Innehåll. Läkemedel och amning. Amning är nyttigt! Amning är nyttigt! Jämvikt mellan plasma och bröstmjölk. Generellt bör amning uppmuntras!

Läkemedel och amning

1

Susanne Westman, Apotekare

Läkemedelscentrum Norrlands universitetssjukhus Avdelningen för Klinisk Farmakologi Umeå universitet

Innehåll

 Amningens betydelse för barnet

 Faktorer som påverkar om ett läkemedel kan användas under amning eller ej

 Fördelning av läkemedel till bröstmjölk

 Farmakinetiska aspekter hos moder och barn

 Risk för påverkan på det ammade barnet?

2

 Risk för påverkan på det ammade barnet?

 Amningskategorier i FASS

 Exempel:

 Läkemedel som kan användas

 Läkemedel som endast bör användas efter särkilt övervägande

 Läkemedel som inte ska användas under amning

 Läkemedel kan påverka produktionen av bröstmjölk

 Lästips

Amning är nyttigt!

Innehåller all den näring barnet behöver

Förbättrar den psykosociala relationen mellan mamman och barnet

3

Billigt

Hygieniskt

Praktiskt

Amning är nyttigt!

Minskar risken för infektioner

Mag-tarminfektioner*

Öroninflammationer*

Luftvägsinfektioner

4

Luftvägsinfektioner

Minskar risken sjukdom i vuxen ålder

Övervikt och fetma*

Högt blodtryck*

Minskar risken för typ 2-diabetes

* Övertygande bevis (störst effekt vid fullamning)

[Källa: Råd om mat för barn 0-5 år. Rapport 22 – 2011. www.Livsmedelsverket.se]

Spädbarnets LMs-exponering via bröstmjölken är nästan alltid mindre än exp. under fosterstadiet om

Generellt bör amning uppmuntras!

5

modern behandlats under graviditeten.

Det är sällan nödvändigt att avbryta amning på grund av att modern behandlas med läkemedel.

Alla läkemedel diffunderar över till bröstmjölk i någon utsträckning

Jämvikt mellan plasma och bröstmjölk

6

bröstmjölk i någon utsträckning

Passiv diffussion av fritt oladdat läkemedel

Det är graden av fördelning till bröstmjölk som är viktig – M/P

80 100 120

umatriptan μg/L

Exempel: Koncentration av sumatriptan

i plasma respektive bröstmjölk

7

0 2 4 6 8

20 40 60

Tid (timmar)

Koncentration su

Plasma

Bröstmjölk

Br J Clin Pharmacol. 1996 Mar;41(3):217-21

M/P - Koncentration i bröstmjölk

Mjölk har lägre pH (6.6-7.0  7.4), innehåller mer fett och

mindre protein än blod

8

Fettlösliga läkemedel som har låg proteinbindningsgrad och är ojoniserade vid fysiologiskt pH tenderar att nå högre koncentrationer i bröstmjölk

pH skillnad - Joniseringsgrad

Mjölk pH 6.6 – 7.0 Plasma pH 7.4

HA HA

Syra

9

A ^-

A

BH ⁺

B

BH

B

Läkemedelskoncentration i bröstmjölk

 Läkemedelskoncentrationen i bröstmjölk

Oftast i samma storleksordning som koncentrationen i moderns plasma

Enstaka undantagsfall upp till 10 gånger högre

10

 Spädbarnets exponering för läkemedlet via bröstmjölken är nästan alltid mindre än exponeringen under fosterstadiet om modern behandlats under graviditeten.

Moderns dos

Absorption, distribution, metabolism, elimination (ADME) Jämvikt mellan plasma och mjölk (M/P)

Barnets dos

Effekt (?)

Absorption, distribution, metabolism, elimination (ADME)

Moderns dos ↔ plasmakoncentration

Kurvan visar koncentration av paroxetin i bröstmjölk efter intag av 20mg respektive 40mg paroxetin under 24 timmar. J Clin Psychiatry. 1999:60(8):519-23

Barnets dos

M b k t tt b t ät l

Mjölk plasma

Moderns

Barnet

 C  M/P  V

Dos

13

Man brukar anta att barnet äter en volym bröstmjölk om ~150mL/kg/dag

Moderns plasmakoncentration Cmoderns plasma

Moderns dos

Tid sedan senaste dos

Moderns farmakokinetik

Amma direkt innan nästa dos

Mängd i kroppen

14

Tid

Läkemedlets halveringstid

- Pumpa ur?... Vänta?… Hur länge?

16

centration

Plasma

15

50% 25% 12,5% 6,25%

Cmax

Konc

Tid 1

8

4 2

2 t½ 3 t½ 4 t½

1 t½

Bröstmjölk

Barnets dos

I praktiken utgår man helst ifrån de koncentrationer som uppmätts i bröstmjölk för att uppskatta barnets dos.

16

Man brukar anta att barnet äter en volym bröstmjölk om ~150mL/kg/dag

mjölk mjölk

barnet

 C  V

Dos

Barnets exponering

% av Moderns Viktjusterade Dos

] [mg/kg/dag Dos

17

] [mg/kg/dag

] [mg/kg/dag Dos

MVD Dos

%

modern barnet 



kg 65 Dos

mL/kg 150 Kroppsvikt

Dos MVD V

%

modern mjölk modern modern

mjölk mjölk



 



 C  C

%MVD < 10%

Om barnets exponering är mindre än 10 % av moderns viktjusterade dos anses det indikera att läkemedlet kan

ö ä i b d d i

18

övervägas i samband med amning såvida läkemedlet i sig har relativt låg toxicitet eftersom graden av

exponering då är så pass låg att det sannolikt inte ger någon klinisk effekt på barnet.

Barnets plasmakoncentration

Cl F C

 Dos 



19

Dos

Biotillgänglighet

Distribution

Elimination - Clearance

Biotillgänglighet / Distribution

Biotillgänglighet

Lite är känt

Distribution

20

Distribution

Distributionsvolymen förändras snabbt under neonatalperioden

Större andel vatten och mindre andel fett

Mindre proteinbindning av läkemedel än vuxna

Omogen blodhjärnbarriär

Starkt åldersberoende!

Njurfunktion

Nedsatt njurfunktion

Elimination - Clearance

21

j

fram till 2,5-5mån. ålder

Metabolism

Generellt nedsatt hos nyfödda och spädbarn

Vuxennivå ~6 månaders ålder

Barnets eliminationsförmåga viktig

22 N Engl J Med. 2000;343(2):118-26

Risk för påverkan på barnet?

1. Den dos av läkemedlet som barnet får i sig via bröstmjölken

2. Den plasmakoncentration som uppnås hos barnet

hos barnet

• Barnets ålder?

3. Den ev. toxiciteten av

plasmakoncentrationen hos barnet

• Farmakodynamiska effekter & biverkningar

• Finns påverkan rapporterade hos spädbarn?

Amningskategorier för läkemedel i Fass

Grupp I:Passerar ej över i modersmjölk.

Grupp II:Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser.

Grupp III:Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser.

Grupp IVa:Uppgift saknas om passage över i modersmjölk.

Grupp IVb:Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet.

Exempel på läkemedel som ... under amning

 ... kan användas

 ... kan användas endast efter särskilt övervägandeg

 ... inte ska användas

25

Exempel

26

Läkemedel som kan användas under amning

NSAID i bröstmjölk

%

MVDⁱ Klassificering i FASSⁱⁱ T½

timmar T½ aktiv metabolit?

Ibuprofen 0,4% Grupp II 2,5 ingen

Sulindak ? Grupp IVaⁱⁱⁱ 7 18

27

Sulindak ? Grupp IVa 7 18

Diklofenak <2% Grupp II 1,5-2 ingen Piroxikam 6,3% Grupp II 45

Naproxen 0,6% Grupp II 14

Källor: ⁱⁱJanusinfo.se 2012-01 ⁱⁱFass.se 2009-01 ⁱⁱⁱFass 2005

SSRI i bröstmjölk

% MVDⁱ Klassificering i FASSⁱⁱ Fluoxetin ≤ 10,5% Grupp III

Citalopram ≤ 10% Grupp IVb

28

Paroxetin ≤ 2,9% Grupp II (IVb) Sertralin ≤ 2,3% Grupp IVb Fluvoxamin ≤1,6% Grupp III Klomipramin ≤4,4% Grupp II (III)

iJanusinfo.se 2012-01 ⁱⁱFass.se 2009-01

Rökning – Nikotin

1. Sluta att röka

2. Använda nikotinsubstitution för att sluta / undvika att röka

29

3. Fortsätta amma även om man inte klarar av att sluta röka

1. Röka så lite som möjligt

2. Undvika passiv rökning!!!

Bilden visar 24-timmars medel- koncentration av nikotin ■ respektive kotinin  i bröstmjölk från 15 kvinnor när de rökte respektive

ä d ik ti lå t d

Rökning  nikotin-plåster

30

använde nikotin-plåster med de olika styrkorna 21mg, 14mg respektive 7mg/dygn.

* signifikant lägre än vid rökning

Ilett KF et al. Use of nicotine patches in breast-feeding mothers: transfer of nicotine and cotinine into human milk.

Clin Pharmacol Ther. 2003 Dec;74(6):516-24.

Alkohol och amning…?

Alkoholmissbruk

Höga doser av alkohol regelbundet påverkar det ammade barnet eftersom

31

det har låg kapacitet av det enzym som bryter ner alkohol (alkohol- dehydrogenas).

 Större mängder alkohol ska inte användas under amning!

Alkohol och amning?

Dosfråga!!!

Liten mängd går bra

1-2 glas vin 1-2 gånger/vecka är OKg g g

•Barnet får i sig mycket liten mängd alkohol via bröstmjölken

Uppmärksam på att omsorgen om barnet kan påverkas

OBS! – barnets ålder.

•För tidigt födda och nyfödda barn är extra känsliga

32

Exempel

33

Läkemedel som kan användas

endast efter särskilt övervägande

Läkemedel som kan användas endast efter särskilt övervägande

Exempel:

Tyreostatika

34

Immunosuppressiva

Ciklosporin

Azatioprin

Exempel

Läkemedel som inte ska användas under amning

Läkemedel som

inte ska användas under amning

Exempel:

Litium

Cytostatika

Cytostatika

Radiofarmaka

Ergotamin

Viktigt att inte oroa i onödan!

Förståeligt att föräldrar är oroliga

I de allra flesta fall går det bra att fortsätta med sin läkemedels-

37

behandling när man ammar.

OBS!att man alltid måste vara känslig för den diskussion och de beslut som den ammande modern har tagit tillsammans med förskrivaren.

Osäker på om läkemedelsbehandlingen är förenlig med amning?

 Har du och din läkare pratat om att du ammar?

 Vad kom ni fram till?

Om man som farmaceut inte fullt ut kan ge ett lugnande besked och/eller att man märker att patienten verkar

38

besked och/eller att man märker att patienten verkar ha bli oroad över diskussionen.

 I de allra flesta fall går det bra att fortsätta med sin läkemedelsbehandling när man ammar.

 Om du ändå känner att du vill diskutera detta mer tycker jag att du kontakta din läkare / barnmorska / sjuksköterska.

Dopamin-

Hypotalamus

Farmakologi - Mjölkproduktion

39

Hypofysen

+Neuroendokrin reflex Prolaktin

Oxytocin

Sammanfattning

 Alla läkemedel diffunderar över till bröstmjölk

 Graden av fördelning bröstmjölk / plasma

 Moderns dos och tid sedan senaste intag

 Barnets exponering och elimineringsförmåga viktig

40

viktig

Åldern central

 Prematura mer i riskzonen

Större försiktighet

 Äldre barn har bättre elimineringsförmåga

Ev. även annan föda förutom bröstmjölk

Konklusion

Generellt bör amning uppmuntras!

Spädbarnets exponering för

läkemedlet via bröstmjölken är nästan

41

alltid mindre än exponeringen under fosterstadiet om modern behandlats under graviditeten.

Det är sällan nödvändigt att avbryta amning på grund av att modern behandlas med läkemedel.

FASS. Graviditet och amning.

Läkemedelsboken.

Läkemedel under graviditet och

Lästips

42

g amning.

Läkemedel och amning www.janusinfo.se