UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet
Examensarbete 15 poäng, grundnivå̊
Högfrekvent fysisk aktivitet vid reumatiska sjukdomar
- En kvantitativ interventionsstudie
High-frequency physical activity in patients with rheumatic diseases - A quantitative intervention study
Författare Handledare
Asplund, Fredrik Elisabeth Anens
Ljung, William Universitetsadjunkt, Phd
Redovisad januari 2021
Sammanfattning
Bakgrund
Reumatoid artrit och ankyloserande spondylit är reumatiska sjukdomar där smärta, stelhet och trötthet är vanliga symptom. Detta kan ge funktionsnedsättningar och påverka livskvalitén negativt hos de drabbade som ofta blir inaktiva, trots att forskning visar att fysisk aktivitet kan lindra funktionshinder orsakade av sjukdomen. Dock finns begränsat med forskning på vilken effekt en period med högfrekvent varierad träning kan ha på diagnosspecifika problem och funktionsnedsättningar hos patienter med reumatiska sjukdomar.
Metod
Studien är en interventionsstudie av kvantitativ karaktär. Interventionen bestod av varierad gruppträning 3–4 pass/dag, 5 dagar/vecka i 4 veckor. Datainsamlingsmetoderna som använts i studien är generell upplevd smärta skattad med visuell analog skala (VAS), benstyrka mätt med timed stands test (TST), nackrotation mätt med myrinmätare, greppstyrka mätt med JAMAR och funktionell arbetskapacitet mätt med sex minuters gångtest (6MWT). Testerna utfördes innan och efter interventionen. För VAS redovisas medianvärde, för övriga tester redovisas medelvärde.
Resultat
232 patienter deltog i studien. På samtliga parametrar visades en signifikant förbättring. VAS förbättrades med 2,8, TST med 5,99 sekunder, JAMAR höger med 4,65 kg/vänster med 4,06 kg, 6MWT med 102,58 meter och nackrotation med 20,55°.
Konklusion
Studiens deltagare visade en förbättring avseende samtliga parametrar. Mer forskning krävs för att påvisa om något specifikt träningsupplägg har bäst effekt på nämnda parametrar hos personer med reumatisk sjukdom, samt för att utvärdera effekten av kontextuella faktorer.
Nyckelord: Rheumatic diseases, exercise, physiotherapy, pain, physical activity
Abstract
Background
Rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis are rheumatic diseases with common symptoms as pain, stiffness and fatigue. This can lead to disabilities and have a negative effect on the quality of life. Those affected often become inactive, despite research showing that physical activity can alleviate disabilities caused by the disease. However, there is limited research on what effect a period of high-frequency varied training can have on diagnosis- specific problems and disabilities in patients with rheumatic diseases.
Method
This is a quantitative intervention study. The intervention consisted of varied group training 3-4 sessions/day, 5 days/week for 4 weeks. Methods used for collecting data in the study are generally perceived pain estimated with visual analog scale (VAS), leg strength measured with timed stands test (TST), neck rotation measured with myrin goniometer, grip strength measured with JAMAR and functional work capacity measured with six-minute walking test (6MWT). The tests were performed pre- and postintervention. For VAS, median value is reported, for all other tests, mean value is reported.
Result
232 patients participated in the study. A significant improvement was shown on all
parameters. VAS improved by 2.8, TST by 5.99 seconds, JAMAR right by 4.65 kg/left by 4.06 kg, 6MWT by 102.58 meters and neck rotation by 20.55°.
Conclusion
The participants of this study showed an improvement regarding all parameters. More research is needed to show whether any specific training program has the best effect on the mentioned parameters in people with rheumatic disease, and to evaluate the effect of contextual factors.
Keywords: Rheumatic diseases, exercise, physiotherapy, pain, physical activity
Innehållsförteckning
Bakgrund 1
Reumatoid artrit 1
Symtom och följder 1
Fysioterapi vid reumatoid artrit 2
Ankyloserande spondylit 3
Symtom och följder 3
Fysioterapi vid ankyloserande spondylit 4
Klimatvård 4
Problemformulering 4
Syfte 5
Frågeställningar 5
Metod 6
Design 6
Urval 6
Intervention 6
Genomförande 7
Datainsamlingsmetoder 8
Databearbetning 9
Etiska överväganden 9
Resultat 10
Diskussion 11
Resultatsammanfattning 11
Resultatdiskussion 11
Metoddiskussion 14
Etisk diskussion 16
Klinisk och samhällelig nytta 16
Konklusion 17
Referenslista 18
Bilaga 1 23
Bilaga 2 25
Bilaga 3 26
Bilaga 4 28
Bilaga 5 29
Bilaga 6 30
1
Bakgrund
Reumatoid artrit
Reumatoid artrit (RA) är en systemisk inflammatorisk autoimmun sjukdom, där celler i det inflammerade synoviet attackerar och förstör ledbrosket (1). Eftersom ledbrosket är en viktig komponent för att synovialleder ska fungera problemfritt så försämras därmed ledfunktionen (1,2). Mellan 0,5–1% av vuxna individer drabbas av RA, och löper därmed risk att drabbas av allvarliga ledskador som kan bli funktionshindrande (3). Fler kvinnor än män drabbas, som kvinna är sannolikheten 2–3 gånger större att få RA. Sjukdomen är symmetriskt polyartikulär och involverar multipla leder i händer och fötter, där typiska symtom är smärta, svullnad och en långvarig morgonstelhet (3). Även stora leder som fotled, knäled, armbågsled och axelled kan drabbas (3).
Förståelsen för de bakomliggande sjukdomsmekanismerna vid RA har ökat de senaste 20 åren (2,4). Man har kommit fram till att miljöfaktorer, där rökning är den enskilt största,
interagerar med genetiska faktorer och immunsystemet i patogenesen av RA (4). Detta har lett till utveckling av sjukdomsmodifierande läkemedel och optimerade behandlingsstrategier som har skapat bättre förutsättningar för de personer som drabbas av och tvingas att leva med sjukdomen (2,3). Man kan genom detta i de flesta fall förhindra ledförstörelsen, men inte all ledinflammation och komorbiditet (2). I upp till 90% av alla patientfall kan tidigt ställd diagnos och insatt behandling kraftigt bromsa progressionen och förhindra ett irreversibelt funktionshinder (3).
Symtom och följder
Vanliga karakteristiska följder av RA är ledförstörelse, ledsmärta, nedsatt muskelstyrka, långdragen morgonstelhet, trötthet, funktionsnedsättning i framförallt händerna och ökad dödlighet genom främst kardiovaskulära sjukdomar (3,5–9). Drabbade individer är generellt i sämre fysisk form än friska individer, vanligen på grund av låg fysisk aktivitetsnivå, vilket ökar sannolikheten för både kardiovaskulär sjukdom och annan samsjuklighet (9,10).
Smärta vid RA har tidigare ansetts vara en direkt effekt av ledinflammationen (11). Men trots lyckad medicinering kvarstår ändå ofta smärtan. Smärtan och dess upplevda karaktär och intensitet beror på en kombination av aktivering av perifera nociceptorer och nivån av
inflammatorisk sensitisering av dessa, samt nivån av sensitisering av neuron, både perifert och
2 centralt. I det centrala nervsystemet kan detta skapa obalans mellan de bansystem som
signalerar smärta och de som hämmar smärta, och på så sätt vara en underliggande orsak till kronisk smärta (11).
Individer med RA löper en ökad risk för nedsatt skulderfunktion (12). Inflammerade strukturer leder till nedsatt muskelstyrka, nedsatt rörelseomfång, bestående smärta och ledförstörelse. Dessa faktorer kan tillsammans bidra till funktionella begränsningar och problem att utföra dagliga aktiviteter (12).
Problem med nacken är vanliga vid svår RA (13). Hos upp till 86 procent av individer med RA involverar sjukdomen den cervikala ryggraden (14). Minskad spänst i ligament i övre nacken kan leda till att atlas vid flexion i nacken kan glida framåt i förhållande till axis (13).
Fortsatt inflammation i de laterala atlantoaxiala och atlanto-occipitala facettlederna kan leda till gradvis förstörelse av brosk och benstrukturer, vilket kan ge en komprimerande deformitet där atlas faller ner över axis. Detta kan ge en begränsad rörlighet i området (13).
Fysioterapi vid reumatoid artrit
Fysioterapeutiska insatser för individer med RA består främst i att ordinera patienten fysiska aktiviteter som lindrar funktionshinder orsakade av sjukdomen (14). Men en stor del av fysioterapeutens utmaning i rehabiliteringen är även att hitta strategier och metoder för att motivera patienten att verkligen utföra de ordinerade aktiviteterna (15). Fysioterapeutens kompetens är viktig för att förstå diagnosen och eventuella kontraindikationer som kan föreligga (14). Genom att använda standardiserade tester för att screena efter röda flaggor och inflammatoriskt tillstånd i leder kan fysioterapeuten ge patienten rätt information och en säker behandling (14). Svenska Socialstyrelsen rekommenderar intensiv sjukgymnastik (fysioterapi) vid rehabilitering av RA (16).
Både kardiovaskulär träning och muskelstärkande träning har en trolig kortsiktig positiv effekt på smärta och funktion hos individer med RA (11). De flesta individer med RA lider av en stegrande förlust av muskelmassa, fysisk inaktivitet antas vara en av orsakerna till detta.
Detta tillstånd kan vändas med muskelstärkande träning som behandling, 8–10 övningar, 8–
12 repetitioner lätt till medeltung belastning, 2–3 set, 2–3 dagar/vecka rekommenderas av ACSM (American College of Sports Medicine) och EULAR (European League Against Rheumatism) (6,17) . Kardiovaskulär träning har visat sig öka den aeroba kapaciteten och
3 minska risken för kardiovaskulära sjukdomar, 30–60 minuter 3–5 dagar/vecka med lätt till medeltung träning rekommenderas av ACSM och EULAR (6,17).
Ankyloserande spondylit
AS är en kronisk och progressiv inflammatorisk sjukdom som är den vanligaste diagnosen i gruppen spondylartropatier, främst drabbar den nedre ryggraden och sacroiliacalederna (18–
21). Förekomsten är 2–3 gånger högre hos män jämfört med kvinnor och sjukdomen
debuterar vanligen fram till 30 års ålder, sällan efter 45 (20,22). Sjukdomens mönster varierar dessutom mycket mellan könen (22). Ryggrad och bäcken drabbas oftast hos män, med visst involverande av bröstkorg, höfter, axlar och fötter medan kvinnor drabbas mest i knän, fotleder, höfter och bäcken, män verkar dessutom drabbas hårdare när de får sjukdomen (22).
Diagnosen ställs generellt 5 år efter symtomdebut, men ibland så sent som efter 10 år (21).
Det långdragna diagnostiserandet beror oftast på att radiologiskt verifierade förändringar är ett kliniskt kriterium för sjukdomen (21). Trots tydliga symtom i form av långdragen ländryggssmärta missar ofta undersökaren att misstänka AS eftersom det är en så vanlig förekommande åkomma i övrigt hos populationen (21). Prevalensen för AS skiljer mellan etniska grupper och varierar i Europa mellan 0,1–1,4% (18,21). Patienter med AS har
dessutom visat ökad risk för vaskulära sjukdomar och dödlighet i dessa (23). Etiologin bakom AS är inte helt klarlagd, men ärftlighet är fastlagt som en stor faktor (18,24).
Symtom och följder
En vanlig debut för AS är en smygande diffus djup ryggsmärta som håller i sig i minst 3 månader, där smärtan lindras av fysisk aktivitet men inte av vila (18,20). Höfter och axlar drabbas i ca 20% av sjukdomsfallen, även artriter i dessa kan vara debutsymtom,
involverande av höfter anses vara en dålig prognos för sjukdomen (18). Andra tillstånd som kan vara symptom på AS är uveit och perifera artriter (18). Det vanligaste symtomet hos de som drabbas av AS dock är smärta och stelhet i ryggen, oftast lokaliserat till ländryggen och bäckenet, men hela ryggraden kan involveras (20). Tillsammans med ryggsmärtan upplevs oftast även en nattlig stelhet och smärta som leder till störd nattsömn, vanligen under andra halvan av natten, de drabbade känner sig oftast bättre av att vara aktiva (20,25). Även trötthet är ett vanligt symtom hos patienterna med AS (26,27). Stelhet, daglig smärta, trötthet och den fysiska funktionsnedsättningen bidrar ofta till att patienternas upplevda livskvalitet försämras (28).
4 Fysioterapi vid ankyloserande spondylit
Fysioterapeutiska insatser för individer med AS består främst i att ordinera patienten fysiska aktiviteter som lindrar funktionshinder orsakade av sjukdomen som till exempel nedsatt rörlighet och smärta (29,30). Viktiga saker för fysioterapeuten att ta i beaktande för en lyckad behandling vid AS är patientutbildning, aktivt involverande av patienten i rehabiliteringen och motiverande åtgärder (29,31). Rörlighetsträning tillsammans med aerob träning har visat att patienternas upplevda smärta minskat samt att deras aeroba kapacitet ökat (32). Fysioterapi vid AS används för att uppnå funktionell förbättring och höjd livskvalitet (33). Positiva effekter fysisk aktivitet och träning har setts gällande smärtnivå, rörlighet i ryggrad, muskelstyrka, kardiovaskulär kapacitet, sjukdomsaktivitet samt psykisk hälsa (33). Enligt Socialstyrelsen är fysisk aktivitet, gärna i samråd med en fysioterapeut, en central del i behandlingen av AS (34).
Klimatvård
För patienter med främst reumatiska och neurologiska sjukdomar samt psoriasis finns i vissa landsting och regioner möjligheten att få stöd för att få behandling på
rehabiliteringsanläggningar i varmt klimat, så kallad klimatvård (35). Patientens eventuella behov av klimatvård bedöms normalt av en uttagningsläkare utifrån ett läkarintyg.
Behandlingarna består av fysioterapi, fysisk aktivitet och kunskapsförmedling.
Rehabiliteringsperioderna pågår oftast 3–4 veckor. Enligt en rapport från november 2019 utgiven av upplysningstjänsten hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) saknas god evidens för effekter av rehabilitering i ett varmt klimat jämfört med rehabilitering i svenskt klimat (35).
Denna studie kommer att utvärdera data från rehabiliteringsperioder utförda under 2019 på ett rehabcenter för skandinaviska patienter i Spanien. Där bedrivs en multimodal rehabilitering av reumatiska och neurologiska besvär, psoriasis och stressrelaterade besvär, med ett team av fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kurator och sjuksköterska.
Problemformulering
Det finns mycket forskning på att aerob och muskelstärkande träning enligt rekommendation har långsiktigt positiv effekt, både avseende direkt sjukdomsrelaterade besvär som ledsmärta och funktionsnedsättningar, och komorbiditet, hos individer med RA, AS och andra
5 reumatiska sjukdomar (6,17,36,37). I de artikelgranskningar som har gjorts i denna studie hittades begränsat med forskning på vilken effekt en period med högfrekvent varierad träning kan ha på diagnosspecifika problem och funktionsnedsättningar hos dessa. Fysioterapeuter möter personer med reumatiska sjukdomar i olika rehabiliteringssammanhang, därför är det av stor vikt att veta mer om effekten av olika träningsupplägg. Hälsostatusen hos patienterna på rehabcentret för skandinaviska patienter i Spanien bedöms individuellt precis innan och direkt efter behandlingsperioden som består av högfrekvent varierad träning. Denna studie kommer att titta på resultaten på gruppnivå.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka vilken effekt högfrekvent (3–4 pass/dag) varierad träning i grupp, 5 dagar/vecka i 4 veckor, har på specifika problem hos personer med
reumatisk sjukdom vid jämförelse precis före och direkt efter träningsperioden.
Frågeställningar
1. Vilken effekt har fyra veckors daglig (fem dagar/vecka) gruppträning på generell upplevd smärta skattad med visuell analog skala (VAS), hos personer med reumatiska sjukdomar?
2. Vilken effekt har fyra veckors daglig (fem dagar/vecka) gruppträning på funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter utvärderat med timed stands test (TST), hos personer med reumatiska sjukdomar?
3. Vilken effekt har fyra veckors daglig (fem dagar/vecka) gruppträning på totalt
rörelseomfång (ROM) i nackrotation hos personer med reumatiska sjukdomar mätt med myrinmätare?
4. Vilken effekt har fyra veckors daglig (fem dagar/vecka) gruppträning på greppstyrka mätt med Jamar hos personer med reumatiska sjukdomar?
5. Vilken effekt har fyra veckors daglig (fem dagar/vecka) gruppträning på den funktionella arbetskapaciteten hos personer med reumatiska sjukdomar, utvärderat med sex minuters gångtest (6MWT)?
6
Metod
Design
Denna studie klassas som en interventionsstudie av kvantitativ karaktär. Då det inte kommer att finnas någon kontrollgrupp uppfylls inte kraven för experiment eller kvasiexperimentell design (38).
Urval
Till denna studie har författarna fått data från in- och utskrivning av 232 patienter med diagnostiserad reumatisk sjukdom som behandlades på rehabcentret i Spanien under 2019.
Detta innebär att studien använder sig av ett bekvämlighetsurval (39).
Inklusionskriterier: Alla deltagare ska vara diagnostiserade med reumatisk sjukdom och minst 20 år fyllda, samt ha behandlats på det aktuella rehabcentret i Spanien under 2019.
Intervention
Interventionsperioderna pågick fem dagar i veckan under en fyra veckors period. Samtliga interventioner leddes och observerades av antingen legitimerade fysioterapeuter eller legitimerade arbetsterapeuter.
Interventionerna visas i tabell 1, en mer detaljerad beskrivning finns i bilaga 1. Detta är dock en grundmall på hur en träningsvecka ser ut. Denna anpassas utifrån gruppen som deltar.
Passen var inte individanpassade, utan deltagarna genomförde dem utifrån egen förmåga.
7 Tabell 1 visar veckoschemat över de interventioner som studiedeltagarna genomförde.
Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Stavgång, våtväst
(60min) x
Rehabiliteringsträning
(45min) x x x
Handträningsgrupp
(45min) x x x
Balans-/bålträning
(45min) x
Zumba
(60min) x
Mindfulness, qigong
(45min) x
Sittgympa
(60min) x
Vattengymnastik
(60min) x x
Fotspecifikträning
(45min) x
Anpassad yoga
(45min) x
Strandträning
(210min) x
Teori, stresshantering
(45min) x
Genomförande
Datainsamlingen gjordes under 2019 på det spanska rehabcentret och utfördes av klinikens legitimerade fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Data sammanställdes och förmedlades av rehabcentrets verksamhetschef på. Testerna utfördes vid in- och utskrivning. Det var inte nödvändigtvis samma person som utförde testerna före och efter interventionen.
8 Datainsamlingsmetoder
Datainsamlingsmetoderna i studien är de som används i klinik på det spanska rehabcentret.
Ingen information om deltagarna i studien samlades in förutom resultat i nämnda tester vid in- och utskrivning.
Deltagarnas smärtupplevelse utvärderades genom smärtskattning enligt VAS-skalan (bilaga 2). Deltagarna fick markera sin skattade smärta på en tio centimeters lång linje där
ytterligheterna är ingen smärta till värsta tänkbara smärta. Denna markering omvandlades sedan till en siffra mellan ett och tio (40). Mätinstrumenten VAS är ett reliabelt instrument med hög validitet (41,42).
Deltagarnas funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter utvärderades med TST (bilaga 3) (43). Testet genomförs genom att patienten får sitta på en 45 cm hög stol på ett sätt så att de har båda fotsulorna i golvet. Därefter utför de efter bästa förmåga på kortast möjliga tid (antal sekunder) 10 stycken uppresningar och nedsittningar där uppresningarna ska utföras till full extension i höfter och knän (44). TST har god reliabilitet och validitet för att mäta funktion och muskelstyrka i nedre extremitet hos såväl friska som personer med RA och andra kroniska medicinska tillstånd (45).
Deltagarnas rotationsrörlighet i nacken mättes med en myrinmätare (bilaga 4) som mäter rörlighet i nacken som presenteras i antal grader från ursprungsläget. (46). Mätning av rörlighet i nacken med myrinmätare är reliabelt och har god validitet (47). I denna studie kommer den totala ROM att presenteras vilket avser patientens rörelseomfång från full rotation höger till full rotation vänster.
Greppstyrkan hos patienterna mättes med JAMAR handdynamometer (bilaga 5), detta är intressant då greppstyrka har en stark korrelation med allmän styrka (48). Mätningen ger ett testresultat mätt i kilogram (49). Detta mätinstrument har god reliabilitet och hög validitet (48–50).
Deltagarnas gångförmåga mättes med ett 6MWT (bilaga 6). Det är ett submaximalt test som mäter den funktionella arbetskapaciteten (51). Testet går ut på att patienten ska gå så långt som möjligt på ett plant underlag på 6 minuter, därefter mäts den totala sträckan som
9 patienten gått i antal meter (52). 6MWT är ett bra och enkelt test för att utvärdera den
funktionella arbetskapacitet då ingen avancerad utrustning behövs. Innan testet och direkt efter att testet utförts får patienten skatta sin ansträngning med hjälp av Borg-skalan (bilaga 6). Inför testet kan även variabler som saturation, blodtryck och puls mätas. Under testet följer testpersonen ett manus där olika fraser sägs en gång i minuten (52). 6MWT är ett
mätinstrument som är reliabelt och har god validitet (53,54).
Databearbetning
All data analyserades i statistikprogrammet SPSS version 27. Studien gav oss data på både intervallskalenivå och ordinalskalenivå. Därför analyserades den med både parametriska och icke-parametriska test. Studien redovisar deskriptiva data såsom medelvärden och
standarddeviation eller medianvärde och kvartilavstånd.
Smärtskattning enligt VAS-skalan gav oss data på ordinalskalenivå och analyserades med Wilcoxons teckenrangtest. Resultatet som utvärderas är skillnaden mellan värdet vid in- och utskrivning. Greppstyrka, nackrörlighet och gångförmåga bearbetades och gav data på kvotskalenivå, TST gav data på intervallskalenivå. Eftersom all data var normalfördelad användes parade T-test. Alla dessa test analyserades utefter signifikansnivån 5%, <p=0,05 (55).
Etiska överväganden
All data i studien är avidentifierade (kön, ålder, diagnos samt tidpunkt för vård är utelämnat) utdrag ur journaler för sammanställningar till det spanska rehabcentrets redovisning till Sveriges regioner avseende kvalitén på dess verksamhet. Patienterna bakom testresultaten i studien är ej delgivna information om att författarna har fått ta del av dessa data.
Testresultaten förvaras på författarnas privata datorer med lösenordsskydd fram tills att C- uppsatsen är godkänd, därefter raderas all data. Ingen obehörig får del av datamaterialet.
Studien kan vara vägledande för deltagarna, och även andra personer med reumatisk sjukdom genom att visa resultatet i denna typ av intervention. För fysioterapi som ämne kan studien visa vilken effekt denna typ av intervention har och om eventuell framtida forskning bör göras inom området för att få fram starkare evidens. Riskerna med studien bedömdes som små då alla test som utfördes var en del av klinikens utvärdering.
10
Resultat
I studien deltog totalt 232 personer, samtliga personer deltog inte i alla test, eventuellt bortfall under interventionen är okänd information för författarna. Majoriteten av personerna i studien var diagnostiserade med AS eller RA, övriga hade andra reumatiska diagnoser. En översikt av resultaten visas i tabell 2.
För att utvärdera om patienternas skattade smärta hade minskat efter interventionen fick patienterna skatta sin smärtnivå enligt VAS-skalan. Testet visade att patienternas smärta var lägre efter interventionen jämfört med före interventionen, p = <0,001. Medianvärdet vid inskrivning var 4,5 och kvartilavstånd 3,8. Medianvärdet vid utskrivning var 1,7 och kvartilavstånd 2,0.
Patienternas funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter utvärderades med TST.
Utvärderingen visade att patienternas funktion och muskelstyrka var lägre innan
interventionen då det tog längre tid för patienterna att utföra uppresningarna (m = 21,07, SD = 9,65) jämfört med efter interventionen (m = 15,08, SD = 5,75), t (208) = 15,2, p = <0,001.
För att undersöka om patienternas rotationsrörlighet i nacken hade ökat efter interventionen mättes patienternas rörlighet med en myrinmätare. Utvärderingen visade att
rotationsrörligheten i nacken var mindre före interventionen (m = 117,73, SD = 36,99) jämfört med efter interventionen (m = 138,28, SD = 33,64), t (229) = 16,93, p = <0,001.
Utvärderingen av patienternas grepp- och generella styrka innan och efter interventionen mättes med JAMAR handdynamometer. Resultatet för höger hand visade att greppstyrkan innan interventionen (m = 22,51, SD = 11,84) var lägre än greppstyrkan efter interventionen (m =27,16), SD = 11,75), t (191) = 12,49, p = <0,001. Resultatet för vänster hand visade att greppstyrkan innan interventionen (m = 22,38, SD = 12,21) var lägre än greppstyrkan efter interventionen (m = 26,44, SD = 12,35) t (190) = 12,22, p = <0,001.
För att utvärdera om patienternas gångförmåga förbättras efter interventionen användes 6MWT. Resultatet visade att patienternas submaximala kapacitet och gångförmåga var lägre innan interventionen (m = 546,23, SD = 121,46) jämfört med efter interventionen (m = 648,82, SD = 105,07), t (223) = 23,60, p = <0,001.
11 Tabell 2.
* = Visuell analog skala, ** = Timed stands test, *** = Sex minuters gångtest
Diskussion
Resultatsammanfattning
Syftet med studien var att undersöka vilken effekt 4 veckors högfrekvent varierad träning har på patienter med reumatiska diagnoser avseende generell smärta, funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter, ROM i nackrotation, greppstyrka och funktionell arbetskapacitet.
Resultatet visade en signifikant förbättring avseende samtliga resultat på sista dagen av träningsperioden jämfört med träningsperiodens start. Medianvärdet på smärtskattningen enligt VAS-skalan minskade med 2,8. Medelvärdet på funktion och muskelstyrka mätt med TST förbättrades med 5,99 sekunder. Vid test av nackrotation förbättrades medelvärdet med 20,55°. Medelvärdet på patienternas greppstyrka mätt med JAMAR förbättrades med 4,65 kg på höger hand och 4,06 kg på vänster hand. Vid mätning av den funktionella
arbetskapaciteten hos deltagarna förbättrades medelvärdet med 102,58 meter mätt med 6MWT.
Resultatdiskussion
Studiens deltagare som skattade sin generella smärta med VAS påvisade en förbättring av smärtnivå om -2,8 vid skattning på interventionens sista dag jämfört med första dagen.
Studiens resultat överensstämmer bra med en tidigare studie från Ondokuz Mayıs University i Turkiet, gjord på patienter med AS där två interventionsgrupper som genomgick en
12 träningsperiod med i huvudsak rörlighetsövningar som utfördes dagligen i 12 veckor, visade en signifikant förbättring på smärtnivå skattad med VAS (33). I studien visade
interventionsgrupperna en förbättring på smärtnivån -2,9 samt -3,4, vilket är jämförbart med resultatet som visas i vår studie. En skillnad mot vår studie är att interventionen pågick under 12 veckor, det totala antalet träningspass är dock likvärdigt (33). I en annan studie där man jämförde träning i vatten med träning på land visade också båda grupperna en signifikant förbättring på upplevd smärta efter interventionen, där allra bäst förbättring visades i gruppen som tränat i vatten (56). Grupperna tränade i 60 minuter 5 gånger per vecka under 4 veckor.
Även här sågs liknande resultat som i vår studie med -2,5 på vattengruppen och -1,6 på gruppen som tränade på land (56). Detta kan peka på att det var fördelaktigt för resultatet att vattenträning ingick i interventionen för samtliga deltagare i vår studie. En amerikansk studie på patienter med RA påvisar en sänkning av medianvärdet på smärtnivå skattad med VAS på -1,5 efter 16 veckors intervention med 75 minuter kardiovaskulär och muskelstärkande träning 3 gånger per vecka (57). En holländsk studie med mångsidig träning 5 gånger per vecka under 30 dagar visar på likvärdigt resultat, intressant är att denna vid senare
uppföljning visar på både ihållande effekt och ytterligare något sänkt smärtnivå 24 veckor efter interventionsstarten (58). Resultatet av vår studie visar med stöd från refererade studier (33,56–58) att patienter med reumatiska sjukdomar har god effekt på generellt upplevd smärta av de varianter av fysisk aktivitet och träning som används i nämnda interventioner. Samt att mer frekvent träning verkar ge bättre effekt.
Studiens deltagare som mätte sin funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter med TST innan interventionen, påvisade en förbättring på 5,99 sekunder vid mätningen som utfördes på interventionens sista dag jämfört med interventionens första dag. I en koreansk studie på kvinnor med RA utfördes en 12 veckor lång intervention med träning 60 minuter 5 gånger per vecka (59). Även här påvisades en signifikant förbättring på deltagarnas funktion och
muskelstyrka i nedre extremiteter mätt med TST, efter interventionen jämfört med innan interventionen (59). I en norsk RCT-studie gjord på personer mellan 20–35 år med reumatiska sjukdomar, fick interventionsgruppen genomföra 3 stycken gruppträningspass om 30–60 minuter samt 30 minuter individuell fysioterapi 5 dagar per vecka (60). Interventionsgruppen visade på interventionens sista dag en signifikant skillnad avseende funktion och benstyrka i nedre extremiteter mätt med TST, gentemot uppmätta värden innan interventionen. Denna studie är en intressant jämförelse då den är lik vår studie. Interventionen har samma upplägg, den utförs i varmt klimat och testgruppen består av personer med olika reumatiska sjukdomar.
13 Extra intressant är att långtidsuppföljningen i studien visar på samma signifikanta skillnad 12 månader efter interventionsstarten (60). Direkta jämförelser med resultaten i referenserna (59,60) kan inte göras med resultaten i vår studie då referenserna mäter antal uppresningar på 30 sekunder och vår studie mäter tid för 10 stycken uppresningar. Resultatet av vår studie visar med stöd från refererade studier att patienter med reumatiska sjukdomar som genomgår en träningsperiod likt den som har utvärderats, rimligen kan uppnå en bättre funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter.
Studiens deltagare som mätte sin nackrotation med myrinmätare ökade sin rörlighet med 20,55° efter interventionsperioden jämfört med före interventionsperioden. I en holländsk studie där patienter med AS fick utföra träning i olika former i 30 minuter per dag i 6 veckor ökade patienternas nackrotation med 8° vilket var statistiskt signifikant (61). En finsk studie där patienter med AS fick utföra både gruppträningar, individuella träningar som bland annat riktade in sig på kondition, styrka och rörlighet under 4 veckor visade också att patienternas nackrotation hade ökat med 14,6° efter interventionen (62). Det som är intressant med denna studie är att deltagarna utförde i snitt 20 träningspass i veckan vilket är likt denna studies intervention (62). Resultatet som presenteras i vår studie visar på en större förbättring i nackrotationen än ovan nämnda referenser. Skillnaden kan bero på att referensernas
testgrupper enbart bestod av patienter med AS (61,62) medan vår studie bestod av patienter med blandade reumatiska sjukdomar. I den holländska studien var dessutom både dosen och frekvensen på träningarna lägre än i övriga nämnda studier (61). Vår studie och den finska (62) kan även peka på att varierad träning och högre frekvens ger bättre resultat.
Studiens deltagare som mätte sin greppstyrka med JAMAR innan interventionen, påvisade en förbättring med 4,65 kg på höger hand och 4,06 kg på vänster hand vid mätningen som utfördes på interventionens sista dag jämfört med interventionens första dag. I en studie där kvinnor med RA får utföra ett handträningsprogram 5 gånger per vecka i 12 veckor visades en signifikant skillnad på greppstyrka redan vid mätning 6 veckor in i interventionen (63).
Ytterligare ökning av greppstyrkan uppmättes efter de följande 6 veckorna (63). I en svensk studie gjord på patienter med RA, där testgruppen endast får gruppträning i tempererat vatten i 45 minuter 2 gånger per veckan i 12 veckor påvisas en förbättring på greppstyrkan med 3,04 kg på höger hand och 4,87 på vänster hand vid mätning 6 månader efter interventionens start (64). En indisk studie där patienter med RA fick träna yoga under 60 minuter per dag 5 dagar per vecka visade en mätning efter 30 dagar på en signifikant förbättring i greppstyrka jämfört
14 med innan interventionen (65). Jämförelserna med nämnda referenser är intressanta då
specifik handträning, vattengymnastik och yoga är en del i interventionen för testgruppen i vår studie. Studierna med specifik handträning och vattengymnastik (63,64) visar ett
jämförbart resultat med vår studie medan studien med yoga (65) visar på en större förbättring.
Detta kan peka på att de resultat som vår studie uppvisar avseende handstyrka kan bero på att interventionen är en för ändamålet lämplig sammansättning av träningsformer.
Studiens deltagare som mätte sin funktionella arbetskapacitet med 6MWT innan intervention förbättrade sitt resultat med 102,58 meter jämfört med efter interventionen. I en norsk studie där patienter med RA genomgår en 4 veckor lång träningsperiod med 15–16 pass per vecka bestående av gruppträning i gym eller tempererad pool samt ett pass med individanpassad fysioterapi per dag visade patienterna en förbättring på 69,1 meter på interventionens sista dag jämfört med innan interventionen (66). Denna studie är intressant då interventionen precis som i vår studie är utförd i medelhavsklimat samt med en liknande träningsfrekvens. Båda studierna visar på en signifikant förbättring avseende gångsträckan, men med en ca 50%
större förbättring i vår studie. Bidragande orsaker till den skillnaden kan var
osäkerhetsfaktorer som att ålder och könsfördelning är okänt i studierna, samt att skillnader i träningsprogrammen kan föreligga. I en annan studie med AS-patienter där de fick kombinera frisim 30 minuter per dag 3 gånger i veckan med ett träningsprogram innehållande
rörlighetsövningar och andningsövningar 30 minuter dagligen under 6 veckor påvisades en förbättring med 143 meter efter interventionen jämfört med innan interventionen (67). I samma studie fick en annan interventionsgrupp utföra samma träningsprogram men med 30 minuter gångträning istället för frisim, i den gruppen påvisades en förbättring med 42 meter vid mätning efter interventionen (67). Detta kan peka på att frisim är en väldigt bra
träningsform för patienter med AS för att öka sin funktionella arbetskapacitet då den gruppen fick en större förbättring än gruppen i vår studie och gruppen som gångtränade. En svaghet i studien med gångträning och simning är dock dess små testgrupper om 13 personer.
Metoddiskussion
Studien skulle egentligen ha utförts på ca 50 personer med kön, ålder och specificerad reumatisk diagnos som bakgrundsvariabler. Den skulle dessutom ha utförts på plats på ett rehabcenter för skandinaviska patienter i Spanien. Situationen med Covid-19 gjorde dock detta omöjligt att genomföra, därför gjordes studien på redan insamlade data från föregående
15 år. Skillnaden på underlaget blev då en större testgrupp, men med avsaknad av information om ålder, kön och diagnos. Den enda kända informationen var att det rörde sig om vuxna individer med en eller flera reumatiska diagnoser. Den saknade informationen i denna studie gör det svårt att generalisera resultatet samt att jämföra i detalj med andra studier då samtliga studier som har granskats studerar en specifik diagnos. Detta får anses som en svaghet i vår studie, medan den stora testgruppen får ses som en styrka som ger en mindre statistisk osäkerhet (68). En annan styrka med studien är att standardiserade utvärderingsmetoder har använts och att samtliga tester har hög reliabilitet och validitet (41,42,45,47–50,53,54).
Studiens största svaghet är att den inte har någon kontrollgrupp, vilket gör att man inte kan säkerställa vilken inverkan interventionen hade på resultatet (55). En annan svaghet i studien är att testarna inte är blindade vilket skulle kunna påverka testresultaten. Träningsschemat som presenteras under metoden är en standardvecka på kliniken, exakt hur den utfördes kan inte beskrivas i detalj då variation och individuell anpassning förekommer, även detta kan anses som en svaghet.
En variabel som inte tas hänsyn till i studien är att interventionen utfördes i medelhavsklimat under så kallad klimatvård (35). Effekten av detta kunde inte utvärderas då studien inte hade någon kontrollgrupp i annat klimat. Tidigare studier antyder dock att varmt klimat med många soltimmar kan ha positiv effekt på smärta och funktionell arbetskapacitet, så det är rimligt att anta att denna parameter kan ha haft positiv inverkan på resultatet (66,69). Även eventuell effekt av kontextuella förhållanden, som till exempel att komma bort från vardagen, slippa jobbet, den sociala miljön och en förväntan på förbättrade resultat, bör tas i beaktande vid värdering av studiens resultat på grund av avsaknaden av kontrollgrupp.
Vid framtida forskning skulle det vara intressant att genomföra en liknande intervention med en kontrollgrupp i Sverige som utför samma intervention, samt en kontrollgrupp i det varma klimatet med testgruppen, som inte tränar. Detta för att utvärdera klimatets effekt på
resultatet. Att även ha med variabler som diagnoser, kön och ålder skulle vara önskvärt för att kunna se statistiska samband. Även långtidsuppföljning av studiens resultat skulle vara intressant att följa upp, både för att se eventuella kvarstående effekter och skillnader mellan nämnda grupper.
16 Etisk diskussion
Ett etiskt problem med denna studie var att det inte var möjligt att tillfråga deltagarna om att delta i studien och därmed inhämta informerat samtycke. Informerat samtycke är en viktig etisk aspekt vid forskning, deltagandet ska vara frivilligt (70). Den som tillfrågas om att deltaga bör få ett underlag med tydlig information om vad det innebär för att kunna ge sitt godkännande till att medverka (70). All data var dock hela tiden helt avidentifierad, och antalet personer som inkluderades i studien var så pass stort att resultaten inte kan kopplas till någon enskild individ. Då författarna heller inte var närvarande vid interventionen eller på annat sätt haft kontakt med eller kännedom om deltagarna så kompromissas inte
anonymiteten. Därtill anonymiserades även kliniken som interventionen utfördes på för att ytterligare skydda deltagarnas integritet.
Klinisk och samhällelig nytta
Ett stort hinder i det vardagliga livet hos patienter med RA är smärta. En tidigare studie har visat att patienter med RA upplever att smärtan är acceptabel när den skattas till 2.0 eller lägre på VAS-skalan (71). Detta betyder att patienter som genomgått interventionen i denna studie i genomsnitt upplever en acceptabel smärta efter genomförd intervention jämfört med innan interventionen.
Träning vid RA har i studier visat sig förbättra kroppsliga funktioner i allmänhet utan att ha negativ inverkan på sjukdomsaktiviteten (6,9). Kardiovaskulär ohälsa är överrepresenterad och dessutom den vanligaste dödsorsaken hos patienter med RA, därför är aerob träning av yttersta vikt för dessa (6,8). Styrketräning har dessutom i studier visat sig minska systemisk inflammation, smärta, morgonstelhet och sjukdomsaktivitet (6). Detta till trots lever
majoriteten av patienter med RA ett stillasittande liv (9). Orsaken till detta har i studier visat sig vara upplevda hinder som smärta, orörlighet, stelhet och avsaknad av önskade resultat vid tidigare försök till träning (9,15). Med detta i åtanke kan tydliga resultat från en så kort träningsperiod som fyra veckor i denna studie fungera som motivator och få patienten att tro på att det går att uppnå resultat och se vinningen i att initiera, bibehålla och ha kontinuitet i sin fysiska aktivitetsnivå. I vår studie visade testgruppen på 6MWT en förbättring på 102,58 meter, eller ungefär 18% efter interventionen. 6MWT ger en bra indikation på aerob
kapacitet, resultatet pekar alltså på att denna hos patienterna i vår studie har ökat (51). Detta
17 kan antas leda till en sänkt nivå av kardiovaskulära sjukdomar, minskat lidande och sänkt morbiditet (9,10).
Patienter diagnostiserade med RA står årligen för stora samhällskostnader i form av vård, medicin och kostnader till följd av förlorad arbetsförmåga (72). Därför är det rimligt att anta att samtliga mått på ökad fysisk förmåga och sänkt smärtnivå i denna studies intervention kan bidra till sänkta samhällskostnader.
För fysioterapi som ämne visar resultatet från studien att fysisk aktivitet är en viktig komponent i behandlingen för patienter med reumatiska sjukdomar. Träningsupplägget i denna studie har visat god effekt på samtliga utvärderingsmetoder som undersökts. Mer forskning krävs dock för att få fram starkare evidens om vilken form av träning som är mest effektiv och vilken betydelse klimatet har för denna patientgrupp.
Konklusion
Studiens deltagare visade efter interventionen en signifikant förbättring avseende generell smärtnivå, funktion och muskelstyrka i nedre extremiteter, rotationsrörlighet i nacken, greppstyrka och funktionell arbetskapacitet. Tidigare studier ger stöd för detta resultat både vid liknande träningsupplägg och vid längre mindre intensiva träningsperioder (33,56–67).
Mer forskning krävs dock för att påvisa om något specifikt träningsupplägg har bäst effekt på nämnda parametrar hos personer med reumatisk sjukdom, samt för att utvärdera effekten av kontextuella faktorer.
18
Referenslista
1. Pap T, Korb-Pap A. Cartilage damage in osteoarthritis and rheumatoid arthritis--two unequal siblings. Nat Rev Rheumatol. oktober 2015;11(10):606–15.
2. Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet Lond Engl. 21 februari 2009;373(9664):659–72.
3. Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review.
JAMA. 02 oktober 2018;320(13):1360–72.
4. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Rheumatoid arthritis. Lancet Lond Engl. 25 september 2010;376(9746):1094–108.
5. Metsios GS, Stavropoulos-Kalinoglou A, Veldhuijzen van Zanten JJCS, Nightingale P, Sandoo A, Dimitroulas T, m.fl. Individualised exercise improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. april 2014;73(4):748–51.
6. Cooney JK, Law R-J, Matschke V, Lemmey AB, Moore JP, Ahmad Y, m.fl. Benefits of exercise in rheumatoid arthritis. J Aging Res. 13 februari 2011;2011:681640.
7. Østerås N, Kjeken I. A tailored hand exercise program improves function of the rheumatoid hand [commentary]. J Physiother. 01 april 2015;61(2):96.
8. Houri Levi E, Watad A, Whitby A, Tiosano S, Comaneshter D, Cohen AD, m.fl. Coexistence of ischemic heart disease and rheumatoid arthritis patients—A case control study.
Autoimmun Rev. 01 april 2016;15(4):393–6.
9. Zanten JJCSV van, Rouse PC, Hale ED, Ntoumanis N, Metsios GS, Duda JL, m.fl. Perceived Barriers, Facilitators and Benefits for Regular Physical Activity and Exercise in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Review of the Literature. Sports Med. 01 oktober
2015;45(10):1401–12.
10. de Jong Z, Munneke M, Kroon HM, van Schaardenburg D, Dijkmans BAC, Hazes JMW, m.fl. Long-term follow-up of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. juni 2009;28(6):663–71.
11. Hurkmans E, Giesen FJ van der, Vlieland TPV, Schoones J, Ende ECV den. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009 [citerad 14 oktober 2020];(4). Tillgänglig vid: https://www-cochranelibrary-
com.ezproxy.its.uu.se/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006853.pub2/full?cookiesEnabled 12. Bilberg A, Bremell T, Balogh I, Mannerkorpi K. Significantly impaired shoulder function in
the first years of rheumatoid arthritis: a controlled study. Arthritis Res Ther [Internet].
2015 [citerad 14 oktober 2020];17(1). Tillgänglig vid: https://www-ncbi-nlm-nih- gov.ezproxy.its.uu.se/pmc/articles/PMC4575780/
13. Häkkinen A, Neva MH, Kauppi M, Hannonen P, Ylinen J, Mäkinen H, m.fl. Decreased Muscle Strength and Mobility of the Neck in Patients With Rheumatoid Arthritis and Atlantoaxial Disorders. Arch Phys Med Rehabil. 01 augusti 2005;86(8):1603–8.
14. Briggs AM, Fary RE, Slater H, Ranelli S, Chan M. Physiotherapy co-management of rheumatoid arthritis: Identification of red flags, significance to clinical practice and management pathways. Man Ther. 01 december 2013;18(6):583–7.
15. Nessen T, Opava CH, Martin C, Demmelmaier I. FRI0626-HPR Physiotherapists’
Management of Challenging Situations in Guiding Persons with Rheumatoid Arthritis To Health-Enhancing Physical Activity. Ann Rheum Dis. 01 juni 2016;75(Suppl 2):1280–1280.
16. Socialstyrelsen. Reumatoid artrit (RA) [Internet]. Socialstyrelsen; 2010 [uppdaterad 2010-06-01; citerad 2020-04-01] Hämtad från:
http://www.https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/reumatoid-artrit-ra/359.
19 17. Osthoff A-KR, Niedermann K, Braun J, Adams J, Brodin N, Dagfinrud H, m.fl. 2018 EULAR
recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 01 september 2018;77(9):1251–60.
18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. The Lancet. 21 april 2007;369(9570):1379–90.
19. Sieper J, Braun J. Overview of ankylosing spondylitis. I: Sieper J, Braun J, redaktörer.
Ankylosing Spondylitis: In Clinical Practice [Internet]. London: Springer; 2011 [citerad 19 november 2020]. s. 5–12. Tillgänglig vid: https://doi.org/10.1007/978-0-85729-180-6_2 20. Sieper J, Braun J. Clinical manifestations of ankylosing spondylitis. I: Sieper J, Braun J,
redaktörer. Ankylosing Spondylitis: In Clinical Practice [Internet]. London: Springer; 2011 [citerad 19 november 2020]. s. 13–23. Tillgänglig vid: https://doi.org/10.1007/978-0- 85729-180-6_3
21. Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl. 01 september 2006;78:12–23.
22. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview.
Ann Rheum Dis. november 2002;61(Suppl 3):iii8–18.
23. Nigil Haroon N, Michael Paterson J, Li P, D. Inman R, Haroon N. Patients With Ankylosing Spondylitis Have Increased Cardiovascular and Cerebrovascular Mortality.
Ann Intern Med [Internet]. 07 mars 2020 [citerad 19 november 2020]; Tillgänglig vid:
https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M14-2470
24. Zhu W, He X, Cheng K, Zhang L, Chen D, Wang X, m.fl. Ankylosing spondylitis: etiology, pathogenesis, and treatments. Bone Res. 05 augusti 2019;7(1):1–16.
25. Gran JT. An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis.
Clin Rheumatol. 01 juni 1985;4(2):161–9.
26. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med. 18 juni 2002;136(12):896–
907.
27. Calin A, Edmunds L, Kennedy LG. Fatigue in ankylosing spondylitis--why is it ignored? J Rheumatol. juni 1993;20(6):991–5.
28. Chorus AMJ, Miedema HS, Boonen A, Linden S van der. Quality of life and work in
patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Ann Rheum Dis. 01 december 2003;62(12):1178–84.
29. Sharan D, S. Rajkumar J. Physiotherapy for Ankylosing Spondylitis: Systematic Review and a Proposed Rehabilitation Protocol. Curr Rheumatol Rev. 01 augusti 2017;13(2):121–
5.
30. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.
Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2008 [citerad 22 oktober 2020];(1). Tillgänglig vid: https://www-cochranelibrary-
com.ezproxy.its.uu.se/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002822.pub3/full
31. Brophy S, Cooksey R, Davies H, Dennis MS, Zhou S-M, Siebert S. The effect of physical activity and motivation on function in ankylosing spondylitis: A cohort study. Semin Arthritis Rheum. 01 juni 2013;42(6):619–26.
32. Niedermann K, Sidelnikov E, Muggli C, Dagfinrud H, Hermann M, Tamborrini G, m.fl.
Effect of Cardiovascular Training on Fitness and Perceived Disease Activity in People With Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care Res. 2013;65(11):1844–52.
33. Durmuş D, Alaylı G, Uzun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, m.fl. Effects of two exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 01 mars 2009;76(2):150–5.
34. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – information till patienter [Internet].
20 Socialstyrelsen. [citerad 22 oktober 2020]. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/information-till- patienter/om-publicerade-riktlinjer/rorelseorganens-sjukdomar/
35. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Rehabilitering i ett varmt klimat (klimatvård) [broschyr på internet]. Stockholm; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2019. [citerad 2020-04-04]. Hämtad från:
https://www.sbu.se/contentassets/c84f6bf33a99476c850a819bf78d366e/reha bilitering-i-ett-varmt-klimat_klimatvard.pdf.
36. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, m.fl. Exercise for ankylosing spondylitis: An evidence-based consensus statement. Semin Arthritis Rheum.
01 februari 2016;45(4):411–27.
37. Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic diseases—myokine regulation. Nat Rev Rheumatol. februari 2015;11(2):86–97.
38. Thiese MS. Observational and interventional study design types; an overview. Biochem Medica. 15 juni 2014;24(2):199–210.
39. Kjellberg A, Sörqvist P. Experimentell metodik för beteendevetare. 2: a uppl. Lund:
Studentlitteratur; 2016.
40. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EKB, m.fl.
Assessment of pain. Br J Anaesth. juli 2008;101(1):17–24.
41. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. september 1983;17(1):45–
56.
42. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health. augusti 1990;13(4):227–36.
43. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and reliability of the timed-stands test for patients with rheumatoid arthritis and other chronic diseases. J Rheumatol. januari 1993;20(1):21–7.
44. Gurses HN, Zeren M, Denizoglu Kulli H, Durgut E. The relationship of sit-to-stand tests with 6-minute walk test in healthy young adults. Medicine (Baltimore). januari
2018;97(1):e9489.
45. Bohannon RW. Sit-to-stand test for measuring performance of lower extremity muscles.
Percept Mot Skills. februari 1995;80(1):163–6.
46. Tousignant M, de Bellefeuille L, O’Donoughue S, Grahovac S. Criterion validity of the cervical range of motion (CROM) goniometer for cervical flexion and extension. Spine. 01 februari 2000;25(3):324–30.
47. Malmström E-M, Karlberg M, Melander A, Magnusson M. Zebris Versus Myrin: A
Comparative Study Between a Three-Dimensional Ultrasound Movement Analysis and an Inclinometer/Compass Method: Intradevice Reliability, Concurrent Validity, Intertester Comparison, Intratester Reliability, and Intraindividual Variability. Spine. 01 november 2003;28(21):E433.
48. Wind AE, Takken T, Helders PJM, Engelbert RHH. Is grip strength a predictor for total muscle strength in healthy children, adolescents, and young adults? Eur J Pediatr. mars 2010;169(3):281–7.
49. Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg. 01 mars 1984;9(2):222–6.
50. Ashford RF, Nagelburg S, Adkins R. Sensitivity of the Jamar Dynamometer in detecting submaximal grip effort. J Hand Surg. maj 1996;21(3):402–5.
21 51. Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The Six-Minute Walk Test
Predicts Peak Oxygen Uptake and Survival in Patients With Advanced Heart Failure.
Chest. 01 augusti 1996;110(2):325–32.
52. ATS Statement. Am J Respir Crit Care Med. 01 juli 2002;166(1):111–7.
53. Singh SJ, Puhan MA, Andrianopoulos V, Hernandes NA, Mitchell KE, Hill CJ, m.fl. An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic
Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 01 december 2014;44(6):1447–78.
54. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and Gender-Related Test Performance in
Community-Dwelling Elderly People: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up
& Go Test, and Gait Speeds. Phys Ther. 01 februari 2002;82(2):128–37.
55. Borg E, Westerlund J. Statistik för beteendevetare. 3:e uppl. Stockholm: Liber; 2014.
56. Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal U, Subaşı V, Kavuncu V, m.fl. Effect of aquatic exercise on ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 14 mars 2014;34.
57. Flint-Wagner HG, Lisse J, Lohman TG, Going SB, Guido T, Cussler E, m.fl. Assessment of a Sixteen-Week Training Program on Strength, Pain, and Function in Rheumatoid Arthritis Patients. JCR J Clin Rheumatol. juni 2009;15(4):165–171.
58. Ende CHM van den, Breedveld FC, Cessie S le, Dijkmans B a. C, Mug AW de, Hazes JMW.
Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 01 augusti 2000;59(8):615–21.
59. Sul B, Lee KB, Joo YB, Hong BY, Kim J-S, Kim K-J, m.fl. Twelve Weeks of Strengthening Exercise for Patients with Rheumatoid Arthritis: A Prospective Intervention Study. J Clin Med. september 2020;9(9):2792.
60. Nilssen IR, Koksvik H, Grønning K, Steinsbekk A. THU0733-HPR Rehabilitation in warm climate for young adults with inflammatory rheumatic disease. a 12 months randomized controlled trial. Ann Rheum Dis. 01 juni 2017;76(Suppl 2):1480–1.
61. Hidding A, Van der Linden S, De Witte L. Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clin Rheumatol. 01 september 1993;12(3):334–40.
62. Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen months’ follow-up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 01 juli 1995;14(4):413–9.
63. Brorsson S, Hilliges M, Sollerman C, Nilsdotter A. A six-week hand exercise programme improves strength and hand function in patients with rheumatoid arthritis. J Rehabil Med. 05 april 2009;41(5):338–42.
64. Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology. 01 april 2005;44(4):502–8.
65. Dash M, Telles S. Improvement in hand grip strength in normal volunteers and rheumatoid arthritis patients following yoga training. Indian J Physiol Pharmacol. juli 2001;45(3):355–60.
66. Strumse YAS, Nordvåg B-Y, Stanghelle JK, Røisland M, Winther A, Pajunen P-A, m.fl. The efficacy of rehabilitation for patients with rheumatoid arthritis: comparison between a 4-week rehabilitation programme in a warm and a cold climate. Scand J Rheumatol. 01 januari 2009;38(1):28–37.
67. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are swimming or aerobic
22 exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A
randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. december 2009;45(4):449–57.
68. Björk J. Praktisk statistik för medicin och hälsa. Liber; 2011.
69. Hafström I, Hallengren M. Physiotherapy in subtropic climate improves functional capacity and health-related quality of life in Swedish patients with rheumatoid arthritis and spondylarthropathies still after 6 months. Scand J Rheumatol. 01 januari
2003;32(2):108–13.
70. För forskningsperson [Internet]. Etikprövningsmyndigheten. [citerad 19 november 2020].
Tillgänglig vid: https://etikprovningsmyndigheten.se/for-forskningsperson/
71. Wolfe F, Michaud K. Assessment of pain in rheumatoid arthritis: minimal clinically significant difference, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. J Rheumatol. 01 augusti 2007;34(8):1674–83.
72. Kostnader för reumatoid artrit i Sverige år 2014 [Internet]. IHE. [citerad 19 november 2020]. Tillgänglig vid: https://ihe.se/publicering/reumatoid-artrit-sverige/
23
Bilaga 1
Detaljerad beskrivning av interventionsupplägget.
Måndagar:
● 9.00 – 10.00 Stavgång, våtväst eller gruppcykling
● 10.00 – 11.00 Fruktpaus och vila
● 11.00 – 11.45 Rehabiliteringsträning
● 12.00 – 12.45 Handträningsgrupp
● 12.45 – 15.00 Lunch och vila
● 15.00 – 15.45 Balans-/bålträning
Tisdagar:
● 10.00 – 11.00 Zumba
● 11.00 – 11.45 Rehabiliteringsträning
● 12.00 – 12.45 Handträningsgrupp
● 12.00 – 15.30 Lunch och vila
● 15.30 – 16.15 Lugn aktivitet såsom mindfulness, qigong, avspänning
Onsdagar:
● 9.00 – 10.00 Stavgång eller sittgympa
● 10.00 – 11.00 Fruktpaus och vila
● 11.00 – 12.00 Vattengymnastik
● 12.00 – 15.15 Lunch och vila
● 15.15 – 16.00 Fotspecifikträning
Torsdagar:
● 9.00 – 9.45 Vattengymnastik
● 9.45 – 11.00 Fruktpaus och vila
● 11.00 – 11.45 Rehabiliteringsträning
● 12.00 – 12.45 Handträningsgrupp
● 12.45 – 15.00 Lunch och vila
● 15.00 – 15.45 Anpassad yoga Fredagar:
24
● 9.00 – 12.30 Strandträning med gemensam uppvärmning och nedvarvning samt två valbara pass med olika intensitet.
● 12.30 – 15.00 Lunch och vila
● 15.00 – 15.45 Teoripass och stresshantering
25
Bilaga 2
26
Bilaga 3
27
28
Bilaga 4
29
Bilaga 5
JAMAR
30
Bilaga 6
31
