Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Sjuksköterskans upplevelse av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö
-En icke-systematisk litteraturöversikt
Therese Carlsson
Carolin Andersson Nord
Handledare: Erik Piculell
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1512
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona januari 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Januari 2021
Sjuksköterskans upplevelse av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö
Therese Carlsson
Carolin Andersson Nord
Sammanfattning
Bakgrund: Palliativ vård är när bot inte längre är möjligt och vården är inriktad på att lindra.
Denna vård vilar på en grund, där symtomlindring är en av de fyra hörnstenarna. Smärta är en subjektiv upplevelse och ett vanligt symtom hos patienter inom palliativ vård. Smärta kan delas in i olika dimensioner; fysisk-, psykisk, social- och existentiell smärta. Det finns olika instrument som kan användas för att skatta smärtupplevelsen hos patienten. Smärtlindring inom palliativ vård består av två delar; farmakologisk och icke-farmakologisk lindring.
Sjuksköterskans roll inom den palliativa vården innebär att vara en spindel i nätet och föra en nära dialog med patienten och närstående. Hemmiljö syftar till den plats där patienten bor och har sina tillhörigheter och är en plats där palliativ vård ofta sker. Arbetet i någons hemmiljö kan vara både ensamt och svårt för sjuksköterskan och kräver en förståelse för platsens betydelse.
Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelser av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö.
Metod: Metoden var en icke-systematisk litteraturöversikt med induktiv ansats. Elva kvalitativa artiklar analyserades enligt integrerad analysmetod.
Resultat: Resultatet visade på tre huvudteman och sex underteman baserade på sjuksköterskans upplevelser. Sjuksköterskorna upplevde brister i arbetsmiljön, främst tidsbrist men även personalbrist, och brister i sin egen kunskap. Det framkom att tillgången på utbildning inom palliativ vård var bristfällig samt att bristen på kunskap skapade oro hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde även hinder i det praktiska utförandet främst kopplat till svårigheter att administrera läkemedel men även i samspelet med läkare.
Slutsats: Palliativ vård i hemmiljö har utmaningar där omvårdnaden kan påverkas på olika sätt genom arbetsmiljön, sjuksköterskans kunskap och möjligheten att utföra
arbetsuppgifterna i praktiken. Utbildning är en viktig del för att säkerställa kvaliteten på den palliativa vården. Vidare kvalitativ forskning i kontexten smärtlindring i hemmiljö vid palliativ vård är av intresse för att ytterligare belysa vilka problemområden som finns.
Nyckelord: Hemmiljö, Palliativ vård, Sjuksköterskans upplevelse, Smärtlindring
Innehållsförteckning
Innehåll
Innehållsförteckning ... 4
Inledning ... 4
Bakgrund ... 5
Palliativ vård och dess faser ... 5
Smärta... 6
Smärtlindring ... 8
Sjuksköterskans roll ... 9
Patient ... 10
Hemmet som vårdmiljö ... 11
Teoretisk referensram ... 11
Problemformulering ... 12
Syfte ... 13
Metod ... 13
Design... 13
Datainsamling... 13
Urval ... 14
Kvalitetsgranskning ... 15
Dataanalys ... 16
Etiska överväganden ... 17
Resultat ... 17
Arbetsmiljöns betydelse ... 18
Organisationens påverkan ... 18
Begränsningar i miljön ... 19
Kunskapens betydelse ... 19
Brister i smärtbedömning och smärtlindring ... 19
Utbildningens betydelse ... 20
Praktiskt utförande ... 21
Svårigheter att göra det som är bäst... 21
Samspelet mellan sjuksköterska och läkare ... 22
Diskussion ... 23
Metoddiskussion... 23
Design ... 23
Datainsamling ... 24
Urval ... 25
Kvalitetsgranskning ... 25
Dataanalys ... 26
Resultatdiskussion ... 26
Slutsats ... 29
Förslag till vidare forskning ... 29
Kliniska implikationer ... 30
Självständighet ... 30
Referenser ... 31
Bilaga 1 Databassökningar ... 36
Sökningar i CINAHL 201123 ... 36
Sökning i PubMed 201124 ... 37
Bilaga 2 Granskningsprotokoll ... 40
Bilaga 3 Artikelöversikt ... 43
4
Inledning
Ordet palliativ härstammar från det latinets ”pallium” som betyder mantel och syftar på omsorgen av hela människan ur flera olika perspektiv. Palliativ vård avgränsas inte till ålder, sjukdom eller patologi utan styrs av den sannolika prognosen och de individuella behov en patient och dennes närstående har (Europarådet, 2003).
Under 2000-talet har 90 000 människor i genomsnitt avlidit i Sverige varje år, av dessa beräknas 80 % varit i behov av någon form av palliativ vård (Regionalt cancercentrum, 2016). Enligt De Lima (2015) är uppskattningsvis över 20 miljoner människor i behov av palliativ vård runt om i världen. Clark och Wright (2002) menar att det finns stora skillnader i den palliativa vården i världen men att intresset för att utveckla denna vårdform är stort. De främsta orsakerna till den stora skillnaden är tillgången till opioider, avsaknaden av
gemensam policy och brist på kunskap hos personalen.
Enligt Europarådet (2003) kan palliativ vård erbjudas både i hemmiljö, sjukhus och speciella palliativa enheter och olika förutsättningar gäller inom de olika instanserna. Även om de flesta patienter avlider på sjukhus så spenderar de ofta en lång tid i hemmet med palliativ vård. Detta innebär att sjukvårdspersonal har ett ansvar att tillägna sig tillräcklig kunskap inom palliativ vård för att kunna bemöta patientens behov. En studie gjord i Sverige (Bergqvist & Ljunggren, 2020) visade att sjukhusinläggningar och besök på
akutmottagningar bland palliativa patienter minskade med 51% när de fick adekvat vård i hemmet.
Ett av de vanligaste symtomen hos patienter som erhåller palliativ vård är smärta, trots detta upplevs smärtlindringen som bristfällig och otillräcklig av både patienter och sjuksköterskor (Läkemedelsverket, 2010). Enligt Bainbridge och Seow (2018) upplever endast 45% av personalen inom hemsjukvård att deras patienter får adekvat smärtlindring. Obehandlad smärta kan leda till ångest, oro och otrygghet samt ge en försämrad livskvalitet för patienten (Strang, 2012a).
5 Enligt Friedrichsen (2012) är sjuksköterskan den som ansvarar för samordningen av vården kring den palliativa patienten genom att fungera som en spindel i nätet. Det innebär inte att sjuksköterskan ska göra allt själv utan att patienten ska finna trygghet i att kunna vända sig till någon som har en översyn över situationen. Vidare menar Friedrichsen (2012) att det krävs goda kunskaper för att arbeta inom palliativ vård och att arbetet ställer krav på sjuksköterskans förmåga att balansera och sätta gränser, något som tidigare forskning (Wallerstedt et al., 2018) visar att det finns brist på.
Bakgrund
Palliativ vård och dess faser
Världshälsoorganisationens [WHO] definition från 2002 av palliativ vård innebär att främja livskvalité och lindra lidande hos personer med obotlig sjukdom eller skada och att verka för
”en god död”. Begreppet ”en god död” innebär att hjälpa patienten bevara sin självbild, integritet och sitt självbestämmande men även att ge patienten möjlighet att skapa
meningsfullhet och bevara sina sociala relationer. Kännetecknet för den palliativa vården är en helhetssyn där målet är att patienten, oavsett ålder och sjukdom, ska leva med största möjliga värdighet och välbefinnande fram till sin död (Europarådet, 2003).
Enligt Beck-Friis och Strang (2012) vilar palliativ vård på en bas, de fyra hörnstenarna, som utgår från WHO:s definition av palliativ vård samt principen om människors lika värde. De fyra hörnstenarna består av symtomlindring, samarbete, kommunikation och relation samt stöd till närstående. Symtomlindring innebär att lindra patientens olika symtom relaterade till fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samtidigt som patientens autonomi och integritet bevaras. Samarbete syftar till arbetet inom det mångprofessionella teamet där varje medlem fungerar som en kugge i ett maskineri som tar vid när nya problem uppstår. Vidare menar Beck-Friis och Strang (2012) att kommunikation och relation både syftar på den inom teamet och den mellan olika aktörer utanför teamet, men också mellan teamet och patienten samt dess närstående med mål att främja en god livskvalitet för patienten. Europarådet (2003) menar även att stöd till närstående syftar till att ge närstående möjlighet att delta i vården samt erbjuda stöd både under vårdtiden och efter dödsfallet.
6 Sedan länge ses den palliativa vården som en process bestående av två faser: tidig fas som startar när beskedet om den obotliga sjukdomen ges och sen fas, vård i livets slutskede, där döden är nära förestående. Den tidiga fasen kan vara lång och innebär att vården går från att bota till att ge livsförlängande behandling med syfte att främja livskvalitén för patienten (Socialstyrelsen, 2013).
Enligt Läkemedelsverket (2010) inleds den sena fasen, vård i livets slutskede, när vården övergår från att vara inriktad på livsförlängande åtgärder till att enbart handla om att lindra.
Övergången till vård i livets slutskede sker genom brytpunktssamtal som hålls när ansvarig läkare eller patienten själv anser att den livsförlängande behandlingen inte längre är
meningsfull. Det kan bero på att biverkningarna är större än nyttan med behandlingen eller att patienten upplever symtom eller lidande i samband med behandlingen som inte gör den meningsfull. Brytpunktssamtal sker vid flera tillfällen för att säkerställa att beslutet är rätt och för att patienten ska få möjlighet att acceptera situationen.
Smärta
Smärta är vanligt förekommande inom palliativ vård och förekommer vid de flesta diagnoser.
Läkemedelsverket (2010) menar att 50 – 100 procent av alla patienter med långt framskriden cancer lider av smärta och att siffran är över 50 procent även hos patienter med andra
palliativa diagnoser. Enligt International Association for the study of Pain definieras smärta som en obehaglig fysisk och psykiska upplevelse relaterat till verklig eller upplevd skada.
Definitionen innebär att smärta är en subjektiv upplevelse som är individuell; smärtan är vad patienten säger att den är. Upplevelsen av smärta och hur den hanteras har stor betydelse för livskvaliteten både för patienten och dennes närstående (Raja et al. 2020).
Inom den palliativa vården ses smärta utifrån fyra dimensioner: fysisk, psykisk, social och existentiell. Dessa dimensioner går in i varandra och gör att smärta måste ses som en helhet där varje dimension inte kan behandlas var för sig. I palliativ vård används uttrycket Total pain, vilket syftar till helheten med de fyra dimensionerna (Strang, 2013). Strang (2012a) menar att smärta är ett tillstånd som hjärnan tolkar känslomässigt utifrån tidigare erfarenheter och smärtupplevelsen hänger starkt ihop med psyket genom att smärtimpulser leds till det limbiska systemet och kopplas samman med känslor. Detta innebär att smärtupplevelsen tolkas utifrån tidigare erfarenheter och förväntningar vilket exempelvis kan göra att oro ökar
7 smärtupplevelsen. Nationellt kliniskt kunskapsstöd (2019) menar att sambandet mellan
smärtans olika dimensioner kan ses på följande sätt:
Figur 1. Sambandet mellan smärtans olika dimensioner.
Vanligen delas orsaken till smärta in i fyra olika grupper: neurogen, nociceptiv, psykogen och idiopatisk. Neurogen smärta är kopplad till en skada på nervsystemet och förekommer
exempelvis efter en stroke eller hos patienter som drabbas av Mutipel Skleros medan nociceptiv smärta orsakas av vävnadsskada och kan bero på bland annat inflammation.
Personer som drabbas av depression kan uppleva smärta och denna klassas då som psykogen smärta. Den psykogena smärtan har inget fysiskt ursprung utan härrör från psykiska symtom.
Idiopatisk smärta är de smärtor som inte har någon känd orsak och således inte passar in i någon av de andra grupperna. Den kan härledas till både fysiska skador och psykiska stressfaktorer (Bergh, 2014).
Smärta mäts vanligen med Visuell analog skala (VAS) vilket innebär att patienten skattar sin smärtupplevelse utifrån sin egen uppfattning. Hos palliativa patienter gör detta att flera dimensioner av smärtan tas med och VAS-skalan blir därmed inte ensidig, vilket tidigare har påvisats (Strang, 2013). Förutom VAS-skalan kan en uppdaterad version av Edmonton symptom assessment system (ESAS-r) och Abbey pain scale användas för att skatta och analysera smärta hos palliativa patienter (Läkemedelsverket, 2010). Valet av
smärtskattningsinstrument görs utifrån patientens tillstånd med hänsyn till hur delaktig patienten kan vara. VAS kräver att patienten aktivt medverkar och kan således inte användas vid nedsatt kognitiv förmåga eller kommunikationssvårigheter. Skattning med Abbey Pain Scale görs av vårdpersonal och används när patienten inte själv kan medverka, exempelvis vid demenssjukdom. Instrumentet är uppbyggt av sex frågor rörande patientens beteende, somatiska besvär och uttryckssätt som poängsätts utifrån gradering och ger en bild av patientens smärtläge. Det är viktigt att smärtskattning görs av olika vårdpersonal i de fall
Psykiskt: oro
Socialt: isolering Existentiellt:
meningslöshet Fysiskt:
begränsad rörlighet
8 patienten inte kan medverka själv, detta för att undvika eventuella felkällor (Svenska
palliativregistret, 2012). ESAS-r är utvecklad för att patienten lätt ska förstå och kunna fylla i instrumentet. Formuläret består av nio vanligt förekommande symtom med beskrivning av vad symtomen innebär (Palliativt utvecklingscentrum, 2017). Enligt Svenska palliativregistret (2012) finns det vissa svårigheter med smärtskattningsinstrument som inte används av
patienten själv eftersom bedömningarna alltid är subjektiva och risken finns att personliga preferenser tas med. Läkemedelsverket (2010) menar att en förtroendefull och lugn kommunikation mellan patient och vårdpersonal är avgörande för en användbar smärtskattning. Genom att använda smärtskattningsinstrument kan smärtlindring både förbättrad och kvalitetssäkras.
Smärtlindring
Enligt Strang (2012a) kan smärta som inte lindras på ett tillfredställande sätt öka både patientens och dennes närståendes otrygghet och ångest liksom att smärta kan vara en källa till dödsångest. Detsamma gäller omvänt; rädsla för döden eller oro kan ge sig uttryck i fysisk smärta. Otillräcklig smärtlindring påverkar välbefinnandet hos patienten genom att denne utsätts för lidande samtidigt som det skapar vanmakt hos närstående. Enligt Socialstyrelsen (2013) upplever många patienter med en palliativ diagnos bristfällig eller otillräcklig smärtlindring trots att det inte råder någon brist på exempelvis opioider i Sverige.
Socialdepartementet (2015) menar att 90 procent av de smärtpåverkade patienterna skulle kunna bli adekvat smärtlindrande om kunskapen fanns hos vårdpersonalen. Knaul et. al.
(2018) menar att smärtlindring är en bristvara, trots att det är grunden i den palliativa vården.
För att kunna ge patienten adekvat smärtlindring bör en smärtanalys göras för att fastställa om smärtan är neuropatisk eller nociceptiv då behandlingen mellan dessa skiljer sig åt. I analysen tas även andra faktorer med, så som smärtans intensitet, psykologiska komponenter och eventuella biverkningar av behandlingen. Smärtlindring inom palliativ vård kan inte enbart ses som ett självändamål utan är främst en bidragande faktor till upprätthållandet av livskvalitet hos patient och närstående. Smärtlindringen blir således en viktig komponent för att stödja patienten att leva så bra som möjligt den sista tiden (Läkemedelsverket, 2010). För att uppnå en effektiv smärtlindring menar Läkemedelsverket (2010) att både den
känslomässiga och den fysiska delen av smärtan måste behandlas eftersom kropp och själ hör ihop. En helhetssyn är därför nödvändig för att lindra patientens smärta.
9 Smärtlindring vid palliativ vård består vanligtvis av två delar: farmakologisk behandling och icke-farmakologisk behandling. Den farmakologiska behandlingen syftar till att lindra smärta med läkemedel av olika slag. Vid smärta i ett palliativt skede är starka opioider förstandsvalet i den farmakologiska behandlingen men en kombination av olika läkemedel krävs ofta för att uppnå god effekt och det är viktigt att behandlingen utgår från vilken typ av smärta det rör sig om (Läkemedelsboken, 2015). Det är också viktigt att valet av läkemedel utgår från patienten och anpassas individuellt beroende på exempelvis biverkningar, njurstatus och
smärtmekanism. Icke-farmakologisk behandling har visat sig vara effektiva vid palliativ smärta som ett komplement till läkemedel och kan exempelvis bestå av transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur och massage (Regionalt cancercentrum, 2016). Enligt Socialstyrelsen (2013) ska smärtlindring följas upp kontinuerligt för att utvärdera effekten och eventuella biverkningar.
Sjuksköterskan har ett ansvar för att patienten ska uppleva minsta möjliga smärta sin sista tid i livet. Det innebär att diskussion måste föras med både patienten och ansvarig läkare
gällande hur smärtlindring ska uppnås på bästa sätt och att alla fyra dimensionerna av smärta tas med (Lindqvist & Rasmussen, 2014). Enligt Läkemedelsverket (2010) är patientens självbestämmande av största vikt men hänsyn måste tas till förmågan att tillgodogöra sig information och kognitivt tillstånd. Närstående har en viktig roll både när det kommer till att identifiera smärta och eventuellt kunna framföra patientens önskemål när denne inte kan göra det själv.
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans främsta roll vid palliativ vård är att vara spindeln i nätet genom att leda omvårdnadsarbetet och vara en länk mellan patienten, närstående och involverade
professioner. Sjuksköterskans arbete innefattar även att föra en nära dialog med patient och närstående samt genomföra symtomskattning och administrera läkemedel. Enligt
Friedrichsen (2012) kräver arbetet med palliativ vård både en allmän kunskap om omvårdnad och en specifik kunskap inom palliativ vård, något som tidigare forskning (Wallerstedt et al., 2018) visar att den allmänutbildade sjuksköterskan saknar.
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad omvårdnad vilket innebär att patienten ska vara i centrum och vården utgår ifrån dennes behov (Wadensjö, 2013). Detta
10 stämmer väl överens med den palliativa vårdens mål att bevara patientens autonomi. Svensk sjuksköterskeförening (2017) menar att den personcentrerade vården ska bevara patientens integritet och värdighet samtidigt som patenten och dennes närstående blir sedda utifrån sina förutsättningar och behov.
Inom palliativ vård är risken stor att sjuksköterskan utsätts för etiska konflikter (Regionalt cancercentrum, 2016). Det kan exempelvis vara när en patient uppvisar svåra smärtor som sjuksköterskan vill lindra men patienten väljer att avstå behandlingen. Sandman & Kjellström (2013, Kapitel 2) menar att en etisk konflikt uppstår när etiska principer, värderingar eller normer ställs emot varandra och en enkel lösning inte kan hittas. Lindqvist och Rasmussen (2014) menar att sjuksköterskan i den palliativa vården ställs inför en komplex vård där det krävs goda kunskaper både på det personliga och professionella planet. Vården kräver en sjuksköterska som inte lovar för mycket, men som samtidigt vågar stanna kvar och inte överger patienten och de närstående.
Patient
Begreppet patient används inom vårdvetenskapen för att ge uttryck för en människa som vårdas. Ordet som sådant betyder den lidande människan men betydelsen har allt eftersom förändrats. Utifrån ett allmänspråkligt sammanhang kan begreppet förklaras som en relation till någon eller något, tillexempel kan det innebära att vara patient hos en läkare, på ett sjukhus eller någon mottagning (Kasén, 2017).
Under 1990-talet börjar benämningen vårdtagare användas samt i vardagsspråk beskrivs patienten som ett föremål för endera medicinsk eller psykiatrisk behandling. Denna formulering står i kontrast till den tanke som finns kring värdighet och frihet som avser människan. Under 1990-talets senare del används en nyanserad betydelse av begreppet patient som kan kopplas till kontexten utifrån formuleringar såsom ”en person som tagits in på sjukhus”. En betydelsedimension som används och inte ges i synonymer är patienten som vårdtagare. Istället beskrivs denna dimension som en ”person som får vård” och preciseras även utifrån var detta sker, där oftast någon inrättning av något slag ges (Kasén, 2017).
En patient som vårdas palliativt är precis som alla andra patienter en unik individ, något som enligt Milberg (2012) glöms bort inom vården. Personer som drabbas av obotlig sjukdom och
11 får besked att döden är oundviklig drabbas ofta av existentiella kriser med frågor som
”varför?”, ”vad är meningen?” och ”vems fel är det?”. För dessa patienter är känslan av trygghet, meningsfullhet och hopp viktig för att de ska orka hantera sin situation.
Hemmet som vårdmiljö
Hemmet som ord kan enligt Hilli (2017) betyda boningsort eller bostad och syftar till platsen där människan bor med sina tillhörigheter permanent, inte bara under en begränsad period.
Hemmet som begrepp har en djupare innebörd med en inre- och en yttre dimension där den inre dimensionen speglar var människan känner sig hemma, var dennes hjärta finns, medan den yttre dimensionen speglar miljön. I denna uppsats syftar begreppet hemmet till platsen där patienten bor, vilket kan betyda både ordinärt boende i form av exempelvis eget hus eller lägenhet och särskilt boende i form av exempelvis seniorboende eller vårdhem.
För att sjuksköterskan ska kunna ge en god omvårdnad i hemmiljö måste det finnas en förståelse för vad hemmet betyder och symboliserar för patienten. En förståelse för de förändringar som sker och vad dessa betyder är viktig för att sjuksköterskan ska ha möjlighet att möta patienten på ett bra sätt (Ferman & Naess, 2010).
Ferman och Naess (2010) menar att arbetet som sjuksköterska i hemmet kan både vara ensamt och svårt. Tidspressen är ofta stor och känslan av otillräcklighet drabbar många sjuksköterskor. Situationen att utföra sina arbetsuppgifter i någon annans hem är också svår då sjuksköterskan hela tiden måste anpassa sig efter denna miljö. Martinsen et al. (2018) menar att ensamhet och tidsbegränsningen är centrala delar i sjuksköterskor syn på arbetet i hemmiljö. Öresland et al. (2008) menar att sjuksköterskor bör se sig själva som gäst vid arbetet i någons hem men att det är svårt att kombinera den rollen med ett professionellt förhållningssätt.
Teoretisk referensram
En teoretisk referensram kan vara en vägledning i valet av undersökningsform eller en ram för diskussion av problemställningen genom sin räckvidd och precision (Bidstrup Jörgensen, 2012). I denna uppsats har Rosemarie Rizzo Parsers Human Becoming Theory valts som teoretisk referensram eftersom den sätter varje människas autonomi i centrum, vilket också är
12 grunden i den palliativa vården och själva kärnan i kontexten smärtlindring. Detta gör att teorin ger en bra referensram för denna studies syfte.
Human Becoming Theory, mänsklig tillblivelse, bygger på att se människan som en helhet och inte som ett medicinskt objekt. Teorin utgår från ett holistiskt synsätt där helheten är större än delarna och att mänsklig tillblivelse sker genom utveckling (Parse, 1992). Enligt Parse är människan en fri varelse och valen som görs i olika situationer bygger på tidigare erfarenheter och upplevelser. En central del i teorin är samspelet mellan människa och omgivning, där omgivning kan betyda både miljö och de personer som ingår kring människan. I omvårdnaden kan detta samspel ses som ett sätt att främja livskvalitet hos individen utifrån dennes unika förutsättningar. Målet med den palliativa vården är enligt Europarådet (2003) att skapa förutsättningar för högsta möjliga livskvalitet genom att tillgodose patientens behov.
Parse (1992) klassificerar målet för omvårdnad som livskvalitet ur varje människas eget perspektiv, så som den beskriv och upplevs av individen. Livskvalitet är enligt Wärnå-Furu (2017) ett mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande men begreppet i sig är svårt att definiera. Livskvalitet som begrepp syftar till de kvalitativa sidorna i en människas liv och således skiljer definitionen sig från person till person. Livskvalitet hör ofta starkt ihop med begreppet hälsa och enligt Parse (1992) är hälsa en utvecklingsprocess, inte ett statiskt tillstånd. Parse menar att hälsa inte är motsatsen till sjukdom utan handlar om människans tillväxt i livet, mänsklig tillblivelse, och att skapa mening i tillvaron genom att samexistera med andra människor. Parse menar vidare att genom lidande ges människan möjlighet att växa både på ett personligt och fullkomligt plan.
Problemformulering
Smärta är något som påverkar många patienter som vårdas palliativt och inverkar inte bara på deras fysiska hälsa utan även det psykiska, sociala och existentiella välbefinnandet. Trots att målsättningen för den palliativa vården är att lindra lidande upplever många patienter att de inte erhåller tillräcklig smärtlindring. I sjuksköterskans profession ingår ett ansvar gentemot patienten och dennes hälsa och sjuksköterskan har en viktig roll när det kommer till
smärtlindring inom palliativ vård för att hjälpa patienten uppnå en god livskvalitet. Smärta som inte behandlas kan innebära försämrad livskvalitet för patienten men även för dennes
13 närstående. Målsättningen för den palliativa vården är att lindra lidande, ändå visa forskning att många patienter upplever att de inte erhåller tillräcklig smärtlindring trots att det inte råder brist på opioider i Sverige. Tidigare studier visar att det finns stora brister i den
allmänutbildade sjuksköterskans kunskaper inom palliativ vård men också att sjuksköterskan upplever hinder och svårigheter att utföra sitt arbete på ett tillfredställande sätt. Forskning visar även att arbete i hemmiljö innebär svårigheter för sjuksköterskan i form av tidspress och ensamhet. En genomgång av tillgänglig forskning över sjuksköterskors upplevelser av
smärtlindring i palliativ vård kan ge en ökad förståelse för dessa upplevelser och förbättra den palliativa vården i hemmet.
Syfte
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelser av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö.
Metod
Design
Metoden som valts är en icke-systematisk litteraturöversikt baserad på vetenskapliga artiklar enligt Kristensson (2014, Kapitel 11), vilket är ett bra sätt att sammanställa kunskap för att sedan kunna använda den i praktiken. Arbetet utgår från en kvalitativ metod med induktiv ansats. Kvalitativa metoder bygger på ett holistiskt synsätt och syftar till att studera upplevelser av ett fenomen och generar inte någon absolut sanning (Henricson & Billhult, 2017). Induktiv ansats innebär att utgå från deltagarnas upplevelser och därifrån skapa en teori eller ställa resultatet mot en redan befintlig teori (Danielson, 2017). Metoden valdes för att på ett överskådligt sätt belysa sjuksköterskors upplevelser av smärtlindring av patienten inom palliativ vård i hemmiljö och synliggöra dessa upplevelser samt upptäcka eventuella förslag till förbättringar.
Datainsamling
Datainsamlingen började med flera inledande informationssökningsökningar enligt Östlundhs (2017) modell om informationssökningens två faser. Den inledande fasen innehöll sökningar i Summon@BTH, Google Scholar, CINAHL och PubMed med olika sökord i fritext så som
14 palliative care, end of life care, experience, attitudes, nurse, pain management och home care.
För att inte missa relevanta sökord användes även ämnesord och trunkering. Ämnesord är en form av rubrik över ett större område och återfinns i tesaurusar vilket enligt Östlundh (2017) är databasernas ordlista indelad efter hierarki. Trunkering innebär att en sökning görs på ordets alla böjningsformer och markeras med ”*”, exempelvis nurs*. Sökningar gjordes även med olika synonymer för att få fram vilka ord som gav relevanta träffar. Det gjordes även flera sekundärsökningar utifrån utvalda artiklar för att se om det kunde utöka underlaget.
Sekundärsökningar innebär enligt Östlundh (2017) att information från en artikel som uppfyller syftet används för att söka vidare. Information som används i en sekundärsökning är exempelvis författarna, referenslistor, ämnesord och ämnesområdet. I den inledande informationssökningen upptäckes att sökord som syftade på upplevelse, exempelvis
”experience”, i huvudsak gav träffar med kvantitativt ursprung varför dessa sökord valdes bort. Syftet med den inledande sökningen är enligt Östlundh (2017) att hitta relevanta källor och strategier för den egentliga sökningen samt att ringa in sökområdet. Den inledande sökningen utfördes separat av författarna för att få ett så brett underlag som möjligt.
I den egentliga informationssökningen gjordes först en sökning i CINAHL (bilaga 1)
eftersom den inledande fasen visade att den databasen gav flest relevanta träffar för studiens syfte. Sökorden som användes vad de som visat sig mest användbara i den inledande
sökningen. För att bredda antalet sökträffar användes de booleska sökoperatorerna ”OR” och
”AND”, vilket enligt Kristensson (2014, Kapitel 11) innebär att olika sökord och synonymer kombineras och därmed ökar sökningens sensitivitet. I sökningen kombinerades både fritext och ämnesord vilket enligt Kristensson (2014, Kapitel 11) är en bra strategi för att inte gå miste om relevant litteratur. Sökningen i CINAHL gav en relativt smal träffbild och därför gjordes även en sökning uppbyggd på likande sätt i PubMed. Den sökningen resulterade i 15 relevanta artiklar varav tio var dubbletter som redan hittats i CINAHL (bilaga 1). Östlundh (2017) menar att den egentliga informationssökningen innebär ett systematiskt arbete med målanpassade och specifika sökningar. Den egentliga informationssökningen som resultatet baserades på genomfördes gemensamt av författarna.
Urval
För att få ett relevant sökresultat användes följande avgränsningar i CINAHL: publicerade 2000–2020, peer revewied, researchartikel samt abstrakt på engelska. Årtalen valdes för att få
15 relativt aktuella artiklar samtidigt som sökresultatet inte skulle bli för smalt. Sökningen i PubMed resulterade i 3867 träffar och därför valdes snävare avgränsningar enligt följande:
fulltext, 2010–2020, abstrakt på engelska och vara publicerade i Nursing Journals. Östlundh (2017) menar att avgränsningar är ett bra verktyg för att sortera bort material som inte är intressant eller aktuellt.
Inklusionskriterierna som användes för att välja ut artiklar var att de skulle vara gjorda med kvalitativ metod, behandla palliativ vård i hemmet eller hemliknande miljö, beröra deltagare över 18 år och spegla sjuksköterskans upplevelse av smärtlindring. Artiklarna skulle även vara etiskt granskade och deltagarna skulle ha lämnat sitt samtycke. Artiklar som fokuserade på barn, sjukhusmiljö och hade en kvantitativ metod exkluderades från resultatet. Enligt Forsberg och Wengström (2015, Kapitel 10) ska inklusion- och exklusionskriterierna visa vilka artiklar som inkluderas utifrån exempelvis kontext, typ av deltagare och mål.
Relevant litteratur valdes ut och granskades enligt Kristenssons (2014, Kapitel 11)
granskningstrappa som består av tre steg (tabell 1). I steg ett valdes artiklar ut på titelnivå och abstrakten lästes med en första gallring. Steg två innebar att valda abstrakt lästes i fulltext och gallrades på nytt utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. I det sista steget genomgick de kvarvarande artiklarna en kvalitetsgranskning.
Tabell 1. Granskningstrappa Lästa artiklar på titelnivå
Lästa abstrakt
Lästa fulltext Utvalda till
kvalitetsgranskning
CINAHL 172 100 26 11
PubMed 457 150 15
(10 dubbletter från CINAHL)
5
Kvalitetsgranskning
Totalt 16 artiklar valdes ut för kvalitetsgranskning som genomfördes enligt en
granskningsmall (bilaga 2) av kvalitativa artiklar från Forsberg och Wengström (2015, bilaga 4). Kristensson (2014, Kapitel 11) menar att hur väl materialet kvalitetsgranskas har direkt påverkan på resultatets värde och att granskningens syfte är att bedöma artiklarnas
16 trovärdighet. Vidare menar Kristensson (2014, Kapitel 11) att det är upp till granskaren att bedöma kvaliteten på materialet och ta ställning till om det ska inkluderas i resultatet eller inte.
Alla artiklar som valdes ut granskades enskilt av författarna för att sedan gemensamt
diskuteras innan artiklarna inkluderades. I de artiklar resultatet av granskningen skiljde sig åt gjordes en ny gemensam granskning med tillhörande diskussion. Eftersom Forsberg och Wengström (2015) inte ger tydliga instruktioner om hur resultatet från granskningsmallen ska tolkas gjordes en egen poänggardering där kvaliteten tolkades enligt följande: om artiklarna fick mer än 15 ”JA” och åtta eller fler skrivfrågor kunde besvaras blev kvalitén hög. Vid 10–
15 ”JA” och fem till sju funna svar på skrivfrågorna blev kvalitén medel och resultat under detta gav en låg kvalitet. De artiklar som fick betyget medel eller hög kvalitet valdes att ta med i denna uppsats. Efter genomförd granskning inkluderades elva artiklar i resultatet (bilaga 3).
Dataanalys
Analysmetoden som valdes var en integrerad analys enligt Friberg (2017) eftersom det ansågs vara ett bra sätt att sammanställa och presentera resultatet på ett överskådligt sätt.
Denna analys är baserad på fyra steg där steg ett innebär att alla artiklar läses igenom flera gånger. I steg två identifieras nyckelfynd, vilket är det mest framträdande i artiklarnas resultat, och i steg tre görs en sammanställning av varje studies resultat. I steg fyra ställs de olika artiklarnas resultat mot varandra för att skillnader och likheter ska kunna identifieras och kategoriseras. Friberg (2017) menar att analysen är ett arbete som går från helheten till delarna och fram till en ny helhet, där den ursprungliga helheten i en litteraturstudie utgörs av de utvalda artiklarna.
I steg ett lästes alla artiklar separat av båda författarna flera gånger för att få en förståelse för deras innehåll. Båda författarna plockade sedan i steg två självständigt ut de nyckelfynd som relaterade till denna studies syfte, dessa nyckelfynd diskuterades sedan gemensamt i steg tre innan en sammanställning gjordes (bilaga 3). Friberg (2017) menar att nyckelfynd är den information som är värdefull utifrån den egna forskningsfrågan och är det som sedan ska ligga till grund för resultatet. I steg fyra kategoriserades nyckelfynden utifrån likande innehåll gemensamt av författarna och sorterades in i huvudteman och underteman. Resultatet utgick
17 från denna indelning och fastställdes i diskussion mellan författarna. Friberg (2017) menar att detta är en tidkrävande process som innebär att skapa nya huvudtema och eventuella
underteman utifrån insamlade data där det är viktigt att hela tiden hålla det egna syftet i minnet
Etiska överväganden
Helsingforsdeklarationen innehåller forskningsetiska riktlinjer och en av de grundläggande principerna innebär att omsorgen av individen ska gå före vetenskapens intresse.
Deklarationen innebär också att samtycke ska inhämtas från samtliga deltagare och att åtgärder ska vidtas för att säkerställa respekt för deltagarnas privatliv samt att personlig information behandlas konfidentiellt. En annan viktig del är att forskning bör granskas av oberoende personer för att på så sätt avgöra om det föreligger etiska konflikter (World medical association, 2018).
Enligt Kristensson (2014, Kapitel 4) behöver en litteraturstudie inte föregås av en formell etisk prövning eftersom studien inte berör enskilda individer som riskerar skadas. Däremot menar Forsberg och Wengström (2015, Kapitel 4) att det finns etiska överväganden
beträffande urval av artiklar som måste tas med. Dessa överväganden innebär att artiklarna ska vara forskningsetiskt granskade och följa de grundläggande etiska principerna vilka är godhetsprincipen, rättviseprincipen, autonomiprincipen och principen att inte skada.
Artiklarna som inkluderades i denna uppsats var alla etiskt granskade och hade samtycke från alla deltagare.
Resultat
Resultatet baseras på elva kvalitativa artiklar (bilaga 3) analyserade med integrerad metod enligt Friberg (2017). Resultatet presenteras utifrån tre huvudteman och sex underteman vilka alla utgår från sjuksköterskans upplevelser av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö (tabell 2). Resultatet visade på att upplevelser av smärtlindring i hemmet påverkades av arbetsmiljön, kunskap och det praktiska vårdarbetet.
18 Tabell 2. Redovisning av huvudtema och undertema
Huvudtema Undertema
Arbetsmiljöns betydelse -Organisationens påverkan -Begränsningar i miljön
Kunskapens betydelse -Svårigheter i smärtbedömning och smärtlindring
-Utbildningens betydelse
Praktiskt utförande -Svårighet att göra det som är bäst
-Samspelet mellan sjuksköterska och läkare
Arbetsmiljöns betydelse
I temat arbetsmiljöns betydelse handlade upplevelserna om organisationen och hur miljön skapade begränsningar i vården för sjuksköterskorna.
Organisationens påverkan
Resultatet visar att de flesta sjuksköterskor upplever organisatoriska faktorer som hinder när det kommer till att hantera och lindra smärta hos palliativa patienter. Det största hindret upplevdes vara tidsbrist, främst relaterat till för lite personal eller personal med otillräcklig kunskap (Bolt et al., 2020; Shaulov et al., 2015; Mojapelo et al., 2016; Midtbust et al., 2018;
Munkombwe et al., 2020; Molnes, 2014). Sjuksköterskorna upplevde främst att tidsbristen leder till att smärtbedömningar inte kan genomföras på rätt sätt men också att det inte finns tid att följa upp smärtlindringen och utvärdera den på ett bra sätt (Mojapelo et al., 2016;
Shaulov et al., 2015; Bolt et al., 2020). Sjuksköterskorna uppgav även frustation över att veta hur och vad som kan göras för att ge patienterna adekvat smärtlindring men att inte ha tiden att göra det (Molnes, 2014; Munkombwe et al., 2020; Bolt et al., 2020).
Bristen på personal leder enligt sjuksköterskorna till en orimligt hög arbetsbörda vilket i sin tur leder till att hårda prioriteringar måste göras för att hinna med. Detta gör exempelvis att möjligheten att samtala med patienten blir lidande (Shaulov et al, 2015) men också att deras fullspäckade schema gjorde det svårt för dem att agera som patientens advokat (Mojapelo et al., 2016). Sjuksköterskorna upplevde att när arbetsbelastningen blir för hög leder det till negativa konsekvenser för lindrandet av patienternas smärta (Munkombwe et al., 2020).
19 Sjuksköterskorna upplevde även att tidsbrist och hög arbetsbelastning är ett hinder för
kunskapsutveckling (De Witt Jansen et al., 2017).
Begränsningar i miljön
Det som främst framkommer i aspekten om vårdande i hemmiljö vid smärtlindring i palliativ vård är bristen på tid och resurser samt ensamheten (Molnes, 2014; Wilson et al. 2020;
Waldrop & Kirkendall, 2009). Sjuksköterskorna upplever enligt Molnes (2014) stress av att någon väntar på dem ett visst klockslag och att det inte finns någon annan som kan gå dit i deras ställe. Sjuksköterskorna beskrev även ensamheten som ett problem när det kommer till att ta beslut eller hantera svåra situationer. Waldrop och Kirkendall (2009) beskriver hur teamarbetet är av yttersta vikt för att sjuksköterskan ska känna sig trygg i sin roll vid arbete i hemmiljö.
Sjuksköterskorna upplevde även att brist eller begränsningar i utbudet av material var ett hinder i hemmiljön. Detta gällde exempelvis tillgång på intravenösa infarter och
injektionsmöjligheter vilket leder till svårigheter att tillmötesgå patientens önskemål om smärtlindring (Wilson et al, 2020). Sjuksköterskorna upplevde vidare att skräddasydda lösningar anpassade efter individen krävdes i särskilt svåra situationer och att arbetet med att finna dessa lösningar var en ständigt pågående process (Molnes, 2014).
Kunskapens betydelse
I temat kunskapens betydelse handlade upplevelserna om vikten och avsaknaden av kunskap inom smärtbedömning och smärtlindring samt upplevelser av utbildningens betydelse för sjuksköterskan som har en utbildning på grundläggande nivå.
Brister i smärtbedömning och smärtlindring
Kaasalainen et al. (2013) och Shauklov et al. (2015) fann att sjuksköterskorna saknade kunskap både i att bedöma och hantera smärta hos palliativa patienter. Mojapelo et al. (2016) visade att sjuksköterskorna upplevde en känsla av maktlöshet i frågan om att bedöma smärta då deras kunskaper sågs som otillräckliga. Enligt Shauklov et al. (2015) upplevde
sjuksköterskorna att brist på kunskap om smärtigenkänning i kombination med ofullständiga färdigheter i hanteringen av kronisk smärta och oviljan att använda opioider leder till
20 otillräcklig smärtlindring. Molnes (2014) beskriver hur specifikt kunskapen om användandet av smärtskattningsskalor som exempelvis ESAS är en stor brist hos sjuksköterskorna.
Sjuksköterskorna får ingen eller väldigt lite utbildning i hur olika smärtskattningsverktyg kan användas vilket leder till att instrumenten används fel eller inte används alls. Bolt et al.
(2020) beskriver hur sjuksköterskor behöver stöd och utbildning i att hantera utmanande beteenden relaterade till smärta men även behovet av utbildning i att känns igen och hantera smärta. Sjuksköterskorna upplevde även att för att de effektivt skulle kunna utföra sina uppgifter i smärtlindring av palliativa patienter behövde de ytterligare färdigheter på området (Munkombwe et al., 2020). Molnes (2014) visar på att sjuksköterskorna ansåg att området smärtlindring i allmänhet och smärtlindring vid palliativ vård i synnerhet bör få större utrymme i grundutbildningen. En stor del av sjuksköterskorna uttryckte svårigheter med att lindra patienternas smärtor relaterat till tidsbrist och otillräcklig kunskap.
Utbildningens betydelse
Alla studier som ingick i denna litteraturöversikt uppgav att sjuksköterskorna upplevde en brist på kunskap och att utbildning på området palliativ vård och smärthantering är viktigt.
Sjuksköterskorna uttryckte exempelvis önskemål om löpande vidareutbildningar (Molnes, 2014), att bristen på specialistutbildade sjuksköterskor inom palliativ vård skapade
svårigheter då rätt kompetens ofta saknades (Munkombwe et al., 2020) och att bristande kunskaper om palliativ vård och smärtlindring var ett stort hinder för att utföra sin vårdande roll (Mojapelo et al, 2016). De Witt Jansen et al. (2017) beskriver vikten av att
sjuksköterskorna har rätt förmågor i aspekten smärtlindring och att sjuksköterskorna själva anser att detta behöver prioriteras i grundutbildningen så väl som i vidareutbildningar. Enligt Kaasalainen et al. (2013) och Bolt et al. (2020) är sjuksköterskor i behov av gedigen
förståelse för den solida karaktären av palliativ vård i allmänhet men också av smärtlindring i synnerhet. De Witt Jansen et al. (2017) beskriver även sjuksköterskornas upplevelse av bristande utbildning inom farmakologi vilket spelar en stor roll i frågan om oviljan att använda opioider, då de är rädda att begå fel som kan skada patienten på grund av sin otillräckliga kunskap.
21
Praktiskt utförande
I temat praktiskt utförande handlade upplevelserna om hinder och begränsningar i att utföra arbetsuppgifterna och att tillhandahålla en god omvårdnad.
Svårigheter att göra det som är bäst
Sjuksköterskornas upplevelser av att lindra smärta hos palliativa patienter genomsyrades av hinder och svårigheter. Att lindra patienternas smärta var ett stort bekymmer för
sjuksköterskorna (Mojapelo et al., 2016) och många ansåg att smärtlindringen var otillräcklig (Shauklov et al., 2015; Waldrop & Kirkendall, 2009; Midtbust et al., 2018). Wilson et al.
(2020) beskriver hur sjuksköterskorna upplever svårigheter med att finna lämpliga metoder för smärthantering men också problematiken kring att stödja patienten när denne vill välja annan typ av behandling. Enligt Waldrop & Kirkendall (2009) upplevde sjuksköterskorna att särskilda insatser ofta krävdes för att tillfredsställa patientens smärtstillande behov men att dessa insatser ofta var svåra att få till stånd.
Sjuksköterskor uttryckte ovilja över att använda opioider på grund av rädsla för biverkningar och hot om stöld eller missbruk av läkemedel från boende, besökare, eller personal (Shauklov et al., 2015) samtidigt som de uttryckte en önskan att patienterna får lämpliga läkemedel för att tillgodose deras behov av symtomkontroll (Midtbust et al., 2018). Rädslan för att använda opioider är något som återkommer i flera studier (Mojapelo et al., 2016; De Witt Jansen et al., 2017; Wilson et al., 2020; Molnes, 2014). Rädslan bygger främst på risken för biverkningar men även risken för beroende (Molnes, 2014). Wilson et al. (2020) menar att
sjuksköterskorna upplevde svårigheter när skyddsåtgärder av olika slag tvingades införas för att säkerställa en trygg läkemedelshantering, särskilt i förhållande till närstående.
Enligt Campling et al. (2017) upplevde sjuksköterskorna svårigheter i hanteringen av smärta när patientens tillstånd och symtom regelbundet förändras. Detta gör att patientens beteende förändras och sjuksköterskorna upplevde då svårigheter med att bedöma patientens tillstånd.
Att förstå budskapet och hitta orsaken till smärta, ångest eller obehag kräver enligt Midtbust et al. (2018) förtrogenhet med patienten och hur patienten uttrycker sig. Sjuksköterskorna uttryckte svårigheter i att se och bedöma vilken grad av smärta patienten upplevde, och att det var svårt att veta om tolkningen var korrekt.
22 Administreringssätt är ännu ett område där sjuksköterskorna upplever svårigheter och hinder.
De Witt Jansen et al. (2017) beskriver att sjuksköterskorna upplever hinder för smärtlindring på tillgängliga och lämpliga administreringsvägar samtidigt som de känner oro när det gäller att ge subkutana eller intravenösa injektioner till döende patienter. Detta på grund av
föreställningar om att dessa administrationsvägar var smärtsamma och plågsamma för
patienterna, särskilt för dem som redan var oroliga och/eller upprörda på grund av otillräcklig smärtlindring. Molnes (2014) beskriver hur sjuksköterskorna, på grund av tidsbrist och hög arbetsbelastning, ofta förespråkade läkemedel som administreras oralt eftersom detta går snabbare att administrera än exempelvis injektioner, trots att läkemedel som ges oralt kan ge långsammare lindring.
Samspelet mellan sjuksköterska och läkare
Sjuksköterskorna upplevelse av smärtlindring i den palliativa vården påverkas av samspelet mellan sjuksköterskor och läkare. Mojapelo et al. (2016) beskriver hur sjuksköterskorna upplevde oro för patienterna när läkaren inte vill skriva ut tillräckligt starka smärtstillande läkemedel och därmed skapade en oro för att patienterna inte fick lämpligt smärtstillande lindande med svår smärta som ett resultat. Enligt Mojapelo et al. (2016) lyssnade inte läkarna på sjuksköterskornas bedömning av patientens behov, något som även De Witt Jansen et al.
(2017) och Midtbust (2018) visar på. Sjuksköterskorna upplevde främst svårigheter i
samspelet med läkaren när det gäller ordinationer och ändringar i ordinationer. Midtbuster et al. (2018) beskriver hur sjuksköterskorna upplevde motstånd i frågor gällande ändringar av administreringssätt och doseringar när patienten snabbt försämras. Munkombwe et al. (2020) menar att läkaren är en nödvändig partner i sjuksköterskornas arbete med smärtlindring i palliativ vård och enligt De Witt Jansen et al. (2017) spelar samspelet mellan parterna en stor roll för resultatet av patienternas smärtlindring.
23
Diskussion
Metoddiskussion
Enligt Henricson (2017) kan kvalitén i ett examensarbete säkerställas genom att metoden diskuteras kritiskt och att styrkor och svagheter ställs emot varandra. Strukturen i
diskussionen bör följa samma mönster som i metodavsnittet.
Trovärdighetsbegreppet är ett paraplybegrepp för att beskriva en studies övergripande hållbarhet och kvalitet. Begreppet består av fyra dimensioner som alla är lika viktiga att ta hänsyn till för att stärka studiens kvalitet; tillförlitlighet, verifierbarhet, giltighet och överförbarhet (Lincoln & Guba, 1984). Tillförlitligheten och verifierbarheten i studien kontrollerades genom triangulering, vilket innebar att artiklarna analyserades på olika håll, och genom att tydliggöra analysprocessen i en tabell. Tillförlitligheten stärktes även genom att handledaren fick tillgång till materialet under hela processen och kunde granska det. Detta menar Lincoln och Guba (1984) bidrar till att sanningshalten i studien ökar och att resultatet kan verifieras. Giltigheten i studien stärktes genom att tydliggöra när datainsamlingen skedde i de olika databaserna. Överförbarheten i studien stärktes genom att artiklar från flera delar av världen användes. Detta kan både vara en fördel och en nackdel då vården ser olika ut i olika delar av världen (De Lima, 2015) men det ger en möjlighet att överföra resultatet på ett större område. Överförbarheten stärktes även genom en noggrann skriven bakgrund för att ge läsaren en tydlig studiekontext. Graneheim och Lundman (2004) menar att överförbarhet vid kvalitativa studier innebär att göra en rimlighetsbedömning av resultatet vilket görs av läsaren.
Design
Vald litteraturöversikt har genomförts med kvalitativ metod. En litteraturöversikt med en kvalitativ metod lämpade sig bäst eftersom syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelse av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö. En kvantitativ metod ansågs inte vara lämplig, detta eftersom det var den enskilde individens upplevelser som skulle studeras i studien.
Henricson och Billhult (2017) menar att litteraturöversikt med en kvalitativ metod används när det avses att studera personers levda erfarenheter av ett specifikt fenomen i dess naturliga miljö. Detta styrks även av Kristensson (2014, Kapitel 8) som beskriver att kvalitativa studier lägger fokus på upplevelser, uppfattningar eller beskrivningar, vilket kräver att det kan återfinnas i litteraturöversiktens syfte.
24 En induktiv ansats valdes, detta eftersom studien utgick från deltagarnas erfarenheter av ett fenomen, i detta fall deras upplevelser av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö. Enligt Henricson och Billhult (2017) utgår forskaren från de levda erfarenheter av ett fenomen där syftet är att resultatet ska kunna generera en teori eller kan teorin ställas mot en teori som kan knytas till artikel/diskussion i ett examensarbete. Ett deduktivt förhållningssätt ansågs inte vara lämplig i detta fall eftersom det utgår från en befintlig teori eller modell, vilket litteraturöversikten då planeras utifrån. Henricson och Billhult (2017) menar att vid ett deduktivt förhållningssätt väljer forskaren en teori eller modell som löper genom hela forskningsprocessen.
Datainsamling
Artiklarna som användes som utgick från intervjuer av sjuksköterskor och deras upplevelser av smärtlindring vid palliativ vård i hemmiljö. Vetenskapliga artiklar ansågs vara lämpliga att använda eftersom verkliga intervjuer hade varit mer tidskrävande, även om det hade varit mer intressant. Det inledande arbetet innebar att få fram relevanta sökord och sökstrategier och utfördes därför i flera olika databaser. Östlund (2017) menar att stor variation på källor är viktigt i den inledande sökningen för att få en bred bakgrund inför den egentliga sökningen.
Samtidigt menar Kristensson (2014, Kapitel 11) att det är lätt att komma på villovägar när sökningar görs i flera databaser. Sökorden som valdes utgick både från indexord och fritext och begränsades av författarnas fantasi och kunskap. Den egentliga litteratursökningen genomfördes i två olika ämnesrelaterade databaser, detta för att få relevanta träffar utifrån syftet. Senare under processen med analysen upptäcktes flera ord som hade kunnat användas i sökningarna i databaserna. Även olika definitioner av sökord upptäcktes som även de hade kunnat ge ett annorlunda resultat i sökningarna. Segersten (2017) menar att rätt uttryck och definition är viktigt för att hitta relevanta källor. När lämpliga sökord var identifierade sattes dessa ihop med booleska söktermer för att få en bredare träffbild. Willman et al. (2016) menar att enskilda söktermer inte är tillräckligt utan måste kombineras på olika sätt för att ringa in den relevanta litteraturen.
25 Urval
Utifrån syftet i litteraturöversikten behövde avgränsningar utföras för att relevanta artiklar skulle erhållas vid litteratursökningen. Genom att använda databasen CINAHL, som
innehåller artiklar inom omvårdnadsvetenskap, kunde relevanta träffar utifrån syftet erhållas.
Så aktuell forskning som möjligt eftersträvades, därför inleddes sökningen med
årtalsintervallet 2010–2020 men underlaget blev för tunt och därför utökades intervallet.
Årtalen 2000–2020 användes istället för att få ett mer relevant sökresultat. De avgränsningar som gjordes och användes i databasen CINAHL gav dock ett mindre antal artiklar vilket krävde att ytterligare sökningar i andra databaser var tvungna att utföras. Databasen PubMed gav däremot fler träffar på artiklar men innehållsmässigt var ett stort antal irrelevanta utifrån syftet. Därför användes snävare avgränsningar för att få ner antalet träffar och göra det mer överskådligt samtidigt som syftet uppfylldes. Målsättningen var att få så relevanta träffar som möjligt. Kristensson (2014, Kapitel 11) menar att PubMed är en databas som innehåller litteratur främst inom de medicinska vetenskaperna. Den databas som framför allt behandlar det vårdvetenskapliga området är CINAHL. Enligt Henricson (2017) kan arbetets
trovärdighet stärkas då sökning i flera databaser med omvårdnadsfokus utföras, eftersom antalet relevanta artiklar ökar.
De inklusionkriterier och som användes var många till antalet vilket ledde till att de artiklar som erhölls endast berörde det valda syftet. Den avgränsning som inklusionskriterierna gav upphov till ledde dock till ett begränsat urval, vilket krävde ytterligare sökningar i en databas för att antalet artiklar skulle bli fler till antalet. Henricson (2017) menar att studiens kvalitet kan stärkas utifrån det val av inklusions- och exklusionkriterier som väljs för att ringa in relevant data. Dessutom innebär artiklar som är peer reviewed att trovärdigheten stärks i och med att de är bedömda som trovärdiga genom granskning av andra forskare.
Kvalitetsgranskning
Instrumentet för kvalitetsgranskning som användes var en checklista enligt Forsberg och Wengström (2015) eftersom denna ansågs relevant för typen av artiklar i denna studie. Andra typer av kvalitetsgranskningsformulär hade kunnat ge ett annat resultat på resultatet då det kunde ha skiljt sig på vilka artiklar som inkluderats respektive exkluderats utifrån vilka kriterier som ingår i granskningsformuläret. Checklistan enligt Forsberg och Wengström ger inga tydliga instruktioner om vilken nivå av kvalitet artiklarna håller. Det medför att
26 granskaren själv får sätta nivån vilken kan ge ett missvisande resultat. Artiklar som erhöll betyget ”låg” kvalitet exkluderades ur studien eftersom de inte ansågs tillräckligt trovärdiga.
Artiklar med betyget ”medel” inkluderades eftersom underlaget annars hade blivit för tunt.
Friberg (2017) menar att det är viktigt att motivera varför material exkluderas och inkluderas.
Dataanalys
Från början övervägdes en annan analysmetod men ändrades till Fribergs analys av integrerad karaktär. Detta val gjordes för att undvika att analysera redan gjorda analyser då syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelse, inte skapa en ny teori. Friberg (2017) menar att denna modell gör det möjligt att sammanställa och presentera resultatet på ett överskådligt sätt. Vidare menar Friberg (2017) att analysen är ett arbete som utgår från en helhet till delarna vilket leder fram till i ny helhet. I detta fall utgjorde de utvalda artiklarna den ursprungliga helheten i litteraturstudien.
Utförandet av en integrerad analys med fokus på manifest innehåll började med att artiklarna lästes ett flertal gånger enskilt av båda författarna. Författarna identifierade därefter
nyckelfynd i varje artikel, vilket i sig kan vara en svårighet då författarnas egna åsikter spelar stor roll. Det faktum att tio av elva artiklar var skrivna på engelska utgjorde en svaghet, eftersom författarna var tvungna att översätta artiklarna. Willman et al. (2016, Kapitel 8) menar att det finns en övervägande risk att relevant data tolkas felaktigt eller går förlorad vid översättning till ett annat språk. Valet att använda engelska artiklar är också en styrka då begränsningar inte görs till forskning gjord i ett enskilt land. Valet av publiceringsspråk kan påverka både antalet träffar och relevansen i data. Två av de inkluderade artiklarna hade mixad metod vilket föranledde att endast de kvalitativa delarna granskades och analyserades.
Även detta kan innebära en svaghet då viktig information kan gå förlorad när enbart vissa delar av forskning används och helheten inte kan tas i beaktning.
Resultatdiskussion
Enligt Henricson (2017) ska resultatdiskussionen innehålla en kort sammanfattning av resultatet och en diskussion av utvalda fynd. Inga nya fakta ska framkomma men nya källor som styrker eller motbevisar resultatet kan vara aktuellt att använda.
