ÖSTRA MADENVÄGEN 4 · 172 92 SUNDBYBERG · 08-706 80 00
GRUNDSKOLE-OCHGYMNASIENAMNDEN@SUNDBYBERG.SE · WWW.SUNDBYBERG.SE
SBG7004, v 2.0, 2018-11-27
Grundskole- och gymnasienämnden
SID 1 /1Avslut av elev i grundskola
Sundbybergs stad hanterar dina personuppgifter i syfte administrera skolplacering i enlighet med skollagen 10 kap 24 §. Staden kommer att gallra dina uppgifter vid inaktualitet.
Eleven
Namn Personnr
Adress, bostad Postnummer och ort
Nuvarande skola Klass Avslutningsdatum
Flyttar till
Ny skola Eventuellt ny kommun
Eventuellt ny adress Eventuellt ny postadress
Övrigt
Vårdnadshavare
Namn E-postadress
Personnr Telefon dagtid Telefon kvällstid Mobiltelefon
Namn E-postadress
Personnr Telefon dagtid Telefon kvällstid Mobiltelefon
Underskrift av vårdnadshavare - vid två vårdnadshavare krävs bådas namnteckning
Datum Datum
Underskrift Underskrift
Namnförtydligande Namnförtydligande
Underskrift av klassföreståndare
Datum
Ifylld blankett lämnas till expeditionen alternativt skickas till
Sundbybergs stad Barn- och utbildningsförvaltningen 172 92 Sundbyberg
Underskrift
Namnförtydligande