I will present the realization of an interaction between radiation therapy and

Jag skall presentera hur insikten om en samverkan mellan strålterapi och Immunterapi mot cancer succesivt vuxit fram genom experiment utförda i Lund

I will present the realization of an interaction between radiation therapy and

immunotherapy against cancer has gradually emerged through experiments performed

in Lund.

Det började i början på 1990-talet med försök att använda elektro-poration och elektrokemoterapi i kombination med Bleomycin för tumörterapi

It began in the early 1990s with attempts to use electroporation and electro- chemotherapy in combination with Bleomycin for tumor therapy

2

Genom att applicera elektriska pulser över tumören bildas porer i cellmembramen

genom vilka farmaka t.e.x Bleomycin, som annars inte kan penetrera cellmembranet, nu

kan migrera in i cellen och påverka den.

En schematisk illustration som av hur porer bildats i cellmembranen efter applicering av elektriska fält så kallat ”elektro-poration”.

A schematic illustration of the pores formed in the cell membranes after application of the electric field is known as "electroporation".

4

De första in vivo försöken utfördes i början av 1990 talet i Leif G Salford´s tumörmodell med intra-cerebralt implanterade RG2 tumörer på Fischer råttor.

RG2 tumörceller inockulerades i högra caudate kärnan.

The first in vivo experiments were performed in the early 1990s in Leif G Salford's tumor model with intra-cerebral implanted RG2 tumors in Fischer rats.

RG2 tumor cells inoculated into the right caudate nucleus.

Efter 10-12 dagar infördes två elektroder på ömse sidor om tumören som då behandlades med elektroporation och Bleomycin sk Elektro-kemo-terapi.

After 10-12 days two electrodes were introduced on opposite sides of the tumor then treated with Bleomycin and electroporation called Electro-chemo-therapy.

6

Cirka 50% av de obehandlade djuren hade efter en vecka fått symptom av den växande tumören och avlivades, medan de behandlade levde symptomfria djuren levde dubbelt så länge och 2 till och med utan symptom i mer än 20 dagar.

Approximately 50% of the untreated animals had after a week got symptoms of the

growing tumor and were sacrificed, while those treated lived symptom-free animals

lived twice as long and two of them lived for more than 20 days without symptoms.

Eftersom jag egentligen sysslade med strålbehandling var jag nyfiken på att undersöka effekten av elektroporation i kombination med strålbehandling dvs Elektro-Radio-Terapi

”EPX”

Since I'm busy with radiotherapy, I was curious to examine the effect of electroporation in combination with radiotherapy ie Electro-Radio-Therapy "EPX"

8

N32 Tumörceller inokulerades subkutant på flankera av Fischer råttor som behandlades i grupper med enbart Pulsade elektriska fält, enbart med Kobolt-60 gamma strålning eller en kombination av båda.

N32 Tumor cells were inoculated subcutaneously in the flank of Fischer rats in groups

treated with pulsed electric fields only , with Cobalt-60 gamma radiation only, or a

combination of both.

Vi fann att infiltationen av cytotoxiska T-celler CD8+ T-celler i tumören ökade mest i tumörer som behandlats med kombinationen av elektropration och strålning . Detta indikerade att kombinationsbehandlingen initierat en immunologisk reaktion.

We found that infiltationen of cytotoxic T cells, (ie CD8 + T cells) in the tumor increased most in the tumors treated with the combination of electropration and radiation. This indicated that this combinational therapy initiated an immune reaction.

10

Även infiltrationen av CD4+T celler i tumören ökade mest i de tumörer som behandlats med en kombination av elektropration och strålning.

Men trots sina uppenbara fördela har kombinationen av elektroporation och strålbehandling ännu inte fått någon klinisk tillämpning.

Also the infiltration of helper T-cells (ie CD4 + T-cells) increased the most in the tumors treated with a combination of electropration and radiation.

But despite its obvious distribute the combination of electroporation and radiotherapy

has not yet received any clinical application.

Under 1990- talet initierade Neuro-kirurgi-professorn Leif G Salford ett projekt vilket avsåg att använda ett vaccin baserat på endogena tumör cells för immunoterapi mot hjärntumörer

During the 1990 a project was initiated by the neuro surgery-professor Leif G. Salford which intended to use a vaccine based on endogenous tumor cells for immunotherapy for brain tumors.

12

Under ledning av Leif.G Salford genomförses en klinisk Fas I studie för Immun Terapi av Hjäntumörer (gliom) den sk BRIGTT-studien (Brain Immuno Gen Tumour

Therapy). Min medverkan var främst att strålsterilisera vaccinet framställt av patienternas egna tumörceller transfekterade med Interferron-gamma-gen, vilket sedan injicerades subcutant i armen på patienterna.

Under the leadership of Leif.G Salford genomförses a clinical Phase I study of

immunotherapy in patients with braintumours (malignat glioma), the so-called BRIGTT

study (Brain Immuno Gene Tumor Therapy). My involvement was mainly to radiation

sterilise the vaccine made from pa ents' own tumor cells transfected with Interferon-

gamma gene. The vaccine was then injected subcutaneously into the arm of the

patients.

Parallellt med dessa kliniska studier påbörjades 1998 pre-kliniska försök med att kombinera immunoterapi med elektroporation.

In parallel with these clinical studies began in 1998 pre-clinical trials of combining immunotherapy with electroporation

14

I Figuren visas de samlade resultaten utförda under 1998-2002 (981112 PEF;

010529 PEF+RT+IFN, 010827 PEF+IFN, 020102 PEF+IFN, and 020404 PEF+RT+IFN) Tumour growth rate (TGR) med svarta staplar, the specific therapeutic effect (STE) med röda stapla och Tumour enhancement ratios (TER) med röda staplar.

Resultaten visade att elektroporation och immunoterapi var för sig var ganska verkningslösa men i kombination blev det en förhöjning av den terapeutiska effekten till 30% minskning i tillväxthastigheten hos tumören.

Kombination av immunoterapi med strålbehandling ökade den terapeutiska effekten till 50%.

Men den största terapeutiska effekten 80% registrerades vid en kombination av immunisering kombinerad med både elektoporation och strålbehandling. Det mest oväntade resultatet var att immunoterapi enbart gav ingen eller till och med en Negativ terapeutisk effekt.

The figure shows the cumulative results conducted during 1998-2002 (981112 PEF;

010529 PEF+RT+IFN, 010827 PEF+IFN, 020102 PEF+IFN, and 020404 PEF+RT+IFN) Tumour growth rate (TGR) is displayed iwith black bars, the specific therapeutic effect (STE) with red stack and Tumour enhancement ratios (TER) with red bars.

The results showed that electroporation and immunotherapy alone were both quite ineffective, but in combination there was in 30% reduction in the growth rate of the tumours ie a theraåeutic effect of 30 %..

Combination of immunotherapy with radiation therapy increased the therapeutic effect to 50%.

But the greatest therapeutic effect of 80% was recorded with a combination of both

immunization, electoporation and radiotherapy. The most unexpected result, however,

was that immunotherapy alone showed none or even a negative therapeutic effect.

Under 1998-2001 genomfördes en djurexperimentell studie med subkutant inokulerade tumörer i syfte att kombinera tumör vaccin behandling med både elektroporation och strålbehandling. Resultaten av denna studie presenterades 2002 vid Society of Neuro- oncology årliga möte in San Diego.

During 1998-2001, a preclinical study with subcutaneously inoculated tumors was performed in order to combine tumor vaccine treatment with both electroporation and radiotherapy. The results of this study were presented at the 2002 Society of Neuro- Oncology (SNO) annual meeting in San Diego.

16

Vid SNO konferensen i San Diego träffade jag Dr Graf som hade studerat immunterapi med endogena icke tranfekterade tumörceller i råttor med tumörer implanterade i hjärnan, i kombination med strålterapi . Han hade observerat samma fenomen att immunoterapi med vaccin av strålsteriliserade tumörceller ökade tumörens tillväxt.

At the SNO conference in San Diego, I met Dr. Graf who had studied immunotherapy

with endogenous non-transfected tumor cells in rats with tumors implanted in the brain,

in combination with radiation therapy. He had observed the same phenomenon that

immunotherapy with vaccines of radiation sterilized tumor cells increased tumor

growth.

Han hade observerat att i de immuniseade råttorn hade fanns en kraftig infiltration och ackumulering av omogna monocyter MDSC i tumören. Men efter en enda

strålbenhandling med 15 Gy var närvaron av omogna monocyter betydligt glesare.

He had observed that in the immuniseade råttorn had had a vigorous infiltration and accumulation of immature monocytes MDSC in the tumor. But after a single radiation treatment with 15 Gy was the presence of immature monocytes considerably sparser.

18

Graf´s resultat presenterade i överlevnads diagram visar tydligt på minskad överlevnad efter enbart vaccination med tumörceller.

Den terapeutiska effekten av kombinationen av immunisering och strålbehandling resulterade i att 45 % överlevde mer än 70 dagar, medan alla obehandlade kontroller och råttor behandlade med immunterapi enbart dog inom 40 dagar.

Graf's results presented in survival graphs clearly show decreased survival after only vaccination with tumor cells.

The therapeutic effect of the combination of immunization and radiotherapy resulted in

that 45% of the rats survived more than 70 days, whereas all untreated controls and

rats treated with immunotherapy alone died within 40 days.

20

Förklaringen till dessa observationer kan vara att med att omogna monocyterer sk

”Myeloid Derived Suppressor Cells” MDSC attraheras till tumören genom dess

utsöndring av VEGF och att de ackumuleras i tumören. Dessa celler uttrycker iNOS som gör att det bildas kväveoxid NO

vilket hindrar T-cellernas transport till lymfkörtlarna, blockerar TCR receptorn och fhindrar cytokin signaleringen.

The explanation for these observations may be that with that immature monocytes

called "Myeloid Derived Suppressor Cells" MDSC are attracted to the tumor through its

secretion of VEGF and their accumulation in the tumor. These cells express iNOS, which

makes the formation of nitric oxide NO

which prevents T cell transport to the lymph

nodes, blocking the TCR receptor and prevents cytokine signaling.

Tumören rekryterar omogna myeloid celler från benmärgen genom att utsöndra bl.a.

VEGF GM.CSF,IL4, IL1 och differentierar till makrofager (TAM) som också utsöndrar Arginase och IL10 eller dendritceller vilka innehåller IDO, indoleamine 2,3-dioxygenas vilket bidrar till den immunsuppremerande effekten.

De tumörinfiltrerande myeoid cellerna MDSC bidrar till tumörens immunosuppressiva verkan genom att också utsöndra Araginase viket minskar L-arginin nivåerna och ökar ornithin mivåerna i plasma. Detta bidrar till att blockera funktionen hos T-celler och andra immunceller såsom NK celler. .

The tumor recruits immature myeloid cells from the bone marrow by secreting several compounds VEGF GM.CSF, IL4, IL1 , and differentiate into macrophages (TAM) which also secrete arginase and IL10 or dendritic cells which contain IDO, indoleamine 2,3-dioxygenase, which contributes to the immunsuppremerande effect.

The tumor-infiltrating cells myeoid MDSC contribute to the tumor's

immunosuppressive effect by also secrete Araginase which reduce L-arginine levels and increases ornithine mivåerna in plasma. This helps to block the function of T cells and other immune cells such as NK cells ..

Poschke, I., Kiessling, R., 2012. On the armament and appearances of human myeloid-derived suppressor cells. Clinical Immunology 144, 250-268.

22

Myeloid celler sk MDSC celler tycks vara det huvudsakliga bidraget till att NK-celler och T-cellerna inte kan fungera och att tumören kan tolereras av patienter med cancer.

Inhibitoter som blockeras MDSC funktionen tycks vara lovande hjälpmedel i immunoterapi mot cancer. Förklaringen till Immunoterapins samverkan med

strålbehandling är sannolikt att strålningen inhiberar den immunosuppessiva effekten av MDSC.

Monolytic Derived Supressor cells MDSC appear to be a major contributor to the induction of T cell dysfunction or tolerance in patients with cancer.

It is likely that the appropriate combination of inhibitors blocking MDSC

function and stimuli protecting T cells could overcome this powerful tumor-

derived mechanism that impairs the promise of cancer immunotherapy. Curiel

2013 Cancer Immunotherapy P 323

För att testa denna hypotes påbörjades 2002 pre-kliniska försök med att kombinera immunoterapi och strålbehandling i en råttmodell med hjärntumörer

To test this hypothesis began in 2002 pre-clinical trials of combining immunotherapy and radiation therapy in a rat model of brain tumors. Let us call it Radio - Immuno Gene-Tumour –Therapi ”RIGTT”

24

N29 gliom celler injiceras stereotaktiskt i hjärnan på Fischer råttor och efter en vecka har en tumör etablerats i caudates karman. 6-7 veckor senare har den obehandade tumören vuxit till 4-6 mm i hjärnan vilket ger symptom hos råttan.

N29 glioma cells were injected stereo-tactically into the brains of Fischer rats and after a week a tumor was established in caudates nucleus. After further 6-7 weeks, the

untreated tumor has grown to 4-6 mm in the brain, resulting in symptoms in the rat.

Ett vaccin framställs genom att tranfektera samma N29 celler med interferon-gamma gener och strålsterilicera de odlade cellerna. Immunterapi genomgörs genom att injicera med detta vaccin i buken på råttorna 7, 21 35 dagar efter inokculering av tumören i hjärnan.

A vaccine prepared by syngenic N29 cells transfected with interferon gamma genes cultured and funnaly radiation sterilized. Immunotherapy by performed by injecting with this vaccine in the abdomen of the rats at 7, 21, and 35 days after the inoculetion of the N32 tumorcells into the brain.

26

Resultatet av endast immunisering medför ingen signifikant förändring i överlevnadstiden eller i antalet överlevare efter 100 dagar, inte heller endast

strålbehandling med 5 eller 15 Gy gav någon signifikant förändring. Däremot medförde kombination med strålbehandlig en märkbar siginfikant förändring i antalet överlevare efter 100 dagar.

The results of just immunization causes no significant change in survival time or in the

number of survivors after 100 days. Also radiation therapy with 5 or 15 Gy resulted in no

significant changes (p=0.08). But, the combination of immunization and radiation

therapy resulted in a noticeable change in the number of survivors after 100 days. A

single Radiation therapy session with 5Gy combined with immunetherapy resulted in a

singificant increase (p<0.01) of survivers compared with the controls.

Här presenteras resultaten i antalet överlevare versus antal dagar efter inockulering av tumörceller i hjärnan. Det bästa resultatet med 75 % överlevare gav kombinationen immunoterapi och 5 Gy en-gångs strålbehandling. Dessa resultat presenterasdes vid SNO´s årsmöte 2003 och lades sedan handlingarna efter som jag då uppnått

pensionsåldern och fick inga ytterligare forsknings anslag för att fortsätta försöken.

These are the results in the number of survivors versus the number of days after inoculation of tumor cells in the brain. The best result with 75% of survivors, was

achieved with the combination of immunotherapy and 5 Gy single session radiotherapy.

These results was predented at Society of Neuro-Oncology SNO's annual meeting in 2003 and since I then reached retirement age and got no additional research funding to continue these experiments the files ended up in the archive.

28

But 5 years later my former graduate student Crister Ceberg told me that Silvia Formenti at the ESTRO meeting 2008 in Gothenburg presented a study of the combination radiation therapy and immunotherapy that showed a considerable increase in the therapeutic effect similar what I found. She even believed that radiation therapy combined with immunotherapy represents a paradigm shift for cancer treatment.

30

När jag kontaktade Silva Fermenti och berättade om mina tidigare försök blev hon stornförtjust och hjälpte mig att få resultaten publicerade i Radiation Research 2010.

When I contacted Silva Fermenti and told her about my previous attempts, she was very

pleased, and helped me get the results published in Radiation Research Journal in 2010.

Men 5 år senare vid ESTRO mötet 2008 i Göteborg uppmärksammade min tidigare doktorand Crister Ceberg mig på att Silvia Formenti vid detta möte hade presenterat en liknande effekt av att kombinationen strålterapi och immunoterapi medför en avsevärd ökning av den terapeutiska effekten vid cancerbehandling. Hon menade till och med att strålterapi i kombination med immunterapi innebär ett paradigm skifte för

cancerbehandling.

But 5 years later my former graduate student Crister Ceberg told me that Silvia Formenti at the ESTRO meeting 2008 in Gothenburg presented a study of the combination radiation therapy and immunotherapy that showed a considerable increase in the therapeutic effect similar what I found. She even believed that radiation therapy combined with immunotherapy represents a paradigm shift for cancer treatment.

32

The number of mice with complete tumor regression over the total number of mice per group is indicated.Tumor volume differences between treated and control (IgG) mice were statistically significant (P < 0.05) from day 18 for the radiotherapy and the radiotherapy plus 9H10 groups, and from day 21for the 9H10 group. B, percentage

of surviving mice following treatment with control hamster IgG (IgG; broken line;n= 8),

9H10 (thin line ; n= 9), radiotherapy plus IgG (dashed line ; n = 9), or

radiotherapy plus 9H10 (bold line ; n = 9).The number of mice surviving and tumor-free up to day 121over the total number of mice per group is indicated.

Treatment with radiotherapy plus 9H10 (P < 0.0001) and 9H10 (P = 0.002) resulted

in a statistically significant improvement in overall survival as compared with

control (IgG) mice, whereas treatment with radiotherapy alone did not (P = 0.16).

Fig. 5.2 T cell extrinsic and intrinsic immune regulatory factors in the tumor microenvironment.

Regulatory mechanisms present in the tumor microenvironment oppose the activity of

tumor-specific T cells in anti-cancer immune responses. Several regulatory cell types are present in

the tumor microenvironment. One of these is the regulatory T cell (Treg) population, which can suppress by direct contact with effector T cells or through IL-10 production. Myeloid-derived suppressor cells (MDSC) are also enriched at the tumor site. They express the inducible nitric oxide synthase (iNOS) allowing them to produce high amounts of nitric oxide (NO), which inhibits

T cell migration as well as T cell receptor (TCR) and cytokine signalling. Degradation of essential amino acids is another mechanism of tumor suppression employed by MDSCs as well as plasmacytoid dendritic cells (pDC) at the tumor site. MDSCs produce arginase, which degrades arginine (#Arg). pDC can be induced by the suppressive tumor environment to produce IDO, which degrades tryptophan (#Trp). This leads to an impairment of T cell proliferation and survival

through metabolic starvation. In addition to the immune regulatory populations present in the tumor microenvironment, tumor cells themselves contribute to immunosuppression by producing

cyclooxygenase-2 (COX-2) and its enzymatic product prostaglandin-E2 (PGE2), which inhibits antigen presenting cell maturation and T cell activation, and promotes angiogenesis and metastasis.

Tumor cells also directly inhibit T cell activation and function through the expression of

costimulatory/inhibitory molecules, which are recognized by corresponding inhibitory receptors present on the surface of highly activated effector T cells. Such inhibitory ligand-receptor pairs include B7.1/2-CTLA-4, PD-L1-PD-1, HVEM-BTLA, Galectin-9-Tim-3 and MHC-II-Lag-3.

These regulatory cell types and inhibitory molecules are promising therapeutic targets for the treatment of cancer. Therapies targeting some of these factors are already approved for clinical use, while many others are in early or pre-clinical development. Curiel 2013 Cancer

Immunotherapy

34

Den 4 januari i år kunde man läsa att Immunoterapi mot ccancer var den mest

bambrytande vetenskapliga upptäckten under 2013

Det verkar emellertid mer som en marknadsföring av ett läkemedel Ipilimumabsom marknads förs som Yervoy, for behandling av bl.a. Melanom och har utvecklats av Bristol-Myers Squibb, I USA. Det är em monoklonal antikropp mot CTLA-4 ökar produktionen av CD8+T-celler som angriper tumören. Man menar att detta innebär ett paradigmskigte inom medicinen.

36

En grupp franska forskare har 2013 presenterat en intressant modell för mekanismerna bakom hur strålterapi samverkar med immunoterapi vi cancer behandling.

In 2013 a group of French researchers presented an interesting model of the

mechanisms how radiation interacts with immunotherapy in cancer treatment

Immunologiska effekter av joniserande strålning.

a. Joniserande strålning (IR) ökar frisättningen av varningssignaler från döende tumörceller viket aktiverar tumörassocierade makrofager

(TAM)-M1 och tumörassocierade antigen som aktiverar dendritiska celler (DC).

b. Strålningen modifierar tumör cellfenotypen, vilket inducera en ökning av MHC (MHC) klass I presentation som gör att tumörcellen

blir mer synlig för immunsystemet.

c. Strålninen ökar Uttrycket av endotheliala adhesionsmolekyler vilket ökar möjligheten för immunceller att passera kärlväggarnas endotel

f

d. Strålningen minskar T-reglerande celler (T-regs), och TAM-M2, vilket minskar effekten av deras immunusuppression .

Men dom glömde det viktigaste!!

e. Strålningen minskar ocksår Immun supprimerande Myeloid-härledda suppressorceller MCSC celler som omger tumören och hindrar T-cellerna

f. Strålningen till att DC mognar och ökar transporthatigheten av aktiverade DC till lymf knutorna

Immunological effects of ionizing radiation.

a. Ionizing radiation (IR) increase danger signals release by the dying tumor cells that trigger tumor associated macrophages (TAM)-M1 and Tumour assccociated

antgen TAA which activate dendritic cell (DC).

b. IR modify the tumor cell phenotype, inducing an increase in major

histocompatibility complex (MHC) class I presentation that allow tumor cell

38

Immunologiska effekter av joniserande strålning.

a. Joniserande strålning (IR) ökar frisättningen av varningssignaler från döende tumörceller viket aktiverar tumörassocierade makrofager

(TAM)-M1 och tumörassocierade antigen som aktiverar dendritiska celler (DC).

b. Strålningen modifierar tumör cellfenotypen, vilket inducera en ökning av MHC (MHC) klass I presentation som gör att tumörcellen

blir mer synlig för immunsystemet.

c. Strålningen ökar Uttrycket av endotheliala adhesionsmolekyler vilket ökar möjligheten för immunceller att passera kärlväggarnas endotel

f

d. Strålningen minskar T-reglerande celler (T-regs), och TAM-M2, vilket minskar effekten av deras immunusuppression .

Men dom glömde det viktigaste!!

e. Strålningen minskar ocksår Immun supprimerande Myeloid-härledda suppressorceller MCSC celler som omger tumören och hindrar T-cellerna

f. Strålningen till att DC mognar och ökar transporthatigheten av aktiverade DC till lymf knutorna

Immunological effects of ionizing radiation.

a. Ionizing radiation (IR) increase danger signals release by the dying tumor cells that trigger tumor associated macrophages (TAM)-M1 and Tumour assccociated

antgen TAA which activate dendritic cell (DC).

b. IR modify the tumor cell phenotype, inducing an increase in major 39

40

Tillsammans med Crister Ceberg som förde mig tillbaka till banan publicerades nyligen en översikts artikel i tidskriften Trends in Cancer Research

Review article:

Co-operative Radio-Immune-Stimulating Cancer Therapy Journal: Trends in Cancer Research 2013 vol 9 sid 87-108

Denna artikel redogör för bakgrunden och kan tjäna som en intoduktion till Samvertkande RadioImmunoTerapi för intresserade kliniker

Along with Crister Ceberg that brought me back to the track we recently published an overview article in the journal Trends in Cancer Research

Review article:

Co-operative Radio-Immune-stimulating Cancer Therapy Journal: Trends in Cancer Research 2013 Vol 9, pp. 87-108

This article explains the background and can serve as a intoduktion

to Samvertkande radioimmunotherapy for clinicians interested

Genom att sammanställa resultaten från våra egna och andras publicerade prekliniska rapporter om effekterna av att kombinera immunterapi med stålterapi har vi kommit fram till att kombination av någon etablerad immunterapi med en enda 8 Gy fraktion av strålbehandling borde vara en framkomlig väg för en klinisk studie.

By compiling the results from our own and other published preclinical reports on the effects of combining immunotherapy with steel therapy, we concluded that the combination of an established immune therapy with a single 8 Gy fraction of radiotherapy should be the way forward for a clinical study.

42

Denna bild visar de olika stegen i processen för samverkande radioimmuntumörterapi.

En enda fraktion av strålbehandling orsakar frisättning av antigen från döende celler.

Tumörantigen tas upp av dendritcelles DCs som även blir aktiverad av bestrålning.

High-mobility group cromatin protein B1 (HMDGB1) som utsöndras från döende celler och binder till TLR4 på DCs vilket gynnar antigenbearbetning och uppreglering av pro-IL- beta.

Toll-like receptor 4 är ett protein som hos människor kodas av TLR4 genen. [1] [2] TLR 4 är en toll-liknande receptorn. Den upptäcker lipopolysackarid från gramnegativa

bakterier och är därför viktig för aktivering av det medfödda immunförsvaret.

Döende tumor celler utsöndrar också ATP som binder till receptorn P2RX7 på DCs.

Detta aktiverar NLRP3 inflammasom som utsöndrar IL-1-beta vilket polariserar CD8 + T-celler att producera IFN gamma och föröka sig.

CD8 +-T-celler i infiltrerar och utplånar tumören.

Begreppet Samverkande radioimmunstimulerande Terapi innebär att.

Med en fraktion 8 Gy strålbehandling minska immunsupprimerande MDSC celler i och omkring tumören.

Strålningen minskar också antalet Reglerande CD4 + T-celler (Treg) som utsöndrar immun suppressivt IL10.

Strålninen upp-reglerar dessutom tumörantigen presenterande molekyler MHC-1- komplex och FAS-receptorn (som signalerar död)

vilket gör att överlevaande tumörcelelr blir mer mottagliga för immunmedierad attack.

Strålningen upp-reglerar kemokine CXCL16 som främjar CD8 + T-cell migration och infiltration som främjar immun celldöd (ICD) av tumören.

Dessa processer kan ytterligare främjas genom olika immunterapier.

Anti-CTLA-4 mAB (Ipilimumab) är ett läkemedel som ökar produktionen av CD8+T- celler

44

I en nyligen publicerad översikt drar etablerade onkologer slutsatsen att de flesta data om immunogenicitet observeras i prekliniska försök endast i samband med att

strålterapi ges i enstaka fraktioner med moderata ståldoser kring 8 Gy vilket emellertid

vanligtvis inte används i klinisk praxis. Därför bör framtida forskning inriktas på

immunogeniciteten av fraktionerad Strålbehandling och innovativa kombinerade

behandlingar av kemoterapi och immunterapi.

I USA har visar emellertid en klinisk studie som genomförts i patienter med lokaliserad Prostata Cancer med en kombination av Cancer vaccin behandling i kombination med standard strålterapi , inga betydande skillnader med enbart gängse strålbehandling.

46

En långtids uppföljning av 36 patienter med prostatacancer behandlade med vaccin i kombination med en full strålbehandling visar inga betydande skillnader när det gäller PSA- kontroll eller sen toxicitet jämfört med enbart strålbehandling av 11 patienter.

Effekten avseende långsiktigt immunsvar efter vaccinterapi var också begränsad.

Sammanfattning

Det är en stor utmaning att få till stånd en klinisk studie som bekräftar om

Engångs strålterapi och Immuno-terapi

är den rätta vägen för framtida cancerbehandling. Vem vågar bryta mot etablerade metoder??

48

Genom att sammanställa resultaten från våra egna och andras publicerade prekliniska rapporter om effekterna av att kombinera immunterapi med stålterapi har vi kommit fram till att kombination av någon etablerad immunterapi med en enda 8 Gy fraktion av strålbehandling borde vara en framkomlig väg för en klinisk studie.

By compiling the results from our own and other published preclinical reports on the

effects of combining immunotherapy with steel therapy, we concluded that the

combination of an established immune therapy with a single 8 Gy fraction of

radiotherapy should be the way forward for a clinical study.

Tack för uppmärksamheten.

Vill mi veta mer Skicka ett mail till bertil_r.persson@med.lu.se

50