En sköterskeguide till systemisk skleros

En sköterskeguide till systemisk skleros

Att hjälpa dina patienter förstå sin sjukdom

Systemisk skleros

Att hjälpa dina patienter förstå systemisk skleros:

kommunikationsutmaningen

En av de viktiga utmaningarna för att förklara och förstå systemisk skleros är variationen av till synes obesläktade symtom.

Tillståndet, som är potentiellt livshotande, ter sig kliniskt på många olika sätt och är en sjukdom av komplex och oförutsägbar art.

2016 gjordes forskning för att förstå behovet av kommunikation och information hos specialistsköterskor, läkare och patienternas vårdgivare/vän/anhörig i samband med systemisk skleros.

Fynden från forskningen,^1,2 stärker resultatet,^3–5 visade att många patienter inte fullt ut förstår sin systemiska skleros och tycker ofta att det är svårt att ställa de frågor som är viktiga för dem.

Patienterna och deras vårdgivare/vän/anhörig sade att de skulle välkomna tydliga och pålitliga informationskällor om systemisk skleros.

Viktiga forskningsfynd

Forskningsfynden påvisade att mer målriktade och omfattande kommunikationsansatser kan skapa en bättre gemensam förståelse och på bästa sätt bemöta patientens behov och prioriteringar.

Vi såg även att många patienter hade blivit vana att höra och använda samma tekniska medicinska språk kring systemisk skleros som sina läkare. Deras förståelse av dessa termer var emellertid begränsad. Detta gjorde att läkare och sköterskor felaktigt trodde att patienterna hade en bättre förståelse om sitt tillstånd än vad de faktiskt hade.

Detta innebär att de kliniska interaktioner som patienterna har med sina läkare och sköterskor är en ovärderlig möjlighet till att få information, utbildning och stöd. Studier har visat att patienter i hög grad värdesätter hälso- och sjukvårdspersonal som kommunicerar öppet och empatisk med dem om deras sjukdom.

Detta häfte har utvecklats för dig som informationsunderlag om systemisk skleros. Det ger information som kan hjälpa dig att förklara systemisk skleros för dina patienter och deras vårdgivare/vän/anhörig samt besvara alla de frågor de har.

Det har utarbetats för att fungera tillsammans med liknande material som specifikt skräddarsytts för att möta behoven hos patienter, vårdgivare/vänner/anhöriga och läkare.

Forskningen, som genomfördes i sex olika länder, var multifasetterad och kombinerade konsultationer mellan läkare och patienter, personliga intervjuer och analyser av sociala medier^1,2

Innehåll

Att förklara systemisk skleros: viktig information som

patienter och deras vårdgivare/vän/anhörig ber om...4

Att diagnostisera systemisk skleros ...6

Vad är systemisk skleros? ... 8

Hur utvecklas systemisk skleros? ...9

Stadier för patientens väg genom systemisk skleros ... 13

Tecken och symtom på systemisk skleros ... 18

Interstitiell lungsjukdom ... 24

Övervakning av systemisk skleros ...33

Behandlingsalternativ för systemisk skleros ... 36

Resultaten från forskningen ledde till utvecklingen av utbildningsmaterialet Systemisk skleros - mer än bara huden (More than scleroderma).

Systemisk skleros - mer än bara huden, är ett

omfattande informationsmaterial som tillhandahålls av Boehringer Ingelheim för att säkerställa att alla de som påverkas av systemisk skleros - patienter, vårdgivare/vän/

anhörig och hälso- och sjukvårdspersonal - kan få bättre information om denna sjukdom.

Att förklara systemisk skleros: viktig information som patienter och deras vårdgivare/vän/anhörig ber om

”hård”

(sclero) ”hud”

(derma)

på grekiska Sklerodermi betyder

Systemisk skleros och sklerodermi

• Sytemisk skleros är ett namn som hänvisar till ett spektrum av autoimmuna sjukdomar som påverkar bindväven.⁶

• Systemisk skleros (SSc) är även en undergrupp där alla områden i kroppen påverkas (kallas därför ”systemisk”).⁷ Systemisk skleros är en sällsynt sjukdom

• En sällsynt sjukdom definieras som en sjukdom som påverkar färre än 1 av 2 000 människor.^8,9

Sklerodermi eller systemisk skleros?

Medicinsk terminologi för den systemiska formen av sklerodermi är ”systemisk skleros”. Detta häfte fokuserar på den systemiska formen.

Forskning har emellertid visat att patienter med systemisk skleros har en tendens att använda och förknippa sig själva med termen

”sklerodermi”.

Sklerodermifamiljens sjukdomar

Systemisk skleros (ofta kallad sklerodermi)

Delas i stora drag in i två typer beroende på vilken del av kroppen som den påverkar.

Morfea

Påverkar vanligtvis bara huden.

Typer av systemisk skleros

Systemisk skleros Påverkar flera organ i kroppen,

ofta även huden. Delas in i fyra typer.

Diffus kutan

Hudsymtomen kan påverka alla områden på kroppen.

Andra organ i kroppen är också påverkade.

Begränsad kutan

Kutan betyder hud och vid begränsad kutan systemisk skleros är de hudområden som påverkas begränsade till händer, ansikte, fötter och underarmar. Andra organ

i kroppen är också påverkade.

Överlappssyndrom

Innebär att det finns en av de tre typerna av systemisk Sklerodermi utan hudskleros

Innebär att den systemiska sklerosen påverkar andra organ i kroppen men att det inte förekommer någon

Systemisk skleros delas in i undertyper som speglar vilka hudområden som är påverkade

Mer sällsynta typer av systemisk skleros

• Står för runt 2/3 av antalet fall av systemisk skleros.¹²

• Denna begränsade form påverkar bara huden i ansiktet eller under armbågar och knän och är ofta förknippad med en lång historik av Raynauds fenomen.¹²

• Den medför en generellt lägre förekomst av

organkomplikationer (inklusive lungfibros) jämfört med personer som har den diffusa formen.^11,13

• De inre organen är påverkade på grund av systemisk skleros, men utan hudförtjockning.

• Påverkar <1 % av antalet människor med systemisk skleros.¹⁰

• Alla typer av systemisk skleros som uppträder tillsammans med en autoimmun sjukdom.

• Påverkar runt 20 % av antalet människor med systemisk skleros.¹⁷

• Står för runt 1/3 av antalet fall av systemisk skleros.¹²

• Den diffusa formen påverkar huden i fler områden av kroppen och har en högre förekomst av påverkade organ än den begränsade formen.^13,14

• De flesta organkomplikationer uppträder inom de första 2 till 3 åren.^14–16

Begränsad kutan (lcSSc)

Sklerodermi utan hudskleros

Diffus kutan (dcSSc)

Över- lappssyndrom

Att diagnostisera systemisk skleros

Vägen mot en diagnos

För många patienter är vägen mot en diagnos på systemisk skleros lång och innebär ofta feldiagnos.^4,18 Under tiden kan symtomen ha förvärrats.

Denna kombination av faktorer leder ofta till ökad ångest för patienterna.³ Patienter rapporterar att när de slutligen får sin diagnos på systemisk skleros upplever de en känsla av lättnad eftersom de för första gången får en förklaring till sina symtom.^3,5

Behovet av att uppmuntra/lugna patienterna

Tydlig information är därför en av de saker som patienterna behöver för att försäkra dem om att diagnosen av systemisk skleros är rätt diagnos.

Rädsla för framtiden

Patienterna är ofta rädda för framtiden, att de ska förlora sina roller, sitt ansvar och sitt sociala liv.

Det största problemet för patienterna efter diagnos är osäkerheten om prognosen och sjukdomens förlopp, vilka system den kommer att påverka, när och vad som kommer att hända.

Många patienter har därför ett behov av specifik information om sin systemiska skleros, vad som kommer att hända och hur det kommer att påverka dem.

I detta avsnitt har vi samlat information som kanske underlättar för dig för att besvara dessa frågor och andra frågor som patienten kan tänkas ställa, i synnerhet vid tidpunkten då patienten får sin diagnos på systemisk skleros.

Mycket tidig diagnos på systemisk skleros

EULARS grupp för prövningar och forskning (EULAR Scleroderma Trials and Research Group, EUSTAR) har också föreslagit några tidiga identifieringskriterier för systemisk skleros och som består av Raynauds fenomen, uppsvällda fingrar och antinukleära antikroppar eller autoantikroppar.* Dessa kriterier för mycket tidig

Vad man ska leta efter för att ställa diagnos

För att ställa diagnosen systemisk skleros har American College of Rheumatology (ACR) och European League Against Rheumatism (EULAR) utvecklat och validerat högkänsliga och specifika kriterier.¹⁹

ACR/EULAR-kriterierna för klassificering av systemisk skleros (SSc)¹⁹

Vidare klassificeringar till ”begränsad”, ”diffus” eller andra typer av systemisk skleros baseras på klinisk presentation.

Punkt Underpunkt Vikt/poäng†

Hudförtjockning av fingrarna på båda händerna som sträcker sig proximalt till metakarpofalangeallederna

(tillräckligt kriterium)

–

9

Hudförtjockning på fingrarna (räkna bara den högre poängen)

Uppsvullna fingrar

2

Sklerodaktyli i fingrarna

(distalt om metakarpofalangeallederna men proximalt om de proximala interfalanglederna)

4

Sår/sprickor på fingertoppar

(räkna endast den högre poängen) Sår på fingerblommor

2

Kraterärr på fingertoppen

3

Telangiektasi –

2

Onormala nagelveckskapillärer –

2

Pulmonell arteriell hypertoni och/eller interstitiell lungsjukdom (maximal poäng är 2)

Pulmonell arteriell hypertoni

2

Interstitiell lungsjukdom

2

Raynauds fenomen –

3

Autoantikroppar relaterade till systemisk skleros*

(anticentromer, anti-topo-isomeras I [anti-Scl-70], anti-RNA-polymeras III) (maximal poäng är 3)

Anticentromer Anti-topo-isomeras I Anti-RNA-polymeras III:

3

Ovanstående kriterier gäller för alla patienter som övervägs för inklusion i en studie av systemisk skleros. Kriterierna gäller inte för patienter med hudförtjockning som inte drabbar fingrarna eller för patienter som har sklerodermiliknande sjukdomar som bättre kan förklara deras manifestationer (t.ex. nefrogen skleroserande fibros, generaliserat morfea, eosinofil fasciit, sklerodermi, diabeticorum, skleromyxödem, erytromyalgi, porfyri, lichen sclerosis, transplantat-mot-värd-sjukdom, diabetisk cheiroartropati).

†Den totala poängen bestäms av att lägga till den maximala vikten (poängen) i varje kategori. Patienter med en total poäng på ≥⁹

klassificeras som att ha en definitiv SSc.

(Anpassad från van den Hoogen F, et al. 2013. Återproducerad med vänligt tillstånd).

Vad är systemisk skleros?

Systemisk skleros är en autoimmun sjukdom som tros förekomma hos genetiskt mottagliga individer

Gener som kan förknippas med systemisk skleros har identifierats där de flesta är relaterade till element i immunsystemet.²⁷ Många av dessa element förekommer också vid andra autoimmuna sjukdomar.

Det finns inget test som kan identifiera människor som löper risk för att utveckla systemisk skleros

Patienter kan vara oroliga över att systemisk skleros kan överföras från person till person

• Du kan försäkra dem om att systemisk skleros inte är som en infektion. Man kan inte bli smittad av någon annan.

• Nära familjemedlemmar till personer med systemisk skleros löper en något högre risk för att utveckla systemisk skleros men genetik och gener verkar spela en liten roll..^6,7,23,27

De flesta av de utlösande faktorerna för systemisk skleros är okända, men ibland kan det finnas ledtrådar

• Utlösande faktorer kan omfatta kemisk exponering (t.ex. insektsgifter, kisel,

organiska lösningsmedel), känslomässig stress eller någon form av kärlskada.7,11, 28–30

• Initial vävnadsskada tros utlösa en pågående inflammationscykel, vaskulär dysfunktion, autoimmunitet och fibros.

Hur utvecklas

systemisk skleros?

Följande tre bilder har utvecklats för att förklara för patienter och vårdgivare/vän/anhörig vad som sker i kroppen vid systemisk skleros.

Vad händer i kroppen?

Att förstå bindväv^7,23,26,31

Bindväv finns i nästan alla delar av kroppen. Den hjälper hålla ihop kroppen.

Den stödjer, håller ihop och skiljer olika delar av kroppen.

Bindväv är som en sockerkaka, med celler inuti ungefär som fruktbitar i sockerkakan.

Den består av ett nät av fibrer som stödjer och håller celler på plats.

Kollagen är en av de fibrer som utgör nätet.

Fibroblaster är en typ av cell inuti nätet som hjälper oss läka, håller oss friska, reparerar skadad vävnad och bildar ärr.

När en del av din kropp skadas (till exempel i samband med en olyckshändelse) sätter den igång en naturlig läkningscykel för att reparera skadan.7,23,26,31,32

VISSTE DU?

Ditt immunsystem har ett minne³²

Ditt immunsystem skyddar dig från hot från bakterier, virus och fara från skadade vävnader. Din kropps omedelbara gensvar på en skada är att skapa inflammation.

Inflammation är en normal reaktion från din kropps försvarssystem.

Det omger, innehåller och gör sig sedan av med det som orsakar problemet (en infektion, en sticka, en tagg osv.). När faran avlägsnats producerar ditt immunsystem speciella ämnen som kallas antikroppar. Dessa är programmerade för att känna igen bakterier, virus eller andra faror som du redan utsatts för. Antikropparna hittar dem och talar om detta för immunsystemet så att det kan ta hand om dessa snabbare.

1 När du skadas, aktiveras kroppens naturliga försvarssystem (immunsystemet). Området blir då inflammerat.

2 Immunsystemet ger en signal till fibroblasterna att reparera skadan.

3 Fibroblaster producerar kollagen och andra ämnen för att reparera skadorna på bindväven. Detta bildar i sin tur ett ärr.

4 Skadan repareras. Ärret återbildas med tiden precis

allteftersom de normala omgivande vävnaderna återhämtar sig. Vid fibros inträffar inte denna återbildas av ärret

tillräckligt mycket.

Hur utvecklas systemisk skleros?

Signal

Fibroblaster 1

2

4 3

Vid systemisk skleros går den naturliga läkningsprocessen

på högvarv och producerar för mycket kollagen.7,23,26,31,32

VISSTE DU?

Systemisk skleros är en

”autoimmun” sjukdom.

1 Immunsystemet skickar fel signaler till fibroblasterna och talar om för fibroblasterna att föröka sig och sprida sig i kroppen. Detta beror på att det tror att dina egna celler är i fara och försöker försvara kroppen mot sig själv.

2 Fibroblasterna producerar då för mycket kollagen 3 Det extra, onödiga kollagenet, samlas och formar tjocka

och styva områden som liknar ärr.

Extra ärrbildning kan göra problemet värre. Ärrvävnaden (fibrös vävnad) kan i sig själv orsaka skada och sätta igång inflammation, kollagenbildning och mer ärrbildning och cykeln fortsätter att upprepa sig.

Fibrös vävnad är styv och fungerar inte på samma sätt som normal vävnad. Fibros och inflammation i huden och andra organ påverkar hur organen fungerar och orsakar symtomen vid systemisk skleros.

Signal

Fibroblaster 1

3

2

”Immun”

skydd mot

=

”Auto”

själv

=

Stadier för patientens väg genom systemisk skleros

Systemisk skleros kan ha många stadier. Som sjuksköterska kan

du utveckla en unikt stödjande roll för dina patienter och hjälpa dem ta itu med de utmaningar de kommer att möta längs vägen.

Systemisk skleros kan påverka varje individ på olika sätt. Du kan använda dessa nyckelfakta för att hjälpa dig ta itu med deras bekymmer.

Tecknen och symtomen på systemisk skleros varierar och kan förekomma i vilken ordning som helst.^7,15

De flesta personer med systemisk skleros söker initialt vård med en eller två ospecifika, lindriga symtom. De kanske inte är specifika för systemisk skleros.

Exempelvis kan det handla om utmattning, stela leder på morgonen, Raynauds fenomen eller gastrointestinala symtom som till exempel halsbränna, dysfagi eller viktnedgång²¹

Då tillståndet är sällsynt i kombination med det faktum att symtomen kan uppträda under lång tid och vara ganska ospecifika så innebär det att det kan ta lite tid att ställa en diagnos.

När man kommit fram till en diagnos är detta ofta förknippat med stor osäkerhet på grund av bristen på tillgänglig information som finns för människor med systemisk skleros, om risken att utveckla livsförändrande komplikationer.¹¹

Kliniska kännetecken Hur de kan påverka patienten

Om diagnos

Som nydiagnostiserad känner du dig ofta lättad av att ha fått en diagnos. Ofta vill du veta mer om din prognos.

Stadier för patientens väg genom systemisk skleros

De två huvudformerna av systemisk skleros är begränsad kutan och diffus kutan.

Människor med begränsad kutan systemisk skleros upplever i allmänhet en långsammare sjukdomsutveckling.^33,34 Diffus kutan systemisk skleros framskrider i allmänhet snabbare och nästan alla påverkade organ visar tecken inom de första 2-3 åren.^14,15,21

Trots att man gör sitt bästa för att bedöma utvecklingen, varierar det mycket mellan människor och beror även den typ av systemisk skleros som patienten har.^10,11,19

Påverkan på njurar, hjärta samt lungor kan uppträda samtidigt hos enskilda personer med systemisk skleros.¹⁶

Diffus kutan systemisk skleros, närvaron av antinukleära antikroppar och sen debut av Raynauds

fenomen är förknippat med högre förekomst av organkomplikationer.¹³ Svåra komplikationer (inklusive pulmonell arteriell hypertoni, diastolisk dysfunktion, förväntad forcerad vitalkapacitet <70 % samt sår på fingrar) förekom hos cirka 15 % av människor med systemisk skleros.¹⁴

Utöver de symtom som kan vara livshotande så har flertalet symtom potential att begränsa dagliga aktiviteter.

Symtom som till exempel svårighet att gå, svullna leder, ledsmärta, svårighet att hålla i föremål och muskelsmärta rapporteras konsekvent att inverka på dagligt liv hos mer än 70 % av människor med systemisk skleros.³⁵ Raynauds fenomen rankades ha den största påverkan på livskvaliteten, åtföljt av gastrointestinala och muskeloskelatala problem.³⁶ Kliniska kännetecken

Kliniska kännetecken

Hur de kan påverka patienten

Hur de kan påverka patienten

De första åren

Organpåverkan

ILD är en restriktiv lungsjukdom som kan utvecklas som en komplikation av systemisk skleros.

Trots att endast 10-15% får svår ILD så är den ledande orsaken till dödsfall relaterade till systemisk skleros (~35 %) åtföljt av pulmonell arteriell hypertension (~30 %).^14,25,37

Minskad lungfunktion kan leda till en hög nivå av funktionsnedsättning.^35,38

Hälsorelaterad livskvalitet är signifikant och negativt förknippat med lungsjukdomens omfattning.^39–41 Kliniska kännetecken Hur de kan påverka patienten

Interstitiell lungsjukdom (ILD)

För mer ingående information om ILD, se sidorna 22, 24 och 25.

Förväntad livslängd och systemisk skleros

Forskning har visat att människor med systemisk skleros ofta har frågor om sin sjukdom, i synnerhet om sin förväntade livslängd, men att de känner sig obekväma att fråga hälso- och sjukvårdspersonalen.²

Varje patients väg kommer att vara annorlunda

Människor påverkas av systemisk skleros på olika sätt. Varje väg kommer att vara annorlunda och det kan vara svårt att förutspå hur sjukdomen kommer att utvecklas.

Vad som händer beror på många faktorer, inklusive typen av systemisk skleros som patienten har såväl som symtom och sjukdomens utveckling.

Förbättrade överlevnadsfrekvenser

10-årig överlevnadsfrekvens

• Den 10-åriga överlevnadsfrekvensen är nu 70-80 % och förbättrad klinisk hantering förväntas att förlänga denna ytterligare.^42–44

5-årig överlevnadsfrekvens

• Den 5-åriga överlevnadsfrekvensen är 94 % för patienter med lcSSc och 85,5 % för patienter med dcSSc. Generellt sämre överlevnad bland dcSSc-patienter beror huvudsakligen på hög tidig mortalitet.⁴⁵

Bortsett från interstitiell lungsjukdom och pulmonell arteriell hypertoni, finns andra orsaker till minskad förväntad överlevnad vid systemisk skleros.

Det kan handla om gastrointestinala komplikationer, dödsfall på grund av hjärtsjukdom eller njurkris.^37,46,47

Hur ser framtiden ut

Livslängden hos människor med systemisk skleros förlängs också i takt med pågående forskning och förbättrad behandling för olika sjukdomsmanifestationer.11,23,37,44

Trötthet

90 % av personer med systemisk skleros upplever svår trötthet (kallas ibland utmattning). Det är

ett av de vanligaste symtomen.

Psykisk hälsa och känslomässigt välbefinnande

Systemisk skleros kan vara en svår sjukdom att acceptera och leva med.

Faktum är att kliniskt signifikant depression förekommer hos

65 % av människorna.^48,49

Lungorna

Hos runt 40-75 % kommer fibrosen och ärrbildningen att påverka deras lungor.

Runt 15 % kan utveckla högt blodtryck i sina lungor.

Händer

Upp till 90 % missfärgade fingrar när det är kallt, med smärta och/eller känselbortfall (kallas Raynauds fenomen).

Cirka 40 % får sår på fingertopparna.

Leder och muskler

Runt 70-80 % har problem med sina leder eller muskler vid något tillfälle.

Matsmältningssystemet

Cirka 90 % har problem med sitt matsmältningssystem.

Fötter

Raynauds fenomen påverkar även tårna.

Njurarna

Systemisk skleros minskar njurarnas effektivitet hos de flesta människor, men hos ett litet antal (runt 5-10 %) kan

det orsaka mycket allvarliga problem.

Hjärtat

Utöver de hjärtsjukdomar som människor kan utveckla när de blir äldre så kan

systemisk skleros utgöra en extra belastning för hjärtat.

Hud

Mer än 90 % har stram hud och andra hudsymtom i ansiktet, på händer,

armar, ben och bröstkorg.

Tecken och symtom på systemisk skleros

Människor med systemisk skleros kommer att

uppleva olika kombinationer av symtom och

har ganska olika upplevelser

Hudsymtom

Förtjockning av huden

åtföljer nästan alla fall av systemisk skleros (>90 %).

Det orsakas främst av fibros och kan leda till

funktionshinder.

Åtstramning av huden

förekommer hos ~75 % och orsakas av fibros och atrofi i de underliggande vävnaderna. Åtstramning av huden i ansiktet kan göra det svårt att öppna munnen (rapporteras av ~40 % av människor med systemisk skleros).

Sår på fingerblommor

orsakas främst av mikrovaskulär svikt och ses hos ~40 %.

Telangiektasi

påverkar ~75 % och orsakas av mikrovaskulära avvikelser.

Andra hudsymtom

kan orsakas av pågående inflammation som till exempel

kalcinos (~25 %), förändrad pigmentering (~40 %) och

Raynauds fenomen

Raynauds fenomen förekommer när fingertopparna ändrar färg (vanligtvis vita till blå/lila och sedan röda), blir mycket kalla och gör ibland ont eller så tappar man känseln i dem.⁵⁰

Människor kan även utveckla röda, svullna områden på fingrar och tår som är smärtsamma att beröra (kallas ibland köldskador).⁵¹ Raynauds fenomen ses hos mer än 90 % av människor med systemisk skleros.^23,50 Det är ett av de tidigaste symtomen och orsakas av onormala mikrovaskulära spasmer.^50,52 Det är också ibland förknippat med röda, svullna områden som kallas köldskador.

Uppsvullna händer och fingrar är vanliga i tidiga stadier av sjukdomen och orsakas sannolikt av inflammation.²⁰

Svårighet att gå

Detta kan bero på flera saker men förändringar i huden på fötterna kan göra det obekvämt att gå.

Raynauds fenomen, uppsvullna händer och andra symtom som reflux/halsbränna

Detta bör föranleda ett blodprov för autoantikroppar och en kapilläroskopi hos en person som ännu inte diagnostiserats med systemisk skleros, som det nämns i VEDOSS-kriterierna.²⁰

• Sklerodaktyli kan orsakas av åtstramning av huden på händerna.

Detta kan leda till försämrad förmåga att använda händerna^21,35

• Smärta eller stelhet i fingrarnas leder är ofta resultatet av en ledinflammation³⁵

Hand- och fotsymtom

Cirka 70-80 % av människor med systemisk skleros upplever muskuloskeletala symtom någonstans i sin kropp. Eftersom de begränsar rörligheten och orsakar smärta kan de vara en stor anledning till funktionshinder.^{23, 35,53}

Artralgi är ett av de vanligaste tidiga symtomen.⁵³ Det rapporteras hos ~85 % av människor med systemisk skleros,³⁵ troligtvis på grund av en pågående inflammation.

Stram hud kan påverka rörligheten.

Friktionsgnidning i senor (senknarr) kan förekomma. Dessa är knarrande/gnisslande ljud och känslor under rörelse. De kan förekomma då och då eller konstant.

Musklerna kan försvagas och utmattas, troligtvis på grund av en kombination av att sjukdomen förvärras och en minskad förmåga att motionera.¹¹ Cirka 75 % människor med systemisk skleros rapporterar muskelsmärta.³⁵

Muskuloskeletala symtom

Lungsymtom

Det finns två viktiga sätt som lungorna kan påverkas av systemisk skleros:

interstitiell lungsjukdom (ILD och som orsakas av pulmonell fibros)

och pulmonell arteriell hypertension (PAH, orsakas främst av vaskulär inflammation).

ILD och PAH är separata sjukdomskomplikationer. Även om de förekommer oberoende av varandra så kan människor med systemisk skleros uppleva båda två. Dessa är inte de enda sätten som en patients lungor kan påverkas av systemisk skleros (t.ex. infektion eller svaghet i andningsmusklerna kan förekomma) men de är de mest vanliga.⁵⁴

Symtomen på båda komplikationerna är likartade.

Symtom på ILD kan omfatta:^38,55,56

Symtom på PAH kan omfatta:^57,58

Att känna sig mycket trött under dina normala aktiviteter

en vanlig dag

Att bli andfådd under enkla uppgifter som

att gå i trappor Trånghet över bröstet

Yrsel Torrhosta

Svårighet att ta djupa andetag

Bröstsmärta

Svullna ben Bröstsmärta

Yrsel Trötthet

Andfåddhet vid ansträngning

Pulmonell arteriell hypertension

Pulmonell arteriell hypertension (PAH) inträffar när inflammation, kärlförändring och ibland fibros i kombination leder till att lungornas mindre blodkärl blir stela eller blockeras. Resulterande hypertoni i lungartären kan orsaka ytterligare kärlskador eller leda till högersidig hjärtsvikt.⁵⁹

• PAH är en sällsynt komplikation som påverkar 5-12 % av människor med systemisk skleros och risken ökar med tiden.^23,60

• PAH kan vara sekundär till interstitiell lungsjukdom och kallas då pulmonell hypertension (PH).^59,61

• Verktyget DETECT hjälper till att identifiera patienter som har hög risk att få PAH för att underlätta diagnos och behandling i ett tidigare skede.⁶²

• Konsensusriktlinjer från experter inom systemisk skleros, European Society of Cardiology och European Respiratory Society, stödjer screening med ekokardiografi varje år och en slutlig diagnos som ställs genom högersidig hjärtkateterisering.^63,64

Interstitiell lungsjukdom

Interstitiell lungsjukdom som är förknippad med systemisk skleros (SSc-ILD) är en utmanande och potentiellt livshotande sjukdomskomplikation

• Nästan alla (~90%) med systemisk skleros har någon form av lungfibros som kan ses på högupplöst datortomografi.⁶⁵

• Kliniska, signifikanta förändringar i lungfunktion ses hos ungefär 40-75 % av alla med systemisk skleros, dock är det bara 10-15 % som så småningom upplever svår restriktiv lungsjukdom som begränsar dagliga aktiviteter.14,15,54,66

• ILD har blivit den ledande orsaken till dödlighet förknippad med systemisk skleros (~35 % av alla dödsfall som är förknippade med systemisk skleros).³⁷

Hur interstitiell lungsjukdom utvecklas i alveolerna^25,67,68

Gasutbytet blir mindre effektivt på grund av förändringar i den vaskulära anatomin, inflammatorisk svullnad och förtjockning av blodkärlens väggar i lungorna.

Interstitiell fibros skapar hinder och förstör alveolens uppbyggnad.

Styv ärrvävnad bildas som gör det svårt för syret att ta sig ut i blodet

När utvecklas vanligtvis interstitiell lungsjukdom som är förknippad med systemisk skleros (SSc-ILD)?

• Det mesta av den förlorade lungfunktionen är tydlig inom de första 2 åren efter sjukdomsdebut och åtföljs av en stabil eller långsamt framskridande lungsjukdom under de närmaste 5-10 åren.^25,47,54

• Under de närmaste 15 åren efter debuten för systemisk skleros kommer 42 % av alla människor med den diffusa formen och 22 % av dem med den begränsade formen att utveckla kliniskt signifikant ILD.⁴⁵

Vem löper störst risk?

• Afroamerikanska patienter med diffus systemisk skleros, personer med anti-topo- isomeras I (anti-Scl-70) autoantikroppar, en brist på anticentromer-autoantikroppar eller sen debut av Raynauds fenomen, löper högre risk för att utveckla ILD.13,24,25,69,70

• Minskande DL_CO är den mest signifikanta markören för dåligt utfall hos dem som är påverkade.⁷¹

• Ytterligare indikatorer på en sämre prognos omfattar att vara man, tidig debut av lungsjukdom och svår Raynauds fenomen.²⁵

Påverkan på livskvalitet och hantering

• Interstitiell lungsjukdom som är förknippad med systemisk skleros (SSc-ILD) får allvarliga konsekvenser för sjuklighet och dödlighet hos de människor som påverkas.

• Hälsorelaterad livskvalitet är signifikant förknippat med lungsjukdomens allvarlighetsgrad.^39–41

• Även om det inte enbart är relaterat till ILD så rapporterar ~75 % av dem med systemisk skleros någon form av andfåddhet, ~65 % rapporterar svårighet att gå uppför trappor och ~60 % gångsvårigheter (där ~90 % av dessa patienter rapporterar att detta påverkar deras dagliga aktiviteter).³⁵

Omgående behandling av utbredd eller progressiv lungsjukdom rekommenderas

• Omgående behandling av utbredd eller progressiv lungsjukdom rekommenderas i flera kliniska granskningar och i konsensusuttalande från experter inom

områdena sklerodermi och systemisk skleros. Dessa omfattar den brittiska

reumatologföreningen (British Society for Rheumatology, BSR) och organisationen brittisk hälso- och sjukvårdspersonal inom reumatologi (British Health Professionals in Rheumatology, BHPR), den brittiska studiegruppen för sklerodermi

Gastrointestinala symtom

Gastrointestinala symtom förekommer hos ~90 % av dem med systemisk skleros, vanligen förknippat med minskade tarmrörelser, dålig matsmältning, dåligt näringsupptag eller sänkt aptit.23,42,75,76

Symtomen kan variera brett på grund av flera aspekter i sjukdomsprocessen.

Gastrointestinala symtom omfattar:

• Sura uppstötningar (~70 %)

• Diarré (~55 %)

• Förstoppning (~50 %)

• Viktnedgång (~30 %)

• Svårt att svälja (~60 %)

Svåra gastrointestinala symtom

Svåra gastrointestinala symtom förekommer hos ~8 % av dem med systemisk skleros och dödligheten i denna grupp är hög.^37,46,47

Upp till 45 % av dem med systemisk skleros har någon form av tecken på njurskada

Dessa tecken kan vara proteinuri, azotemi (förhöjd kvävehalt i blodet) eller hypertension, men njurskadan kan också vara asymtomatisk.^13,77

• Proteinuri är vanligare hos människor med diffus kutan systemisk skleros än hos de med begränsad kutan systemisk skleros¹³

Cirka 5-10 % av dem med systemisk skleros kommer att utveckla njurkris

Njurkris är en livshotande komplikation som kräver omedelbar behandling på sjukhus. Njurarna slutar plötsligt att fungera vilket ofta skapar mycket högt blodtryck som kan skada organ.

Snabb behandling kan rädda njurfunktionen, men många människor med njurkris behöver emellertid fortsätta få stödjande njurbehandlingar²³

• Njurkris är vanligast hos människor med diffus kutan systemisk skleros (dcSSc), sjukdom i ett tidigare stadie (<4 år) och de med autoantikroppar mot anti-RNA- polymeras III^14,23,59

Symtomen på en njurkris omfattar:

• Huvudvärk

• Feberkänsla/allmän sjukdomskänsla

• Utmattning

• Bröstsmärta

• Synförändringar

Njursjukdom och njurkris

Kärlsymtom

Försämrad vasodilatation, defekt angiogenes och koagulationsdefekter är vanliga vid systemisk skleros men behöver inte nödvändigtvis vara synligt eller ge tydliga symtom.

• Vaskulopati bidrar till flera av tecknen och symtomen på systemisk skleros.⁷⁹

• Onormala nagelbandskapillärer är ett tecken på mikrovaskulära avvikelser.¹⁹

• Tillsammans med förtjockning av kärlens vägg kan vaskulopati vara en viktig komponent i mer allvarliga komplikationer som exempelvis pulmonell

arteriell hypertoni eller njurkris.⁷⁹

Hjärtpåverkan

Hjärtavvikelser

Hjärtavvikelser kan ses med hjälp av en magnetkameraundersökning hos upp till 75 % av människor med systemisk skleros eller med hjälp av ett ekokardiogram hos ~50 % men avvikelser kommer bara att vara symtomatiska hos en liten del av personerna.^14,80

Förändringar i hjärtat beror ofta på fibros i myokardiet, överledningssystemet eller perikardiet. Dessa förändringar kan vara sekundära till systemisk vaskulär dysfunktion, pulmonell arteriell hypertoni eller njursjukdom.⁵⁹

Hjärtsymtom omfattar:

• Arytmier (~35 %)

• Vätskeutgjutning i hjärtsäcken (~40 %)

• Vänsterkammarhypertrofi (~20 %)

• Diastolisk dysfunktion (~20 %)

• Hjärtklappning (~25 %)

• Överledningshinder (~10 %)

• Minskad ejektionsfraktion (~10 %)

• Systolisk dysfunktion är sällsynt

Smärta

Smärta upplevs ofta av människor med systemisk skleros.

Detta är förknippat med förändringar som sker i organ och vävnader.

I en kanadensisk registerenkät rapporterade 83 % av människor med systemisk skleros smärta där 27 % klassade sin smärta som måttlig och 10 % som svår.⁸¹ Smärta var förknippad med tätare episoder av Raynauds fenomen, aktiva sår, synovit (ledhinneinflammation) och gastrointestinala symtom.⁸¹

Fatigue

Över 90 % av dem med systemisk skleros upplever fatigue (extrem trötthet, utmattning).³⁵ Studier har visat att nivån av fatigue som

rapporterades kan jämföras med den som upplevs vid andra kroniska tillstånd som till exempel reumatoid artrit (ledgångsreumatism) eller cancerpatienter som genomgår / har genomgått behandling.⁸²

Anledningarna till fatigue är inte väl förstådda, men uppstår sannolikt från en kombination av faktorer, inklusive

malabsorption, pågående systemisk inflammation och den ökade ansträngningen som krävs för att genomföra dagliga aktiviteter.

Andra symtom

Systemisk skleros kan vara en svår sjukdom att acceptera och leva med.

Systemisk skleros kan vara en oförutsägbar sjukdom att leva med och orsakar ofta smärta och förlorad fysisk förmåga.3,35,39,41,83 Kliniska aspekter av sjukdomspåverkan är inte konsekvent förknippat med psykiatriska symtom.^84,85

Depression, ångest och systemisk skleros

• Kliniskt signifikant depression förekommer hos 65 % av människor med systemisk skleros och där ~25 % upplever måttliga till allvarliga symtom^48,49

• Jämfört med människor med reumatoid artrit

(ledgångsreumatism), upplever människor med systemisk skleros mer depressionssymtom trots att de upplever en lägre nivå av kroppslig smärta eller funktionshinder⁸⁶

• Ungefär 65 % av människor med systemisk skleros visade kliniskt signifikanta symtom på ångest där ~20 % visade tecken på svår ångest⁴⁹

Psykisk hälsa och

känslomässigt välbefinnande

Uppföljning av systemisk skleros

Symtomen på systemisk skleros kan ändra sig över tid och därför är det mycket viktigt med regelbundna kontroller

Människor som nyligen fått sin diagnos på systemisk skleros behöver komma på kontroller var tredje till var sjätte månad. Dessa kontroller sker sedan mindre ofta med tiden (till exempel var sjätte till var tolfte månad) om symtomen anses som välkontrollerade och att de förmodligen inte kommer att ändra sig så mycket.

Uppföljning av systemisk skleros omfattar flera tester

Uppföljning av systemisk skleros omfattar flera tester som antingen utförs separat eller tillsammans och kan ge en tydligare bild av patientens systemiska skleros och sjukdomsutveckling.¹⁹

Allvarliga hudproblem liksom njur-, hjärt- och lungsymtom kan kräva särskild uppmärksamhet.

Tester som ofta används för att diagnostisera och följa upp systemisk skleros

Tester systemisk för

skleros

Bild- undersökningar Tester av

blodkärlen i naglarna

Hälsotester för hjärtat

Hudun- dersökning

Hälsotester för lungor

Hudtjocklekstest Blod- och

urinprover

Blodtrycks- mätning

Sjukdomsövervakning är en viktig aspekt av systemisk skleros. Detta görs inte bara för att se hur snabbt eller långsamt sjukdomen framskrider men även för att mäta fördelarna med behandling och för att vägleda hantering. Uppföljning kan ske i många olika former och sammantaget kan de vara tidskrävande men det är viktigt att påpeka för patienten hur viktigt är, både för hantering av sjukdomen och resultatet.

Kontroller av blod och urin

Kontrollerna kan visa:

• Tecken på att kroppens immunsystem är aktivt (inflammation, antikroppar eller autoantikroppar) – autoantikroppar kan förutspå risken för vissa komplikationer i samband med sklerodermi.¹⁹

• Tecken på att vissa organ i kroppen inte fungerar så bra som de borde.

Test av blodkärlen i naglarna (nagelbandskapilläroskopi)

Testerna kan visa:

• De små blodkärlens hälsa.

• Vid systemisk skleros kan dessa kärl ha en avvikande form och detta kan påverka hur blodet når olika områden i kroppen. Detta kan vara ett av skälen till att patienter upplever blodcirkulationsproblem som till exempel vid Raynauds fenomen.

Blodtryckskontroller

Kontrollerna kan visa:

• Patientens allmänna hälsa och en signal på om komplikationerna till systemisk skleros påverkar patientens välmående och livskvalitet.

Hudtjocklekstest (Rodnan-resultat för hudtjocklek [modified Rodnan skin thickness score, mRSS])

Testerna kan visa:

• Hudens tjocklek jämförs med genomsnittlig hudtjocklek.

• Den totala poängen ger ett mått på utbredningen och svårighetsgraden av patientens systemiska skleros.⁸⁸

Överarm Överarm

Bröstkorg

Buk Underarm

Hand Fingrar Lår

Ben

Fot Fot

Ben Lår Fingrar Hand Ansikte Opåverkat

Lindrig förtjockning Måttlig förtjockning Svår förtjockning

Underarm

Uppföljning av systemisk skleros

Kontroller av lungorna

Kontrollerna kan visa:

Hur bra lungorna fungerar²¹

• Mätning av lungornas kapacitet och luftflödet i lungorna (spirometri, lungvolymstester).

• Mätning av hur effektivt blodet blir syresatt (pulsoximetri, kolmonoxiddiffusionstest, kapillärt blodprov).

Röntgen- och bildundersökningar (ultraljud, slätröntgen, DT, HRCT, MRT)

Kontrollerna kan visa:

• Avvikelser hos patientens organ.

• DT/HRCT-undersökningen används ofta för att övervaka lungornas utseende hos människor med systemisk skleros.

• Det finns flera professionella grupperingar som ger klinisk vägledning om behandlingar som kan användas för att behandla de specifika tecknen eller symtomen på systemisk skleros, inklusive BSR, BHPR, UK Scleroderma Study Group och European League Against Rheumatism (EULAR).^73,74,89

• European League against Rheumatism Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) rekommenderar att använda godkända behandlingar och icke-farmakologiska terapier för att hantera komplikationer på systemisk skleros.⁸⁹

• Det är viktigt att kontrollera om nya eller lokala behandlingsriktlinjer har publicerats efter att detta häfte skrivits.

Kan systemisk skleros botas?

Det finns för närvarande inget botemedel för systemisk skleros men det finns flera behandlingar under utredning som har som målsättning att förändra hur sjukdomen framskrider.^11,23

Det finns också en rad olika behandlingar som utformats för att hantera de många symtomen och organkomplikationerna som systemisk skleros kan innebära.^11,23,74 Ofev®(nintedanib) minskar ytterligare ärrbildning och stelhet i lungorna hos de personer med systemisk skleros med interstitiell lungsjukdom.⁹⁰

Behandlingsalternativ för systemisk skleros

”Man bör vara införstådd med att hantering av patienter med SSc omfattar så mycket mer än bara farmakologisk hantering. Hantering av SSc omfattar även (tidig) diagnos av sjukdomen, tidig diagnos på påverkan på inre organ, identifiera patienter som löper risk att utveckla nya organkomplikationer och försämring av sjukdomen samt icke-farmakologiska behandlingar”

Rekommendationer från EULAR/EUSTAR 2017⁸⁹

1. Denton C, et al. Divided By A Common Language: Challenges In Physician-Patient Communication Limit Patient Understanding And Support In Systemic Sclerosis With Interstitial Lung Disease (SSc-ILD). Abstract submitted to the ACR/ARHP Annual Meeting 2017.

2. Denton C, et al. Things Left Unsaid: Important Topics That Are Not Discussed Between Patients With Systemic Sclerosis, Their Carers And Their Healthcare Professionals. Abstract submitted to the ACR/ARHP.

3. Mouthon L, et al. Patients’ views and needs about systemic sclerosis and its management: A qualitative interview study BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):230.

4. Gumuchian S, et al. Exploring Sources of Emotional Distress among People Living with Scleroderma: A Focus Group Study. PLoS One.

2016;11(3):e0152419. Annual Meeting 2017.

5. Nakayama A, et al. Patients’ perspectives and experiences living with systemic sclerosis: A systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. J Rheumatol 2016;43:1363–75.

6. Abraham D and Varga J. Scleroderma: From cell and molecular mechanisms to disease models. Trends Immunol 2005;26(11):

587–95.

7. Varga J and Abraham D. Systemic sclerosis: A multisystem fibrotic disorder. J Clin Invest 2007;117:557–67.

8. European Commission. Rare Diseases. https://ec.europa.eu/

health/rare_diseases/policy_en [Accessed March 2018].

9. U.S. Food & Drug Administration. Orphan Drugs Act – Relevant Excerpts. Updated Aug 2013. https://www.fda.gov/forindustry/

developingproductsforrarediseasesconditions

howtoapplyfororphanproductdesignation/ucm364750.htm [Accessed April 2018].

10. Derrett-Smith E and Denton C. Systemic sclerosis: clinical features and management. Medicine 2010;38(2):109–15.

11. Denton C and Khanna D. Systemic sclerosis. 2017. The Lancet. In Press. Available at: http://thelancet.com/journals/lancet/article/

PIIS0140-6736(17)30933-9/fulltext.

12. Denton C, et al. Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol 2006;2.3:134.

13. Walker U, et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: A report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis 2007;66(6):754–

63.

14. Muangchan C, et al. The 15% rule in scleroderma: the frequency of severe organ complications in systemic sclerosis. A systematic review. J Rheumatol 2013;40:1545–56.

15. Jaeger V, et al. Incidences and risk factors of organ manifestations in the early course of systemic sclerosis: A longitudinal EUSTAR study. PLoS One 2016;11(10):e0163894.

16. Ioannidis J, et al. Mortality in systemic sclerosis: An international meta-analysis of individual patient data. Am J Med 2005;118:2–10.

17. Pakozdi A, et al. Clinical and serological hallmarks of systemic sclerosis overlap syndromes. J Rheumatol 2011;38(11):2406–9.

18. Johnson S, et al. Scleroderma: health services utilization from patients’ perspective. J Rheumatol 2006;33;1123–7.

19. van den Hoogen F, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2013;65(11):2737–47.

20. Minier T, et al. Preliminary analysis of the Very Early Diganosis of Systemic Sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: Evidence for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2014;73:2087–93.

21. BMJ Best Practice. Systemic sclerosis (scleroderma): Diagnosis.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/295/

diagnosis/tests.html. [Accessed April 2018].

23. Allanore Y, et al. Systemic sclerosis. Nat Rev Dis Primers 2015;1:1–21.

24. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis:

Predictive value for clinical evaluation and prognosis. J Dermatol 2010;37(1):42–53.

25. Steen V, et al. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis.

Arthritis Rheum 1994;66(6):1625–35.

26. Pattanaik D, et al. Pathogenesis of systemic sclerosis. Front Immunol 2015;6:272:1–40.

27. Ramos P, et al. Genetics of systemic sclerosis: Recent advances.

Curr Opin Rheumatol 2015;27:521–9.

28. Nicolosi P, et al. Vascular remodelling and mesenchymal transition in systemic sclerosis. Stem Cells Int 2016;4636859

29. Chen Y, et al. Investigation of stressful life events in patients with systemic sclerosis. J Zhejiang Univ Sci B 2008;9(11):853–6.

30. Rubio-Rivas M, et al. Occupational and environmental scleroderma.

Systemic review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2017;36(3):569–82.

31. MacLeod A and Mansbridge J. The innate immune system in acute and chronic wounds. Adv Wound Care 2016;5(2):65–78.

32. Strbo N, et al. Innate and adaptive immune responses in wound epithelialization. Adv Wound Care 2014;3(7):492–501.

33. Krieg T and Takehara K. Skin disease: A cardinal feature of systemic sclerosis. Rheumatology 2009;48(S3):iii14–8.

34. Nikpour M, et al. Epidemiology of systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(6):85769.

35. Willems L, et al. Frequency and impact of disease symptoms experienced by patients with systemic sclerosis in five European countries. Clin Exp Rheumatol 2014;32(S86):S88–93.

36. Frantz C, et al. Impaired quality of life in systemic sclerosis and patient perception of the disease: A large international survey.

Semin Arthritis Rheum 2016;46:115–23.

37. Steen V and Medsger T. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis 2007;66(7):940–4.

38. Baron M, et al. The relationship of dyspnoea to function and quality of life in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008 67(5):644–50.

39. Khanna D, et al. Correlation of the degree of dyspnea with health- related quality of life, functional abilities, and diffusing capacity for carbon monoxide in patients with systemic sclerosis and active alveolitis: Results from the scleroderma lung study. Arthritis Rheum 2005;52(2):592–600.

40. Beretta L, et al. Validity of the Saint George’s Respiratory Questionnaire in the evaluation of the health-related quality of life in patients with interstitial lung disease secondary to systemic sclerosis. Rheumatology 2007;46:296–301.

41. Hudson M, et al. Quality of life in systemic sclerosis: Psychometric properties of the World Health Organization Disability Assessment Schedule II. Arthritis Rheum 2008;59(2):270–8.

42. Chatterjee S. The Cleveland Clinic Foundation. Updated 2010.

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/

diseasemanagement/rheumatology/systemic-sclerosis/ [Accessed April 2018].

43. Korn J. Scleroderma: A treatable disease. Cleveland Journal of Medicine 2003;70(11):954–68.

44. Sampaio-Barros P, et al. Survival, causes of death, and prognostic factors in systemic sclerosis: Analysis of 947 Brazilian patients. J Rheumatol 2012;39:1971–8.

45. Nihtyanova S, et al. Prediction of pulmonary complications and long-term survival in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2014;66(6):1625-35.

46. Kumar S, et al. Pathogenesis and clinical manifestations of

Referenser:

47. Steen V and Medsger T. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum

2000;43(11):2437–44.

48. Thombs B, et al. Depression in patients with systemic sclerosis: A systematic review of the evidence. Arthritis Care Res (Hoboken) 2007;57(6):1089–97.

49. Legendre C, et al. Evaluation of depression and anxiety in patients with systemic sclerosis. Joint Bone Spine 2005;72(5):408–11.

50. Silver R. Clinical aspects of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 1991;50:854–61.

51. Scleroderma & Raynaud’s UK. Chillblains. Updated March 2016.

Available at: https://www. sruk.co.uk/media/filer_public/e0/bd/

e0bd8a1e-b4c 8-4536-9adf-94474d2e21ab/chilblains_factsheet_

v2_rgb.pdf [Accessed April 2018].

52. Kahaleh B and Matucci-Cerinic M. Raynaud’s phenomenon and scleroderma. Arthritis Rheum 1995;38(1):1–4.

53. Randone S, et al. Musculoskeletal involvement in systemic sclerosis.

Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22(2):339–50.

54. Solomon J, et al. Scleroderma lung disease. Eur Respir Rev 2013;127:6–19.

55. University of Michigan Scleroderma Program. Lung Involvement.

https://www.med.umich.edu/scleroderma/patients/lung.htm [Accessed April 2018].

56. Theodore A, et al. Correlation of cough with disease activity and treatment with cyclophosphamide in scleroderma interstitial lung disease: Findings from the Scleroderma Lung Study. Chest 2012;142(3):614–21.

57. Proudman S, et al. Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: The need for early detection and treatment. Int Med Journal 2007;37:485–94.

58. Mayo Clinic. Pulmonary hypertension. Updated March 2016. http://

www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-hypertension/

symptoms-causes/dxc-20197481. [Accessed April 2018].

59. Lambova S. Cardiac manifestations in systemic sclerosis. World J Cardiol 2014;6(9):993–1005.

60. Denton C and Hachulla E. Risk factors associated with pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis and implications for screening. Eur Respir Rev 2011;20(122):270–6.

61. Behr J and Ryu JH. Pulmonary hypertension in interstitial lung disease. Eur Respir J 2008;31:1357–67.

62. Coghlan J, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: The DETECT study. Ann Rheum Dis 2014;73:1340–9.

63. Khanna D, et al. Recommendations for screening and detection of connective tissue disease–associated pulmonary arterial hypertension. Arthritis Rheum 2013;65(12):1–12.

64. Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016;37:67–119.

65. Schurawitzki H, et al. Interstitial lung disease in progressive systemic sclerosis: High-resolution CT versus radiography. Radiology 1990;176:755–9.

66. Steen V, et al. Pulmonary involvement in systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1985;28(7):759–67.

69. Steen V, et al. A clinical and serologic comparison of African American and Caucasian patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2012;64(9):2986–94.

70. Iudici M, et al. Where are we going in the management of interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis? Autoimmun Rev 2015;14(7):575–8.

71. Bouros D, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome.

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1581–6.

72. Nadkar M and Desai N. Lung involvement in systemic sclerosis.

Medicine 2011;299–303.

73. The UK Scleroderma Study Group at the Royal Free Hospital. The investigation, management and treatment of interstitial lung disease (ILD) in patients with systemic sclerosis. http://www.scleroderma- royalfree.org.uk/UKSSG%20lung%20fibrosisflow%20chart.pdf [Accessed April 2018].

74. Denton C, et al. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology 2016;55:1906–10.

75. Forbes A and Marie I. Gastrointestinal complications: The most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology 2008;48:iii36–9.

76. Gyger G and Baron M. Gastrointestinal manifestations of scleroderma: Recent progress in evaluation, pathogenesis, and management. Rheum Dis Clin N Am 2015;41(3):459–73.

77. Denton C. Renal manifestations of systemic sclerosis—clinical features and outcome assessment. Rheumatology 2008;47:v54–v56 78. Denton C et al. Renal complications and scleroderma renal crisis.

Rheumatology 2009;48,32–35.

79. Pattanaik D, et al. Vascular involvement in systemic sclerosis (scleroderma). J Inflamm Res 2011;4:105.

80. Hachulla A, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in systemic sclerosis: A cross-sectional observational study of 52 patients. Ann Rheum Dis 2009;68:1878–84.

81. Schieir O. Prevalence, severity, and clinical correlates of pain in patients with systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(3):409–17.

82. Thombs B, et al. A systematic comparison of fatigue levels in systemic sclerosis with general population, cancer and rheumatic disease samples. Rheumatology 2008;47(10):1559–63.

83. Del Rosso A, et al. Health-related quality of life in systemic sclerosis as measured by the short form 36: Relationship with clinical and biologic markers. Arthritis Rheum 2004;51(3):475–81.

84. Nguyen C, et al. Clinical, functional and health-related quality of life correlates of clinically significant symptoms of anxiety and depression in patients with systemic sclerosis: A cross-sectional survey. PloS one 2014;9(2):e90484.

85. Mura G, et al. Psychiatric symptoms and quality of life in systemic sclerosis. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2012;8:30.

86. Danieli E, et al. Health-related quality of life measured by the Short Form 36 (SF-36) in systemic sclerosis: Correlations with indexes of disease activity and severity, disability, and depressive symptoms.

Clin Rheumatol 2005;24:48–54.

87. BMJ Best Practice. Systemic sclerosis (scleroderma): Monitoring.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/295/follow- up/recommendations.html. [Accessed April 2018].

88. Clements P, et al. Skin thickness score in systemic sclerosis: An assessment of interobserver variability in 3 independent studies.

J Rheum 1993;20(11):1892–6.

©Boehringer Ingelheim International GmbH (2018). Detta dokument och dess innehåll tillhör Boehringer Ingelheim och är, bland annat, skyddade av upphovsrättslag.

Boehringer Ingelheim AB, Hammarby Allé 29, 120 32 Stockholm.

Ofev® (nintedanib) kapsel 100 mg och 150 mg, Rx, F. Proteinkinashämmare.

Indikationer: Avsett för behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) och systemisk skleros- associerad interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD) hos vuxna. Kontraindikationer: Graviditet.

Ska inte användas vid överkänslighet mot nintedanib, jordnötter eller soja. Varningar och försiktighet: Diarré kan förekomma och ska behandlas vid första tecken. Kontrollera leverfunktionen före insättning och under behandling, med täta kontroller under de första tre månaderna. Blödning och tromboemboliska händelser. Amning ska avbrytas.

Boehringer Ingelheim AB, tel: 08-721 21 00. För ytterligare information samt pris se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 04/2020

Du kan besöka www.systemiskskleros.se för mer information.

Faktagranskad av Roger Hesselstrand, docent och överläkare i reumatologi vid Skånes universitetssjukhus, Lund.

Skapad i samarbete med: