Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Binära och ickebinära transpersoners upplevelser av bemötandet inom primärvården
En kvalitativ studie
Författare Hanna Sperr Tove Widell
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018
Handledare
Anna T Höglund
Examinator
Helena Volgsten
SAMMANFATTNING
Bakgrund: En transperson är en person vilken delvis eller inte alls identifierar sig med det kön personen tilldelats vid födseln. Transpersoner är en utsatt grupp med sämre psykisk och fysisk hälsa än genomsnittsbefolkningen, detta samtidigt som gruppen söker vård i lägre utsträckning.
Syfte: Denna studie syftade till att belysa binära och ickebinära transpersoners upplevelser av bemötandet inom primärvården, detta eftersom primärvården utgör den första instansen i den svenskaevårdkedjan.
Metodbeskrivning: En kvalitativ studie med ett strategiskt urval där underlaget utgjordes av sex-intervjuer.
Huvudresultat: Transpersonerna i studien uppgav att de ogärna sökte primärvården, en följd av tidigare dåliga vårdkontakter. Personerna upplevde brister i primärvårdens kunskap om transpersoner och att de därför ofta blev tvungna att undervisa vårdpersonalen. Vidare förelåg tankar om att transidentiteten kunde ha en negativ inverkan på bemötandet och vården.
Primärvårdens styrkor bestod av personal som ej antog könsidentitet, ställde öppna relevanta frågor och inte utgick från binära könssystem. Det fanns en önskan om stöd och längre vårdkontakter, detta för att minska den oro och stress som deltagarna erfarit inför besök hos primärvården. Avslutningsvis efterfrågades att HBTQ-undervisning integrerades i vårdutbildningar och hos redan verksam personal.
Slutsats: Primärvården behöver öka sin kunskap om transpersoner för att kunna ge ett bättre bemötande samt förbättra hälsan inom gruppen.
Nyckelord: transperson, ickebinär, queer, bemötande, primärvård.
ABSTRACT
Background: A transgender person is a person who partially or not at all identifies with the gender that the individual was assigned at birth. Transgender people are a vulnerable group in society with inferior physical and mental health than the average population; meanwhile, the group seeks contact with healthcare in lower frequency than the average population.
Aim: This study aimed to illuminate how binary and non-binary transgender people experienced the contact with primary care, since the primary care is the first instance in the Swedish-health-care-system.
Method: A qualitative study, with a strategic selection of six individual interviews.
Results: The transgender people in the study stated that they were unwilling to seek contact with primary care, as a result of earlier bad meetings. The informants experienced deficits when it came to transgender knowledge in the primary healthcare, and that they many times felt forced to educate the personnel. Furthermore, the participants expressed thoughts that their transgender identity could have a bad impact on their personal treatment and care. The strengths in the primary care consisted in personnel who did not assume gender identity, used open ended questions and abandoned binary gender assumptions. To reduce anxiety and stress there was a wish for more support and continuity in the care. Finally the participants requested LGBT-education in healthcare training programs as well as for the personnel in the sector.
Conclusion: To enable improvement of transgender people´s health, the primary healthcare needs to increase their knowledge about transgender identities.
Keywords: transgender, non-binary, genderqueer, treatment, primary healthcare.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 4
METOD ... 11
Datainsamlingsmetod ... 11
Forskningsetiska överväganden ... 13
Bearbetning och analys ... 13
RESULTAT ... 14
Oacceptans ... 15
Negativt i mötet med primärvården ... 16
Diskriminering ... 18
Positvit i mötet med primärvården ... 18
Kunskap ... 20
Resultatdiskussion ... 21
Benägenhet att söka vård ... 21
Vårdens brister ... 21
Diskriminering ... 22
Vårdens styrkor ... 22
Förslag till förbättringar ... 23
Slutsats ... 26
REFERENSER ... 27
INLEDNING
Trans, från latinets Transire, har betydelsen ”överskrida”. En transperson är en person vilken delvis eller inte alls identifierar sig med det kön personen tilldelats vid födseln. Begreppet binär härstammar likaså från latin och betyder ”tvåfaldig”. I det binära könssystemet ryms enbart begreppen man och kvinna. Att vara en binär transperson innebär att individen definierar sig vid ett av dessa kön. Vidare finns begreppet ickebinär vilket innefattar personer som identifierar sig bortom, mellan eller med flera könskategorier. Att vara ickebinär transperson innebär att personen varken eller delvis definierar sig som man eller kvinna (RFSL, 2015). I samhället råder cisnormativitet, det innebär ett antagande om att alla individer definierar sig i de kön som de tillskrivits vid födseln. Normen förutsätter att personen lever upp till samhällets sociala konstruktioner vad gäller manligt och kvinnligt. Cis på latin betyder ”på samma sida”. En cisperson är en person vilken definierar sig med det kön som personen blivit tilldelad vid födseln (RFSL, 2015).
Synen på binära och ickebinära transpersoner präglas av ett rådande samhällsstigma grundat i okunskap och fördomar. Skillnaden mellan sex, sexuality och gender är för många yrkesverksamma inom sjukvården otydlig. Begreppet sex har med individens hormon- och genuppsättning att göra, med sexuality menas personens sexuella läggning och begreppet gender innefattar det kön som individen identifierar sig med (Chipkin & Kim, 2017). Det är inte ovanligt att sjukvårdspersonal har svårt att skilja på sexuality och gender (Carabez et al., 2015). Inom vården används begreppet transsexualism vilket är en psykiatrisk diagnos och klassificeras enligt ICD-10 (Dhejne, 2017). En ny ugåva av ICD väntas i maj 2018. Utgåvan ICD11 innehåller nya indelningar och berör bland annat området könsdysfori (Socialstyrelsen, i.d.). Diagnosen är en förutsättning för att kunna ändra juridiskt kön och erhålla könsbekräftande underlivsplastik (RFSL, 2015). Bland transpersoner och vårdpersonal finns en uppfattning om att transsexualism enbart borde vara en medicinsk diagnos då den psykiatriska diagnosen bidrar till stigmatisering av gruppen (Smiley et al., 2017).Könsdysfori är en stark psykisk känsla av att könsidentiteten inte stämmer överens med det kön individen blivit tilldelad vid födseln. Sjukvårdens verktyg för att diagnostisera könsdysfori utgörs av modellen DSM-5, vilket är ett internationellt bedömningsverktyg (Dhejne, 2017). För att kunna erhålla könsbekräftande behandling i form av hormoner och överkroppskirurgi krävs
att personen fått diagnosen könsdysfori. Det är inte alla transpersoner som har könsdysfori (RFSL, 2017).
Forskning i vilken man iakttagit hypotalamusaktiviteten hos cismän, ciskvinnor och transkvinnor har visat på skillnader i aktivitet. Speciella doftämnen (feromoner) ger olika utslag i hypotalamus hos cismän jämfört med ciskvinnor. Transkvinnornas hypotalamus aktiverades på liknande sätt som hos ciskvinnorna när de luktade på feromoner. Skillnaden mellan cismän och transkvinnor var påtaglig, dock fanns vissa likheter. Denna kunskap har inte implementerats i diagnostiseringen av könsdysfori och transsexualism (Dhejne, 2017).
Binära och ickebinära transpersoner har i större utsträckning psykisk och fysisk ohälsa, något som går att koppla till stigmatisering (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Enligt en tysk studie utförd av Grollman & Miller (2015) har mer än 66 % av personerna vilka är eller har erfarenhet av att vara trans upplevt transfobisk diskriminering. Diskriminering förekommer även i vården, National Transgender Discrimination Servey konstaterar i en rapport med över 7 000 medverkande transpersoner att 19 % av deltagarna hade nekats vård, 28 % hade utsatts för verbala trakasserier och 2 % uppgav att de utsatts för fysiska trakasserier (Grant et al.,2010). Diskriminering är intimt förknippat med en sämre hälsa och påverkar individen och dennes benägenhet att söka vård. Binära och ickebinära transpersoner söker vård i lägre utsträckning än genomsnittet och är motiverade till att resa längre sträckor för att erhålla adekvat vård på speciefika HBTQ-kliniker (homosexuell, bisexuell, transsexuell och queer) (RFSL, 2015) (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Inom gruppen binära och ickebinära transpersoner finns en rädsla för att i mötet med sjukvården utsättas för diskriminering (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Många individer upplever att de ogärna berättar om sin könsidentitet i kontakt med vården, något som motiveras med en rädsla för hur det ska tas emot (Roberts & Fantz, 2014). Transpersoner har en större benägenhet att enbart söka sjukvård när situationen är akut (Cruz, 2014). En studie (Smiley et al., 2017) utförd i Sverige på 446 transpersoner konstaterar att 62,1 % kände motvilja till att uppsöka primärvården.
Enligt Koehler et al. (2017) brister sjukvården i sin kunskap vad det gäller mångfalden av könsidentiteter, detta trots att andelen vilka definierar sig/har erfarenhet av att vara binär och ickebinär transperson har ökat de senaste åren. En studie (Carabez, Pellegrini, Mankovitz, Eliason & Scott, 2015) har visat att personer vilka erhåller hormonell behandling är utsatta för diskriminering i högre grad. Orsaken till detta tros vara att individer med hormonbehandling i
större utsträckning uppfattas som trans (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016) (Cruz, 2014). Samtidigt visar forskning (Dhejne, 2017) att omgivningen i högre grad uppfattar transpersonen i enlighet med dennes könsidentitet efter det att personen erhållit könsbekräftande vård. Generellt sett varierar sårbarheten mellan de som definierar sig som binära och ickebinära transpersoner. Ickebinära transpersoner skattar sin hälsa och funktionalitet lägre än binära transpersoner. Med bakgrund i tvåkönsnormen går detta att förklara då ickebinära transpersoner varken/delvis definierar sig som man eller/och kvinna (Zeluf et al., 2016).
Psykisk ohälsa är mer förekommande hos binära och ickebinära transpersoner. Depression är 65 % vanligare i gruppen och mer än 33 % av individerna är diagnostiserade med dystymi (kronisk nedstämdhet/depression) (Ottosson & Ottosson, 2010). Trots en diagnostiserad depression och vård upplevde individerna i en undersökningsgrupp ingen förbättring av den psykiska hälsan, denna trend uppvisades enbart bland binära och ickebinära transpersoner (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Ett annat yttrande för den psykiska ohälsan i gruppen är den höga suicidaliteten. I en amerikansk studie utförd på 4 115 transpersoner uppgav 44 % att de någon gång gjort ett suicidförsök. En studie utförd på 472 transpersoner i Sverige visade att 79,2 % av de tillfrågade någon gång övervägt att avsluta sitt liv (Smiley et al., 2017). Suicidintentioner har visat sig kunna ha ett samband med att individen är arbetslös, sjukskriven, missbrukar alkohol eller är utlandsfödd. Vidare har social isolering och transrelaterat våld en negativ inverkan på individens vilja att leva (Smiley et al., 2017). Även olika former av självskadebeteenden och substansmissbruk var vanligare hos binära och ickebinära transpersoner (Grollman & Miller, 2015, Selix & Rowniak, 2016).
Selix och Rowniak (2016) påvisar sambandet mellan hormonell behandling och fysiska besvär. Biverkningar vid östrogenbehandling kan bestå av tromboser, prolaktinom (benign tumör i hypofysen), leverskador, bröstcancer och migrän. Testosteronbehandling ger vidare biverkningar så som bröst- och livmodercancer samt leverskador (Unger, 2014). Sjukvårdens kunskap om hormonell behandling har beskrivits som otillräcklig, något som visar sig i form av bristfällig information, olust inför att ordinera hormoner samt konsekvenser för binära och ickebinära transpersoners fysiska hälsa (Chipkin & Kim, 2017) (Beagan et al., 2013). Trots biverkningar har många transpersoner en positiv upplevelse av hormonell behandling. I en metaanalys av 28 observationer undersöktes 1 833 transpersoners hälsa efter att de erhållit hormonbehandling. 80 % av de medverkande upplevde en minskad könsdysfori, 78 % uppgav
att de fått en bättre psykisk hälsa, 80 % upplevde en förbättrad livskvalitet och 72 % hävdade att den sexuella funktionen förbättrats (Unger, 2014).
Många transpersoner upplever att de i mötet med sjukvården är tvungna att överdriva sin könsidentitet för att få hjälp (Smiley et al., 2017). Bristen på tillgång till vård och långa väntetider har lett till att individer väljer att vända sig utanför vården, en konsekvens av detta blir att de självmedicinerar med hormoner. Andelen som uppgav att de medicinerade sig med hormoner från icke-traditionella källor var i en studie utförd på 101 transpersoner 29 % - 63
% (Nelson et al., 2009). Detta kan leda till allvarliga fysiska biverkningar (Selix & Rowniak, 2016). Vidare brister vården vad det gäller binära och ickebinära transpersoners sexuella och reproduktiva hälsa. Andelen sexuellt överförbara infektioner är större inom gruppen, något som tros vara ett resultat av bristande sexualupplysning och en rädsla för att söka sjukvården (Bockting et al., 2017). Obehag inför att söka gynekologisk hjälp är vanligt bland transpersoner (Unger, 2014). Fram till år 2013 var individer, vilka önskade ändra sitt juridiska kön, tvungna att sterilisera sig enligt svensk lag (Zeluf et al., 2016) samt vara ogifta (Dhejne, 2017).
Sjukvårdens förmåga att möta binära och ickebinära transpersoner präglas enligt Beagan et al.
(2013) av cisnormativitet. I kontakt med sjukvården upplever många transpersoner att de själva måste vara specialister på sin egen vård. Det är vanligt att transpersoner har mer kunskap om sin hälsa än sjukvårdspersonalen (Beagan et al., 2013). Inom gruppen binära och ickebinära transpersoner finns en tro om att primärvården skulle bli bättre om vårdpersonalen kontinuerligt fick undervisning om transspecifika frågor. Det finns även en efterfrågan vad det gäller information om kompetenta doktorer insatta i området samt specifika transkliniker.
Inställningen bland vårdpersonal till att inkludera transfrågor i medicinska- och vårdvetenskapliga utbildningar var positiv (Smiley et al., 2017). Sjukvårdens olika system brister i avseendet att inkludera icke-cispersoner. Journalsystemen möjliggör inte en mångfald av könsidentiteter, toaletter och omklädningsrum riktar sig till man/kvinna och mycket av informationen är exkluderande (Beagan et al., 2013). Det finns även hos många transpersoner en önskan om att få dela sal med personer av samma könsidentitet (Nelson et al., 2009)
Troliga orsaker till att sjukvården brister i bemötandet av binära och ickebinära transpersoner är enligt Whitehead, Shaver och Stephenson (2016) okunskap bland vårdpersonalen.
Okunskapen grundar sig i att området i liten utsträckning berörs på de medicinska
utbildningarna (Cruz, 2014). Upplevelsen av att kunskapen saknas inom vården är något som delas med dem som är verksamma inom sektorn. I en studie (Carabez et al., 2015) av 268 sjuksköterskor utförd med syftet att undersöka deras kunskap om genusinkluderande terminologi uppgav endast 5 % att de använde sig av ett inkluderande språk, 44 % använde sig inte av en genusinkluderande terminologi och 3-7 % visste inte vad det var.
Sjuksköterskorna i studien upplevde att bristande kunskap om genusinkluderande terminologi utgjorde ett hinder för att kunna ta till sig information och fördjupa sig inom området, detta trots att motivation fanns. Inom vården är kunskapen om olika sexualiteter (framförallt homosexuella och bisexuella personer) större än kunskapen om genus och därmed binära och ickebinära transpersoner. Vårdgivare uppger själva att de har problem med hur de ska formulera sig samt använda rätt pronomen, detta kan av många uppfattas som intolerans (Beagan et al., 2013). Situationen vad det gäller kunskapsnivån hos personalen påverkas i liten utsträckning av sjukhusets geografiska placering (Carabez et al., 2015).
Det har visat sig att det sociala stödet har en fundamental roll för binära och ickebinära transpersoners hälsa. En studie har visat att transpersoner med stöttande familjer skattar sin hälsa signifikant bättre än transpersoner med litet socialt stöd (Smiley et al., 2017). Det framgår dock från undersökningar att gruppen ofta känner sig exkluderad i samhället, något som avspeglar sig på arbetsmarknaden. Trots att många inom gruppen har högskoleutbildning är arbetslösheten högre än genomsnittet (Koehler, Eyssel & Nieder, 2017). Transpersoner utsätts i större utsträckning för psykiskt och sexuellt våld. En tredjedel uppgav att de utnyttjats sexuellt i vuxen ålder (Smiley et al., 2017). Sjukvården kan spela en viktig roll i form av att utgöra ett stöd. Goda kontakter med vården har visat sig kunna bidra till en ökad benägenhet att söka vård, samtidigt som hälsan blir bättre (Selix & Rowniak, 2016). I arbetet för att förbättra binära och ickebinära transpersoners vård har sjukhusen utvecklat mobila team, telefonrådgivning och utbildning för personalen (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Vidare kan sjukhusen erbjuda könsbekräftande vård och behandling, så kallad transspecifik vård. Den transspecifika vården omfattar bland annat kirurgi och hormonbehandling (RFSL, 2015).
Teoretisk-utgångspunkt
Vikten av goda relationer mellan vårdgivare och vårdtagare är något som omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee belyst i sin mellanmänskliga teori. Under 1960-talet utvecklades flertalet omvårdnadsteorier vilka fokuserade på relationen mellan sjuksköterska och patient. Man ansåg att relationen mellan vårdgivare och vårdtagare var avgörande för ett gott bemötande och därmed förmågan att ge god vård. Vidare ansågs att detta var en förutsättning för att patienten skulle kunna tillgodogöra sig omvårdnaden. En av omvårdnadsteoretikerna vilken var verksam under denna tid var Joyce Travelbee. Hennes mellanmänskliga filosofi förklaras i boken ”Interpersonal Aspects of Nursning” (Travelbee, 1966) som bland annat utgjort underlag för kommande sjuksköterskeutbildningar. Teorin går även att applicera i den moderna sjukvården där stort fokus läggs vid patientens upplevelse och erfarenheter (Kirkevold &Tveiten, 2000).
Joyce Travelbee förklarar omvårdnad som något vilket ska syfta till att hjälpa individen såväl som samhället att bemästra och förebygga sjukdom och lidande. Teorin bygger på en existentialistisk livsåskådning där varje individ både har likheter och olikheter med resterande individer inom människosläktet. Travelbee tar avstånd från etikettering så som användandet av begreppen sjuksköterska och patient. Hon hävdar att dessa begrepp är generaliserande samt enbart inkluderar de egenskaper vilka är gemensamma inom gruppen. Omvårdnadsteorin framhåller vikten av att belysa den enskilda individens styrkor samt se dessa som en resurs (Kirkevold & Tveiten, 2000). Viktiga begrepp inom teorin är mänskliga relationer, kommunikation, människan, individen, mening och lidande. Travelbee framhåller att patientens upplevelse bör stå i centrum för den medicinska bedömningen, vårdens objektiva synsätt bör läggas mindre vikt vid. Vidare hävdar omvårdnadsteoretikern att personens egen upplevelse av sitt tillstånd är viktigare än sjukvårdens klassificeringssystem. I det mellanmänskliga mötet läggs stor vikt vid att finna en mening i individens livserfarenheter.
För att detta ska vara möjligt måste relationen vara ömsesidig. En god relation växer enligt Travelbee fram genom följande faser; det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati samt ömsesidig förståelse och kontakt (Kirkevold & Tveiten, 2000).
Det första mötet präglas av individernas förutfattade meningar. Sjuksköterskan måste vara medveten om detta för att aktivt kunna se den unika individen i patienten och frångå kategorisering. Relationen utvecklas i en djupare förståelse för varandra. Personernas identiteter växer sig tydligare och de stereotypa uppfattningarna försvinner. Det är i denna fas
som sjuksköterskan kan skapa sig en begynnande uppfattning av patientens situation. I och med att sjuksköterskan får en djupare förståelse kan även empati uppstå i mötet. Empati är förmågan att för en stund dela en annan människas psykologiska tillstånd. Ur detta skapas en närhet och personen vilken man känner empati för framträder starkare. Empati förutsätter att personerna i mötet har liknande erfarenheter. Således berikas och begränsas förmågan att känna empati av denna faktor. Empati leder till sympati. Sympati är att känna medkänsla och innebär en önskan om att minska och dela på lidandet. Sympati förutsätter att individerna i relationen känner närhet till varandra, endast då kan äkta medkänsla uppstå. Ömsesidig kontakt och förståelse uppstår slutligen mellan parterna, ett resultat av föregående faser. Den ömsesidiga kontakten och förståelsen möjliggör en djupare insikt i personens innersta känslor, tankar och attityder. Meningsfullhet och betydelse skapas när vårdgivare och vårdtagare delar samma upplevelse (Kirkevold &Tveiten, 2000).
Travelbees mellanmäskliga omvårdnadsteori belyser många aspekter vilka går att applicera på sjukvårdens förmåga att bemöta binära och ickebinära transpersoner. Hon framhåller vikten av en god relation mellan vårdgivare och vårdtagare för att kunna erbjuda omvårdnad med kvalitet (Kirkevold & Tveiten, 2000). Enligt redan existerande forskning är kunskapen om binära och ickebinära transpersoner inom sjukvården otillräcklig, således uppstår svårigheter med att ge gruppen ett gott bemötande. Från en studie framgår att sjukvårdpersonalen i större utsträckning har en förmåga att se binära och ickebinära transpersoner som en homogen grupp, istället för att se till varje individ och dennes behov (Beagan et al., 2013). Travelbees filosofi understryker vikten av att belysa individens egna unika resurser och styrkor. Vidare bör den medicinska bedömningen grunda sig i patientens upplevelse snarare än sjukvårdens objektiva klassificeringssystem. Att inte se individen bakom könet strider mot Travelbees filosofi om att vården ska utgå från den enskilda personen (Kirkevold &Tveiten, 2000).
Problemformulering
Från litteraturen framgår att vården saknar adekvat kunskap och att binära och ickebinära transpersoner ofta upplever stigmatisering och bristande bemötande i kontakt med primärvården. Gruppen söker sjukvård i lägre utsträckning än genomsnittet, samtidigt som de har större ohälsa. Förståelsen för icke cisnormativa könsidentiteter har visat sig vara låg, likaså kunskapen om könsbekräftande behandlingar samt de biverkningar som kan följa med dessa. Avgörande för gruppens hälsa är det sociala stödet, trots detta är sjukvårdens resurser för att möta denna grupp i många avseenden otillräckliga. Med utgångspunkt i Travelbees
mellanmänskliga omvårdnadsteori skulle relationen och bemötandet mellan patient och sjuksköterska kunna verka som ett medel för att förbättra omvårdnaden. Då primärvården utgör det första ledet i vårdkedjan är kunskapsnivån inom instansen avgörande för binära och ickebinära transpersoners hälsa.
Syfte
Detta arbete syftar till att undersöka binära och ickebinära transpersoners upplevelser av bemötandet, det vill säga kontakten mellan vårdgivare och patient, samt hur primärvården strukturellt är utformad för att möta binära och ickebinära transpersoner inom primärvården.
Vidare syftar arbetet till att undersöka det som binära och ickebinära transpersoner värdesätter i mötet med primärvården.
Frågeställningar
Vad upplever binära och ickebinära transpersoner som positivt i mötet med primärvården?
Vad upplever binära och ickebinära transpersoner som negativt i mötet med primärvården?
Vad är viktigt när primärvården möter binära och ickebinära transpersoner?
METOD
Forskningsdesign
En kvalitativ studie där underlaget utgörs av intervjuer. Vald design syftar till att ge en mer beskrivande, personlig och nyanserad bild av ämnet (Polit & Beck, 2017).
Urval
Ett strategiskt urval användes. Inklusionskriterierna var att individerna skulle definiera sig som binära och ickebinära transpersoner, vara över 18 år, ha varit i kontakt med svensk primärvård och tala svenska eller engelska. Underlaget för studien utgjordes av 6 intervjuer.
Datainsamlingsmetod
Urvalet skedde mellan den 29 januari till och med den 16 februari, år 2018. Deltagarna rekryterades på facebookgrupperna ”vi ickebinära transpersoner” och ”RFSL Uppsala”, via affischering i RFSL Uppsalas lokaler och på Uppsala universitets anslagstavlor samt via direktdialog (personlig tillfråging genom textmeddelande samt telefonsamtal). Metoden som
användes var intervjuer. Sex intervjufrågor utformades med syftet att besvara frågeställningen hur binära och ickebinära transpersoner upplever bemötandet inom primärvården (Bilaga I).
Tillvägagångssätt
Arbetet tog sin början i ett möte med aktiva medlemmar i RFSL Uppsala. Mötet syftade till att etablera en kontakt och åskådliggöra eventuella styrkor och brister i vårdens förmåga att möta gruppen transpersoner. Berättelser och erfarenheter som delades fick utgöra underlag för att precisera och formulera frågeställningarna. Utifrån frågeställningarna söktes fördjupning inom området. Materialet till fördjupningen bestod i RFSLs digitala information, en doktorsavhandling, en rapport samt vetenskapliga publikationer. Publikationerna hittades med hjälp av sökbasen PubMed. Sökorden vilka användes var transgender, genderqueer, non- binary, primary health care och experience. Erhållen kunskap applicerades i arbetet att utforma intervjufrågorna efter semistruktur (Dalen, 2015). Frågorna designades för att belysa vårdpersonalens bemötande, kunskap och acceptans kopplat till binära och ickebinära transpersoner. Exempel på intervjufrågor följer nedan, för resterande intervjufrågor se bilaga I. Exempel på intervjufrågor var ”Hur har du upplevt bemötandet inom primärvården? Skulle du vilja berätta om en specifik händelse?” samt ”Vad tycker du är viktigt i mötet med primärvården?”
För att kunna besvara frågeställningarna utformades ett informationsbrev (bilaga II) i syfte att rekrytera deltagare till studien. Informationsbrevet innehöll information om inklusionskriterier, studiens syfte, intervjuns längd samt konfidentialitet. Texten utformades på svenska samt engelska. Informationsbrevet delades på Facebook, i RFSL Uppsalas lokaler och på Uppsala universitets anslagstavlor. Affischeringen resulterade i tre kontakter vilka var intresserade av att medverka. Direktdialogen bestod i en telefonkontakt med en aktiv medlem i en organisation vilken arbetar för transpersoners rätt i samhället. Vidare rekryterades två medverkande via redan etablerade personliga kontakter. Dessa initierades kontakt med via textmeddelanden. Av de sex intervjuerna, vilka samtliga utfördes på svenska, skedde en via telefon, resterande via direktdialog. Medverkande informerades inför intervjun om att följdfrågor uteblir då detta skulle kunna inverka på intervjuernas likvärdighet. Vidare upplystes medverkande om deras fria vilja att besvara frågorna samt deras rätt att avstå.
Samtliga intervjuer spelades in med hjälp av en diktafon, något som de medverkande informerades om och gav sin tillåtelse till. Deltagarna gavs möjlighet att uttrycka önskemål vad det gällde plats för intervjun. Om inga speciella önskemål förelåg hölls intervjuerna i ett ljudisolerat grupprum på ett bibliotek. Författarna till studien valde att turas om att ställa
frågor under intervjuerna. Samtalet ägde rum runt ett bord och personerna satt placerade mitt emot varandra. Intervjuerna pågick som längst i 20 minuter och som kortast i 7 minuter. Det inspelade materialet transkriberades för att sedan, om så önskades, kunna granskas av personen vilken givit underlaget för intervjun. Detta för att säkerställa att personens berättelse blivit korrekt återgiven.
Forskningsetiska överväganden
Gruppen binära och ickebinära transpersoner är en sårbar grupp då de tillhör en minoritet i samhället. Många individer upplever diskriminering och stigmatisering. Att delge sina erfarenheter och tankar kan av denna orsak vara känsligt.
Studien utfördes enligt god forskningsetik. De medverkande informerades om syftet med forskningen samt innebörden av deras deltagande. Medverkan i studien var frivilligt och personerna kunde när de önskade avbryta sitt deltagande. Personer vilka medverkade i studien informerades om att de kunde avstå från att svara på alla frågor som ställdes under intervjutillfället. Personuppgifter behandlades konfidentiellt, endast författarna till arbetet har haft tillgång till inspelat material och transkriberingar. Vidare underströks vikten av att deltagarna var över 18 år.
I det forskningsetiska övervägandet har hänsyn tagits till specifika principer vilka formulerats för forskning i omvårdnad, dessa principer är: principen om autonomitet, principen att göra gott, principen att inte skada och principen av rättvisa (CODEX, 2017).
Bearbetning och analys
Materialet analyserades i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Det transkriberade materialet bearbetades inledningsvis genom att åskådliggöra texten i meningsbärande enheter. Dessa enheter färgkodades för att på så vis göra texten mer lättillgänglig. De färgkodade enheterna kondenserades till kärnmeningar från vilka nyckelord togs. Dessa ord delades sedan upp i kategorier utefter vilket område de belyste. Slutligen sammanställdes det kondenserade materialet under specifika huvudrubriker för att kunna besvara frågeställningarna.
RESULTAT
Resultatet baseras på sex intervjuer av binära och ickebinära transpersoner i åldrarna 20-64 år.
Utifrån innehållsanalysen framkom fyra huvudkategorier och åtta underkategorier.
Kategorierna presenteras överskådligt i tabell I:
Tabell I.
Huvudkategori Underkategori
Hinder för att söka vård
Utformad efter binära könssystem Dåliga erfarenheter
Oacceptans En ökad sårbarhet
Negativt i mötet med primärvården
Okunskap och oförståelse Diskriminering
Positivt i mötet med primärvården
Viktigt i mötet med primärvården Trygghet, medkänsla och respekt Kunskap
Hinder för att söka vård
Utformad efter binära könssystem
Frågan om kön uppgavs utgöra ett hinder när det kom till att kontakta primärvården, ett hinder vilket bottnade i binära könsföreställningar. Primärvårdens binära utformning framhölls försvåra kontakten och individernas benägenhet att söka vård. Bland annat nämndes toaletter för man/kvinna och onlineformulär vilka utgick från binära könssystem.
- ” Det präglar ju hela sjukvården, småsaker som tillexempel toaletter för man/kvinna”
(Transperson med pronomen hon)
- ”Men det funkar inte riktigt när man söker digitalt för då måste man ändå välja om man är man eller kvinna. Vilket jag vet ickebinära som tycker, jag också att det blir ett jobbigt steg extra.” (Ickebinär transperson med pronomen hen)
Dåliga-erfarenheter
Flera individer uppgav att de ogärna sökte vård, en konsekvens av tidigare dåliga erfarenheter. Det fanns en ovisshet om huruvida besöket skulle gynna deras hälsa eller inte.
En individ uppgav stor oro och stress inför att besöka primärvården och hur vårdgivaren ställde sig till transpersoner. Erfarenheter från möten med primärvården där kunskapen brustit har bland studiens deltagare resulterat i antagandet om att vårdpersonalens kunskap om transfrågor är bristfällig eller obefintlig.
- ”Jag drar mig för att söka vård, för att jag tycker att det är jobbigt. Eh för jag är rädd för att det ska *skratt eventuellt göra mer skada än nytta ibland.” (Ickebinär transperson som främst använder pronomen den, men även han.)
-” Det är ju ändå generellt så att jag kanske får utgå från att den här personen inte riktigt kommer att kunna någonting om transfrågor.” (Transperson som främst använder pronomen han.)
Oacceptans
Generellt fanns bland studiens deltagare en osäkerhet inför hur mycket de skulle dela med sig av sin könstillhörighet i mötet med primärvården. Några individer uppgav att de var osäkra i vilka vårdsituationer deras transidentitet var relevant att ta upp. Känslan att ständigt behöva
”komma ut” för vårdpersonalen upplevdes som påfrestande. Bland deltagarna fanns en rädsla att konfrontera sjukvårdspersonalen med deras transidentitet, detta eftersom att det fanns en föreställning om att vården och bemötandet skulle bli lidande av detta. Flera individer hävdade att nyfikna och irrelevanta frågor följde med ett delgivande av könsidentiteten.
Inställningen till att dela sin transidentitet med vårdpersonalen skiljde sig bland deltagarna. Å ena sidan fanns ett behov av att förbereda personalen, detta för att öka förståelsen och minska risken för missförstånd. En redan utsatt situation påstods förstärkas om vårdpersonalen inte hade kännedom om transidentiteten. Å andra sidan fanns en ide om att hålla könstillhörigheten hemlig då det fanns en rädsla för att informationen skulle ha en negativ inverkan på bemötandet och vården. Det fanns även en föreställning om att primärvården är sämre på att möta transpersoner på mindre orter.
-” Att typ undra såhär, ah men är det tillräckligt relevant för att jag ska säga någonting? Hur ska jag säga det? Jag vill inte att det ska bli en konflikt.” (Ickebinär transperson som främst
använder pronomen den, men även han.)
En-ökad-sårbarhet
Skam framhölls spela en roll för hur vissa transpersonerna såg på sig själva, detta påstods göra individerna extra känsliga i vårdmötet. En individ beskrev ett starkt obehag inför att bli
”avslöjad” som transperson och den skam som var förenat med detta. Känsligheten kunde enligt studiens deltagare yttra sig på olika vis. Vardagliga konversationer kunde upplevas komplicerade, något som resulterade i en ökad känslighet för hur vårdgivaren uttryckte sig.
Frågan om tilltalsnamn togs specifikt upp som någonting svårt. Vidare framkom att känsligheten till stor del berodde på anledningen till varför primärvården kontaktades.
Psykologiska besvär och vård för genitalierna uppgavs vara extra känsliga vårdmöten. I dessa situationer fanns ett större behov av att använda korrekt pronomen och terminologi. I vårdsituationer som inte berörde psykisk hälsa och genitalier fanns en större tolerans för felsägningar och okunskap relaterat till transfrågor.
-” Man måste förstå transproblematiken. Innan den kommer upp till ytan är det enormt skamfyllt. Man lever i en värld där alla tar föregivet att det är någonting annat. Personen som barn utvecklar en sorts skam för sig själv, för att man är annorlunda. Man måste låtsas vara någon ständigt.” (Transperson med pronomen hon)
Negativt i mötet med primärvården Okunskap-och-oförståelse
Studiens deltagare betonade vikten av det första mötet med vårdgivaren och att detta inte sällan upplevdes problematiskt. Det framgick att det, hos de individer vilka ej hade ett namn som var förenligt med förväntade könsattribut, fanns erfarenheter av att inte bli uppropade i väntrummet. Andra erfarenheter fanns även där personer gått för att möta läkaren vilken inte kopplat namn med person, och därför antagit att patienten inte varit där. Vidare fanns en oro för hur andra patienter i väntrummet skulle hantera situationen och ställa sig till transpersoner.
-” Eh och ut ifrån ett rum så kommer en läkare, en manlig läkare, och ropar upp mitt namn.
Jag reser mig och går för att möta honom. Tre steg kvar, så ropar han mitt namn igen. Han kopplar liksom inte ihop att en patient med ett manligt könsorgan kommer klädd som kvinna.”
(Transperson med pronomen hon.)
-” De läser mig som kille och jag har ett feminint namn så därför blir jag inte uppkallad.”
(Ickebinär transperson med pronomen hen.)
Deltagarna i studien uppgav att de önskade ett ökat stöd från primärvården, samtidigt konstaterade dem att primärvården brister i detta avseende. Studiens deltagare hade ofta erfarenhet av att behöva undervisa och vägleda vårdpersonalen. Detta upplevdes påfrestande samtidigt som det i vissa fall uppgavs kunna leda till ett fint resultat. Det fanns dock en känsla av att vårdpersonalen oavsett personens inställning till att dela med sig av sina erfarenheter nyttjade patienterna i lärandesyfte. Vidare fanns erfarenhet där primärvården, istället för att remittera patienten till den transspecifika vården som personen önskade, gjort egna utredningar på lösa grunder och därmed fördröjt handläggningen. Individen vilken hade denna erfarenhet upplevde att bemötandet till stor del färgats av vårdpersonalens nyfikenhet.
Primärvårdens kunskapsnivå om transfrågor poängterades av några individer spela en extra viktig roll när de för första gången gav uttryck för sin könsidentitet och önskad kontakt med den transspecifika vården. Att dela sina innersta tankar om könstillhörighet upplevdes av studiens deltagare som känsligt. Det fanns en bild av att vårdgivarna är oförstående inför att det kan vara jobbigt att anförtro sig samt att den fakta som kommer fram inte behandlas med respekt. Ofta blandades sexuell läggning och funktion ihop med begreppet könstillhörighet.
- ”Ibland känns det som att psykologer och läkare tycker att det här är lite intressant. De vill träffas några gånger och prata om det fortfarande känns likadant. Men en person som verkligen tar sig i kragen, går till sin vårdcentral och verkligen uttrycker det här, behöver inte tänka en vecka till.” (Transperson med pronomen hon.)
Samtliga deltagare i studien hävdade att okunskap låg till grund för primärvårdens oförmåga att möta transpersoner, både medicinskt och socialt. Vårdpersonalen upplevdes ibland vara oförberedd inför att möta transpersoner samt i vissa fall även ointresserad av att handlägga patientgruppen. Bristande kunskap om hormonell behandling var något som lyftes som problematisk. En individ upplevde att vårdpersonalen, vid tillfällen då transfrågor diskuterats, frångick sin yrkesroll och involverade egna åsikter.
Diskriminering
Upplevelsen av att ha utsatts för diskriminering inom primärvården var något som deltagarna berörde. Det framkom att individerna upplevt att vårdpersonalen missbrukat sin maktposition och givit uttryck för att vara bättre vetande. Många hade erfarenheter av nedlåtande bemötande, oacceptans för transpersoner och en systematisk legitimering av felkönande (rättfärdigad användning av felaktigt pronomen). En individ upplevde att föräldrarnas närvaro vid mötet med primärvården var en förutsättning för att bli respekterad. En annan, vilken definierade sig som ickebinär transperson, kände sig tvungen att förställa sig och presentera sig mer binärt för att få gehör. Vidare fanns erfarenheter av att vårdpersonal förminskar frågan om könstillhörighet till att istället få det att handla om dysfunktion i personens sexualitet.
-” Han liksom reducerade det till att ha att göra med att jag inte fungerade sexuellt.”
(Ickebinär transperson med pronomen hen.)
-” Att det kanske också finns biologiska idéer om att - ja men du är ju såhär rent biologiskt och det är ingenting att prata om.” (Ickebinär transperson som främst använder pronomen den, men även han.)
Medverkande i studien underströk problemet med den långsamma handläggningen när en person vill komma i kontakt med den transspecifika vården samt sjukvårdspersonalens oförståelse för allvaret i situationen. Deltagarna i studien underströk vikten av att snabbt remittera patienter med funderingar om könstillhörighet vidare till specialistvården, i väntan på detta framhölls en önskan om att bli erbjuden stödsamtal med en kompetent person inom primärvården.
-” Och då får man vänta ytterligare ett år och då hinner ju folk känna att livet rinner mellan fingrarna.” (Transperson med pronomen hon.)
Positvit i mötet med primärvården
Generellt fanns en upplevelse av att yngre vårdpersonal var mer tolerant och insatt i transfrågor, även vårdpersonal vilka arbetade med prevention av sexuellt överförbara infektioner upplevdes vara mer inkluderande. Studiens medverkande lyfte flertalet goda exempel där vårdgivare givit ett bra bemötande. Sådana exempel var när vårdgivaren inte
antog personens och dennes eventuella partners könstillhörighet. Det upplevdes även värdefullt när vårdpersonalen gav information innan undersökningen. Andra positiva erfarenheter bestod i situationer där vårdpersonalen anpassat sig och försökt tillmötesgå individen, detta genom att fråga vilken terminologi personen kände sig bekväm med. En individ upplevde att trans på senare år blivit en ickefråga och att personer verksamma inom vården nu är mer upplysta. Generellt framhölls att vårdmöten under vilka vårdpersonalen visat en vilja att förstå och enbart berört för besöket relevanta frågor, varit goda möten. Ett vänligt bemötande hos vårdpersonalen lyftes som något vilket även kunde förmildra icketransvänlig terminologi. Frågan om tilltalsnamn och att använda det mer könsneutrala efternamnet i väntrummet lyftes av en individ som någonting positivt. En annan berättade om den positiva erfarenheten av enkäter med ickebinära könsalternativ.
-” När man kommer dit får man ett papper där man kan fylla i saker som tillexempel kön, och då är det inte bockruta med man eller kvinna. Det finns också med en specifik fråga om man är transperson eller inte, vilket just i det fallet kan vara en relevant fråga.” (Ickebinär
transperson med pronomen hen.)
-”Jag ser hur hon stannar upp mitt i ett steg, där går Liljeholmen upp för henne och hon fortsätter rakt fram till mig och säger - Hej välkommen! - utan att ropa upp mitt manliga namn.” (Transperson med pronomen hon.)
-”Och den barnmorskan som jobbade där ställde absolut inga, alltså antog inte någonting om min könstillhörighet över huvud taget.” (Transperson som främst använder pronomen han.)
Viktigt i mötet med primärvården Trygghet, medkänsla och respekt
Personalens förmåga att visa medkänsla, respekt, vänlighet samt att se individen bakom transidentiteten lyftes av de medverkande som något viktigt. Vidare underströks vikten av trygghet i mötet med personalen. Att träffa samma vårdkontakt flera gånger minskade oro och stress samtidigt som individen vågade delge mer. En god relation mellan vårdgivare och vårdtagare beskrevs som något vilket även kunde främja tillfrisknande. Det fanns en önskan om att vårdpersonalen vore mer inlyssnande, ställde öppna frågor och småpratade mindre då nyfikna frågor var något som besvärat flera av studiens deltagare, inte minst eftersom det föreligger en maktobalans i mötet mellan vårdgivare och vårdtagare.
Kunskap
Att bruka ett inkluderande språk bidrog till att individen anförtrodde sig i högre grad. Med bakgrund i detta förespråkade studiens medverkande att personal inom primärvården utbildas i transvänlig terminologi. Deltagarna efterfrågade även hbtq-undervisning till personer vilka utbildar sig eller är verksamma inom vården. Åsikten om huruvida kunskap var en förutsättning för ett gott bemötande var ej entydig. Några av de medverkande hävdade att kunskapsnivån om transfrågor var avgörande för bemötandet, andra hävdade att kunskapsnivån kunde vara låg så länge vårdpersonalen var lyhörd och lyssnade på sin patient.
Flera av studiens deltagare problematiserade vård av transpersoner inom primärvården då man hävdade att instansen i liten utsträckning konfronteras med gruppen och därav inte utvecklar adekvat kompetens inom området.
-” Jag försökte förklara att jag är transperson och inte gjort top surgery än, så att
sjuksköterskan inte skulle bli chockad. Då sa han - Ja, vet du vad du, man får vara vad man vill här i världen.” (Transperson med pronomen han.)
-” Vi kräver ju i det här avseendet att få in hbtq-utbildningar och framförallt transkunskap i alla vårdutbildningar.” (Transperson med pronomen hon.)
DISKUSSION
Transpersonerna i studien uppgav att de ogärna sökte primärvården, en följd av tidigare dåliga vårdkontakter. Personerna upplevde brister i primärvårdens kunskap om transpersoner och att de därför ofta blev tvungna att undervisa vårdpersonalen. Vidare förelåg tankar om att transidentiteten kunde ha en negativ inverkan på bemötandet och vården. Primärvårdens styrkor bestod av personal som ej antog könsidentitet, ställde öppna relevanta frågor och inte utgick från binära könssystem. Det fanns en önskan om stöd och längre vårdkontakter, detta för att minska den oro och stress som deltagarna erfarit inför besök hos primärvården.
Avslutningsvis efterfrågades att HBTQ-undervisning integrerades i vårdutbildningar och hos redan verksam personal.
Resultaten vilka denna studie nått överensstämmer med tidigare utförd forskning inom området. Primärt lyfts frånvaron av kunskap hos sjukvårdspersonal som ett problem. Med
bakgrund i detta vore det relevant att vidare undersöka kunskapsnivån om transpersoner hos vårdgivarna. Detta för att klargöra huruvida upplevelsen av okunskap föreligger hos såväl vårdtagare vilka definierar sig som binära/ickebinära transpersoner, som vårdgivare verksamma inom primärvården. Det är vidare av intresse att utföra liknande studier med fler medverkande samt att undersöka huruvida primärvårdens bemötande skiljer sig från andra sektorer inom vården.
Resultatdiskussion
Benägenhet att söka vård
Studiens deltagare framhöll att primärvården utgår från cisnormativa könssystem och att detta försvårar när transpersoner ska initiera kontakt med vården. Transpersoner har i större utsträckning sämre fysisk och psykisk hälsa (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016).
Orsaken till detta bottnar med stor sannolikhet i flera faktorer, däribland vårdens tillgänglighet. Denna uppfattning har även framkommit i en tidigare studie (Beagan et al., 2013). Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee understryker i sin teori vikten av att belysa den enskilda individens styrkor och därmed resurser (Kirkevold & Tveiten, 2000).
Cisnormativiteten inom primärvården uppmuntrar inte till att se till dessa resurser då frågan om kön förminskas. Ytterligare en faktor vilken framhölls inverka på benägenheten att söka vård var dåliga erfarenheter. Studiens deltagare beskrev i överensstämmelse med tidigare studier (Whithead, Shawer & Stephenson, 2016) (Smiley et al., 2017) en rädsla för att i kontakt med vården utsättas för diskriminering, av denna anledning sökte de ogärna primärvården. Vidare beskrev studiens deltagare en osäkerhet inför huruvida de borde delge sin transidentitet i vårdmötet, detta motiverades med en känsla av att informationen kunde ha en negativ inverkan på bemötandet och vården. Uppfattningen överrensstämmer med Roberts och Fantz (2014) vilka konstaterat att transpersoner ogärna berättar om sin könsidentitet av denna orsak. Bland studiens deltagare fanns uppfattningen att sjukhusets geografiska placering inverkade på personalens kunskap om transfrågor, detta är något som strider mot den slutsats som Carabez et al. (2015) når i sin publikation.
Vårdens brister
Samtliga personer i studien hade negativa erfarenheter från kontakt med primärvården, inte sällan i nya vårdmöten. Travelbee framhåller vikten av att som vårdpersonal vara medveten om sina egna fördomar. Genom att aktivt reflektera över sina förutfattade meningar minskar
riken att vårdmötet blir en dålig erfarenhet. Travelbee menar att vårdgivaren kan få en korrekt uppfattning om patientens situation först när relationen med patienten utvecklas och blir djupare (Kirkevold & Tveiten, 2000). Liksom Chipkin och Kim (2017) problematiserade deltagarna att sjukvårdspersonalen tenderar att blanda ihop begreppen kön och sexualitet. I grund och botten framhölls okunskap utgöra den primära orsaken till vårdens oförmåga, detta enligt studiens medverkande. De framhöll bland annat, i enlighet med artikeln (Koehler et al., 2017), att kunskapen var bristfällig vad det gäller mångfalden av könsidentiteter. Studiens medverkande gav även uttryck för primärvårdens okunskap om hormonell behandling, något som styrks av tidigare studie (Chipkin & Kim, 2017). Okunskapen om transpersoner inom primärvården ges även uttryck för i form av upplevelsen av att som transperson behöva vara specialist på sin egen vård. Denna upplevelse delas av både studiens deltagare och transpersonerna i artiklen av Beagan et al. (2013).
Diskriminering
Bland studiens ickebinära transpersoner fanns en upplevelse av att vara tvungen att presentera sig mer binärt för att få gehör. Denna upplevelse framkommer även i litteraturen (Smiley et al., 2017). I en studie utförd av Grollman och Miller (2015) hade mer än hälften av transpersonera utsatts för transfobisk diskriminering i kontakt med vården. Även föreliggande studiers deltagare hade erfarenheter av diskriminering i kontakt med primärvården, detta i form av nedlåtande kommentarer samt vårdpersonal som missbrukat sin maktposition och legitimerat felkönande. Att på detta vis förminska patientens upplevelse strider mot Travelbees teori om god vård. Hon hävdar att patientens känsla bör stå i centrum när vård erhålls och att mindre vikt bör läggas vid vårdgivarens åsikter (Kirkevold & Tveiten, 2000).
Mot bakgrund av detta kan om möjligt slutsatsen dras att primärvården skulle bli bättre i sitt bemötande om transfrågor togs på större allvar.
Vårdens styrkor
Studiens deltagare hade en uppfattning av att personal vilken arbetar med prevention av sexuellt överförbara infektioner var mer medveten om transfrågor. Detta trots att tidigare publicerad forskning (Bockting et al., 2017) konstaterar att transpersoners sexuella och reproduktiva hälsa missgynnas av vårdpersonalens okunskap. Okunskap utgör i stort ett problem för primärvården, detta trots att sjukvårdspersonalen är motiverad att bredda sin kunskap inom området (Carabez et al., 2015). Studiens deltagare framhöll flertalet goda exempel där sjukvårdspersonalen varit positivt inställd och tillmötesgående. Vidare framhölls
uppfattningen om att sjukvårdspersonalen velat väl men inte nått fram på grund av bristande kunskap. Till viss del skulle primärvårdens tillkortakommanden kunna förklaras med Travelbees omvårdnadsteori vilken hävdar att förmågan att känna empati förutsätter att personen som känner empati har liknande erfarenheter och således svårt att förstå situationen om så inte är fallet (Kirkevold & Tveiten, 2000).
Förslag till förbättringar
I studien av Smiley et al (2017) framhölls liksom hos studiens deltagare en önskan om HBTQ-specifika kliniker för att på så vis förbättra vården. Deltagarna i studien uppgav att de var motiverade att göra längre resor om detta kunde resultera i ett besök på en specifik transvänlig klinik. Denna motivation har även framhållits i tidigare utförda studier (Whitehead, Shaver & Stephenson, 2016). Det fanns en önskan bland informanterna att inkludera transfrågor i de medicinska och vårdvetenskapliga utbildningarna. Enligt Smiley et al. (2017) finns en tro på att primärvården skulle nå stor förbättring om vårdpersonalen kontinuerligt erhöll undervisning om transspecifika frågor. Det framgick att primärvården kan utgöra ett stöd genom att erbjuda ett kunnigt och respektfullt bemötade. Vikten av att erbjuda transpersoner stöd beskrivs av både Smiley et al. (2017) och Selix och Rowniak (2016) som något vilket inverkar positivt på individernas benägenhet att kontakta primärvården. Vikten av en god relation mellan vårdgivare och vårdtagare framhölls av en individ spela en stor roll för hälsan och förmågan att tillfriskna. Denna uppfattning går i linje med Travelbees mellanmäsnikliga omvårdnadsteori. Hon framhåller vikten av goda relationer och att dessa är avgörande för hur patienten tillgodogör sig den givna vården (Kirkevold & Tveiten, 2000).
Vidare belyser Travelbees teori värdet av att se den unika individen i varje människa. Då studiens medverkande hade erfarenheter av vårdpersonal som stigmatiserat dem, är Travelbees teori något som sjukvården bör påminnas om.
Samhällsperspektivet
Många av studiens deltagare upplevde sig exkluderade och särbehandlade. Ur ett samhällsperspektiv leder den rådande stigmatiseringen till ett utanförskap vilket ej bidrar till att öka acceptansen och förståelsen för gruppen. Om primärvården och vården i stort arbetade för att inkludera gruppen skulle ett resultat av detta kunna bli att transpersoner i större grad söker vården, både som patienter men även som arbetstagare. En mångfald av könsidentiteter i personalstyrkan skulle med stor sannolikhet bidra till ett bättre bemötande och en ökad acceptans.
Metoddiskussion
Metoden som användes var en kvalitativ intervjustudie, i vilken medverkan var frivillig. Då erfarenheter av oacceptans ofta förekommer hos binära och ickebinära transpersoner (Grollman & Miller, 2015) togs speciell hänsyn när medverkande rekryterades till studien. Att kontakta deltagarna via text möjliggjorde tid för eftertanke, samtidigt reducerades risken att medverkan i studien kändes tvingad. Den person vilken rekryterades via telefonsamtal tillfrågades inte direkt, istället ställdes frågan om personen kände till någon som kunde vara intresserad av att delta, varpå hen då anmälde sitt eget intresse. Vidare tillfrågades samtliga medverkande om de önskade utföra intervjun på någon särskild plats. Att lämna utrymme för egna önskemål ansågs bidra till ett mer jämlikt möte. Om inga önskemål förelåg ägde intervjuerna rum i ett ljudisolerat rum på ett bibliotek, detta för att enbart berörda parter skulle kunna ta del av delgiven information. För att öka studiens tillförlitlighet utformades intervjufrågorna att vara inkluderande och öppna. Samtliga medverkande gavs chansen att under intervjun avbryta, korrigera, komplettera och avböja frågor. För att möjliggöra eventuella korrigeringar och förtydliganden erbjöds deltagarna intervjun i transkriberad form, även detta för att öka tillförlitligheten (Dahlberg, 1997). Att genom denna studie företräda en grupp vilken författarna ej tillhör kan i vissa avseenden vara problematiskt. Stor tid har därför lagts åt att fördjupa sig inom terminologi, genus och hur frågor kopplade till könsidentitet bör ställas (RFSL, 2016).
Studien syftade till att skapa en förståelse för hur binära och ickebinära transpersoner upplever bemötandet inom primärvården. En kvalitativ ansats ansågs vara den lämpligaste metoden för att undersöka frågan (Dahlberg, 1997) då studien ämnade undersöka gruppens upplevelser. Den kvalitativa designen möjliggjorde ett delgivande av dem medverkandes känslor och tankar. Vidare fanns för deltagarna möjlighet att forma samtalet och därmed belysa det som kändes viktigt. Designvalet brister då det är svårt att generalisera resultatet. Då ingen faktamättnad i detta examensarbete uppnåddes är resultatets överförbarhet begränsad och endast talande för de personer vilka medverkat. Resultatet överensstämmer dock till stor del med tidigare redan utförd forskning inom området. En kvantitativ design hade i större utsträckning givit ett resultat vilket gick att generalisera, dock hade metoden varit bristfällig då syftet med studien var att belysa upplevelser snarare än mätbara variabler. Ett alternativ till den för detta arbetet valda designen är litteraturstudier. Forskningen inom området är dock ny
och osäkerhet förelåg huruvida en tillräcklig mängd artiklar skulle vara av så god kvalitet att de kunde ingå i en litteraturstudie.
Studiens underlag utgjordes av 6 intervjuer med personer vilka definierade sig som binära och ickebinära transpersoner. Metodvalet ansågs lämpligt då studien ämnade skapa en förståelse för gruppens upplevelser, snarare än att nå ett generaliserbart resultat. En svaghet i studien kan vara att endast 6 intervjuer ingår i studien, ett beslut som togs med hänsyn till den begränsade tidsperioden under vilken studien genomfördes. Således uppnåddes inte faktamättnad och resultatet kan inte generaliseras.
Metoden vilken användes för att rekrytera deltagare till studien bestod av affischering på sociala medier och anslagstavlor tillhörande Uppsala universitet, samt via direktdialog.
Urvalet var strategiskt och motiverades med studiens specifika syfte (Dahlberg, 1997). En konsekvens av att affischera på sociala medier och Uppsala universitets anslagstavlor kan ha resulterat i att en äldre målgrupp i viss mån exkluderats, då denna grupp i mindre utsträckning nyttjar dessa kanaler. Vidare föreligger en risk med att enbart individer vilka har negativa erfarenheter av primärvården initierat kontakt med och velat delta i studien. Denna risk kan dock mildras mot bakgrund av att hälften av deltagarna rekryterades via direktkontakt.
Utifrån redan existerande litteratur inom området hade författarna en förförståelse i frågan. Då mycket av litteraturen, vilken bakgrunden bygger på, problematiserar hur transpersoner upplever bemötandet inom vården, kan detta ha haft en negativ inverkat på resultatet. För att reducera denna risk samtalade författarna om sin förförståelse i ämnet och formulerade öppna intervjufrågor samt ett informationsbrev vilket ej antydde något om den kunskap som erhållits (Dahlberg, 1997). Då det inledningsvis fanns vissa svårigheter med att rekrytera deltagare till studien fattades beslutet att inte testa frågorna på en av de personer vilka anmälde sitt intresse.
Detta eftersom att denna person då ej skulle kunna utgjort underlag för intervju. För att till viss mån kompensera avsaknaden av intervjufrågor vilka testats innan de användes söktes information om hur frågor kopplade till könsidentitet bör ställas (RFSL, 2016).
En styrka i studien var att frågorna formulerades öppna, ställdes samma till alla medverkande samt saknade följdfrågor. Detta för att intervjuerna skulle bli så likvärdiga som möjligt.
Vidare hade samtliga deltagare möjlighet att komma med kommentarer och åsikter om det transkriberade materialet. Deltagarna i studien var av olika ålder, könstillhörighet och hade
olika bakgrund. Mångfalden bland deltagarna kan ha bidragit till att ge en vidare uppfattning i frågan. Den stora variationen vad det gäller deltagarnas ålder går att problematisera då de äldre individerna bär på erfarenheter från såväl en modern som en äldre primärvård. I studien har hänsyn inte tagits till huruvida erfarenheterna utspelat sig i nu eller dåtid. Således kan det vara svårt att dra några slutsatser om den aktuella situationen. Resultatet vilket framkom från studien stämmer dock väl överens med modern redan existerande forskning inom området.
Primärvården spelar en viktig roll för gruppen binära och ickebinära transpersoners hälsa. Då primärvården utgör den första instansen i vårdkedjan är det av stor vikt att transpersoners fysiska och psykiska besvär tas på allvar och bemöts med kompetens. Med utgångspunkt i studiens relativt lilla underlag finns ett vidare behov av att utreda primärvårdens förmåga att möta transpersoner. Redan existerande forskning visar på att det föreligger ett behov av att öka kunskapen om transpersoner inom primärvården. Framtida forskning skulle med fördel kunna fördjupa förståelsen för vilken typ av kunskap som är effektiv att delge personalen inom primärvården för att uppnå en bättre hälsa och bemötande av gruppen.
Slutsats
Primärvårdens förmåga att bemöta binära och ickebinära transpersoner spelar en viktig roll för gruppens hälsa och benägenhet att söka vård. Vidare framkom att sjukvårdspersonalens kunskap om transfrågor var varierande. En del av vårdgivarna uppgavs vara mycket insatta i frågan, den stora majoriteten framhölls dock ha otillräcklig kunskap. Bristfällig kunskap resulterar i ett sämre bemötande och därmed en ovilja hos gruppen transpersoner att söka kontakt med primärvården. Vården uppgavs ofta vara transexkluderande, något som försvårade kontakten med instansen. Vidare fanns även en uppfattning hos studiens medverkande att vårdpersonal emellanåt stigmatiserar gruppen transpersoner. För att utveckla bemötandet inom primärvården i en mer transvänlig riktning krävs utbildning om transfrågor för-att-höja-kunskapsnivån-bland-vårdpersonalen.
REFERENSER
Beagan, BL., Chiasson, A., Fiske, CA., Forseth, SD., Hosein, AC., Myers, MR. & Stang, JE.
(2013). Working with transgender clients: Learning from physicians and nurses to improve occupational therapy practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 80(2), 82-91. doi:
10.1177/0008417413484450
Bockting, W., Coleman, E., Deutsch., MB., Guillamon, A., Meyer, I., Meyer, W., Reisner, S., Sevelius, J. & Ettner, R. (2017). Adult Development and Quality of Life of Transgender and Gender Nonconforming People. HHS Public Access, 23(2), 188-197. doi: 10.1097/MED.
0000000000000232
Carabez, R., Pellegrini, M., Mankovitz, A., Eliason, M. & Scott, M. (2015). Does your organization use gender inclusive forms? Nurses´ confusion about trans* terminology.
Journal of Clinical Nursing, 24, 3306-3317. doi:10.1111/jocn.12942
Cruz, TM. (2014). Assessing access to care for transgender and gender non- conforming people; a consideration of diversity in combatting discrimination. Social science & medicin, 110, 65-73. doi: 10.1016/j.socscimed.2014.03.032
CODEX. (2017). Medicinsk forskning. Hämtad 20 januari, 2018, från:
http://www.codex.vr.se/forskningmedicin.shtml
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. (2., [rev.] uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Dalen, M. (2015). Intervju som metod 2:a upplagan. Malmö: Gleerups
Dhejne, C. (2017). On gender dysphoria. Doktorsavhandling. Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap.
Grant, J., Mottet, L., Tanis, J., Herman, J., Harrison, J. & Keisling, M. (2010). National transgender discrimination survey report on health and health care. Rapport. National Gay and Lesbian Task Force Foundation, National Center for Transgender Equality and the National Gay and Lesbian Task Force
Graneheim, UH. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Kirkevold, M. & Tveiten, S. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund:
Stundentlitteratur.
Koehler, A., Eyssel, J. & Nieder, TO. (2018). Genders and Individual Treatment Progress in (Non-)Binary Trans Individuals. The Journal of Sexual Medicine, 15(1), 102-113.
doi: 10.1016/j.jsxm.2017.11.007
Miller, LR. & Grollman, EA. (2015). The Social Costs of Gender Nonconformity for
Transgender Adults: Implications for Discrimination and Health. Sociological Forum, 30(3), 809-831. doi: 10.1111/socf.12193
Nelson, F., Sanchez, NF., Sanchez, JP. & Danoff, A. (2009). Health Care Utilization, Barriers to Care, and Hormone Usage Among Male-to-Female Transgender Persons in New York City. American Journal of Public Health, 99(4), 713-719. doi: 10.2105/AJPH.2007.132035 Ottosson, H. & Ottosson, J-O. (2010) . Psykiatriboken. Stockholm: Liber
Polit, D. & Beck, C-T. (2017). Essentioal nursing reshersch. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins
RFSL. (2015). Begreppsordlista. Stockholm: RFSL. Hämtad 6 januari, 2018, från https://www.rfsl.se/hbtq-fakta/hbtq/begreppsordlista/
RFSL. (2015). Könsbekräftande vård. Stockholm: RFSL. Hämtad 8 februari, 2018, från https://www.rfsl.se/verksamhet/halsa-sexualitet-och-hiv/transvaard/
RFSL. (2017). FAQ om könsdysfori som diagnos och ändring av diagnoskod. Stockholm:
RFSL. Hämtad 8 februari, 2018, från https://www.rfsl.se/hbtq-fakta/faq-koensdysfori-som- diagnos/
RFSL. (2016). Att fråga om kön och trans i enkäter. Stockholm: RFSL. Hämtad 19 januari, 2018, från https://www.rfsl.se/hbtq-fakta/att-fraaga-om-koen-och-trans-i-enkaeter/
Roberts, TK. & Fantz, CR. (2014). Barriers to quality health care for the transgender population. Clinical Biochemistry. 47(10-11), 983-987.
https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2014.02.009
Selix, NW. & Rowniak, S. (2016). Provision of Patient-Centered Transgender Care. Journal of Midwifery & Women´s Health, 61(6), 744-754. doi: 10.1111/jmwh.12518
Smiley, A., Burgwal, A., Orre, C., Summanen, E., Nieto, IG., Vidić, J., Motmans, J., Kata, J., Gvianishvili, N., Hård, V. & Köhler, R. (2017). Transgender Europe, Overdiagnosed but Underserved. Anmälning. TGEU.
Socialstyrelsen. (i.d.). Uppdatering om Socialstyrelsens ändring av klassificeringen av transexualism. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 21 mars, 2018, från
http://www.socialstyrelsen.se/jamlikhalsa-vardochomsorg/hbtq/transsexualism
Stuart, R., Chipkin, MD. & Fred Kim, MD. (2017). Ten Most Important Things to Know About Caring for Transgender Patients. The American Journal of Medicine, 130(11), 1238- 1245. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.06.019
Travelbee, J. (1966). Interpersonal Aspects of Nursning. Philadelphia: Davis Company Whitehead, J., Shaver, J. & Stephenson, R. (2016). Outness, Stigma, and Primary Health Care Utilization among Rural LGBT Populations. PLOS one, 11(1), e0146139. doi:
10.1371/journal.pone.0146139
Unger, CA. (2014). Care of the transgender patient: the role of the gynecologist. American Journal of Obstretics and Gynecology, 210(1), 16-26. doi: 10.1016/j.ajog.2013.05.035
Zeluf, G., Dhejne, C., Orre, C., Mannheimer, LN., Deogan, C., Höijer, J. & Thorson, AE.
(2016). Health, disability and quality of life among trans people in Sweden–a web-based survey. BMC Public Health, 16(1): 903. doi: 10.1186/s12889-016-3560-5
