Att vara sjuksköterska i
frontlinjen under en pandemi
Sjuksköterskors upplevelser av arbetet och deras hälsa under Covid-19
Författare: Alexandra Florinus, Emelie Selander
Handledare: Sofia Backåberg
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Genom tiderna har mänskligheten drabbats av flera pandemier.
Den 11 mars 2020 förklarades Covid-19 som pandemi orsakad av viruset SARS-Cov-2. Pandemier påverkar både individer såväl som samhällen och kräver vanligtvis extraordinära insatser för att hindra smittspridning. Under pandemin har den svenska sjukvården har varit under hög belastning.
Arbetsbelastningen och riskerna för att sjuksköterskor utsätts för hög stress ökar vid pandemier. Stressen kan komma att påverka sjuksköterskors hälsa negativt. Syfte: att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta i frontlinjen under pågående Covid-19-pandemi och hur de upplever att detta påverkar deras hälsa. Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes för att besvara syftet. Totalt 13 artiklar har analyserats och användes som grund till litteraturstudiens resultat. Resultat: I resultatet framkom två kategorier;
sjuksköterskans stärkta yrkesidentitet samt sjuksköterskans arbete i förändrad miljö. Ur dessa kategorier identifierades tre underkategorier vardera. Slutsats: Arbetet i frontlinjen innebär en påfrestande miljö för sjuksköterskor att arbeta i. Sjuksköterskorna påverkas både professionellt och privat under pandemin. Pandemin har tvingat hälso- och sjukvården till stora förändringar som har påverkat sjuksköterskor både positivt och negativt. Rädsla, stress och ångest förekommer men även en känsla av att tillhörighet och uppskattning under en påfrestande period.
Nyckelord
Anpassning, Covid-19, frontlinje, hälsa, mental hälsa, pandemi, sjuksköterskor
Tack
Vi vill tacka vår handledare Sofia Backåberg för tydlig och konstruktiv feedback och handledning under skrivandet av vår magisteruppsats. Vi vill även tacka vår handledningsgrupp som stått för givande diskussioner och återkoppling under handledningstillfällena.
Abstract
Background Throughout the ages, humanity has been hit by pandemics. On March 11, 2020, Covid-19 was declared a pandemic caused by the SARS- Cov-2 virus. Pandemics affect both individuals and communities and usually require extraordinary efforts to prevent the spread of infection. The Swedish healthcare system has been under heavy pressure during the pandemic. The workload and the risks of nurses being exposed to high stress increase during pandemics. Stress can have a negative effect on nurses’ health. Aim: was to describe nurses’ experiences of working in the front line during the ongoing Covid-19 pandemic and the effect of nurses’ perceived health. Method: A systematic literature study was conducted to answer the purpose. A total of 13 articles have been analyzed and used as a basis for the results of the literature study. Result: The result emerged in two categories; nurses’
strengthened professional identity and nurses’ work in a changed environment. From these categories, three subcategories were identified each. Conclusion: The work in the front line means a stressful environment for nurses to work in. The nurses are affected both professionally and
privately during the pandemic. The pandemic has forced the health service to make major changes that have affected nurses both positively and negatively.
Fear, stress and anxiety occur but also a feeling of belonging and appreciation during a stressful period.
Keywords
Adaption, Covid-19, front line, health, mental health, nurses, pandemic
Thanks
We would like to thank our supervisor Sofia Backåberg for the constructive feedback and guidance during the writing of our master's thesis. We would also like to thank our supervision group who were responsible for rewarding discussions and feedback during the supervision sessions.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
Historiska pandemier 2
Coronavirus disease 2019 2
Frontlinjen 3
2.3.1 Sjuksköterskan i frontlinjen 4
3 Teoretisk referensram 5
Roys adaptionsmodell 6
Hälsa 6
4 Problemformulering 7
5 Syfte 8
6 Metod 8
Urval 8
Datainsamling 9
Kvalitetsgranskning 11
Dataanalys 12
7 Forskningsetiska överväganden 13
8 Resultat 13
Sjuksköterskans stärkta yrkesidentitet 14
8.1.1 Att ses som superhjälte 14
8.1.2 Att uppleva ett gott teamarbete 15
8.1.3 Att ha strategier för att uppnå hälsa 15 Sjuksköterskans arbete i förändrad miljö 16 8.2.1 Att utsättas för fysisk och psykisk utmattning 16 8.2.2 Att vara rädd för att smittas och sprida smitta 17
8.2.3 Att utsättas för etiska dilemman 17
9 Diskussion 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 20
10 Slutsats 24
Kliniska implikationer 25
Förslag på fortsatt forskning 25
Bilagor
Bilaga 1 Etisk egengranskning enligt etikkommittén Sydost Bilaga 2 Kvalitetsgranskningsmall utifrån SBU
Bilaga 3 Redovisning av kvalitetsgranskning
1 Inledning
Fredagen den 31 januari 2020 rapporteras det första fallet av det nya
coronaviruset i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2020a), det första dödsfallet i Sverige konstaterades den 11 mars i Stockholm (Region Stockholm, 2020) och samma dag förklarades Covid-19 som en pandemi (World Health
Organization [WHO], 2020a). Mänskligheten har flertalet gånger det senaste århundradet blivit medvetna om att pandemier är något som inte kan bortses från, där svininfluensan var en varning om vad som skulle kunna komma i framtiden (Olsen, 2020) och i slutet av 2019 var framtiden här när ett nytt coronavirus upptäcktes (WHO, 2020a). Smittan upptäcktes i Kina hos personer som besökt en marknad i staden Wuhan och till en början räknades risken som låg för smittspridning till Sverige (Folkhälsomyndigheten,
2020b). Marknader av typen i Wuhan utgör en optimal miljö för spridning av nya virus (Olsen, 2020). Under året har det införts globala restriktioner för att minska trängsel och smittspridning. Alla i samhället har en skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning (Folkhälsomyndigheten,
2020c; Krisinformation, 2021). Pandemins framfart blev snabbt en belastning för svensk akutsjukvård och den redan pressade situationen för
sjuksköterskorna blev alltmer ansträngd. Under året som pandemin pågått har författarna till studien arbetat i frontlinjen av Covid-19, där reflektioner kring sjuksköterskans arbetsmiljö och -situation uppstått. Men även tankar kring den allmänna hälsan hos sjuksköterskan som dagligen kämpar mot virusets spridning i samhället har lyfts. Det är dessa reflektioner och tankar som ligger till grund för intresset för denna litteraturstudie.
2 Bakgrund
När en epidemi snabbt sprider sig över hela, eller stora delar av, världen och drabbar en stor del av befolkningen definieras det som en pandemi
(Youngerman, 2008; WHO, 2010). Definitionen speglar inte
allvarlighetsgraden av sjukdomen utan enbart att det finns en global spridning (Enander, 2020; Olsen, 2020). Däremot brukar pandemier ha en hög sjuklighet och dödlighet (Doherty, 2013) på grund av att majoriteten av befolkningen saknar immunitet mot sjukdomen (WHO, 2010). Pandemiska utbrott kan kräva exceptionella åtgärder och regler så som tvångsisolering, reserestriktioner eller förbud mot större folksamlingar (Enander, 2020). Den vanliga säsongsinfluensan räknas som en pandemisk influensa och den kommer, slår till och försvinner. Säsongsinfluensan drabbar många men de allra flesta tillfrisknar och som sedan förträngs tills dess att nästa
influensasäsong startar (Olsen, 2020).
Historiska pandemier
Genom tiderna har flera influensapandemier förekommit där Spanska sjukan (1918-1920) utgör ett riktmärke för många svenskar för vad en pandemi kan innebära (Folkhälsomyndigheten, 2020b; Olsen, 2020). Under Spanska sjukans utbrott pågick även första världskrigets slut, och denna pandemi, skördade fler människoliv än de som dog av kriget. Spanska sjukan är än idag den infektionssjukdom som krävt flest offer under så kort tid
(Folkhälsomyndigheten, 2020d). I Sverige tog spanska sjukan 37 000 liv (Enander, 2020). Världen över beräknas ca 50 miljoner människor avlidit i sviterna av sjukdomen (Folkhälsomyndigheten, 2020d).
Influensa A(H2N2) låg bakom den pandemi som kallas Asiaten (1957-1958) där cirka 5 miljoner människor beräknas ha dött till följd av sjukdomen.
Hongkongpandemin (1968-1969) beräknas ha dödat ca en miljon människor under utbrottets första år och är idag klassad som en säsongsinfluensa. Våren 2009 spreds ett nytt virus snabbt världen över, svininfluensan. Denna typ av virus är numera en av de cirkulerande säsongsinfluensorna
(Folkhälsomyndigheten, 2020d). Svininfluensan väckte stor oro globalt och ledde till stora vaccinationskampanjer (Enander, 2020).
Coronavirus disease 2019
SARS-CoV-2, vardagligt kallat Covid-19 är en samhällsfarlig sjukdom som har fått spridning i samhället och orsakat allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner som krävt extraordinära smittskyddsåtgärder (Folkhälsomyndigheten, 2020e; Smittskyddslagen [SFS], 2004). Till
coronavirusfamiljen finns det ett stort antal tillhörande virus och majoriteten av dessa återfinns hos olika djur. Det finns sju coronavirus som kan smitta och utveckla sjukdomar hos människan. Av dessa är fyra vanliga och orsakar förkylningar medan SARS- och MERS-varianterna av coronavirus kan ge allvarligare luftvägssjukdomar. I slutet av 2019 upptäcktes ett nytt
coronavirus i Kina som kan smitta människor och det har fått namnet SARS- CoV-2 (Folkhälsomyndigheten, 2020e).
Sjukdomen visar sig vanligtvis som en luftvägsinfektion men det går inte att enbart på symptomen avgöra om det är Covid-19 eller annan infektion, utan det behöver analyseras på laboratorium. De allra flesta får lindriga besvär som kan komma gradvis och som går över spontant med egenvård i hemmet medan andra blir allvarligt sjuka med exempelvis andningsbesvär med behov av sjukhusvård (Folkhälsomyndigheten, 2020e; WHO, 2020b). De vanligaste kliniska symptomen är feber, hosta, andningsbesvär samt huvudvärk, trötthet och muskelvärk (Wang et al., 2020). Störningar i mag- och tarmkanalen kan förekomma i form av exempelvis kräkningar och diarréer (Huang et al., 2020). Nedsatt luktförmåga och försämrad smak är ett tidigt och viktigt symptom vid sjukdomen (Hagberg, 2021). Äldre och personer med underliggande sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, kroniska
lungsjukdomar och cancer löper större risk för att drabbas av allvarligare sjukdomsförlopp (WHO, 2020b). Larsson et al. (2020) lyfter i sin studie att allvarlighetsgraden på sjukdomsförloppet varierar väsentligt i olika
patientgrupper där äldre män med flera underliggande sjukdomar löper större risk för att avlida till följd av Covid-19. Covidpatienter som vårdas på
sjukhus som utvecklar hypoxi, ökat andningsarbete eller annan organsvikt och som inte kan hanteras medicinskt på vårdavdelning kan kräva vård på högre nivå såsom intensivvårdsavdelning (Region Uppsala, 2021).
Studier tyder på att symptomatiska personer är den största källan till spridning av Covid-19. Smittspridning sker främst mellan personer genom dropp- och kontaktsmitta från infekterade luftvägar genom hostningar eller nysningar (Han & Yang, 2020). Sjukdomen räknas inte som en luftburen smitta. Genom att hålla avstånd till andra människor, tvätta händerna ofta och ordentligt med tvål och varmt vatten, hosta och nysa i armvecket, undvika att röra sig i ansiktet samt att stanna hemma vid sjukdom minskar risken för smittspridning (Folkhälsomyndigheten, 2020f). Att drabbas av akut sjukdom kan få konsekvenser för patienten, både fysiskt och psykiskt.
En mängd olika känslor kan visa sig hos patienten så som oro och rädsla men livet kan också kännas meningslöst och existentiella frågor kan uppkomma.
Det är en process som kan skapa otrygghet, ångest, ilska eller depression (Stubberud, 2013). Sjuksköterskan behöver därför förstå och respektera patientens upplevelser (Stubberud, 2013; Riksföreningen för
akutsjuksköterskor, 2017; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Wikström;
2018).
Frontlinjen
Termen frontlinje är ett begrepp som saknar vårdteoretisk definition.
Begreppet förekommer däremot frekvent i vetenskapliga och icke-
vetenskapliga artiklar och utifrån detta har beslutet tagits att använda termen i litteraturstudien. I denna litteraturstudie kommer frontlinjen definieras som de sjuksköterskor som kliniskt arbetar med att vårda patienter som insjuknat i Covid-19 inom pre- eller intrahospital akutsjukvård. Där den prehospitala akutsjukvården speglas av de direkta medicinska insatser som utförs utanför sjukhuset av hälso- och sjukvårdspersonal (Socialstyrelsen, 2018) och den intrahospitala akutsjukvården speglar akutmottagningar, covidavdelningar samt intensivvårdsavdelningar.
När en situation inte är hanterbar för patienten och ett akut vårdbehov uppstår kontaktas larmcentralen via 112 och prehospitala akutsjukvården inleds när ambulansen larmas ut av larmcentralen (Khorram-Manesh et al., 2010). Bedöms patienten vara i behov av vård på sjukhus körs patienten till akutmottagningen som riktar sig till patienter med akut sjukdom eller skada (Elmqvist & Frank, 2012; Wikström, 2018). Akutmottagningens verksamhet är organiserad efter prioriteringar utifrån symptom och allvarlighetsgrad.
Detta gör att patienter som inte fyller kriterierna för hög prioritering kan få vänta längre på vård (Elmqvist & Frank, 2012).
2.3.1 Sjuksköterskan i frontlinjen
I frontlinjen arbetar både grund- och specialistutbildade sjuksköterskor men oavsett utbildningsgrad förväntas samtliga göra egna bedömningar och fatta snabba beslut (Wikström, 2018). För både grund- och specialistutbildade sjuksköterskor finns formulerade kompetensbeskrivningar där det tydligt framkommer vilka kompetenser som sjuksköterskan ska inneha
(Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Där framkommer det bland annat att sjuksköterskans arbete ska utföras evidensbaserat och med beprövad erfarenhet (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Wikström, 2018).
Att vara sjuksköterska innebär att ha goda förmågor i att ha många bollar i luften samt att ha ett helikopterperspektiv över situationen (Wikström, 2018).
Att arbeta som grundutbildad sjuksköterska innebär ett självständigt arbete med stort eget ansvar för omvårdnaden av patienter (International Council of Nurses [ICN], 2012; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Skillnaden för en grundutbildad sjuksköterska och en akutsjuksköterska med
specialistutbildning är att det ställs högre krav på akutsjuksköterskans kunskaper och förmågor i ett självständigt arbete. Specialistsjuksköterskan i akutsjukvård behöver kunna arbeta självständigt i den utsträckning att det krävs mer än den kunskap som ges vid grundutbildningen för legitimerad sjuksköterska (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).
Det självständiga arbetet för akutsjuksköterskan innebär ett ansvar för den avancerade omvårdnaden som patienter med akuta och komplicerade skador och sjukdomstillstånd är i behov av. Dessutom måste akutsjuksköterskan självständigt klara av att identifiera potentiellt livshotande tillstånd baserat på symptom och utifrån det utföra relevanta och evidensbaserade åtgärder. I arbetet inom akutsjukvård behöver akutsjuksköterskan vara beredd på det oväntade och oförutsägbara i ett tempo som vanligtvis högt. Arbetet kräver att akutsjuksköterskan kan behålla lugnet i ansträngda situationer.
Specialistsjuksköterskan i akutsjukvård behöver ha en god
prioriteringsförmåga och vara beredd på att agera i svåra och utmanande akuta situationer utifrån patientens tillstånd samt tillgängliga resurser. I akutsjuksköterskans yrkesutövning ingår det att omhänderta och vårda personer i alla ålderskategorier och snabbt fatta korrekta beslut på begränsad bakgrundsinformation om personen (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).
Ett välkänt problem inom svensk sjukvård är att det råder en brist på sjuksköterskor, både grund- och specialistutbildade. Efterfrågan på
sjuksköterskor är stor och i takt med att befolkningen och andelen äldre ökar
kommer behovet tillta ytterligare. Socialstyrelsen (2020) rapporterar om att det kan bero på olika faktorer så som tung arbetsmiljö, hög beläggningsgrad samt hög personalomsättning men även dålig lön och löneutveckling. Dessa faktorer är något som kan leda till individuell och kollektiv stress på
sjuksköterskornas arbetsplatser. Sjuksköterskor är en grupp som arbetar i en hög stressnivå och i och med det har en ökad risk för negativ påverkan på deras egen hälsa (Todaro-Franceschi, 2015). Ökad arbetsbelastning kan leda till minskad säkerhet för både sjuksköterskan och patienten genom minskad koncentrationsförmåga och effektivitet samt ökad trötthet hos sjuksköterskan (Rivaz et al., 2017; Van Bogaert et al., 2017). ICNs (2012) etiska kod för sjuksköterskor uttrycker sjuksköterskans ansvar för att främja hälsa och minska lidande för både patienter och sig själv. Sjuksköterskan förväntas ta eget ansvar, även utanför arbetsplatsen, att sköta den egna hälsan för att inte äventyra förmågan att träda in i arbetsrollen.
Det patientnära arbetet grundas på en människosyn där varje individ är unik och att alla har lika värde. Sjuksköterskan ska ge människor ökade
möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå hälsa samt uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden. Sjuksköterskan träffar både patienter och närstående i sin yrkesutövning och ska ha kompetens att etablera en förtroendefull relation med dessa för att säkerställa en god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Sjuksköterskan stod även under SARS-utbrottet i frontlinjen i kampen mot det smittsamma viruset och var den profession som upplevde mest stress och oro (Nickell et al., 2004; Poon et al., 2004; Wong et al., 2005). Hälso- och sjukvårdspersonal utsätts dagligen för risker för att smittas och under pandemier ökar risken ytterligare genom exponering för nya smittämnen (Hussein, 2004; Hsin & Macer, 2004). Tidigare virusutbrott i början på 2000- talet visar att sjuksköterskor som vårdade de sjuka patienterna utsattes för påfrestningar och en ökad risk att själva smittas eller föra smittan vidare.
Sjuksköterskorna upplevde att det var utmanande att utföra omvårdnad på professionell nivå under utbrottet av SARS (Tzeng, 2004). Brist på kunskap om den nya sjukdomen och dess spridning samt oklara riktlinjer ledde under SARS-utbrottet till en stressad och osäker arbetssituation för
sjuksköterskorna (Ho et al., 2005).
3 Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen utgår från Callista Roys adaptionsmodell och begreppet hälsa som är centrala begrepp för litteraturstudiens syfte. Dessa vårdvetenskapliga begrepp kommer att användas i resultatdiskussionen.
Hälsa har en betydande roll i sjuksköterskans yrkesliv och kan se olika ut beroende på vem som beskriver begreppet. Roys adaptionsmodell beskriver hur människans upplevelse av hälsa påverkas av yttre faktorer så som miljön
runt omkring människan och att arbeta i en pandemi påverkar miljön runt sjuksköterskan. Patienter drabbade av Covid-19 kan snabbt försämras och bli instabila. Detta i kombination med att nya arbetsrutiner och riktlinjer kräver en hög anpassningsförmåga hos sjuksköterskan och därför ansågs Roys adaptionsmodell vara en relevant teori att använda i resultatdiskussionen.
Roys adaptionsmodell
Grunden i Roys adaptionsmodell är en holistisk människosyn, där delar hos människan inte kan ses utan ett helhetsperspektiv och där helheten är större än delarna tillsammans. Människan beskrivs som ett anpassningsbart system där delarna är fritt fungerande men förenade med varandra för att skapa en helhet. Denna helhet påverkar i sin tur människans sätt att agera. Människans system och helhet påverkas av en rad olika faktorer, till exempel yttre
faktorer, exempelvis miljön runt individen. Miljön kännetecknas av de tillstånd, förhållanden och intryck som finns runt människan, som i sin tur påverkar utvecklingen och beteenden hos en människa. Under livets gång behöver människan anpassa sig till olika händelser samt hantera olika omständigheter. Adaptionsmodellen beskrivs som en process där tänkande och kännande människor gör medvetna val för att bevara eller skapa en helhet, vilket innebär att människan ska bevara sin integritet och ha en möjlighet att utvecklas (Roy, 2009).
Modellen bygger på att människan hittar en balans i livet genom att anpassa sig för att bemästra utmaningar och hitta en jämvikt i tillvaron. Anpassningen handlar om att göra det bästa av en given situation, även om det betyder att inte uppnå välbefinnande i alla kategorier. För att känna sig som en hel person är det ett krav för människan att vara en del av omgivningen.
Adaptionsmodellen bygger på den ständiga interaktionen mellan människan och omgivningen och har en direkt koppling till hälsa. Det innebär att människan aktivt kan påverka miljön och även påverkas av den där effekten på hälsan kan vara både positiv och negativ. Människan måste anpassa sig till omgivningen på bästa sätt för att må bra och vid positiv effekt sker en anpassning som stärker integriteten och medför god hälsa. En negativ effekt gör att personens välmående störs (Roy, 2009).
Hälsa
Ett av de centrala begreppen inom omvårdnad är hälsa och definieras som ett filosofiskt begrepp inom omvårdnad och innebär mer än frånvaro av sjukdom utan är ett tillstånd av fysisk, psykisk och social tillfredsställelse (Roy, 2009;
Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Hälsa är en balans mellan människan och den omgivande miljön som bildar en individuell helhet och som bidrar till det totala välbefinnandet hos människan. Utan hälsa och välbefinnande kan inte människan leva ett tillfredsställande och produktivt liv (Roy, 2009).
Hälsa och välbefinnande är subjektiva och individuella tillstånd som speglas av de upplevelser, förväntningar och drömmar människan har
(Folkhälsomyndigheten, 2018). Detta gör att sjuksköterskan behöver möta patienten på deras nivå för att främja patientens hälsa (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Idag anses hälsa vara en rättighet och en förutsättning för ett bra liv och kopplas bland annat till fysisk aktivitet, närhet och matvanor men även att uppleva en känsla av att bidra till samhället och att känna en tillhörighet till familj, vänner och andra viktiga relationer samt en möjlighet till självständighet (Folkhälsomyndigheten, 2018). International Council of Nurses [ICN] (2012) etiska kod för sjuksköterskor uttrycker sjuksköterskans ansvar för att främja hälsa och lyfter också ansvaret att sköta den egna hälsan för att inte äventyra förmågan att träda in i arbetsrollen. I den etiska koden framkommer även att
sjuksköterskans ansvar delas med samhället för att främja de insatser som tillgodoser allmänhetens hälsa, främst hos sårbara grupper i befolkningen.
4 Problemformulering
Det nya coronaviruset orsakade under 2020 en global nödsituation i samband med att Covid-19 spreds över världen. Det smittsamma viruset har inte enbart väckt oro över den generella folkhälsan utan har också påverkat vardagslivet på både samhälls- och individnivå. I samhället har alla ett eget ansvar för att minska och förhindra smittspridning. Historiskt sett har ett flertal olika sjukdomar och virusinfektioner drabbat mänskligheten och orsakat pandemier. Gemensamt med samtliga pandemier är att
sjuksköterskan i sitt yrke ställs i frontlinjen för att vårda patienter som drabbas av både sjukdom direkt förknippat med pandemin samt de efterföljande sviterna av en pågående pandemi. Under hela pandemin har sjuksköterskor vårdat patienter med Covid-19 med begränsade resurser och en allt högre belastning av sjukvården. Begreppet hälsa är en central del i sjuksköterskans yrkesroll som vanligtvis syftar till patientens hälsa. Under en pandemi påverkas även sjuksköterskans hälsa under de förutsättningar och begränsningar som råder i frontlinjen av en pandemi. Hälsan är individuell och påverkas av miljön runt en person, och i frontlinjen av en pandemi är miljön runt sjuksköterskan krävande, varierande och i konstant förändring.
Patienter sjuka i Covid-19 riskerar att snabbt försämras och bli instabila.
Detta ställer krav på sjuksköterskans förmåga att anpassa sig till nya situationer i sin yrkesroll. Under en pandemi riskerar många människor, inklusive sjuksköterskor, att bli sjuka. Inom sjukvården finns redan en brist på sjuksköterskor och en ökad sjukfrånvaro kan leda till ökad stress och arbetsbelastning för dem som fortfarande arbetar på avdelningen. Vilket kan leda till en försämrad arbetsmiljö och ökad risk för att sjuksköterskans hälsa påverkas negativt. Risken för försämring hos patienterna samt den
förändrade arbetsmiljön ställer krav på hög anpassningsförmåga hos sjuksköterskan. Genom att utföra en systematisk litteraturstudie är förhoppningarna att identifiera nuvarande kunskap om sjuksköterskans
upplevelser och hälsa i arbetet i frontlinjen av Covid-19. En ökad förståelse för sjuksköterskans påverkade hälsa i en pandemi kan leda till en
betydelsefull kunskap om förebyggande hälsoarbete inför framtida pandemier.
5 Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta i frontlinjen under pågående Covid-19-pandemi och hur de upplever att detta påverkar deras hälsa.
6 Metod
Denna litteraturstudie bygger på en sammanfattning av redan existerande högkvalitativ forskning utifrån ett specifikt syfte (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017) som utgår från en noggrann
efterforskning för att försöka minska risken för bias. Litteraturstudien utförs för att identifiera, välja och utvärdera all aktuell forskning som är relevant för syftet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Metoden är relevant då syftet är att genomföra en studie av aktuell forskning för att ge en djupare insikt inom problemområdet.
För att tydligt begränsa och systematisera syftet har en PEO-modell
(Population, Exposure, Outcome) valts för denna litteraturstudie (se figur 1).
PEO-modellen används främst för kvalitativa frågeställningar och används för att dela upp frågan i mindre beståndsdelar. Population står för vilka som ska studeras, exposure för vad deltagarna utsätts för och outcome är vad som ska undersökas (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Population Sjuksköterskor
Exposure i frontlinjen av Covid-19
Outcome Sjuksköterskors upplevelser av arbetet och deras hälsa
Figur 1. PEO-modell för struktur av syfte.
Urval
För att avgränsa litteratursökningen har inklusions- och exklusionskriterier (se figur 2) formulerats, det innebär att specificera vilka studier som kan inkluderas i litteraturöversikten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Anledningen till inklusions- och exklusionskriterier är för att sökningen ska rikta in sig på forskning som svarar till syftet och utesluter artiklar irrelevanta för denna studie. Kriterierna ska vara tydliga och användas noggrant. PEO- modellen har även använts för strukturering av inklusions- och
exklusionskriterier. Vid formuleringen av inklusions- och exklusionskriterier har dessutom typ av studier lagts till för att tydliggöra vilka studiedesigner som inkluderats (PEOT) (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Inklusionskriterier begränsades till artiklar publicerade i fulltext med tillgängligt abstract samt vara peer reviewed. Dessutom ska artiklarna vara etiskt granskade för att säkerställa god forskningssed. Exklusionskriterier för denna litteraturstudie är patient- och anhörigperspektiv samt andra
professioner än sjuksköterska. I samband med sökningarna har begränsningar gällande publikationsspråk gjorts och artiklar publicerade på andra språk än engelska exkluderats. En geografisk avgränsning gjordes för att kunna tillämpa resultatet i en svensk kontext, därför inkluderades enbart artiklar från Europa och Nordamerika i litteraturstudien (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016).
Inklusionskriterier Population Sjuksköterskor
Exposure i frontlinje av Covid-19
Outcome Sjuksköterskors upplevelser av arbetet och deras hälsa Typ av
studier
Kvalitativa studier
Peer reviewed Etisk granskad Fulltext
Abstract tillgängligt Europa och Nordamerika
Exklusionskriterier
Patient- eller anhörigperspektiv Andra professioner än sjuksköterska
Figur 2. Inklusions- och exklusionskriterier enligt PEOT.
Datainsamling
När systematiska litteraturstudier genomförs är det viktigt att försöka få med så mycket som möjligt av den existerande forskningen som svarar på syftet.
Risken för bias minskar om sökningarna sker brett för att hitta all relevant forskning innan inklusion eller exklusion har skett (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016). Därför har sökningarna skett brett och vid sökningarna användes databaserna PubMed och Cinahl.
Inför sökningarna skapades sökblock innehållandes relevanta synonymer och indexeringsord samt fritext för besvarande av syftet. Relevanta
indexeringsord hämtades från varje databas egen tesaurus och anpassades därmed inför varje databassökning. Genom att använda indexeringsord ökar möjligheten för att hitta artiklar som ännu inte blivit indexerade och ger potential att specificera sökningen när indexeringsorden är för generella. För att optimera sökningarna användes även booleska operatorer så som “AND”
och “OR” som ger databasen speciella anvisningar. För att minska risken att missa artiklar har inga avgränsningar gjorts i sökningarna utan dessa har gjorts efter att ha läst artiklarnas abstract (SBU, 2020). Syftet med
sökningarna är att åstadkomma en omfattande lista av primära studier som kan vara lämpliga för att svara på forskningsfrågan i litteraturstudien.
Validiteten av en litteraturstudie är direkt kopplad till noggrannheten av sökningen och möjligheten till att identifiera all relevant forskning (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016).
Urvalet av artiklar har skett i flera steg där första gallringen skett i samband med läsning av titlar och abstract. Därefter har samtliga artiklar blivit lästa separat av oss båda för att sedan gemensamt bedöma relevansen för de utvalda studierna (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2020). I databassökningarna identifierades 522 artiklar, av dessa lästes samtliga titlar och ett stort antal abstract. Eftersom geografiska begränsningar gjorts och land på stor del av artiklarna inte framkommit förrän i abstractet krävdes det att drygt 450 abstract lästes. Det var enbart ett 10-tal artiklar som exkluderades på grund av titeln. Sökningarna i PubMed och Cinahl resulterade även i studier som inte var tillgängliga i fulltext.
Dessa söktes då fram med hjälp av sökmotorn Google Scholar genom att söka på titeln och resulterade i ytterligare tre artiklar till resultatet. Artiklar exkluderades på grund av att de inte uppfyllde inklusionskriterierna.
Majoriteten av de exkluderade artiklarna exkluderades av geografiska eller annan yrkesgrupp än sjuksköterska. I figur 3 presenteras sökningar i respektive databas.
Databas Datum Sökblock med booleska termer Antal träffar PubMed 210205 #1 nurse OR nursing staff OR health
care workers OR frontline
2805
210205 #2 Covid-19 OR coronavirus OR coronavirus disease 2019
75 618
210205 #3 psychological experience OR mental health
361 175
#1 AND #2 AND #3 182
Cinahl 210205 #1 nurse OR nurses OR nursing OR nursing staff OR registered nurse
907 384
210205 #2 Covid-19 OR coronavirus OR coronavirus disease 2019
42 820
210205 #3 mental health OR psychological experience
156 026
#1 AND #2 AND #3 340
Figur 3. Redovisning av sökblock.
Kvalitetsgranskning
För att säkerställa en god kvalité och minskad risk för bias på de utvalda studierna kvalitetsgranskas de samt vara godkända från etisk kommitté.
Kvalitetsgranskningen utfördes med stöd från SBU:s granskningsmall (se Bilaga 2). Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det möjligt att poängsätta svarsalternativen i de granskingsmallar som inte har ett numeriskt värde i grundmallen. SBU:s granskningsmall innehåller 21 frågor och för varje fråga finns tre möjliga svar med svaret nej = 0, delvis = 1 och ja = 2.
De maximala poängen som någon studie då kan få med SBU:s
granskningsmall är 42 poäng. Artiklar med mer än 33 poäng ansågs vara av hög kvalitet, 30-33 poäng ansågs vara av medelhög kvalitet och under 30 ansågs vara av låg kvalitet. Samtliga artiklar granskades var för sig och sedan diskuterades artiklarna tillsammans där slutgiltigt beslut om inkludering eller exkludering fattades. I kvalitetsgranskningen granskades 16 artiklar varav tre exkluderades på grund av låg kvalitet eller andra professioner än
sjuksköterskor. Totalt inkluderades 13 artiklar för fortsatt analys i analysfasen. I bilaga 3 redovisas kvalitetsgranskningen i sin helhet med inkluderade artiklar och i figur 4 presenteras ett flödesschema över granskade artiklar.
Figur 4. Flödesschema över granskade artiklar.
Dataanalys
De utvalda artiklarna analyserades utifrån Bettany-Saltikovs och McSherrys (2016) analysmetod i nio steg. Det första steget innebär att samtliga utvalda artiklarnas resultat lästes upprepade gånger för att få en djupare förståelse för resultatets innehåll. I det andra steget markerades all relevant information i artiklarnas resultat som svarade på forskningsfrågan, de så kallade
meningsbärande enheterna. Både steg ett och två gjordes var för sig av författarna. Samtliga artiklar som inkluderats numrerades för att underlätta analysfasens senare steg. Under steg tre sammanställdes identifierade data i tabeller där det framkom från vilken artikel texten kom ifrån samt från vilken sida i artikeln. De meningsbärande enheterna översattes till svenska för att underlätta analysarbetet och skrevs sedan ut och ordnades efter innehåll. I det fjärde steget utsågs de viktigaste delarna i texterna och koder bildades för att underlätta organiseringen av data. I steg fem analyserades koderna genom att bedöma likvärdiga termer och därefter kategoriserades dessa för att kunna identifiera mönster, likheter samt olikheter. I det sjätte steget sorterades de
nya kategorierna i grupper efter sitt innehåll. För att öka trovärdigheten av analysfasen diskuterades kategorierna och grupperna i sjunde steget. I steg åtta lästes de valda artiklarnas resultat igen för att gardera att relevant information inte förlorats under analysfasen. I det nionde steget sammanställdes de olika kategorierna till ett resultat.
7 Forskningsetiska överväganden
Då författarna till denna uppsats arbetat i frontlinjen under covidpandemin finns en egen erfarenhet och värderingar som påverkar förförståelsen och därmed även tolkningen av artiklarna. Förförståelsen handlar om den
uppfattning en läsare har om en text innan tolkning av texten påbörjas, vilket innebär att tolkningen aldrig är helt fördomsfri utan utgår från tidigare erfarenheter och värderingar (Henricson, 2012). Vi är medvetna om att vår förförståelse kan komma att påverka studiens resultat. Genom att vi är två personer i processen, lyfter och diskuterar förförståelsen och dess betydelse samt att följa en vedertagen metod är förhoppningen att minska
förförståelsens effekt på resultatet. Arbetet för forskare styrs av lagar och regler, men det är forskaren som har det yttersta ansvaret att säkerställa god kvalité. Det är därför av stor vikt att ett forskningsetiskt övervägande är en del av vardagen inom forskning (CODEX, 2020). Det kommer säkerställas att de artiklar som inkluderas i systematiska litteraturstudien har ett
godkännande av en etisk kommitté. Denna studie har även genomfört en etisk egengranskning (se Bilaga 1) utifrån etikkommitté sydost, där det inte framkommer något behov av att skicka in för etisk rådgivning.
8 Resultat
I litteraturstudien inkluderades 13 artiklar som har analyserats med hjälp av Bettany-Saltikovs och McSherrys (2016) metod i nio steg. I resultatet framkom två kategorier med tre underkategorier vardera som presenteras i Figur 5.
Sjuksköterskans stärkta yrkesidentitet
Att ses som superhjälte
Att uppleva gott teamarbete
Att ha strategier för att uppnå hälsa
Sjuksköterskans arbete i förändrad miljö
Att utsättas för fysisk och psykisk utmattning
Att vara rädd för att smittas och sprida smitta
Att utsättas för etiska dilemman
Figur 5. Kategorier och underkategorier.
Sjuksköterskans stärkta yrkesidentitet
Denna kategori beskriver sjuksköterskans upplevelse av att stärkas i sin yrkesroll. Genom att stämplas som superhjälte från samhället får
sjuksköterskan den uppskattning som behövs för att hantera situationen. I den förändrade arbetssituationen betonas vikten av ett bra teamarbete på arbetsplatsen. Den förändrade situationen för sjuksköterskan kräver att sjuksköterskan hittar strategier för att hantera sitt eget välbefinnande och uppnå hälsa.
8.1.1 Att ses som superhjälte
Sjuksköterskorna i frontlinjen upplevde sig som soldater eller hjältar i kampen mot Covid-19 då det var de som spenderade mest tid med patienterna. De beskrev också en allmän förväntan från samhället att de skulle agera som superhjältar. Superhjältestämpeln från samhället
uppskattades av en stor del av sjuksköterskorna (Arcadi et al., 2020; Deliktas Demirci et al., 2020; Iheduru-Anderson, 2020; Kackin et al., 2020;
LoGiudice & Bartos, 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020) men det förekom även sjuksköterskor som försökte distansera sig från att ses som en
superhjälte (Arcadi et al., 2020). Att vara uppskattad från samhället gjorde att sjuksköterskor upplevde en professionell tillfredsställelse och där
uppskattningen genererade i en styrka att fortsätta kampen. Att vara en del i en heroisk kamp upplevdes stärka sjuksköterskorna att möta de utmaningar de ställdes inför, trots att pandemin påverkat deras liv både fysiskt, psykiskt och socialt. Känslan av att ses som en superhjälte upplevdes ge en positiv attityd hos sjuksköterskan och även dennes inverkan på patienters liv. Men det upplevdes även komplext då dessa känslor krockar med känslor av att inte räcka till eller inte kunna ge optimal vård och omsorg för sina patienter (Arcadi et al., 2020; Deliktas Demirci et al., 2020; Iheduru-Anderson, 2020;
Kackin et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020).
8.1.2 Att uppleva ett gott teamarbete
I samband med pandemin har stora förändringar skett i de kliniska teamen, där vissa sjukhus helt omvandlats till covidsjukshus medan andra öppnade enskilda avdelningar för covidvård. Oavsett så krävdes det omplacering av personal och skapande av nya team. I och med dessa omställningar upplevde sjuksköterskorna att det krävdes en hög anpassningsförmåga och flexibilitet då förändringarna i arbete och bemanningen kunde ske plötsligt.
Sjuksköterskorna upplevde att det tog tid att utveckla ett bra teamarbete eftersom sjuksköterskorna kom från olika kliniker, men de beskrev samtidigt en känsla av tillhörighet. Stödet och den uppmuntran sjuksköterskorna fick av varandra uppskattades. Omplaceringen av personalen under pandemin gjorde att sjuksköterskorna upptäckte människors sanna personligheter, både positiva och negativa sidor (Arnetz et al., 2020; Catania et al., 2020; Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al., 2020; Fernández-Castillo et al., 2020;
García-Martín et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020).
Sjuksköterskorna beskrev att arbetsteamen under pandemin tvingats till att arbeta på ett mer tvärprofessionellt vis än tidigare, där alla professioners kunskaper tillvaratagits på ett annat sätt och att samarbetet skett på en annan nivå än tidigare. Detta upplevdes som positivt av sjuksköterskorna, som även lyfte att stödet mellan olika yrkeskategorier i teamet var viktigt för att
hantera den fysiska och psykiska belastningen, men också för att säkerställa säker vård. Sjuksköterskorna upplevde att deras profession var en viktig del i teamet. Trots de utmaningar som sjuksköterskan ställs inför beskriver de en stolthet och ett engagemang inom teamet och upplevde att teamet gav en styrka till att fortsätta. Att alla i teamet hjälpte varandra och hade
inställningen att de alla är tillsammans, upplevde sjuksköterskorna gav en ökad känsla av teamarbete. Att tillsammans i teamet möta en ny situation upplevdes stärka sammanhållningen på ett sätt som sjuksköterskorna aldrig upplevt tidigare. Sjuksköterskor upplevde att lära sig tillsammans, stödja varandra och kämpa tillsammans som ett team samt lära av erfarenheterna resulterade i att de kände sig säkrare och mer kompetenta med ett ökat självförtroende. Sjuksköterskorna upplevde teamarbetet som något positivt, att deras kunskapsbas och deras roll som sjuksköterska utvecklades under arbetet i pandemin (Arcadi et al., 2020; Catania et al., 2020; Fernández- Castillo et al., 2020; García-Martín et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020;
Muz & Erdogan Yuce, 2020; Schroeder et al., 2020).
8.1.3 Att ha strategier för att uppnå hälsa
Sjuksköterskor beskrev att de använde olika strategier för att kämpa mot Covid-19 och mot de negativa effekterna på deras hälsa som pandemin medför. De strategier som användes ansågs av sjuksköterskorna vara nödvändiga för deras mentala och fysiska välbefinnande. Vissa beskrev att de försökte hålla kontakt med familj och vänner via telefon-, videosamtal
eller chatt medan andra valde att träna, återuppta gamla hobbyer eller prova nya saker för att hantera situationen. Att spendera tid utomhus och att arbeta i trädgården men även att läsa böcker och lyssna på en podcast var aktiviteter som sjuksköterskorna upplevde påverka deras hälsa positivt (Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al, 2020; Iheduru-Anderson, 2020; Kackin et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020). Det förekom dessutom sjuksköterskor som använde sig av mer spirituella metoder med böner, meditation samt yoga för att hantera situationen (Iheduru-Anderson, 2020). Även om de flesta strategier var hälsosamma framkommer det att även ohälsosamma strategier ökade hos sjuksköterskor genom exempelvis försämrad kosthållning samt ökad alkohol- eller nikotinkonsumtion (Crowe et al., 2020; Iheduru- Anderson, 2020). Vissa sjuksköterskor upplevde att de glömde bort att ta hand om sig själv och att de valde att sätta patienterna centrum före sig själva. Flera sjuksköterskor beskrev att de var viktigt att behålla de
vardagliga rutinerna från före pandemin med träning, tid för vila och kontakt med nära och kära för att bibehålla sin hälsa. Sjuksköterskor beskrev att genom upprätthållandet av kontakten med familj och vänner under den svåra tiden underlättade att hantera den svåra perioden. Det förekom beskrivningar om att strategierna användes för att undvika att fokusera på sina egna
upplevelser och känslor (Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al, 2020;
Iheduru-Anderson, 2020; Kackin et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020).
Sjuksköterskans arbete i förändrad miljö
Denna kategori beskriver sjuksköterskans upplevelse av att utmanas i sin profession. På grund av de förändrade arbetsförhållanden som påverkade sjuksköterskorna både privat och professionellt utmanades sjuksköterskorna både fysiskt och psykiskt. Den ständiga oron och rädslan över att smittas eller smitta andra låg till grund för den utmattning som sjuksköterskorna upplevde. Den etiska kollisionen mellan sjuksköterskans pliktkänsla gentemot patienterna och den förändrade situationen påverkade sjuksköterskans fysiska och psykiska mående.
8.2.1 Att utsättas för fysisk och psykisk utmattning
Sjuksköterskor beskrev känslan av att vara känslomässigt och mentalt dränerad men också att de var fysiskt utmattade. Rädsla, oro och ångest över det faktum att de utsattes för en potentiellt dödlig smitta, eller att smitta andra, låg till stor del till grunden för den psykiska utmattning som beskrevs av sjuksköterskor under pandemins gång. Sjuksköterskor upplevde att de var överväldigade av känslomässig och mental utmattning. Utmattningen ledde till att sjuksköterskor upplevde att de hade en låg provokationsnivå och därför hade lätt för att gråta utan någon uppenbar anledning. Den fysiska utmattningen beskrevs orsakas av långa arbetspass med få lediga dagar på grund av låg personalstyrka. Men även att den personliga skyddsutrustningen påverkade deras ork då det var en tidskrävande procedur med på- och
avklädning före och efter varje patientkontakt. Sjuksköterskor beskrev att
den arbetsrelaterade situationen genom förändrade arbetstider och arbetsplatser påverkade sjuksköterskornas hälsa negativt genom en
emotionell stress och ökad utmattning. Sjuksköterskor upplevde svårigheter med att lämna tankarna på arbetet under ledigheter, vilket resulterade i
känslan av att aldrig vara ledig. Den fysiska tröttheten beskrev främst bero på de ansträngande arbetsskiften och präglades till stor del av all
skyddsutrustning som krävdes vid vården av patienterna (Arcadi et al., 2020;
Catania et al., 2020; Iheduru-Anderson, 2020; Lapum et al., 2020; Muz &
Erdogan Yuce, 2020).
8.2.2 Att vara rädd för att smittas och sprida smitta
Rädslan för att smittas eller smitta andra med sjukdomen upplevdes vara den största faktorn till oro hos sjuksköterskor. Men beskrevs även bero på en kombination av den ursprungliga överraskningen av pandemin, snabba spridningen, okunskap om sjukdomen samt risken för att sprida smittan vidare (Arcadi et al., 2020; Catania et al., 2020; Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al., 2020; Iheduru-Anderson, 2020; Kackin et al., 2020; Lapum et al., 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020). Den ständiga oron för att smitta sin familj resulterade i en ångest som upplevdes ha en negativ effekt av
sjuksköterskornas egen hälsa. Denna ångest gjorde att flertalet sjuksköterskor valde att hålla sig borta från sina egna hem för att ytterligare minska risken för smittspridning. Att utsättas för den självvalda isoleringen från sin familj upplevdes orsaka sömnlösa och för vissa även tårfyllda nätter.
Sjuksköterskor beskrev en känsla av skuld som grundade sig i deras
eventuella delaktighet i smittspridningen av viruset trots att de vidtagit extra försiktighetsåtgärder (Arcadi et al., 2020; Arnetz et al., 2020; Catania et al., 2020; Fernández-Castillo et al., 2020; García-Martín et al., 2020; Iheduru- Anderson, 2020; Kackin et al, 2020; Lapum et al., 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020). Sjuksköterskorna hyllades många gånger som hjältar men trots det upplevde de ändå att det fanns vissa i samhället som såg sjuksköterskorna som potentiella smittbärare. Sjuksköterskorna upplevde dessutom att släkt och vänner undvek kontakt med de på grund av att sjuksköterskorna ansågs vara en större risk för smittspridning. Detta gjorde att sjuksköterskorna upplevde en känsla av att vara exkluderade och isolerade, vilket upplevdes som något som påverkade deras hälsa negativt (Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al., 2020; García-Martín et al., 2020; Kackin et al., 2020; Lapum et al., 2020; Muz & Erdogan Yuce, 2020).
8.2.3 Att utsättas för etiska dilemman
Den nya situationen inom vården i och med pandemins framfart innebar att sjuksköterskor beskrev att de var tvungna att hantera vården på ett unikt sätt och utan tidigare erfarenhet av liknande situationer. Detta gjorde att
sjuksköterskor upplevde att kvalitén på vården påverkades negativt och att de inte längre kunde hålla samma nivå på sjukvården som tidigare. I och med detta upplevde sjuksköterskor känslor av otillräcklighet och hjälplöshet samt
att en känsla av att överge sina patienter. Detta innebar att det uppstod etiska dilemman som försvårades av försämrade arbetsförhållanden och förändrade rutiner i takt med att pandemin ökade i omfattning. Sjuksköterskor upplevde att de förändrade arbetsrutinerna påverkade kommunikationen med
patienterna negativt och minskade beröringen av patienterna, vilket även det ledde till förändrad standard av vården. Sjuksköterskor beskrev att det var svårt att acceptera den nya standarden på vården samt de nya rutinerna på arbetsplatsen. Men sjuksköterskor beskrev ett ansvar att ta hand om
patienterna trots att de var tvungna att tillhandahålla vård på en annan nivå än vad de var vana att ge. Framförallt upplevdes etiska dilemman bero på att besöken till patienterna begränsades och på flera enheter endast var tillåtna i livets slutskede. Besöksrestriktionerna orsakade en känsla av att inte klara av att tillgodose de fysiska, emotionella och relationella behoven hos
patienterna och deras familjemedlemmar. Sjuksköterskor beskrev att trots att de gjorde sitt bästa ändå inte klarade av att uppnå sina förväntade resultat ökade känslan av hjälplöshet (Arcadi et al., 2020; Arnetz et al., 2020; Catania et al., 2020; Crowe et al., 2020; Deliktas Demirci et al, 2020; Fernández- Castillo et al., 2020; García-Martín et al., 2020; Iheduru-Anderson, 2020;
Kackin et al, 2020; Lapum et al., 2020; LoGiudice & Bartos, 2020; Muz &
Erdogan Yuce, 2020).
9 Diskussion
Diskussionen består av två delar, en metoddiskussion och en
resultatdiskussion. Metoddiskussionen lyfter bland annat svagheter och styrkor med litteraturstudien. Resultatdiskussionen lyfter resultatet till förhållande till annan litteratur och den teoretiska referensramen.
Metoddiskussion
Denna studie har genomförts utifrån Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) metod för en systematisk litteraturstudie, vilket anses vara relevant för studien. Systematiska litteraturstudier är en vedertagen metod hos andra professioner inom hälso- och sjukvården som då kan stärka argumentet för att använda sig av denna metod. I genomförandet användes PEO+PEOT- modellen, som är vedertagen för att strukturera syfte och sökblock genom att begränsa, avgränsa och tydliggöra dessa. Genom att formulera tydliga inklusions- och exklusionskriterier innan sökningar inom valda databaser påbörjats, kan kvaliteten av studien anses höjd, då detta minskar risken för bias (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Inför databassökingarna fattades beslut att använda PubMed och Cinahl som båda är användbara databaser för forskning inom området, då de används inom vårdvetenskap och olika ämnesområden inom medicin och omvårdnad.
Databaserna innehåller nästintill alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter
som finns. Databassökningarna delades upp och genomfördes enskilt, vilket kan ses som en svaghet och påverka tillförlitligheten. Valet att dela upp sökningarna berodde på den begränsade tidsramen för studien. I sökningarna framkom dubbletter av forskningsmaterial och publikation, men genom att under sökningsprocessen regelbundet diskutera fynd anses inte
tillförlitligheten påverkas i för stor utsträckning. Tidsramen för
magisteruppsatsen påverkade även beslutet att endast använda två databaser, vilket kan ses som en svaghet då risken att missa relevant forskning ökar ju färre databaser som använts (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Genom att komplettera sökningarna i Google Scholar anses resultatet stärkt, då det är möjligt att hitta stora mängder av vetenskaplig litteratur från olika källor, vilket anses vara en de största fördelarna med Google Scholar (Polit & Beck, 2017).
Vidare genomgång, diskussion samt slutgiltigt beslut om inklusion eller exklusion gjordes gemensamt, vilket anses vara en fördel och en styrka i studien, då kriterierna kunde granskas gemensamt och grundligt. För att öka tillförlitligheten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016) genomfördes
kvalitetsgranskning av artiklarna enskilt för att sedan diskutera
granskningsprocessen tillsammans. Genom att kvalitetsgranska artiklarna ökar trovärdigheten av de inkluderade artiklarna i litteraturstudien, vilket även stärks av Bettany-Saltikov och McSherry (2016). För att förstärka studiens trovärdighet kan diskussioner gällande data göras med andra kurskamrater (Polit & Beck, 2017). Detta har gjorts i samband med
handledningstillfällen och även utomstående har fått läsa texten och komma med feedback. Att låta en kurskamrat göra en andra kvalitetsgranskning av artiklarna skulle kunna stärka trovärdigheten ytterligare (Polit & Beck, 2017), vilket delvis har gjorts då vi är två personer som genomför litteraturstudien och gjort kvalitetsgranskningen separat för att sedan diskutera resultatet av granskningen tillsammans. Att genomföra
kvalitetsgranskningen separat och sedan diskutera resultatet gemensamt ger viss styrka till studien då kvalitetsgranskningen kan bli grundligt genomförd och eventuella svagheter i valda artiklar lättare kan identifieras.
Granskningsmallen för kvalitetsgranskning har dock inget numeriskt värde, där det överlämnas till granskaren att värdera kvaliteten, vilket kan ses som en svaghet då åsikten riskerar att bli subjektiv. Men enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det möjligt att ge svarsalternativen ett numeriskt värde för att tydliggöra kvaliteten vid granskningen, vilket har genomförts.
Ett av inklusionskriterierna var att endast använda sig av forskning
publicerad på engelska. Detta kan innebära en svaghet för studien då andra forskningsresultat kan ha framkommit i studier på andra språk. Det bör även lyftas att en viss risk för språkbias kan föreligga, då analyser av forskning på andrahandsspråk kan innebära tolkningsskillnader. Likväl som att studier från länder där engelska inte är modersmål, men som sedan kan ha
omskrivits till engelska, kan innebära feltolkningar eller nyanseringar. De geografiska inklusionkriterierna var Europa och Nordamerika, vilket ledde till att de inkluderade artiklarna kommer från Italien (n=2), Kanada (n=2), Turkiet (n=4), USA (n=4) och Spanien (n=1). Att inkludera artiklar från olika delar av världen kan anses vara en styrka då ett större antal deltagare från olika delar av världen har inkluderats i resultatet. Medan en svaghet i det kan vara att kontexten i sjukvården kan skilja sig åt från olika länder och för att efterlikna den svenska sjukvårdskontexten har vissa geografiska
avgränsningar gjorts. Vilket kan göra att överförbarheten stärks (Polit &
Beck, 2017) då resultatet är mer relevant för den svenska kontexten jämfört med exempelvis den indiska slummen. Ett metodiskt och systematiskt tillvägagångssätt användes genom att följa Bettany-Saltikov & McSherrys (2016) metod. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) ska de inkluderade artiklarna läsas upprepade gånger av båda två, vilket har genomförts och stärker trovärdigheten. Dessutom har diskussioner gällande innehållet i artiklarna genomförts för att stärka både trovärdigheten och förståelsen av innehållet.
Författarna till studiens förförståelse har även tagits i beaktning, med diskussioner kring detta som förts innan, under och efter extraktion av data för att tolkning av resultat och analys ska bli så trovärdig som möjligt. Vidare har även en tabell (Bilaga 3) med sammanfattning av artiklarna gjorts till resultatet, vilket gör innehållet tydligt och överskådligt för läsaren. Något som anses ge studien en tydligare struktur och styrka, vilket även stärks av Polit och Beck (2017). Samtliga studier har även erhållit godkännande från etisk kommitté, vilket styrker studien genom att påvisa en god etisk och vetenskaplig standard.
Enligt Polit & Beck (2017) innebär överförbarheten hur väl en studie kan tillämpas av andra grupper eller sammanhang. Genom att skriva ett tydligt resultat och en tydlig slutsats stärks överförbarheten. Resultatet i denna litteraturstudie skulle kunna vara överförbart för sjuksköterskor inom den pre- och intrahospitala sjukvården oavsett erfarenhet och specialistutbildning då det är ett nytt forskningsområde med än så länge relativt liten
kunskapsgrund.
Resultatdiskussion
Enligt Roy (2009) har miljön runt sjuksköterskan en stor betydelse för den upplevda hälsan. Resultatet visar tydligt att miljön runt sjuksköterskan förändras i och med pandemin till exempel att arbetsmiljön förändras snabbt med nya kollegor och nya rutiner, vilket innebär att de yttre faktorerna runt sjuksköterskan förändras. De yttre faktorerna menar Roy (2009) är något som påverkar sjuksköterskans beteenden och möjlighet till utveckling.
Vidare menar Roy (2009) att det krävs en anpassning av sjuksköterskan för att finna en balans i livet för att hitta en jämvikt i tillvaron och då känna ett
totalt välbefinnande. Genom att sjuksköterskor använder sig av olika
individuella strategier för att anpassa sig till tillvaron under pandemin kan en balans hos sjuksköterskan infinna sig. Anpassningen handlar, enligt Roy (2009), om att göra det bästa av situationen även om det inte innebär att uppnå välbefinnande i alla kategorier. Sjuksköterskorna lyfter att det krävs en god anpassningsförmåga för att klara av att arbeta i frontlinjen och Roy (2009) menar att anpassningsförmågan är väsentlig för att uppnå hälsa. I studierna framkom det att uppskattningen och stödet från allmänheten stärkte sjuksköterskorna i deras yrkesroll och medförde en styrka i att fortsätta kampen. Uppskattningen och stödet från allmänheten kan göra att
sjuksköterskor känner sig delaktiga i omvärlden, vilket Roy (2009) lyfter som en viktig del för att känna sig som en helhet med potential att uppnå hälsa. Att stärkas i sin yrkesroll ger sjuksköterskan en möjlighet att utvecklas och stärka sin integritet, vilket enligt Roy (2009) har en positiv inverkan på sjuksköterskans hälsa.
I studierna som inkluderats i litteraturstudien framkommer ett tydligt mönster gällande rädslan för att smittas eller sprida smitta under pågående covid-19- pandemi. Studier visar att denna typ av rädsla har visat sig under tidigare utbrott av MERS- och SARS-virus, då både patienter och kollegor insjuknade (Chung et al., 2004; Khee et al., 2004; Kim, 2018). Vilket stämmer överens med Olsen (2020) som beskriver att en pandemi sprider skräck i människor i hela världen på grund av att människoliv skördas.
Resultatet visar att det var relativt vanligt förekommande att sjuksköterskor valde att hålla sig borta från sin familj för att minska risken att smitta familjen med viruset. Detta är även något som lyfts i andra studier som rör flera professioner (Bennet et al., 2020; San Juan et al., 2020).
Resultatet visar att sjuksköterskorna har utsatts för stora förändringar i sitt liv genom förändrade arbetsrutiner med ny sammansättning av kollegor och ny arbetsplats men även genom isolering från familj och vänner. Isoleringen från sin familj kan påverka sjuksköterskans upplevelse av hälsa då sociala relationer är av stor betydelse för det totala välbefinnandet (Roy, 2009).
Studier visar att pandemin även har påverkat människor som inte arbetar i direktkontakt med sjukdomen genom begränsade sociala kontakter och undvikande av offentliga platser med trängsel (Kamerlin & Kasson, 2020;
Kivi et al., 2020). Resultatet visar att sjuksköterskornas isolering upplevdes påverka deras hälsa negativt, vilket även Brooks et al. (2020) lyfter som en negativ aspekt inom den globala folkhälsan. De negativa effekterna är något som ökar ju längre isoleringen pågår och kan leda till frustration och stress hos människor. I resultatet lyfter sjuksköterskor att en viktig aspekt i deras rädsla var den snabba spridningen av sjukdomen och att detta påverkade deras psykiska välmående. Salari et al. (2020) lyfter också den snabba spridningen som en faktor som haft en negativ effekt på den globala folkhälsan som kan leda till psykisk ohälsa hos människorna i samhället.
Att arbeta som sjuksköterska innebär att utgå från evidens och beprövad erfarenhet (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Svensk
sjuksköterskeförening, 2017), därför krävs det tydlig information och tydliga riktlinjer. I studierna lyftes problemet med att riktlinjer plötsligt förändrades och de arbetssätt och rutiner sjuksköterskorna tidigare arbetat utifrån
ändrades utifrån pandemins framfart. Detta problem speglades av rädsla gällande den okunskap kring viruset och att smittas eller smitta andra som en grund till emotionella påfrestningar som påverkade sjuksköterskorna. Även att arbeta utifrån nya och obeprövade arbetssätt upplevdes som en emotionell påfrestning. Dessa känslomässiga påfrestningar lyfts även i studier från andra delar av världen (Galehdar et al., 2020; Goh et al., 2020; Zhang et al., 2020).
Att ställas inför och arbeta under okända förhållanden kräver både energi och engagemang, vilket lyfter fram en komplexitet i situationen då ett
återkommande tema i resultatet var just bristen på energi och en alltmer tilltagande arbetsbelastning. Dock belyses i flera av studierna ett
engagemang från sjuksköterskor som kom från känslan att vara enade i en kaosartad tillvaro och att arbeta tillsammans under svåra arbetsförhållanden.
Att vara en del av omgivningen är något Roy (2009) menar är stärkande för människans anpassningsförmåga för att bilda en helhet och på så vis uppnå hälsa.
Resultatet lyfter att sjuksköterskorna alltid ville göra det bästa för patienterna och att det uppstod utmaningar för sjuksköterskorna när vårdkvaliteten förändrades jämfört med innan pandemin. Sjuksköterskorna beskrev även svårigheter med att acceptera den nya vårdstandarden och det i kombination med det upplevda ansvaret gentemot patienten genererade i vårdetiska dilemman. Sjuksköterska som profession grundar sig till stor del på ett etiskt agerande som utgångspunkt för en god och säker vård för patienten.
Sjuksköterskan möter dagligen etiska situationer där uppenbara lösningar inte finns (ICN, 2012). Sjuksköterskans värdegrund ska baseras på en humanistisk människosyn, där varje människa ses som en helhet av kropp och själ (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017; ICN, 2012; Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). När sjuksköterskan arbetar för att göra det goda sätts den hela människan i fokus i omvårdnaden och patientsäkerheten ökar (Goethals et al., 2010). Människan är beroende av varandra och har ett gemensamt ansvar gentemot varandra för allas totala välbefinnande. Välbefinnandet hos patienten och graden av tillfrisknande påverkas av sjuksköterskan bemötande och agerande i olika situationer (Roy, 2009). Genom att sjuksköterskan har en moralisk känsla och ett samvete känner sjuksköterskan en plikt gentemot patienten (Sandman
& Kjellström, 2018). Resultatet visar att sjuksköterskan, trots utmaningarna pandemin orsakat, känner ett ansvar och en plikt att vårda patienterna.
Pliktetiken grundas i människans förstånd, autonomi och goda vilja som leder till olika handlingsalternativ hos människan. Plikten styr därmed hur sjuksköterskan bör agera i enskilda situationer och påverkas av
sjuksköterskans egen intuition (Sandman & Kjellström, 2018). Det finns lagar och riktlinjer som säger att sjuksköterskan ska erbjuda vård av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet utifrån respekt för patientens livsvärld som sjuksköterskor behöver följa (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017; ICN, 2012; Riksföreningen för
akutsjuksköterskor, 2017; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det kan innebära en svår balansgång och utmaning för sjuksköterskorna för att hantera deras egna uppfattningar om vad som är god och säker vård, rätt och fel men även följa de lagars och riktlinjers innebörd om god och säker vård.
Säker vård innebär att i förebyggande syfte hindra att patienter utsätts för eller riskerar att utsättas för vårdskador genom handlingsberedskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) och stress, rädsla och ångest kan förhindra sjuksköterskornas möjligheter till handlingsberedskap. Den förändrade situationen för sjuksköterskorna i samband med pandemin orsakar utmaningar i hur sjuksköterskans agerande sig gentemot patienterna, anhöriga men även kollegor. Roy (2009) menar att det ständigt sker en interaktion mellan människor och omgivningen och att människan aktivt kan påverka miljön men även påverkas av den, där effekten på hälsan kan vara både positiv och negativ. I resultatet lyfts att teamarbetet var av stor betydelse för sjuksköterskan både för att utföra arbetet och även för stöd i pandemisituationen. Varje profession har betydelse för vården och där alla besitter unik och specifik kunskap. Resultatet visar också att det finns kunskapsbrister hos teamet då situationen och sjukdomen är helt unik.
Tidigare studier visar att bristande kompetens i teamet kan öka risken för etiska dilemman samt en negativ stress hos sjuksköterskor (Gaudine et al., 2011; Pauly et al., 2009).
I resultatet framkommer det även att sjuksköterskorna upplevde att
kommunikationen påverkades negativt av de förändrade rutinerna, vilket kan påverka patienten möjlighet till autonomi och deras integritet. Sjuksköterskor lyfter problemet med förändrad kommunikation med patienterna på grund av användandet av skyddsutrustning. Munskydden gör det svårt för patienten att se munnen röra sig och visiret gör det svårare att höra sjuksköterskan. En patientgrupp som skulle kunna ha det extra svårt för detta problem är de patienter med kognitiv svikt, då de inte förstår vad som händer i situationen.
Den bristande kommunikationen skulle då kunna innebära en oro hos patienten och att sjuksköterskorna nästan behöver tvinga sig på patienten.
Vilket går emot sjuksköterskors egna moraliska värderingar. Gustavsson et al. (2019) lyfter att sjuksköterskan under katastrofer kan behöva fatta beslut som går emot deras moraliska värderingar.
Då detta forskningsområde är nytt, kan resultatet kan komma att ändras allt eftersom nya studier presenterar sitt resultat. Men resultatet i denna
litteraturstudie påminner om resultatet i andra systematiska litteraturstudier som är publicerade (Al Thobaity & Alshammari, 2020; Fernandez et al.,
2020; Joo & Liu, 2021). I fotspåren av pandemin ses dessutom en ökning av antal sökanden till sjuksköterskeprogrammet (Universitets- och
högskolerådet, 2020), vilket skulle kunna bero på osäkerheten kring arbetsmarknaden till följd av pandemins effekt på samhället men även ett samhällsengagemang från invånarna. Att fler utbildar sig till sjuksköterska skulle kunna innebära en ökad mängd sjuksköterskor inom den svenska hälso- och sjukvården, vilket då skulle kunna resultera en förbättrad arbetsmiljö och ökad patientsäkerhet. Resultatet visar att den försämrade arbetsmiljön är en av de största faktorerna till fysisk och psykisk utmattning hos sjuksköterskorna i frontlinjen. I den svenska sjukvården förekommer en brist på sjuksköterskor men även specialistsjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2020). Akutsjukvården i hela Sverige är i behov av specialistsjuksköterskor för en trygg och säker vård. Att specialistsjuksköterskorna inte får förändrade arbetsuppgifter eller högre lön efter avslutad utbildning skulle kunna vara orsaker till det låga antalet specialistutbildade inom akutsjukvård. Ur en samhällsekonomisk synvinkel skulle en ökad mängd sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor öka patientsäkerheten och till följd av det minska riskerna för vårdskador. Sveriges kommuner och regioner [SKR] (2020) menar att den extra vårdtid orsakad av vårdskador kostar 7–8 miljarder kronor. I rapporten lyfts även att det förebyggande arbetet initialt kräver mer resurser men att dessa kostnader är lägre än kostnaderna för vårdskadorna.
10 Slutsats
Denna litteraturstudie har bidragit med kunskaper om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med Covid-19, men också om hur
sjuksköterskor upplever sin egen hälsa påverkas av arbetet i frontlinjen. Trots att situationen är påfrestande har sjuksköterskorna lyckats hitta positiva delar i att arbeta i frontlinjen och använt det för att stärkas i sin roll som
sjuksköterska. Pandemin har tvingat hälso- och sjukvården till förändringar, bland annat genom nya rutiner och omplacering av sjukvårdspersonal. En styrka med att omplacera sjuksköterskor kan vara att de får beprövad kunskap och erfarenhet av att vårda covidpatienter, vilket kan stärka sjuksköterskorna i sin yrkesroll. Genom att känna sig stärkt och trygg i sin yrkesroll i den nya situationen kan det vara enklare att anpassa sig till nya rutiner och situationer. Vidare visar studierna även att sjuksköterskor i stort påverkas både psykiskt och emotionellt av arbetet i frontlinjen av
covidpandemin, där ett behov av stöd, tid för reflektion och återhämtning är av vikt för sjuksköterskornas psykiska och mentala hälsa ska bibehållas. För att behålla den värdefulla kunskapen och erfarenheten sjuksköterskor har erhållit under den pågående pandemin är det viktigt att sjuksköterskor får det stöd de behöver. Fysisk och psykisk ohälsa skulle kunna leda till
långtidssjukskrivningar eller uppsägningar. Stöd och uppmuntran från familj, vänner, kollegor, chefer men även samhället har i studierna visat sig vara
