EXAMENSARBETE
Ungdomar med astma
En beskrivning av vardagen i skolan
Elisabeth Dahlberg Karin Zandrén
2013
Filosofie magisterexamen Omvårdnad
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
1
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Ungdomar med astma
- En beskrivning av vardagen i skolan
Adolescents with asthma - Everyday life at school
Elisabeth Dahlberg Karin Zandrén
Kurs: O7036H, Examensarbete 15 hp Vår- och höstterminen 2013
Specialistsjuksköterskeprogrammet
med inriktning mot distriktssköterska 75 hp
Handledare: Caroline Stridsman
2
Abstrakt
Ungdomar påverkas av astma på flera olika sätt; de har en högre skolfrånvaro än andra och är begränsade i sina fysiska aktiviteter, vilket påverkar skolgången. Syfte: Att beskriva hur astma påverkar ungdomars vardag i skolan, deras fysiska aktivitet och förvärrande faktorer i skolmiljön. Metod: Tvärsnittsdata från OLINs prospektiva barnstudie år 2003 har analyserats med en kvantitativ ansats. Deltagarna var 270 ungdomar med astma i årskurs 8-9. Resultat:
Astman påverkade vardagen i skolan genom att ungdomarna var hemma från skolan, symtomen förvärrades i skolmiljön och de upplevde att deras dagliga aktiviteter påverkades.
Fysisk aktivitet ökade astmasymtomen och ungdomarna deltog inte i skolgymnastiken i full omfattning. Flickorna hade ett signifikant lägre deltagande i skolgymnastiken. Ungdomarna ansåg att de hade sämre ork än sina jämnåriga kamrater. Många faktorer som försämrade astman kunde härröras till skolans miljö såsom dålig luft, dåligt städat och mögel. För att underlätta vardagen i skolan för ungdomar med astma bör skolsköterskans förbättringsarbete innehålla årliga allergironder, utveckling av individuella handlingsplaner samt utbildning av skolpersonal.
Nyckelord: Astma, ungdomar, gymnastik, skolmiljö, OLIN, skolsköterska
3
Innehållsförteckning
BAKGRUND 4
RATIONAL 6
SYFTE 6
FRÅGESTÄLLNINGAR 6
METOD 7
DESIGN
7OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM I NORRBOTTEN (OLIN) 7
DELTAGARE 7
DATAINSAMLING 8
PROCEDUR 8
DATAANALYS 8
ETISKA ÖVERVÄGANDEN 9
RESULTAT 9
ASTMANS PÅVERKAN PÅ UNGDOMARNAS VARDAG I SKOLAN 9
ASTMANS PÅVERKAN PÅ UNGDOMARNAS UTÖVANDE AV FYSISK AKTIVITET 11
FAKTORER I SKOLMILJÖN SOM UPPLEVS FÖRSÄMRA ASTMAN 12
DISKUSSION 13
METODDISKUSSION 17
KONKLUSION 18
REFERENSER 19
BILAGA 1 25
4
Bakgrund
Ungdomar med astma har en högre skolfrånvaro än andra ungdomar vilket kan leda till problem med skolgången (Moonie, Sterling, Figgs & Castro, 2006). Astma är en kronisk sjukdom som karaktäriseras av inflammation i luftvägarna vilket ger kliniska symtom som andnöd, pipande andning och hosta (Läkemedelsverket, 2007). Bland ungdomar finns två vanliga typer av astma, allergisk astma och ansträngningsastma. Allergisk astma har ett samband med allergi eller atopiskt eksem (Wennergren & Hedlin, 2012), denna typ av astma varar ofta upp till vuxen ålder (Bjerg-Bäcklund et al., 2006). Den andra vanliga typen av astma, ansträngningsastma, utlöses vid fysiska ansträngningar såsom träning (Hedman, 2010).
Astma är idag den största gruppen icke-smittsamma barnsjukdomar i stora delar av världen och i Sverige är prevalensen cirka 10%. Drygt hälften av dessa har en lindrigare form av astma (Läkemedelsverket, 2007) och incidensen är högst bland barn och minskar med ökad ålder (Torén et al., 2011).
Ungdomars upplevelse att leva med astma är mångfacetterad. De känner sig ofta trötta, andfådda och kan besväras av hosta och av att det känns trångt i bröstet (Rydström, Dalheim- Englund, Holritz-Rasmussen, Möller & Sandman, 2005). Livskvaliten påverkas och flickor med svår astma mår sämre än pojkar med svår astma (Nordlund, Konradsen, Pedroletti, Kull
& Hedlin, 2011). Trots detta anser flertalet att de har en hög livskvalitet även om de tvingas anpassa sin livssituation efter astman (Rydström et al., 2005). Ungdomar med astma upplever att de inte kan utföra samma aktiviteter som andra ungdomar, och att de kan bli tvungna att avstå från vissa saker. Många får dåligt samvete när andra får göra uppoffringar på grund av astmasjukdomen, exempelvis när deras vänner inte kan ha husdjur. Samtidigt har de en tilltro till andra människors vilja att hjälpa, och en tilltro till att medicineringen ska göra det möjligt att leva ett normalt liv (Rydström, Dalheim-Englund & Sandman, 1999). Flickor med astma känner sig mer begränsade i sina aktiviteter och blir mer emotionellt påverkade än pojkar med astma. De är besvärade och frustrerade på grund av att de känner sig annorlunda och utelämnade. Flickorna är dessutom mer oroliga och rädda för en astma attack (Rydström et al., 2005).
Fysisk aktivitet i skolan kan förbättra den kognitiva förmågan hos skolelever i stort (Fedewa
& Ahn, 2011; Van Dusen, Kelder, Kohl, Ranjit & Perry, 2011) samt skolprestationerna i både
5
matematik och svenska (Ericsson, 2003). Ungdomar med astma ägnar sig åt fysisk aktivitet i mindre utsträckning än andra ungdomar (Chiang, Huang och Fu, 2006). Astma kan vara ett hinder för fysisk aktivitet, samtidigt som fysisk aktivitet är viktigt för att förbättra syreupptagningsförmågan hos astmatiker (Ram, Robinson & Black, 2000). Skolungdomarna upplever besvär såsom problem med löpning, cykling, fotboll och gymnastik (Rydström et al., 2005). Astma är dessutom vanligare hos överviktiga och risken för fetma ökar ytterligare om ungdomarna ägnar sig åt fysisk aktivitet mindre än andra (Bråbäck, 2012).
Skolmiljön är den viktigaste inomhusmiljön för ungdomar näst efter det egna hemmet. Trots att skolor i regel har en god ventilation finns höga halter av allergener från hund och katt i klassrummen vilket ger ökade astmabesvär (Rönmark, Lundbäck, Jönsson, & Platts-Mills, 1998). Även stora skolor, många bokhyllor, låg rumstemperatur, hög luftfuktighet, mögel och bakterier kan ge ökade astmabesvär hos skolungdomar (Smedje, Norbäck & Edling, 1997).
Bedömning och åtgärdande av utlösande omgivningsfaktorer för astma i skolan samt förbättrande av inomhusluften har visat sig vara ett viktigt verktyg för att minska besvären (Moglia, Smith, Macintosh, & Somers, 2006).
En bristande behandlingskontroll av astma kan orsaka övre luftvägsinfektioner vilket gör att ungdomar med astma har en högre skolfrånvaro än andra ungdomar. Detta kan leda till att ungdomar med astma får svårare att klara skolan (Bonilla et al., 2005; Moonie et al., 2006).
Enligt svensk lag är skolan elevernas arbetsplats och arbetsförhållanden ska anpassas till elevernas olika förutsättningar (SFS, 1977:1160). Skolsköterskans uppgift är att bevara elevernas fysiska och psykiska hälsa, samt att varje elev ska ha goda förhållanden för sitt lärande. Skolsköterskan bör uppmärksamma elever med kronisk sjukdom och utveckla särskilda hälsobesöksprogram för dessa. Dessutom bör en bedömning göras om huruvida elevernas behov kräver särskild anpassning av skolsituationen (Socialstyrelsen, 2004).
Förbättringsarbetet är mycket viktigt för skolresultaten hos elever med astma. Skolsköterskan
bör hjälpa ungdomarna att sköta sin sjukdom och få dem att delta fullt ut i studierna likväl
som andra aktiviteter i skolan. Detta sker med strategier för att försäkra sig om att skolmiljön
är säker, ett preventivt arbete samt hantering av de problem som ändå kan uppstå (Engelke et
al., 2008). För att hjälpa ungdomar med astma att kontrollera sin sjukdom, kan skolsköterskan
utarbeta handlingsplaner med detaljerade instruktioner om hur barnens astma ska hanteras
(Borgmeyer, Jamerson, Gyr, Westhus, & Glynn, 2005; Erickson, Splett, Mullett, Jensen, &
6
Belseth, 2006; Kielb, Lin & Hwang, 2007). För att bättre kunna hjälpa ungdomar med astma uttrycker många skolsköterskor ett behov av ökad kunskap och utbildning om vad som kan utlösa astmabesvär (Kielb et al., 2007).
Sammanfattningsvis har tidigare forskning på orsaker och betydelsen av olika faktorer för uppkomsten av astma (Bråbäck, 2012; Rönmark et al., 1998). Även hur fysisk aktivitet påverkar astma (Reichenberg et al., 2000) samt samband mellan astma och livskvalitet har studerats (Nordlund et al., 2011; Rydström et al., 2005). Få studier har fokuserat på vad ungdomarna själva upplever kan vara orsaken till astmabesvär i skolan.
Rational
Ungdomar med astma är mer utsatta i skolan än andra ungdomar och astma kan leda till problem relaterade till skolgången (Engelke et al., 2008; Bonilla et al, 2005; Moonie et al., 2006). På grund av sin astma kan ungdomarna även vara begränsade i deltagande i fysiska aktiviteter i skolan (Reichenberg et al., 2000; Rydström et al., 2005) och uppleva ett utanförskap på grund av sin sjukdom (Rydström et al., 2005). Därför är detta område viktigt att studera närmare för att bidra till att hjälpa ungdomar med astma i skolan.
Syfte
Syftet var att beskriva hur astma påverkar ungdomars vardag i skolan, deras fysiska aktivitet och förvärrande faktorer i skolmiljön.
Frågeställningar
1. I vilken utsträckning påverkar astman ungdomarnas vardag i skolan? Finns skillnader mellan flickor och pojkar?
2. I vilken utsträckning påverkar astman ungdomarnas utövande av fysisk aktivitet?
Finns skillnader mellan flickor och pojkar?
3. Vilka faktorer i skolmiljön upplevs försämra astman?
7
Metod
Design
Denna tvärsnittsstudie har en kvantitativ ansats för att få fram mätbar statistik om ungdomars astmabesvär och hur det påverkar deras skolgång. Tvärsnittsdata från OLINs prospektiva barnstudie år 2003 har analyserats, för att kartlägga vilka förhållanden som råder i skolan för ungdomar som lever med astma, samt vilka olika faktorer som ur deras synvinkel påverkar dem i deras skolgång.
Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten (OLIN)
Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten, OLIN-studierna är ett epidemiologiskt forskningsprogram som startade 1985. År 1996 startade den första studien om skolbarn och omfattade barn med astma och typ-1 allergi i kommunerna Kiruna, Luleå och Piteå i Norrbotten. Det övergripande syftet var att undersöka incidens, remission och återinsjuknande i astma och allergisk sensibilisering samt vilka riskfaktorer som fanns för dessa sjukdomar.
Årliga uppföljningar gjordes med samma enkät och kohortstudien avslutades när ungdomarna gick ut gymnasiet (Rönmark et al., 2008).
Deltagare
Deltagarna i denna studie är ungdomar i årskurs 8-9 som har deltagit i OLINs prospektiva barnstudie år 2003 och som i en enkät rapporterade läkardiagnosticerad astma med väsande/pipande andning och/eller luftrörsvidgande behandling de senaste 12 månaderna (n=
270, flickor n=134, pojkar n=136). Av 270 ungdomar svarade 90 ungdomar på en fritextfråga där de själva angav exempel på faktorer som försämrade deras astma i skolan. 2003 var sista året denna fritextfråga var med i studien. Svarsfrekvensen på de slutna frågorna var 94.8–
97.8%. Den fråga där svarsfrekvensen skilde sig som mest mellan flickor och pojkar var ”
Tycker du att dina andningsbesvär/astma förvärras när du är i skolan?”. Genomgående var det
fler pojkar än flickor som svarade på de slutna frågorna med svarsalternativ. Bortfallet var
större gällande fritextfrågan, 8.2% jämfört med de slutna frågorna, 2.2–5.2%.
8 Datainsamling
Vid datainsamlingen användes en enkät som byggde på The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (Asher et al., 1995). Denna kompletterades med tilläggsfrågor som handlade om läkardiagnosticerad astma och allergi, symtom, medicinering samt en utökad undersökning om möjliga riskfaktorer såsom ärftlighet och inom- och utomhusmiljö (Andersson, 2013). Från enkäten har sju frågor som motsvarar syftet med denna studie valts ut (Bilaga1). Sex av frågorna är slutna frågor och en är öppen. Polit och Beck (2012) beskriver att öppna frågor gör det möjligt för respondenterna att svara på frågor med egna ord på ett narrativt sätt.
Procedur
Enkäten delades ut av lärarna till eleverna i årskurs 8 i Luleå, Kiruna och Piteå. Enkäterna besvarades av eleverna under lektionstid i klassrummet. Lärarna skickade sedan de ifyllda enkäterna till OLIN-studiens statistiker för sammanställning.
Ettinformationsbrev delades ut samtidigt med enkäten till samtliga deltagare. Föräldrarna gav sitt samtycke vid starten av kohorten. Deltagarna fick information om att de när som helst kunde välja att avstå från att delta i studien utan att ge någon förklaring.
Dataanalys
Data har analyserats i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) som är ett statistikprogram där insamlade värden sammanställs. Analysen innefattar deskriptiv statistik, vilket innebär summering och beskrivning av data på ett överskådligt sätt (Polit & Beck, 2012). För att jämföra förhållandet mellan två variabler har sambandsanalys med Chi-2 test genomförts. Denna studie har en signifikansnivå på <0.05 då skillnaden måste vara större än ett kritiskt värde på 5 procents signifikansnivå för att utesluta att resultatet beror på slumpen (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2010).
Fritextfrågans svar fördes över till ett Excel-dokument, där en första sortering av gjordes.
Svaren sorterades in i grupper, utifrån olika orsaker som skolungdomarna uttryckte
försämrade deras astma i skolmiljön, exempelvis ”mögel”, ”damm” och ”kvavt”. I den
fortsatta analysen fördes grupperna ihop i mer omfattande faktorer vilket baserades på
9
gemensamma drag. På så vis hamnade ”mögel” under ”Allergener”, ”damm” under ”Dåligt städat” och ”kvavt” under ”Luften”. De 90 deltagarna uppgav sammanlagt 119 olika orsaker, vilka slutligen grupperades in i 8 övergripande faktorer.
Etiska överväganden
Ungdomar under 18 år tillhör en särskilt utsatt grupp eftersom de inte har laglig rätt att föra sin egen talan, och därför är det mycket viktigt att få föräldrarnas samtycke. Om ungdomarna är tillräckligt gamla för att förstå information, har de också rätt att få den efter att föräldrarna gett sitt samtycke (Polit & Beck, 2012).
Enkäterna finns arkiverade på OLIN-studierna och deltagarna är garanterade konfidentialitet.
Datafiler som lämnas ut till forskare är avidentifierade och därför är deltagarna helt anonyma för författarna av denna studie. Fördelen med denna studie är att den kan ge ökade kunskaper om vad som påverkar ungdomar med astma i deras vardag i skolan, ökade kunskaper som skolans personal och i synnerhet skolsköterskan kan ta del av, vilket kan bidra till att förbättra skolmiljön för andra ungdomar med astma. OLINs prospektiva barnstudie har etiskt godkännande av Etiska kommittén, Umeå Universitet.
Resultat
Astmans påverkan på ungdomarnas vardag i skolan
Bland ungdomarna svarade 15.2% att de varit hemma från skolan vid något tillfälle de senaste
12 månaderna på grund av andningsbesvär eller astma (Figur 1). Samtidigt uppgav 64.0% av
ungdomarna att deras astma påverkat deras dagliga aktiviteter i någon grad under de senaste
12 månaderna. De flesta av dessa ungdomar (48.1%) tyckte dock att astman endast hade
någon eller liten påverkan på de dagliga aktiviteterna (Figur 2). Det fanns ingen signifikant
skillnad mellan flickor och pojkar.
10
Figur 1. Hemma från skolan senaste 12 mån pga astma. Alla deltagare, flickor och pojkar angivet i antal svar samt procent (%). Ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar (p=0.855)
Figur 2. Hur mycket påverkade astman dagliga aktiviteter senaste 12 mån? Alla deltagare, flickor och pojkar angivet i antal svar samt procent (%). Ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar (p=0.345)
En försämring av astmasymtomen i skolan uttrycktes av 38.3% av ungdomarna. Av dessa uppgav 24.6% att besvären förvärrades något/lite, medan 5.5% upplevde en måttlig försämring. En kraftigare försämring upplevdes av 8.2% av ungdomarna (Figur 3). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar.
40
(15.2) 20
(15.6)
20 (14.8) 223
(84.8)
108 (84.4)
115 (85.2)
Alla Flickor Pojkar
Ja Nej
95 (36.0)
48 (37.2)
47 (34.8) 127
(48.1)
56 (43.4)
71 (52.6) 31
(11.7) 19
(14.7) 12
(8.9) 11
(4.2) 6
(4.7)
5 (3.7)
Alla Flickor Pojkar
Inga besvär Något/lite Måttligt Ganska mycket
11
Figur 3. Tycker du att din astma förvärras i skolan? Alla deltagare, flickor och pojkar angivet i antal svar samt procent (%). Det finns ej några signifikant skillnad mellan flickor och pojkar (p=0.737).
Astmans påverkan på ungdomarnas utövande av fysisk aktivitet
Resultatet visar att 83.1% av ungdomarna upplevde ökade besvär i samband med gymnastik, löpning eller annan idrott. Flickorna uttryckte besvär i högre grad (86.7%) än pojkarna (79.7%) men skillnaden var inte statistiskt signifikant (p=0.130) (Tabell 1).
En fjärdedel av ungdomarna med astma (25.8%) bedömde att de inte hade lika bra ork och kondition som sina jämnåriga kamrater. Det var ingen signifikant skillnad mellan flickors och pojkars svar på frågan, 27.1% av flickorna och 24.4% av pojkarna (p=0.618) (Tabell 1).
En del av ungdomarna (14.1%) uppgav att de inte deltog i skolans gymnastik och idrott i full omfattning. Flickorna med astma deltog i mindre utsträckning i gymnastiken jämfört med pojkarna med astma. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad (p=0.040) mellan flickor (18.6%) och pojkar (9.8%) (Tabell 1).
158 (61.7)
75 (60.5)
83 (62.9) 63
(24.6)
34
(27.4) 29
(22.0) 14
(5.5) 6
(4.8)
8 (6.1) 21
(8.2) 9
(7.3)
12 (9.1)
Alla Flickor Pojkar
Inga besvär Något/lite Måttligt Ganska mycket
12
Tabell 1. Resultat andelen svar presenteras i hela gruppen samt jämförelser flickor/pojkar.
Antal deltagare =n samt procent (%).
Faktorer i skolmiljön som upplevs försämra astman
Enkäten innehöll en fritextfråga som 90 ungdomar svarade på; ”Om dina andningsbesvär/astma försämras, vad i skolmiljön tror du orsakar försämringen?” Svaren grupperades in i 8 olika faktorer. Resultatet presenteras med illustrerande citat.
Den vanligaste faktorn som ungdomarna upplevde försämrade astmasymtomen var dålig luft.
Faktorn luft (32%) inkluderade även citat om ventilationen/kvavt och torr luft:
”Det är dålig luft”
”När det är kvavt i ett rum till exempel”
”Torra luften, den e skittorr”
Allergener av olika slag såsom, mögel, husdjur och gräs upplevdes påverka astman för 17%
av ungdomarna:
”Mögel, äckellukt”
”Personer som kanske har hund eller katt eller något annat husdjur”
”Gräs ute”
Dåligt städat innebar för de flesta damm, i vissa fall även smuts och beskrevs som ett problem av 18% av ungdomarna:
”Den dåliga miljön (skräp, damm, smuts…)”
Alla n (%)
Flickor n (%)
Pojkar n (%)
p- värde
Andningsbesvär i samband med gymnastik senaste 12 mån ja
nej
217 (83.1) 44 (16.9)
111 (86.7) 17 (13.3)
106 (79.7) 27 (20.3)
0.130
Har du lika bra ork som dina jämnåriga ja
nej
196 (74.2) 68 (25.8)
94 (72.9) 35 (27.1)
102 (75.6) 33 (24.4)
0.618
Deltar du i skolans gymnastik i full omfattning ja
nej
225 (85.9) 37 (14.1)
105 (81.4) 24 (18.6)
120 (90.2) 13 (9.8)
0.040
13
Olika lukter var något som nämndes av 12% av ungdomarna, såsom parfym, röklukt och ospecificerad lukt:
”Parfymer och röklukt”
”Dofter/lukter”
Ombyggnationer i skolan var ett av svaren på fritextfrågan. Det var något som i varierande grad upplevdes försämra astman för 7% av ungdomarna:
”Nya starka färger som användes vid ombyggnationerna. Märks inte så mycket, hostar någon gång bara”
”Cp:na i skolan som bygger om hela tiden”.
Skolgymnastik, ibland i kombination med faktorn luft, uppgavs vara en försämrande faktor för 6% av ungdomarna:
”Idrotten”
”Torr luft i gympahallen när man har gymnastik”
Psykiska faktorer upplevdes försämra astmasymtomen i skolan för 4% av ungdomarna:
”Stress”
”Jobbigt i skolan”
Vissa faktorer, 4%, kunde inte grupperas in under någon av de andra faktorerna och fick därför gå under kategorin ”övrigt”:
”Dålig skolmat”
”Träslöjd”.
Svaren på fritextfrågan hade en jämn könsfördelning. Vidare var svaren jämnt fördelade på skolorna förutom ombyggnation, där sju av åtta ungdomar gick på samma skola.
Diskussion
Syftet med denna studie var att beskriva hur astma påverkar ungdomars vardag i skolan, deras
fysiska aktivitet och förvärrande faktorer i skolmiljön. Dessutom undersöktes om det fanns
skillnader mellan flickor och pojkar inom dessa områden. Resultatet visar att astma påverkar
skolungdomars vardag genom att symtomen förvärras och dagliga aktiviteter påverkas i
14
skolmiljö. Majoriteten av skolungdomarna med astma hade ökade astmasymtom vid fysisk aktivitet såsom gymnastik, löpning eller annan idrott. Denna faktor togs även upp av ungdomarna i fritextfrågan. Ungdomarna uppgav flera olika faktorer som försämrade astman i skolmiljön, bland annat dålig luft, dåligt städat och olika allergener som pälsdjur och mögel.
Resultatet visade att flickor hade ett lägre deltagande i skolgymnastiken än pojkar.
Astma påverkade ungdomarnas vardag bland annat genom skolfrånvaro. Vid jämförelser med Andersson et als. (2010) studie som beskriver skolfrånvaro hos yngre barn (7-8 år) så hade ungdomarna i denna studie en lägre skolfrånvaro. Bland de yngre barnen var 31.1% hemma från skolan på grund av astma jämfört med 15.2% i denna studie. Tidigare forskning visar att ungdomar med astma ofta har en högre skolfrånvaro än andra ungdomar (Bonilla et al., 2005;
Moonie, Sterling, Figgs & Castro, 2006). I denna studie har dock inte skolfrånvaron bland ungdomar med astma jämförts med icke-astmatiker vilket gör att inga sådana skillnader kan undersökas.
I resultatet framkommer att för en majoritet av ungdomarna (64.0%) påverkades de dagliga aktiviteterna i någon grad. Att detta är ett stort problem bekräftas även av tidigare forskning som visar att en majoritet av barn och ungdomar påverkas av astman i sina aktiviteter (Andersson et al., 2010; Rydström et al., 2005). Ungefär två av fem ungdomar i denna studie upplevde att astmasymtomen förvärrades i skolan. Trots att det var en minoritet som upplevde försämrade besvär i skolan är det en viktig fråga att uppmärksamma, eftersom det handlar om ungdomarnas upplevelser. Att astmasymtomen försämras i skolan är inte helt överraskande.
Kim et al. (2005) visar att trots daglig städning och bra ventilation finns pälsdjursallergener i
samtliga klassrum. Detta är i enighet med vårt resultat, då ungdomarna angav olika allergener
som förvärrande faktorer. Flera av ungdomarna besvärades bland annat av allergener från
pälsdjur på deras klasskamraters kläder. Andra liknande faktorer som ungdomarna inte själva
kan påverka och som handlar om skolans miljö var luften, mögel och dålig städning. Borres et
al. (2002) menar att det tillhör skolans ansvar att säkerställa att inget barn ska riskera att
försämras i sin astma på grund av de förhållanden som råder i skolan. Därför kan ungdomarna
vända sig till skolsköterskan för att få hjälp gällande sin astma. Enligt lag ska skolsköterskan
arbeta för att bevara alla elevers psykiska och fysiska hälsa (SFS, 1977:1160). Gällande
allergener kan skolsköterskan arbeta aktivt i klasserna och informera eleverna om allergener
och vikten av att komma allergenfri till skolan.
15
Majoriteten av ungdomarna i denna studie upplevde ökade astmabesvär i samband med skolgymnastiken. Att fysisk aktivitet kan ge besvär hos personer med astma är sedan tidigare känt (Reichenberg & Broberg, 2000). Skolgymnastik angavs även som en förvärrande faktor i fritextfrågan. I resultatet framkommer att ungdomarna nämnde gymnastik i samband med någon annan faktor som till exempel torr luft eller damm, vilket gör att det är svårt att veta vad i samband med gymnastiken som utlöser besvären. Skolan bör förebygga faktorer i gymnastiksalen som försämrar astman, till exempel smuts och damm, genom daglig städning.
Skolsköterskans uppgift kan även vara att se över omgivningen i samband med gymnastiken, exempelvis situationen i omklädningsrummet och parfymer. Astma- och allergiförbundet (1999) påtalar att doftöverkänsliga elever kan behöva individuella lösningar för omklädning och dusch i samband med gymnastiklektionen. Skulle det vara själva städningen av gymnastiksalen alternativt dålig ventilation som orsakar besvären så är det ett område som skolsköterskan skulle kunna identifiera och i samverkan med övrig personal, exempelvis städ och vaktmästeri, arbeta för förbättring. All personal på skolan ska ha kännedom om astma och allergier och skolsköterskan ska informera lärare och övrig personal om specifika elevers behov (Borres, 2002).
Då resultatet i denna studie visade på brister i skolans fysiska miljö finns ett stort behov av skolsköterskans insatser. Detta skulle kunna göras genom årliga allergironder i skolan för att överblicka eventuella allergirisker i skolans miljö. Under dessa ronder ska skolsköterskan i samverkan med representanter från övriga kompetensområden i skolan medverka, och föräldrar till ungdomar med astma ska få möjlighet att komma med synpunkter (Astma- och allergiförbundet, 1999). Dessutom ska skolsköterskan utveckla särskilda hälsobesöksprogram för ungdomar med astma och bedöma om skolsituationen ska anpassas (Socialstyrelsen, 2004). Tidigare forskning visar dock att många skolsköterskor uttrycker behov av utbildning om faktorer som utlöser astma (Kielb et al., 2007). Fritextfrågan i denna studie baserades på ungdomarnas erfarenheter av sin vardag i skolan och därför är svaren viktiga för skolsköterskan i hennes arbete att identifiera förvärrande faktorer. Skolsköterskor skulle förslagsvis på terminsbasis lämna ut en enkel fritextfråga till elever med astma för att på så sätt identifiera vad i skolmiljön som förvärrar astmasymtomen, och därmed kunna åtgärda de specifika problemen på just den skolan.
Flertalet av skolungdomarna uppgav trots detta att de deltog fullt ut i skolans
gymnastiklektioner. Detta överensstämmer med tidigare forskning som visar att deltagandet i
16
skolgymnastiken är lika högt bland astmatiker som bland icke-astmatiker (Nystad, Nafstad &
Harris, 2001). En förklaring till detta kan vara att dagens astmabehandling är så effektiv att de flesta astmatiker kan delta i skolgymnastiken med små eller inga begränsningar. Detta kan innebära exempelvis premedicinering, längre uppvärmning/nedvärmning eller en modifikation av aktiviteten (Weiler et al., 2007). En effektiv astmabehandling kan även vara en förklaring till att de flesta av ungdomarna i denna studie trots ökade astmabesvär i samband med gymnastik upplever att de har lika bra ork (kondition) som sina jämnåriga kamrater. Gymnastiken i skolan kan vara ett område för skolsköterskans förbättringsarbete.
Orsaken till ansträngningsutlöst astma är oklar men en förklaring är att torr luft för sig (Wanrooij, Willeboordse, Dompeling & van de Kant, 2013) eller i samband med ökad andningsfrekvens (Weiler et al., 2007), kan öka risken för astmasymtom. Astma- och allergiförbundet (1999) menar att skolsköterskan ska besitta goda kunskaper om astma för att kunna utbilda övrig skolpersonal. Därmed kan skolsköterskan hjälpa gymnastikläraren att individanpassa lektionerna efter ungdomarnas egna förutsättningar.
Resultatet i denna studie visade att flickor deltog i skolgymnastiken i lägre grad än pojkar.
Även tidigare forskning visar att flickor med astma ägnar sig åt fysisk aktivitet i mindre utsträckning än pojkar med astma (Chang et al., 2006) samt att flickor med astma kan känna sig mer begränsade i sina aktiviteter på grund av astman (Rydström et al., 2005) En studie av Vilhjalmsson och Kristjansdottir (2002) visar att flickor är överlag mindre fysiskt aktiva än pojkar och värderar sportsliga framgångar lägre än pojkar. Detta gör att vårt resultat inte kan säkerhetsställa att det är på grund av astma som flickor inte deltar i gymnastiken i samma utsträckning som pojkarna.
Cigarettrök är en vanligt förekommande irritant i samhället och det är viktigt att förebygga exponering för tobaksrök för att minska astmasymtom hos ungdomar (Andersson, 2013).
Prevalensen av daglig rökning är vanligare bland flickor än pojkar. År 2003 rökte 30% av
flickorna som rökte dagligen respektive 20% av pojkarna (Hvitfeldt, Andersson & Hibell,
2004). Sedan dess har rökningen minskat; år 2012 rökte 24% av flickorna och 17% av
pojkarna dagligen (Leifman, 2013). Samtidigt visar en studie att rökning är vanligare bland
ungdomar med astma, 9.3%, jämfört med 5.4% bland icke-astmatiker (Hedman, Bjerg-
Bäcklund, Perzanowski, Sundberg & Rönmark, 2006). Nuvarande astmasymtom är dessutom
starkare relaterat till ungdomars egen rökning än till miljötobaksrök (Hedman, Bjerg,
17
Sundberg, Forsberg & Rönmark, 2011). Endast en liten andel av ungdomarna i denna studie uppgav rökning som en förvärrande faktor. Detta skulle kunna förklaras av att en del av ungdomarna själva röker och därför inte är benägna att ange rökningen som en förvärrande faktor.
En psykisk faktor som nämndes av fem ungdomar var stress. Tidigare forskning visar att ungdomar med astma mår psykiskt sämre än andra ungdomar (Rydström et al., 2005) samt att flickor med svår astma har signifikant lägre livskvalitet än pojkar med astma (Nordlund, Konradsen, Pedroletti, Kull & Hedlin, 2011). Andelen elever per skolsköterska/skolläkare minskat under de senaste åren (Skolverket, 2010). Detta indikerar att skolsköterskor idag kan ha mer tid att stödja ungdomar som känner sig stressade samt arbeta preventivt mot rökning.
Metoddiskussion
En av studiens styrkor är det höga deltagandet och den höga svarsfrekvensen, vilket kan bero på att enkäten besvarades i skolan under kontrollerade former. Det är tänkbart att svarsfrekvensen hade blivit lägre om enkäten skickats hem till ungdomarna. OLINs prospektiva barnstudie är en longitudinell studie med högt deltagande och litet bortfall vilket gör att den är en representativ befolkningsstudie där ingen grupp exkluderats, exempelvis barn från områden med lägre socioekonomisk status, vilket ger en hög generaliserbarhet. Därmed kan denna studie vara representativ för barn i andra delar av Sverige och även barn från liknande socioekonomiska förhållanden i resten av världen. En svaghet med denna studie är att den endast undersökt ungdomar med astma och därför kan det ej göras några jämförelser med ungdomar utan astma eller ungdomar med andra kroniska sjukdomar. En annan styrka i studien är att enkäten som använts baseras på ett validerat och internationellt vedertaget mätinstrument (Andersson, 2013 & Hedman, 2010), samt att frågan om självrapporterad astma är validerad (Rönmark et al., 1998). Fritextfrågan har inte analyserats tidigare, vilket gör detta till ett intressant område att studera närmare. Eftersom 90 ungdomar svarade på denna fråga, tyder det på att det finns ett intresse av att dela med sig av sina erfarenheter.
Ungdomarnas svar på fritextfrågan var kortfattade, ibland endast något ord. En tänkbar orsak
till detta kan vara utformningen av enkäten (se bilaga1), då utrymmet att skriva på var
begränsat.
18
Denna studie bygger på data från 2003, men resultatet kan vara överförbart till 2013 eftersom problemområden som framkom fortfarande kan anses vara aktuella trots att behandlingskontrollen av astma förbättrats. Många försämrande miljöfaktorer, såsom allergener från husdjur och mögel, dofter som parfym samt dålig ventilation och luftkvalitet i skolan, är vanligt förekommande även idag (Bråbäck, 2012). Kanske har även städfrekvensen i skolorna minskat sedan 2003 på grund av minskade resurser och personal, vilket i så fall skulle innebära att skolmiljön är ännu sämre idag.
Konklusion
Denna studie visar att astman påverkade skolungdomarnas vardag på flera olika sätt; genom en ökad skolfrånvaro, påverkan på de dagliga aktiviteterna och att astman förvärrades i skolmiljön. Majoriteten hade ökade astmasymtom vid fysisk aktivitet såsom gymnastik, löpning eller annan idrott, vilket även togs upp i fritextfrågan. Många av ungdomarna ansåg att de hade sämre ork än sina jämnåriga kamrater. En del av ungdomarna deltog inte i skolgymnastiken i full omfattning, flickorna deltog i lägre omfattning i skolgymnastiken än pojkarna. Flera faktorer som försämrade astmasymtomen i skolmiljön kunde härröras till skolans fysiska miljö såsom exempelvis dålig luft, dåligt städat och mögel.
Eftersom denna studie visar att miljön i skolan påverkar astmasymtomen negativt är förslag
till vidare forskning en fördjupad kvalitativ studie fokuserad på ungdomars upplevelser av vad
i skolans miljö som förvärrar astmasymtomen. En sådan studie skulle öka förståelsen av hur
det är att leva med astma och samtidigt gå i skolan. Vidare finns det kunskapsluckor gällande
huruvida psykisk ohälsa i sig förvärrar astma och därför behövs det vidare forskning om hur
psykisk ohälsa kan påverka astma.
19
Referenser
Andersson, M. (2013). Asthma in school age: prevalence, incidence and remission in relation to environmental determinants. Doctoral dissertation, Umeå University, Department of Public Health and Clinical Medicine Occupational and Environmental Medicine.
Andersson, M., Bjerg, A., Forsberg, B., Lundbäck, B. & Rönmark, E. (2010). The clinical expression of asthma has changed between 1996 and 2006. Pediatric Allergy and
Immunology, 21, 859–866. doi: 10.1111/j.1399-3038.2010.01055.x
Asher, M.I., Keil, U., Anderson, H.R., Beasley, R., Crane, J., Martinez, F., Mitchell, E.A., Pearce, N., Sibbald, B. & Stewart, A.W. (1995). International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. European Respiratory Journal, 8(3), 483-491.
Astma och allergiförbundet. (1999). Astma och allergi i skolan. Råd och rekommendationer.
Från: http://aaftest.awts.se/infomaterial/SKOLDOKUMENT11.pdf
Bjerg Bäcklund, A., Perzanowski, M., Platts-Mills, T., Sandström, T., Lundbäck, B. &
Rönmark E. (2006). Asthma during the primary school ages - prevalence, remission and the impact of allergic sensitization. Allergy, 61, 549-55. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Bonilla, S., Kehl, S., Kwong, K.Y.C., Morphew, T., Kachru, R. & Jones, C.A. (2005). School Absenteeism in Children with Asthma in a Los Angeles Inner City School. The Journal of Pediatrics, 147(6), 802-806. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Borgmeyer, A., Jamerson, P., Gyr, P., Westhus, N. & Glynn, E. (2005). The school nurse role in asthma management: can the action plan help?. Journal of School Nursing (Allen Press Publishing Services Inc.), 21(1), 23-30. doi:10.1177/10598405050210010601
Borres, M.P., Abrahamsson, G., Andersson, B., Andersson, B., Bråkenhielm, G., Fabricius, T.,
Hååg, C., Rinné-Ljungkvist, L. & Foucard, T. (2002). Asthma and allergies at school – a
20
Swedish national position paper. Allergy, 57, 454-457. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Bråbäck, L. (2012). Allergic diseases: Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Scandinavian Journal of Public Health, 40, 268-274. doi: 10.1177/1403494812459612
Chiang, L., Huang, J., & Fu, L. (2006). Physical activity and physical self-concept:
comparison between children with and without asthma. Journal of Advanced Nursing, 54(6), 653-662. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03873.x
Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2010). Statistisk verktygslåda:
samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur.
Engelke, M-K., Guttu, M., Warren, M-B & Swanson, M. (2008). School Nurse Case Management for Children With Chronic Ilness: Health, Academic, and Quality of Life Outcomes. Journal of School Nursing, 24(4), 205-214. doi: 10.1177/1059840508319929
Ericsson, I. (2003). Motorik, koncentrationsförmåga och skolprestationer – en
interventionsstudie i skolår 1-3. Doktorsavhandling, Malmö högskola, Lärarutbildningen.
Erickson, C.D., Splett, P.L., Mullett, S.S., Jensen, C. & Belseth S.B. (2006). The healthy learner model for student chronic condition management – part II: The asthma initiative. The Journal of School Nursing, 22(6), 319-329.
Hämtad från http://search.proquest.com/docview/213125455?accountid=27917
Fedewa, A. L., & Ahn, S. (2011). The effects of physical activity and physical fitness on children's achievement and cognitive outcomes: A meta-analysis. Research Quarterly for Exercise and Sport, 82(3), 521-35.
Hämtat från http://search.proquest.com/docview/895938318?accountid=27917
Hedman, L., Bjerg
,A., Sundberg, S., Forsberg, B. & Rönmark, E. (2011). Both environmental
tobacco smoke and personal smoking is related to asthma and wheeze in teenagers. Thorax,
66, 20-25. doi:10.1136/thx.2010.143800
21
Hedman, L. (2010). Epidemiological studies of asthma and allergic diseases in teenagers:
methodological aspects and tobacco use. Doctoral dissertation, Umeå University, Department of Public Health and Clinical Medicine Occupational and Environmental Medicine.
Hedman, L., Bjerg-Bäcklund, A., Perzanowski, M., Sundberg, S. & Rönmark, E. (2006).
Factors related to tobacco use among teenagers. Respiratory Medicine, 101, 496-502.
doi:10.1016/j.rmed.2006.07001
Hvitfeldt, T., Andersson, B. & Hibell, B. (2004). Skolelevers drogvanor 2003. (CANs
rapportserie, nr 77). Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Från http://www.can.se/PageFiles/1700/CAN-rapportserie-77-skolelevers-drogvanor-
2003.pdf?epslanguage=sv
Kielb, C., Lin, S. & Hwang, S. (2007). Asthma prevalence, management, and education in New York State elementary schools: a survey of school nurses. Journal Of School Nursing (Allen Press Publishing Services Inc.), 23(5), 267-275. doi:10.1177/10598405070230050501
Kim, J.L., Elfman, L., Mi, Y., Johansson, M., Smedje, G. & Norbäck, D. (2005). Current asthma and respiratory symptoms among pupils in relation to dietary factors and allergens in the school environment. Indoor Air, 15(3), 170-182. doi: 10.1111/j.1600-0668.2005.00334.x
Leifman, H. (2013). Skolelevers drogvanor 2012. (CANs rapportserie, nr 133). Stockholm:
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.
Från http://www.can.se/PageFiles/3890/skolelevers_drogvanor_2012.pdf?epslanguage=sv
Läkemedelsverket (2007). Farmakologisk behandling vid astma –
Behandlingsrekommendation. Hämtad från: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso- och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/astma2007.pdf hämtad 2013-04-05
Moglia, D., Smith, A., MacIntosh, D. & Somers, J. (2006). Prevalence and implementation of
IAQ programs in U.S. schools. Environmental Health Perspectives, 114(1), 141-146. Hämtad
från databasen Cinahl med Full Text.
22
Moonie, S.A., Sterling, D.A., Figgs, L. & Castro, M. (2006). Asthma status and severity affects missed school days. Journal of School Health, 76(1), 18-24. doi:10.1111/j.1746- 1561.2006.00062.x
Nordlund, B., Konradsen, J.R., Pedroletti, C., Kull, I. & Hedlin, G. (2011). The clinical benefit of evaluating health-related quality-of-life in children with problematic severe asthma.
Acta Pediatrica, 100, 1454-1460. doi:10.1111/j.1651-2227.2011.02359.x
Nystad, W., Nafstad, P. & Harris, J.R. (2001). Physical activity affects the prevalence of reported wheeze. European Journal of Epidemiology. 17: 209-212. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice (9
thed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ram, F.S.F., Robinson, S.M. & Black, P.N. (2000). Effects of physical training in asthma: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 34, 162-167.
doi:10.1136/bjsm.34.3.162
Reichenberg, K. & Broberg, A-G. (2000). Quality of life in childhood asthma: use of the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire in a Swedish sample of children 7 to 9 years old. Acta Paediatrica, 89, 989-995. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Rydström, I., Dalheim-Englund, A-C., Holritz-Rasmussen, B., Möller, C., Sandman, P-O.
(2005). Asthma – quality of life for Swedish children. Journal of Clinical Nursing, 14, 739- 749. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Rönmark, E., Lundbäck, B., Jönsson, E. & Platts-Mills, T. (1998). Asthma, Type-1 allergy and
related conditions in 7- and 8-year-old children in Northern Sweden: prevalence rates and risk
factor pattern. Respiratory Medicine, 92, 316-324. Hämtad från databasen PubMed med Full
Text.
23
Rönmark, E., Bjerg, A., Hedman, L., Perzanowski, M., Sundberg, S. & Lundbäck, B. (2008).
The obstructive lung disease in northern Sweden (OLIN) longitudinal paediatric study I – the first 10 years. The Clinical Respiratory Journal, 22, 26-33. doi:10.1111/j.1752-
699X.2008.00081.x
SFS 1977:1160 Arbetsmiljölagen. Hämtad 22/4, 2013, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160/
Skolverket. (2010). En ökning av elevvårdspersonal I grund- och gymnasieskolan. Hämtad 18/10, 2013, från http://www.skolverket.se/statistik-och-
utvardering/statistik/grundskola/beskrivning-av-statistiken/en-okning-av-elevvardspersonal-i- grund-och-gymnasieskolan-1.43193
Smedje, G., Norbäck, D. & Edling, C. (1997). Asthma among secondary schoolchildren in relation to the school environment. Clinical and Experimental Allergy, 27, 1270-1278. doi:
10.1111/j.1365-2222.1997.tb01171.x
Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården [Elektronisk resurs]. (2004). Stockholm:
Socialstyrelsen. Från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10467/2004-130- 2_20041302x.pdf
Torén, K., Ekerljung, L., Kim, J-L., Hillström, J., Wennergren, G., Rönmark, E., Lötvall, J. &
Lundbäck, B. (2011). Adult-onset asthma in west Sweden – Incidence, sex differences and impact of occupational exposures. Respiratory Medicine, 105, 1622-1628. doi:
10.1016/j.rmed.2011.06.003
Van Dusen, D. P., Kelder, S. H., Kohl, H. W., Ranjit, N. & Perry, C. L. (2011). Associations of Physical Fitness and Academic Performance Among Schoolchildren. Journal of School Health, 81, 733–740. doi: 10.1111/j.1746-1561.2011.00652.x
Vilhjalmsson, R. & Kristjansdottir, G. (2002). Gender differences in physical activity in older
children and adolescents: the central role of organized sport. Social Science & Medicine,
56(2), 363-374. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
24
Wanrooij, V., Willeboordse, M., Dompeling, E. & van de Kant, K. (2013). Excercise training in children with asthma: a systematic review. Brittish Journal of Sports Medicine,00 , 1-10.
doi:10.1136/bjsports-2012-091347
Weiler, J.M., Bonini, S., Coifman, R., Craig, T., Delgado, L., Capão-Filipe, M., Passali, D., Randolph, C. & Storms, W. (2007). American academy of allergy, asthma & immunology work group report: Exercise-induces asthma. The Journal of allergy and clinical immunology, 119(6),1349-1358. Hämtad från databasen PubMed med Full Text.
Wennergren, G. & Hedlin, G. (2012). Allergisjukdomar- astma, rhinokonjunktivit, urtikaria och eksem. I K. Hanséus, H.Lagercrantz & T. Lindberg (Red.), Barnmedicin (s.277-288).
Lund: Studentlitteratur.
25
