1
Missbruks-utredningen
Presentation av
Forskningsrådet för missbruks och beroendefrågor - nätverk i Västra Götaland
Dokumentation av konferensen
28 april 2011 i Göteborg
2
Bättre insatser
vid missbruk och beroende
Tidig upptäckt, tydligare ansvar och insatser inom 30 dagar. Det är några av de
förslag som regeringens utredare i missbruksvård kommit fram till under två års
arbete. Den 27 april 2011 lades de fram för ansvarig minister Maria Larsson.
Dagen efter var utredningens huvudsekreterare Hans Wiklund i Göteborg för
att presentera betänkandet för verksamhet och politiker i Västra Götaland.
SvenSk miSSbrukSvård behöver reformeras. Det slår regeringens utredare Gerhard Larsson och missbruksutredningen fast. Allt fler männis-kor i beroende, höga samhällskostnader och dålig uppföljning av insatserna, är några av orsakerna. Därför föreslår de nu 70 förändringar inom åtta olika reformområden, däribland en ny lagstiftning som ger det största ansvaret till landstinget och där också vårdgaranti, auktorisation och ett gott bemötande slås fast i lag.
– Socialtjänstlagen och hälsosjukvårdslagen är kronjuvelerna i svensk välfärdslagstiftning, men de har knappt förändrats på trettio år och möter inte de behov som finns idag, konstaterar Hans Wiklund, huvudsekreterare i missbruksutredningen.
– Missbruket ser inte ut på samma sätt nu som det gjorde då. Nya grupper har tillkommit, däribland läkemedelsberoende och dopning. En stor del av personer med missbruksproblem är idag socialt etablerade och känner sig inte hemma hos social-tjänsten utan vill hellre söka hjälp inom sjukvården, fortsätter han och refererar till en forskningsstudie där nio av tio personer med missbruk uppger att de föredrar att söka hjälp hos sjukvården, medan endast en av tjugo föredrar att vända sig till soci-altjänsten.
Ett annat tungt vägande skäl för förändring är, förutom allt mänskligt lidande, samhällets ökande kostnader för missbruket. 150 miljarder kronor om året beräknar utredarna att missbruket kostar. Av dessa är det endaste en liten del – 17 miljarder – som utgör kostnaden för själva vården. Enligt utredningen genererar således varje satsad krona flera tillbaka.
Tydlig ansvarsfördelning
Ett återkommande problem inom missbruksvården har varit att vissa personer har bollats mellan kom-mun och landsting utan att någon riktigt har velat
ta ansvar. Insatser har blivit ineffektiva, försenade eller helt enkelt uteblivet Speciellt utsatt har den förhållandevis stora grupp, som har både psykisk sjukdom och ett missbruk, varit.
– Vi tror på en dörr in. Det ska vara enkelt för den vårdsökande. Risken med två dörrar är att ingen öppnar, konstaterar Hans Wiklund.
Därför är också en av den största förändringen i missbruksutredningens betänkande att samla det idag delade ansvaret för behandling hos landstinget, såväl medicinsk som psykosocial, medan social-tjänsten kommer att stå för boende, sysselsättning och försörjning. 21 landsting med starkare befolk-nings- och skatteunderlag anses också bättre kunna säkerställa en mer jämlik vård än vad de 290 kom-munerna kan göra.
Tidig upptäckt
Idag nås alltför få personer i missbruk av vården. Flertalet av de 330 000 som bedöms ha ett
alko-Utredningens huvudsekreterare Hans Wiklund presenterade betänkandet för verksamhet och politiker i Västra Götaland.
3
holberoende är inte kända inom varken sjukvård eller socialtjänst.
– I den nya lagstiftningen vill vi tydliggöra både kommunens och hälso- och sjukvårdens ansvar att ställa frågor samt att ge kort rådgivning. Interna-tionell forskning har visat att detta är effektiv och vi vill att det ska finnas som en naturlig del inom primärvård, företagshälsovård, studenthälsa, möd-ravård och så vidare, förklarar Hans Wiklund.
Prioriterad missbruksvård
Ett viktigt område i den nya lagstiftningen är att stärka individens ställning samt att missbruksvården ska bli ett prioriterat område. Därför föreslås en vårdgaranti som säger att landstinget inom 30 dagar tvärprofessionellt ska utreda och inleda behandling. Om garantin inte infrias kan den enskilde vända sig till en annan vårdgivare medan hemlandstinget måste stå för kostnaden.
– Vi vill också få in en mer normerande bestäm-melse att alla som söker sig till missbruksvården ska bemötas på ett bra sätt och med stor integritet. Dessutom vill vi införa nya krav på brukarinfly-tande, både när det gäller val av vilka insatser som ska göras samt i uppföljningar, säger Hans Wiklund.
Förändrad tvångslagstiftning
I förslaget ingår också att förändra tvångslagstift-ningen så att LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) slopas och LPT (Lagen om vård av psy-kiskt sjuka) utökas så att det blir tydligt att personer med enbart missbruksproblem kan omhändertas enligt den. Det vill säga att beroende anses som en psykiatrisk diagnos.
– Vi har sett att de här lagarna samspelar på ett rättsosäkert sätt. Landstinget som omhändertar enligt LPT, har ibland väntat på att socialtjänsten istället ska omhänderta enligt LVM och tvärtom, säger Hans Wiklund. En lagstiftning ger ett tydligare
ansvar. Vi vill också att det ska bli ett bättre innehåll i tvångsvården så att det inte, som det idag, endast blir en förvaring, utan att behandling kan påbörjas direkt.
Också för dem som finns inom kriminalvården vill utredningen ska kunna påbörja en behandling redan under strafftiden. Den nya vårdgarantin gör att övergången blir smidigare eftersom hemlands-tinget kan varslas 30 dagar före frigivning och då göra upp en plan över den fortsatta behandlingen.
Vårdens innehåll
För att stärka kunskapsutvecklingen inom miss-bruksvården föreslår utredningen en rad satsningar på forskning och kompetenshöjning. Bland annat vill man att yrkesgrupper som socionomer, psykolo-ger, läkare och sjuksköterskor, dels ska få en bättre grundutbildning om missbruk och beroende, och dels ska kunna specialisera sig senare. Mer forskning behövs också för att möta mer okända missbruks-grupper som dopning och läkemedel.
– För att täppa till de kvalitetsbrister som finns vill vi ha en auktorisation av alla de HVB-hem som bedriver behandling. Vi föreslår också en vidareut-veckling av de kvalitetsregister som finns där vi vill uppmuntra användning av svenskt beroenderegister och kommer under en övergångsperiod ge de hu-vudmän som använder sig av det pengar, förklarar Hans Wiklund.
Sprututbytesprogrammen har varit omdiskuterat, inte minst inom Västra Götalandsregionen, men eftersom det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att det minskar riskbeteende och smittspridning hos injektionsmissbrukare vill utredningen ta bort det kommunala vetot så att fler ska få tillgång till programmet.
– När det gäller polisens arbete har vi föreslagit förändringar i LOB (Lagen om omhändertagande av berusade) så att polisen kommer att fortsätta
4
att omhänderta men att sjukvården kommer att ha huvudansvaret för den medicinska bedömningen och för förvaringen, säger Hans Wiklund.
Kritik
Innehållet i missbruksutredningen har fått kritik, främst från organisationen Sveriges kommuner och landsting. De menar bland annat att det sociala perspektivet riskerar att försvinna och att insatser för den enskilde kommer att bli alltför ensidiga. En kritik som Hans Wiklund har svårt att förstå.
– Vi betonar att den som har ett beroende ska er-bjudas tvärprofessionell utredning samt medicinsk-,
psykosocial- och psykiatriskbehandling. Jämfört med idag kommer fler att kunna få tillgång till medi-cinskbehandling, något som trots gott forsknings-stöd, bara har kunnat erbjudas i vissa landsting. Idag är det bara 19 000 av totalt 330 000 personer med dokumenterat alkoholmissbruk som behandlas med någon av de mediciner som finns. Betydligt fler borde kunna ha god hjälp av dem.
TExT: CARINA H AHNSTEDT
Ny föreslagen lagstiftning – så ser den ut
Den lagstiftning som föreslås träda i kraft 1 jan 2013:
Ny lag om missbruk och beroendevård (LMB) som vänder sig både till kommun och landsting.
Att LVM integreras med LPT, där det tydliggörs att personer i missbruk och beroende är i behov av psykiatrisk vård. Förändring i LOB, polisen omhändertar, men landstinget övertar ansvar för medicinsk bedömning och förvaring. Förändringar i lagen om utbyte av sprutor och kanyler, där det så kallade kommunala vetot avskaffas.
5
5
Lång väg att gå
Positivt att missbruksvården står i centrum, men hur ska förändringarna gå till i
praktiken? Det var några reflektioner när representanter från brukare, kommun,
landsting och kriminalvård fick möjlighet att ställa frågor till Hans Wiklund.
– det låter Som muSik i mina öron, säger Kent
Wetterskog, representant från brukarrådet i Västra
Götaland, och syftar framförallt på individens stärkta ställning som nu lyfts upp.
– Jag ser inga bekymmer med förslagen, fortsätter han. Men kanske är det dags att reformera också vårt tankesätt. Vi har misslyckats med missbruksvår-den i 2011 år. Nu är det tid att visa att vi tillsammans kan bygga en bra modell.
Fredrik Spak, överläkare vid primärvården i
Gö-teborg och lektor i socialmedicin vid Sahlgrenska Akademin, är speciellt glad för att det i lagtexten står ”människor med missbruk” istället för ”miss-brukare”.
– Det är en viktig markering, konstaterar han. I övrigt är min största fråga om skatteväxlingen från socialtjänst till sjukvård kommer innebära att medel för missbruksbehandling i verkligheten skärs ner? Eftersom specialistvården redan har skurits ner och primärvården fått ta över de patienterna utan att få motsvarande resurser, finns ju risken att det totalt kommer att erbjudas mindre vård.
Katarina Thunander, sektionschef vid socialtjänsten
i Falköping och som också arbetar med Ris-projek-tet, är inne på samma linje:
– Löser man tillgängligheten med förslaget? Hur blir det för de mindre kommunerna? Blir det fortfa-rande en ojämlikhet där de som är socialt etablerade vänder sig till primärvården och de andra behandlas inom psykiatrin?
Ann-Gerd Melin, verksamhetschef på
Beroende-kliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, har också funderingar och frågor kring hur den nya organisationen ska byggas upp och hur fördelningen ska se ut mellan primärvård och specialistsjukvård. Samtidigt hoppas hon att förslaget ska ge mer re-surser till missbruksvården.
– Så fantastiskt att missbruksvården står i fokus, säger hon. Det är nästan det allra viktigaste. Det är klart att vi tänker: Oj, oj, oj, hur ska detta gå till? Men med den stora kunskap som trots allt finns och med tillskott av statliga medel, tror jag att vi kan åstadkomma något mycket bättre.
Deltagarna i paneldebatten:
Fr.v: Lennart Rådenmark, samordnare för ANDT-frågor Länsstyrelsen i Västra Götaland och moderator för dagen;
Ann-Gerd Melin, verksamhetschef på Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset; Katarina Thunander,
sektionschef vid socialtjänsten i Falköping; Fredrik Spak, överläkare vid primärvården i Göteborg och lektor i socialmedicin vid Sahlgrenska Akademin; Kent Wetterskog, representant från brukarrådet i Västra Götaland; Per Björkgren, chef inom Kriminal-vården i Västra Götaland; Hans Wiklund, huvudsekreterare i missbruksutredningen samt Claudia Fahlke, professor i psykologi vid Göteborgs universitet och moderator för dagen.
6
Per Björkgren, chef inom Kriminalvården i Västra
Götaland, ser fram emot en tydligare ansvarsfördel-ning och blev glad att det i förslaget finns ett eget kapitel som behandlar kriminalvården. Han berät-tar också att de redan har goda erfarenheter av att jobba i linje med missbruksutredningens förslag på bland annat Järntorgsmottagningen i Göteborg, där sjukvård, socialtjänst och kriminalvård sitter under samma tak.
– Vi jobbar med påföljder och rättssäkerhet och då är det extra viktigt med en tydlig ansvarsfördel-ning. Det påverkar påföljderna hur samverkan ser ut. Ibland kan det vara ett lotteri av insatser bero-ende på var klienten bor.
Hur ska det gå till?
– Ni har målat med en bred pensel och lämnat över en hel del som verksamheterna får lösa själva, konstaterar Lennart Rådenmark, samordnare för ANDT-frågor Länsstyrelsen i Västra Götaland, som tillsammans med Claudia Fahlke, professor i psy-kologi vid Göteborgs universitet, leder paneldiskus-sionen. Han bollar över frågan till Hans Wiklund.
– Ja, vi har fått många frågor om hur det ska gå till i praktiken och hur spelreglerna mellan kommun och landsting ska se ut. Men även om det kommer att innebära en utmaning att ställa om systemet, så finns det ändå många goda exempel på bra insatser och verksamheter där olika kompetenser samverkar. Vi har tittat på flera landsting och regioner, exempel-vis Stockholm och Örebro, där man har byggt upp
bra beroendemottagningar, så förebilderna finns, det är bara att titta.
– Men vilka personer med samsjuklighet ska pri-märvården ta hand om och vilka ska tas om hand om av beroendevården eller psykiatrin? undrar Ann-Gerd Melin?
– Det är viktigt att ansvaret blir tydligt, men det är ingen lagstiftningsfråga, tycker Hans Wiklund. I Norge hanteras exempelvis detta i nationella riktlinjer.
En stor del av behandling ska inom primärvården. När den inte räcker till ska specialistvården ta över. Var exakt den gränsen går måste dras från fall till fall menar han
– Ni kunde vara lite tydligare när det gäller fördel-ning av pengapåsar, tycker Fredrik Spak.
– Ja, det kunde vi. Men detaljerna om överföring från kommunerna till landstingen måste förhandlas regionalt. Vi tycker att det här vårdområdet måste få mer resurser även statliga, säger Hans Wiklund. Dessutom måste ni bli bättre på att förhandla inom respektive landsting och kommun för att äska medel. Generellt har missbruksvården och psykiatrin haft svårt att hävda sig jämfört med den somatiska vården.
Förstärkt vårdgaranti
När det gäller den förstärkta vårdgarantin för Fredrik Spak fram, att den för missbruksvården nu föreslås vara 30 dagar, medan vårdgarantin för exempelvis cancer är tre gånger så lång.
7
– Är det rimligt att ge specialbehandling för de här tillstånden jämfört med andra? Man kan tänka sig att det kan sticka i ögonen på en del, säger han.
– Vi är medvetna om att detta är provocerande för vissa som argumenterar att missbruket är självorsa-kat. Men missbruk har väldigt allvarliga konsekven-ser, och för att nå framgång i behandlingen måste vi snabbt ta tillvara den motivationen som finns, svarar Hans Wiklund och berättar att det internationellt är vanligt med olika långa vårdgarantier för olika grupper. Motsvarande vårdgaranti för missbruks-vård är exempelvis bara fjorton dagar i Danmark.
Lång process
– Vilka förslag kommer att få särskild betydelse för oss i Västra Götaland? undrar Lennart Rådenmark och bland andra Katarina Thunander menar att det kan bli svårt för små kommuner som exempelvis Dals-Ed med 5 000 invånare att vara med i olika överenskommelser.
– Hur implementeringen ska gå till bekymrar mig. Jag är rädd att den enskilde får sitta emellan, säger hon.
– Jag har all respekt för praktiska problem som kan uppkomma, svarar Hans Wiklund. Utredning-ens utgångspunkt är att skapa en bättre vård för den som behöver hjälp, inte i första hand en bättre vård för kommun och landsting eller ett förslag som innebär så små förändringar som möjligt. Det klart att det kommer att medföra arbete. När det gäller små kommuner har de redan svårt att erbjuda olika
insatser och frågan är om det kan bli sämre genom det här? Det tror vi inte, istället tror vi att det ger fler möjligheter som underlättar.
– Det man kan vara orolig för är att det blir en lång process och uppstår ett vakuum innan alla beslut är tagna, inflikar Per Björkgren.
– Många av er har säkert erfarenhet av olika re-former som har varit jobbiga att genomföra, säger Hans Wiklund. Samtidigt är det ett dåligt argument att inte reformera för att det är jobbigt om man tror att det kan bli bättre. Och den här gruppen förtjänar något bättre än idag.
För att ytterligare förbättra föreslår Ann-Gerd Melin och Fredrik Spak att de även inom specia-listsjukvården ska jobba systematisk med att iden-tifiera riskbruk, inte bara inom primärvården, som utredningen föreslår.
Tidig upptäckt
Panelen fortsätter med att ta upp frågor om hur samordning i den individuella vårdplanen ska se ut när det gäller utredning och bedömning för framfö-rallt personer som har behov av insatser från både sjukvård och socialtjänst.
– Ja, utredning och bedömningen är ju nålsögat man ska ta sig igenom idag för att få tillgång till insatser, säger Hans Wiklund. Tyvärr kommer man inte ifrån att ha två bedömningssystem, ett för so-cialtjänsten och ett för landstinget. Men enligt vårt förslag ska landstinget tvärprofessionellt utreda, med både psykosocial kompetens och medicinsk
8
kompetens, för att säkerställa en bred bedömning och ett brett utbud av insatser. För de personer som behöver hjälp från både socialtjänst och sjukvård kommer ansvaret för att göra den individuella planen att ligga hos socialtjänsten, eftersom vi tror att kommunen kommer att ansvara för de största insatserna för den stödkrävande gruppen.
– Men innebär inte det att man modellerar vården efter de med tyngst missbruk, när det kanske istället är mellangruppen – de som inte kvalificerar för jät-testora problem och inte heller har riskbruk enbart – som behandlas sämst inom vården? Den stora grupp som ni själva så bra pekar ut. Är det inte bättre att lägga den individuella planen på landstinget som har det övergripande behandlingsansvaret, undrar Fredrik Spak.
Hans Wiklund svarar att det kan finnas goda skäl för det och om individen har särskilda önskemål så måste huvudmännen väga in dem och kan sedan komma överens om något annat.
På remiss
– Förutsätter inte era förslag att huvudmännen är med på banan? Det är ju ändå de som ska genom-föra dem, undrar Lennart Rådenmark och hänvisar till kritik från bland andra olika fackförbund och Sveriges kommuner och landsting.
Hans Wiklund svarar med att konstatera att alla inte kommer att vara nöjda i en så här stor för-ändring, men att han upplever att under de två års tid som de har arbetat med utredningen har både politiker och praktiker ute i verksamheterna blivit mer positiva till ett samlat behandlingsansvar.
– Men ni som representerar olika kommuner och landsting måste ta chansen att göra era röster hörda och att påverka, säger han. Detta är ju ett förslag som under sommaren och hösten skickas på remiss.
– Vad händer efter att remisstiden gått ut? undrar Claudia Fahlke.
– Då behandlas remissvaren av socialdepartemen-tets enheter för familj och sociala tjänster, förklarar Hans Wiklund. Det är ett politiskt beslut att gå vidare med en proposition, som i så fall kommer att behandlas i socialutskottet innan beslut kan fattas i riksdagen. En ny lagstiftning kommer tidigast att träda i kraft 1 januari 2013.
TExT: CARINA H AHNSTEDT Fotnot: Ris-projektet står för riktlinjer i samverkan och arbetar med implementering av nationella riklinjer och evidensbase-rad praktik inom missbruks- och beroendevården i Västra Götaland.
9
Eva Klintberg, förste socialsekreterare socialkontoret Öckerö och Iréne Jansson, verksamhetschef socialkontoret, Öckerö.
– Vi känner väl igen oss i att det är svårt att hitta en ge-mensam planering för de här personerna. Det finns en jättestor vilja till samverkan men ibland fungerar det ändå inte. Speciellt svårt blir det för dem med dubbeldiagnos. Vilket ska först behandlas missbruket eller den psykiska sjukdomen?
– Vi tror att förslaget kommer att förenkla både för oss och för den enskilde, men det är ju inte gjort i en handvänd-ning. Det blir en stor omställning när kompetens måste överflyttas.
Britta Schött Lagergård, arbetar med psykiska funktionshinder och boende-stöd, socialtjänsten Partille kommun.
– I Partille har vi stora problem att få bra behandlingsinsatser från sjuk-vården för personer med psykiskt funktionshinder och missbruk, så jag tror och hoppas, att det kommer att innebära en förbättring för den här gruppen och att de slipper att valsa runt i systemet. De har det svårt nog ändå. – Min farhåga är att vården trots allt kommer att göra en annan prioritering så att det inte blir så stora resurser för behandling när det väl kommer till kritan.
Marco Fredin, planeringsledare vid Stads-kansliet, Göteborg, arbetar med att stödja stadsdelarna i deras utvecklingsarbete när det gäller missbruksfrågor.
– Jag hoppas verkligen att förslaget innebär att individen sätts i centrum och att det blir en ökad kontinuitet i vården, att vården blir effektivare och att det kommer att göras fler och bättre utvärderingar. Det presenterade förslaget väcker många frågor och det finns uppenbara risker för att vården inte blir tillräckligt tillgänglig och samordnad. Forsk-ning och lokal utvärdering om vårdens effek-ter är en väldigt viktig kombination, speciellt viktigt är det att utvärdera tvångsvården.
Bengt-Arne Andersson, verk-samhetschef i Vuxenpsykiatrin, Södra Älvsborgs sjukhus.
– För oss blir det ett mycket stort åtagande att ta över verk-samheten. Vi har många frå-gor om hur kompetensen ska överföras och hur vi ska få till den önskade och förväntade kunskapsutvecklingen.
Enkät:
Vilken är din reaktion
på förslaget om en ny
missbruksvård?
10
Vill du veta mer?
Fullständig dokumentation från konferensen den 28 april
med film av såväl föredrag som paneldebatt:
www.grkom.se/sociala
Mer information om missbruk och beroende:
www.missbruksutredningen.se
Forskningsrådet för missbruks- och beroendefrågor (MD)
– nätverk i Västra Götaland: www.fmb-vg.se
RIS – Riktlinjer i samverkan, nätverk för
implementering av nationella riktlinjer i Västra Götaland:
www.riktlinjerivast.se
Information om aktuella konferenser och publikationer:
• www.grkom.se/fouivast
• www.grkom.se/sociala
• www.lansstyrelsen.se/vastragotaland
Kontakt: Nicholas Singleton, GR, tel 031–335 50 81
nicholas.singleton@grkom.se
Forskningsrådet för missbruks och beroendefrågor - nätverk i Västra Götaland
