Bakomliggande faktorer till moralisk stress bland sjuksköterskor
-En litteraturstudie.
Underlying factors to Moral Distress amongst Nurses
- A literature review.
Muhammad Dowaji Max Malmström
Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå 15hp
Handledare: Malin Knutz och Christina Sundin Andersson Examinerande lärare: Inger Johansson
VT 2019
Sammanfattning
Titel: Bakomliggande faktorer till moralisk stress bland sjuksköterskor Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap
Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Muhammad Dowaji och Max Malmström Handledare: Malin Knutz och Christina Sundin Andersson Sidor: 25
Nyckelord: Moral, moralisk stress, sjuksköterska, stress, arbetsmiljö.
Introduktion: Sjuksköterskan har en central roll i omvårdnadsprocessen. Det är därför viktigt att sjuksköterskan känner sig bekväm och avslappnad för att kunna bidra i arbetet ännu mer.
Stress kan påverka sjuksköterskans jobb negativt. Moralisk stress är en specifik stressform som uppstår när sjuksköterskan vill handla på ett sätt men hindras av olika skäl.
Syftet: Syftet med litteraturstudien var att beskriva de faktorerna som kan kopplas till uppkomst av moralisk stress hos allmänsjuksköterskor.
Metod: Studien gjordes som en litteraturstudie. Studien använde sig av databassökning i de tre databaserna Cinahl, PubMed och Psycinfo. Resultatet granskades enligt Polit och Becks nio steg (2016). Elva artiklar togs fram efter granskningen, sex kvantitativa och fem kvalitativa som kvalitétsgranskades.
Resultat: Resultatet som togs fram utifrån dessa elva studier fann att faktorer kunde delas upp i tre olika kategorier; moraliska värderingar, individuella faktorer och situationsrelaterade faktorer.
Slutsats: Studien beskrev hur moraliska värderingar kunde spela in i den kliniska vården och ge upphov till moralisk stress. Ett antal olika individuella faktorer identifierades även,
exempelvis att sjuksköterskor med mindre arbetserfarenhet uppvisar högre nivåer av moralisk stress. Slutligen identifierades även ett antal olika situationer som enligt deltagare i studier kunde ge upphov till moralisk stress, dels de som upplevdes som vanligast och de som upplevdes ge upphov till starkast grad av moralisk stress.
Innehållsförteckning
Introduktion 4
Bakgrund 4
Moral och etik 4
Sårbarhet 4
Coping 4
Arbetsmiljö 5
Stress och moralisk stress 5
Sjuksköterskans ansvarsområde 6
Problemformulering 7
Syfte 7
Metod 8
Litteraturstudie 8
Litteratursökning 8
Inklusions- och Exklusionskriterier 9
Urvalsprocess 11
Databearbetning 12
Forskningsetiska övervägande 12
Resultat 13
Moraliska värderingar 14
Individuella faktorer 14
Situationsrelaterade faktorer 15
Diskussion 18
Resultatdiskussion 18
Metoddiskussion 20
Slutsats 21
Klinisk betydelse 21
Förslag till fortsatt forskning 21
Referenser 23
Bilaga 1. Artikelmatris
4
Introduktion
Stress är en av de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning (Socialstyrelsen 2018). Stress är ett tillstånd som uppstår när kroppen svarar på påfrestande omständigheter. Dessa omständigheter benämns som stressorer (Eriksen & Ursin 2005). Det finns flera olika sorters former av stress, och moralisk stress är en specifik form som främst drabbar sjuksköterskor.
Moralisk stress uppstår när sjuksköterskan mot sin vilja handlar på ett sätt som känns omoraliskt, eller förhindras att utföra den handling som känns rätt (Jameton 2017).
Bakgrund
Moral och etik
Ordet moral kommer från det grekiska ordet mores, vilket betyder vana, seder eller tradition.
Begreppet moral handlar om människans handlande i vardagen, vilka inlärda vanor som styr handlandet och på vilket sätt handlingen utförs. I strävan efter att göra det rätta och handla korrekt måste sjuksköterskan ständigt reflektera kring vad som är moraliskt och icke-moraliskt handlande i olika situationer. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008). Nilstun et al. (2006) skiljer på moral och etik genom att definiera moral som ett allmänt begrepp i diskussionen kring människans principer, värderingar och normer i det vardagliga handlandet. Etik definieras som något mer kopplat till omfattande koder över diverse rådande moraliska principer. Etik handlar om bredare reflektioner kring moraliskt handlande, medan moral är mer kopplat till funderingar över enskilda handlingar i vardagen.
Sårbarhet
Sårbarhet är definierat som hur öppna för skada människor är. Sårbarheten är indelad i dels fysisk och dels psykisk sårbarhet där skada kan ske rent kroppsligt eller mentalt. Sårbarhet är en riskfaktor som kan få negativa följder på sjuksköterskans arbete, som bristande engagemang för arbetet, vilket kan leda till att sjuksköterskan nonchalerar patienters behov och leder till ett dåligt bemötande gentemot dessa (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008).
Coping
Coping, även benämnt som bemästring, är ett begrepp som syftar på hur en person löser ett stressfullt problem genom olika strategier. Coping kan ske aktivt eller passivt. Coping kan medföra en försvagning av stressreaktionerna och därmed förbättrad hälsa. Enligt stressforskning är inte det viktiga vilken specifik copingstrategi som används, utan att personen ifråga har tillit för den valda strategin och känner att den fungerar. Brist av coping kan leda till bestående stressreaktioner vilket leder till upplevd brist på kontroll och försämrad hälsa. Coping kan ske aktivt eller passivt. Aktiv coping är kopplat till positiva strategier som upplevs som effektiva, medan passiv coping är mer kopplat till negativa strategier såsom alkoholmissbruk, sänkt aktivitetsnivå samt socialt tillbakadragande (Eriksen & Ursin 2005).
5
Arbetsmiljö
Enligt Arbetsmiljölagen (SFS 2016:961) är arbetsgivaren skyldig att förebygga ohälsa hos personal och att skapa en god arbetsmiljö. För att säkerställa detta måste arbetsgivaren vidta lämpliga åtgärder för att undvika att utsätta arbetstagaren för ohälsa eller olycksfall.
Arbetsgivaren är skyldig att identifiera de risker som kan drabba arbetstagaren när denne utför arbetet ensam (Arbetsmiljöverket 2018). Arbetsgivaren är även skyldig att utvärdera om åtgärderna fått tillräcklig effekt, och om så ej är fallet ska arbetsgivaren fortsätta undersöka situationen och ta fram andra åtgärder. Arbetsmiljöutredningen kan ske via medarbetarsamtal, arbetsgruppsmöte och arbetsplatsträffar där alla arbetstagare kan ge sin bild av situationen till arbetsgivaren. Exempel på åtgärder kan vara ökad bemanning, en tydligare konkret uppdelning av arbetsroller eller ökad utbildning bland personalen (Hellberg 2002).
Stress och moralisk stress
Stress är ett tillstånd som sammankopplas med olika psykiska och fysiska reaktioner. Dessa reaktioner uppstår som svar på stimuli från påfrestande omständigheter. Dessa yttre stimuli kallas även stressorer. För att kunna ta sig ur situationen utlyser då hjärnan stressreaktioner i kroppen via ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet (Eriksen & Ursin 2005). Pulsen höjs samtidigt som kroppens glykogenlager förbereds att förbrännas för att frige extra energi.
Personen blir samtidigt mer aktiv och vaksam samtidigt som skelett- och muskler mobiliseras för att personen ska kunna röra sig så snabbt som möjligt (Folkow 2005). Stressreaktionen i sig är inte hälsofarlig. Det som är skadligt är om stressreaktionen inte försvinner utan blir bestående under en längre tid. Stressreaktionen kan kopplas till lägre livskvalité genom känslor av hopplöshet samt risk för depression, sömnproblem, ångest, ökad alkohol- och tobakskonsumtion samt försämrade kostvanor. Såväl livsstilsproblem som stressreaktionen i sig kan kopplas till ökad risk för generell trötthet och smärtproblematik. Magsår och hjärtinfarkt kan också delvis kopplas till stressreaktionen i sig, men framförallt försämrade livsstilsfaktorer (Eriksen & Ursin 2005). Det finns en stark koppling mellan stress och diabetes typ två. Stress är en riskfaktor för diabetesutveckling eftersom det kan påverka glukosmetabolismen när kroppen svarar på stressiga situationer. Kroppen frisätter då bland annat adrenalin vilket motverkar insulin och kan leda till insulinresistens (Harris et al. 2017). Enligt Socialstyrelsen är stress en av de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning, och antalet sjukskrivningar på grund av stress de senaste åren har ökat (Socialstyrelsen 2018).
Moralisk stress blev först definierat som begrepp av filosofen Andrew Jameton år 1984. Enligt Jametons definition är det ett tillstånd av stress som uppstår efter att sjuksköterskan tvingats handla på ett olämpligt sätt i sin yrkesroll, trots att denne är medveten om att vad som görs är fel.
Moralisk stress behöver inte enbart handla om att sjuksköterskor känner att de utfört fel handling även om det också är en del i begreppet. Det inkluderar även när sjuksköterskan upplever att denne inte kunnat utföra det som denne känner vore rätt, eller inte fått göra tillräckligt. Den moraliska stressen är uppdelad i en kortsiktig och en långsiktig form. Den kortsiktiga är relaterad till de känslor som uppstår under själva situationen medan den långsiktiga är det som uppstår efteråt, som när sjuksköterskan gjort färdigt sitt arbetspass och kommer hem och börjar fundera på situationen (Jameton 2017). Den ursprungliga definitionen av moralisk stress har dock hunnit förändras och är idag bredare än vad den var när Jameton först tog fram den.Idag inbegriper den exempelvis även den stress som kan uppstå efter situationer då sjuksköterskor inte känner sig
6
lyssnade på av läkare och chefer, och därför känner att de inte kan eller vågar uppmärksamma och påverka vad de upplever som moraliskt felaktigt i vårdmiljön (Grady et al. 2012). När sjuksköterskan ställs inför dilemman som dessa och tvingas handla på ett sätt som denne vet med sig är olämplig kan detta leda till psykiska påfrestning i form av en långsiktig moralisk stress som sjuksköterskan har med sig hem från arbetet. Något som kan leda till utbrändhet och att sjuksköterskor lämnar yrket och söker sig till andra, mindre stressfyllda jobb (Gastmans & Oh 2013).
Sjuksköterskans ansvarsområde
Sjuksköterskans arbete är reglerat nationellt via hälso- och sjukvårdslagen. Syftet med hälso- och sjukvårdslagen är att alla medborgare får en god och likvärdig vård oavsett bakgrund och att bejaka människovärdet. Vård ska erbjudas efter behov där de i störst behov av vård ska prioriteras först. Det ska alltid finnas tillräckligt med personal och materiell utrustning för att vård av god kvalitét ska kunna utföras. Patientens rätt till delaktighet i vårdförloppet är också en viktig del. Den har rätt till konstant god information kring de olika stegen i vårdförloppet och kontakterna mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal ska vara goda (HSL 2017:30).
Svensk sjuksköterskeförening (2017) har tagit fram en kompetensbeskrivning för sjuksköterskor.
Kompetensbeskrivningens syfte är att fungera som en guide över de kärnkompetenser som legitimerade sjuksköterskor i Sverige ska besitta. Kompetensbeskrivningen berör vikten av personcentrerad vård baserad på den senaste vetenskapliga evidensen, god arbetsmiljö och kommunikation, gott säkerhetsarbete samt ständiga reflektioner kring vad som kan förbättras.
Sjuksköterskans moraliska kompetens behövs ännu mer idag än tidigare. Detta eftersom vården idag är baserad på mer avancerad teknik och erfarenhet. Sjuksköterskan ska kunna lyssna, trösta, uppmuntra, förklara, lösa problem och undervisa patient och anhöriga utifrån detta. Moraliska kompetenser är en del av sjuksköterskors utbildning eftersom dessa kompetenser används i den dagliga omvårdnadsprocessen i sjuksköterskans arbete då varje situation är unik (Malmsten 2007).
Patientsäkerheten är skyddad genom patientsäkerhetslagen där vårdgivaren är skyldig att ständigt följa upp och utvärdera planering, utförande, och resultat av vårdarbetet, samt att undersöka och undanröja eventuella risker som förekommer. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten, och är skyldig att i händelse av vårdskada utreda händelsen, och därefter ta konkreta åtgärder för att skydda patienter mot framtida vårdskador. Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) kan involveras om händelsen medfört eller hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada. Syftet med IVOs arbete är att övergripande undersöka olika möjliga risker som förekommer i hälso-och sjukvården i Sverige, och utifrån denna forskning sprida kunskap på en nationell nivå om riskerna (PSL 2019:659).
7
Det internationella sjuksköterskerådet, International Council of Nurses (2012), har tagit fram en etisk kod för sjuksköterskor. Den betonar vikten av likvärdig vård oavsett patientens bakgrund som ska fördelas rättvist utifrån patienternas olika grad av vårdbehov, god informationsspridning till patienten samt bejakande av patientens möjlighet till självbestämmande. Den sammanställer även sjuksköterskans ansvar. Sjuksköterskan ska motverka och förebygga sjukdom, sträva efter ett återställande av hälsa i så hög grad som möjligt samt att lindra lidandet i högsta mån möjlig.
För att förebygga att oväntade riskfyllda situationer uppstår ska sjuksköterskan även uppmärksamma såväl sin egen som andra kollegors yrkeskompetens samt eventuella behov av utbildning och kunskap (International Council of Nurses 2012).
Svensk sjuksköterskeförening (2016) har tagit fram en värdegrund kring omvårdnad.
Värdegrunden betonar vikten av öppenhet i mötet mellan patient och vårdpersonal.
Sjuksköterskan ska där reflektera över situationen och den maktfördelning som finns mellan de två parterna, eftersom patienten befinner sig i en beroendeställning gentemot vårdpersonalen.
Problemformulering
Moralisk stress är en specifik form av stress som uppstår när människor tvingas handla på ett sätt som de känner är fel. Inom sjuksköterskeyrket kan detta exempelvis röra sig om att sjuksköterskan hindras att utföra den handling som denne känner är rätt, eller tvingas utföra en handling som känns fel.
Syfte
Studiens syfte var att beskriva de faktorerna som kan kopplas till uppkomst av moralisk stress hos allmänsjuksköterskor.
8 Metod
Litteraturstudie
Denna studie har utförts som en litteraturstudie enligt Polit och Becks nio steg (2016). De beskriver en litteraturstudie som en forskningsmetod som går igenom existerande forskning för att ta fram artiklar kring ämnet och specifikt syfte.
Figur 1: De nio stegen av Polit och Beck (2016), fritt översatt.
Litteratursökning
Det första av Polit och Becks (2016) nio steg är framtagandet av syfte för studien. Ett syfte togs fram inför litteraturstudien. Därefter följer steg två, då en strategi tas fram kring hur litteratursökningen ska göras. Detta görs genom att välja ut aktuella databaser, ta fram sökord samt att bestämma inklusions- och exklusionskriterier för sökningen. Databaserna som användes i denna litteraturstudie var CINAHL, PubMed och PsycInfo. CINAHL är en elektronisk databas som innefattar vetenskapliga artiklar, uppsatser och tidskrifter. PubMed är en sökmotor med vilken man kan nå databasen MEDLINE. MEDLINE är framställd av det amerikanska nationella medicinbiblioteket, U.S National Library of Medicine. En betydande skillnad mellan PubMed och Cinahl är att PubMed innefattar artiklar relaterat till såväl medicinsk vetenskap, hälsovetenskap samt omvårdnad medan CINAHL primärt är relaterat till omvårdnad (Polit &
Beck 2016). PsycInfo är en databas framtagen av den amerikanska psykologiska föreningen, med material relaterat till psykologi, beteendevetenskap och socialvetenskap (American Psychological Association 2019). I CINAHL användes så kallade headingstermer.
Headingstermer används som rubriker i ett kategoriseringssystem för artiklar i databasen, baserat på vad de handlar om. Sökningar med en specifik headingsterm resulterar i samtliga studier som
9
är indelade under den valda termen. De har då alla på något vis termen som fokus i sitt innehåll.
Detta används istället för att söka i fritext som ett sätt att sålla bort irrelevanta träffar, eftersom sökningar i fritext resulterar i samtliga träffar där sökorden förekommer, oavsett om det är i fokus eller ej (Polit & Beck 2016). De headingstermer som bedömdes som relevanta var Stress, Occupational samt Morals. I PubMed användes istället mesh-termer. Mesh-termer fungerar som rubriker för kategorisering i PubMed på samma sätt som headingstermer fungerar i CINAHL. De mesh-termer som användes var Occupational Stress, Morals samt Nurses. I den sistnämnda termen ingick även träffar på singularversionen av ordet, Nurse. I båda databaserna användes termerna i kombination med varandra genom tillägget AND, vilket gjorde att resultaten hade samtliga valda termer som fokus (Polit & Beck 2016). Det gjordes även en fritextsökning i PubMed. I fritextsökningen användes termen Moral Distress, vilken senare kombinerades med mesh-termen Nurses. I PsycInfo användes specifika söktermer framtagna genom funktionen Thesaurus, vilket fungerar som Mesh- och headingstermer då det tar fram träffar som har den termen som fokus. Sökningsresultaten i samtliga databaserna jämfördes med varandra för att upptäcka dubbletter, både externa och interna.
Inklusionskriterier: Artiklar skrivna på engelska eller svenska samt i CINAHL-sökningen artiklar som är ”peer-reviewed”, med andra ord vetenskapligt granskade. I CINAHL-sökningen inkluderades träffar från 2009-01-01 till och med 2019-02-02, och i de andra två sökningarna träffar från 2009-01-01 till och med 2019-02-03.
Exklusionskriterier: Eftersom arbetet handlade om allmänsjuksköterskor exkluderades artiklar som primärt handlade om andra yrkesgrupper såsom läkare, undersköterskor, chefer och arbetsplatser där enbart specialistsjuksköterskor kan arbeta, såsom intensiv- och barnavdelningar.
I steg tre utförs och dokumenteras sökningarna enligt det som beslutats i föregående steg.
Databas-sökningarna gjordes under två dagar i februari 2019, i Karlstad Universitets bibliotek.
Sökningarna inleddes med sökningen i CINAHL. Det första sökordet, MM “Stress Occupational”, gav 5 392 träffar. Det andra sökordet, MM “Morals”, gav 3 940 träffar. I kombination med varandra genom tillägget AND gav de två sökorden sammanlagt 87 träffar (Tabell 1). Sökningen i PubMed inleddes med sökordet, “Occupational Stress”[Mesh], vilket gav 4 995 träffar. Det andra sökordet, “Morals”[Mesh] gav 39 693 träffar. Det tredje sökordet,
“Nurses”[Mesh], gav 22 143 träffar. Därefter kombinerades dessa tre sökord med varandra, vilket gav 16 träffar. En av dessa träffar var en extern dubblett. Efter detta gjordes en fritextsökning i PubMed med Moral Distress. Detta resulterade i 1 058 träffar. Moral Distress i fritext kombinerades därefter med “Nurses”[Mesh] genom tillägget AND vilket gav 71 träffar, varav 17 dubbletter. Av dessa var tio interna dubbletter och sju externa (Tabell 2). Till sist gjordes sökningen i PsycInfo. Den inleddes med Thesaurus-termen Occupational stress, vilket gav 5 720 träffar. Därefter användes Thesaurus-termen Morale, som gav 421 träffar. Sedan användes Thesaurus-termen Nurses, vilket gav 11 394 träffar. Slutligen användes dessa tre sökord i kombination med varandra genom tillägget AND, vilket gav två träffar (Tabell 3).
10
Tabell 1: Sökning, urval och resultat i CINAHL CINAHL
2019-02-02
Sökord Antal
träffar
Urval 1
Urval 2
Urval 3
(S1) (MM "Stress, Occupational") 5392
(S2) (MM "Morals") 3940
(S3) S1 AND S2 87 35 13 7
Totalt 35 13 7
Tabell 2: Sökning urval och resultat i PubMed
PubMed 2019-02-03 Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
(S1) "Occupational
Stress"[Mesh]
4995
(S2) "Morals"[Mesh] 39693
(S3) "Nurses"[Mesh] 22143
(S4) S1 AND S2 AND S3 16 ((1)) 4 2 2
(S5) Moral Distress (S5) 1058
(S6) S3 AND S5 71 (10) ((7)) 23 (4) ((4)) 3 2
Totalt 27 (4) ((4)) 5 4
11
Tabell 3: Sökning och resultat i PsycInfo PsycInfo
2019-02-03
Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
(S1) Occupational Stress 5720
(S2) Morale 421
(S3) Nurses 11394
(S4) S1 AND S2 AND S3
Occupational Stress AND Morale AND Nurses
2 1 0 0
Totalt 1 0 0
S=Sökord
()=Interna dubbletter, som förekommit i en annan sökning i samma databas.
(())=Externa dubbletter, som förekommit i en annan sökning i en annan databas Urvalsprocess
Under det fjärde steget görs en första gallring av sökningsresultatet (Polit & Beck 2016).
Artiklarna bedömdes huruvida de verkar vara relevanta för syftet, och de irrelevanta sorterades bort. Detta gjordes genom att författarna läste igenom rubriker samt abstracts från träffarna i de kombinerade sökningarna, och valde ut vilka som bedömdes vara relevanta till litteraturstudiens syfte. Totalt resulterade de kombinerade sökningarna i de tre olika databaserna i 176 träffar. Av dessa var 18 dubbletter, tio interna och åtta externa. Av totalt 176 träffar bedömdes 63 träffar vara relevanta för studiens syfte. Dessa träffar utgjorde urval ett. Av dessa 63 var åtta dubbletter, fyra interna och fyra externa. I steg fem läses artiklarna från urval ett i sin helhet (Polit & Beck 2016). Artiklar som ej bedömdes som relevanta för studiens syfte sorterades bort. I steg sex sammanfattas dessa artiklars innehåll, och bedöms huruvida det är relevant eller ej (Polit & Beck 2016). Av totalt 63 träffar, varav åtta dubbletter, kvarstod sedan 17 artiklar, vilket utgjorde urval tre.
I steg sju kvalitétsgranskas artiklarna från urval två (Polit & Beck 2016). Följande granskningsmallar användes: “Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report”
och “Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report” (Polit & Beck 2016). Av totalt 17 träffar exkluderades sex artiklar i granskningen. En kvantitativ studie ströks då den inte redovisade p-värde samt inte bedömdes reflektera kring resultatens trovärdighet. En kvalitativ studie exkluderades eftersom deltagarna i studien fick en present med ett värde på under tio dollar för sitt deltagande. Avsaknaden av reflektion kring hur detta kunde påverka resultatet gjorde att studien ströks. Två studier uteslöts på grund av avsaknad av godkännande av en etisk kommitté. En studie där sjuksköterskor från både intensiv- och akutavdelningar undersöktes ströks, detta eftersom den inte redovisade hur många av deltagarna som kom från respektive
12
avdelning. Detta gjorde att studien mest skulle kunna handla om sjuksköterskor på intensivavdelningar, vilket var ett exkluderingskriterium. Slutligen ströks en kvantitativ studie eftersom denna hade en svarsfrekvens på tio procent, vilket i granskningen bedömdes som alltför lågt.
Efter granskningen kvarstod elva artiklar. Dessa utgjorde urval tre och det material som användes för studiens resultat. Dessa artiklar sammanställdes även i en matris, se Bilaga 1.
Databearbetning
I steg åtta görs en dataanalys av informationen som sedan delas upp i olika tema-kategorier (Polit & Beck 2016). Analysen gjordes via induktiv metod. Detta gjordes genom att författarna individuellt läste artiklarna från urval tre, för att sedan diskutera innehållet mellan varandra.
Resultaten som bedömdes vara relevanta för studiens syfte identifierades och valdes ut. Därefter togs tre tema-kategorier fram utifrån artiklarnas resultat.
Sedan följer steg nio då en sammanfattning av resultatet tas fram (Polit & Beck 2016).
Forskningsetiska överväganden
Vetenskapsrådet (2017) har tagit fram ett antal generella regler som tillsammans sammanfattar god sed bland forskare. Forskaren ska tala sanningsenligt om sin egen forskning. Utgångspunkter för studien, metoder och resultat samt eventuella kommersiella intressen och övriga kopplingar bör redovisas. Forskaren bör hålla korrekt referenshantering gentemot andra arbeten. Forskaren bör även hålla god dokumentation och arkivering kring sin forskning. Slutligen bör forskaren göra rättvisa bedömningar vid läsning av andra personers forskning.
Forsberg & Wengström (2013) skriver att ett antal etiska överväganden alltid ska göras innan en litteraturstudie ska påbörjas. Forskaren bör välja studier som granskats och godkänts av en etisk kommitté eller reflekterat över etiska överväganden och tydligt redovisat detta. Forskaren bör även tydligt redovisa vilka artiklar som denne använt sig av i sin studie, samt se till att dessa finns tillgängliga i tio år framöver. Om forskaren utgått från egna hypoteser bör denne slutligen redovisa såväl det resultat som bekräftar, som det som motsäger hypoteserna.
Författarna av denna studien har noggrant valt bort artiklar i sökningen som ej godkänts av någon etisk kommitté. Vid översättning av texter har ett översättningsprogram använts för att säkerställa korrekt översättning. Allt källmaterial som använts i studien finns redovisat i källhänvisningarna.
13
Resultat
Studiens syfte var att beskriva de faktorerna som kan kopplas till uppkomst av moralisk stress hos allmänsjuksköterskor. Resultatet utgår från elva vetenskapliga artiklar, sex kvantitativa och fem kvalitativa. Dessa vetenskapliga artiklar redovisas i artikelmatrisen.
Se Bilaga 1.
Efter analys av artiklarna delades resultatet upp i tre kategorier, moraliska värderingar, individuella faktorer och situationsrelaterade faktorer, enligt figur 2 nedan. Citat användes i resultatet med avsikt att förstärka resultatet med en primärkälla istället för fri översättning.
Figur 2. Faktorer som leder till moralisk stress.
14
Moraliska värderingar
Tre artiklar i resultatet belyste moraliska värderingar.
Enligt Chin et al. (2018) är sjuksköterskans moraliska värderingar en viktig del i uppkomsten av moralisk stress. De viktigaste moraliska värderingarna var relaterade till patientcentrerad vård, som att värna om patientens rättigheter och ständigt se till att patienten hålls informerad, och dels ansvarsskyldighet. Sjuksköterskan strävar ständigt efter att göra det rätta och bli ett föredöme för sig själv. För att kunna handla moraliskt rätt måste sjuksköterskan göra moraliska bedömningar gentemot patienter som grundar sig i respekt för patientens egna beslut. Sjuksköterskans förmåga att lösa etiska problem påverkas av sjuksköterskans moraliska effektivitet, vilket i sin tur påverkas av graden av självförtroende och självkännedom. Moralisk stress är något som kan uppstå när sjuksköterskor på grund av diverse olika barriärer hindras från att agera på det sätt som känns moraliskt rätt.
Sjuksköterskor som deltog i en studie av Robinson & Stinson (2016) beskrev moralisk stress som ett tillstånd av konflikt mellan vad den enskilda sjuksköterskan upplevde som rätt gentemot handlingar som upplevdes som felaktiga. Handlingarna uppstår på grund av rådande beslut som fattats av andra än sjuksköterskan, och som sjuksköterskan inte kan påverka.
Enligt Nåden et al. (2017) uppstår en konflikt mellan att värna om patienten och att värna om rådande prioriteringar enligt sjukvårdssystemet. Flera sjuksköterskor menade exempelvis att de egentligen uppskattar det holistiska synsättet, men inte upplever att de kan applicera detta på patienter i praktiken. Flera sjuksköterskor påpekade även avsaknaden av möjlighet att kunna diskutera etiska problem på avdelningarna. De upplevde att ingen tog tag i saker och att problematiska arbetssätt blev en del av rutinen på grund av detta. Sjuksköterskor i åldern mellan 40 till 57 uppgav i studien att de upplevde att yngre sjuksköterskor inte brydde sig lika mycket som andra vad gällde vardagliga vårdmoment, exempelvis att tvätta patienters hår, samtala med dem och att bädda deras sängar. De upplevde att yngre sjuksköterskor istället prioriterade dokumentation och datorarbete.
Individuella faktorer
Individuella faktorer belystes av fyra artiklar.
En faktor som flera studier uppmärksammade var kopplingen mellan hur mycket yrkeserfarenhet sjuksköterskor hade, och hur pass höga nivåer av moralisk stress dessa uppvisar (Austin et al.
2017; Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017). Två studier visade att sjuksköterskor med minst erfarenhet hade högst nivå av moralisk stress (Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017). Den tredje studien visade att moralisk stress var högst bland de som arbetat mellan sex till tio år, men att inget samband i övrigt sågs mellan arbetserfarenhet och ökad moralisk stress (Austin et al. 2017). Christodoulou-Fella et al. (2017) fann att ålder i sig var en påverkande faktor då den moraliska stressen sjönk ju högre ålder som deltagarna hade.
15
Skillnader märktes även beroende på vilken sorts avdelning sjuksköterskorna jobbade på. I en studie gjord av Austin et al. (2017) hade sjuksköterskor som jobbade på medicinska eller kirurgiska avdelningar mer moralisk stress än de som jobbade på primärvårdsavdelningar. Ingen märkbar skillnad mellan medicinska och kirurgiska avdelningar upptäcktes dock. En annan studie som undersökte sjuksköterskor som jobbade inom geriatrik visade att moralisk stress var högre bland sjuksköterskor som jobbade med akut geriatrik framför de som jobbade med kroniska geriatrikpatienter (Christodoulou-Fella et al. 2017). Slutligen fann studien gjord av Buffon et al. (2017) att sjuksköterskor som jobbade på medicinska avdelningar hade mer moralisk stress än sjuksköterskor på kirurgiska avdelningar.
Austin et al. (2017) fann att en högre mängd patienter i behov oavsett avdelning resulterade i mer moralisk stress. I studien av Benoit et al. (2012) upptäcktes det att sjuksköterskor som uppgav en avsaknad av diskussion kring etiska dilemman på sin arbetsplats, sjuksköterskor med högre nivå av emotionell utmattning samt de med högre nivå av vad som i studien benämndes som personlig skicklighet hade alla mer moralisk stress. Personlig skicklighet mättes genom ett antal frågor relaterade till deltagarnas känsla av egen effektivitet och hur de kände att de kunde hantera problem på sin arbetsplats och arbeta på ett etiskt sätt.
Två studier (Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017) undersökte grad av moralisk stress bland manliga och kvinnliga sjuksköterskor, men fann inga statistiskt belagda skillnader mellan de två.
Situationsrelaterade faktorer
Det finns ett antal olika situationer som många sjuksköterskor uppgett leder till moralisk stress.
Flera olika studier tog fram en rad olika specifika situationer som kunde kopplas till moralisk stress. Totalt var de nio artiklar i resultatet som tog upp situationsrelaterade faktorer. De lät sedan deltagarna själva rangordna dessa utifrån vilka situationer som de upplevde som vanligast.
Samtliga av dessa studier visade på att utförande av test och behandlingar som enbart upplevdes som onödiga som en av de vanligaste situationerna. Att arbeta med sjuksköterskor, läkare eller andra kollegor som ej kändes som tillräckligt skickliga i sitt yrkesutförande var en annan situation som samtliga av dessa studier påvisade leda till moralisk stress (Austin et al. 2017;
Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016; Christodoulou-Fella et al. 2017).
En annan stress-situation som flera studier identifierade som en av de mest frekventa var deltagande i livsuppehållande åtgärder för en patient i livets slutskede, när åtgärderna upplevdes vara förgäves och bara sköt upp dödstillfället marginellt (Austin et al. 2017; Benoit et al. 2012;
Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016). En annan vanlig situation var när vården blev försämrad på grund av kostnadsfrågor (Austin et al. 2017; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016). Två studier pekade även ut när dålig kontinuitet i vårdkedjan gav ökat lidande för patienten, samt bristande kommunikation i vårdteamet som frekventa situationer (Austin et al. 2017; Chan et al. 2016).
16
Flera studier lät även deltagarna rangordna situationerna utifrån vilka som upplevdes ge upphov till mest intensiv grad av moralisk stress (Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016;
Christodoulou-Fella et al. 2017). En situation som flera studier angav var att arbeta med kollegor som upplevdes som oskickliga (Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016). När sjuksköterskan misstänker men tvingas ignorera missförhållanden från vårdpersonal gentemot patient angavs av flera studier (Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016; Christodoulou-Fella et al.
2017). Att utföra vårdåtgärder utan patientens samtycke (Buffon et al. 2016; Christodoulou-Fella et al. 2017), att utföra test och behandlingar som upplevdes som onödiga (Benoit et al. 2012;
Buffon et al. 2016) samt att utföra livsuppehållande åtgärder för patienter i livets slutskede när detta kändes förgäves (Benoit et al. 2012; Chan et al. 2016) var andra situationer som identifierades.
Enligt en studie av Robinson et al. (2016) är en vanlig orsak till moralisk stress när sjuksköterskor på akuten tar emot äldre patienter utan någon anhörig tillgänglig. Detta är speciellt svårt när patienten har talproblem eller är dement och det är svårt att förstå vad patienten söker vård för. Även om sjuksköterskan försöker hjälpa patienten på bästa möjliga sätt kan det i efterhand kännas som att insatsen var otillräcklig, och att patienten hade kunnat få bättre hjälp om det funnits någon anhörig tillgänglig.
Flera sjuksköterskor på akutavdelningar i en studie av Clark et al. (2016) menade att otillräcklig personal på grund av budgetbesparingar var en stor orsak till moralisk stress. Detta eftersom det kunde leda till ett olämpligt högt antal patienter per sjuksköterska så sjuksköterskan inte hinner med att ge optimal vård till samtliga patienter. Det blir då en daglig utmaning att klara av arbetspasset och hjälpa alla patienter trots tidsbrist.
It’s all about the scores and the numbers. We’re pulling them out of the rooms now and you’re putting someone in the hallway who according to your policy should be on a monitor. (Clark et al. 2016, s 40)
En annan bidragande orsak uppgavs vara återkommande patienter med hälsoproblem som snarare borde behandlas på ett annat ställe än på akuten. Detta upplevdes öka den redan ansträngda överbelastningen på avdelningen och leda till mer moralisk stress (Clark et al. 2016).
Harrowing & Mill (2009) undersökte moralisk stress bland sjuksköterskor som jobbade med HIV-patienter. Dessa uppgav resurs- samt personalbrist som en viktig anledning till moralisk stress. Även allmänhetens bristande kunskap om sjuksköterskans egentliga roll upplevdes vara en viktig faktor. Detta eftersom det ledde till orealistiska förväntningar på sjuksköterskan från såväl patienter som anhöriga vid vårdkontakt. En annan situation som uppgavs var när något gick fel i vårdarbetet och patienter beskyllde sjuksköterskan för att ha gjort fel. Sjuksköterskorna upplevde att de då inte kunde försvara sig vilket ledde till frustration och till slut att vissa började bry sig mindre om arbetet vilket ledde till ökad frånvaro. Detta ledde i sin tur till att den redan pressade situationen förvärrades genom ytterligare tids- och personalbrist, vilket försämrade möjligheten för deras kollegor att ge optimal vård till patienterna.
17
Chung et al. (2016) fann att ju vanligare situationer med etiska dilemman var, desto högre nivå av moralisk stress fick sjuksköterskor. De fann även att sjuksköterskor som upplevde sig ha ett gott etiskt stöd på en organisatorisk nivå vad gäller att hantera dessa etiska dilemman även hade lägre nivåer av moralisk stress.
Sjuksköterskor i studien av Chin et al. (2018) pekade ut slöseri av sjukvårdsresurser samt etiska dilemman kopplade till kulturvanor, exempelvis en stark vilja från patienter att avlida i sitt eget hem trots att det inte går, som två viktiga orsaker till moralisk stress.
18
Diskussion
Studiens syfte var att beskriva de faktorerna som kan kopplas till uppkomst av moralisk stress hos allmänsjuksköterskor. Efter litteratursökning och databearbetning visade resultatet att det fanns många faktorer som bidrog till moralisk stress hos sjuksköterskor och faktorerna sorterades under tre kategorier; moraliska värderingar, individuella faktorer och situationsrelaterade faktorer.
Resultatdiskussion
Enligt studien av Chin et al. (2018) var moralisk stress något som uppstod när sjuksköterskans ständiga strävande efter att handla rätt påverkades av moraliska barriärer kring etiska dilemman.
Sjuksköterskan fick då göra moraliska bedömningar för att lösa situationen. Nåden et al. (2017) fann i sin studie en konflikt mellan patientens bästa och det rådande sjukvårdssystemet.
Sjuksköterskor splittrades därmed mellan de som främst bejakar sina egna moraliska värderingar och vill applicera dem på vården, och de sjuksköterskor som främst följer det rådande systemet på arbetsplatsen. En del sjuksköterskor upplevde även en svårighet att tillämpa värderingarna på patienterna i praktiken på grund av olika faktorer, framförallt stress. I studien av Robinson &
Stinson (2016) beskrevs moralisk stress som något som uppstår när handlingssättet som sjuksköterskan upplever som korrekt ställs emot rådande vårdbeslut. I likhet med detta resultat från den här studien menar Lützén et al. (2003) att det finns tre huvudsakliga omständigheter som i kombination med varandra utgör uppkomsten av moralisk stress. Den första är en moralisk känslighet hos sjuksköterskor för patienterna och den sårbara situation de befinner sig i. Den andra är förekomsten av externa faktorer som förhindrar sjuksköterskor från att handla rätt, exempelvis tid- eller resursbrist. Den tredje och sista omständigheten är när sjuksköterskor känner brist av kontroll över hela vårdsituationen, och minskad möjlighet att påverka och göra sin röst hörd.
Flera olika studier pekade ut erfarenhet som en viktig bakomliggande faktor till moralisk stress (Austin et al. 2017; Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017). Två av dessa studier visade på att sjuksköterskor med mindre arbetserfarenhet hade högre nivåer av moralisk stress (Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017). Detta skulle kunna förklaras med att sjuksköterskor som inte jobbat lika länge kan ha svårare att komma in i arbetet och klara av den höga arbetsbelastningen och arbetssättet på samma sätt som de med mer erfarenhet. Enligt den tredje studien hade sjuksköterskor med arbetserfarenhet från mellan sex till tio år mer moralisk stress än andra (Austin et al. 2017). En förklaring till detta skulle kunna vara att dessa sjuksköterskor som befinner sig i ett mellanläge har mer moralisk stress än yngre eftersom de arbetat längre och därmed hunnit påverkas mer av de krävande arbetsförhållandena, men samtidigt inte arbetat tillräckligt länge för att hinna bli lika säkra i arbetet som deras mer erfarna kollegor. Enligt en annan studie som inte ingick i resultatet var det dock sjuksköterskor med mer erfarenhet som uppvisade högre nivåer av moralisk stress (Wenwen et al. 2016).
19
En annan påverkande faktor var vilken typ av arbetsplats som sjuksköterskorna arbetade på. I en studie hade sjuksköterskor som jobbade på medicinska eller kirurgiska avdelningar mer moralisk stress jämfört med de som jobbade på avdelningar relaterade till primärvård (Austin et al. 2017).
En anledning till detta skulle kunna vara att sjuksköterskor på dessa avdelningar kan ha en större mängd patienter per sjuksköterska, vilket kan leda till moralisk stress. I studien av Austin et al.
(2017) upptäcktes ingen märkbar skillnad mellan sjuksköterskor på medicinska eller kirurgiska avdelningar, något som bekräftades av en annan studie som inte ingick i resultatet (Wenwen et al. 2016). Enligt studien av Christodoulou-Fella et al. (2017) hade sjuksköterskor som jobbade med akut geriatrik mer moralisk stress än sjuksköterskor som jobbade med kroniska geriatrikpatienter. En förklaring till detta skulle kunna vara att det arbetas mer långsiktigt med kroniska geriatrikpatienter, vilket kan ge en ökad känsla av kontroll över situationen för sjuksköterskan.
En studie kopplade moralisk stress till ålder. Kopplingen gjordes utan att ta yrkeserfarenhet i beräkningen, vilket gjorde att äldre sjuksköterskor i undersökningen eventuellt kunde ha mindre erfarenhet av yrket än deras yngre kollegor. Studien fann att moralisk stress sjönk ju äldre personerna var (Christodoulou-Fella et al. 2017). Detta skulle kunna bero på att äldre personer hade mer generell livs- och yrkeserfarenhet, även om det inte var erfarenhet från sjuksköterskeyrket i sig, och att detta leder till mindre risk för moralisk stress. En annan studie som inte ingick i resultatet fann dock det motsatta resultatet, i denna var det äldre sjuksköterskor som hade högre nivåer av moralisk stress (Wenwen et al. 2016).
Äldre sjuksköterskor i studien av Nåden et al. (2017) upplevde att yngre sjuksköterskor prioriterade datorarbete framför vardagliga sysslor hos patienterna. Detta skulle kunna kopplas till en ökad känsla av otrygghet kollegor emellan när äldre och yngre sjuksköterskor jobbar tillsammans. Det skulle även kunna kopplas till resultatet att oerfarna sjuksköterskor har högre grad moralisk stress än de mer erfarna (Buffon et al. 2017; Christodoulou-Fella et al. 2017).
Detta eftersom oerfarna sjuksköterskor i högre grad kan uppleva att de sitter fast med datorarbete och inte hinner med att träffa sina patienter och hjälpa dem. Äldre och mer erfarna sjuksköterskor som inte prioriterar datorarbetet och dokumentationen lika högt kan då uppleva att de andra inte bryr sig om den vardagliga vården om patienterna, oavsett om det stämmer i praktiken.
Ett flertal studier fann att följande situationer kunde kopplas till moralisk stress; utförande av vårdåtgärder som upplevdes som onödiga (Austin et al. 2017; Benoit et al 2012; Buffon et al.
2016; Chan et al. 2016; Christodoulou-Fella et al. 2017), utförande av livsuppehållande åtgärder för patienter i livets slutskede när sjuksköterskan upplevde detta som moraliskt fel (Austin et al.
2017; Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016) samt utförande av vårdåtgärder utan patientens samtycke (Buffon et al. 2016; Christodoulou-Fella et al. 2017). Detta kan anses vara exempel på konkreta situationer som kan ge styrka till påståendet att moralisk stress kan uppstå i samband med utförande av åtgärder som sjuksköterskan upplever som moraliskt felaktiga. Ett annat exempel på detta skulle kunna vara när sjuksköterskor upplever att vården blir av sämre kvalitét på grund av kostnadsfrågor vilket framgår av ett antal studier kopplade till moralisk stress (Austin et al. 2017; Buffon et al. 2016; Chan et al. 2016). Detta eftersom
20
sjuksköterskan då deltar i att utföra vård som inte upplevs som optimal, vilket då går emot sjuksköterskans moraliska uppfattning.
Flera olika studier kopplade arbete med kollegor som upplevdes som otrygga eller osäkra som en vanlig anledning till moralisk stress (Austin et al. 2017; Benoit et al. 2012; Buffon et al. 2016;
Chan et al. 2016; Christodoulou-Fella et al. 2017). Sjuksköterskor i en studie av De Veer et al.
(2013) bekräftade detta, och uppgav att osäkra och oerfarna kollegor kunde orsaka moralisk stress eftersom andra sjuksköterskor då måste hjälpa dessa kollegor. Om de redan innan befinner sig i ett pressat läge kan detta leda till att det blir svårare för sjuksköterskan att hinna med sina egna patienter.
Schaefer et al. (2018) undersökte riskfaktorer för moralisk stress. I den pekades rad olika situationer som upplevdes ge uppkomst till moralisk stress ut. Situationerna var liknande de i den här studiens resultat. Dock uppgav endast omkring en tredjedel av deltagarna i Schaefers studie att dessa situationer ofta eller alltid orsakade moralisk stress. Omkring 60 procent av deltagarna uppgav att moralisk stress uppstod sällan (Schaefer et al. 2018). Detta är ett tecken på att moralisk stress endast uppstår i vissa fall, även om situationer som kan ge upphov till moralisk stress kan vara relativt vanliga.
Sammanfattningsvis, har den här studien uppfyllt sitt syfte genom att beskriva en rad olika faktorer som kopplas till uppkomsten av moralisk stress. Arbetsmiljöverket identifierar en rad problem kopplade generellt till för hög arbetsbelastning. Exempelvis är ökad mängd övertid, stressrelaterade misstag, högt arbetstempo, ökat antal sjukskrivningar och fler stressrelaterade arbetsskador olika tecken på att arbetsbelastningen och stressnivån på arbetsplatsen är för hög (Hellberg 2002).
Metoddiskussion
Författarna av denna studie valde att genomföra en litteraturstudie enligt Polit & Becks (2016) niostegsmodell. Databaserna som resultatartiklarna togs från var CINAHL och PubMed.
CINAHL och PubMed användes eftersom de bedömdes vara relevanta för studien. Även databasen PsycInfo användes för att ytterligare bredda sökningen. Dock blev inga artiklar från denna databas kvar efter granskningen till urval tre. Sökningarna skiljde sig från databas till databas. I CINAHL användes två headingstermer i kombination med varandra, Occupational Stress och Morals. CINAHL-sökningen gav åtta artiklar som användes i slutresultatet. I PubMed fanns samma sökord med som mesh-termer, men här lades även mesh-termen Nurse till. Detta eftersom PubMed till skillnad från CINAHL inte är en databas som huvudsakligen fokuserar på omvårdnad och sjuksköterskor, utan är en generell medicinsk databas (Polit & Beck 2016).
Sökningen i PubMed gav två artiklar som användes i slutresultatet. För att bredda sökningen gjordes även ytterligare en sökning i PubMed, med “Moral Distress” i fritext. Författarna är medvetna om att fritextsökning riskerar att leda till ett ökat antal irrelevanta träffar, men eftersom den valda termen är så pass specifik till ämnet gjorde sökningen ändå. Sökningen gjordes i kombination med mesh-termen “Nurses” för att säkerställa att resultaten skulle vara kopplade till sjuksköterskor. Denna sökning resulterade i två artiklar som användes till slutresultatet.
21
Eftersom samtliga artiklar var på engelska skedde översättningar vid databearbetning och analysering. Detta medför risk för feltolkning. Resultatet baserades på elva vetenskapliga artiklar, sex kvantitativa och fem kvalitativa. Detta anses ge extra styrka till resultatet eftersom de olika studiemetoderna breddar resultatet. Fem av de elva artiklarna genomfördes genom tvärsnittsstudier, vilket kan anses som en svaghet eftersom den samlade informationen enbart samlats in vid ett tillfälle. Det finns då risk för att resultatet påverkas av olika samband. Av de elva studierna i slutresultatet var fem från USA, en från Norge, en från Belgien, en från Cypern, en från Italien, en från Uganda och en från Taiwan. Även om majoriteten kom från USA eller Europa fanns alltså även artiklar från Afrika och Asien med, vilket anses styrka studien eftersom det ger mer mångfald i resultatet.
Slutsats
Studien fann ett flertal olika sorters faktorer som på olika sätt kunde kopplas till uppkomst av moralisk stress. Dessa delades in i tre tema-kategorier: Moraliska värderingar, individuella faktorer samt situationsrelaterade faktorer. Studiens resultat bekräftade att moralisk stress kunde kopplas till när sjuksköterskans egna moraliska värderingar ställs i konflikt gentemot vårdarbetet.
Ett antal konkreta situationer upptäcktes som kunde kopplas till detta, som när sjuksköterskan deltar i livsuppehållande vårdåtgärder åt patienter i livets slutskede trots att det känns moraliskt felaktigt för sjuksköterskan. Andra konkreta situationer som kopplades till moralisk stress var exempelvis arbete med kollegor som upplevdes som otrygga, samt bristande vård på grund av kostnadsfrågor. Kopplingar mellan individuella bakgrundsfaktorer hos sjuksköterskor och olika grad av moralisk stress kunde identifieras. Exempel på detta var mängd av arbetserfarenhet, ålder samt vad för typ av arbetsplats som sjuksköterskan arbetade på. Genom att identifiera dessa faktorer kan forskning möjliggöra åtgärder kring detta för att förebygga moralisk stress innan det hunnit uppstå.
Klinisk betydelse
Litteraturstudien beskriver bakomliggande faktorer som kan ge uppkomst till moralisk stress hos sjuksköterskor. Med hjälp av studiens resultat kan dessa faktorer identifieras. Genom detta kan åtgärder tas fram för att bemöta dessa orsaker och förebygga moralisk stress redan innan det uppkommit. Ett sätt är att från början förebygga att de situationer som resultatet kopplade till moralisk stress inträffar. Ett annat sätt är att identifiera vilka sjuksköterskor som har störst benägenhet att utveckla moralisk stress, exempelvis oerfarna sjuksköterskor, och att ge dessa extra stöd för att undvika att de utvecklar moralisk stress.
Förslag till fortsatt forskning
För att kunna åtgärda moralisk stress krävs utförlig forskning kring konkreta åtgärder för hur moralisk stress kan motverkas. Eftersom förhållandena ser olika ut på olika sorters arbetsplatser inom vården tror författarna av denna studien att åtgärderna behöver testas på olika ställen inom vården för att slutsatser ska kunna dras. Exempel på detta skulle kunna vara experimentella studier där åtgärder utförs på ett antal olika sorters vårdarbetsplatser. Då skulle resultat kunna identifieras och jämföras mellan de olika arbetsplatserna. Eventuella skillnader och likheter i resultat skulle kunna användas för att kunna utforma åtgärderna för bättre effektivitet.
Författarna av denna studien skulle även vara intresserade av att se studier kring moralisk stress mellan de olika nordiska länderna. I resultatet fanns visserligen en studie ifrån Norge med, men
22
det var den enda från något nordiskt land. Jämförande studier mellan Sverige och de andra
nordiska länderna skulle kunna resultera i att intressanta skillnader och likheter länderna emellan kan identifieras.
23
Referenser
*=Artiklar från litteratursökning.
American Psychological Association (2019). PsycInfo.
https://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo/index [2019-03-05]
Arbetsmiljöverket (2018). Förebygg arbetsrelaterad stress.
https://www.av.se/nyheter/2018/forebygg-arbetsrelaterad- stress/?hl=Förebygg%20arbetsrelaterad%20stress [2019-02-25]
*Austin, C.L., Finley, P.J. & Saylor, R. (2017). Moral distress in physicians and nurses: Impact on professional quality of life and turnover. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 9(4). ss 399-406. doi: 10.1037/tra0000201
Beck, C.T. & Polit. D.F. (2016). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 10. Uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
*Benoit, D.D., Piers, R.D., Van den Eynde, M., Van Den Noortgate, N.J., Vlerick, P. &
Steeman, E. (2012). End-of-life care of the geriatric patient and nurses' moral distress. Jamda, 13(1). ss 80.e7-13. doi: 10.1016/j.jamda.2010.12.014
*Buffon, M.L., Gianni, M.L., Lusignani, M. & Re, L.G. (2016). Moral distress among nurses in medical, surgical and intensive-care units. Journal of Nursing Management, 25(6). ss 477-485.
doi: http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1111/jonm.12431
*Chan, G.K. & Zavotsky. (2016). Exploring the relationship among moral distress, coping, and the practice environment in emergency department nurses. Advanced Emergency Nursing Journal, 38(2), ss 133-146. doi: 10.1097/TME.0000000000000100
*Chin, C.C., Hsu, M.T. & Ko, H.K. (2018). Moral Distress Model Reconstructed Using Grounded Theory. The Journal of Nursing Research, 26(1). ss 18-26. doi:
10.1097/JNR.0000000000000189
*Christodoulou-Fella, M., Middleton, N., Papathanassoglou, E.D. & Karanikola, M.N. (2017).
Exploration of the Association between Nurses’ Moral Distress and Secondary Traumatic Stress Syndrome: Implications for Patient Safety in Mental Health Services. BioMed Research
International, 2017(2). ss 1-19. doi: 10.1155/2017/1908712
*Chung, H.S., May, D.R. & Rathert, C. (2016). Nurse moral distress: A survey identifying predictors and potential interventions. International Journal of Nursing Studies. 35(1). ss 39-49.
doi: 10.1016/j.ijnurstu.2015.10.007
*Clark, P.R., Delao, A.M., Moon, M.D., Perhats, C. & Zavotsky, K.E. (2016). It’s a Burden You Carry: Describing moral distress in emergency nursing. Journal of Emergency Nursing, 42(1). ss 37-46. doi: 10.1016/j.jen.2015.08.008
24
De Veer, A.J., Francke, A.L., Struijs, A. & Willems, D.L. (2013). Determinants of moral distress in daily nursing practice: a cross sectional correlational questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 50(1). ss 100-108. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2012.08.017
Eriksen, H.R. & Ursin, H. (2005). Kognitiv stressteori. I Arnetz, B. & Ekman, R. (red.) Stress:
Individen, Samhället, Organisationen, Molekylerna. 2. uppl. Stockholm: Liber AB. ss. 46-55.
Folkow, B (2005). Evolution och fysiologi. I Arnetz, B. & Ekman, R. (red.) Stress: Individen, Samhället, Organisationen, Molekylerna. 2. uppl. Stockholm: Liber AB. ss. 29-45.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. 3. uppl.
Stockholm: Natur & Kultur.
Gastmans, C. & Oh, Y. (2013) Moral distress experienced by nurses: A quantitative literature review. Nursing Ethics, 22(1). ss 15-31. doi: 10.1177/0969733013502803
Grady, G., Hamric, A.B. & Ulrich, C.M. (2012). Moral Distress: A Growing Problem in the Health Professions?. Hastings Center Report, 40(1). ss 20-22. doi: 10.1353/hcr.0.0222
Harris, M.L., Oldmeadow, C., Hure, A., Luu, J., Loxton, D. & Attia, J. (2017). Stress increases the risk of type 2 diabetes onset in women: A 12-year longitudinal study using causal modelling.
PLoS One, 12(2). ss 1-13. doi: 10.1371/journal.pone.0172126
*Harrowing, J.N. & Mill, J. (2010). Moral distress among Ugandan nurses providing HIV care: a critical ethnography. International Journal of Nursing Studies, 47(6). ss 723-731. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2009.11.010
Hellberg, A. (2002). Systematiskt arbetsmiljöarbete mot stress. Solna: Arbetsmiljöverket.
*Hsun-Kuei, K., Chin, C.C. & Hsu, M.T. (2018). Moral Distress Model Reconstructed Using Grounded Theory. The Journal of Nursing Research, 26(1). ss 18-26. doi:
10.1097/JNR.0000000000000189
International Council of nurses. (2012). Code of ethics for nurses. Geneva: International Council of Nurses.
Jameton, A. (2017). What Moral Distress In Nursing History Could Suggest about the Future of Health Care. AMA Journal of Ethics. 19(6). ss 617-628. doi:
10.1001/journalofethics.2017.19.6.mhst1-1706
Lützén, k., Cronqvist, A., Magnusson, A. & Andersson, L. (2003). Moral stress: synthesis of a concept. Nursing Ethics, 10(3). ss 312-22. doi: 10.1191/0969733003ne608oa
Malmsten, K. (2007). Etik i basal omvårdnad. 2. uppl. Danmark: studentlitteratur.
25
Nilstun, T., Lundqvist, A. & Löfmark, R. (2006). Etik och ansvar i sjukvården. Lund:
studentlitteratur.
*Nåden, D., Storaker, A. & Sæteren, B. (2017). From painful busyness to emotional
immunization: Nurses’ experiences of ethical challenges. Nursing Ethics, 24(5). ss 556–568. doi:
10.1177/0969733015620938
*Robinson, R. & Stinson, C.K. (2016). Moral Distress: A Qualitative Study of Emergency Nurses. Dimensions of Critical Care Nursing, 35(4). ss 235-240. doi:
10.1097/DCC.0000000000000185
Sarvimäki, A & Stenbock-Hult, B. (2008) Omvårdnadens etik. Sjuksköterskan och det moraliska rummet. Stockholm: Liber AB.
Schaefer, R., Lourdes, Campos Pavone Zoboli, E-L. & Vieira, M. (2018). Moral distress in nurses: A description of the risks for professionals. Texto & Contexto Enfermagem, 27(4). ss 1- 10. doi: org/10.1590/0104-07072018004020017
SFS 2001:435. Socialtjänstlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2016:961. Arbetsmiljölagen. Stockholm: Socialstyrelsen.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2019:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Svenska sjuksköterskeförening (2016). Värdegrunder för omvårdnad. Stockholm: Tryckeri AB.
Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Kompetensbeskrivningar-och- riktlinjer/kompetensbeskrivning-for-legitimerad-sjukskoterska/ [2019-03-04]
Stafström, S. (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet.
Wigzell, O. (2018). Tillstånd och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Bilaga 1. Artikelmatris Författare, årtal
och land
Titel Syfte Metod Huvudresultat
Austin, C.L., Finley, P.J. &
Saylor, R.
(2017)
USA
Moral distress in physicians and nurses: Impact on professional quality of life and
turnover.
Att undersöka moralisk stress hos sjuksköterskor och läkare och effekt på livskvalitet.
Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie som använde sig av två olika
frågeformulär.
Urval: Strategiskt urval.
Datainsamling:
Totalt deltog 329 deltagare, 113 läkare, 211 sjuksköterskor och 5 övriga från olika avdelningar på ett amerikanskt sjukhus. 65%
svarsfrekvens.
Bortfall: 177 deltagare.
Studien
identifierade såväl situationer kopplade till uppkomst av moralisk stress som var vanligast, som de som upplevdes ge intensivast grad av moralisk stress.
Studien upptäckte även att de
sjuksköterskor som jobbat i sex till tio år var de med högst nivå av moralisk stress.
Benoit, D.D., Piers, R.D., Van den Eynde, M.,
Van Den Noortgate, N.J., Vlerick, P. &
Steeman, E.
(2012)
Belgien
End-of-life care of the geriatric patient and nurses' moral distress
Att undersöka moralisk stress i geriatrisk vård samt att identifiera riskfaktorer kopplade till moralisk stress.
Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie som genomfördes med frågeformulär.
Urval: Strategiskt urval.
Datainsamling:
388 enkäter skickades ut, 197 till sjuksköterskor på geriatrikboenden och 191 till
sjuksköterskor på akuta geriatriska avdelningar. Totalt deltog 222 sjuksköterskor.
Svarsfrekvensen var 57%.
Bortfall: 166 deltagare.
Studien identifierade ett antal olika situationer kopplade till moralisk stress, såväl de som upplevdes som vanligast som de som upplevdes ge upphov till intensivast form av moralisk stress.
Studien fann även att sjuksköterskor som jobbade med akut geriatrisk vård samt de som upplevde en brist på diskussion kring etik på sitt arbete hade högst nivå av moralisk stress.
Buffon, M.L., Gianni, M.L., Lusignani, M. &
Re, L.G.
(2016)
Italien
Moral distress among nurses in medical, surgical and intensive- care units.
Att undersöka frekvens, intensitet och nivå av moralisk stress hos sjuksköterskor i medicinska, kirurgiska och
intensivvårdsavdelningar.
Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie som genomfördes med ett frågeformulär.
Urval: Strategiskt urval.
Datainsamling: Total bjöds 559 sjuksköterskor in. Av dessa deltog 283.
51% svarsfrekvens.
Sjuksköterskorna rekryterades från kirurgiska, medicinska och
intensivvårdsavdelningar på ett sjukhus.
Bortfall: 276 deltagare
Studien
identifierade en rad situationer kopplade till moralisk stress, såväl de som upplevdes som vanligast som de som upplevdes orsaka starkast grad av moralisk stress.
Studien såg även att sjuksköterskor som jobbade i medicinska avdelningar samt sjuksköterskor med mindre
arbetserfarenhet hade högre grad av moralisk stress än övriga.
Chan, G.K &
Zavotsky, K.E.
(2016)
USA
Exploring the
Relationship Among Moral Distress, Coping, and the Practice Environment in
Emergency Department Nurses.
Att undersöka moralisk stress hos
akutsjuksköterskor och relationen till
bearbetning för att klara sig.
Metod: Kvantitativ studie med ett frågeformulär som skickades ut i sociala medier och på
sjuksköterskerelaterade hemsidor.
Urval: Strategiskt urval.
Datainsamling: Total deltog 198
sjuksköterskor som jobbade på olika akutavdelningar Bortfall: Inget bortfall.
Studien identifierade ett antal olika situationer kopplade till moralisk stress.
De delades upp i dels de som upplevdes som vanligast och de som upplevdes ge upphov till starkast grad av moralisk stress.
