Örebro universitet
Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten klinisk medicin
Program: Biomedicinsk analytikerprogrammet med fysiologisk inriktning Kurs: BMLV C, Biomedicinsk laboratorievetenskap, Examensarbete, 15hp Datum: 2014-05-22
Namn: Anna Svensson Handledare: Anita Hurtig-Wennlöf Titel: Biträdande Professor, Örebro Universitet
Flödesmedierad artärdilatation – behövs sex
Abstrakt
Den flödesmedierade artärdilatationen ger ett mått på en artärs dilationförmåga. Denna förmåga kontrolleras delvis av kärlväggens endotelceller och ger därmed en bild av den endotela funktionen. Det finns faktorer som behöver standardiseras gällande
flödesmedierade artärdilatationsmätningar, exempelvis när efter måltid undersökningen ska utföras. Denna studie undersökte åtta försökspersoner en halv, två samt sex timmar efter måltid. Kärldilatationen mättes 60 och 90 sekunder efter en fem minuters
ocklusion för att se om någon signifikant skillnad fanns mellan tidpunkterna efter måltid samt för att mäta metodens reproducerbarhet. Vad gäller skillnaden mellan de olika tidpunkterna efter måltid sågs det för mätningen vid 60 sekunder ingen statistiskt signifikant skillnad mellan en halv, två och sex timmar (p=0,651). Detsamma gäller för mätningen vid 90 sekunder (p=0,325). Trots att ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan de olika tidpunkterna sågs ändock en svag trend som pekar mot att högre värden fås efter sex timmar och därmed en tydligare bild av den endotela funktionen.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Ultraljud ... 1
Endotelet och dess funktion ... 1
Ultraljud och entodelfunktion ... 2
Beräkning av Shear stress ... 3
Syfte ... 4
Frågeställning ... 4
Material och metod ... 5
Försökspersoner ... 5 Etiskt Övervägande ... 5 Undersökningstillfällen ... 5 Genomförande ... 5 Beräkningar ... 6 Statistisk bearbetning ... 7 Resultat ... 7 Diskussion ... 9 Slutsats ... 12 Referenser ... 12
1
Bakgrund
Ultraljud
Ultraljud har använts i diagnostiskt syfte sedan mitten på 40-talet. Ultraljudet kan användas för att registrera både anatomiska och fysiologiska förändringar i kroppen. Ett användningsområde är att undersöka kroppens kärlsystem och dess flöden.
Ultraljudstekniken bygger på att när en ljudvåg kommer till ett medium med annan akustisk impedans så uppstår en reflektion som är proportionell mot skillnaden i akustisk impedans. Reflektionerna kan sedan användas till att bygg upp en två-dimensionell bild (1,2).
En del av det diagnostiska ultraljudet är flödesregistrering. Detta görs möjligt av den fysikaliska effekten, dopplereffekten varifrån metoden fått sitt namn (doppler). Dopplereffekten beskriver hur en frekvens är beroende av sändaren och mottagarens riktningar i förhållande till varandra. Hur stor påverkan denna effekt har på frekvensen är i förhållande till hastigheten med vilken sändare och mottagare rör sig mot eller från varandra (1,2).
Endotelet och dess funktion
Den innersta hinnan i blodkärlen, tunica intima, är uppbyggd av endotelceller. Den endotela funktioen kan redan tidigt i sjukdomsförloppet vid hjärt- och kärlsjukdomar vara påverkad, även innan man fått några symptom på sjukdom (3,4).
En viktig del i den endotela funktionen är sekretionen av molekylen kväveoxid (NO). Det är denna molekyls relaxerande effekt på den glatta muskulaturen runt kärlen som, vid behov, kan ge upphov till en kärlvidgning. Detta kan ske av flera olika anledningar exempelvis till följd av ökad belastning på kärlväggarna som kan uppstå bland annat vid ökad flödeshastighet i kärlet (5-7).
Den endotela relaxationskapaciteten påverkas tillfälligt av vissa faktorer så som fet mat, koffein och nikotin. Exempelvis så sjunker den endotela relaxationskapasiteten tillfälligt efter en fettrik måltid, denna förändring återgår dock och kan hindras genom en
konsumtion av antioxidanter före måltid (8). Giannattasio et al har dock publicerat en studie som pekar på att en fettrik måltid inte nödvändigtvis påverkar alla lika. I deras studie sågs den sänkta endotela relaxationskapasiteten till följd av fet mat enbart hos de
2
försökspersoner som redan innan hade kroniskt höga triglyceridvärden i blodet. Detta medan den endotela relaxationskapaciteten hos försökspersonerna med normala triglyceridvärden inte fick någon betydande förändring av den fettrika maten (9). Det finns flera olika metoder utöver ultraljudsundersökning av arteria brachialis (flödesmedierad artärdilatation) som kan ge ett mått på den endotela funktionen exempelvis underarmspletysmografi och mätningar av vissa markörer i blodet
exempelvis Endothelin-1, von Willebrands faktor, E-selectin och P-selectin (4, 5, 10). I dagsläget är rekommendationerna att undersökning av den endotela funktionen genom mätning av den flödesmedierde artärdilatationen skall ske minst sex timmar efter måltid samt att försökspersonerna avstår från alkohol och koffein under samma tid (11). Detta beror på att alkohol har en dilaterande effekt på kärlen vilket ger falskt låga värden på den flödesmedierade artärdilatationen (12). Även koffein påverkar
undersökningsresultaten genom att det ger falskt låga värden på den flödesmedierade artärdilatationen (13).
Ultraljud och entodelfunktion
Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, 38,5% av alla kvinnor och 37,5% av alla män som dog 2012 dog till följd av hjärt- och kärlsjukdom (14). Därför är alla metoder som kan hjälpa till att tidigt upptäcka hjärt- och
kärlsjukdomar betydelsefulla då de gör det möjligt att tidigt behandla och bromsa upp sjukdomsförloppet. Den endotela funktionen är av vikt då en nedsatt sådan ger en ökad benägenhet för hjärt- och kärlsjukdomar och flödesmedierade artärdilatationen ger ett mått på den endotela funktionen (4).
Celemajor et al var först med att beskriva hur det med ultraljud går att utvärdera den endotela funktionen genom att mäta den flödesmedierade artärdilatationen med ultraljud, detta i en artikel publicerad i tidskriften Lancet 1992. Ett av de fynd de nämner i denna artikel var en nedsatt flödesmedierad artärdilatation hos majoriteren av de rökare de undersökte, varav några var så unga som 17 år. De redovisar i sin studie värden för den flödesmedierade artärdilatationen med ett medelvärde på ökningen av 4 % i sin kontrollgrupp medan gruppen med rökare hade ett medelvärde på 0 % (3).
3
Mätning av den flödesmedierade artärdilatationen går till så att en artärs, vanligen arteria brachialis, diameter och flödeshastighet mäts. Flödeshastigheten mäts med doppler och diametern kan mätas i tvådimensionell bild eller med Motion-mode (m-mode). Efter detta skapas en hypoxi distalt om mätområdet. Denna hypoxi brukar skapas genom att en ocklusion av det arteriella flödet med en blodtrycksmanschett i fem minuter med ett tryck på 50 mmHg över försökspersonens systoliska tryck. När flödet sedan släpps på igen mäts åter flödeshastigheten och kärldiametern, på så vis kan hur mycket kärlet reagerat på det ökade behovet av syre i de närliggande vävnaderna ses (3,15,16).
Anledningen till att arteria brachialis ofta väljes är bland annat att den flödesmedierade artärdilatationen normalt är nedsatt hos vuxna i större artärer så som arteria femoralis. Medan mindre artärer så som arteria brachialis och arteria carotis interna har högre värden (3). Det är en fördel att göra mätningen där så stora mått som möjligt kan uppmätas eftersom det handlar om relativt små förändringar. Detta i kombination med att arteria brachialis ligger relativt ytligt och är tämligen enkel att ockludera gör den till ett bra val när man använder sig av denna metod.
Det faktum att denna metod är så pass ny gör att det finns flera olika faktorer som ännu inte har standardiserat och som behöver studeras ytterligare. Några faktorer som måste standardiseras är var manschetten placeras (ovan eller under armbågen), hur länge kärlet ska ockluderas och vid vilka tidpunkter efter ocklusionen som mätningarna ska göras. En annan faktor som påverkar den flödesmedierade artärdilatationen är hur länge försökspersonen fastat innan mätningarna görs (17, 18).
Flera studier har tittat på mätsäkerheten och reproducerbarheten för metoden. Liang et al. anger variationskoefficienterna 10,3 % för mätningar i systole och 10,8 % för mätningar i diastole (19). Medan Atkov et al. i sin studie anger en mätdifferens på 1,2 procentenheter av förändringen vid upprepade mätningar av en och samma undersökare (20). Welsch et al. anger istället en intraklass korrelationskoefficient som 0,94 för en undersökare (21).
Beräkning av Shear stress
För att kunna avgöra om ett kärl ockluderats så pass mycket att en flödesmedierad artärdilatation uppstått är det viktigt att kunna mäta ocklusionens påverkan på
4
shear stress som uppstår. För att göra detta används Poiseuille’s lag som säger att fyra gånger produkten av vätskans viskositet och flödeshastighet genom produkten av pi och lumens radie upphöjt i tre ger ett värde på shear stress (4ηq/πr3). Det är dock vanligare att istället använda sig av en omarbetad form av denna lag då det ofta är önskvärt att slippa göra den avancerade mätningen av blodets viskositet som formeln kräver. Då beräknas istället åtta gånger flödeshastigheten genom lumens diameter (8q/d). Ytterligare en förenklad form är fyra gånger flödeshastigheten (toppflödet) genom lumens diameter (4q/d) (22). Atkinson et al. rekommenderar att det vid undersökning av den flödesmedierade artärdilatationen även redovisas värden för shear stress samt vilket samband som i studien fås mellan den flödesmedierade artärdilatationen och shear stress (23).
Syfte
Att studera hur undersökning av den flödesmedierade artärdilatationen påverkas av när den utförs i förhållande till när försökspersonen senast ätit. Samt vilka förväntade fysiologiska förlopp som kan ses och vilken reproducerbarhet som uppnås hos hjärt- och kärlfriska vuxna individer.
Frågeställning
Föreligger skillnad mellan den flödesmedierade artärdilatationen för tiderna en halv, två samt sex timmar efter måltid? Vilken tidpunkt för mätning ger högst värde på den flödesmedierade artärdilatationen 60 eller 90 sekunder? Påverkas den flödesmedierade artärdilatationen av shear stress? Vilken reproducerbarhet (variationskoefficient) föreligger för flödesmedierad artärdilatation utfört av en enskild undersökare?
5
Material och metod
Försökspersoner
Försökspersonerna rekryterades med ett bekvämlighetsurval. Studien genomfördes vid Örebro universitetet av en och samma undersökare. Försökspersonerna var i varierande åldrar mellan 22 och 46 år med en medelålder på 34 år. Det var två män och sex kvinnor som deltog i studien. Av försökspersonerna var en rökare och två före detta rökare medan övriga angav att de aldrig rökt. De hade ett medel BMI på 23. Personer som drabbats av någon hjärt- eller kärlsjukdom eller som hade diabetes uteslöts från studien. Etiskt Övervägande
Försökspersonerna fick skriftlig och muntlig information om studien och hade möjlighet att avsluta sin medverkan när helst de ville under studien. Studien innebar inga risker för patienterna och om något som kunnat tyda på patologi hade hittats hade
försökspersonerna informerats om detta på ett lugnt sett och sedan uppmanats uppsöka vårdcentral för utredning.
Undersökningstillfällen
I denna studie undersöktes försökspersonerna med start en halv, två samt sex timmar efter måltid. Under tiden innan undersökningarna avstod försökspersonerna från nikotin, koffein, mat och dryck med undantag för en deciliter vatten.
Genomförande
Vid första tillfället fick försökspersonen information om studien och möjlighet att ställa frågor innan de gav skriftligt tillstånd för deltagande. De fick även svara på några enkla frågor om rökning och sjukdomshistoria. Tre mätningar genomfördes vid varje av de tre undersökningstillfällena, det vill säga sammanlagt nio mätningar per försöksperson fördelade på tre undersökningstillfällen.
Proceduren var som följer: Försökspersonen fick ligga på rygg i ett, för försökspersonen behagligt tempererat rum i fem minuter innan blodtryck mättes i vänster arm. Därefter placerades en blodtrycksmanschett av lämplig storlek på försökspersonens vänstra underarm cirka 3-8cm distalt om armvecket. Sedan lades en vakuumkudde under försökspersonens arm för att ge stöd åt både försökspersonen och undersökare, se Figur 1. Ett treavlednings EKG kopplades till försökspersonen. När detta var klart startade ultraljudsundersökningen, denna genomfördes med en Vivid E9 (GE Healthcare) och en linjärprob (11L, GE Healthcare) som hade en frekvens på 12MHz. Arteria brachialis
6
lokaliserades i höjd med armvecket och två bilder av kärlet i längdsnitt och tvådimensionell bild sparades. Flödeshastighet mättes med pulsad doppler.
Dopplervinkel ≤ 60° godkändes av Vivid E9 och användes därför även som gränsvärde i studien. Probens position markerades med en vattenfast penna för att säkerställa att samtliga mätningar skedde så nära varandra som möjligt. Sedan fylldes
blodtrycksmanschetten till ett tryck 50mmHg över försökspersonens systoliska tryck. Fem minuter senare släpptes trycket och flödeshastighet mättes 2-10 sekunder efter att blodtrycksmanschetten tömts helt. Två bilder av kärlet i längdsnitt och tvådimensionell bild sparades vid 60-65 sekunder och 90-95 sekunder efter att blodtrycksmanschetten tömts.
Försökspersonen fick sedan vila fem minuter innan ultraljudsundersökningen
upprepades. Ultraljudsundersökningen gjordes tre gånger med fem minuters vila mellan.
I de tvådimensionella bilder som lagrats gjordes diametermätningar av kärlet (media till media). Två bilder sparades, som nämns ovan, både före, 60 och 90 sekunder efter ocklusionen detta för att säkerställa att bra bilder fanns för varje tid. Enbart ett mätvärde användes av varje dubblett och det var den tydligaste bilden som valdes.
Figur 1. Försökspersonen har handen åt vänster i bild. På bilden syns den placering av prob och blodtrycksmanschett som användes vid undersökningen. Man ser även vakuumkudden som försökspersonens arm vilar på samt markeringen som anger probens position. Foto: Svensson, Anna.
Beräkningar
Den flödesmedierade artärdilatationen beräknades genom att den postocklusiva
diametern dividerades med den preocklusiva, detta multiplicerades med hundra för att få fram den procentuella ökningen av diametern.
7
Shear stress beräknades genom att fyra gånger peakflödeshastighet delades med kärlets diameter (22). Detta beräknas både pre- och postocklusivt. Därefter divideras de postocklutiva med de preocklutiva samt multipliceras med hundra för att få fram den procentuella postocklusiva ökningen av shear stress.
Statistisk bearbetning
Eftersom antal observationer var lågt kunde inte normalfördelning antas och icke-parametriska test användes för gruppjämförelser. För test av skillnad mellan de
postocklusiva tiderna 60 och 90 sekunder gjordes Wilcoxons tecken-rang test som är ett icke-parametriskt parat test. För test av skillnad mellan de tre tidpunkterna efter måltid gjordes Friedmans test som är ett icke-parametriskt test för jämförelse mellan mer än två upprepade mätningar. För samtliga statistiska analyser antogs signifikansvärde α < 0,05. Beräkningar genomfördes i Excel 7.0 och SPSS 20.0.
Variationskoefficient (standardavvikelsen/medelvärdet) för varje försöksperson beräknades för att ge ett värde på reproducerbarheten hos metoden och utövaren. Medelvärden av artärdilatation och shear stress plottades och utgjorde underlag för beräkning av linjärt samband dem emellan.
Resultat
Vad gäller skillnaden mellan de olika tidpunkterna efter måltid så sågs det vid
mätningen vid 60 sekunders ingen statistiskt signifikant skillnad mellan en halv, två och sex timmar (p=0,651), se figur 2. Tittar man på samma sak vid mätningen vid 90
sekunder ser man inte heller någon statistiskt signifikant skillnad mellan en halv, två och sex timmar (p=0,325), se figur 3.
8
Figur 2 visar medelvärden för den flödesmedierade artärdilatationerna en halv, två och sex timmar efter måltid vid mätning 60 sekunder efter ocklusion.
Figur 3. Medelvärden för den flödesmedierade artärdilatationerna en halv två och sex timmar efter måltid vid mätning 90 sekunder efter ocklusion.
För sex timmar efter måltid visade en jämförelse att mätningen efter 60 sekunder (medel 108,7%) gav en statistiskt signifikant högre flödesmedierad artärdilatation än mätningen efter 90 sekunder (medel 107,2%) (p=0,034).
Vad gäller det linjära förhållandet mellan den flödesmedierade artärdilatationen och shear stress så kan det beskrivas med formeln y= -0,0209x+1,1165 (R2= 0,0084) se figur 4. 100% 101% 102% 103% 104% 105% 106% 107% 108% 109% 110% 0.5h 2h 6h 100% 101% 102% 103% 104% 105% 106% 107% 108% 109% 110% 0.5h 2h 6h
9
Figur 4 visar det uppmätta förhållandet mellan den flödesmedierade artärdilatationen (FMD) och shear stress. Värdena som använts är medelvärden för varje försökspersons 60sekunders mätningar.
Variationskoefficienten fick ett medelvärde på 22,5%, beräknad per försöksperson med ett minsta värde på 22,4% och ett högsta på 22,6%.
Diskussion
Även om ingen statistiskt signifikant skillnad kunde ses mellan de olika tidpunkterna efter måltid så sågs ändock en svag trend mot att sex timmar gav en högre
flödesmedierad kärldilatation än de andra två mätpunkterna både vid mätningen vid 60 sekunder och mätningen vid 90 sekunder. För mätningen vid 60 sekunder kan även en svag trend ses som pekar mot en ökning även från en halvtimme till två timmar och från två timmar till sex timmar. Detta skulle kunna betyda att man med fler försökspersoner, eller fler observationer per försöksperson kanske hade kunnat se en statistiskt
signifikant skillnad mellan de olika tidpunkterna.
Variationskoefficienten för den flödesmedierade kärldilatationen i denna studie fick ett medelvärde på 22,5%. Detta är ett tämligen högt värde men detta skulle kunna ha att göra med det låga antal observationer som gjordes, ett större antal observationer hade kanske kunnat sänka detta värde något. Det är även möjligt att värdet blev lite högre än vad som kanske hade varit önskvärt då undersökaren inte hade så mycket erfarenhet som hade kunnat önskats. Det finns rekommendationer på att man ska utföra 100 undersökningar under handledning innan man börjar utföra självständiga
100% 102% 104% 106% 108% 110% 112% 114% 100% 120% 140% 160% 180% 200% 220% FM D Shear stress medel/försöksperson Linear (medel/försöksperson)
10
undersökningar (6). I denna studie har undersökaren enbart utfört undersökningen fyra gånger innan datainsamlingen påbörjades. Det bör dock nämnas att undersökaren hade viss vana av andra ultraljudsundersökningar och av den ultraljudsmaskin som användes i studien innan undersökningarna påbörjades. Det observerades ingen sänkning av variatonskoefficienten under tiden för datainsamlingen vilket tyder på att undersökarens erfarenhet av andra ultraljudsundersökningar ändock var till viss hjälp.
Trots den tämligen höga variationskoefficienten sågs det en statistiskt signifikant skillnad mellan mätningen vid 60 sekunder och mätningen vid 90 sekunder med högre värden för mätningen vid 60 sekunder. Detta innebär att man i denna studie fångat det förväntade fysiologiska förlopp som tidigare studier visat trots ett tämligen högt värde på variationskoefficienten (6, 19, 10).
Ett annat fysiologiskt förlopp som dock inte sågs i denna studie är den positiva korrelation som finns beskriven mellan shear stress och flödesmedierad kärldilatation (24-26). Detta skulle kunna bero på flera orsaker. Det skulle kunna vara så att
mätningarna av flödeshastighet inte skedde på ett optimalt sett. Det skulle även kunna ha att göra med det faktum att antalet försökspersoner är lågt. Tittar man sedan på värdena för shear stress så är dessa relativt lika för samtliga försökspersonerna, det är ingen större spridning utan kärlen verkar ha blivit ganska lika belastade. Hade man istället skapat större spridning bland dessa värden hade kanske en förväntad positiv korrelation kunnat synliggöras, detta hade förslagsvis kunnat göras genom att man ibland haft det systoliska trycket +70mmHg och ibland systoliskt tryck +30mmHg för att få större spridning bland värdena på shear stress. Det skulle även kunna vara så att längre vila mellan de upprepade mätningarna hade behövts. Det finns
rekommendationer på att man bör vänta 10 min innan man gör någon ny baseline mätning (6, 10). Detta togs inte hänsyn till i denna studie då enbart fem minuters vila användes mellan mätningarna för att korta ner undersökningstiden något. Det finns även andra studier där man inte sett någon positiv korrelation mellan den flödesmedierade artärdilatationen och shear stress exempelvis så såg Atkinson et al. inte denna för sin grupp med barn eller äldre utan enbart den grupp de kallade unga vuxna (20-39 år). Deras resultat kan dock inte riktigt förklara det i denna studie då majoriteten av försökspersonerna (sex av åtta) faller inom den grupp de skulle kallat unga vuxna.
11
Det är även så att beräkningar av shear stress har sina begränsningar, vilket är något som Parker et al. tar upp. De tar nämligen upp att när man använder sig av den formel som denna studie har använt, då man inte gör någon mätning av blodets viskositet utan istället använder en omarbetar formel (4q/d) så stämmer den inte riktigt överens med det sanna värdet. Den omarbetade formeln ger en bild av den stress som skulle uppstå i ett rakt, stelt rör med en newtonisk vätska som färdas i ett laminärt flöde. Vilket stämmer dåligt överens med det som återfinns vid ett normalt blodflöde i friska artärer (23). Det finns även andra faktorer som kan ha påverkat den flödesmedierade
artärdilatationen som uppmäts. Corretti et al. rekommenderar att försökspersoner vid flödesmedierad artärdilatationsmätning inte tar någon farmaka innan undersökningen om de har sådan, detta togs inte hänsyn till i denna studie. Detta främst för att studien är liten och inte hade möjlighet att avgöra om eventuell farmakan var riskfri att avstå från för försökspersonerna. De rekommenderar även att kvinnor ska undersökas vid en bestämd tidpunkt i menstruationscykeln, inte heller detta togs hänsyn till i denna studie då datainsamlingen skedde under en relativt kort period så kunde inte planering ske så att samtliga mätningar skedde vid samma punkt i menstruationscykeln för de olika kvinnliga försökspersonerna (6). Ghiadoni et al. rekommenderar att man ger en låg dos nitroglycerin för att få ett mått på försökspersonernas kärls maxdilatation så att man kan se hur nära denna man kommer samt för att säkerställa att det inte finns någon annan faktor än den endotela funktionen som påverkar kärldilatationen (5). Detta genomfördes ej i denna studie, så det kan inte uteslutas att försökspersonerna inte hade någon annan påverkan på kärlen som sänkte deras flödesmedierade artärdilatation, trots att de själva angav sig vara hjärt- och kärlfriska.
I denna studie gjordes valet att placera blodtrycksmanschetten på underarmen. Ett annat val hade varit att placera den på överarmen, studier har visat att vilken av dessa
placeringar man använder påverkar hur stor flödesmedierad artärdilatation som uppstår. Vid placering på underarmen ses en lägre flödesmedierad artärdilatation men denna blockeras av NO antagonister. Att den blockeras av NO antagonisterna betyder alltså att den är NO-beroende. Vid en överarmsplacering ser man istället en något högre
flödesmedierad artärdilatation som enbart delvis blockeras med hjälp av NO antagonister, därför rekommenderar Thijssen et al. att man väljer att placera
12
artärdilatationen som påverkas utan även obehaget för försökspersonerna Detta är något som Mannion et al tar upp i sin studie där de ser att försökspersonerna upplever en lägre nivå av obehag när blodtrycksmanschetten placeras på underarmen i jämförelse med om den placeras på överarmen (27). Detta gör att placeringen av blodtrycksmanschetten är något som man bör ta hänsyn till när man designar en studie av flödesmedierad
artärdilatation både när man gör jämförelser av värden med andra studier men också för försökspersonernas välmående.
Slutsats
Även om det inte sågs någon statistiskt signifikant skillnad mellan de olika undersökningstillfällena så framkom ändå de högsta värdena för flödesmedierad artärdilatation sex timmar efter måltid så detta bör fortsätta att vara rekommenderat vid mätningar av den flödesmedierade artärdilatationen. Vad gäller metodens
reproducerbarhet så fick variationskoefficienten ett tämligen högt värde men detta skulle troligen blivit lägre vid en större studie och med en mer erfaren undersökare och därför anses ändock metodens reproducerbarhet vara tämligen god.
Referenser
1. Jogetrand T, Rosfors S (red.) Klinisk fysiologisk kärldiagnostik Lund: Studentlitteratur, 2002 kapitel 1, 3
2. Jonson B, Wollmer P (red.) Klinisk Fysiologi 3dje upplagan. Stockholm: Liber AB 2011 kapitel 8
3. Celemajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID, Lloyd JK, Deanfield JE Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis Lancet. 1992 7;340 (8828):1111-5. 4. Faulx MD, Wright AT, Hoit BD. Detection of endothelial dysfunction with
brachial artery ultrasound scanning. Am Heart J. 2003;145(6):943-51 5. Ghiadoni L. Salvetti M. Muiesan M. L. Taddei S. Evaluation of Endothelial
Function by Flow Mediated Dilation: Methodological Issues and Clinical Importance High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014 Mar 12. [Epub ahead of print]
6. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, Deanfield J, Drexler H, Gerhard-Herman M, Herrington D, Vallance P, Vita J, Vogel R. Guidelines for the ultrasound assessment of
endothelial-13
dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002 16;39(2):257-65.
7. Baynes J. W, Dominiczak D. H. (red.) Medical Biochemistry, 3dje upplagan Edinburgh: Mosby Elsevier. 2009 s. 227
8. Plotnick G. D. Corretti M. C. Vogel R. A. Hesslink R. Wise J. A. Effect of Supplemental Phytonutrients on Impairment of the Flow-Mediated Brachial Artery Vasoactivity After a Single High-Fat Meal JACC 2003Vol. 41(10):1744– 9
9. Giannattasio C. Zoppo A. Gentile G. Failla M. Capra A. Maggi F.M. Catapano A. Mancia G. Acute effect of high-fat meal on endothelial function in
moderately dyslipidemic subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005 25(2):406-10
10. Playford D. A. Watts G. F. Special article: non-invasive measurement of endothelial function. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1998 25(7-8):640-3. 11. Thijssen D. H. J, Black. M. A. Pyke K. E. Padilla J. Atkinson G. Harris R. A.
Parker B. Widlansky M. E. Tschakovsky M.E. Green D.J. Assessment of flow-mediated dilation in humans: a methodological and physiological guideline Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011 300: H2–H12
12. Hijmering M. L. de Lange D. W. Lorsheyd A. Kraaijenhagen R. J. van de Wiel A. Binge drinking causes endothelial dysfunction, which is not prevented by wine polyphenols: a small trial in healthy volunteers. Neth J Med 65: 29–35, 2007
13. Papamichael C. M. Aznaouridis K. A. Karatzis E. N. Karatzi K. N.
Stamatelopoulos K. S. Vamvakou G. Lekakis J. P. Mavrikakis M. E. Effect of coffee on endothelial function in healthy subjects: the role of caffeine. Clin Sci (Lond) 109: 55–60, 2005.
14. Socialstyrelsen. Dödsorsaker 2012 [Internet] Stockholm: Socialstyrelsen; 2013 [citerad 2014-05-06] tillgänglig från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19175/2013-8-6.pdf
14
15. Shin DH, Lee JS, Hong JM, Kim SY. Cross-section imaging with M-mode as an alternative method for the measurement of brachial artery flow-mediated
vasodilation. J Clin Ultrasound. 2013 41(3):158-63.
16. Poredos P, Jezovnik MK. Testing endothelial function and its clinical relevance. J Atheroscler Thromb. 2013 20(1):1-8.
17. Kuvin JT, Patel AR, Karas RH. Need for standardization of noninvasive assessment of vascular endothelial function. Am Heart J. 2001 141(3):327-8. 18. Järvisalo MJ, Jartti L, Marniemi J, Rönnemaa T, Viikari JS, Lehtimäki T,
Raitakari OT. Determinants of short-term variation in arterial flow-mediated dilatation in healthy young men. Clin Sci (Lond). 2006 110(4):475-82. 19. Liang Y. L. Teede H. Kotsopoulos D. Shiel L. Cameron J.D. Dart A.M.
McGrath B.P. Non-invasive measurements of arterial structure and function: repeatability, interrelationships and trial sample size. Clin Sci. 1998 95(6):669-79.
20. Atkov O.Y. Balahonova T.V. Pogorelova O.A. Non-invasive ultrasound detection of endothelial dysfunction. Eur J Ultrasound. 1998 7(1):37-45. 21. Welsch M.A. Allen J.D. Geaghan J. P. Stability and reproducibility of brachial
artery flow-mediated dilation. Med Sci Sports Exerc. 2002 34(6):960-5.
22. Parker B. A. Trehearn T. L. Meendering J. R. Pick your Poiseuille: normalizing the shear stimulus in studies of flow-mediated dilation J Appl Physiol 2009 107: 1357–1359.
23. Atkinson G. Batterham A. M. Black M. A. Cable N. T. Hopkins N. D. Dawson E. A. Thijssen D. H. Jones H. Tinken T. M. Green D. J. Is the ratio of flow-mediated dilation and shear rate a statistically sound approach to normalization in cross-sectional studies on endothelial function? J Appl Physiol 2009
107(6):1893-9.
24. Betik A. C. Luckham V. B. Hughson R. L. Flow-mediated dilation in human brachial artery after different circulatory occlusion conditions. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004 286(1):H442-8.
25. Padilla J. Johnson B. D. Newcomer S. C. Wilhite D. P. Mickleborough T. D. Fly A. D. Mather K. J. Wallace J. P. Adjusting flow-mediated dilation for shear stress stimulus allows demonstration of endothelial dysfunction in a population with moderate cardiovascular risk. J Vasc Res. 2009 46(6):592-600.
15
26. Padilla J, Johnson B. D. Newcomer S. C. Wilhite D. P. Mickleborough T. D. Fly A. D. Mather K. J. Wallace J. P. Normalization of flow-mediated dilation to shear stress area under the curve eliminates the impact of variable hyperemic stimulus. Cardiovasc Ultrasound. 2008 4;6:44.
27. Mannion T. C. Vita J. A. Keaney J. F. Jr. Benjamin E.J. Hunter L. Polak J. F. Non-invasive assessment of brachial artery endothelial vasomotor function: the effect of cuff position on level of discomfort and vasomotor responses. Vasc Med. 1998 3(4):263-7.
