Även Vinthagen (2002) och
Hanssen (2005) menar att då patient och vårdpersonal inte talar samma språk uppstår lätt en maktsituation där vårdpersonalen har övertaget. Patienten blir underlägsen vårdpersonalens beslut och får svårt att ifrågasätta behandlingar och ställa krav. En annan av de intervjuade barnmorskorna menar att man inte ska lägga in egna värderingar och respektera det som är värdefullt för patienten. Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) har varje enskild patient rätt till god vård som bygger på respekt och självbestämmande och som är individuellt anpassad. De fördomar och dåliga attityder som de intervjuade kommer i kontakt med går stick i stäv med denna lagtext.
Resultatet i föreliggande studie visar att anhörigtolkning kan försvåra
informationsutbytet, den som tolkar är inte insatt i medicinska termer eller har ett begränsat ordförråd. Detta stämmer väl överens med det Hanssen (2005) säger, att det kan leda till onödiga missförstånd med risk för fara för patientsäkerheten. De intervjuade i studien upplever ofta att patienterna har svårt att förklara sig på grund av dåligt ordförråd och som Eckhardt, Mott och Andrews (2006) berättar kan språket vara ett hinder när man ska uttrycka känslor och beskriva symptom. Generellt visar resultatet i denna studie att det är vanligt förkommande med problem gällande informationsutbytet, både då det gäller anhörigtolk och samtal på engelska eller svenska. Liksom Jirwe, Gerrish och Emami (2010) pekar även denna studies resultat på att en bra kommunikation är avgörande för att kunna ge en tillförlitlig vård och när patienterna inte kan göra sig förstådda inverkar det på vårdkvaliteten.
Enligt Hjelm (2011) har alla patienter som är i behov av tolk, rätt till detta enligt lag. Denna studie visar att de intervjuade använder sig av auktoriserad tolk i hög
23 följer svensk lagstiftning. Bischoff och Hudelson (2010) skriver i sin studie att de funnit ett motsatt resultat. Där anlitas sällan tolk utan man använder sig istället av tvåspråkig personal, anhöriga eller ingen alls i syfte att patienten ska lära sig språket. Barnmorskorna i vår studie berättar att det ibland förekommer att patienten tackar nej till tolk trots språksvårigheter samt förlitar sig på sina egna kunskaper och även andra studier visar att detta är vanligt (Moreno & Morales, 2010; Nystad, Melhus & Lund, 2008). Jirwe, Gerrish och Emami (2010) beskriver anhörigas värde i samband med tolkning när det gäller att framföra privata vanor och önskemål. Även deltagarna i denna studie berättar att de värdesätter anhörigas hjälp när det gäller att skapa en bra relation med patienten. De negativa aspekterna som förekommer med anhöriga som tolkar stämmer väl överens med tidigare litteratur, framförallt om inkorrekt tolkning, svårigheter med känsliga frågor samt undanhållande av information inför patienten (Hanssen, 2005; Jirwe, Gerrish & Emami, 2010; Whitman & Davies, 2008). Något som inte tidigare studier visat är när tolken har dålig medicinsk kunskap eller när patienten inte vill öppna sig för tolken med rädsla för efterverkningar. Detta var något som det talades en hel del om i denna studie och som det verkar finnas utrymme till för ytterligare studier.
Resultatet i studien visar att deltagarna kan ha svårt att bemöta krav som ställs av patienterna i samband med graviditeter och förlossning och som Hanssen (2005) nämner beror detta på att olika kulturer har olika syn på hälsa och sjukdom. Inom barnmorskeyrket, berättar de intervjuade, uppstår det ibland diskussioner om vem som patienten vill ska ta hand om dem, beroende på hur seden är i deras hemland. Då upplevs det av barnmorskorna att patienterna tar dålig hänsyn till olika kulturer. Detta skiljer sig från Cass och medarbetares resultat (2002) som i sin studie istället visar att det är vårdpersonalen som tar dålig hänsyn till kulturskillnader i sitt arbete och att de har makten över mötet med patienten. Hjelm (2011) tar upp att
vårdpersonal ska verka för ett fördomsfritt yrkeutövande och inte stämpla folk efter klädsel eller ursprung. I denna studie visar resultatet att det förekommer skötselsätt av små barn och andra traditioner gällande graviditeter som båda parter har svårt att acceptera. Det nämns också att man som vårdpersonal inte alltid ska anse sig veta bäst, bara för att man har tillgång till de senaste rönen. Väljer mammorna att
24 att säga eller visa någon avvikande åsikt. Detta följer Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) om att varje patient har rätt till vård som bygger på respekt för dennes integritet och självbestämmande.
Metoddiskussion
Syftet i kvalitativ forskning är att undersöka deltagarnas upplevelser och tankar (Polit & Beck, 2010) och författarna valde denna ansats för studien. Från början var tanken att utföra två semistrukturerade fokusgruppsintervjuer då detta medför diskussionsliknande intervjuer och deltagarna ger varandra respons (Justesen & Mik-Meyer, 2010). Dock gavs endast tillstånd till en fokusgrupp med fyra deltagare. För att utöka urvalet kontaktades tre
distriktssköterskor och en barnmorska för enskilda intervjuer. Författarna hade ingen intervjuvana men upplevde ändå att fokusgruppsintervjun var lättast att genomföra då deltagarna skapade en öppen dialog och talade fritt. De enskilda intervjuerna blev stelare eftersom deltagarna ensamma fick svara på frågorna och inte hade någon kollega att diskutera med.
Intervjuguiden skrevs av författarna och är därmed färgad av deras
förförståelse och tidigare erfarenheter. Att använda sig av semistrukturerade intervjuer visade sig vara ett bra alternativ då det gav deltagarna möjlighet att sväva ut och hitta nya intressanta infallsvinklar inom ämnet. Bland annat uppkom nya aspekter rörande kommunikation som författarna inte reflekterat över innan intervjuerna. Dessa var kulturskillnader och traditioner som från början inte ingick i studiens syfte. Vid analys ansågs dessa ämnen vara väsentliga för att besvara frågeställningarna djupgående.
Valet av att använda både barnmorskor och distriktssköterskor i studien gjorde att resultatet blev bredare än om bara en yrkeskategori ingått. Barnmorskorna hade störst erfarenhet av känsliga frågor och kulturskillnader.
25 resultat. Författarna håller med om detta till viss del men det upplevdes även ge ett mera splittrat material. Detta försvårade dataanalysen och
sammanställningen av resultatet då det blev många subkategorier. Samtidigt blev resultatet intressantare då de intervjuade kom från flera olika
vårdinrättningar. Vissa subkategorier blev utförligare då det samtalades mycket om dessa ämnen och det ansågs vara relevant information att belysa i resultatet.
Giltighet
Giltigheten i denna studie anser författarna vara hög. Som Graneheim och Lundman (2004) skriver, uppfyller studien följande kriterier som de hänvisar till. Valet av intervjuade med olika yrkesinriktningar men med liknande
erfarenheter gav ett omfattande resultat. De kategorier och teman som framkom täcker väl meningsenheternas betydelse. Genom citaten visar författarna att en bedömning av kategorierna gjorts rörande skillnader och likheter. Läsaren ges också möjlighet att, genom citaten, göra egna tolkningar av resultatet och därmed giltigheten.
Tillförlitlighet
Författarna har båda tagit del av samtliga intervjuer och har läst
transkriberingarna av dessa i samband med innehållsanalysen. För att stärka tillförlitligheten har olika tolkningsmöjligheter diskuterats.
Överförbarhet
Det är svårt att generalisera studiens resultat då bekvämlighetsurval användes samt att deltagarna var få. Dock ses likheter i upplevelser av språkförbistringar ur geografisk synvinkel då deltagarna kom från olika städer. Liknande resultat återfinns även i tidigare studier som redovisas.
Kliniska implikationer
I ett mångkulturellt samhälle hamnar man som sjuksköterska i många möten med patienter som har svårigheter att förmedla sig. Därför är det viktigt att öka
kunskaperna om tolkanvändning både ur sjuksköterskans och ur patientens
26
Slutsats
Sjuksköterskor i studien upplever generellt att språkförbistringar kan påverka deras arbetsinsats negativt. Framför allt förloras småpratet i patientmötet, något som de anger är oerhört viktigt för att skapa en bra relation med tillit och förståelse. Speciellt barnmorskorna i studien upplevde att även kulturskillnader präglar samtal och möten där patienten har invandrarbakgrund. Uppfattningar om graviditet, förlossning och barnavård kan skilja sig markant mellan olika kulturer. Även många positiva aspekter av möten med patienter med
27
REFERENSLISTA
Bischoff, A. & Denhaerynck, K. (2010). What do language barriers cost? An exploratory study among asylum seekers in Switzerland. BMC Health Serv Res.10: 248. doi: 10.1186/1472-6963-10-248
Bischoff, A. & Hudelson, P. (2010). Access to Healthcare Interpreter Services: Where Are We and Where Do We Need to Go? Int J Environ Res Public Health.
7(7): 2838–2844. doi: 10.3390/ijerph7072838
Björk Brämberg, E.(2008). Behövs kulturkompetens för att vårda patienter med invandrarbakgrund? M. Berglund, A. Johansson Sundler & Å.Roxberg (Red).
Vårdvetenskapliga vägskäl 2 (ss. 113-117). Växjö Universitet.
Cass, A., Lowell, A., Christie, M., Snelling, P.L., Flack, M., Marrnganyin, B. & Brown, I. (2002). Sharing the true stories: improving communication between Aboriginal patients and healthcare workers. The Medicinal Journal of Australia, 176 (10): 466-470
Centrala etikprövningsnämnden. (i.d.). Bakgrund och bestämmelser. Hämtad 5 april 2012, från http://www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser.aspx
Eckhardt, R., Mott, S. & Andrews, S. (2006). Culture and communication:
identifying and overcoming the barriers in caring for non-English speaking German patients. Diversity in Health & Social Care 3(1):19-25.
Elderkin-Thompson, V., Silver, R.C. & Waitzkin, H. (2001). When nurses double as interpreters: a study of Spanish-speaking patients in a US primary care setting. Soc
Sci Med. 52(9):1343-58.
Fioretos, I. (2002). Patienten som kulturellt objekt. F. Magnússon.(Red.). Etniska
relationer i vård och omsorg.(ss 147- 177). Lund: Studentlitteratur.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today 24(2): 105-112.
28 Hanssen, I. (2005). Interkulturell omvårdnad. N. Jahren Kristoffersen, F. Nortvedt & E-A Skaug (Red.). Grundläggande omvårdnad del 1 (ss. 81-83, 95). Stockholm: Liber.
Hjelm, K. (2011). Bemötande i vård och omsorg, transkulturellt perspektiv. Vårdhandboken (2011). Hämtad 19 mars 2012, från
http://vardhandboken.se/Texter/Bemotande-i-vard-och-omsorg-transkulturellt-perspektiv/Oversikt/
Hultsjö, S & Hjelm, K. (2005). Immigrants in emergency care: Swedish health care staff´s experiences. International Nursing Review 52(4), 276-285.
Jacobs, E.A., Shepard D.S., Suaya, J.A. & Stone, E. (2004). Overcoming language Barriers in Health Care: Costs and Benefits of Interpreter Service. American Journal
of Public Health. 94(5),866-869.
Jirwe, M., Gerrish, K. & Emami, A. (2010) Student nurses’ experiences of
communication in cross-cultural care encounters. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 24 (3): 436-444 doi: 10.1111/j.1471-6712.2009.00733.x
Justesen, L. & Mik-Meyer, N. (2010). Kvalitativa metoder- från vetenskapsteori till
praktik. Lund: Studentlitteratur.
Jones, SM. (2008) Emergency Nurses’ Caring Experiences with Mexican American Patients. Journal of Emergency Nursing, 34 (3): 199-204
doi:10.1016/j.jen.2007.05.00
Moreno, G. & Morales, L.S. (2010). Hablamos Juntos (Together We Speak):
Interpreters, Provider Communication, and Satisfaction with Care. J Gen Intern Med.
25(12): 1282–1288. doi: 10.1007/s11606-010-1467-x
Nystad, T., Melhus, M. & Lund, E. (2008). Sami speakers are less satisfied with general practitioners' services. Int J Circumpolar Health. 67(1):114-21.
29 Polit, D.F.& Beck, C.T. (2010) Essentials of Nursing Research. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins.
Schlemmer, A. & Mash, B. (2006). The effects of a language barrier in a South African district hospital. South African Medical Journal 96(10), 1084-1087. Schouten, B.C., Meeuwesen, L. & Harmsen, H.A. (2005). The impact of an intervention in intercultural communication on doctor-patient interaction in The Netherlands. Patient Educ Couns. 58(3):288-95
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 19 mars 2012 från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 19 mars 2012 från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1
Squires, A. (2008). Language barriers and qualitative nursing research:
methodological considerations. Int Nurs Rev. 55(3): 265–273. doi: 10.1111/j.1466-7657.2008.00652.x
Surrmond, J., Uiters, E., de Bruijne, M.C., Stronks, K. & Essink-Bot, M. (2010). Explaining Ethnical Disparities in Patient Safety: A Qualitative Analysis. American
Journal of Public Health 100(1), 113-117.
Svensk sjuksköterskeförening. (2007). ICNs etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 19 mars 2012 från
http://www.swenurse.se/Publikationer--Remisser/Publikationer/Etik/ICNs-etiska-kod/
van Wieringen, J.C., Harmsen, J.A. & Bruijnzeels, M.A. (2002) Intercultural communication in general practice. Eur J Public Health. 12(1):63-8.
Vinthagen, S.(2002). Kommunikation ur ett maktperspektiv. F. Magnússon.(Red.).
30 Wamala, S., Merlo, J., Boström, G. & Hogstedt, C. (2007) Perceived discrimination, socioeconomic disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden. J Epidemiol Community Health 2007 (61), 409–415. doi:
10.1136/jech.2006.049999
Whitman, M.V.& Davies, J.A. (2008). Cultural and linguistic competence in healthcare: the case of Alabama General Hospitals. Journal of Healthcare
Management. 53(1), 26-40.
Wiking, E., Saleh-Stattin, N., Johannson, S-E. & Sundquist, J. (2009). A description of some aspects of the triangular meeting between immigrant patients, their
