REVISIONSRAPPORT
Granskning av
Intern kontroll av ekonomirutiner
i tandvårdssystemet T4
Jämtlands Läns Landsting
16 april 2003
Maj-Britt Åkerström
Innehållsförteckning
1. Sammanfattning ... 3
2. Bakgrund ... 6
3. Uppdrag, revisionsfrågor, avgränsning ... 6
4. Metod ... 7
5. Kort om tandvårdssystemet T4 ... 7
6. Inloggning, behörigheter och åtkomst i T4 ... 8
7. Intern kontroll av rutiner för inbetalning av avgifter och ersättningar ... 9
7.1 Underlag för prissättning och avgifter ... 9
7.1.1 Prisdatabas och betalningsmodell ... 9
7.1.2 Underlag för patientavgift och för avgift till annan betalare ... 9
7.1.3 Dokumentation av ändringar... 10
7.1.4 Rutiner för makulering/kreditering ... 10
7.2 Betalningsrutiner... 11
7.2.1 Underlag för betalning ... 11
7.2.2 Faktura till patient eller till annan betalare ... 11
7.2.3 Rutiner för ersättning från försäkringskassan ... 12
7.2.4 Kreditgivning ... 13
7.2.5 Förskottsinbetalning ... 14
7.3 Bevaknings- och kravrutiner ... 14
8. Säkerhet och rationalitet i rutiner för kassahantering och avstämning ... 16
9. Säkerhet i hantering av räkenskapsmaterial ... 18
10. Rutiner för överföring av underlag för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem ... 19
11. Användarsynpunkter om T4 ... 20
12. Muntliga källor ... 21
1. Sammanfattning
T4 är ett tandvårdssystem som Jämtlands läns landsting upphandlat tillsammans med åtta andra landsting. Tandvårdssystemet tillhandahålls av det amerikanska företaget
PracticeWorks Inc. Verksamheten i de nordiska länderna bedrivs inom PracticeWorks AB som är ett helägt dotterbolag till det amerikanska företaget.
Vid vissa kliniker påbörjades tester med T4 redan i slutet av 1999. Införandet påbörjades i juni 2001. I dag använder samtliga 25 tandvårdskliniker T4.
Revisionskontoret vid Jämtlands läns landsting har uppdragit till Komrev i Öhrlings
PricewaterhouseCoopers att granska och bedöma den interna kontrollen i ekonomirutinerna i tandvårdssystemet T4 med kringrutiner. Granskningen ska särskilt riktas mot de områden som i tidigare granskningar (av tandvårdssystem Tanders) visat sig ha bister.
Inom ramen för detta uppdrag är följande revisionsfrågor aktuella.
1. Är den interna kontrollen av rutinerna för inbetalning av avgifter och ersättningar tillfredsställande?
2. Är säkerheten och rationaliteten i rutiner för kassahantering och avstämning tillräcklig?
3. Är säkerheten i hantering av räkenskapsmaterial tillfredsställande?
4. Är rutinerna för överföring av underlag för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem tillfredsställande?
Granskningen, som huvudsakligen genomförts genom intervjuer och dokumentstudier, har enligt uppdraget avgränsats till att avse tandvårdsklinikerna vid Allégatan, Nälden och Åre/Järpen samt specialisttandvården (fyra av klinikerna).
Granskningsresultat och revisionella bedömningar framgår i detalj under respektive avsnitt.
Det sammanfattande resultatet av granskningen vid de utvalda klinikerna är:
Inloggning, behörigheter och åtkomst i T4
Den interna kontrollen beträffande behörigheter är inte tillfredsställande. Åtgärder för att komma till rätta med detta måste prioriteras och tydliga krav ställas på systemleverantören.
Loggning i och ur T4 bör styras upp. Utloggning ska göras när man inte är på sin arbetsplats.
I avvaktan på en lösning med behörigheter i T4 rekommenderas att en automatik införs så att utloggning sker relativt snabbt när en dator är inaktiv, alternativt en skärmsläckarfunktion med krav på inloggning. Inloggning förekommer med annan persons lösenord, vilket inte får ske.
Signering sker inte fullt ut enligt gällande anvisningar och journallag. Det är mycket viktigt, särskilt då alla har behörighet till allt, att all registrering verkligen signeras. Krav bör ställas på systemet att det inte ska vara möjligt att gå ur T4 utan att signering har skett.
Är den interna kontrollen av rutiner för inbetalning av avgifter och ersättningar tillfreds- ställande?
Den interna kontrollen är tillfredsställande beträffande rutinerna för prisdatabas och
betalningsmodell. Modellen behöver dock vidareutvecklas för specialisttandvårdens behov.
Varje person som har behörighet i T4 kan ändra patientpris för olika åtgärder, dock inte ändra belopp i prisdatabasen. Förutom olika subjektiva bedömningar av åtgärder och svårighets- grader finns möjlighet att frångå förvalt pris enligt prisdatabas. Vår bedömning är att det är rimligt att priserna kan gå att ändra. Vårt förslag är dock att det klargörs tydligt, ex vis i manualer till T4, när det får ske, vem som får göra det samt hur avsteg ska dokumenteras.
Ev ändringar av underlag för prissättning och avgifter är spårbara vilket ur internkontroll- aspekt är tillfredsställande.
Ev makuleringar/krediteringar av fakturor (inte vanligt förekommande) sker i dag ofta med ett telefonsamtal som grund. Makuleringar måste dokumenteras i enlighet med rutinbeskriv- ning i manualen till T4.
Den interna kontrollen beträffande underlag för betalning är tillfredsställande.
Skulder utan att kunden faktureras förekommer trots att det inte får göra det. Ett förslag med förmedling av kredit vid dyrare behandling bör börja tillämpas så snart som möjligt. Därmed torde det inte längre finnas någon anledning att över huvud taget använda systemet med krediter utan fakturering.
Förskottsinbetalning betraktas i dag som kontantbetalningar och finns bara redovisade som skulder i T4 – inte i redovisningssystemet. Det går inte att ur T4 ta ut förteckning över förskottsinbetalningarna. Krav bör ställas på systemleverantören att detta ska vara möjligt.
Förskottsinbetalningar på belopp överstigande genomförd behandling bör skuldredovisas i den ekonomiska redovisningen.
Landstinget har avtal med Svea Inkasso om bevakning och krav av landstingets samtliga fakturafordringar, inklusive tandvårdsräkningar. Kravrutinerna enligt avtalet är tillfredsställ- ande ur internkontrollsynpunkt. Betalningspåminnelser bör dock ske snabbare, i sämsta fall kan det nu dröja en hel månad från förfallodag till betalningspåminnelse.
Klinikernas möjligheter att få tillgång till aktuell information om obetalda fakturor behöver förbättras. Detta gäller även fakturor som skrivits ned men som ändå ska bevakas för betalning.
Är säkerhet och rationalitet i rutiner för kassahantering och avstämning tillfredsställande?
De rutiner som fastställts beträffande kassahantering följs inte vilket medför brister i den interna kontrollen. En genomgång av kassarutinerna rekommenderas med inriktning att tillämpa de regler som kommer att fastställas i den nya kassarutin som håller på att tas fram.
Är säkerhet i hantering av räkenskapsmaterial tillfredsställande?
Dokumenthanteringsregler saknas beträffande produkter ur T4. Manualen för ekonomirutiner i T4 beskriver dock vilket räkenskapsmaterial som ska sparas på kliniken och vad som ska skickas till den lokala administrationen. Av granskningen drar vi slutsatsen att mer sparas och för längre tid än vad som egentligen krävs. Pågående översyn av dokumenthanteringsregler för landstinget bör även innefatta räkenskapsmaterial från T4.
Är rutiner för överföring av underlag för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem tillfredsställande?
Överföring av underlag för fakturering av patienter och redovisning i landstingets ekonomi- system sker i dag helt manuellt. Även faktureringen av ersättning från försäkringskassan sker manuellt. Ett dubbelarbete förekommer vid faktureringen, till patienter och till andra betalare, eftersom både klinikerna och klinikernas lokala administrationer registrerar samtliga fakturor.
Manuella rutiner är både mindre effektiva och innebär större riskmoment än maskinell integrering. Avsaknaden av maskinell integrering innebär också att klinikerna i stor utsträckning saknar aktuell och lättillgänglig information om fordringar.
Kundreskontran i redovisningssystemet innefattar all förekommande fakturering. Vissa uppgifter kan vara känsliga ur sekretessynpunkt. Detta är en faktor som stödjer kravet på att fakturering bör kunna ske direkt från T4.
Arbetet med att få till elektronisk överföring från tandvårdssystemet till redovisningssystemet och till försäkringskassan är därför viktigt och måste prioriteras.
Användarsynpunkter om T4
I samband med intervjuerna framkom många synpunkter på T4, både positiva och negativa.
Några av dessa redovisas i rapporten, avsnitt 11.
2. Bakgrund
Tidigare granskningar av ekonomirutiner inom tandvården har visat på olika former av brister. En stor del av bristerna härrörde sig till tandvårdssystem Tanders som nu ersatts av tandvårdssystem T4.
T4 är ett tandvårdssystem som Jämtlands läns landsting upphandlat tillsammans med åtta andra landsting. Tandvårdssystemet tillhandahålls av det amerikanska företaget
PracticeWorks Inc. Verksamheten i de nordiska länderna bedrivs inom PracticeWorks AB som är ett svenskt dotterbolag till det amerikanska företaget.
Vid vissa kliniker påbörjades tester med T4 redan i slutet av 1999. Införandet påbörjades i juni 2001. I dag använder samtliga 25 tandvårdskliniker T4.
3. Uppdrag, revisionsfrågor, avgränsning
Revisionskontoret vid Jämtlands läns landsting har uppdragit till Komrev i Öhrlings
PricewaterhouseCoopers att granska och bedöma den interna kontrollen i ekonomirutinerna i tandvårdssystemet T4 med kringrutiner. Granskningen ska särskilt riktas mot de områden som i tidigare granskningar (av tandvårdssystem Tanders) visat sig ha bister.
Inom ramen för detta uppdrag är följande revisionsfrågor aktuella.
1. Är den interna kontrollen av rutinerna för inbetalning av avgifter och ersättningar tillfredsställande?
2. Är säkerheten och rationaliteten i rutiner för kassahantering och avstämning tillräcklig?
3. Är säkerheten i hantering av räkenskapsmaterial tillfredsställande?
4. Är rutinerna för överföring av underlag för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem tillfredsställande
Granskningen har enligt uppdraget avgränsats till att avse tandvårdsklinikerna vid Allégatan, Nälden och Åre/Järpen samt specialisttandvården (fyra av klinikerna). Klinikerna som ingår i granskningen har valts med hänsyn till storlek, geografisk placering och eventuella olikheter i organisation och rutiner. Utöver dessa kliniker berör granskningen även tandvårdsförvalt- ningens stab i landstingets kansli vad gäller ex vis hanteringen av tabellregister i T4 och klinikernas administration vad gäller rutiner för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem.
4. Metod
Granskningen har genomförts i form av intervjuer med tandvårdschef, klinikchefer, tandhy- gienister, tandsköterskor och mottagnings-/receptionspersonal vid de utvalda klinikerna samt personal vid klinikernas lokala administration och vid tandvårdsförvaltningens stab och finansförvaltningen. Intervjuer och verifiering har utgått från kontrollmål som bedöms som viktiga ur internkontrollsynpunkt.
Studier har skett bl a av tidigare gjorda granskningar, systemdokumentation, rutinbeskriv- ningar och manualer, landstingets internkontrollpolicy och delar av landstingets ekonomi- handbok.
5. Kort om tandvårdssystemet T4
T4 innehåller modulerna Tidbok/schema, Patientjournal, Ekonomi med patientreskontra och klinikreskontra (klinikreskontra ännu inte i drift), kallelserutin, remissfunktion (inte i drift ännu) och rapporter som kan tas ut med rapportverktyget DIDiver.
T4:s information är uppdelad i 25 databaser, en för varje klinik. Specialisttandvårdens fem kliniker har en gemensam databas.
Landstinget har utarbetat en manual för ekonomirutiner i T4, vilken uppdateras efterhand.
Nuvarande manual är daterad 2003-03-03. Manualen omfattar följande huvudrubriker:
- att välja betalningsmodell - att ta betalt
- debitering av uteblivande - garantiomgörning - rättningar, korrigeringar
- återbetalning
- registrering av tandtekniska fakturor - dagliga rutiner
- tillägg specialistklinikerna
I ett särskilt dokument, Ekonomirutiner Tandvård daterat 2002-03-27, finns beskrivning över dagkassaredovisning, fakturering, påminnelser – bevakning och avstämningar. Uppdatering har skett vid behov. Det finns även en användarmanual som beskriver rutiner för tidbokning, registrering av nya patienter och journalhantering.
Ett övergripande beslut om integreringsplattform för landstinget planeras fattas år 2003.
Integrationen från T4 till ekonomisystemet Raindance sker i avvaktan på detta beslut inled- ningsvis manuellt. Detta gäller både för redovisning och för fakturering.
6. Inloggning, behörigheter och åtkomst i T4
Behörigheter till T4 ska tilldelas av systemansvarig. Tanken har varit att användarna ska delas in i fyra olika användarprofiler (systemansvarig, administratör, vårdpersonal och receptionist). Detta är dock inte möjligt i dag, varför alla T4-användare för närvarande har samma behörigheter vilket innebär att alla har total åtkomst till alla moduler i T4. En begränsning finns dock i att varje klinik bara har tillgång till sin egen databas. Klinikernas administrationer har inte tillgång till T4. Landstinget har hos systemleverantören krävt ändring för att få möjligheter att strukturera behörigheten på ett säkrare sätt.
Inloggning i T4 sker genom så kallad ”Trusted connection”, d v s att man bara behöver logga in sig till landstingets intranät för att komma åt olika tillämpningar. En förutsättning för att komma åt en tillämpning är dock att man ingår i en användargrupp för tillämpningen, t ex för T4. Utloggning ska, enligt muntliga instruktioner, ske när någon inte är på sin arbetsplats.
Det är dock vanligt att detta inte sker. Flera personer har därför tillgång till andras inloggade datorer. Om en dator som är inloggad i T4 inte används under en längre tid (1-2 tim) sker en utloggning automatisk. Vid granskningen har även konstaterats att det förekommer att man loggar in med annan persons lösenord.
Samtliga som utför någon form av registrering i T4 ska signera detta (elektroniskt). Detta har framförts muntligt från kansliet. Det framgår även av manualerna för T4 att detta ska ske.
Enligt journallagen ska journaler signeras. Signering sker inte alltid som det är tänkt. Det går att få ut en förteckning över vilka åtgärder som inte är signerade. Förteckningen är dock inte strukturerad enligt något användbart söksystem, varför det är mycket svårt att retroaktivt rätta till bortglömda signeringar. I dag diskuteras lösningar att ”acceptera” samtliga ej signerade åtgärder så att man kan börja på nytt med att alltid signera alla registreringar/åtgärder.
Revisionell bedömning
Den interna kontrollen beträffande behörigheter är inte tillfredsställande. Åtgärder för att komma till rätta med detta måste prioriteras och tydliga krav ställas på systemleverantören.
Loggning i och ur T4 bör styras upp. Utloggning ska göras när man inte är på sin arbetsplats.
I avvaktan på en lösning med behörigheter i T4 rekommenderas att en automatik införs så att utloggning sker relativt snabbt när en dator är inaktiv alternativt en skärmsläckarfunktion med krav på inloggning. Inloggning med annan persons lösenord får inte ske.
Signering sker inte fullt ut enligt gällande anvisningar och journallag. Det är mycket viktigt, särskilt då alla har behörighet till allt, att all registrering verkligen signeras. Krav bör ställas på systemet att det inte ska vara möjligt att gå ur T4 eller en ”bild i T4” utan att signering har skett.
7. Intern kontroll av rutiner för inbetalning av avgifter och ersättningar
7.1 Underlag för prissättning och avgifter 7.1.1 Prisdatabas och betalningsmodell
En taxegrupp samlar in synpunkter om taxorna från klinikerna. Därefter utarbetar tandvårds- chefen förslag till ny/ändrad taxa. Landstingsstyrelsen lägger förslaget till Landstingsfull- mäktige som fastställer ändringar i taxan. Beslutade förändringar i taxan lämnas via tandvårdens kansli till Tietoenator1 som verkställer ändringarna i prisdatabasen.
I T4 knyts patienten till en betalningsmodell. Modellen styr hur kostnaderna för vården för- delas mellan patienten, försäkringskassan, beställarenheten och tandvårdsförvaltningen. Vid vissa åtgärder och händelser stämmer kanske inte patientens förvalda behandlingsmodell. Då finns möjligheter att ändra behandlingsmodell för den aktuella behandlingsperioden eller för just den åtgärden. Särskilt för specialisttandvården är det svårigheter att använda T4:s behandlingsmodell, eftersom de flesta av dessa kliniker utför andra former av behandlig än de som finns inlagda i behandlingsmodellen. Dessa kliniker beräknar i stället kostnaden för hela den planerade terapin.
Revisionell bedömning
Ur internkontrollaspekt tillfredsställande rutiner. En annan lösning behöver utvecklas för specialisttandvården.
7.1.2 Underlag för patientavgift och för avgift till annan betalare2
Klinikerna tar betalt för utförda åtgärder/behandling och eventuella produkter. Vid undersök- ningstillfället, eller successivt vid genomförandet av en behandling, registrerar behandlande tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska de åtgärder som ska utföras/utförs. Registre- ringen i T4 av åtgärder markeras grafiskt. Åtgärderna kopplas därvid till prisdatabasen. Olika latituder, beroende av svårighetsgrader och tidsåtgång, kan anges för de flesta åtgärderna.
Beträffande specialisttandvården, se även avsnitt 7.1.1.
1 Tietoenator har hand om driften av landstingets samtliga servrar.
2 Med annan betalare avses i första hand beställarenheten och försäkringskassan, men även tandvårdsförvaltningen, EU/ESS-patienter, konventionspatienter, patienter från andra länder samt asylsökande.
Varje person som har behörighet i T4 kan ändra patientpris för olika åtgärder, dock inte ändra belopp i prisdatabasen. Förutom olika subjektiva bedömningar av åtgärder och svårighetsgra- der finns möjlighet att frångå förvalt pris enligt prisdatabas.
Revisionell bedömning
Vår bedömning är att det är rimligt att priserna kan gå att ändra. Det finns även i övrigt stora möjligheter till subjektiva bedömningar. Vårt förslag är att det klargörs tydligare när det får ske, vem som får göra det och hur avsteg ska dokumenteras. Beskrivningen kan lämpligen införas i manualerna för T4.
7.1.3 Dokumentation av ändringar
Ändringar/rättningar kan göras beträffande terapi ända till överlämnande till reception för betalning har skett utan att ändringarna framgår i T4. Ev ändringar efter överlämnande fram- går i T4. Om ändring skett sedan åtgärder signerats syns både den ursprungliga anteckningen och den nya.
Revisionell bedömning
Alla eventuella ändringar/rättningar efter överlämnande och/eller signeringar är spårbara i T4. Vår bedömning är att rutiner för ev ändringar av underlag för prissättning och avgifter är tillfredsställande.
7.1.4 Rutiner för makulering/kreditering
Enligt rutinbeskrivning ska en makulering av en faktura göras i form av att en fakturakopia lämnas till klinikens administration för makulering. Det kan gälla felaktiga fakturor till försäkringskassan (det vanligaste) men även fakturor till privatpersoner. Det senare kan t ex avse en faktura för uteblivande fastän patienten meddelat förhinder. Makuleringar är dock inte vanliga.
I dag görs ev förekommande makuleringar av administrationen på uppdrag av kliniken, ofta efter beslut av klinikchef och efter telefonsamtal mellan kliniken och administrationen.
Revisionell bedömning
Ev makuleringar måste dokumenteras. Rutinen att använda en fakturakopia som underlag uppfyller krav på dokumentering förutsatt att orsak till makulering framgår samt att klinikchef attesterar makuleringen.
7.2 Betalningsrutiner 7.2.1 Underlag för betalning
När registreringen av utförda åtgärder är klar markeras ”å tgärd utförd” och ”överlämnad”.
Uppgifterna överförs då till receptionen som tar betalt.
En patient kan betala kontant, med betalkort eller på faktura. Även presentkort förekommer.
Samtliga möjliga betalningssätt och hur de ska registreras i T4 finns tyd ligt beskrivna i manualen för ekonomirutiner i T4.
Landstingets policy är att betalning i första hand ska ske kontant eller med betalkort.
Betalning kan göras med exakt belopp, del av belopp eller som förskottsbetalning. Om en patient betalar mer eller mindre än vad behandlingen kostar framgår det i T4. Om patienten inte betalar hela priset för genomförd åtgärd ska patienten, i normalfallet, få en faktura på det obetalda beloppet. Om fakturering blir aktuell ska en avgift på 50 kronor läggas på.
Vid kontant betalning får patienten kvitto (från kvittoskrivare).
Revisionell bedömning
Tillfredsställande intern kontroll.
7.2.2 Faktura till patient eller till annan betalare
I avvaktan på ett övergripande beslut om integreringsplattform för landstingets fakturering måste all fakturering avseende tandvård ske manuellt. Ett arbete pågår för att, så snart detta beslut fattats, möjliggöra fakturering direkt från T4.
Dagens manuella rutiner innebär i stora drag följande steg:
- Om en patient inte betalar kontant får denn e, vid klinikbesöket, en fakturakopia vilken utgör en specifikation av utförda åtgärder och vad de kostar. Fakturakopian kan inte användas för betalning. Den faktura som patienten ska betala blir hemskickad ca 3 -10 dagar efter klinikbesöket, se nedan.
- Kliniken tar också ut fakturakopia/faktureringsunderlag för varje patient och skickar, i pappersform, tillsammans med kassarapporten till sin lokala administration. För klinikens del registreras därmed en patient som betalar på fakturan som om betalning influtit.
- Klinikernas lokala administrationer registrerar manuellt in de fakturaunderlag som kommer från klinikerna i redovisningssystemets faktureringsrutin. I och med detta registreras även fordringarna i den ekonomiska redovisningen. Administrationen ska
kontrollera att summan på fakturorna överensstämmer med dagrapportens summa för fakturering. Administrationen tar ut en faktureringsjournal över registrerade fakturor och skickar den till respektive klinik.
- Klinikerna ska kontrollera faktureringsjournalen mot summa fakturor enligt kassarapport.
- Två gånger per vecka skickar centralförvaltningen filer med fakturorna till företaget Capella (Stockholm) som tar ut fakturorna på papper och skickar till kunderna. Denna del i faktureringsrutinerna påverkas inte av planerad integrering mellan T4 och redovis - ningssystemet.
Rutinerna för faktura till andra betalare är desamma som till en enskild patient. Beträffande rutiner för ersättning från försäkringskassan, se avsnitt 7.2.3.
Revisionell bedömning
Dagens rutiner för fakturering innebär ett dubbelarbete på grund av att faktureringen inte kan överföras elektroniskt från T4 till redovisningssystemet.
Arbetet med att få till en maskinell integrering är viktigt och måste prioriteras både för att få säkrare rutiner och för att effektivisera arbetet.
7.2.3 Rutiner för ersättning från försäkringskassan
Den del av patientfakturan som försäkringskassan ska ersätta förs automatiskt över till Försäkringskasseräkningen. 1 – 4 gånger per månad tar klinikerna ut samlingsräkning och faktureringsunderlag till tandvårdsräkningarna (en för varje patient). Samlingsräkningen skrivs under av klinikchefen och skickas sedan till den lokala administrationen. Den lokala administrationen registrerar manuellt in fakturaunderlagen till ekonomisystemets fakture - ringsrutin. Faktureringsrutinerna beskrivs närmare i avsnitt 7.2.2.
Eventuell ändring av samlingsräkning (=kreditering av försäkringskassan) görs genom att den felaktiga åtgärden korrigeras. Beloppen justeras då automatiskt nästa gån g samlingsräkning tas ut.
Arbete pågår för att försöka få till stånd en elektronisk överföring av fakturor från landstinget till försäkringskassan med användning av försäkringskassans programvara Plomben.
Revisionell bedömning
Faktureringen till försäkringskassan innebär mycket dubbelarbete på grund av att fakture - ringen inte kan överföras elektroniskt från T4. Rutinen innebär även risker för att fel uppstår.
Arbetet med att få till en elektronisk överföring av fakturor från landstinget till försäkrings - kassan är, i första hand ur effektivitetssynpunkt, mycket viktigt och måste prioriteras.
7.2.4 Kreditgivning
Enligt gällande policy ska ingen kreditgivning ske, betalning ska ske kontant eller med betal - kort. Undantag får göras för akutbesök där patienten inte h ar möjlighet att betala kontant och när avgiften ska betalas av annan än patienten, t ex försäkringskassa eller försäkringsbolag och betalningsförbindelse finns med eller kan styrkas.
Nya rutiner planeras som innebär att patienten, vid behandling där avgif ten beräknas uppgå till 3 000 – 60 000 kronor, ska erbjudas att söka kredit hos kreditföretag som förmedlas av tandvårdskliniken. Om patienten inte vill nyttja den erbjudna kreditmöjligheten eller vägras kredit av kreditföretaget ska förskottsbetalning sk e för att behandling ska påbörjas.
De granskade klinikerna har något olika rutiner för att ta betalt av patient. Generellt gäller dock att de i första hand kräver kontant betalning. Mindre fordringar utan att faktura skickas förekommer vid alla kliniker. Det kan bero på att behandlingen blir dyrare än vad patienten räknat med och att patienten ska återkomma nästa dag för att betala resten. Vid två av de granskade allmänklinikerna förekom ett större antal obetalda fordringar som inte fakturerats, liknande den gamla ”skuldlistan” som förekom när Tanders användes. Även inom specialist - tandvården före kommer liknande obetalda ej fakturerade fordringar. Av manual för
ekonomirutiner i T4, liksom i brev från tandvårdsförvaltningen till klinikerna, framgår att denna typ av kreditgivning inte får förekomma.
Inom specialisttandvården är det vanligaste att patienterna betalar aconto under den tid behandlingen pågår, ofta motsvarande en andel av beräknad slutkostnad vid varje besök/ - behandling, så att full betalning skett när behandlingen är slutförd. I T4 redovisas aconto betal- ningarna som förskottsbetal ningar ända tills behandlingen är avslutad. Se även avsnitt 7.2.4.
Revisionell bedömning
Skulder utan att kunden faktureras ska inte förekomma (rapporten EKO 010 – utestående balanser – ska vara tom). Specialisttandvården har möjlighet att i undantagsfall göra avsteg från detta.
Ny föreslagen förmedling av kredit vid dyrare behandlingar bör börja tillämpas så snart som möjligt. Därmed torde det inte längre finna s någon anledningen att över huvud taget använda systemet med krediter utan fakturering.
7.2.5 Förskottsinbetalning
Förskottsinbetalningar (och acontobetalningar, se avsnitt 7.2.3) betraktas i dag alltid som kontantbetalningar. Klinikernas skulder p g a förskot tsinbetalningar finns bara redovisade i T4. Det är inte möjligt att ta ut någon förteckning över gjorda förskottsinbetalningar.
Beloppen kan bli relativt stora inom de flesta av specialisttandvårdens kliniker, där patienter betalar efter hand men där överl ämnande för fakturering i allmänhet sker först när hela terapin har slutförts. För tandregleringen exempelvis kan en terapi pågå i ca två år.
Revisionell bedömning
Krav bör ställas på systemleverantören att det ska vara möjligt att ta ut förteckning över gjorda förskottsinbetalningar. Förskottsinbetalningar på belopp överstigande genomförd behandling bör skuldredovisas i den ekonomiska redovisningen.
7.3 Bevaknings- och kravrutiner
Fordringar från skuldlistor i föregående tandvårdssystem (Tanders) har avsluta ts successivt allt efter som klinikerna övergått till T4. Avslutningen har inneburit att klinikerna fakturerat allt som varit obetalt. Bevakningen av fordringarna har därmed överförts till den vanliga kravrutinen.
I dag sker nedskrivningar av äldre fordri ngar (12 månader) en gång per år, i samband med bokslut.
Landstinget har avtal med Svea inkasso3 om bevakning och krav av samtliga landstingets obetalda fakturafordringar, inkl tandvårdsräkningar, enligt följande:
- En gång per månad överlämnar landstinge ts centralförvaltning (ekonomi - och verk sam- hetsstyrningen) underlag (fil innehållande obetalda fakturor) för betalningspå minnelse till Svea Inkasso (inkassoföretaget). Tidpunkten för överförandet av filen är anpassat så att det passar bra i tiden med p ensions- och löneutbetalningar. Inkasso företaget skickar omgående betalningspåminnelse till gäldenären. Om påminnelse måste göras utgår lagstadgad avgift (f n 45 kronor). Dröjsmålsränta debiteras enligt räntelagen. Ränta och avgift tillfaller landstinget.
3Landstingets ersättning till Svea Inkasso är f n 9 kronor per faktura som blir föremål för kravverk - samhet.
- Inkassoföretaget överför dagligen influtna ersättningar till landstingets finansförvalt ning.
- Om betalning inte kommit senast 20 dagar efter betalningspåminnelsen skickar in kas- soföretaget inkassokrav. Vid inkassokrav debiterar inkassoföretaget in kassoavgift.
- Därefter skickar inkassoföretaget först ett betalningsföreläggande och om betalning ändå inte sker lagsöks gäldenären, med tidsfrister och avgifter enligt gällande lag stiftning.
Avgifterna tillfaller till viss del landstinget och till viss del inkassoföretaget.
- Om gäldenären inte kan betala efter lagsökning sker bokföringsmässig nedskrivning av fordran. Ev beslut om avskrivningar fattas av tandvårdschefen på delegation. Till avskrivningsbeslutet fogas ev utlåtande/förslag från inkassoför etaget. Ev avskriv ningar har belastat respektive klinik. I samband med bokslut 2002 gjordes en mer omfattande genomgång och nedskrivning av äldre utestående fordringar för tandvård, vilka belastade tandvårdsförvaltningen centralt.
- Nedskrivna fordringar långtidsbevakas via inkassoföretaget. Ersättningen till inkasso - företaget för ev influtna nedskrivna fordringar är 30 % av influtet belopp. Företaget överför en gång per månad influtna fordringar efter avdrag för företagets provision till landstingets finansförvaltning.
- Inkassoföretaget aktualiserar nedskrivna fordringar.
- Inkassoföretaget har också uppdrag att komma överens om och upprätta avbetalnings - planer.
Ny rutin för nedskrivning av utestående fordringar planeras, med nedskrivning av 4 -5 måna- der gamla fordringar vid delårsbokslut och bokslut och där respektive kostnadsställe får bära kostnaden för nedskrivningen.
Klinikerna har i dag mycket begränsade möjligheter att följa och bevaka vilka personer som inte betalar sina fakturor. De lokala administrationerna delger i viss utsträckning klinikerna förteckningar över utestående fordringar. Förteckningarna är dock strukturerade på ett sådant vis att det är svårt för klinikerna att identifiera vilka patienter det gäller – i T4 är patienterna sorterade efter personnummer och namn medan fordringsreskontran är sorterad i kundnum - merordning. Försök har påbörjats med att ge vissa kliniker behörighet att läsa i kundres kont- ran (i redovisningssystemet Raindance). För närvarande uppfattar klinikerna dock kun dres- kontran som svårtillgänglig. Dessutom kan fordringar som skrivits av, men som ändå ska bevakas, inte utläsas i faktureringsrutinen i Raindance.
Revisionell bedömning
Kravrutinerna enligt avtalet med Svea Inkasso är tillfredsställande ur internkontroll synpunkt.
Betalningspåminnelser däremot bör ske snabbare, i sämsta fall kan det nu dröja en hel månad från förfallodag till betalningspåminnelse.
Förslaget att respektive kostnadsställe själva ska få bära ev kostnader för nedskrivning av fordringar bedöms ur revisionell synpunkt som positivt eftersom det kan vara ett incitament för god fakturabevakning så att klinikerna kan avvisa patienter som inte betalar sina avgifter.
Arbetet med att få till stånd maskinell integrering mellan tandvårdssystemet och redov is- ningssystemet är viktigt och måste prioriteras så att klinikerna kan få aktuell och lättill gäng- lig information om aktuella obetalda fordringar. Även nedskrivna fordringar som ska bevakas måste bli möjligt att läsa ut i faktureringsrutinen.
Kundreskontran i redovisningssystemet innefattar all förekommande fakturering. Vissa uppgifter kan vara känsliga ur sekretessynpunkt. Detta är en faktor som stödjer kravet på att fakturering bör kunna ske direkt från T4.
8. Säkerhet och rationalitet i rutiner för kassahantering och avstämning
Kassainstruktioner finns i landstingets ekonomihandbok (1985). Instruktionerna omfattar kvittering av kassainstruktion och kassa, handhavande av kassa, förvaring av värdehandlingar och pengar, förvaring av nycklar, betalning, che ck, redovisning, avstämning, brist, ansvar och inventering. Ny kassarutin är under utarbetande.
Enligt gällande kassainstruktion framgår bl a följande beträffande tillgång till kassa:
- Förvaltningschef ansvarar för att underställd kassapersonal känner til l och kan tillämpa kassainstruktionen.
- Förvaltningschef ansvarar för lokal anpassning av kassainstruktionen om det bedöms erforderligt.
- Endast en person ska vid varje tillfälle ha tillgång till en kassa.
- Den som kvitterat kassan är personligen ansvar ig för den och ska få information om vad kassaansvaret innefattar.
- Den kassaansvarige ska kvittera kassainstruktion och kassa.
Enligt gällande kassainstruktion ska överlämning av kassa ske till ersättaren när kassa an- svarig har lunch, semester eller a nnan ledighet. Hur överlämnande av kassa ska göras vid byte av personal finns beskrivet i manualen för T4. En preliminär avstämning ska göras när man under dagen byter personal i receptionen. Den preliminära avstämningen ska göras på samma sätt som en fullständig, med den skillnaden att ingen insättning eller utlägg kan göras.
Den preliminära avstämningen ska skrivas ut och undertecknas av den som överlämnar kassan.
Hur kassaredovisning ska ske beskrivs i manualen för T4. En fullständig avstämning ska göras när dagen är slut. Kassaredovisningen ska undertecknas av den som är ansvarig för kassan.
Kassaredovisningen utgör bokföringsunderlag vilket registreras av klinikernas lokala administrationer.
Manualen innehåller beskrivningar av hur olika betalningssätt (kontant, kort, faktura, presentkort) ska redovisas. Av manualen framgår även vad som ska sparas på kliniken och vad som ska skickas till den lokala administrationen.
I granskningen har vi konstaterat följande:
- Inte vid någon av de granskade klinikerna förekommer något uttalat kassaansvar på någon enskild person.
- Information enligt kassainstruktionen lämnas inte till personal som sköter kassorna.
Någon lokal anpassning av instruktionen har inte utarbetats.
- Vid samtliga granskade kliniker är det flera personer som under en dag hanterar kassan.
Vår granskning visar att överlämnade av kassa inte sker enligt instruktion. Endast vid en av de granskade klinikerna sker en avstämning vid överlämnande mellan förmiddags- och eftermiddagspersonal.
- Kvitton p å bankinsättningar skickas inte alltid från klinikerna till administrationen.
- Kassarapporterna är inte alltid undertecknade.
Revisionell bedömning
De rutiner som fastställts beträffande kassahantering följs inte vilket medför brister i den interna kontrollen. En genomgång av kassarutinerna rekommenderas med inriktning att tillämpa de regler som kommer att fastställas i den nya kassarutin som håller på att tas fram.
9. Säkerhet i hantering av räkenskapsmaterial
Den gallringsplan som finns för Jämtlands läns landsting sammanställdes år 1991. Planen innehåller inga uppgifter för tandvården. Av manualen för ekonomirutiner i T4 framgår vilket räkenskapsmaterial som ska skickas till den lokala administrationen och vad som ska sparas på kliniken.
Vid de granskade klinikerna sparas en kopia av kassarapporten och i något fall insättnings - kvitton från bank. Vid klinikernas administration sparas underlag till faktura (erhållet från klinikerna), kravlistor med noteringar och ev återkallade krav. Återkallade krav avser huvud- sakligen försäkringskassan. Administrationen sparar för innevarande år och för föregående år. Därefter skickas detta till centralarkiv för förvaring.
Kassarapporterna som klinikerna skickar till sin administration blir verifikat i bokföringen i och med att administrationen registrerar in uppgifterna i redovisningssystemet. Till kassa rap- porterna ska även kvitton från bankinsättningar bifogas. Vid en av de granskade klinikerna sparas insättningskvittot på kliniken.
En översyn av dokumenthanteringsreg ler pågår enligt uppgift.
Revisionell bedömning
Dokumenthanteringsregler saknas beträffande produkter ur T4. Manualen för ekonomirutiner i T4 beskriver dock vilket räkenskapsmaterial som ska sparas på kliniken och vad som ska skickas till den lokala administrationen. Av genomförd granskning drar vi slutsatsen att mer sparas och för längre tid än vad som egentligen krävs. Pågående översyn av dokumenthante - ringsregler för landstinget bör även innefatta räkenskapsmaterial från T4.
Till kassarapporterna ska även kvitton från bankinsättningar bifogas.
10. Rutiner för överföring av underlag för fakturering och redovisning i landstingets ekonomisystem
Ett övergripande beslut om integreringsplattform för landstinget planeras fattas år 2003.
Integrationen till ekono misystemet Raindance sker i avvaktan på detta beslut inled ningsvis manuellt. En test med maskinell integration ska påbörjas under år 2003 vid en av tandvårds - klinikerna.
Ekonomiska transaktioner vid tandvårdsklinikerna överförs därför tills vidare manuel lt från klinikernas kassarapporter (ur T4) till redovisningssystemet Raindance. Utförs vid respektive kliniks administration. Se även avsnitt 8.
Även fakturering och bevakning av fordringar sker tills vidare i Raindance. De olika klini- kernas administrationer utarbetar fakturor till patienter, försäkringskassa, beställarenhet enligt underlag från klinikerna, se även avsnitt 7.2.2, 7.2.3 och 7.3. Arbetet med faktureringen innebär ett dubbelarbete eftersom både klinikerna och klinikernas lokala administrationer registrerar samtliga fakturor.
Revisionell bedömning
Arbetet med elektronisk överföring av fakturering och redovisning från T4 till Raindance är viktigt – både ur säkerhetssyn punkt och ur effektivitetssynpunkt – och måste prioriteras.
Avsaknaden av maskinell integrering innebär också att klinikerna i stor utsträckning saknar aktuell och lättillgänglig information om fordringar.
11. Användarsynpunkter om T4
Vid de genomförda intervjuerna framkommer många synpunkter på T4, både positiva och negativa. Vi redovisar några av dem i punktform nedan.
Positivt/bra
- Positivt, roligt. Fungerat relativt bra.
- Bra system för tidbokning och bra översikt per patient samt ekono midelen vad gäller överförande från tandläkare till reception. Lätt att ta ut kassaavstämni ngar.
- All dokumentation blir läslig.
- Möjlighet följa upp ekonomi och åtgärder per behandlande läkare/tandhygienist/tand - sköterska. Finns även möjlighet få ut olika slags statistik.
- Möjlighet lägga in hälsodeklarationer och kan i så fall t ex få ut v arningar om patients medicinering. Möjligt gruppera patienter i riskgrupper.
- Bra intern support i dag .
- Fungerat bättre än befarat (efter vad andra kliniker berättat). Hög acceptansnivå för problem.
Negativt/mindre bra
- Ergonomin inte anpassad till nytt arbetssätt. Blivit lokala (=olika) lösningar för de olika klinikerna.
- Tar tid att boka in patienter (gick fortare med papper och penna), särskilt om det är flera familjemedlemmar som samtidigt ska bokas in.
- Mycket musklickande, snabbkommandon saknas. Innebär i vissa fall att ej tänkta genvägar tillämpas.
- Ibland svårt att hitta den rätta åtgärden, tar tid att söka fram.
- Svårt ”hitta” osignerade åtgärder för att kunna åtgärda. T4 håller inte reda på aktiva patienter när automatisk utloggning sker .
- Saknar digitalröntgen, måste ha kvar de gamla journalsystemet för röntgenbilderna.
- Det har hänt att servrar ”hängt sig”, att man inte kommit in.
- Pappershanteringen gentemot försäkringskassan.
- Inte anpassat för specialisttandvården, bl a beträffan de terapi, statistikfunktioner, kölistor.
- Trögt få till stånd ändringar i T4 och Raindance.
12. Muntliga källor
Sjukhustandvården
Anneli Holm, klinikchef, Eva Ivarsson Käkkirurgi och Protetik
Peter Åberg, NilsOlof Nordling, Lena Sundqvist, Birgitta Näsmark, Ingrid Forslund, Ingrid Svensson, Ingrid Ivarsson, Kerstin Franzon
Tandregleringen
Kjell Enberg, Sonja Nilsson Allégatan
Ola Ramstedt, Olga Edström Tandvårdsförvaltningens kansli
Lars Grangert, Bodil Sundström, Gunnar Wallmark Landstingets centralförvaltning
Karin Salomonsson Järpen
Bo Antonsson, Marie Edlund, Eva Strömberg Nälden
Bengt-Åke Orrell, Brigitta Kroschinsky, Anna-Britt Lagerström Administrationen Z-gränd
Birgitta Gerdefalk, Peter Klasson
