När attityder mot opioider blir ett hinder för smärtlindring
Marielle Grahm Camilla Persson
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad 61-90 hp
Ht 2009
______________________________________________________________________
Sektion för hälsa och samhälle Box 823
301 18 Halmstad
When attitudes towards opioids becomes a barrier to pain treatment
Marielle Grahm Camilla Persson
Nursing Programme 180 ECTS Nursing Care 61-90 ECTS Autumn 2009
______________________________________________________________________
School of Social and Health Sciences P.O Box 823
SE-301 18 Halmstad, Sweden
Titel När attityder mot opioider blir ett hinder för smärtlindring
Författare Marielle Grahm, Camilla Persson
Sektion Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad
Handledare Marie Sandh, Universitetsadjunkt, Fil mag
Examinator Barbro Boström, Universitetslektor, Med dr
Tid Höstterminen 2009
Sidantal 16
Nyckelord Attityder, Barriärer, Opioider, Sjuksköterskor, Smärtbehandling
Sammanfattning Smärta är förenat med ett lidande, och sjuksköterskan har ett stort ansvar vid smärtbedömning och smärtbehandling av patienter. Trots dagens väl utvecklade metoder och preparat för smärtlindring behandlas inte patienters smärta på ett adekvat sätt, bland annat på grund av negativa attityder hos sjuksköterskan när det gäller narkotikaklassade läkemedel.
För att åskådliggöra hinder hos sjuksköterskan att
administrera opioider till patienter med smärta genomfördes en systematisk litteraturstudie baserad på 18 originalartiklar.
Resultatet visade att opiofobi hos både patient och sjuksköterska kunde verka som en barriär. Bristande kunskaper angående smärtbedömning och opioid som preparat var ett hinder för tillräcklig smärtlindring Ett bra samarbete mellan sjuksköterska och läkare var av stor vikt för att uppnå goda resultat vid smärtbehandling. Det är viktigt att sjuksköterskan håller sig ajour med de
behandlingsmöjligheter som finns inom smärtområdet för att förbättra vårdkvaliteten. Riktlinjer för smärtbehandling är inte bara ett stöd för sjuksköterskan utan de förbättrar även patientsäkerheten. Patientens upplevelser av sjuksköterskans smärtbedömning kan vara intressant att forska vidare om i framtiden.
Title When attitudes towards opioids becomes a barrier to pain treatment
Author Marielle Grahm, Camilla Persson
Department School of Social and Health Sciences, P.O Box 823, SE-301 18 Halmstad, Sweden
Supervisor Marie Sandh, Lecturer, MNSc
Examiner Barbro Boström, Senior Lecturer, PhD
Period Autumn 2009
Pages 16
Key words Attitudes, Barriers, Nurses, Opioid, Pain management
Abstract Pain is connected to suffering, and the nurse has a great responsibility in pain assessment and pain management in patient care. Despite today’s good possibilities to pain treatment, patients’ pain are not treated in a sufficient way sometimes as a result of the nurse´s negative attitude towards narcotic analgesics. To examine any obstacles hindering the nurse to administer opioids to patients in pain, a systematic literature review was conducted which was based on 18 original articles. The result showed that opiophobia, both the patient’s and the nurse´s, became an obstacle. Lack of knowledge in pain assessment and in the use of opioids was hindering the nurse in relieving the pain of the patient in a sufficient way. Good cooperation between the nurse and the physician had a great importance for the results of pain treatment. It is essential that the nurse keeps herself updated with pain treating therapies to improve the quality of care.
Standards and guidelines concerning pain management do not only offer a support for the nurse, but also improves the security for the patient. The nurse´s pain assessment from a patient’s perspective is an interesting issue for further research.
Innehåll
Inledning 1
Bakgrund 1
Smärta 1
Smärtbehandling 3
Opioider 3
Biverkningar av opioider 4
Attityder 5
Syfte 6
Metod 6
Datainsamling 6
Databearbetning 7
Resultat 7
Påverkan från patient och anhöriga 7
Smärtbedömningens betydelse 8
Kunskaper och attityder hos sjuksköterskan 9
Kollegial inverkan 11
Diskussion 11
Metoddiskussion 11
Resultatdiskussion 12
Konklusion 16
Implikation 16
Referenser
Bilagor
Bilaga I Tabell 1 Sökhistorik
Bilaga II Tabell 2 Artikelöversikt
Inledning
Smärta är en individuell upplevelse (Haegerstam, 2008) som uppstår till följd av vävnadsskada eller hot om vävnadsskada. Historiskt sätt har smärtbegreppet utvecklats och omfattar idag smärtans påverkan på människan såväl fysiskt och psykiskt som socialt. Obehandlad smärta efter exempelvis en operation (Werner & Strang, 2003) kan leda till fördröjd mobilisering och en ökad risk för postoperativa komplikationer, samtidigt som det ger ett ökat lidande för patienten. Patienterna är dåligt smärtlindrade, trots att det finns tillgång på väl beprövade smärtlindringsmetoder. Otillräcklig
smärtbehandling efter operation (Carr & Thomas, 1997) var inte ett ovanligt fenomen. I en undersökning (Warfield & Kahn, 1995) angav 61,6 % av de tillfrågade patienterna att de hade upplevt en smärta efter en operation, denna smärta beskrevs som måttlig till svår. Trots ökad kunskap inom området, samt utvecklade riktlinjer (Polomano,
Dunwoody, Krenzischek & Rathmell, 2008), rapporterade hälften av patienterna
bristfällig smärtlindring. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv (Polomano, et al., 2008) kunde obehandlad smärta, sammantaget, medföra en ökad belastning på vården, både ekonomiskt och tidsmässigt. Sjuksköterskan har en viktig och unik roll inom
smärtbehandlingsområdet, samt en viss makt över administrering av analgetika, exempelvis genom ”vid behovsmedicinering” och generella direktiv. Enligt
kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, (Socialstyrelsen, 2005, s. 11) skall hon eller han arbeta för att ”uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder”. Där sjuksköterskor (Carr & Thomas, 1997) utifrån läkarnas ordinationer hade möjlighet att variera opioiddosen efter patientens behov, fattades alltid restriktiva beslut. Ett hinder för adekvat smärtbehandling (Hawthorn & Redmond, 1999) är fördomar och
missuppfattningar angående opioider. Sjuksköterskans rädsla för att patienten ska utveckla ett beroende, är en stark bidragande faktor till underbehandling, trots att mindre än en procent uppskattas göra detta. Föreliggande studie belyser faktorer som påverkar sjuksköterskans agerande vid smärtlindring av patienten med opioider.
Bakgrund Smärta
Smärta är kroppens sätt att varna människan för fara (Werner & Strang, 2003). Den enskilda individens perspektiv beträffande smärtupplevelsen, lyfts i McCafferys (Carr
& Thomas, 1997, s. 193) definition på smärta; ”Pain is whatever the experiencing person says it is and exists when ever they say it does”.
Det finns flera olika synpunkter på smärta (Haegerstam, 2008), inte enbart
neurofysiologiska förändringar, utan också emotionella, kulturella, sociologiska och religiösa aspekter. Ur ett psykologiskt perspektiv (Werner & Strang, 2003) kan smärta framkalla rädsla, ångest och vanmakt hos individen. Faktorer som spelar in under den emotionella delen av smärtupplevelsen, är vilka minnen personen har av smärttillstånd, miljöförhållanden och människans egen personlighet. Smärtan kan ses som ett straff för synder (Haegerstam, 2008). Det samhälle patienten med smärta lever i, formar också
sättet hur personen uttrycker smärta, liksom vilken attityd som visas mot en smärtdrabbad person.
Orsaken till smärta kan härstamma ur olika processer, (Haegerstam, 2008) och kan på så sätt delas in i grupper; nociceptiv, neurogen, idiopatisk och psykogen smärta. De två sista är de minst vanliga formerna av smärta.
Nociceptiv smärta är den som uppstår vid en vävnadsskada (Werner & Strang, 2003).
Vid vävnadsskada, ger frisättningen av smärtframkallande ämnen, stimulering av
nociceptorerna. Smärtsignaler leds via smärtfibrer, så kallade A-delta och C-fibrer in till ryggmärgens bakhorn. A-delta fibrer har ett tjockt myelinskikt (Haegerstam, 2008) och fortleder impulserna mycket snabbare än C-fibrer som helt saknar myelinskikt, varpå smärtimpulserna fortleds långsammare. Smärtsignalerna leds sedan vidare upp via uppåtstigande smärtbanor och kopplas om i thalamus. Från thalamus leds de vidare till de basala ganglierna och till det limbiska systemet. I det limbiska systemet engageras den emotionella-affektiva delen som påverkar smärtupplevelserna. I många av kroppens somatiska vävnader (Werner & Strang, 2003) med livsviktiga funktioner, och delvis även i viscerala vävnader, finns nociceptorer vars uppgift är att skydda oss mot
eventuella hot. Från sidohornen i ryggmärgen påverkas muskelkontraktionen, blodflödet och syretillförseln till det skadade området. Obehandlad smärta kan leda till ökade smärtor genom minskad cirkulation i skadeområdet och muskelkontraktion.
Den neurogena smärtan (Haegerstam, 2008) är den smärta som uppkommer vid en skada eller sjukdom i det perifera eller centrala nervsystemet. Haegerstam (2008) beskriver att denna typ av smärta kan upplevas på olika vis, till exempel kan huden bli mycket känslig för beröring. Smärtan kan vara brännande eller blixtrande och den neurogena smärtan kan även uppfattas som onormalt smärtsam. Neurogen smärta (Haug, Sand & Sjaastad, 1993) kan upplevas vid till exempel en cancertillväxt över en nerv eller hos en person som har genomgått en amputation där nervimpulser finns kvar.
Den idiopatiska smärtan (Haegerstam, 2008) är en smärta som inte går att finna någon direkt orsak till. Idiopatisk smärta (Hawthorn & Redmond, 1999) är en
svårdiagnostiserad smärta. Patientens upplevelse angående sin smärta behöver inte ha samband med vad de objektiva fysiologiska undersökningarna visar. En del av
patienterna upplevs även som om de har känslomässiga störningar, detta gör att
situationen blir svårare att diagnostisera. Psykogen smärta (Werner & Strang, 2003) har sin grund i psykiatriska sjukdomstillstånd och är en smärttyp som är mycket ovanlig.
Smärta är en personlig upplevelse (Hawthorn & Redmond, 1999) och kan inte jämföras med någon annan människas erfarenhet av smärta. För att sjuksköterskan ska kunna få en korrekt uppfattning (Werner & Strang, 2003) om hur smärtan påverkar individen krävs det en grundlig smärtanalys. Visuell analog skala (VAS) är ett endimensionellt instrument som tillåter patienten att skatta sin upplevelse av smärtintensitet.
Smärtskattning ska ske regelbundet både i vila och i rörelse, samt dokumenteras. För att mäta fler effekter av smärtupplevelsen, exempelvis sensoriska, kognitiva och sociokulturella, används mulitdimensionella metoder. McGill Pain Questionnaire (McGuire, 1992) är ett multidimensionellt mätinstrument, som ansågs ha god validitet samt reliabilitet. Enligt McGuire (1992) sågs både patienten och sjuksköterskan ha fördelar av en väl genomförd smärtbedömning. Patienten fick en viktig roll i sin vård och gjordes delaktig, samtidigt som sjuksköterskan kände sig kapabel att lindra lidandet.
Brister i rutiner (Svensson, Sjöström & Haljamäe, 1999) gällande smärtbedömning och smärtbehandling postoperativt var inte ovanligt, vilket resulterade i oacceptabelt höga smärtnivåer hos patienter.
Smärtbehandling
Medicinska Kvalitetsrådet/Svenska Läkaresällskapet (1997) anger att profylaktisk smärtbehandling anpassad efter individen är riktlinjen vid postoperativ smärtkontroll, det vill säga att smärta alltid ska behandlas förebyggande. Det finns ett flertal olika sätt att behandla eller lindra tillstånd av smärta. Förutom farmakologiska metoder (Werner
& Strang, 2003) finns även sensoriska stimuleringsbehandlingar, som akupunktur, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) samt psykologiska terapimetoder. Metoder för att öka kunskapen hos patienten om sin smärta, är också en väsentlig del i en
smärtbehandlingsprocess.
Bristande behandling av smärta (Werner & Strang, 2003) medför inte bara psykologiska påfrestningar som ett ökat lidande hos patienten, utan även fysiologisk påverkan.
Ofullständig smärtlindring i exempelvis ett postoperativt skede, kan ge en rad konsekvenser. Påverkan av förmågan att djupandas och att hosta ger en ökad risk för pneumoni samt risk för en dålig syresättning. Till följd av smärta kan patienten få svårt att röra sig, vilket medför både en fördröjd mobilisering samt en risk att utveckla tromboser. Vidare ger smärta ett sympatikuspåslag som i sin tur leder till en ökad belastning av hjärtmuskeln, minskad tarmperistaltik och vätskeansamling i kroppen. Det hörde inte till ovanligheten (Warfield & Kahn, 1995) att patienter trodde att smärta efter en operation var något som inte gick att undvika och detta påverkade oron inför ett operativt ingrepp. Risken att utveckla en långvarig smärta ökade (Polomano, et al., 2008) vid obehandlad postoperativ smärta. God smärtlindring bidrog också till en ökad sömn och dessutom till att patienten upplevde högre kvalité av vården. För att uppnå en god smärtkontroll hos patienten (Medicinska Kvalitetsrådet/Svenska Läkaresällskapet, 2001) behövs ett gott samarbete mellan de olika inblandade professionerna.
Opioider
Opioider har använts (Werner & Strang, 2003) i smärtlindrande syfte under tusentals år.
Det är en beprövad läkemedelsgrupp som från början härstammar från opiumvallmons frökapslar. Den grekiska sömn- och drömguden Morfeus har givit upphov till valet av namn på huvudsubstansen morfin. Idag framställs opioider även på ett syntetiskt vis.
Tidigare har opioider (Haegerstam, 2008) mestadels använts vid akuta smärttillstånd, vid cancerrelaterad smärta samt vid palliativ vård (Socialstyrelsen, 2001). Enligt nya riktlinjer (Chou, Fanciullo, Fine, Adler, Ballantyne, et al., 2009) var det, efter
individuella bedömningar, även effektfullt att behandla en icke-malign långvarig smärta med opioider. En förutsättning är (Läkemedelsverket, 2002) att smärtan är känslig för opioider. Vid den psykogena och den idiopatiska typen av smärta rekommenderas inte opioidbehandling.
Preparatet påverkar (Werner & Strang, 2003) det centrala och perifera nervsystemet och är ett narkotikaklassat analgetikum. Opioider verkar (Hawthorn & Redmond, 1999)
genom att minska upplevelsen av smärta. I det limbiska systemet, minskar smärtans fortledning både innan och i ryggmärgen. Indelning av opioider görs i två grupper, svaga och starka opioider. De svaga opioiderna har en låg affinitet till
opioidreceptorerna (Hawthorn & Redmond, 1999) i jämförelse med de starka opioiderna som har en hög affinitet. Svaga opioider används främst till smärtor som upplevs som lindriga, och ofta i kombination med paracetamol/Non-Steroid
antiinflammatory drugs (NSAID). Då det gäller cancerrelaterad smärta rekommenderar, enligt Werner och Strang (2003), Världshälsoorganisationen (WHO) användning av analgetikastrategier i form av en trappstegsmodell. Första steget innefattar non-opioider per os, i det andra steget används non-opioid i kombination med en stark opioid per os och i det tredje steget används en stark opioid tillsammans med non-opioid parenteralt.
Vid bruk av svaga opioider finns en maxdos (Werner & Strang, 2003) som inte kan överskridas för att få bättre effekter, till skillnad mot de starka opioiderna där dosen kan utökas efter hur mycket patienten behöver samt tolererar eventuella bieffekter. Opioider har tendensen att förknippas med drogmissbruk (Werner & Strang, 2003), både bland allmänhet och bland sjukvårdspersonal. Rädslorna för preparatet ökar (Hunt & Urch, 2006) genom lagar och regler angående utskrivning och administrering, genom sociala normer och genom förekomst av biverkningar.
Biverkningar av opioider
Opiater har en del (Hunt & Urch, 2006) oönskade sideffekter som illamående, minskad vakenhetsgrad samt tillstånd av förvirring. Mag-tarmkanalens peristaltik arbetar inte som normalt varpå patienten kan drabbas av obstipation (Werner & Strang, 2003). I samband med opioidbehandling ska administrering av laxerande medel vara en rutin. Då en del patienter blir drabbade av illamående (Lunell, 2001) är det viktigt att ge
antiemetika i förebyggande syfte. Trötthet och minskad vakenhetsgrad (Werner &
Strang, 2003) är en biverkan som förväntas avta efter några dagars behandling.
En biverkning som är (Werner & Strang, 2003) viktig för all vårdpersonal att vara vaksam på, är påverkan av patientens andning. Andningsdepression är en av de minst vanliga biverkningarna, dock den farligaste där patienten kan få en gradvis minskning av andningsfrekvensen. Opioider minskar andningscentrats känslighet för CO2 nivån (Dickenson & Kieffer, 2006) och till följd av detta ökas inte andningsfrekvensen i samband med en höjning av CO2 i blodet. Vid detta tillstånd (Werner & Strang, 2003) är det viktigt att sjuksköterskan har goda kunskaper om vilket antidot som ska
administreras och börja ventilera patienten tills denne kommer igång med sin egen andning igen. Tolerans kan utvecklas mot biverkningar som illamående, sedering och andningsdepression men inte mot obstipation (Hunt & Urch, 2006).
Urinretention vid spinalt (Werner & Strang, 2003) tillförda opioider och i det
postoperativa skedet är viktigt att uppmärksamma. I de fall där patienten inte kunnat tömma blåsan efter sex timmar ska patienten hjälpas med detta problem genom
urintappning och i vissa fall kan det även bli aktuellt med en kvarliggande kateter. När opioider används sker en histaminfrisättning, detta kan utlösa klåda hos patienten. Det kan också vara ett observandum till att preparatet i vissa fall är mindre lämpligt att använda till patienter med astma. Det finns dock vissa opioidpreparat som medför mindre frisättning av histaminer än andra (ibid.).
Vid användning av opioider (Werner & Strang, 2003) under en längre tid finns risk att patienten utvecklar en ökad tolerans av läkemedlet. Opioiderna ger då en sämre effekt hos patienten på grund av att kroppen hunnit vänja sig vid opioiden, därför kan
patienten behöva en högre dos av läkemedlet. Biverkningen är sällsynt och drabbar uppskattningsvis mindre än en tiondel av patienterna under behandling. Vid
cancerrelaterad smärta (Hawthorn & Redmond, 1999) kan också patienten ge uttryck för att behöva en ökad dos av opioider där anledningen inte är toleransutveckling. Orsaken kan då vara att sjukdomen är under ett progressivt förlopp, och medför en ökad smärta hos patienten.
Tillståndet beroende (Hunt & Urch, 2006) skiljs mellan fysiskt och psykiskt beroende.
Vid det fysiska beroendet får patienten symtom på abstinens när läkemedlet sätts ut. De utsättningssymtom som kan ses är diarré, kräkningar, kramper i magtrakten, svettningar, orolighet och dysfori. Då patienten uttrycker att opioider är det enda sättet att minska sin smärta och har en stark tro på detta, handlar det om ett psykiskt beroende.
Risken för patienten (Hawthorn & Redmond, 1999) att drabbas av ett psykologiskt beroende, anges vara mindre än en procent när smärta är grunden för opioidbehandling.
Vidare är beroende och missbruk två skilda begrepp. Patientrelaterade faktorer som ökar risken för missbruk i samband med långvarig opioidbehandling, anger
Läkemedelsverket (2002) vara, tidigare missbruk av alkohol eller annan
beroendeframkallande substans, personlighetsstörningar och patienter i ett utsatt eller svårt läge i livet. Beroende som biverkning ska sjuksköterskan kontinuerligt vara
uppmärksam på, liksom övriga sidoeffekter då patienten behandlas med opioider (ibid.).
Attityder
En attityd är (Lyons, 2000) en relativt beständig uppfattning om en viss företeelse eller ett föremål. Begreppet attityd kan undersökas för att skapa förståelse om hur människor beter sig i olika situationer. Förutom att fungera som en hjälp att förstå omvärlden, kan attityder också verka stärkande för självbilden, samt ha funktionen som ett försvar mot att visa känslouttryck. En reaktion på en attityd kan delas in i tre delar; tankemässiga åsikter, känslorelaterade responser och beteendemässiga gensvar (ibid.).
Okunskaper fanns (Svensson, Sjöström & Haljamäe, 1999) gällande smärta och smärtlindring inom sjukvården vilket ledde till otillräcklig smärtlindring av patienten.
Enligt Hawthorn och Redmond (1999) kan detta fenomen ha sin grund i ofullständig kunskap då det gäller bedömning och behandling av smärta. Oro och rädsla för användning av opioidpreparat kan förekomma både hos sjukvårdspersonalen och hos patienten. Bristande farmakologiska kunskaper (Werner & Strang, 2003) ses som en orsak till detta.
Många sjuksköterskor har (Hawthorn & Redmond, 1999) missförstått behandling med opioider, och är rädda för att patienten utvecklar ett psykologiskt beroende av opioider, detta kallas hos sjuksköterskan för opiofobi. Sjuksköterskans opiofobi ökar om
patienten härstammar från en kultur som förknippas med missbruk eller om patienten är yngre. Till följd av denna fobi kan det bli så att patienten som behandlas med opioider inte får den smärtlindring som behövs, på grund av att intervaller och doser som är ordinerade frångås av sjuksköterskan. Hawthorn och Redmond (1999) beskriver vidare att sjuksköterskans rädsla för att patienten ska utveckla ett beroende, kan skapa direkta
konflikter mellan parterna. Ju längre tid patienten behandlades med opioider
(McCaffery & Ferrell, 1997), desto större oro kände sjuksköterskan inför en eventuell fysiologisk beroendeutveckling.
För att öka kvalitén på vården (Socialstyrelsen, 2001) bör sjukvårdspersonal där
sjuksköterskan ingår, i möjligaste mån verka för att hindra den onödiga smärtan, det vill säga den smärta som är möjlig att behandla. Socialstyrelsen (2001) fastslår att den onödiga smärtan ska ses som en avvikelse i vårdsammanhanget. Mot bakgrund av detta är det intressant att belysa specifika attityder hos sjuksköterskan, som påverkar beslut om att förhala processen av administration.
Syfte
Syftet var att beskriva orsaker relaterade till sjuksköterskan som påverkar administreringen av opioider till patienten med smärta.
Metod
Tillvägagångssättet följde Fribergs (2006) beskrivning av en litteraturstudie.
Datainsamling
Utifrån syftet valdes sökorden ”Attitude”, ”Analgesics, Opioid”, ”Nurse”, ”Nursing”
och ”Health Personnel” ut. Systematiska sökningar i databaserna PubMed, Cinahl och SweMed gjordes, där sökord böjdes och användes i olika kombinationer. I första hand användes befintliga sökord i databaserna som MeSH-termer i PubMed och Thesaurus i Cinahl. I SweMed valdes sökning med fritext, då sökning med MeSH-termer inte gav några träffar. En sökning i PubMed gjordes på författarnamnet McCaffery M då författaren refererades till i flera av de funna artiklarna. Vid sökningen användes
författarnamnet tillsammans med MeSH-termen ”Analgesics, Opioid” där undergruppen
”Administration and dosage” valdes. Sökord som använts och kombinationer av dessa återfinns i sökhistorik (bilaga 1).
För att artiklarna skulle inkluderas krävdes det att de svarade till studiens syfte, berörde sjuksköterskans område och var vetenskapliga originalartiklar. Avgränsningar gjordes för att sortera bort icke vetenskapliga artiklar, val av ”With abstract” i PubMed och val av ”Research article” i Cinahl. Artiklar som trots avgränsningar framkom i sökningarna och saknade abstract valdes bort. Angående artiklarnas språk, begränsades det till de som var skrivna på engelska. Exkluderades gjordes artiklar som berörde vård av barn, ungdomar eller gravida kvinnor samt de artiklar som var publicerade år 1998 eller tidigare. I de fall där titeln ansågs vara relevant i förhållande till syftet, lästes artiklarnas abstract. Totalt lästes 41 abstract igenom, varav 21 valdes bort på grund av irrelevans.
Majoriteten av artiklarna hämtades elektroniskt med hjälp av Högskolebiblioteket i Halmstad, samt de resterande beställdes via Campusbiblioteket i Varberg. I det första urvalet genomlästes 20 artiklar, där 1 artikel som endast till liten del svarade på syftet,
valdes bort. De återstående 19 artiklarna genomlästes och den vetenskapliga kvalitén bedömdes enligt bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) för studier med kvalitativ respektive kvantitativ metod, varvid 1 artikel som inte höll en god vetenskaplig kvalité valdes bort. Denna studie saknade syfte, etiska aspekter samt diskussion av egenkritik och felkällor, likaså ansågs introduktion och metoddiskussion vara knapphändig. Till resultatet kvarstod 18 artiklar.
Databearbetning
Alla artiklar numrerades för att få en bra översikt inför vidare bearbetning. Sedan genomlästes de och sammanfattades på svenska. En artikelöversikt i tabellform gjordes (bilaga II). Resonemang fördes angående artiklarna utifrån frågeställningarna: Vad finns för hinder hos sjuksköterskan mot att lindra patientens smärta? Vad finns för
föreställningar hos sjuksköterskan angående opioider som smärtstillande medel? Data från artiklarna som svarade till syftet plockades ut från artiklarnas resultat, och skrevs ned. 21 områden som data i huvudsak berörde sorterades in i tillfälliga grupper efter diskussion angående likheter. I de artiklar som undersökte flera yrkeskategoriers kunskap eller attityder mot opioidbehandling, användes endast de siffror som kunde relateras till sjuksköterskans. Fyra huvudområden bildades, dessa lade grunden för följande kategorier; Sjuksköterska, Patient, Arbetsplats/Medarbetare och
Kunskap/Utbildning. I ett senare skede trädde ytterligare en kategori fram, denna benämndes Smärtbedömning. Slutgiltiga kategorier blev Påverkan från patient och anhöriga, Smärtbedömningens betydelse, Kunskaper och attityder hos sjuksköterskan samt Kollegial inverkan.
Resultat
Påverkan från patient och anhöriga
Det visade sig att förhållanden kring patienten påverkade sjuksköterskan i beslut om behandling av smärta med opioidpreparat. Patientens sjukdom eller tillstånd hade en inverkan på sjuksköterskan. I situationer där äldre patienter smärtlindrades med opioider efter en höftfraktur (Titler, Herr, Schilling, Marsh, Xie, et al., 2003), åskådliggjordes det att personer med en demenssjukdom fick en lägre dos av opioider än icke-dementa. Det framgick att ordinerad dos begränsades av den patientansvariga sjuksköterskan. Då det gällde lindring av smärta i det palliativa skedet (Kaasalainen, Coker, Dolovich,
Papaioannou, Hadjistavropoulos, et al., 2007) visade sjuksköterskorna inte lika stora svårigheter med att ge opioider. Vidare (Merrill, Dale & Thornby, 2000) framkom det att sjuksköterskor som arbetade inom hospiceverksamhet visade en lägre opiofobi, i jämförelse med sjuksköterskor vid övriga avdelningar. De sjuksköterskor som hade erfarenhet av ett högt antal cancerpatienter per år (Chang, Yun, Park, Lee, Park, et al., 2005; Broekmans, Vanderschueren, Morlion, Kumar & Evers, 2004) tillhörde också den grupp som var mer positiva till att använda opioider i smärtlindringssyfte. En
sjuksköterska reflekterade kring kontrasterna: ”Vi tenderar att i högre grad fokusera på smärtkontroll vid lindring i livets slutskede, i motsats till patienter i vardagen. Självklart
vill ingen dö med smärtor, men ingen vill leva med smärtor heller” (egen översättning, Kaasalainen, et al., 2007, s. 571).
Sjuksköterskor tog upp att patientens rädsla för opioidpreparat (Zerwekh, Riddell &
Richard, 2002) kunde vara ett hinder för sjuksköterskans möjlighet att bidra till en god smärtlindring. Morfin var ett läkemedel som var laddat med negativa värderingar för patienten, och sjuksköterskorna upplevde att patienten kände rädsla för biverkningar som beroende och mental avtrubbning. En religiös aspekt togs upp där smärtan sågs som en bot för synder och därmed ansågs behöva upplevas, vilket medförde att patienten avböjde eller kände motstånd inför en behandling. Då det gällde äldre patienter (Kaasalainen, et al., 2007) upplevde sjuksköterskor att patienten ibland inte uppgav att de hade smärta då de trodde att smärtan ingick i det normala åldrandet eller för att de var rädda för att vara en besvärlig patient.
I en undersökning där termen drogsökande beteende analyserades (McCaffery, Grimm, Pasero, Ferrell Uman, et al., 2005), framgick det att vissa beteenden hos patienten fick sjuksköterskan att associera till detta fenomen. Patienter som sökte sig till olika akutmottagningar med orealistiska smärthistorier kopplade till tillståndet de sökte för, fick sjuksköterskan att tro att grunden var att få tillgång till opioider. Patienter som nämnde önskemål om var och hur fort opioiden skulle administreras, gjorde också flertalet sjuksköterskor misstänksamma. Vid tillfällen då en patient namngav önskad opioid med preparatnamn (Fontana, 2008) upplevde sjuksköterskan misstro.
Akutsjukvårdspersonal sammankopplade oftare patienter med ett drogsökande beteende (McCaffery, et al., 2005) jämfört med smärtsjuksköterskor. Vidare uppgav
sjuksköterskor (Nash, Yates, Edwards, Fentiman & Dewar, 1999) att då en patient hade ett beteende som var manipulativt eller krävande, förknippades detta med ett
drogsökande, och då prioriterades dennes smärtlindring lägre än övriga patienters behov.
Det fanns även anhöriga som påverkade sjuksköterskan genom sina negativa attityder mot opioider. Hos en del anhöriga (Zerwekh, et al., 2002) var opioidbehandling
liktydigt med att den närstående hade en allvarlig sjukdom eller att döden var nära. För de anhöriga som hade svårt att acceptera sin närståendes tillstånd, växte motståndet mot medicinering med opioider. Anhöriga kunde uppleva rädsla för att få svårt att få kontakt med sin närstående eller att den närstående skulle bli kognitivt påverkad, då denna medicin användes. Sjuksköterskorna kunde påverkas av anhöriga (Kaasalainen, et al., 2007) som upplevde rädsla för att den anhöriga skulle bli beroende av opioider. En situation som kunde vara svår för sjuksköterskan (Zerwekh, et al., 2002) var när anhöriga inte hade förtroende för henne eller honom i sin yrkesroll. Det kunde till exempel vara vid användning av opioider, då anhöriga trodde att sjuksköterskan skulle orsaka patientens död.
Smärtbedömningens betydelse
Det ansågs ha liten betydelse hur patienten skattade sin smärta (McCaffery, Ferrell &
Pasero, 2000) när det gällde sjuksköterskans beslut om opioidadministrering, sjuksköterskan påverkades mer av sin egen upplevelse av patientens beteende.
Sannolikheten för en grimaserande patient att få smärtlindring var större, än för en leende patient, trots att de angav samma nivå på en smärtskattningsskala.
Sjuksköterskor berättade (Nash, et al., 1999) att de tyckte det var viktigt med
smärtbedömningsinstrument, men det framkom även att de ansåg att det ibland var svårt att tro på patientens utsagor om sin upplevda smärta. Vitala parametrar (Chuk, 1999;
Nash, et al., 1999) som förhöjt blodtryck och ökad puls hade en stor inverkan på sjuksköterskans avgörande beslut. Vissa sjuksköterskor kunde tänka sig att minska dosen på eget initiativ (Chuk, 1999), då de vitala parametrarna inte var förhöjda trots att patienten uppgav svår smärta. Vidare tenderade patientens (Wickström Ene, Nordberg, Bergh, Johansson & Sjöström, 2008) smärtskattning att inte överensstämma med sjuksköterskans uppfattning. Patientens svårare smärtor underskattades och lindrigare smärtor överskattades av sjuksköterskan, vilket påverkade administrering av opioiddos.
Användning av smärtbedömningsinstrument (Wickström Ene, et al., 2008; Chang, et al., 2005) och dokumentation av smärtbedömningen (Wickström Ene, et al., 2008) ökade sannolikheten för patienten att få en bättre smärtlindring. Det framgick att det fanns sjuksköterskor som blundade för patientens lidande och smärta på grund av tidsbrist (Zerwekh, et al., 2002), inte förrän patienten visade irritation agerade sjuksköterskan.
Vidare beskrev sjuksköterskor på äldreboende (Kaasalainen, et al., 2007) att de var ovilliga att använda sig av opioider till dementa, till stor del på grund av bristande kommunikationsmöjligheter vid smärtbedömning. När patient och sjuksköterska inte talade samma språk (Zerwekh et al., 2002) ansågs det också svårt att genomföra en bra smärtbedömning, som lade grund till en adekvat smärtlindring.
Kunskaper och attityder hos sjuksköterskan
Erfarenhet inom yrkesområdet som sjuksköterska (Nash, et al., 1999) gjorde att bättre beslut angående smärtlindring med opioider fattades för patienten. Sjuksköterskor med en lång erfarenhet av opioider (Gordon, Pellino, Higgins, Pasero & Murphy-Ende, 2008) kände sig även mer bekväma med sin administrering. De sjuksköterskor med mer än nio års yrkeserfarenhet (Chang, et al., 2005) visade sig vara mer positiva till en ökning av opioiddos vid ökad smärta, likaså de som använde sig av WHO: s analgetikatrappa, samt de som hade en god kunskap om opioiders effekt vid cancerrelaterad smärta. En faktor som kunde påverka sjuksköterskan vid
opioidadministration (Pud, 2004) var tidigare egna erfarenheter av opioidbehandling.
De sjuksköterskor som själva hade genomgått opioidbehandling, eller hade haft anhöriga som behandlats, sågs till större del lägga ansvaret hos sjuksköterskan när det gällde adekvat administrering. De ansåg inte att hindret låg i patientens ovilja att ta emot behandling.
Utbildningstillfällen i smärtbehandling gav i vissa fall ingen signifikant förbättring (Wickström Ene, et al., 2008) gällande dokumentation, användande av VAS och utvärdering av given opioid. Det som förbättrades något var sjuksköterskornas förmåga att bedöma smärta efter patientens egen berättelse. Detta motsägs av en annan studie (Simpson, Kautzman & Dodd, 2002) där genomgången smärtbehandlingsutbildning hade en positiv inverkan på sjuksköterskors sätt att smärtbehandla. Smärtutbildade sjuksköterskor (Gordon, et al., 2008) var bättre på att anpassa opioiddos efter patientens behov.
Det ansågs att brist på rätt information och kunskap bildade en barriär för optimal smärtbehandling (Kaasalainen, et al., 2007). Sjuksköterskor upplevde ibland (Fontana,
2008) att de hade fått dålig utbildning i smärtbehandling under sin grundutbildning, detta resulterade i att de förlitade sig mer till myter och fördomar. Flera sjuksköterskor (Fineberg, Wenger & Brown-Saltzman 2006) hade ingen vetskap om de befintliga generella direktiven som fanns på avdelningen de arbetade på, gällande
smärtbehandling med opioider. De som kände till direktiven visade sig ha otillräcklig kunskap för att kunna använda dem på rätt sätt, vilket verkade som en barriär för korrekt smärtlindring.
Sjuksköterskor svarade i en undersökning (Edwards, Nash, Najman, Yates Fentiman, et al., 2001) att det var viktigt med kunskap och att vara uppdaterade inom smärtområdet.
Hos de sjuksköterskor som höll sig ajour med utvecklingen uppstod frustration då det fanns kollegor som inte var intresserade av nya kunskaper inom området.
Där samarbete mellan en kirurgavdelning och ett palliativt team genomfördes (Wells, Dryden, Guild, Levack, Farrer, et al., 2001) förbättrades kunskapen hos
kirurgisjuksköterskorna, då det gällde biverkningar vid opioidbehandling som till exempel andningsdepression. Likaså blev sjuksköterskorna mer positiva till behandling med opioider i ett tidigt skede av uppkommen smärta. Förbättrade kunskaper (Wells, et al., 2001; Wickström Ene, et al., 2008) medförde inte till lika stor del förändrade attityder. De sjuksköterskor som ansåg att opioider var en bra smärtlindringsmetod (Edwards, et al., 2001) var mer benägna att använda dessa.
Det sågs inte finnas något (Broekmans, et al., 2004) betydande samband gällande sjuksköterskans ålder om en positiv eller negativ inställning till användning av opioider.
En annan studie visade (Chang, et al., 2005) att de sjuksköterskor som var äldre än 30 år, var mer positiva till användning av opioider.
De sjuksköterskor som hade ett bra självförtroende (Nash, et al., 1999) och som kände sig trygga med att ta ansvar för patienten bidrog med en bättre smärtlindring. Till denna grupp hörde också de sjuksköterskor (Edwards, et al., 2001) som kände sig effektiva i sitt yrke och upplevde god kontroll över sitt arbete. Ett sämre självförtroende (Zerwekh, et al., 2002) kunde resultera i att sjuksköterskan upplevde svårigheter att stå upp för sin åsikt om smärtlindring gentemot läkaren. Det var en del sjuksköterskor som var rädda att förlora sin position, och tyckte att de visste vad som var patientens bästa, därmed lyssnade de ej på patienten och skapade ett distanserat förhållningssätt. Det fanns sjuksköterskor som uttryckte (Kaasalainen, et al., 2007) att det skulle finnas starka skäl till att erbjuda opioider, de tyckte att patienten kunde få en annan typ av analgetika för att undvika opioidbehandling i det längsta.
Sjuksköterskans rädsla för biverkningar var en bidragande faktor som ledde till en begränsning av opioidanvändning. Då det gällde sjuksköterskor som arbetade i den palliativa vården (Fineberg, et al., 2006; Zerwekh, et al., 2002) framkom en rädsla för att vara den som orsakade patientens död vilket gav en restriktiv hållning vid
opioidbehandlingen. Vidare visade sjuksköterskorna oro (Fontana, 2008; Kaasalainen, et al., 2007) för att patienten skulle utveckla ett beroende eller höja sin toleransnivå. När äldre patienter behandlades med opioider (Kaasalainen, et al., 2007) kände
sjuksköterskan rädsla, då de ansåg att risken för fall ökade till följd av opioidens sederande verkan. De som inte lade någon stor vikt vid beroenderisken, (Chang, et al., 2005) sågs mer villiga till användning av opioider.
Kollegial inverkan
Sjuksköterska-läkarrelationen hade en viktig roll vid korrekt smärtadministrering. Där kommunikationen och förtroendet var bristfälligt (Kaasalainen, et al., 2007), ledde detta till dåliga smärtbehandlingsåtgärder. I de fall där läkaren kände sig tveksam till
sjuksköterskans kompetens och bedömning av patientens smärta, kunde detta bidra till att ordinationerna blev mer restriktiva. Zerwekh, et al., (2002) tog upp läkarens
svårigheter att förlita sig på sjuksköterskans återgivande av patientens smärtsituation.
Sjuksköterskan upplevde att läkaren oftast hade en kort tid tillsammans med patienten och vid detta tillfälle kunde patienten vara smärtfri. Detta bidrog till misstro hos läkaren när sjuksköterskan återrapporterade en annan åsikt om patientens smärtsituation. När det gällde ordinationer upplevde sjuksköterskan att hon ibland var tvungen att be om adekvat ordination för patientens smärta. Sjuksköterskor på ett äldreboende
(Kaasalainen, et al., 2007) tog upp svårigheter med att nå läkaren, då dessa ansågs vara upptagna och därmed uteblev eller försenades en ordination. Titler, et al., (2003) beskrev att sjuksköterskan upplevde bekymmer med att kontakta läkare och diskutera smärtlindring. Ett gott samarbete mellan sjuksköterskan och läkaren visade sig vara till gagn för patienten och dennes smärtbehandling (Nash, et al., 1999).
Frustration kunde upplevas (Nash, et al., 1999) hos sjuksköterskor på en arbetsplats, då de inte delade samma åsikt gällande att smärtbehandla eller inte. Sjuksköterskor som var villiga att smärtlindra kunde få kommentarer från sina kollegor, om att de var för emotionellt engagerade i patienten eller att patienten manipulerade dem. De
sjuksköterskor som aktivt avstod från smärtbehandling eller inte hade mod att ta sitt ansvar gällande smärtbehandling, fick de övriga kollegorna att känna obehag. Press från kollegor att smärtlindra med opioider (Edwards, et al., 2001) ökade sannolikheten för sjuksköterskan att administrera opioid.
Diskussion Metoddiskussion
Att genomföra studien som en litteraturstudie gav en bred och god bild av området.
Möjligen hade en tvärsnittsstudie gällande sjuksköterskor som arbetar i Sverige givit en mer tidsenlig bild som kunde appliceras direkt inom svensk sjukvård. Dock är bristande smärtlindring, då opioidpreparat används, ett problem över ett flertal världsdelar, detta syns i resultatet. Ingen artikel exkluderades utifrån var studien utförts. Till
inklusionskriterierna hörde att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 1999-2009 för att belysa en någorlunda aktuell bild av området. Databasen PubMed valdes för att den innehöll all medicinsk forskning, dock gav den inte tillräckligt med träffar som kunde användas i resultatet för att uppnå denna studies syfte. För att komplettera sökningen valdes databasen Cinahl som innehöll samtliga engelskspråkiga tidsskrifter inom omvårdnad och den är även inriktad mot sjuksköterskans yrkesområde. Valet av dessa databaser anses därmed vara positiva för denna studies resultat. Söktermerna som användes gav goda resultat. Antalet påträffade artiklar kunde uppnå syftet med studien, varför en utökning av söktermer eller sökning i flera databaser inte ansågs vara
nödvändig. En artikel med kvantitativ metod hade ett litet urval, men inkluderades på grund av att resultatet var av stort intresse. Begränsningen till att endast inkludera artiklar skrivna på engelska kan vara en svaghet i studien, eftersom relevanta artiklar även kan ha skrivits på andra språk. Risken för feltolkningar av artiklarnas resultat, till följd av att de var skrivna på engelska, ansågs vara liten då de granskades ett flertal gånger.
Resultatdiskussion
Studiernas vetenskapliga kvalité bedömdes utifrån bedömningsmallar för kvalitativ respektive kvantitativ metod (Carlsson & Eiman, 2003). Det var 4 kvalitativa respektive 14 kvantitativa studier som granskades. Studierna graderades mellan I-III, där studier med grad I innebar en god vetenskaplig kvalité och grad III innebar att studierna bedömdes ha en låg vetenskaplig kvalité. Den vetenskapliga kvalitén av denna litteraturstudie bedömdes som god då det framkom att 16 studier med grad I och två studier med grad II efter granskningen kunde användas till litteraturstudien. En fördel sågs i att både kvantitativa och kvalitativa artiklar använts, både subjektiva djup och signifikanta korrelationer kunde föras fram. Det kan finnas både för- och nackdelar med att de flesta artiklarna var kvantitativa. Fördelen var att resultaten blev gällande för ett större antal svaranden nackdelen kan vara att en del av resultaten blev något
svårtolkade. Positivt i sammanhanget var att inte samtliga kvantitativa studier var
genomförda genom frågeformulär med fingerade patientfall, utan 2 artiklar baserades på autentiska situationer utifrån dokumentation och/eller patientjournaler.
Då en patient var i livets slutskede (Kaasalainen, et al., 2007) eller hade en
cancersjukdom framgick det att sjuksköterskor var mer benägna att använda sig av opioider och uppvisade en lägre grad av opiofobi än vid smärtbehandling av icke livshotande tillstånd (Chang, et al., 2005; Broekmans, et al., 2004; Merrill, et al., 2000).
Historiskt sett har användningsområdena för opioider varit vid maligna tillstånd (Haegerstam, 2008) och vid livets slutskede (Socialstyrelsen, 2001). WHO´s
analgetikastrategier för bland annat cancerrelaterad smärta är vedertagna, och ger klara direktiv om i vilka kombinationer läkemedel skall användas. Möjligen kan etablerade rekommendationer utgöra ett hinder mot att tänka bredare kring användningsområden för opioider. Trots att nya användningsområden presenteras genom riktlinjer kanske en del sjuksköterskor har tendenser att luta sig mot gamla kunskaper, vilka de känner sig trygga med. Invanda mönster kan vara svåra att förändra i samma takt som
kunskapsutveckling genom forskning sker vilket överensstämmer med vad Ring, Malcolm, Coull, Murphy-Black, & Watterson (2005) skriver i sin studie om
sjuksköterskors följsamhet till riktlinjer. Här uppgav sjuksköterskorna att de ville arbeta på det sätt som de var vana vid och detta kunde vara en anledning till att inte arbeta efter nya riktlinjer. Det framkommer (Hawthorn & Redmond, 1999) att sjuksköterskan inte alltid tar del av de senaste forskningsresultaten. Anledningen till detta kan vara att det inte finns ett tillräckligt stort intresse för forskning och sjuksköterskan vet inte hur resultaten ska tolkas eller användas. Som sjuksköterska är det viktigt att följa
utvecklingen inom yrkesområdet, att vara öppen för ny kunskap och att ifrågasätta de metoder som används om inte patienten uppnår smärtfrihet. Genom att aktivt använda riktlinjer, såväl nationella som lokala, kan sjuksköterskan få stöd i att använda opioider till andra patientgrupper än till de med livshotande sjukdom. Riktlinjer för
smärtbehandling visade sig vara (Polomano, et al., 2008) ett bra hjälpmedel för att sjukvårdspersonalen skulle få stöd i att arbeta evidensbaserat.
Ett annat problem (Fontana, 2008; McCaffery, et al., 2005; Nash, et al., 1999) uppstod när sjuksköterskan upplevde att patienter enbart var ute efter opioider. Samhällets syn på opioider (Werner & Strang, 2003) förknippar ofta preparatet med drogmissbruk, vilket påverkar sjuksköterskan. Opioider har fysiskt och psykiskt beroende som en av sina biverkningar, men viktigt är att ha kunskapen att kunna skilja detta från begreppet missbruk. Det framkom i detta fall (McCaffery, et al., 2005) att sjuksköterskan hade svårt att tro på patientens smärthistoria. Att inte tro på patienten är ett oetiskt sätt att arbeta som sjuksköterska. Oro för narkomani hos patienten (Werner & Strang, 2003) är alltför ofta större än oron för patientens eventuellt svåra smärtsituation. Genom att göra en smärtbedömning och på detta sätt få en helhetsbild av patientens totala situation relaterat till smärta, kan chansen öka att rätt patient får rätt preparat i rätt dos. Det kanske är så att sjuksköterskan tillsammans med läkaren skapar risken för missbruk genom att fel preparat sätts in vid fel tillfälle och i fel dos, allt på grund av brister i smärtbedömning, utvärdering och dokumentation vilket beskrivs av Werner och Strang (2003). Det föreligger en risk för missbruk (Läkemedelsverket, 2002) vid längre tids behandling med opioider. Detta bör främst ses som ett observandum och inte som ett hinder för smärtbehandling.
Även patient och anhöriga (Kaasalainen, et al., 2007; Zerwekh, et al., 2002) kunde verka som ett hinder för en god smärtlindring genom sina negativa attityder mot opioider. Opioider är en välanvänd läkemedelsgrupp (Werner & Strang, 2003) som medför goda smärtlindringsmöjligheter. Sjuksköterskan ska ha förmåga
(Socialstyrelsen, 2005) att ge god information till patienten angående behandlingen. För att reducera risken för motstånd till behandling samt att öka förtroendet, kan tillräcklig och korrekt kunskap om smärtbehandling ges från sjuksköterskan, till både patienter och anhöriga. Informationen bör anpassas efter individens eget behov och
förutsättningar. Viktigt är att patienter och anhöriga får förståelse varför patienten bör inta opioider, och vad de förväntade effekterna av läkemedlet kan vara. Informationen kan bidra till att patienten motiveras till att följa sin ordinerade behandling vilket Werner och Strang (2003) även belyser.
Ett flertal studier (Wickström Ene, et al., 2008; McCaffery, et al., 2000; Chuk., 1999;
Nash, et al., 1999) där smärtskattning studerades, visade att sjuksköterskorna lade in egna värderingar i sin bedömning av patienternas smärta. Likaså framkom det att sjuksköterskorna ansåg att de vitala parametrarna (Chuk, 1999; Nash, et al., 1999) skulle vara förhöjda för att hon eller han skulle tro på patienternas smärtupplevelse och administrera ordinerad läkemedelsdos (Chuk, 1999). Då smärta är en subjektiv
upplevelse (Werner & Strang, 2003) kan det vara en stor risk att patienten blir underbehandlad, om sjuksköterskan påverkas av egna värderingar när hon eller han bedömer patientens smärta. Om sjuksköterskan dessutom tror att vitala parametrar alltid är påverkade vid smärta, kan detta göra att patienten får inadekvat behandling.
Polomano, et al. (2008) menade att smärta ska ses som en vital parameter. Genom att utföra en god smärtanalys till exempel genom att använda frågor utifrån McGuire (1992), kan chansen öka att patienten får en bra smärtbehandling under förutsättning att sjuksköterskan tror på patienten.
Trots att det i studier (Wickström Ene, et al., 2008; McCaffery, et al., 2000; Chuk., 1999; Nash, et al., 1999) visade sig att sjuksköterskorna vägde in sina egna värderingar, vid smärtbedömning framkom det ändå (Wickström Ene, et al., 2008; Chang, et al., 2005) att patienterna fick en bättre smärtlindring efter att bedömningsinstrument använts. För att bidra med en bättre smärtlindring (Werner & Strang, 2003) kan
bedömningsinstrumentet VAS vara ett hjälpmedel för att bedöma patientens subjektiva upplevelse. Används VAS regelbundet både inför behandling av smärta och som hjälpmedel för att utvärdera given smärtbehandling, kan risken för underbehandling minska under förutsättningen att sjuksköterskan tror på patienten. Då smärta ibland har flera dimensioner av intresse än endast intensitet, som VAS mäter, kan det vara av stort värde att kombinera instrumentet med ett flerdimensionellt mätinstrument. McGill Pain Questionnaire är ett rekommenderat (Werner & Strang, 2003; McGuire, 1992)
instrument för smärtanalys. Enligt McGuire (1992) gjorde även smärtbedömningen patienten till en viktig och aktiv deltagare i sin egen vård. Detta kan jämställas med riktlinjen (Socialstyrelsen, 2005) att sjuksköterskan ska verka för att patienten ska erbjudas delaktighet i sin behandling. Lika viktigt som det är att smärtbedöma patienten är det att dokumentera resultatet. Att låta patienten föra en smärtdagbok (Werner &
Strang, 2003), medför delaktighet, samtidigt som det utgör en bra grund för ett gott resultat av smärtbehandlingen.
Det visade sig (Kaasalainen, et al., 2007) att äldre ibland fick otillräcklig
smärtbehandling på grund av att de inte ansågs kunna ge en korrekt eller fullständig smärtrapport. Smärta är (Werner & Strang, 2003) ingen naturlig följd av åldrandet och underrapportering av smärta hos äldre patienter bör uppmärksammas. Då den kognitiva funktionen är nedsatt hos patienten finns alternativa smärtskattningsskalor, exempelvis beteendeskalor att använda istället för VAS, dessa skalor rekommenderas av Werner och Strang (2003).
Goda kunskaper och yrkeserfarenheter som sjuksköterska (Gordon, et al., 2008;
Kaasalainen, et al., 2007; Chang, et al., 2005; Nash, et al., 1999) ledde till bättre beslut vid administrering av opioider. När sjuksköterskan brister i sina kunskaper angående preparatets verkningsmekanismer och biverkningar (Hawthorn & Redmond, 1999), kan rädslor och fördomar uppstå, dessa utgör ett hinder vid smärtlindring. Då opioider är ett vanligt använt preparat, är det önskvärt att under grundutbildningen till sjuksköterska tillägna sig kunskaper inom området. Då tillräckliga kunskaper saknas, är det viktigt att sjuksköterskan har vilja och förmåga att själv utöka sin farmakologiska kompetens.
Vid utbildningar gällande smärtlindring visades skillnader i de analyserade artiklarnas resultat. I vissa fall gav utbildning positiva effekter på smärtbehandlingen (Gordon, et al., 2008; Simpson, et al., 2002) och i andra fall endast en marginell förändring
(Wickström Ene, et al., 2008). Utbildning av vårdpersonal (Polomano, et al., 2008) var av stor vikt för att förbättra smärtbehandlingen. Skillnader i resultatet efter
genomgången smärtutbildning kan bero på kursens upplägg och innehåll. Där goda resultat framkom (Simpson, et al., 2002) innehöll utbildningen fler komponenter än inom den traditionella undervisningen, exempelvis klinisk träning och genomgång av patientfall. Teori kombinerat med praktik bör kanske därför erbjudas vid utbildning av personal, i syfte att förbättra smärtbehandlingsrutiner.
Trygghet och självförtroende (Zerwekh, et al., 2002; Edwards, et al., 2001; Nash, et al., 1999) i yrkesrollen som sjuksköterska och med dess arbetsuppgifter, gav positiva
effekter på patientens smärtbehandling. Werner och Strang (2003) skriver om Örebromodellen. Den innebär att vårdpersonal regelbundet får stöd och råd av en smärtsjuksköterska, i samband med smärtbehandling. Denna modell har resulterat i att patienterna har fått en bättre smärtlindring. Detta stöd kan anses viktigt för
sjuksköterskan att ha tillgång till, för att öka tryggheten i sin yrkesroll. När
sjuksköterskan visar ett tryggt förhållningssätt kan detta ha betydelse för hur patienten upplever sin omvårdnadssituation. En lugn och trygg sjuksköterska ger förhoppningsvis en lugn och trygg patient.
Opiofobi var en vanligt förekommande orsak till underbehandlad smärta (Merrill, et al., 2000; Zerwekh, et al., 2002; Kaasalainen, et al., 2007). Attityder är till vår hjälp (Lyons, 2000) som individer, för att skilja på rätt och fel och medför beteendemässiga svar. När opioider i allmänhet är förknippat med missbruksproblematik, är det kanske svårt för människan att associera samma objekt till något positivt. Det är viktigt för allmänheten att få förståelse för att opioider kan användas i medicinskt syfte med gott resultat.
Genom att sjuksköterskan ger tydlig information till den enskilde individen och dennes anhöriga vid opioidbehandling kan förhoppningsvis negativa attityder förändras.
I flera fall kunde rädslan hos sjuksköterskan, för opioidernas biverkningar (Fontana, 2008; Kaasalainen, et al., 2007; Fineberg, et al., 2006; Chang, et al., 2005; Zerwekh, et al., 2002) vara orsaken till att den ordinerade dosen frångicks. Opioider har ett flertal biverkningar (Hunt & Urch, 2006), där en del kan lindras med andra läkemedel (Lunell, 2001). En del av preparatets bieffekter är relativt ovanliga, exempelvis beroende
(Hawthorn & Redmond, 1999). Då opioider är ett frekvent använt preparat bör
sjuksköterskan ha goda kunskaper i läkemedlets förväntade effekter, både önskade och oönskade. Kunskaperna krävs för att kunna bistå vid lindring och rapportering av de oönskade effekterna. Då det gällde beroende som biverkning (McCaffery & Ferrell, 1997) visade sjuksköterskorna påtagligt bristande kunskaper kring hur vanligt
förekommande de var. Detta kan tänkas visa på att läkemedelskunskaperna inte endast bör innefatta effekter och bieffekter, utan även hur vanliga de sistnämnda är.
Sjuksköterskans rädsla för eventuella biverkningar ska inte resultera i att patienter blir underbehandlade.
Där kommunikation och tillit brast (Kaasalainen, et al., 2007; Titler, et al., 2003;
Zerwekh, et al., 2002; Nash, et al., 1999) mellan läkare och sjuksköterskor, blev patienten automatiskt påverkad genom sämre möjligheter till en god smärtlindring. En förutsättning för att personalen (Medicinska Kvalitetsrådet/Svenska Läkaresällskapet, 1997) ska kunna ge patienten en bra smärtlindring är att personalgrupperna har förmågan och viljan att skapa ett bra teamarbete. Sjuksköterskan och övrig
vårdpersonal, bör göra sitt bästa för att främja möjligheterna för ett gott arbetsklimat.
Lika väl som att inta ett empatiskt förhållningssätt gentemot patienten, bör all vårdpersonal visa empati och respekt mot sina arbetskollegor.
Även inom sjuksköterskegruppen (Edwards, et al., 2001; Nash, et al., 1999) fanns det motsättningar som påverkade smärtlindringen på olika sätt. Det framgår klara skillnader mellan sjuksköterskors sätt att agera och tänka när det gäller smärtlindring. Vissa sjuksköterskor tycker att det är självklart att hjälpa patienter med deras smärtproblem.
Däremot kan det vara så att andra sjuksköterskor inte delar den uppfattningen. Tillfällen för reflektion och handledning kan kanske vara en hjälp för att åskådliggöra eventuellt bristande kunskap och uppmärksamma smärtlindringsrutiner hos sjuksköterskorna.
Som sjuksköterska är det viktigt att hela tiden arbeta för att minska patientens lidande.
Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan aktivt förebygga hälsorisker, och att ha en obehandlad smärta är en hälsorisk (Werner & Strang, 2003). Sjuksköterskans roll i smärtbehandling (Polomano, et al., 2008) innefattade att verka för patientsäkerheten. Genom sjuksköterskans goda kunskaper gällande smärtbedömning, dokumentation, information till patient och anhöriga kan hon eller han bidra till en bättre vård av patienten.
Konklusion
Sjuksköterskans kunskaper angående smärtbedömning och opioider som preparat visar sig vara bristande, detta bidrar till otillräcklig smärtlindring när opioidpreparat används.
Egna värderingar hos sjuksköterskan angående patientens smärta, påverkar kvalitén på smärtbehandlingen negativt och tilliten mellan sjuksköterska och patient är ibland bristande. Ett dåligt arbetsklimat är en bidragande faktor till att sjuksköterskas administrering av smärtstillande påverkas, likaså negativa attityder hos patient och anhöriga gällande opioider. Utbildning inom området smärtbehandling ger oftast positiva resultat.
Implikation
Sjuksköterskan har en central roll i smärtbehandlingen och ett ansvar gentemot patienten. I utbildningen till sjuksköterska bör uppmärksamhet riktas mot att attityder och egna värderingar kan påverka smärtbedömning och smärtbehandling negativt.
I den kliniska verksamheten är det positivt att anlita smärtombud som kan ha en stödjande och rådgivande roll vid smärtbehandling. Sjuksköterskor bör få möjlighet att utveckla sina kunskaper gällande smärtbedömningsinstrument och värdering av
resultaten. Kontinuerlig uppdatering av kunskap och nya forskningsresultat är nödvändigt. Sjuksköterskan bör ha tillgång till aktuella riktlinjer på arbetsplatsen gällande smärtbehandling. Tid till reflektion och möjlighet till handledning är positivt då sjuksköterskor kan ha olika tankar och attityder kring smärtbehandling.
Arbetskollegorna kan vara en värdefull kunskapskälla och diskussion kan stärka samarbetet på arbetsplatsen.
En rekommendation för vidare forskning kan vara att belysa patientens upplevelser av sjuksköterskans attityder vid smärtbedömning.
Referenser
*Broekmans, S., Vanderschueren, S., Morlion, B., Kumar, A., & Evers, G. (2004).
Nurses' attitudes toward pain treatment with opioids: a survey in a Belgian university hospital. International Journal of Nursing Studies, 41(2), 183-
189. Hämtad 2009-12-01 från databasen PubMed.
Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: Studiematerial för undervisning inom projektet ”evidensbaserad omvårdad – ett samarbete mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Malmö: Malmö högskola.
Hämtad 2009-12-01 från
http://dspace.mah.se/bitstream/2043/660/1/rapport_hs_05b.pdf
Carr, E.C., & Thomas, V.J. (1997). Anticipating and experiencing postoperative pain:
the patients´ perspective. Journal of Clinical Nursing 6(3), 191-201.
*Chang, Y. J., Yun, Y. H., Park, S. M., Lee, S. W., Park, H-A., Ro, Y-J., et al. (2005).
Nurses` willingness to maximize opioid analgesia for severe cancer pain, and its predictor. [Electronic version]. Support Care Cancer, 13 (9), 743-751. Hämtad 2009-12-01 från databasen PubMed.
Chou, R., Fanciullo, G.J., Fine, P.G., Adler, J.A., Ballantyne, J.C., Davies, P., et al.
(2009). Opioid Treatment Guidelines - Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. The Journal of Pain 10(2), 113-130.
Hämtad 2009-12-09 från
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1526- 5900/PIIS1526590008008316.pdf
*Chuk, P. K. C. (1999). Vital signs and nurses`choices of titrated dosages of intravenous morphine for relieving pain following cardiac surgery. Journal of Advanced Nursing 30 (4), 858-865. Hämtad 2009-12-01 från databasen PubMed.
Dickenson, A.H., & Kieffer, B. (2006). Opiates: basic mechanisms. Ingår i Wall, P.D., & Melzack, R. Textbook of Pain. (s. 427-442). Edinburg, London, Melbourne, New- York: Churchill Livingstone.
*Edwards, H., Nash, R., Najman, J., Yates, P., Fentiman, B., Dewar, A., et al. (2001).
Determinants of nurses' intention to administer opioids for pain relief. [Electronic version]. Nursing & Health Sciences, 3(3), 149-159. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
*Fineberg, I., Wenger, N., & Brown-Saltzman, K. (2006). Unrestricted opiate
administration for pain and suffering at the end of life: knowledge and attitudes as barriers to care. Journal of Palliative Medicine, 9(4), 873-883.
*Fontana, J. (2008). The social and political forces affecting prescribing practices for chronic pain. [Electronic version]. Journal of Professional Nursing, 24(1), 30-35.
Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Friberg, F. (red.). (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
*Gordon, D., Pellino, T., Higgins, G., Pasero, C., & Murphy-Ende, K. (2008). Nurses' opinions on appropriate administration of PRN range opioid analgesic orders for acute pain. [Electronic version]. Pain Management Nursing, 9(3), 131-140. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Haegerstam, G. (2008). Smärta – ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur.
Haug, E., Sand, O., & Sjaastad, Ö. (1993). Sinnena. Ingår i Haug, E., Sand, O., &
Sjaastad, Ö. Människans fysiologi (s. 141-184). (B.A. Svensson, övers.). Stockholm:
Liber.
Hawthorn, J., & Redmond, K. (1999). Smärta – bedömning och behandling. Lund:
Studentlitteratur.
Hunt, S.P., & Urch, C.E. (2006). Pain, opiates and addiction. Ingår i Wall, P.D., &
Melzack, R. Textbook of Pain. (s. 349-360). Edinburg, London, Melbourne, New- York: Churchill Livingstone.
*Kaasalainen, S., Coker, E., Dolovich, L., Papaioannou, A., Hadjistavropoulos, T., Emili, A., et al. (2007). Pain management decision making among long-term care physicians and nurses. [Electronic version]. Western Journal of Nursing Research, 29(5), 561-580. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Lunell, E. (2001). 30 Analgetika. Ingår i Lunell, E. Farmakologi (s. 295-311). (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Lyons, E. (2000). Socialpsykologi. Ingår i Eysenck, M. (red.). Psykologi – ett integrerat perspektiv (s. 371-462). Lund: Studentlitteratur.
Läkemedelsverket. (2002). Användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Hämtad 2009-12-03 från http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/opioider.pdf
McCaffery, M. & Ferrell, B.R. (1997). Nurses´knowledge of pain assessment and management: How much progress have we made?. Journal of pain and symptom management, 14(3), 175-188.
*McCaffery, M., Ferrell, B. R., & Pasero, C. (2000). Nurses Personal Opinions About Patients` Pain and Their Effect on Recorded Assessments and Titration of Opioid Doses. Pain Management Nursing, 1 (3), 79-87. Hämtad 2009-12-01 från databasen Pubmed.
*McCaffery, M., Grimm, M., Pasero, C., Ferrell, B., & Uman, G. (2005). On the meaning of "drug seeking". [Electronic version]. Pain Management Nursing, 6(4), 122-136. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
McGuire, D.B. (1992). Comprehensive and Multidimensional Assessment and
Measurement of Pain. Journal of Pain and Symptom Management, 7(5), 312-319.
Medicinska Kvalitetsrådet/Svenska Läkaresällskapet. (1997). Behandling av
postoperativ smärta – Riktlinjer och Kvalitetsindikatorer. Stockholm: Spri. Hämtad 2009-12-03 från http://www.svls.se/cs-media-old/xyz/000006692.pdf
*Merrill, J., Dale, A., & Thornby, J. (2000). Thanatophobia and opiophobia of hospice nurses compared with that of other caregivers. [Electronic version]. American Journal of Hospice & Palliative Care, 17(1), 15-23. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
*Nash, R., Yates, P., Edwards, H., Fentiman, B., Dewar, A., McDowell, J., et al. (1999).
Pain and the administration of analgesia: what nurses say. Journal of Clinical Nursing, 8(2), 180-189. Hämtad 2009-12-01 från databasen PubMed.
.
Polomano, R.C., Dunwoody, C.J., Krenzischek, D.A., &, Rathmell, J.P. (2008).
Perspective on pain management in the 21st century. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 23(1 Suppl), 4-14.
*Pud, D. (2004). Personal past experience with opioid consumption affects attitudes and knowledge related to pain management. [Electronic version]. Pain Management Nursing, 5(4), 153-159. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Ring, N., Malcolm, C.,Coull, A., Murphy-Black, T., & Watterson, A. (2005). Nursing best practice statements: an exploration of their implementation in clinical practice.
Journal of Clinical Nursing, 14 (9), 1048-1058.
Socialstyrelsen. (2001). Smärtbehandling i livets slutskede. Hämtad från 2009-12-03 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/11363/2001-110- 6_20011106.pdf
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2009-12-03 från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf
*Simpson, K., Kautzman, L., & Dodd, S. (2002). The effects of a pain management education program on the knowledge level and attitudes of clinical staff. [Electronic version]. Pain Management Nursing, 3(3), 87-93. Hämtad 2009-12-01 från
databasen CINAHL.
Svensson, I., Sjöström, B., & Haljamäe, H. (1999). Assessment of pain experience after elective surgery. Journal of pain and symptom management 20(3), 193-201.
*Titler, M., Herr, K., Schilling, M., Marsh, J., Xie, X., Ardery, G., et al. (2003). Acute pain treatment for older adults hospitalized with hip fracture: current nursing practices and perceived barriers. [Electronic version]. Applied Nursing Research, 16(4), 211-227. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Warfield, C.A., & Kahn, C.H. (1995). Acute pain management: Programs in U.S.
hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology, 83(5), 1090–1094.
*Wells, M., Dryden, H., Guild, P., Levack, P., Farrer, K., & Mowat, P. (2001). The knowledge and attitudes of surgical staff towards the use of opioids in cancer pain management: can the Hospital Palliative Care Team make a difference?. [Electronic version]. European Journal of Cancer Care, 10(3), 201-211. Hämtad 2009-12-01 från databasen CINAHL.
Werner, M., & Strang, P. (2003). Smärta – och smärtbehandling. Stockholm: Liber.
*Wickström Ene, K., Nordberg, G., Bergh, I., Johansson, F., & Sjöström, B. (2008).
Postoperative pain management - the influence of surgical ward nurses. Journal of Clinical Nursing, 17(15), 2042-2050. Hämtad 2009-12-01 från databasen Pubmed.
*Zerwekh, J., Riddell, S., & Richard, J. (2002). Fearing to comfort: a grounded theory of constraints to opioid use in hospice care. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 4(2), 83-90.
Tabell I Sökhistorik
Bilaga I:1*antal inom parentes anger att artikel finns med i tidigare sökning
Databas Datum Sökord Limits Antal
träffar
Genomlästa abstract
Urval 1
Urval 2 PubMed 091217 “Analgesics, Opioid”
(MeSH) AND
“Attitude of Health Personnel” (MeSH) AND “Nurses”
(MeSH)
With Abstract, English Language, 1999-
9 2 2 1
PubMed 091217 “Analgesics, Opioid”
(MeSH) AND
“Attitude” (MeSH) AND “Nursing”
(MeSH)
With Abstract, English Language, 1999-
24 14 4 3
PubMed 091217 "Analgesics,
Opioid/administration and dosage" (MeSH) AND (FRITEXT)
“McCaffery”
With Abstract, English Language, 1999-
4 2 2 2
Cinahl 091217 MH “Nurse
Attitudes” AND MH
“Analgesics, Opioid”
Research Article, English Language, 1999-
22 13(4*) 9 9
Cinahl 091217 MH “Attitude of Health Personnel”
AND MH
“Analgesics, Opioid”
Research Article, English Language, 1999-
16 9 3 3
SweMed+ 091217 (FRITEXT)
“Attitude” AND (FRITEXT)
“Analgesics Opioid”
16 2 0 0
