Lärande från olyckor och insatser
Lärande från olyckor och
insatser Händelse-
rapport Olycks- under- sökning
Bostads- brandsunder-
sökning
Döds- brands-
rapport After Action Review
- en systematisk dialog efter genomförd insats eller övning!
- en process för ständig utveckling
av Räddningstjänstens insatser
After Action Review, AAR är:
AAR är en strukturerad reflektionsmetod
After Action Review, AAR har sedan 80-talet använts inom såväl försvarsmakten som räddningstjänsten i USA,
Australien och Canada. En liknande metodik används av Försvarsmakten i Sverige
AAR är en reflektionsmetod som går att använda på olika systemnivåer - från den enskilda gruppen eller
arbetslagets lärande till lärande efter
samverkansorienterade övningar och händelser
Syfte och mål med presentationen
• Ni vet varför MSB gör detta och vad det ska leda till
• Ni förstår i stort hur ni ska genomföra AAR
• Ni vill delta i utvecklingen
Utveckla lärandet inom räddningstjänsten
• Dokumentationen i sig ses som ett lärande, men är bara början på en lärande process
• De operativt verksamma ges få tillfällen att delta i utvecklingsarbetet
• Utbildningsupplägget på skolorna behöver
utvecklas. Eleverna måste lära sig att reflektera på en djupare nivå
Sidney Dekkers rapport 2007:12
• Skapa ett pedagogiskt fundament för lärande i samverkan
• Introducera en, efter svenska förhållanden anpassad,
variant av AAR som ett verktyg för lärande efter övningar och skarpa insatser
• Slutleverans: tillhandahålla dokumenterade metoder, verktyg och ett utbildningskoncept.
Syfte och mål med studieprojektet
Framgångsfaktorn för gemensam bild är lärande i samverkan
Hur gemensam är vår bild när vi efteråt försöker förstå vad som kunde gjorts bättre? Skapa en gemensam karta!
Insatsledaren och laget som varit på insatsen eller övningen
Olika nivåer i organisationen
De olika organisationer som varit delaktiga
Vi lär oss bäst i grupp när vi får
vara med och SKAPA kunskap tillsammans
5.
Vad kan vi sprida vidare?
- Kan andra lära av detta?
- Vem/vilka?
- Hur ska vi sprida vidare?
Fortsätta
göra Sluta göra Börja göra
xxx xxx xxx
AAR-metoden är enkel och systematisk
4.
Vad kan
förbättras och hur?
Fokus på det vi faktiskt kan påverka
3.
Varför blev det som det blev?
Fokus på VAD, inte vem!
2.
Vad var det som faktiskt hände?
Vad blev det
faktiska resultatet?
Vad räddade vi?
1.
Vad
förväntades hända?
Vad var det
ursprungliga målet?
Vad skulle vi rädda?
Skillnaden som gör skillnad
Antaganden, mentala modeller - Varför vi gör
det vi gör
Strategier och praxis - Det vi gör
Resultat
- Det utfall vi får
Enkel-loop lärande Vanligaste lärstilen, att »fixa«
problemen inom ramen för existerande praxis
Dubbel-loop lärande Denna lärstil går på djupet och ifrågasätter underliggande antaganden, värderingar och övertygelser som ligger
bakom det vi gör
AAR ifrågasätter på en djupare nivå
BOHICA (bend over - here it comes again!)
Förenkla
Försvåra,
Förkasta
After Action Review påverkar uppmärksamhet, minne, resultat och motivation
AAR kan öka öppenhet i kommunikationen
tydliga, specifika och utmanande mål har den avgörande positiva effekten på prestationernas höjd och resultat
Deltagare som observerar beteenden för att lära lär mer under övning
Vår förrädiska hjärna
Din hjärna är en stenålderspryl…
…som inte utvecklats på 40.000 år. Lite skrämmande, med tanke på att den ska hjälpa dig att fatta tusentals beslut varje dag i en djungel av information
Stenåldershjärnan möter informationsfloden
Information motsvarande
11,2 miljoner bits per sekund genom våra fem sinnen.
Vårt medvetande klarar ta emot 40 bits per sekund.
Som mest sannolikt inte mer än 16 bits
2 500 - 10 000 beslut varje dygn Budskap
Reklam
Välj X eller Y Ny teknik Möjligheter Hot
Lagen om fokus – stress under insats
Vi ser samma sak
men från olika perspektiv
Kartan är inte verkligheten INGEN kan ha helhetsbilden!
3
Vad du ser beror på vilket
sammanhang du ser det i
När flocken tänker lika
tänker ingen särskilt mycket
• Gruppen kan förvisso diskutera sig fram till en massa bra saker.
Men dess samlade klokskap i sin renaste form kommer man sällan åt om personerna i gruppen blivit påverkade av varandra – vilket för det mesta är fallet
• Lika barn leka bäst, men olika barn presterar mest
1 + 1= 3
Olika former av tvåvägskommunikation
Dialog - Alla lyssnar på alla, och delar med sig av egna
erfarenheter. Den goda lösningen är i centrum. Ny förståelse och insikt skapas. Slutresultat: 1+1 = 3
Diskussion - Fokus på detaljer istället för helheten.
Undvikande av konflikter i gruppen sätts i centrum. Resulterar lätt i ytliga kompromisser. Slutresultat: 1–1
Debatt - Fokus ligger på att vinna samtalet. Individers eller gruppers särintressen i centrum. Högst röst, status eller bäst argument vinner. Slutresultat: 1–0
Falsk dialog Den ena parten låtsas att det finns ett förhand- lingsutrymme.
Men egent- ligen är det mesta redan bestämt.
Ledningsspråk
Tjänstemannaspråk
Arbetarspråk
Kommunikationsöar och härskartekniker
AAR är en strukturerad dialogmetod
för reflektion efter övning och insats
4.
Vad kan
förbättras och hur?
Fokus på det vi faktiskt kan påverka
3.
Varför blev det som det blev?
Fokus på VAD, inte vem!
2.
Vad var det som faktiskt hände?
Vad blev det
faktiska resultatet?
Vad räddade vi?
1.
Vad
förväntades hända?
Vad var det
ursprungliga målet?
Vad skulle vi rädda?
Börja med att göra en individuell AAR - utifrån DITT eget perspektiv
?!
• Vilken var uppgiften?
• Vad skulle göras?
• Vad skulle räddas?
• Var målet bra formulerat före insatsen?
• Hur förbereder vi oss bäst inför en sådan här uppgift?
1.
Vad
förväntades hända?
Vad var det
ursprungliga målet?
Vad skulle vi rädda?
• Vilken typ av händelse gav upphov till insatsen?
• Vad orsakade händelsen?
• Vad var det som faktiskt hände under insatsen?
• Vad gjorde vi och varför gjorde vi det?
• Vad räddade vi/inte?
Vid behov bifoga en skiss
2.
Vad var det som faktiskt hände?
Vad blev det
faktiska resultatet?
Vad räddade vi?
• Vad gick bra och varför?
• Vad gick mindre bra och varför?
• Hur gick vi tillväga för att uppnå målet?
• Vilka konsekvenser fick det?
Fokus på VAD inte på vem!
3.
Varför blev det som det blev?
Fokus på VAD, inte vem!
• Hur kan teamets uppgifter lösas bättre, snabbare, säkrare och effektivare nästa gång?
• Kunde metodvalet ha sett annorlunda ut?
• Vad behöver vi i teamet utveckla och öva mer på?
• Vad ska vi fortsätta göra, sluta göra och börja göra?
4.
Vad kan
förbättras och hur?
Fokus på det vi faktiskt kan påverka
• Kan andra lära sig något av detta eller ha nytta av våra erfarenheter?
• Vem/vilka? Inom vår organisation eller andra?
• Hur sprider vi våra erfarenheter?
• Vilka kanaler ska vi använda?
• Vem ska sprida teamets erfarenheter till andra?
5.
Vad kan vi sprida vidare?
- Kan andra lära av detta?
- Vem/vilka?
- Hur ska vi sprida vidare?
Fortsätta göra Sluta göra Börja göra
xxx xxx xxx
Organisationen tar hand om resultatet
Händelse-
rapport Resurser
Övning Feedback
Nästa steg…
- E-learning grundutbildning - Dialogledarutbildning
- App
