1
MORALISKA KONFLIKTER VID FÖRSKRIVNING AV
PREVENTIVMEDEL TILL FLICKOR UNDER 15 ÅR
En intervjustudie med åtta barnmorskor verksamma på ungdomsmottagningar i Sverige
Emmelie Shead, Mimmi Johansson
Sociologiska institutionen Kandidatuppsats 15hp
Vårterminen 2020
2 ABSTRACT
Titel: Hur barnmorskor hanterar moraliska konflikter vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år
Författare: Emmelie Shead och Mimmi Johansson
Nyckelbegrepp: moraliska konflikter, konflikthantering, yrkesroller, barnmorskor, ungdomsmottagning, preventivmedel, sexualbrottslagen, etik och moral
Undersökningen har ämnat undersöka och belysa de moraliska konflikter barnmorskor kan behöva hantera i sitt arbete vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år. Genom kvalitativa intervjuer med åtta barnmorskor verksamma på ungdomsmottagningar runt om i Sverige har studien genom tematisk analys fått fram tre teman. Temana presenterade moraliska konflikter som barnmorskor hanterar vid förskrivning, dessa var 1) mognads- och riskbedömning, där rollkonflikter uppstår då informanternas personliga önskemål går emot deras yrkesroll 2) föräldrars delaktighet, då det finns en önskan om föräldrars delaktighet vid förskrivning men detta är inte alltid möjligt vilket kan skapa rollkonflikter, samt 3) ofrivillig graviditet, där det finns en konflikt mellan barnmorskors riktlinje i att förhindra ofrivilliga graviditeter och huruvida sexualbrottslagen ska tolkas som ett förbud mot förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år. Barnmorskorna hanterar oftast konflikterna genom att prioritera den enskilde patientens behov, i enlighet med ungdomsmottagningens riktlinjer kring förskrivning. Förslag på vidare forskning inom ämnet presenterades bland annat kunna vara att ta hänsyn till andras perspektiv, till exempel de som ställer sig emot barnmorskors handlande i att förskriva preventivmedel till flickor under 15 år.
Vi vill tacka våra informanter för er medverkan.
Vi vill också tacka vår handledare Ulrika Schmauch för allt stöd under processens
gång!
3
Innehållsförteckning
1.0 INLEDNING... 5
2.0 Syfte ... 6
2.1 Frågeställningar ... 6
3.0 BAKGRUND ... 6
3.1 Lagar att förhålla sig till ... 7
3.2 Preventivmedel som en sexuell frihet ... 9
3.3 Ungdomars sexualitet ... 10
4.0 TEORI ... 11
4.1 Rollteori ... 11
4.2 Konflikter ... 12
4.3 Konflikthantering ... 12
4.4 Etik och moral ... 12
4.5 Värderelativism ... 12
4.6 Moralregler... 13
5.0 TIDIGARE FORSKNING ... 13
5.0 METOD ... 15
5.1 Förförståelse ... 16
5.2 Angreppssätt ... 16
5.3 Metodval ... 17
5.4 Urval ... 17
5.5 Skapandet av intervjuguide ... 18
5.6 Genomförande av intervju ... 19
5.7 Etiska överväganden ... 19
5.8 Bearbetning av analys ... 20
5.9 Begränsningar ... 21
5.10 Arbetsfördelning ... 21
6.0 RESULTAT OCH ANALYS ... 22
6.1 Mognads- och riskbedömningar ... 22
6.2 Föräldrars delaktighet ... 28
6.3 Ofrivilliga graviditeter ... 32
7.0 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION... 38
7.1 Framtida forskning ... 41
8.0 REFERENSLISTA ... 42
9.0 BILAGOR ... 46
9.1 Bilaga 1 ... 46
4 9.2 Bilaga 2 ... 47 9.3 Bilaga 3 ... 48
5
1.0 INLEDNING
Vi lever i en tid där normer kring sexualitet omförhandlas, till exempel har det införts ökade rättigheter för HBTQ-personer, förändrande ideal kring ungt föräldraskap men det har också instiftats fler lagar som bland annat berör sexköp, abort och samtycke. Dessa lagar har införts till följd av att det finns en utbredd problematik kring sexuella övergrepp, sexuellt våld och sexuella trakasserier i samhället. Dessa typer av sexuellt våld har en negativ inverkan på människors psykiska och fysiska hälsa (Folkhälsomyndigheten, 2019). Barn är en av de utsatta grupperna i samhället och för att skydda dessa mot sexuellt våld infördes 2005 sexualbrottslagen. Samtidigt finns de grundläggande-fri och rättigheterna som innebär att individer har rätt till sexuell integritet och rätt att bestämma över sin egen kropp (Regeringen, 2015), vilket lagstiftningen till viss del hindrar genom att den avgör när vi anses vara mogna för att ha samlag och påverkar på så vis normer kring ungdomars sexualitet. Ungt föräldraskap är därför något som sexualbrottslagen till viss del motsäger. Detta kan tolkas som att ungt föräldraskap idag betraktas som mer tabu än det gjorde förr, och att det finns en förväntan att unga som blir gravida bör göra abort. Därför söker sig många unga till ungdomsmottagningen för att få preventivmedel i syfte till att förhindra graviditet. Detta gör ungdomsmottagningen till en viktig resurs i samhället vad gäller frågor kring ungdomars sexualitet där barnmorskor utgör en central roll.
Sedan sexualbrottslagens instiftande 2005 har däremot vissa motsatt sig barnmorskors arbete i att förskriva preventivmedel till flickor under 15 år:
“En åklagare i Gävle är beredd att åtala vårdpersonal som skriver ut preventivmedel till flickor under 15 år för medhjälp till våldtäkt. Nu kräver vården riktlinjer i frågan.” Så lyder inledningen till en artikel i Sveriges Radio fyra år efter sexualbrottslagändringen 2005.
Åklagaren i fråga är Mikael Hammarstrand som menar att lagen om att skydda barn under 15 år mot sexuella övergrepp finns där för att följas strikt, han menar att det är hans skyldighet att följa den. Hammarstrand säger att han inte skulle tveka på att åtala en barnmorska som skriver ut preventivmedel till flickor under 15 år för medhjälp till våldtäkt (Sveriges Radio, 2009).
“Det är orimligt att tolka lagen så snävt att sex mellan unga alltid är olagligt.”
Det säger en barnmorska på en ungdomsmottagning i Falun till Dalademokraten 2009. Hon menar att det faktiskt finns de barn som vill ha och är redo för sex innan de fyllt 15 år och att en sådan tolkning av lagen motsäger barnmorskors arbetssätt vilket innebär att unga själva
6 har rätt att bestämma över sin egen kropp. De menar att konsekvenser som kan uppstå om de skulle neka preventivmedel till alla under 15 år är att de ändå kommer att ha samlag vilket kan leda till bland annat oönskade graviditeter (Dalademokraten, 2009).
När barnmorskor får förfrågan om att förskriva preventivmedel till flickor under 15 år kan detta göra att de kan komma att behöva hantera olika typer av moraliska konflikter, bland annat förväntningar på deras yrkesroll ifrån andra personer - såsom juridiskt verksamma eller föräldrar men också interna konflikter i sin egen yrkesroll. Det som är av socialpsykologiskt intresse i denna studie är dels att förstå hur barnmorskor i sin profession kan hamna i olika rollkonflikter och hur de hanterar dessa, dels att förstå hur förändrade normer kring ungdomars sexualitet har förändrats över tid. För att undersöka de moraliska konflikter barnmorskor kan behöva hantera har vi valt att genomföra en kvalitativ studie genom att intervjua barnmorskor verksamma på ungdomsmottagningar och således besvara våra frågeställningar.
2.0 Syfte
Syftet med denna uppsats är att få en ökad förståelse för barnmorskors yrkesroll och vilka svårigheter förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år kan medföra.
2.1 Frågeställningar
1. Vilka moraliska konflikter kan uppstå för barnmorskor vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år?
2. Hur hanterar barnmorskor de moraliska konflikterna som kan uppstå vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år?
3.0 BAKGRUND
I följande avsnitt ges en bakgrund för att förstå det empiriska fallet. Först presenteras tre av de lagar barnmorskor har att förhålla sig till i sin yrkesroll, därefter presenteras sådant som kan vara av betydelse för att få en övergripande bild av studien.
7
3.1 Lagar att förhålla sig till Sexualbrottslagen
I januari 2000 anmäldes 7 unga pojkar för våldtäkt på en 14 årig flicka, domen blev grovt sexuellt utnyttjande på grund av att flickan var berusad och pojkarna kunde således inte dömas för våldtäkt. “Flickan hade försatt sig själv i ett tillstånd där hon inte kunde göra tillräckligt med motstånd” (Aftonbladet, 2000). En professor i straffrätt vid Stockholms universitet, Madeleine Leijonhufvud (2015), kritiserade domen då offrets grad av berusning inte ifrågasätts i andra våldsbrott och hon förstod inte varför det skulle vara ett krav vid våldtäkt. Detta blev en pådrivning av den redan påbörjade utredningen av 2005 års lagförändring av sexualbrott.
Sexualbrottslagen infördes 2005 i syfte till att förstärka och tydliggöra varje individs rätt till personlig och sexuell integritet och sexuellt självbestämmande. Särskilt förstärktes skyddet för barn och ungdomar upp till 18 år mot att utsättas för sexuella kränkningar. Detta genom att det infördes särskilda straffbestämmelser om våldtäkt mot barn, sexuellt utnyttjande av barn och sexuellt övergrepp mot barn (Riksdagen, 2008).
Lagen lyder:
6 kap 4 § BrB (SFS 1962:700), Den som, med ett barn under femton år, genomför ett samlag eller en annan sexuell handling som med hänsyn till kränkningens allvar är jämförlig med samlag, döms för våldtäkt mot barn till fängelse i lägst två och högst sex år.
Leijonhufvud (2015) tydliggör att den nya lagen kännetecknades av att det numera inte finns något krav på användning av våld eller hot vid ett barnövergrepp, eftersom ett barn har svårt göra motstånd. Asp (2010) betonar också en betydande förändring då begreppet sexuellt umgänge ersattes med begreppet sexuell handling, vilket innebar en utvidgning i lagen.
Eftersom de brottsgärningar som inte levde upp till kravet på sexuellt umgänge numera omfattas av begreppet sexuell handling. Således kan en 15-åring som har samlag med en 14-åring bli dömd för våldtäkt mot barn, men i vissa fall kan en lindrigare straffskala bli tillämplig med hänsyn till parets relation, åldersskillnad och brottets allvarlighet (Asp, 2010). Däremot finns det alltid en risk för personer över 15 år och personer under 15 år att ingå samlag tillsammans.
8 Samtyckeslagen
Regeringskansliet (2010) gjorde en utvärdering av sexualbrottslagen, utvärderingen visade brister i lagen vilket senare bidrog till att samtyckeslagen infördes som en vidareutveckling av sexualbrottslagen. Tidigare kunde en gärningsperson endast dömas för till exempel våldtäkt om hen använt sig av våld eller hot, detta ändrades i och med samtyckeslagens instiftande, vilken bygger på frivillighet, och det ska således vara straffbart om samtycke inte föreligger (Riksdagen, 2017). Samtyckeslagen lyder:
6 kap 1 § BrB (SFS 1962:700), Den som, med en person som inte deltar frivilligt, genomför ett samlag eller en annan sexuell handling som med hänsyn till kränkningens allvar är jämförlig med samlag, döms för våldtäkt till fängelse i lägst två år och högst sex år. Vid bedömningen av om ett deltagande är frivilligt eller inte ska det särskilt beaktas om frivillighet har kommit till uttryck genom ord eller handling eller på annat sätt […]
Hälso-och sjukvårdslagen
All vårdpersonal, däribland barnmorskor, arbetar efter hälso- och sjukvårdslagen som bland annat innebär att alla ska ha rätt till lika vård oavsett ålder, kön, etnicitet, sexualitet samt funktionsvariation. Hälso- och sjukvårdslagen lyder:
3 kap 1 § HSL (SFS 2017:30), Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet […]
Förutom sexualbrottslagen, samtyckeslagen och hälso- och sjukvårdslagen är det av värde att nämna att barnmorskor även har andra lagar att förhålla sig till, som inte fokuseras på i denna studie, bland annat föräldrabalken och förskrivningsrätt.
En viktig arbetsuppgift barnmorskor har är att förskriva preventivmedel, men preventivmedel har historiskt sett inte alltid varit en självklarhet. Därför redogörs för preventivmedlets uppkomst nedan och hur det kan ha bidragit till en viss sexuell frihet för kvinnor.
9
3.2 Preventivmedel som en sexuell frihet
Preventivmedel innebär en viss sexuell frihet för kvinnor då oönskade graviditeter kan förhindras och sexualiteten utforskas, men detta har inte alltid varit en självklarhet. Redan 1800 f.Kr. har funnits bevis för att människan försökt förhindra graviditeter (KI, 2018). Vid slutet av 1800 talet utvecklades en debatt om preventivmedel i Sverige, sådana medel var bland annat periodvis återhållsamhet, avbrutet samlag och att tillta ljummet vatten efter samlag i syfte till att skölja bort säden (Arnberg, Laskar, Sundevall, 2015). Därefter utvecklades en av de första kondomerna i form av blindtarm från nötkreatur, som dock medförde en hel del risker (ibid.).
Dessa preventivmedel begränsade kvinnors sexualitet, eftersom det inte fanns ett hundraprocentigt preventivmedel som skonade kvinnor från oron att bli med barn.
Det var sedan pessaren som kom att ses som det första preventiva medlet som innebar en särskild sexuell frihet för kvinnor, vilket startade en debatt på 1880-talet. Arnberg, Laskar och Sundevall (2015) beskriver debatten om preventiva metoder; i grunden var problemet den ständigt växande överbefolkningen där den ena gruppen förespråkade avhållsamhet och sena äktenskap som en lösning. Medan den andra gruppen ansåg att samlag var viktigt för både samhället och individer och ville hitta en lösning så att människor kunde ha samlag utan att oroa sig för oönskad graviditet. Preventiva metoder blev således en lösning på problemet. Hjalmar Öhrvall gav ut en broschyr, Försiktighetsmått i äktenskapet, i broschyren nämns fem olika preventiva metoder: pessar, kondom, avbrutet samlag, spermiedödande medel samt säkra perioder (ibid.). Pessaren kom att bli en favorit för framtida föreläsare då den ansågs vara en preventionsmetod som kvinnor kunde använda sig av utan mäns medverkan, vilket till viss del kan ses som en sexuell frihet för kvinnor samtidigt som det går att utläsa att ansvaret för preventivmedel åläggs kvinnor.
I början av 1900-talet kämpade Elise Otessen Jenssen för bättre sexualupplysning och kvinnors rätt till preventivmedel. Hon åkte runt i Sverige och föreläste i det dolda eftersom preventivmedelsanvändning var olagligt. I slutet av 1950-talet utfördes de första testerna med p-piller på kvinnor i Costa-Rica. 1960 godkändes det första p-pillret i USA och 1961 godkändes det även i större delen av Europa. Först 1964 kom det första p-pillret till Sverige, vilket öppnade möjligheten för en friare sexualitet för kvinnor. Efterfrågan blev stor och RFSU började utbilda barnmorskor för förskrivningsrätt då det tidigare enbart varit läkare som hade den rätten (RFSU, 2017).
10 P-pillret betraktas idag som det primära preventivmedlet för kvinnor. Forsberg redovisar i sin rapport (2000) att 81,3% flickor, som samlagsdebuterat före 15 års ålder, använt sig av p-piller under det senaste samlaget vid början av 2000-talet. Forsberg förklarar vidare att ungdomsmottagningar är den tredje kunskapskällan, efter vänner/partners och internet, som ungdomar får sin kunskap om sexualitet från. Detta gör ungdomsmottagningen till en viktig plats för flickor att hämta information om preventivmedel ifrån.
3.3 Ungdomars sexualitet
Många ungdomar som behöver hjälp och rådgivning kring sin sexualitet väljer att besöka ungdomsmottagningen. Idag finns det ungefär 250 ungdomsmottagningar i Sverige och grundidén är i princip densamma som när den första grundades. Ungdomsmottagningarna varierar i storlek och uppdrag men ska finnas till för alla oavsett kön, sexualitet, etnicitet och funktionsvariation, dock riktar de sig endast till personer som är mellan 12–25 år (fsum.nu). De områden som en ungdomsmottagning kan ge råd och hjälpa till inom är bland annat frågor om kroppen, sex, skydd mot sexuellt överförbara infektioner och graviditet. Det går även att få hjälp kring oro, nedstämdhet och allmän rådgivning samt för att göra graviditetstest och test för sexuellt överförbara infektioner (umo.se). Fastän ungdomsmottagningen hjälper ungdomar med flera olika typer av problem och frågor kommer denna uppsats att fokusera på delen kring utdelning av preventivmedel, och då främst för flickor under 15 år.
Barnmorskor på ungdomsmottagningen kan ibland komma i kontakt med flickor under 15 år, rapporter visar att professionella behöver vara extra uppmärksamma i dessa möten när det gäller förskrivning av preventivmedel. Bland annat förklarar Forsberg (2000) i sin rapport att flickor som debuterar sexuellt före 15 års ålder å ena sidan utgör en riskgrupp i samhället, eftersom vissa av dessa flickor löper större risk för psykisk och fysisk ohälsa. Bland annat har dessa flickor mer erfarenhet av sexuellt överförbara infektioner och abort än flickor med senare samlagsdebut. Å andra sidan har vissa flickor glädje av det tidiga sexuallivet och beskriver sitt sexualliv i positiva termer samt anser sig ha varit mogna för samlag när det skett. En mindre del menar dock att de inte varit mogna för samlagsdebut när det skedde. Däremot samlagsdebuterar majoriteten strax efter 16 års ålder (Tikkanen, Abelsson och Forsbergs 2011).
I sin studie presenterar Tikannen et al. (2011) att 24% samlagsdebuterar innan 15 års ålder samt att de har en tendens att i större utsträckning utsätta sig för risker än de som debuterar senare,
11 det bör dock observeras att alla inte besöker ungdomsmottagningen i anslutning till sin debut.
De som debuterar tidigt har nämnligen större erfarenhet av bland annat droger och alkohol samt att de oftare har varit utsatta för sexuella övergrepp. Studien visar också att de som har ett riskbeteende oftast är medvetna om det men väljer att fortsätta utsätta sig för dessa risker.
4.0 TEORI
I detta avsnitt presenteras teoretiska utgångspunkter för studien, vilka har valts ut för att skapa en ökad förståelse för studien. Centrala teorier för studien berör roller och konflikter, samt etik och moral.
4.1 Rollteori
I syfte till att få en ökad förståelse för barnmorskors yrkesroll används i denna studie Björn Nilssons rollteori, vilken presenterar hur olika typer av roller skapar interna konflikter. Nilsson (2015) menar att rollteorin förklarar människor och gruppers handlande utifrån de roller de har i samhället, till exempel inom arbete där en anställd förväntas agera på ett visst sätt beroende på vilken yrkesroll denne har. Teorin studerar hur roller och grupper kan bidra till en stabilitet och ordning, när individer är överens om vilka värden som är viktiga kommer de att bete sig på liknande sätt och på så vis bidra till att bibehålla och stärka den ordningen (ibid.). Nilsson menar vidare att en roll kan hamna i olika slags rollkonflikter;
• En sådan rollkonflikt kan uppstå då ens egen roll hamnar i konflikt med någon annans krav på den rollen, till exempel då två yrkesverksamma inom olika professioner ställer motstridiga krav på den enes yrkesroll.
• En annan typ av rollkonflikt är när motstridiga krav samtidigt ställs på en och samma roll, vilket resulterat i att dessa roller kan hamna i konflikt med varandra. Det kan finnas förväntningar rollen ska leva upp till, till exempel kan en individ vara både barnmorska och abortmotståndare, vilket resulterar i en intern rollkonflikt då rollen som barnmorska förväntas utföra aborter men den personliga rollen som abortmotståndare förväntas inte göra detta.
12
4.2 Konflikter
Förutom interna konflikter finns det även konflikter som berör grupper, det kan röra sig om olika åsikter eller vilka regler och normer som gäller (Nilsson, 2015). En gruppkonflikt uppstår då det finns skiljaktiga åsikter och värderingar i en grupp eftersom intressen mellan grupper krockar med varandra, konflikten kan handla om att vilja uppfylla ett behov eller skapa en förändring på en arbetsplats (ibid.). Konflikter i allmänhet kan vara långvariga då grupper på olika sätt försöker påverka varandra för att främja den egna gruppens behov och att de sällan tar motpartens upplevelser eller åsikter i beaktande, vilket kan göra att de är svåra att hantera (ibid.).
4.3 Konflikthantering
Nilsson (2015) menar att eftersom en del konflikter, både interna och gruppvisa, kan vara olösliga handlar det mer om hur de hanteras. Konflikter är av olika karaktär och berör olika människor vilket innebär att det inte finns några generella regler för hur de ska hanteras, således krävs att en prövar sig fram för att finna den typ av hantering som bäst lämpar sig för konflikten.
En del konflikter kan vara simpla att lösa medan en del konflikter, till exempel en barnmorska som också är abortmotståndare som tidigare nämnt, kan vara en mer komplicerad konflikt att hantera då barnmorskan dessutom ställs inför ett etiskt dilemma.
4.4 Etik och moral
Etik och moral är två begrepp som ofta går hand i hand. Etik härstammar från grekiskans ethos och beskriver det individer känner och uppfattar som rätt och fel i en situation, moral härstammar från latin, moralis, och beskriver hur en individ handlar och agerar i en sådan situation (Norberg, 2013). Etik och moral är något som följer människor genom hela livet, både privat och i arbetet och är något som är svårt att undvika.
4.5 Värderelativism
Då vi vill undersöka moraliska konflikter som kan uppstå i yrkesrollen som barnmorska blir Fromms teori om värderelativism relevant, eftersom den förklarar hur moraliska konflikter skapas. Fromm (1982) förklarar etiska normer i relation till absolut och relativ moral och hur de skapar moraliska konflikter. Å ena sidan innebär absolut moral eviga sanningar såsom auktoritära system, eftersom tanken är att auktoriteter inte kan missta sig. Å andra sidan innebär
13 relativ moral en ofullkomlig sanning, som främst är etablerad inom vetenskapen där det finns objektiva lagar att förhålla sig till istället för absoluta sanningar. Fromm menar vidare att etiska normer inte är absoluta, då det finns vissa situationer som är olösliga och inte medger något
“rätt” val. Till exempel ställs aktörer, som i denna studie jämförs med barnmorskor i sin yrkesroll, inför ett val där det ena alternativet skadar staten och det andra alternativet skadar familjen eller aktören själv, vilket skapar en moralisk konflikt. Barnmorskor kan till exempel hamna i en moralisk konflikt där de tvingas att följa sexualbrottslagen antingen som ett förbud och inte förskriva preventivmedel, eller skydda den enskilde flickan mot ofrivillig graviditet och förskriva preventivmedel. Fromm menar att denna olösliga konflikt beror på en samhällsordning som försätter människor i ett läge där inget tillfredsställande beslut är möjligt.
4.6 Moralregler
I vår studie blir det intressant att förstå hur barnmorskor handlar i förhållande till moraliska konflikter de kan ställas inför, därför blir Lundmark och Sandlers teori om moralregler behjälplig. Lundmark och Sandler (1998) menar att samhället skapar normer och regler till syfte att skapa social ordning, och förklarar begreppet moral i förhållande till sexuella frågor. De menar att ett sätt att hantera konflikter på är att gå emot dem, vilket möjliggörs genom att aktörer blir medvetna om de handlar rätt eller fel för att samhället består av moralregler vilka bland annat uttrycks genom lagar och religion. Trots denna medvetenhet förekommer det situationer där aktörer handlar tvärtemot moralreglerna, vilket kallas för dubbelmoral, på så vis kan brott begås bakom stängda dörrar. Vidare menar Lundmark och Sandler att moralregler förändras i takt med samhällsförändringar, detta går att likställa med att öppnare lagar kring abort och preventivmedel ökat i samband med ett allt mer jämlikt utvecklat samhälle.
5.0 TIDIGARE FORSKNING
I detta avsnitt presenteras tidigare forskning på området, vilka berör moraliska konflikter och hur de hanteras av yrkesverksamma.
En moralisk konflikt som kan uppstå för yrkesverksamma barnmorskor visar en studie gjord av Statens folkhälsoinstitut (Fors, 2005), som undersöker dilemmat mellan föräldrars rätt till
14 information och ungdomars rätt till integritet. I rapporten kommer Fors bland annat fram till att ungdomsmottagningar har olika sätt att förhålla sig till vad gäller föräldrars medverkan, därmed blir konsekvenserna olika för ungdomar beroende på vilken mottagning de väljer att besöka. I studien beskrivs hur en 14 årig flicka väljer att besöka en ungdomsmottagning framför en annan till syfte att få p-piller utskrivet för att undvika att hennes föräldrar ska bli informerade.
Detta gör att barnmorskor kan hamna i en moralisk konflikt på så vis att de antingen tvingas tillfredsställa föräldrars önskemål, genom att mottagningen infört riktlinjer kring föräldrars samtycke, eller följa ungdomens önskemål om att föräldrar ska förbli ovetandes.
Moraliska konflikter kan uppstå då föräldrars rätt till information och ungdomars rätt till integritet kolliderar med varandra, vilken kan upplevas svårare att hantera om ungdomen kommer från en familj med hederskultur. Detta belyser Forsberg (2007) i sin avhandling Brunetter och Blondiner där hon undersöker flickors förhållningssätt till sexualitet och samlevnadsrelationer i början av 2000-talet. Det framkommer att unga tjejer med en bakgrund från hederskulturella länder i högre grad kontrolleras av såväl familj som omgivning i sin sexualitet där målet är att dottern ska vara respektabel. Det handlar bland annat om att hon ska tänka på ett visst sätt kring sex och helst vara oskuld. Av detta är föräldrarnas regler en stark bidragande faktor till att flickors sexualitet kontrolleras, bland annat är det föräldrarna som bestämmer när hon ska förlora sin oskuld och vem hon ska ingå äktenskap med.
En forskningsöversikt av Goethals et al. (2010) visar att vårdpersonal ofta tvingas förhålla sig till motstridiga krav och normer och att detta skapar etiska svårigheter. De visar att vårdpersonal oftast inte kan agera utifrån sina egna personliga värderingar och att besluten som tas i regel är komplexa då det inte finns några självklara lösningar. Besluten handlar ofta om att anpassa sig efter vad som är gängse praxis. De menar dock att det behövs mer forskning kring hur kontexten spelar roll för hur besluten fattas, vilket vi i denna studie undersöker närmre genom att fokusera på de moraliska konflikter barnmorskor kan behöva hantera vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år.
Norberg (2013) belyser i sin rapport vilka etiska och moraliska konflikter en polis kan uppleva i sitt arbete med människor och hur de hanterar dessa konflikter. Konflikten innebär att de ofta
15 ställs inför ett val där de måste avgöra vad som anses rätt och fel, det kan vara avväganden som vad som är ett brott och inte eller om de ska ingripa i en situation eller låta bli. Norberg menar att poliser, vilket vi kan likställa med barnmorskor i sin profession, hamnar i situationer där de kan behöva göra något annorlunda än vad som var planerat och att det speglar ens uppfattning om vad som är rätt och fel, bra och dåligt. När en yrkesverksam ställs inför en sådan moralisk konflikt där de ska välja mellan hur de borde göra och agera och det sedan resulterar i en alternativ lösning beskriver Dempster & Mahony (1998, refererad i Norberg 2013, s 38) enligt följande:
Ethical dilemmas arise when a course of action must be chosen from among a number of options, some of which may be inappropriate or wrong when judged from the standpoint of particular values and moral principles.
Norbergs rapport blir användbar i vår studie då vi menar, som tidigare nämnts, att barnmorskor i sin profession kan hamna i moraliska konflikter som de tvingas att hantera på olika sätt. Det blir således intressant att undersöka om barnmorskorna hanterar dessa konflikter via alternativa lösningar.
Tidigare forskning och teorier har presenterat eventuella moraliska konflikter som barnmorskor kan behöva hantera i sin profession när de möter flickor i förskrivningssyfte. Denna studie ämnar undersöka vilka svårigheter förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år kan medföra med hänsyn till de teorier och forskningar som ovan presenterats om roller, konflikter, etik och moral.
5.0 METOD
Följande avsnitt presenterar tillvägagångssättet för denna studie. Vi kommer framföra olika val och begränsningar som gjorts, och redovisa för hur dessa kan ha påverkat studien.
16
5.1 Förförståelse
Förförståelse beskriver den kunskap forskaren har inom det område som ska undersökas och är något som förändras under processens gång. Det är viktigt att vara kritisk till sin förförståelse och inte låta den påverka varken observationer eller resultattolkning (Olsson & Sörensen, 2011). Vi fick upp intresset för ämnet då en bekant nämnde att det finns en konflikt mellan barnmorskor och åklagare vad gäller förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år. Då sexualbrottslagen funnits större delen av våra liv och varit självklar för oss har vi tidigare inte reflekterat över att den kan ha en påverkan på barnmorskors yrkesroll. Trots att vi hade lite förförståelse för ämnet, vilket kan göra att det kan tänkas svårt att ha en helt opartisk blick, har mestadels av den fakta vi fått fram varit ny för oss, vilket har underlättat att vara så transparenta som möjligt och således undvika att vår förförståelse ska påverka studien. Kvale och Brinkman (2009) menar att en viss förförståelse alltid finns med oss då individer inte möter världen helt förutsättningslöst, samt att det även är viktigt med förförståelse för att överhuvudtaget kunna skapa sig någon som helst förståelse för något. Fördelen med att vi haft en viss förförståelse, bland annat för barnmorskans yrke samt att vi själva varit patienter på ungdomsmottagningar, har underlättat för oss att skapa en förståelse för studien.
5.2 Angreppssätt
Angreppssättet för denna studie är hermeneutisk. Lantz (2013) definierar begreppet som en sammanhangsbestämd kunskap, eftersom en mening skapas genom dess sammanhang. Vad som ses som sanning i en kontext, är inte alltid sanning i en annan. Hermeneutik handlar till stor del om tolkning av innebörder i bland annat texter, handlingar och upplevelser. Ordet tolka används som att följa och uttyda en praxis eller tradition. Det kan handla om tolkning på olika nivåer såsom att tolka en text eller ett konstverk till att på ett djupare plan förstå en individs livssituation (Wallén, 1996). Tolkningen måste dock ske i förhållande till en kontext, till exempel i vilken situation en text uppkommit eller i vilken situation läsaren befinner sig i.
Wallén menar vidare att tolkningen visar innebörden eller sammanhanget bakom det som direkt framträder och till hjälp kan teorier användas.
Ett hermeneutiskt angreppssätt är lämpligt i denna studie då vi bland annat ämnat undersöka barnmorskors tolkning av sexualbrottslagen och hur den skulle kunna skapa en moralisk konflikt.
17
5.3 Metodval
Vi valde att använda oss av kvalitativ metod i vår studie då vi ville få en ökad förståelse kring de moraliska konflikter barnmorskor kan behöva hantera vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år. Då vi vill få en ökad förståelse för detta passar således en kvalitativ ansats bäst. Kvalitativ metod är tillämplig då forskaren ämnar undersöka sådant som är vagt, mångtydigt och subjektivt, såsom upplevelser samt känslor som inte kan mätas direkt (Wallén, 1996).
Vi har vidare valt att använda oss av en form av öppen intervju, som möjliggör slutsatser om kvaliteter och bidrar till ny kunskap samt ökad förståelse av ett fenomen. Öppna intervjuer är sedan formade efter olika grader av strukturer (Lantz, 2013). Vi valde att använda oss av halvstrukturerade intervjuer, vilka beskrivs vara en kombination av öppna och fasta svar.
De halvstrukturerade intervjuerna föredras att användas när intervjuaren vill lokalisera individers upplevelser av kvantiteter eller kvaliteter, där frågorna är i en bestämd följd med öppna följdfrågor - därav halvstrukturerade (Lantz, 2013).
5.4 Urval
Uppsatsen riktar sig till att undersöka de moraliska konflikter barnmorskor kan behöva hantera vid förskrivning av preventivmedel till barn under 15 år. Då ungdomar främst vänder sig till ungdomsmottagningar för att få preventivmedel utskrivet valde vi därför att söka efter barnmorskor verksamma på ungdomsmottagningen. Enligt Alvehus (2013) är ett av de första överväganden en forskare bör göra att se över om det går att få tag i den information som önskas genom sitt urval, det är av vikt att få tag i personer som kan förhålla sig till frågorna forskaren vill studera. När forskaren vill få tag i informanter med specifika erfarenheter kallas urvalet för ett strategiskt urval, vilket blir rimligt i vår uppsats.
Vi valde att kontakta åtta ungdomsmottagningar runt om i Sverige per post där vi skickade ut ett brev om att vi sökte informanter till vår C-uppsats (se bilaga 1), vi planerade att göra intervjuerna via video- eller telefonsamtal, till följd av rådande pandemi Covid-19, vilket gjorde att vi inte behövde begränsa oss till närliggande städer. Efter en vecka utan svar ringde vi upp mottagningarna men det visade sig vara svårt att komma fram via telefon om inte syftet var att boka en tid. Istället avvaktade vi svar och kontaktade ytterligare åtta mottagningar via Instagram varav en svarade att hen ville ställa upp, övriga svarade inte alls. Därefter började vi
18 få svar via mail från de mottagningar vi skickat brev till varav sju barnmorskor ville ställa upp på intervju. Totalt har vi intervjuat åtta barnmorskor från olika delar av Sverige.
Barnmorskorna som intervjuats har en arbetslivserfarenhet på ungdomsmottagningen mellan 2–9 år. Majoriteten av de som bokar in sig på ett besök är inte under 15 år, det visade sig att det skiljde sig åt mellan ungdomsmottagningarna men i genomsnitt var det runt 10–20% av patienterna som var under 15 år på de mottagningarna vi undersökte.
5.5 Skapandet av intervjuguide
När vi skapade en intervjuguide (se bilaga 3) utgick vi från Lantz (2013) som beskriver intervjuplanens, också kallat intervjuguiden, process. Hon menar att de första frågorna bör innehålla bakgrundsinformation om respondenten, såsom ålder, arbetsroll, familjebakgrund med mera. Detta för att förstå centrala aspekter av en specifik situation eller sammanhang som kan komma att visa sig under forskningsprocessen. Dessa bakgrundsfrågor kan också ses som uppvärmningsfrågor i syfte till att göra både intervjuaren och respondenten mer avspänd. Efter att vi formulerat sådana bakgrundsfrågor som ovan nämnts, skapades frågor mer ämnade för studiens syfte. Lantz beskriver att det är viktigt att frågorna ställs i en logisk följd, så att intervjun ter sig naturligt, och vid en öppen intervju består vanligtvis första frågan av en bred fråga, som senare konkretiseras djupare. Hon beskriver även att vid halvstrukturerade intervjuer är frågorna konkreta och belyser aspekter av ett teoretiskt begrepp som intervjun är uppbyggd på. Således skapade vi frågor utefter studiens tre teman; grundläggande fri- och rättigheter, sexualbrottslagen och etiska dilemman, dessa teman kom senare att ändras vid analys av datamaterialet. Därefter började vi med en bredare fråga som sedan konkretiserades i en logisk följd, i enlighet med Lantz önskningar. Vid avslutningen av intervjun förklarar Lantz ytterligare att det kan vara av nytta att sammanfatta innehållet kort, samt att ställa frågor om det finns något övrigt som respondenten själv vill tillägga, vilket vi gjorde.
Lantz (2013) beskriver vidare att det är av värde att granska intervjuguiden ytterligare en gång innan intervjuerna ska genomföras, ett sätt att göra detta på är att göra provintervjuer. Detta för att göra intervjun ännu bättre, vilket också förstärker studiens resultat.
Av denna information provintervjuade vi två personer i syfte till att få konstruktiv kritik på frågorna, där bland annat uppbyggnad, språk och ordningsföljd justerades.
19
5.6 Genomförande av intervju
Intervjuerna bestod av både video- och telefonsamtal, vilka med informanternas samtycke spelades in via en röst-inspelningsfunktion på våra mobiltelefoner. Videosamtalen utfördes via olika onlineplattformar som vi tillsammans med informanten kommit överens om innan intervjutillfället via mailkontakt, dessa plattformar var Zoom, Skype och Face-Time. Vi gjorde intervjuerna tillsammans där vi turades om att ställa frågor, förutom två intervjuer som var dubbelbokade och genomfördes därav enskilt. Vi hade också vid sidan av intervjuerna ett anteckningsblock vi kunde föra noteringar i, såsom egna tankar som dök upp, följdfrågor att ställa samt notering av kroppsspråk eller uttryck som kunde vara av betydelse. Vi hade innan intervjutillfällena läst och tagit del av Lantz (2013) råd om förberedelse inför intervjutillfället och utifrån hennes tips försökte vi göra intervjuerna avspända men samtidigt styrda de gånger resonemang föll utanför ramen av studiens syfte. Vi använde oss av följdfrågor i syfte till att vidareutveckla informanternas resonemang och visa att vi var närvarande. I helhet upplevde vi att frågorna sällan behövdes upprepas eller vidareförklaras, utan att de var ställda på ett sätt som möjliggjorde rätt tolkning av frågan. Intervjuerna varierade i längd och tog mellan 25–60 minuter. Vi upplevde att videosamtalen i vissa fall begränsade studien eftersom tekniken en del gånger förhindrade intervjun att börja i tid, vilket också var en av anledningarna till att en intervju fick avbrytas tidigt.
5.7 Etiska överväganden
Det första samspelet vi hade med informanterna var genom två typer av brev; det första ett brev om förfrågan att delta i en intervju, vilket sändes per post till utvalda mottagningar (se bilaga 1). Det andra ett informationsbrev som skickades per mejl till de barnmorskor som var intresserade att delta i studien (se bilaga 2). I dessa brev var vi noga med att lyfta fram frivilligheten med att delta i studien, anonymitet, syfte, tidslängd för intervju med mera i enlighet med vetenskapsrådets fyra etiska riktlinjer för forskning. Dessa presenteras nedan och beskrivs vara nödvändiga för forskaren att använda i syfte till att värna om undersökningsdeltagarnas integritet (Vetenskapsrådet, 2002):
Informationskravet innebär att forskaren ska lämna information till undersökningsdeltagarna om deras uppgift i undersökningen samt vilka villkor som gäller för deltagandet. Däribland att de har rätt att avbryta sin medverkan när som helst och veta att det är frivilligt att delta i undersökningen. De ska informeras om allt som kan påverka deras villighet att ställa upp.
20 Samtyckeskravet innebär att forskaren ska inhämta informantens samtycke, till exempel vid inspelning av intervjun.
Konfidentialitetskravet innebär att uppgifter i studien ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan få tillträde till uppgifterna, av detta råder tystnadsplikt. Vidare ska också informanterna beskrivas med största anonymitet så att dessa inte är igenkännbara för utomstående part.
Nyttjandekravet innebär att det insamlade materialet endast används till forskningsprocessen, alltså får informationen inte användas för kommersiellt bruk eller utlånas till andra icke-vetenskapliga syften. Sammanfattningsvis ska det insamlade materialet endast nyttjas i studien.
Inför varje intervju informerade vi informanterna om deras rättigheter att avbryta intervjun eller deltagandet när som helst, vi kontrollerade att det gick bra att spela in intervjun och informerade att deltagandet var anonymt samt vart de kan ta del av resultatet.
5.8 Bearbetning av analys
För att bearbeta datamaterialet använde vi oss av en metod kallad tematisk analys, vilken är en metod som identifierar, analyserar och rapporterar mönster från datainsamlingen (Braun &
Clarke, 2004). Tematisk analys handlar därav om innehållet, alltså vad som sägs eller uttrycks i intervjuerna (Rennstam & Wästerfors 2015), och söker mönster och/eller teman utifrån berättelserna.
Braun & Clarke (2004) presenterar sex olika steg i analysprocessen, vilka vi använde oss av. Första steget i metoden är att transkribera intervjuerna, det vill säga att intervjuerna skrivs ned ord för ord i ett dokument, vilket gjordes i anslutning till varje intervju för att bli bekant med datamaterialet. Andra steget är att skapa initiala koder av datamaterialet, vilket innebär att det innehåll som är mest relevant för studien väljs ut och kodas textnära.
Kodning innebär att datamaterialet sammanfattas, vilket gjordes i ett separat dokument. Efter att den initiala kodningen hade insamlats sökte vi efter teman, vilket är nästa steg i processen.
Därefter delades temana in för att se vilka som var i enlighet med studiens syfte, övriga sorterades bort. Nästa steg bestod av att definiera vad temana handlade om och döpa om dessa till lämpliga namn, som blev följande:
• Mognads-och riskbedömning
21
• Föräldrars delaktighet
• Ofrivilliga graviditeter
Sista steget, enligt Braun och Clarke, är att utifrån temana påbörja skrivandet av rapporten.
Nedan återges ett exempel på hur kodningsprocessen gick till som resulterade i temat om föräldrars delaktighet:
Uttalande Kodning Tema
Eh, ja det gör det, eh, om det är så att det till exempel att, eh, att ungdomen är sexuell aktiv men inte vill till exempel att man ska kontakta hennes föräldrar för att få medgivande för det har vi som rutin att är man under 15 så brukar vi ringa till en vårdnadshavare och få medgivande.
Inte vill att man ska kontakta föräldrar
Rutin att kontakta föräldrar för att få medgivande
Ringa till en vårdnadshavare
Föräldrars delaktighet
5.9 Begränsningar
Vi har genomgående i studien valt att fokusera på förskrivning av preventivmedel utvecklade för kvinnor och har därmed uteslutit kondom. Studien begränsas ytterligare genom att fokusera på preventivmedel i preventivt syfte och inte för andra besvär, såsom menstruationsbesvär. Vi har valt barnmorskor på ungdomsmottagningar då de kommer i kontakt med ungdomar, medan barnmorskor på mödravårdscentraler hanterar patienter i andra åldersgrupper.
Vi har i denna studie intervjuat åtta barnmorskor på olika ungdomsmottagningar, det finns totalt 250 ungdomsmottagningar i Sverige där antalet barnmorskor kan variera, därför går det inte att dra några generella slutsatser av vårt resultat.
5.10 Arbetsfördelning
Vi har under uppsatsskrivande genomgående arbetat tillsammans. Vi har sökt litteratur och tidigare forskning och skrivit ner det som ansågs vara relevant var för sig och sedan läst igenom varandras delar för att på så vis se om de gick att förstå utan någon förkunskap. Intervjuerna gjordes tillsammans förutom två som inföll samma tid och vi fick då göra varsin.
22 Transkriberingen delades upp för att spara tid. De gånger vi skrivit var för sig har vi ändå suttit tillsammans och på så vis kunnat hjälpa varandra och resonera vid eventuella svårigheter.
6.0 RESULTAT OCH ANALYS
I följande avsnitt presenteras resultaten från de åtta intervjuer som genomförts utifrån tre teman:
mognads- och riskbedömning, föräldrars delaktighet samt ofrivilliga graviditeter. För att på bästa sätt få fram vad som sagts i intervjuerna kommer vi att använda oss av citat och på så vis kunna exemplifiera och tydliggöra temana. Informanterna kommer benämnas vid fiktiva namn, detta för att underlätta läsningen och värna om anonymiteten. Resultat och analys presenterar de moraliska konflikter som uppstår för barnmorskor vid förskrivning av preventivmedel till flickor under 15 år, samt hur de hanterar dessa konflikter. I slutet av varje tema presenteras en kort sammanfattning.
6.1 Mognads- och riskbedömningar
Det första temat redovisar upplevda moraliska konflikter som förekommer vid en mognads- och riskbedömning i förskrivningen.
Mognadsbedömning
Ungdomsmottagningarna arbetar utifrån riktlinjer de helst ska följa, bland annat ska de ta en noggrann anamnes för att få fram patientens medicinska historia och komma fram till vilket preventivmedel som passar den enskilde bäst. Anamnesen innehåller bland annat vikt, längd samt om det finns risk för blodproppar, detta är dock något som tas i beaktning oavsett ålder men beskrivs som extra viktig om personen är väldigt ung. Informanterna menar att när de möter en flicka som är väldigt ung så gör de en noggrannare mognadsbedömning av henne.
Mognadsbedömningen påbörjas när flickan kommer till ungdomsmottagningen och som Farah resonerar nedan, att överhuvudtaget ta sig till ungdomsmottagningen för att be om hjälp visar på mognad i sig:
[...] men man har också som en liten grundprincip inom ungdomsmottagningen att bara genom att komma hit ger ett moget intryck.
23 Att man kan söka sig hit, komma och sitta och prata om sig själv och vill ha
hjälp. Det är i sig att vara mogen. - Farah
Vi fann att vissa informanter upplevde en del svårigheter i att bedöma mognadsgraden eftersom ungdomar mognar i olika takt. Därför krävs det att det görs en individuell bedömning för varje individ. Informanterna menar att det kan skiljas åt mycket mellan två jämnåriga till exempel, att den ena kan vara väldigt mogen medan den andra inte alls är speciellt mogen, vilket följande citat illustrerar:
[...] vad ger hon mig för intryck? Är hon mogen? För det är jättestor skillnad på 15 åringar eller under, en del kan vara väldigt, väldigt mogna och en del kan liksom vara otroligt barnsliga så att man måste liksom göra en individuell bedömning från fall till fall. - Farah
Om en barnmorska däremot bedömer att en patient är alldeles för omogen kan de använda sig av andra metoder, följande informant beskriver att motivation kan vara exempel på ett sådant alternativ:
Vi jobbar väldigt mycket med det här att motivera till att vänta litegrann eller vi känner ibland att vi försöker ge en annan bild av sexualitet än vad man kan se i gängse media [...] - Michele
En annan informant beskriver alternativa preventivmedel som en möjlig lösning:
I: Och om du skulle bedöma att personen inte är mogen, hur går ni vidare då?
R: Alltså, behöver hon ha ett graviditetsskydd men hon är inte mogen att hantera p-piller då skulle jag väl rekommendera ett mer långvarigt skydd i sådana fall, så att hon har ett skydd för det är ju jätteviktigt att hon inte blir ofrivilligt gravid. Och då kanske man skulle välja p- stav till exempel eller en spiral om det skulle behövas.
I: Okej alltså alternativa metoder helt enkelt?
R: Ja precis.
-Bailey
En tredje informant menar att återbesök är ytterligare en möjlig lösning:
[...] om jag känner att det är jättesvårt att bedöma den här personen... om jag känner att jag kan inte förskriva ett preventivmedel här och tycka att det känns bra, att man kanske bokar en ny tid och pratar lite mer med den och ser om det går att prata med någons förälder till exempel [...] - Nike
24 Norberg (2013) redovisar i sin rapport vilka etiska och moraliska dilemman en polis kan uppleva i sitt arbete. De brukar nämligen ställas inför ett val där de måste avgöra vad som anses rätt och fel i en situation, vilket ofta kan resultera i en alternativ handling än den som var planerad. Vi menar att när informanterna i sin bedömning anser att flickan är omogen hanterar de situationen med hjälp av alternativa lösningar för att hjälpa henne vidare, exempel på sådana alternativa lösningar har bland annat beskrivits vara p-stav och/eller spiral, återbesök, motivera den unga till att vänta eller ta kontakt med flickans föräldrar. Norberg menar vidare att det alternativ som väljs anses vara bättre just i den rådande situationen men kanske inte hade varit det bästa alternativet om det varit en annan situation eller en annan person som ställts inför dilemmat, vilket går i linje med våra informanters svar där de ger förslag på olika lösningar beroende på vem patienten är.
Riskbedömning
Många av informanterna tycks anse att riskbedömningen är svårare att hantera än mognadsbedömningen och förskrivningen i sig, vilket Renee och Charlie beskriver i följande citat:
[...] inte mognaden i sig, den tycker jag att man ganska ofta landar i någon slags bedömning, men det gör ju inte så mycket, de kommer ju göra vad de vill ändå. Så det är mer de som utsätter sig för sexuella risker och sexuellt risktagande, där är det ju svårt att jobba med dem, att förändra något slags beteende där. - Renee
[...] Och ska man förhindra det då måste man istället kanske göra den här riskbedömningen, hur har du det, har du mycket oskyddade kontakter, alltså det är ju en större riskfaktor, ett mer etiskt dilemma kanske än att jag skriver ut ett preventivmedel. - Charlie
Riskbedömningen går till på så vis att de försöker få sig en bild av ungdomen och utgår från deras individuella situation såsom levnadssituation, umgängeskrets, rökning, alkohol samt om personen är kapabel till att hantera exempelvis p-piller som ska tas varje dag, likt Bailey uttrycker:
Ja absolut det tycker jag att man gör, en egen värdering. Det är väl det att man har sina egna riktlinjer att följa i botten, sen finns det ju alltid individuella fall och det finns ju många faktorer som påverkar, som vi sa mognaden, omständigheter, levnadssituationer, hur de har det hemma och sådana saker
25 och vem de är tillsammans med, eller om de har sex med flera olika personer
och kanske har ett riskbeteende, alltså det finns ju så många olika faktorer som väger in. - Bailey
Som Alex nämner i citatet nedan har de inte några specifika frågor de ska ställa i sin riskbedömning men om det finns en osäkerhet så kan de be en kurator prata med patienten eller boka ett nytt besök för att på så vis få mer samtalstid i syfte till att identifiera riskbeteenden:
Det är inte så att vi har några speciella frågor att ställa, utan det är nog mer en individuell bedömning tror jag från min sida i alla fall... och har jag väldigt svårt så kan jag också koppla in en kurator som också pratar med patienten.
Eller boka tillbaks igen och säga att du är ung, jag vill att du träffar doktorn också och sådär om jag känner mig osäker, man vill ju inte att någon ska vara ung och oerfaren så att dom känner sig, eller att dom faktiskt blir utnyttjade på grund utav det utan dom ska ju liksom verkligen veta och känna att det här är okej för mig och jag vill ha sex med den här partnern. - Alex
Likt Alex resonerar, och andra informanter i studien, arbetar de med att göra en noggrannare bedömning då de möter flickor under 15 år och är mer benägna att boka in dessa på ett återbesök. Detta för att försöka utesluta riskfaktorer innan de förskriver preventivmedel. Enligt Tikkanen et al. (2011) tenderar de som samlagsdebuterar i tidig ålder att ha mer erfarenhet av bland annat alkohol och droger samt att de oftare har varit utsatta för sexuella övergrepp mot deras vilja än de som debuterar senare i livet. Detta kan förklara varför barnmorskor upplever att de behöver göra en noggrannare bedömning i möten med patienter under 15 år.
Att informanterna ofta väljer att boka in ett eller flera återbesök innan de förskriver preventivmedel till flickor under 15 år menar vi går att likställa med Forsbergs (2000) rapport, hon uppmärksammar att tidig samlagsdebut oftast innebär ett behov av närhet och tillhörighet snarare än sexuellt intresse eller behov. Dock menar Forsberg att det inte går att generalisera att det alltid är så, därför att en tidig samlagsdebut bör ses i relation till andra faktorer som kan påverka individen till att ingå i sexuella relationer tidigt. Forsberg menar vidare att trots att en tidig samlagsdebut inte alltid sammanhänger med riskbeteenden kvarstår problematiken och de som i sin profession kommer i kontakt med unga bör vara observanta vid tidig debut och följa upp dessa individer i samtal, vilket vi menar att barnmorskorna gör genom att boka in återbesök.
26 Ytterligare en anledning till att informanterna väljer att boka in återbesök är för att försöka bygga upp ett förtroende för patienten. Ofta har de begränsat med tid för ett patientmöte vilket gör att det ibland kan krävas fler besök för att patienten ska känna tillit till barnmorskan, de upplever att denne inte alltid svarar sanningsenligt på frågorna som ställs och av den anledningen vill de försöka bygga upp en tillit. Att patienter inte svarar sanningsenligt på informanternas frågor gör att det blir svårare att identifiera riskfaktorer. Likt Alex resonerar nedan finns en förhoppning att ett återbesök kan vara en fördel för att skapa tillit:
Sen är det ju klart att vi får ju inte fram allt och dom svarar inte alltid ärligt på våra frågor men man måste ändå ställa frågan och jag tänker att har man ställt frågan... och även om dom inte svarar ärligt på den så vet dom att här, här bryr man sig om det och hit kanske jag kan komma en annan gång. - Alex
Barnmorskorna skriver i regel inte ut preventivmedel för ett helt år om flickan är under 15 år, utan oftast 2–3 månader i taget vilket innebär att hon behöver återkomma för nytt recept.
Barnmorskorna har då möjlighet att fråga upp mer kring hennes situation som Michele beskriver såhär:
[...] nu tog mina p-piller slut igen, då får jag gå och prata med den tjatiga barnmorskan och så hinner jag [informanten] ställa några frågor till och prata lite mer om livet och vi pratar om det här med alkohol, rökning, droger, rubbet och också hur är det, hur har du det med din partner, är det nåt? Nä han är dum i huvudet eller hon har lämnat mig. Alltså vi har ju en känsla av att de som är under 15, det är ytterst sällan skulle jag säga som vi skriver ut ett helt år till dem utan vi skriver sådär 3 månader, och 3 månader när man är 14 år det är som ett år när man är 20. - Michele
Som ett svar på varför ungdomar inte alltid är ärliga mot informanterna kan vi likställa med Tikkanens et al. (2011) rapport där de nämner en undersökning gjord av UngKAB09 som visar att personer som löper risk för sexuell ohälsa tenderar att fortlöpande utsätta sig för dessa risker trots att de enligt undersökningen är medvetna om att de utsätter sig för risker. Detta tolkar vi skulle kunna vara en förklaring till varför ungdomar väljer att medvetet inte svara sanningsenligt på barnmorskornas frågor då det skulle kunna få konsekvenser för dem, vilket också vi menar komplicerar barnmorskornas bedömning - likt följande informant uttrycker:
[...] och att det är också det här att vissa absolut inte är öppna och vill dela med sig av allting som vi frågar om, att de är väldigt slutna och förtegna och då är det ju svårare [...] - Nike
27 Konflikten i mognads- och riskbedömningarna uppstår då informanterna inte vill att för mycket av sina egna värderingar och önskemål ska påverka flickans beslut, eftersom det är hennes rätt att själv bestämma över sin egen kropp. Det finns nämligen önskemål från informanterna om att försöka motivera henne till att vänta med samlag och lära känna sin egen kropp först, vilket illustreras i nedanstående citat:
[...] det är ju liksom både det här med lagen som är för att skydda unga och att man vet att det är mycket i både kroppen, men jag tänker framförallt på hjärnan, ja men det är inte fel med att vänta lite grann. Man behöver inte börja med att ha sexuella relationer när man är 13–14 utan att jag kan känna att det där är någonting som kan vara bra att bara vänta med tills man är lite mer vuxen [...] - Nike
[...] det spelar ingen roll vad jag sitter och tycker och tänker med den här ungdomen, att du ska inte ha sex, du är för ung därför att hon har det i alla fall, hon skiter i vad jag tycker. Och då är det ju bättre att jag talar om för henne att du har rätt att göra vad du vill men var försiktig, tänk på det här, lär känna din egen kropp först innan någon annan får lära känna den. Jag liksom motiverar henne till att tänka annorlunda på sin kropp men att hon är fri att göra vad hon vill med den naturligtvis [...] Så just det här motiverande samtalet att hon lär känna sin egen kropp först innan hon låter någon annan göra det.
Så att man försöker få dem på andra tankegångar men inte stå med pekpinnen på något sätt för det hjälper inte. - Farah
Hur Nike och Farah resonerar kan likställas med hur unga människors sexualitet har varit och förblir ett föremål för en slags samhällelig kontroll. Det finns en uppfattning om att en ungdom inte bör samlagsdebutera “för tidigt”, vilket är en norm som lever kvar än idag även om den sett ur ett historiskt perspektiv har blivit mer liberal i Sverige (Forsberg, 2000). Vi menar att Farah och Nikes personliga önskemål går emot deras yrkesroll, vilket skapar en intern rollkonflikt som går att analysera utifrån Nilssons rollteori. Nilsson (2015) menar att en person kan ha flera roller som kan hamna i konflikt med varandra då rollerna kan ställa oförenliga förväntningar på varandra. Nike och Farahs personliga önskan om att en ungdom bör avvakta med samlag går i linje med den förväntan som finns i samhället om att ungdomar inte bör samlagsdebutera för tidigt, samtidigt som deras yrkesroll förväntas se till ungdomens behov och inte utgöra en kontroll på dennes sexualliv - vilket skapar en rollkonflikt.
Vidare hanterar de denna rollkonflikt genom att försöka formulera sina egna önskemål till motivering och uppmuntran istället för att peka med fingret och påverka ungdomen för mycket.
De vill nämligen helst att deras egna värderingar påverkar patienten så lite som möjligt, men
28 som Alex resonerar är det naivt att tro att deras personliga värderingar inte alls påverkar patienten:
Jag vet inte, alltså min bedömning den blir ju, där spelar säkert mina egna värderingar in men jag tänker att [riktlinjerna] och så ska ju vara så pass styrda så att så lite som möjligt av mina värderingar… men jag tror att man är naiv om man tror att det inte spelar någon roll, det gör det ju förstås. - Alex
Hur hanteras konflikten?
Trots att barnmorskor har riktlinjer de arbetar utifrån behöver de ändå anpassa sig efter varje enskild patients behov. Det uppstår situationer som skapar svårigheter för informanterna, som när en flicka befaras vara i en riskgrupp eller anses för omogen för att hantera preventivmedel.
Då löser informanterna situationen genom alternativa lösningar, exempelvis genom att boka ett återbesök eller rekommendera alternativa preventivmedel som är lättare att hantera, exempelvis p-stav, beroende på vad som anses vara rätt lösning för patienten. Däremot kan rollkonflikter uppstå då informanternas personliga önskemål går emot deras yrkesroll.
6.2 Föräldrars delaktighet
Detta tema redovisar hur informanterna hanterar situationer då föräldrars delaktighet inte är ett alternativ. Först presenteras olika riktlinjer ungdomsmottagningarna har tagit fram vad gäller föräldrarnas deltagande, därefter presenteras hur detta kan skapa moraliska konflikter.
Olika förhållningssätt till föräldrarnas deltagande
Samtliga informanter vi intervjuat nämner att ungdomsmottagningen har en riktlinje att minst en vårdnadshavare bör ha vetskap om att en flicka under 15 år besöker mottagningen i syfte att få preventivmedel utskrivet. Anledningar till detta är bland annat att i och med att flickan är under 15 år och enligt lag inte ska ha samlag så är det av fördel att föräldrar är medvetna om att deras dotter är sexuellt aktiv och att de accepterar det. Men om ungdomar inte vill att barnmorskorna ska kontakta föräldrar så får de inte göra detta på grund av att de jobbar under
29 sekretess, vilket innebär att de inte får delge information till någon som patienten inte godkänt att de får lämna information till (1177, 2018).
Det har framkommit från våra informanter att en del kommuner är något strängare än andra på den fronten, de är dock överens om att föräldrars samtycke inte är ett krav då det i speciella fall absolut inte är ett alternativ att en förälder får veta. Till exempel kan det röra sig om hedersproblematik inom familjen, vilket kan innebära att de inte får ha samlag innan äktenskap. Om det dock inte finns någon sådan risk för patienten försöker de uppmuntra den unge att tala om för sina föräldrar att de vill ha preventivmedel, likt Alex uttrycker:
[...] men sen är det alltid bedömning i speciella fall alltså att om dom absolut inte vill av någon anledning, ja men de kan ju ha föräldrar som absolut inte får veta att de har sex före äktenskap eller där det liksom är kulturella grejer och så att det är olika. Men utgångspunkten är väl ändå att de ska veta, men om de säger nej de vet inte och då får man ju förhöra sig om varför, om det är för att det kanske är farligt för dem att [föräldrarna] får veta, så det är ju en individuell bedömning, så är det ju. - Alex
Att ungdomsmottagningarna har olika krav vad gäller föräldrars delaktighet går att likställa med en studie gjord av Statens Folkhälsoinstitut, som undersöker ungdomars rätt till integritet kontra föräldrars rätt till information (Fors, 2005). I rapporten framkommer att ungdomsmottagningar förhåller sig olika till föräldrarnas samtycke vilket leder till att ungdomar kan komma att få olika konsekvenser beroende på vilken mottagning de besöker. Rapporten belyser hur en 14 årig flicka väljer en mottagning framför en annan då hon vet att den inte kommer att kontakta hennes föräldrar. Det kan tolkas som så att ungdomar som besökt olika ungdomsmottagningar pratar med varandra om deras upplevelser och således väljer att besöka den mottagning där de ställer minst krav och på så vis får preventivmedel utskrivet lättare. Det förutsätter dock att ungdomen bor på en ort där det finns minst två ungdomsmottagningar. Precis som Fors rapport får även vi fram i vår undersökning att kraven vad gäller föräldrars medverkan skiljer sig åt i olika delar av Sverige.
Hur föräldrars delaktighet skapar moraliska konflikter
Då ungdomsmottagningarna har olika förhållningssätt till föräldrars delaktighet, men att det hos samtliga mottagningar finns en önskan om att föräldrarna ska vara delaktiga, skapas för många informanter moraliska konflikter. De flesta vill nämligen uppmuntra ungdomar till att involvera föräldrar eller vårdnadshavare med tanke på att de behöver information om ungdomens
30 sjukdomshistoria, men också för att en annan vuxen ska vara medveten om situationen. När ungdomen således inte vill att deras föräldrar ska vara delaktiga i situationen skapas konflikter för informanterna eftersom deras önskan i yrkesrollen, om föräldrars delaktighet, motsäger patientens önskemål, likt Bailey uttrycker:
[...] Om det är så till exempel att ungdomen är sexuellt aktiv men inte vill till exempel att man ska kontakta hennes föräldrar för att få medgivande för det har vi som rutin att är man under 15 så brukar vi ringa till en vårdnadshavare och få medgivande, och då om dem motsätter sig det av någon anledning, de kanske inte har en sådan öppen relation eller att föräldrarna kanske inte vill att de ska ha preventivmedel, då får jag ett etiskt dilemma [...] - Bailey
Alex beskriver också hur det kan förekomma situationer där föräldrar i efterhand kontaktat mottagningen och varit arga för att de förskrivit preventivmedel till deras barn utan vetskap:
[...] vi bedömer att den här ungdomen behöver preventivmedel och hon har sex med sin 14 åriga pojkvän men sen får föräldrarna veta det och tycker att varför har ni gett ut p-piller här. Det är klart att det blir ju också ett dilemma […] enligt lagen tycker de att vi har gjort fel och de tycker inte att de ska ha sex och alternativet är att man står där med en gravid 14 åring, det är inte heller så bra. Så det är ju ett etiskt dilemma hela tiden, så är det ju. – Alex
Att ovan informanter upplever svårigheter i att tillfredsställa önskemål kring föräldrars delaktighet menar vi speglar en typ av rollkonflikt. Nilsson (2015) menar att en sorts rollkonflikt karakteriseras av att det ställs motstridiga krav på en och samma roll samtidigt. Å ena sidan har patienten en förväntan på barnmorskans yrkesroll, att inte involvera föräldrar, å andra sidan har föräldrar en annan förväntan på yrkesrollen, att få vara delaktig i processen.
Två motstridiga krav ställs då på barnmorskans yrkesroll, vilket skapar en rollkonflikt.
En annan svårighet att hantera i rollen som barnmorska är ifall denne själv är förälder då de kan förstå känslan av att inte få vara delaktig i processen, likt följande informant beskriver:
[...] för det ser jag även på mina kollegor som har lite yngre barn då, att dom brottas med tanken kring att tänk om jag som förälder inte får reda på att mitt barn äter p-piller. Och då kan det väl finnas någon form av tanke att en förälder alltid vill sina barns bästa och därmed alltid kan sitt barns bästa också, och då kan det bli lite etiskt att känna att jag gör någonting som de inte har en aning om och de kan säkert bli arga över det [...] - Michele
