Personalens följsamhet till riktlinjer avseende glukoskontroll postoperativt efter Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Personalens följsamhet till riktlinjer avseende

glukoskontroll postoperativt efter Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Författare: Handledare:

Maria Brugård Christine Leo Swenne

(2)

Innehållsförteckning Sida

Abstract 3

Sammanfattning 4

Inledning 5

Syfte 7

Frågeställningar 7

Metod 8

Forskningsdesign 8

Urval 8

Datainsamlingsmetoder 8

Tillvägagångssätt 9

Patienternas vårdförlopp 9

Dataanalys 10

Etiska överväganden 11

Resultat 12

Följsamheten för respektive avdelning med

avseende på antalet glukoskontroller 13 Medelvärdena av blodglukos under de sju

första postoperativa vårddygnen 21

Skillnad i glukosvärde och antal kontroller

mellan diabetiker samt icke diabetiker 23 Antal glukoskontroller för patienter med

förhöjt respektive inte förhöjt HbA1c 25

Resultatdiskussion 26

Metoddiskussion 28

(3)

Abstract

The aim of the study was auditing medical records examine postoperative blood glucose levels after undergoing CABG surgery. Furthermore the aim was to determine if the ward staff abides the local guidelines frame of reference concerning each ward, regarding blood glucose measurements and blood glucose levels. The study included 70 patients undergoing CABG surgery at the cardiothoracic surgery, Uppsala University Hospital.

The study was conducted by retrospective medical record auditing. Studied factors were postoperative blood glucose levels, number of registered blood glucose measurements, a current diagnosis of DM and preoperative HbA1c. Mean level of blood glucose levels stayed continuously above the local guidelines frame of reference for both TIVA/TIMA and the care ward throughout the continuity of patient care. The number of registered blood glucose measurements per postoperative day at TIVA/TIMA where within the local guidelines. The result showed that the local guidelines frame of reference

concerning the ward were not reached. A difference could be seen between patients with DM and patients without DM regarding the previously mentioned factors. Preoperative elevated levels of HbA1c could have influenced the number of postoperative blood glucose measurements. Recommendations will therefore be too audit the current local guideline that concerns the treatment, therapy goals and the number of blood glucose measurements. Establishing criterions regarding termination of blood glucose

measurements and the transfer day between TIVA/TIMA and the care ward are recommended.

Keywords

CABG, coronary artery bypass graft, blood glucose, postoperative, HbA1c

(4)

Sammanfattning

Syftet med denna studie var att via journalgranskning undersöka patienternas

glukosnivåer postoperativt efter ett CABG-ingrepp. Vidare syfte var att undersöka om personalen följer de lokala riktlinjernas referensramar för de undersökta avdelningarna, med avseende på tagna glukoskontroller samt glukosvärden. I studien ingick 70 patienter som genomgått en CABG-operation vid Verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi, Akademiska sjukhuset. Undersökningen genomfördes med retrospektiv

journalgranskning. Faktorer som studerades var postoperativa glukosnivåer, antalet postoperativt registrerade glukoskontroller, befintlig diagnos av DM och preoperativt HbA1c. Medelnivån av blodglukos låg kontinuerligt över de lokala riktlinjernas

behandlingsmål för både TIVA/TIMA samt vårdavdelningen under hela vårdförloppet.

Antalet glukoskontroller som registrerades per postoperativt vårddygn på TIVA/TIMA befann sig inom de lokala riktlinjernas direktiv. Däremot uppnådde vårdavdelningen inte generellt de lokala riktlinjernas direktiv. Skillnad kunde ses mellan personer med DM respektive utan DM i ovan nämnda faktorer. Preoperativt förhöjt HbA1c-värde kan inverkat på antalet postoperativa glukoskontroller. Rekommendationerna blir att se över och eventuellt revidera de befintliga lokala riktlinjerna som berör behandlingen,

behandlingsmålen samt antalet glukoskontroller. Kriterier bör upprättas för avslutande av glukoskontroller samt bytesdygnet mellan TIVA/TIMA och vårdavdelningen.

Nyckelord

CABG, coronary artery bypass graft, blood glucose, postoperative, HbA1c

(5)

Inledning

I Sverige uppskattas att 300 000 till 1 200 000 personer i landet lever med Diabetes mellitus (DM). Diabetes mellitus är ett medicinskt sjukdomstillstånd där patienten lider av kronisk hyperglykemi. Fysiologin bakom sjukdomen är nedsatt eller upphörd

insulinproduktion, samt olika grader av minskad perifer känslighet för insulin. Därmed bryts glukos i blodbanan inte ned och omvandlas inte vidare till energi i cellerna.

Hälsotillståndet hos diabetiker påverkas av bland annat b-glukosnivån (b-glukos), som bör ha ett värde ≤6,1 mmol/L (1).

I det sena skedet av sjukdomen följer komplikationer som påverkar njurar, ögon, nerver och perifera- och centrala cirkulationen (1,2). En vanlig cirkulatorisk komplikation i det senare skedet av sjukdomen är ischemisk hjärtsjukdom, exempelvis hjärtinfarkt. Drygt 20

% av dem som vårdas för hjärtinfarkt har diagnosen DM. Närmare 66 % har inte

diagnosen DM men är i ett förstadium eller har utvecklat DM efter infarkten. Hjärtinfarkt är allvarligare för en person med DM än för personer utan DM, då risken för

hjärtrubbningar och hjärtsvikt ökar. Vilket är en orsak till att läkemedelsverket lyft risken för personer med DM till samma nivå som för patienter med redan behandlad infarkt (3).

Personer som lider av ischemisk hjärtsjukdom kan behöva genomgå Coronary Artery Bypass Graft (CABG). Vid en CABG-operation tas kroppsegna graft i form av en ven eller artär från patienten för att omkoppla hjärtats kranskärl. Det nya graftet fästes i aorta och distalt om det ischemiska området. På så vis tillgodoses hjärtmuskulaturens

blodtillförsel till kranskärlen (4). Av de patienter som behöver genomgå en hjärtoperation har 21 % normal glukosomsättning, 35 % har prediabetes och 48 % har DM, varav hälften är nyupptäckt (5).

Majoriteten av de patienter som genomgår en CABG-operation utvecklar insulinresistens

(6)

hyperglykemi finns höga koncentrationer glukos i blodet istället för i cellerna, vilket utgör ett idealiskt medium för bakterietillväxt (6). Kroppens normala fysiologiska respons mot infektioner påverkas av hyperglykemi (6,11), bland annat genom ökning av inflammatoriska processer och minskad stabilitet i cellmembranen på grund av förändrad metabolism i hjärt- och skelettceller (7,8,12).

Det är väldokumenterat att patienter med DM har nedsatt sårläkningsförmåga jämfört med standardpopulationen (6). Att postoperativt drabbas av en sårinfektion kan öka morbiditeten, kostnader och vårdtiden (11). Patienter som får täta glukoskontroller och justeringar för att stabilisera glukosnivån så nära referensvärdena som möjligt, visar bättre postoperativt resultat, med avseende på mortalitet och morbiditet (2, 6, 7, 10-14).

Sannolikheten att drabbas av postoperativa infektioner i samband med CABG-ingrepp, kan härledas till hyperglykemi under vårdförloppet (6-8, 11-17). Okontrollerade

glukosnivåer hos diabetiker postoperativt, inte diagnosen DM, är den verkliga riskfaktorn för att drabbas av infektion i sternum efter CABG-ingrepp (11, 17).

Glycated heamoglobin (HbA1c) är ett mått på medelblodsockret de senaste 6-8 veckorna och bör ligga <6,5 % (1). Patienter som har ett HbA1c värde ≥7 % preoperativt har visat sig ha förhöjda b-glukosvärden under de tre första postoperativa vårddygnen.

Otillfredsställande glukoskontroll vilket kan ses genom ett förhöjt HbA1c är förenat med reducerad långtids överlevnad efter CABG-ingrepp. Samt för varje enhets ökning i HbA1c

minskar femårsöverlevnaden med 15 % (18).

I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras.

(7)

Inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi, Akademiska sjukhuset finns det utarbetade riktlinjer för hur ofta glukosnivåerna ska kontrolleras, samt behandlingsmål för b-glukos postoperativt på Thorax intensiv- och intermediärvårdsavdelning

(TIVA/TIMA) (bilaga 1) och en vårdavdelning på Thoraxkirurgen (bilaga 2) efter CABG-ingrepp. På TIVA/TIMA bör personalen enligt riktlinjerna ta b-glukoskontroller minst sex gånger/dygn, respektive tre gånger/dygn på vårdavdelningen (bilaga 1,2).

Då tidigare studier visat att glukosnivåerna postoperativt har stor betydelse för utgången efter en CABG-operation, är det i vårdens intresse att kvalitetsgranska vården och dess följsamhet till utfärdade riktlinjer för att tillgodose en god och säker patientvård.

Syfte

Syftet är att undersöka patienternas glukosnivåer postoperativt efter ett CABG-ingrepp.

Vidare att undersöka personalens följsamhet till de lokala riktlinjernas referensramar gällande antal tagna glukoskontroller samt glukosvärden.

Frågeställningar

1. Har de lokala riktlinjerna följts med avseende på antalet tagna glukoskontroller per postoperativt dygn för varje enskild patient på respektive avdelning?

2. Ligger patienternas medelglukosvärde inom de lokala riktlinjernas referensvärden på vårdavdelningen respektive TIVA/TIMA, samt föreligger någon signifikant skillnad mellan avdelningarna?

3. Föreligger signifikant skillnad mellan diabetiker och icke diabetiker med avseende på glukosvärden och antal kontroller på respektive avdelning?

(8)

Metod

Forskningsdesign

En retrospektiv, kvantitativ och deskriptiv studie.

Urval

I den genomförda journalgranskningen av patienter som genomgått CABG-operationer, inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi inkluderades 70 patienter.

Inklusionskriterierna var att patienterna enbart genomgick en CABG-operation, vårdades på både TIVA/TIMA samt vårdavdelningen och att all journaldata var möjlig att inhämta.

Tillgång till persondata erhölls via operationsprogrammet som tillhandahölls av ansvarige vårdutvecklaren inom OTM divisionen. Personuppgifter insamlades under

journalgranskningen från operationsprogrammet med startdatum 080804 och sträckte sig konsekutivt till och med att 70 stycken inkluderats. Vid journalgranskningen uppstod ett bortfall på 13 patienter vilka fick ersättas med de 13 efterföljande patienterna från operationsprogrammet. Vilket slutligen resulterade i 83 granskade patientjournaler.

Bortfallet utgjordes av 8 patienter som åkte till hemsjukhus direkt från TIVA/TIMA och 2 patienter vårdades postoperativt på annan avdelning inom sjukhuset. 2 patienter saknade inskannade journaler som visade övervakning av b-glukos och 1 patient återfanns inskriven två gånger i patientavidentifieringslistan.

Datainsamlingsmetod

Referensvärdet för antalet av postoperativa glukoskontroller för TIMA/TIVA är minst 6 gånger/dygn vid insulininfusion och för patienter som vårdas postoperativt på

vårdavdelningen ska glukoskontroller tas minst 3 gånger/dygn. I denna undersökning har

(9)

sker enligt en journalgranskningsmall med förbestämda frågor som är konstruerad för studien av författarna. Postoperativt blodsockervärde kommer att registreras från och med operationsdygnet, dygn 0, till och med att patienten skrivs hem från avdelningen (bilaga 3). Tidpunkt för avdelningsbyte mellan TIVA/TIMA och vårdavdelningen definierades som första dokumenterade kontakt med patient på vårdavdelningen. På TIVA/TIMA används mätinstrumentet Precision PCx och ett blodgasinstrument, ABL 825, vilka mäter b-glukos. Vårdavdelningen använder också mätinstrumentet Precision PCx. Detta

instrument mäter på helblod, i teststickan finns en omvandlare som automatiskt räknar om till plasmaglukosvärde. Blodgasinstrumentet ABL 825 mäter i plasma. Följaktligen får man ut ett plasmaglukosvärde på båda instrumenten.

Tillvägagångssätt

70 journaler som tillhandahållits granskades utifrån mallen (bilaga 3). Diagnostiserad Diabetes mellitus hämtades från patientifyllt hälsoblad. Personnummer, tidpunkt för b- glukosprovtagning och b-glukosvärden hämtas från Observationslista för intensivvård (bilaga 4) och speciallista för diabetesbehandling (bilaga 5). Dessa dokument är inskannade i Cosmic under KoVIS journal. HbA1c värde hämtas från Akademiska

sjukhusets databas för provsvar och remisshantering, Remiss och Svar (RoS). Resterande data hämtades från journaldatabasen Cosmic.

Patienternas vårdförlopp vid en CABG-operation Preoperativt

Patienterna anländer till vårdavdelningen där ett HbA1c prov tas samt för patienter med DM registreras en glukoskurva. Dagen före operation sätts antihyperglykemiska farmaka i form av tabletter ut. Patienter med insulinbehandlad DM får sin kvällsdos av insulin kvällen innan operation samt att fastan inleds vid midnatt. Vid senarelagd operationsstart

(10)

Intraoperativt

Infusion Glukos 50mg/ml startas och infunderas med en hastighet på ca 0,5ml/kg/h. En insulininfusion 0,05 E/kg/h inleds även.

Postoperativt

Alla CABG-patienter ska få intravenös insulininfusion under minst två dygn efter operationen. Undantag är om patienten flyttas över till vårdavdelningen tidigare då insulin administreringen övergår till subkutan injektion.

Under postoperativt dygn 0 byts den tidigare glukosinfusionen efter avslutad operation till infusion Glukos 100mg/ml som infunderas med en hastighet på ca 20 ml/h. Patienter med DM återinsätts på ordinerat långtidsverkande insulin till kvällen.

Under postoperativt dygn 1 fortsätter tidigare infusioner samt återinsätts ordinarie dos av peroralt antihyperglykemiska farmaka. Patienterna försörjer näringsbehovet peroralt i den mån de klarar av.

Under postoperativt dygn 2 övergår insulinadministreringen till subkutana injektioner när så är möjligt. Patienter utan DM får insulininjektion vid behov likaså för patienter med tablettbehandlad DM. Det är under detta dygn många patienter stabiliseras cirkulatoriskt och därmed flyttas från TIVA/TIMA till vårdavdelning.

Dataanalys

Deskriptiva och komparativa statistiska beräkningar genomfördes med hjälp av statistikprogrammet för Windows Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15,0). Ett p-värde ≤ 0,05 ansågs som signifikant.

(11)

Fråga 2 analyserades med Oneway ANOVA. Medelvärdena av glukosnivåerna på de båda avdelningarna samt för patienterna under deras dygn för byte av vårdavdelning jämfördes för operationsdygnet och de sju efterföljande postoperativa dygnen. Sedan granskades medelvärdena mot referensområdet för respektive avdelning.

Fråga 3 analyseras med Mann-Whitney test. Diabetiker respektive icke diabetiker jämförs med avseende på medelvärden av antalet mättillfällen och glukosnivåerna för respektive postoperativtvårddygn för operationsdygnet och de sju efterföljande postoperativa dygnen.

Fråga 4 analyseras med Mann-Whitney test. Patienter med förhöjt HbA1c respektive inte förhöjt HbA1c jämfördes med avseende på antalet tagna kontroller per

postoperativtvårddygn.

Etiska överväganden

Tillstånd söktes och godkändes av verksamhetschefen inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi (bilaga 6). Information som inte är relevant för studien granskades inte och personuppgifter ersattes med ett löpnummer (bilaga 7). All redovisning skedde på gruppnivå, varför ingen enskild patient kunde identifieras.

Utilitaristisk konsekvens etik användes som grund för utförandet av arbetet, då resultatet användes som underlag i kvalitetsförbättringsarbetet på avdelningen (20).

(12)

Resultat

Av 70 inkluderade patienter var 14,3 % (n=10) kvinnor och 85,7 % (n=60) män.

Medelålder för patienterna vid operationsdagen var 67 år (±6,8), den yngsta patienten var 53 år och den äldsta 81 år. Av de 70 patienter som deltog i studien var 27,1 % (n=19) diagnostiserade med DM och 14,3 % (n=10) av patienter hade preoperativt förhöjt HbA1c. Av dessa 10 patienter som hade preoperativt förhöjt HbA1c var 9 patienter diagnostiserade med DM.

Fig 1. Patienternas vårdplacering under de sju första postoperativa vårddygnen samt operationsdygnet.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Dygn 0 Dygn 1 Dygn 2 Dygn 3 Dygn 4 Dygn 5 Dygn 6 Dygn 7

Antal patienter

Avdelning under postoperativa vårddygn

Vårdförlopp

TIVA/TIMA

TIVA/TIMA och Vårdavdelning Vårdavdelning

Under postoperativt vårddygn 2 flyttar majoriteten av patienterna från TIVA/TIMA till vårdavdelningen, Figur 1.

(13)

Följsamheten för respektive avdelning med avseende på antalet glukoskontroller

Fig 2. Antal mätningar under operationsdygnet för TIMA/TIVA.

Antal mätningar dygn 0

11 10

9 8

7 6

5

Antal patienter

21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6.0

TIVA/TIMA

Avdelning dygn 0

Dygn 0

Under operationsdygnet ligger TIVA/TIMA inom ramarna för riktlinjerna för antalet utförda glukoskontroller per dygn 7,8 ± 1,46 baserat på 69 antal patientvärden. Resultatet för bytesdygnet samt vårdavdelningen kan ej redogöras för då ingen av de studerade patienterna förflyttades från TIVA/TIMA operationsdygnet, Figur 2.

(14)

Fig 2.1. Antal mätningar under dygn 1 för TIVA/TIMA samt bytesdygnet.

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2

Antal patienter

26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6.0 3.0

TIVA/TIMA och Vårdavdelning TIVA/TIMA

Avdelning dygn 1

Dygn 1

Under dygn 1 ligger TIVA/TIMA inom ramarna för riktlinjerna för antalet utförda glukoskontroller per dygn 7,8 ± 1,59 baserat på 61 antal patientvärden. Vid byte av avdelning under detta dygn registrerades 4,3 ± 1,12 glukoskontroller i medel per patient.

Resultatet för vårdavdelningen kan ej redogöras då inga av de studerade patienterna enbart vårdades på vårdavdelningen under detta dygn, Figur 2.1.

(15)

Fig 2.2. Antal mätningar under dygn 2 för respektive avdelning samt bytesdygnet.

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Antal patienter

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.0 6.0

Vårdavdelning TIVA/TIMA och Vårdavdelning TIVA/TIMA

Avdelning dygn 2

Dygn 2

Vårdavdelningen visar resultat som inte är förenligt med riktlinjerna för utförda glukoskontroller per dygn 2,6 ± 1,40 baserat på 7 antal patientvärden, Figur 2.2.

(16)

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Antal patienter

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.0 6.0

Avdelning dygn 3

Dygn 3

(17)

8 7

6 5

4 3

2 1

Antal patienter

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.0 6.0

Avdelning dygn 4

Dygn 4

Vårdavdelningen visar resultat som är förenligt med riktlinjerna för utförda glukoskontroller per dygn 3,4 ± 1,43 baserat på 22 antal patientvärden, Figur 2.4.

(18)

8 7

6 5

4 3

2 1

Antal patienter

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.0 6.0

Avdelning dygn 5

Dygn 5

Under dygn 5 ligger TIVA/TIMA inom ramarna för riktlinjerna för antalet utförda glukoskontroller per dygn 6,9 ± 0,90 baserat på 7 antal patientvärden. Vid byte av

avdelning under detta dygn registrerades 3,0 ± 1,58 glukoskontroller i medel per patient.

(19)

8 7

6 5

4 3

2 1

Antal patienter

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.0 6.0

Avdelning dygn 6

Dygn 6

Under dygn 6 ligger TIVA/TIMA inte inom ramarna för riktlinjerna för antalet utförda glukoskontroller per dygn 5,0 ± 2,83 baserat på 2 antal patientvärden. Vid byte av

avdelning under detta dygn registrerades 3,8 ± 1,10 glukoskontroller i medel per patient.

(20)

Fig 2.7. Antal mätningar under dygn 7 för vårdavdelningen samt bytesdygnet.

5 4

3 2

1

Antal patienter

6

5

4

3

2

1

0

3.0

Vårdavdelning TIVA/TIMA och Vårdavdelning

Avdelning dygn 7

Dygn 7

Under dygn 7 kan inget resultat redogöras för TIVA/TIMA då inga av de studerade patienterna enbart vårdades på TIVA/TIMA. Vid byte av avdelning under detta dygn registrerades 3,3 ± 1,53 glukoskontroller i medel per patient. Vårdavdelningen visar resultat som inte är förenligt med riktlinjerna för utförda glukoskontroller per dygn 2,6 ± 1,00 baserat på 12 antal patientvärden, Figur 2.7.

(21)

Medelvärdena av b-glukos under de sju första postoperativa dygnen

Under de sju första postoperativa dygnen låg medelvärdena för b-glukos utanför riktlinjernas övre gräns på 6mmol/L på TIVA/TIMA respektive 7mmol/L för vårdavdelningen.

En signifikant skillnad kunde ses i medelvärdet av b-glukos under dygn 1 (p= 0,012) och dygn 2 (p= 0,024). Under resterande dygn kunde ingen signifikant skillnad ses, tabell 1.

Dygn 1

Patienterna som vårdades på TIVA/TIMA under dygn 1 hade ett medelvärde av b-glukos på 7,3 ± 0,92 i jämförelse med medelvärdet av b-glukos på 8,2 ± 1,13 för de patienter som vårdades på TIVA/TIMA samt vårdavdelningen under dygn 1.

Dygn 2

Under dygn 2 var medelvärdet av b-glukos för patienterna på TIVA/TIMA 7,8 ± 1,60, för de patienter som vårdades på TIVA/TIMA samt vårdavdelningen under detta dygn 8,9 ± 1,82 och för de patienter som enbart vårdades på vårdavdelningen 7,8 ± 1,91.

(22)

Tabell 1. Medelvärden av b-glukos på respektive avdelning samt bytesdygnet för varje postoperativt vårddygn.

* signifikant p-värde ≤ 0,05 Dygn TIVA/TIMA Medelvärde ± SD

TIVA/TIMA och Vårdavdelningen Medelvärde ± SD

Vårdavdelningen Medelvärde ± SD

p-värde (≤ 0,05)

0 6,7 ± 0,72

(n = 69) - - -

1 7,3 ± 0,92

(n=61)

8,2 ± 1,13 (n=9)

- 0,012*

2 7,8 ± 1,60

(n=25)

8,9 ± 1,82 (n=36)

7,8 ± 1,91 (n=7)

0,024*

3 7,8 ± 0,92

(n=17)

9,4 ± 2,38 (n=10)

9,2 ± 2,66 (n=28)

0,089

4 7,8 ± 1,13

(n=12) 8,2 ± 1,84

(n=6) 9,3 ± 2,18

(n=22) 0,061

5 8,6 ± 1,44

(n=7)

8,3 ± 1,71 (n=5)

8,9 ± 2,57 (n=22)

0,849

6 8,1 ± 1,34

(n=2)

9,2 ± 0,62 (n=5)

8,8 ± 2,29 (n=19)

0,800

7 - 7,5 ± 0,55

(n=3)

9,3 ± 1,95 (n=12)

0,142

Oneway ANOVA

(23)

Skillnad i glukosvärde och antal kontroller mellan diabetiker samt icke diabetiker Signifikant skillnad kunde ses under dygn 2 (p= 0,030), 3 (p= 0,000), 4 (p= 0,001) och 5 (p= 0,018) mellan de patienter som har DM och de som inte har DM med avseende på medelvärdet av b-glukos, tabell 2.

Tabell 2. Medelvärden av b-glukos för patienter med DM respektive utan DM för varje postoperativt vårddygn.

Dygn Medelvärde ± SD av b-glukos för patienter med Diabetes

mellitus

Medelvärde ± SD av b-glukos för patienter utan Diabetes

mellitus

p-värde (≤ 0,05)

0 6,7 ± 0,69

(n=19)

6,8 ± 0,77 (n=51)

0,721

1 7,4 ± 1,05

(n=19) 7,5 ± 0,97

(n=51) 0,963

2 9,4 ± 2,24

(n=19)

8,0 ± 1,49 (n=49)

0,030*

3 10,5 ± 2,93

(n=19)

7,9 ± 1,09 (n=36)

0,000*

4 9,9 ± 2,04

(n=19)

7,7 ± 1,21 (n=20)

0,001*

5 9,6 ± 2,50

(n=19) 7,8 ± 1,28

(n=15) 0,018*

6 9,4 ± 1,95

(n=15)

8,0 ± 1,81 (n=11)

0,051

7 9,6 ± 1,86

(n=10)

7,8 ± 1,42 (n=5)

0,098

* signifikant p-värde ≤ 0,05 Mann-Whitney Test

(24)

I avseende på antalet kontroller som registrerades påträffades en signifikans under dygn 1 (p= 0,014), 2 (p= 0,012) och 3 (p= 0,013) mellan grupperna med respektive utan DM, tabell 2.1.

Tabell 2.1. Medelvärden av antal b-glukoskontroller för patienter med DM respektive utan DM för varje postoperativt vårddygn.

Dygn Medelvärde ± SD av antal kontroller för patienter

med Diabetes mellitus

Medelvärde ± SD av antal kontroller för patienter

utan Diabetes mellitus

p-värde (≤ 0,05)

0 8,3 ± 1,20

(n=19)

7,7 ± 1,54 (n=51)

0,171

1 7,9 ± 0,94

(n=19) 7,1 ± 2,15

(n=51) 0,014*

2 6,4 ± 2,19

(n=19)

4,9 ± 2,44 (n=49)

0,012*

3 5,4 ± 2,29

(n=19)

3,8 ± 3,13 (n=36)

0,013*

4 4,8 ± 1,74

(n=19)

4,2 ± 2,46 (n=20)

0,256

5 3,7 ± 1,67

(n=19) 3,5 ± 2,67

(n=15) 0,585

6 3,1 ± 1,81

(n=15)

2,7 ± 2,01 (n=11)

0,472

7 2,9 ± 1,20

(n=10)

2,4 ± 0,89 (n=5)

0,482

(25)

Antal glukoskontroller för patienter med förhöjt respektive inte förhöjt HbA1c

En signifikant skillnad kunde ses på antalet kontroller mellan patienter med förhöjt respektive inte förhöjt preoperativt HbA1c under bytesdygnet (p= 0,009).

Under bytesdygnet där patienterna skiftade från avdelning TIVA/TIMA till

vårdavdelning hade patienterna med förhöjt HbA1c i snitt 4,9 ± 1,10 antal kontroller.

Andelen patienter utan förhöjt HbA1c hade i snitt 3,8 ± 1,45 antal kontroller.

En signifikant skillnad kunde ses på antalet kontroller mellan patienter med förhöjt respektive inte förhöjt preoperativt HbA1c under vårdtiden på vårdavdelningen (p=

0,008). Under tiden när patienterna befann sig på vårdavdelningen hade patienterna med förhöjt HbA1c i snitt 3,1 ± 0,46 antal kontroller. Andelen patienter utan förhöjt HbA1c

hade i snitt 2,1 ± 1,19 antal kontroller, tabell 3.

Tabell 3. Medelvärden av antal b-glukoskontroller under bytesdygnet samt på respektive avdelning för patienter med preoperativt förhöjt HbA1c respektive utan preoperativt förhöjt HbA1c.

Vårdplacering Medelvärde ± SD av antal kontroller för patienter

med förhöjt HbA1c

Medelvärde ± SD av antal kontroller för patienter

utan förhöjt HbA1c

p-värde (≤ 0,05)

TIVA/TIMA 8,2 ± 0,91 (n=10)

7,6 ± 1,22 (n=60)

0,076

Bytesdygn 4,9 ± 1,10 (n=10)

3,8 ± 1,45 (n=60)

0,009*

Vårdavdelning 3,1 ± 0,46 (n=10)

2,1 ± 1,19 (n=41)

0,008*

(26)

Resultatdiskussion

Resultatet visade att ingen av de avdelningarna som innefattades i studien klarade riktlinjernas utsatta gränsvärden gällande glukosnivåerna. När patienterna vårdades på vårdavdelningen samt under bytesdygnet låg glukosvärdena i medel högre än på TIVA/TIMA. Under vården på TIVA/TIMA kan ingen signifikant skillnad ses mellan patienter med DM respektive utan DM. Patienterna med DM ligger högre i

medelglukosvärde på vårdavdelningen i jämförelse med patienter utan DM. I avseendet antal tagna glukoskontroller per vårddygn klarar sig generellt TIVA/TIMA men inte vårdavdelningen att förhålla sig till riktlinjernas ramar. Majoriteten av patienterna byter avdelning det andra postoperativa dygnet. Antalet glukoskontroller sjunker generellt sett bytesdygnet hos alla granskade patienter samt minskar successivt under vårdförloppet.

Patienter med förhöjt HbA1c preoperativt samt patienter med diagnostiserad DM erhåller i medel fler glukoskontroller vid jämförelse med patienterna utan dessa faktorer.

Inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi ligger patienternas

medelglukosvärde varaktigt över de lokala riktlinjernas referensramar. Detta skulle kunna bero på den tillfälliga insulinresistens som utvecklas vid traumat som en operation

innebär (6-8). När patienterna vårdas på vårdavdelningen ligger medelglukosvärdet högre än på TIVA/TIMA. Detta kan tänkas bero på att riktlinjerna för antalet kontroller skiljer sig mellan avdelningarna och därmed blir det svårare att övervaka glukosnivåerna i blodet. Ytterligare en tänkbar orsak kan vara att behandlingen av hyperglykemin inte är tillräckligt aggressiv.

Personalens följsamhet till de föreskrivna riktlinjerna gällande antalet tagna

glukoskontroller per dygn följs generellt sett av personalen på TIVA/TIMA men inte på vårdavdelningen. Granskningen visar att antalet kontroller minskar i förhållande till

(27)

patienter utan DM under vårdtiden. Ett undantag för detta är operationsdygnet samt första postoperativa dygnet på TIVA/TIMA. Dessa dygn behandlas patienterna med intravenöst insulin och under den begränsade tiden visar patienter med DM en lägre b-glukosnivå än patienter utan diagnostiserad DM.

Under bytesdygnet, vilket främst sker dygn 2, ses en minskning av antalet

glukoskontroller samt en ökning i glukosvärdet. För bytesdygnet finns inga utarbetade riktlinjer vilket enligt författarna anses skulle kunna utgöra en källa till ovan nämnda resultat.

Resultatet kan ha påverkats av bristfällig dokumentation på vårdavdelningen eftersom att det som inte är dokumenterat inte kan antas vara utfört. I beaktande bör även tas att dokumentationen oftast avslutas med ett fasteglukosvärde oavsett om patienten lämnar sjukhuset eller fortsätter att vårdas på avdelningen, vilket antas har påverkat

medelvärdena för antalet glukoskontroller.

Denna studie är en del av kvalitetssäkringsarbete för verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi vilket innebär att de följer socialstyrelsens föreskrifter för

kvalitetssäkringsarbete (19).

Metoddiskussion

De patienter som deltog i studien valdes konsekutivt från 080804 och framåt och innefattade patienter som genomfört en CABG-operation. Då datasystemet inte kunde plocka ut dessa patienter fick detta göras manuellt av författarna, vilket ökar

sannolikheten för den mänskliga faktorn som fel källa. Bortfallet som uppstod bör inte ha påverkat resultatet och urvalet anses vara representativt för populationen som genomgår hjärtoperationer. Journalgranskningsmallen som användes är en modifikation av en

(28)

en del patienter kan ha grupperats in till dem som inte har förhöjt preoperativt HbA1c när verksamhetsområdet thoraxkirurgi och -anestesi ansåg att patienter med ett värde över 5,3

% har förhöjt preoperativt HbA1c. Riktlinjerna för TIVA/TIMA anger att minst 3

glukoskontroller ska tas vid stabilt b-glukos per dygn respektive minst 6 glukoskontroller vid instabilt b-glukos. Då författarna inte kunde vara säkra på patienternas stabilitet i b- glukos valde författarna att följa riktlinjen på minst 6 glukoskontroller per dygn.

Gränsvärdet för acceptabel b-glukos sattes till det övre värdet för båda avdelningarna, vilket möjliggjorde att ingen skillnad angående förhöjd b-glukos mellan patienter med respektive utan DM behövde tas hänsyn till. Detta medförde dock att patienter utan DM tilläts ligga över referensområdet för acceptabel b-glukos vid jämförelsen mot riktlinjerna för patienter med DM.

Slutsats

Rekommendationerna blir att informera personalen om resultatet av

kvalitetsgranskningen och att eftersträva att uppnå målen utifrån de befintliga lokala riktlinjerna. Kontroll av personalens innestående kunskap om riktlinjerna för att kunna eliminera denna faktor till resultatet. Samtidigt se över och eventuellt revidera de befintliga lokala riktlinjerna, behandlingen samt behandlingsmålen. Kriterier bör upprättas för avslutande av glukoskontroller och riktlinjer för bytesdygnet bör skapas, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård.

Författarna anser att vidare studier inom behandlingseffekt, operationstidens betydelse, tidpunkter för när glukoskontrollerna tas samt förekomsten av postoperativa

sårinfektioner kan utgöra ett komplement till bedömningsunderlagen för

(29)

Referenser

1. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal. [webbdokument] Stockholm: Socialstyrelsen. [läst 2008-12-12].

Tillgänglig: http://www.sos.se/FULLTEXT/9900-061/9900-061.htm#Diabetes

2. Engoren M, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ et al. The prevalence of elevated hemoglobin A1c in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Surg. 2008 Nov 24; 3:63.

3. Svenska Diabetesförbundet. Hjärt- och kärlsjukdom vid diabetes. [webbsida]. 2006 [läst 2008-12-12]; [1 sida]. Tillgänglig:

http://www.diabetes.se/Templates/Extension____3105.aspx

4. Järhult J, Offenbartl K. Kirurgiboken: vård av patienter, med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Uppl. 4. Stockholm: Liber AB; 2006.

5. Anderson RE, Brismar K, Lindberg A, Hylander S, Alserius T, Ivert T. Kontrollen av riskfaktorer inför hjärtoperation undermålig: hög andel oupptäckt diabetes,

underbehandlad hypertoni och hyperlipidemi. Läkartidningen 2007; 104(12):936-40.

6. Patel KL. Impact of tight glucose control on postoperative infection rates and wound healing in cardiac surgery patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Jul-Aug;

35(4):397-04.

7. Schmeltz LR, DeSantis AJ, Thiyagarajan V, Schmidt K, O'Shea-Mahler E, Johnson D et al. Reduction of surgical mortality and morbidity in diabetic patients undergoing cardiac surgery with a combined intravenous and subcutaneous insulin glucose management strategy. Diabetes Care 2007 Apr; 30(4):823-8.

8. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004 Mar; 109(12):1497-502.

9. Thorell A, Nygren J, Hirshman MF, Hayashi T, Nair KS, Horton ES et al. Surgery-

(30)

11. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL, McAdams S. Continuous insulin

infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary surgery. J Card Surg. 2005 Sep-Oct; 20(5):403-7.

12. Li JY, Sun S, Wu SJ. Continuous insulin infusion improves postoperative glucose control in patients with diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass surgery. Tex Heart Inst J. 2006; 33(4):445-51.

13. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, Williams BA et al.

Intraoperative hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients.

Mayo Clin Proc. 2005 Jul; 80(7):862-6.

14. Estrada CA, Young JA, Nifong LW, Chitwood WR Jr. Outcomes and perioperative hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2003 May; 75(5):1392-9.

15. Swenne CL, Lindholm C, Borowiec J, Schnell AE, Carlsson M. Peri-operative glucose control and development of surgical wound infections in patients undergoing coronary artery bypass graft. J Hosp Infect. 2005 Nov; 61(3):201-12.

16. Cohen O, Dankner R, Chetrit A, Luxenburg O, Langenauer C, Shinfeld A et al.

Multidisciplinary intervention for control of diabetes in patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG). Cardiovasc Surg. 2003 Jun; 11(3):195-200.

17. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg. 1999 Feb; 67(2):352-62.

18. Halkos ME, Lattouf OM, Puskas JD, Kilgo P, Cooper WA, Morris CD et al. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced long-term survival after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2008 Nov; 86(5):1431-7.

19. SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [webbdokument].

(31)

Bilaga 1

(32)

(33)

Bilaga 2

(34)

(35)

Bilaga 3

Journalgranskningsmall 1. Löpnummer _____________

2. Inskrivningsdatum _____________

3. Man

□

^Kvinna

□

4. Födelseår _____

5. HbA1c preoperativt_____

6. Antalet postoperativavårddygn _____

(36)

Medelvärde dag 0 ________ mmo/l Antal mätningar dag 0 __________

(43)

(44)

Bilaga 4

(45)

Bilaga 5

(46)

Bilaga 6

(47)

Bilaga 7 Löpnummer i första kolumnen och tillhörande personnummer i andra kolumnen