ÖSTRA MADENVÄGEN 4 · 172 92 SUNDBYBERG · 08-706 80 00
GRUNDSKOLE-OCHGYMNASIENAMNDEN@SUNDBYBERG.SE · WWW.SUNDBYBERG.SE
SBG7352, v 2.0, 2018-12-05
Grundskole- och gymnasienämnden SID 1 /1
Uppgifter om behörighet visa ersättning
För godkännande/avvisande av ersättningar
Sundbybergs stad hanterar dina personuppgifter i syfte att betala ut interkommunal ersättning i enlighet med skollagen 8 kap. 17 och 21 §§. Staden kommer att gallra dina uppgifter vid inaktualitet
Ny behörighet visa ersättning
☐ Jag vill ha ny behörighet
Namn Personnummer
E-postadress
Grundskola/förskola/familjedaghem
Ta bort behörighet visa ersättning
☐ Jag vill att behörighet tas bort
Namn Personnummer
Underskrift
Datum Namnförtydligande
Underskrift