Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Akupunkturbehandling vid migrän
En litteraturstudie
Acupuncture treatment for migraines
A litterature study
Författare Handledare
Söderlind, Johanna Anens, Elisabeth
Universitetsadjunkt
Institutionen för neurovetenskap Fysioterapi
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Enligt ”the Global burden of disease 2015” är migrän den tredje ledande orsaken till funktionshinder hos kvinnor och män under 50 år, i världen. I Sverige är prevalensen för migrän 14%. Orsaken till migrän är okänt. Kartlagt är att det finns neurofysiologiska, vaskulära och ärftliga komponenter.
Migrän läkemedelbehandlas i allmänhet. De fysioterapeutiska åtgärderna är få och i regel inriktade på olika livsstilsfaktorer. Akupunktur skulle kunna vara ett behandlingsalternativ om det finns forskning som styrker dess effekt.
Syfte
Genom att granska randomiserade kontrollerade studier som rör akupunkturbehandling vid migrän hos vuxna, skapa en bild av tillförlitligheten till interventionen och dess eventuella effekter på smärta, livskvalitet, migränanfallens frekvens och duration.
Metod
Detta är en litteraturstudie och sökningen gjordes i databaserna Pubmed och Cochrane, populationen var vuxna med migrän, med eller utan aura. Kvalitetsgranskningen av studierna skedde med PEDro-skalan och den sammanvägda tillförlitligheten till resultaten graderades med GRADEstud.
Resultat
Sökningen resulterade i sju artiklar, vilkas intervention var akupunktur enligt traditionell kinesisk medicin. Artiklarna var av måttlig till hög kvalitet, 4–9 poäng, och den sammanvägda tillförlitligheten till effekten av akupunkturbehandling graderades som måttligt hög för livskvalitet och antal migrändagar, och som låg för smärta och antal migränanfall.
Sammanfattning
Vid jämförelser med tidigare forskning var samstämmigheten låg gällande tillförlitligheten. Fler studier av hög kvalitet behövs för att med säkerhet kunna uttala sig om akupunkturbehandlingens effekt vid migrän hos vuxna.
ABSTRACT
Background
According to “the Global Burden of Disease 2015”, migraines are the third leading cause of disability in the world, in women and men under the age of 50. In Sweden, the prevalence of migraines is 14%. What causes migraines is unclear, known is that there are neurophysiological, vascular, and hereditary components.
Migraines are generally treated with medicine and the physiotherapeutic treatments usually focus on different lifestyle factors. Acupuncture could be a treatment option if there is research to prove its efficacy.
Aim
By reviewing randomized controlled trials related to acupuncture in migraines in adults, get an understanding of the reliability of the intervention and its possible effects on pain, quality of life, frequency, and duration.
Method
The search of literature to this study was made in the PubMed and Cochrane databases. The included population was adults with migraines, with or without aura. The quality review of the studies was done with the PEDro scale and the aggregated reliability to the results was graded with GRADEstud.
Result
The search resulted in seven articles, in which the interventions were acupuncture according to traditional Chinese medicine. The articles were of moderate to high quality and the reliability to the effect of acupuncture was graded as moderately high for quality of life and number of migraines days and graded as low for pain and number of migraine attacks.
Summary
When comparing with previous research, consistency was low in reliability. More high-quality studies are needed to reach a conclusion about the effect of acupuncture treatment on migraines in adults.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Bakgrund ... 1
1.1 MIGRÄN ... 1
1.1.1 Migränens två huvudtyper ... 1
1.1.2 Migränens faser och svårighetsgrader ... 1
1.1.3 Prevalens och sjukdomsbörda ... 2
1.1.4 Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, forskning och migränbehandling ... 2
1.2 AKUPUNKTUR ... 3
1.2.1 Traditionell kinesisk akupunktur ... 3
1.2.2 Västerländsk medicinsk akupunktur ... 3
1.2.3 Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, forskning och akupunktur ... 4 1.3 PROBLEMFORMULERING ... 5 1.4 SYFTE ... 5 1.5 FRÅGESTÄLLNING ... 5 2. Metod ... 5 2.1 DESIGN ... 6 2.2 URVAL ... 6 2.2.1 Databaser ... 6 2.2.2 PICO ... 6
2.2.3 Inklusions – och exklusionskriterier ... 6
2.3 DATAINSAMLINGSMETODER ... 6 2.3.1 Sökord ... 7 2.3.2 Sökordskonstellationer ... 7 2.4 GENOMFÖRANDE ... 7 2.5 DATABEARBETNING ... 8 2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8 3. Resultat ... 8 3.1 ÖVERGRIPANDE INNEHÅLL ... 8 3.1.1 Population ... 9
3.1.2 Intervention och comparison ... 9
3.1.3 Outcome ... 9
3.2 STUDIERNAS KVALITET ENLIGT PEDROSKALAN ... 9
3.3 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ SMÄRTA ... 10
3.3.1 Kvalitetsgranskning och tillförlitlighetsgradering med GRADEstud ... 10
3.4.1 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning ... 11
3.5 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ FREKVENS ... 12
3.5.1 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning ... 12
3.6 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ DURATION ... 13
3.6.1 Duration, dagar ... 13
3.6.2 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning ... 13
3.6.3 Duration i form av timmar ... 14
3.6.4 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning ... 14
4. Diskussion... 16
4.1 RESULTATSAMMANFATTNING ... 16
4.2 RESULTATSDISKUSSION ... 16
4.2.1 Studiernas kvalitet enligt PEDro-skalan ... 16
4.2.2 Akupunkturbehandlingens effekt på smärta ... 16
4.2.3 Akupunkturbehandlingens effekt på livskvalitet ... 17
4.2.4 Akupunkturbehandlingens effekt på frekvens och duration ... 18
1
1. Bakgrund
Huvudvärk går tillbaka långt i tiden och den första dokumentationen av huvudvärk hos människor, gjordes för över 6000 år sedan (1). Den första beskrivningen av ett migränanfall med aura går att hitta i Hippokrates skrifter från 200 före Kristus och år 1666 lyftes sambandet mellan migrän och menstruationscykeln (1).
Trots migränens långa historia vet man ännu inte vad som orsakar migrän (2). Kartlagt är, att det finns både neurofysiologiska och vaskulära komponenter, och att migrän till viss del är ärftligt. De fysioterapeutiska åtgärderna vid migrän är relativt få och bygger till stor del på att minska mängden anfallsutlösande faktorer, såsom stress och sömnbrist genom att uppmuntra till fysisk aktivitet, arbeta med stresshantering och avslappningsövningar (2). Ett annat fysioterapeutiskt behandlingsalternativ vid migrän skulle kunna vara akupunktur.
1.1 MIGRÄN
1.1.1 Migränens två huvudtyper
Den första huvudtypen av migrän kallas ”migrän utan aura” och kännetecknas av återkommande ensidig huvudvärk, pulserande smärta med medel- till hög smärtintensitet, försämring av symtomen vid aktivitet, illamående och/ eller kräkningar, ljud- och ljuskänslighet (3). Anfallens duration kan variera mellan 4 - 72 timmar (3).
Den andra huvudtypen kallas ”migrän med aura” och innehåller flera undergrupper av migrän (3). Migrän med aura kännetecknas av återkommande attacker som föregås av en aura fas bestående av unilaterala visuella eller sensoriska symtom, eller andra symtom från centrala nervsystemet. Dessa symtom är helt reversibla och varar i 3 - 60 minuter för att sedan avta och övergå till huvudvärk (3).
1.1.2 Migränens faser och svårighetsgrader
2
Migrän delas in i olika svårighetsgrader beroende på hur många dagar per månad som anfallen berör (3). Vid huvudvärk i mer än 14 dagar per månad varav minst åtta dagar med migränliknande symtom under en period av tre månader klassas den som kronisk migrän. Vid färre än 14 dagar i månaden som berörs kallas migränen för episodisk (3).
Det är inte ovanligt att episodisk migrän övergår till att bli kronisk migrän på grund av ett överintag av anfallsavbrytande och profylaktiska migränläkemedel (3).
1.1.3 Prevalens och sjukdomsbörda
På uppdrag av Världsbanken och the world health organization (WHO) år 1993 skapades ”The global burden of disease” (GBD). Det är ett internationellt, regionalt och nationellt forskarprogram som sammanställer mer än 350 sjukdomar och skador som leder till för tidig död och funktionsnedsättning i 195 länder, indelat efter ålder och kön, från 1990 fram till idag (4).
Enligt GBD2010 rankades migrän som nummer tre på listan över mest prevalenta sjukdomar i världen (5), och i GBD2015 rankades migrän som den tredje största orsaken till funktionsnedsättning hos kvinnor och män under 50 år, globalt sett (6).
Prevalensen för migrän hos vuxna i Sverige är ca 14% och två tredjedelar är kvinnor (7). Av alla neurologiska sjukdomar i Stockholms region 2015, stod migrän för hälften av sjukdomsbördan, räknat i förlorade år på grund av sjukdom, för både män och kvinnor, enligt GBD-modellen (8).
1.1.4 Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, forskning och migränbehandling
Socialstyrelsens behandlingsråd angående fysioterapi vid migrän består av avslappningsträning och stresshantering, samt att samarbeta med arbetsgivaren och företagshälsovården för eventuell anpassning av arbetsuppgifterna (2). Socialstyrelsens riktlinjer säger att väldokumenterade läkemedel för att avbryta anfall finns, och att läkemedelprofylax kan bli aktuellt om de tidigare insatta åtgärderna ej är tillfredsställande (2).
3
Inom detta forskningsområde publicerades ytterligare tre systematiska litteraturstudier och meta- analyser rörande farmakologiska behandlingar vid migrän, såsom triptaner (15), botulinumtoxin (16) och CGRP-hämmare (17) under 2020.
1.2 AKUPUNKTUR
1.2.1 Traditionell kinesisk akupunktur
Den äldsta dokumenterade akupunkturtekniken dateras till 100 f.kr och är från Kina (18). Från samma tid har arkeologiska fynd gjorts i form av silver och guldnålar från prins Liu Shengs grav, vilka skulle kunna tolkas vara akupunkturredskap (19).
Akupunktur är en av de äldsta behandlingsformerna inom traditionell kinesisk medicin (TCM) (20). Grundtanken inom TCM handlar om energi, ”Qi”, och om balansen mellan yin och yang (20). Enligt TCM finns energiflöden i kroppen, vilka kallas meridianer och vid sjukdomar och ohälsa anses det vara obalanser i dessa flöden som orsakar problemen. Längs meridianerna finns akupunkturpunkter där akupunkturnålar sätts för att återskapa balans i energiflödena i kroppen och på så vis återställa jämvikt mellan yin och yang (20).
Svenska akupunkturförbundet är ett rikstäckande yrkesförbund för akupunktörer verksamma enligt TCM inom Sverige och för medlemskap krävs akupunkturstudier enligt TCM i tre år och medicinsk utbildning motsvarande 60 högskolepoäng, i anatomi, fysiologi och patologi. De arbetar aktivt för att nå en skyddad yrkestitel med myndighetsinsyn för patientsäkerhet och utveckling av akupunkturen i Sverige (21).
1.2.2 Västerländsk medicinsk akupunktur
Den akupunkturmetod som utförs av legitimerad sjukvårdspersonal inom sjukvården i Sverige är västerländsk medicinsk akupunktur (WMA) och den har inga restriktioner i form av vid vilka symtom som akupunkturen får användas, utan evidens och beprövad erfarenhet ska ligga till grund för användandet, enligt Socialstyrelsen.
WMA skiljer sig från TCM genom att nålsättningen sker utifrån anatomi– och neurologikunskaper och inte utifrån meridianer och akupunkturpunkter (22). Neurofysiologiska förklaringsmodeller står för teorierna bakom verkningsmekanismerna vid medicinsk akupunktur, såsom aktivering av kroppsegna smärtlindringssystem och gate- control-teorin (23).
4
arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, läkare, sjuksköterska eller tandläkare. Kursen syftar till att integrera behandlingsmetoden medicinsk akupunktur vid behandling av patienter med olika smärttillstånd (24). I övrigt finns AKAB Utbildning AB, som i samarbete med Fysioterapeuterna Smärtsektion, bedriver utbildning i medicinsk akupunktur för legitimerad sjukvårdspersonal. Grundkursen består av sju dagar, med möjlighet till vidareutbildning senare
(25).
1.2.3 Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, forskning och akupunktur
Socialstyrelsen har inga rekommendationer om vid vilka tillstånd akupunktur bör ges, men i deras nationella riktlinjer för ”icke- göra” rekommenderar de att akupunktur inte bör ges vid höftartros (26), och att vid rökavvänjning kan akupunktur erbjudas i undantagsfall och har prioriteringsordningen 10, det vill säga på sista plats (27).
I SBU:s rapport ”Metoder för behandling av långvarig smärta” från 2006 (28) och i dess revidering 2010 (29) finns riktlinjer för vid vilka tillstånd akupunktur har måttligt starkt underlag. Dessa tillstånd är lateral epikondylit (tennisarmbåge), ländryggssmärta och nack – och skulder smärta. Rapporten inbegriper olika smärttillstånd men inkluderar inte migrän. SBU skriver i sin rapport att studiernas kvalitet från 2006 till 2010 rörande akupunktur har förbättrats och SBU ger även utrymme för tanken på tänkbara praxisförändringar om akupunktur utvecklas (29). I SBU:s rapport från 2016 presenteras en studie som jämfört läkemedelsbehandling och
akupunktur vid ländryggssmärta (30). Vid 6 månaders uppföljningen sågs att de patienter som
fått akupunktur hade färre nya smärtepisoder jämfört med de som fått läkemedelsbehandling, däremot graderades tillförlitligheten till ”otillräckligt underlag” (30).
Återkommande teman i de litteraturstudier av forskning som genomförts kring akupunkturbehandling vid migrän är bristen på långtidsstudier (23–25), att studier är av låg kvalitet (29,31,33), att det kvarstår att hitta den optimala interventionen i fråga om antal nålar, var de ska sättas och antal behandlingar (31,34).
5
1.3 PROBLEMFORMULERING
Enligt GBD 2015 är migrän den tredje största orsaken till funktionsnedsättning i världen, hos kvinnor och män under 50 år (6) . I Sverige är prevalensen för migrän 14% (7) och leder till både samhälleliga konsekvenser och påverkan på alla plan hos individen som har migrän, sett ur ett bio- psyko-socialt perspektiv.
Riktlinjer, rekommendationer och forskning som rör migränbehandling kretsar till stor del kring läkemedel och dess effekter på migrän (2,12–17), vilket automatiskt utesluter vissa grupper, såsom patienter med läkemedelsintolerans eller missbruksproblematik eller patienter som är gravida. Ett tidigare nämnt problem är också utvecklingen från episodisk migrän till kronisk migrän orsakat av migränläkemedel (3).
Forskning sker kontinuerligt och i Cochranes litteraturstudie från 2016 visade forskningsresultat indikationer på att akupunktur bland annat har effekt i preventivt syfte vid episodisk migrän och minskar frekvensen av migränanfallen (32).
Det finns inga rekommendationer från Socialstyrelsens sida, kring akupunkturbehandling vid migrän i Sverige idag. Rekommendationer skulle kunna ge akupunkturbehandlaren (bland annat fysioterapeuter) ett tydligare underlag för behandling av migrän. Det är godkänt att använda om det är evidensbaserat eller beprövad erfarenhet som ligger till grund för användandet.
1.4 SYFTE
Genom att granska Randomiserade Kontrollstudier (RCT) som rör akupunkturbehandling vid migrän hos vuxna skapa en bild av det aktuella evidensläget för interventionen och dess effekt.
1.5 FRÅGESTÄLLNING
1. Hur ser kvaliteten ut i studier som undersöker effekterna av akupunkturbehandling för vuxna personer med migrän granskat med PEDro -skalan (35)?
2. Vilka effekter ses av akupunkturbehandling för vuxna personer med migrän vad gäller smärta, livskvalitet och migränanfallens frekvens och duration?
3. Hur tillförlitliga är resultaten av studier som undersöker effekterna av akupunkturbehandling hos vuxna med migrän graderat med en studentanpassad version av GRADE avseende smärta, livskvalitet, migränanfallens frekvens och duration (36)?
6
2.1 DESIGN
Arbetet följde en systematisk struktur men tog inte med all tillgänglig litteratur vilket medför att den inte uppfyller kravet för att kategoriseras som en systematisk litteraturstudie (37). Detta är en litteraturstudie, också kallad en icke-systematisk översikt (37).
2.2 URVAL
2.2.1 Databaser
Databaser som användes vid sökningen av artiklar var Cochrane (38) och Pubmed (39). Dessa databaser har inriktning på forskning inom medicin och hälsovård respektive biomedicin och livsvetenskap, vilket är relevant för denna litteraturstudie.
2.2.2 PICO
Population: vuxna med migrän Intervention: akupunkturbehandling Comparison: ingen / annan behandling
Outcome: smärta, livskvalitet, migränanfallens frekvens och duration
2.2.3 Inklusions – och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier finns beskrivet i tabell I.
Tabell I. Inklusions- och exklusionskriterier
INKLUSIONSKRITERIER EXKLUSIONSKRITERIER
Migräntyp Migrän med och utan aura Studier med inriktning på enbart en undergrupp av migrän, tex basilarmigrän, familjär hemiplegisk migrän, retinamigrän, bukmigrän.
Andra huvudvärkstyper.
Svårighetsgrad Episodisk och kronisk
Akupunktur TCM* WMA *
Enbart öron- eller handakupunktur. Elektroakupunktur. Dry needling.
Studierna Svenska eller engelska RCT* Fulltext
Etiskt godkända
Publikationsår 2008 - 2021 Kostnadsfria
Studier som använder akupunktur i kombination med någon annan intervention.
* TCM= traditional chinese medicine * WMA= western medical acupuncture * RCT= randomised controlled trials
7 2.3.1 Sökord
migraine, acupuncture, treatment, pain, quality of life, frequency, prevention, prophylaxis
2.3.2 Sökordskonstellationer
” acupuncture AND migraine”,” acupuncture AND migraine AND treatment”
” acupuncture AND migraine AND pain OR quality of life OR frequency OR prevention OR prophylaxis”
2.4 GENOMFÖRANDE
Sökningen genomfördes i februari 2021 och resulterade i åtta studier som passade ställda kriterier, se tabell II för sökningsdatum och utfall. De 13 artiklar som gallrades bort utgjordes av sex artiklar där något, eller flera av, ”intervention”, ”comparison” och ”population” var felaktigt för den här litteraturstudien, fyra artiklar gav inte åtkomst till resultaten, därutöver var det ett protokoll och en litteraturstudie, vilka hade kommit med av misstag och slutligen en artikel med fel publikationsdatum, då publikationsdatumet korrigerades till år 2008.
Tabell II. Artikelsökningens resultat
DATUM DATABAS SÖKORD TRÄFFAR FILTER TRÄFFAR ABSTRAKT FULLTEXT RELEVANTA 18/2
2021 10.55
Pubmed Acupuncture (MeSH) AND Migraine (MeSH)
AND Treatment (MeSH) 347
RCTs* 89 7 3 2 Senaste 5 år 17 18/2 2021 11:00
Cochrane Migraine (all text) AND Acupuncture (all text) AND Randomised controlled trials (all text) 216 2016 - 2021 51 6 1 1 24/2 2021 10.30
Cochrane #1. MeSH descriptor [Migraine disorders] explode all trees. #4. #1 AND acupuncture #8. #4 AND Randomised controlled trials
#9. Pain OR quality of life OR frequency OR prevention OR prophylaxis #10. #8 AND #9 2693 112 103 506 689 77 2011 – 2015 2005 - 2010 31 16 3 5 3 2 2 2 24/2 2021 10.45
Pubmed Pain OR frequency OR prevention OR prophylaxis OR quality of life (all fields) AND migraine (MESH term) AND acupuncture (MESH term)
236 RCTs 75 7 (endast dubbletter) 2005– 2021 63
8
2.5 DATABEARBETNING
En kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes med granskningsmallen PEDro- skalan som består av elva frågor som berör studiens olika delar inom metod och resultat för att bedöma kvaliteten på studien (35). Fråga nummer 1 handlar om var och hur deltagare har rekryterats och vilka som varit behöriga att delta (bilaga 1). Den är ej poängsatt, vilket innebär att skalan har en maxpoäng på tio (35). Endast de studier som nådde ”hög” kvalitetsnivå (6–10 poäng) inkluderades vid sammanvägningen av tillförligheten med hjälp av GRADEstud (bilaga 2). GRADE är en mall för att gradera tillförlitlighet i form av granskning av studiernas kvalitet, precision i data, överförbarhet/ relevans och samstämmighet/ överensstämmelse hos studierna och risk för publikationsbias (36). GRADEstud är en förenklad version av GRADE och användes för graderingen av tillförlitligheten i fyra steg, från ”hög” till ”mycket låg” i denna litteraturstudie (bilaga 2).
2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Inga studier som ej blivit etiskt godkända inkluderades.
Min egen bias består av två delar som måste hanteras och vara lyhörd för under litteraturstudiens olika moment. En del innefattar att jag har levt med migrän, sedan 3 års ålder (dock aldrig provat akupunktur som behandling för migränen). Andra delen utgörs av att jag studerar till fysioterapeut och har en önskan om att kunna hjälpa mina kommande patienter med alla tillgängliga medel, i egen trygg förvissning om att åtgärderna jag sätter in har effekt och att det har stöd i forskning eller beprövad erfarenhet.
Vid funderingar i arbetet, kring kvaliteten vid artikelgranskning och graderingen av tillförlitligheten av resultaten bistod författarens handledare som utomstående objektiv part.
3. Resultat
3.1 ÖVERGRIPANDE INNEHÅLL
9 3.1.1 Population
Studiernas sammanlagda population bestod av 762 män och kvinnor med migrän. Av 564 deltagare som har sin migräntyp specificerad, har 56 deltagare (9,9%) migrän med aura, 496 deltagare (87,9%) har migrän utan aura och 12 stycken (2,1%) har blandtyp. Endast 3 deltagare (0,4%) av 762 har migrän av svårighetsgraden kronisk, övriga har episodisk migrän. Könsfördelningen i studierna varierade mellan 61 - 89% kvinnor (män mellan 11 – 39 %) och snittålder var mellan 21–42 år.
3.1.2 Intervention och comparison
Artikel A, som enda artikel av totalt sju, ställde VA mot Venlafaxin, ett antidepressivt SSRI – preparat (40). De övriga sex artiklarna (artikel B-G) jämförde effekten av verum akupunktur (VA) på migrän, med sham akupunktur (SA) (41–46). VA är akupunktur med nålsättning i akupunkturpunkter enligt TCM (20) och SA är ”fuskakupunktur” och nålarna placeras i icke- akupunkturpunkter antingen lokaliserade och definierade utifrån TCM- teorier (20) eller utifrån WMA- teorier (22). Artikel E (44) var den enda artikel som ställde VA mot SA enligt både TCM (20) och WMA (22). De övriga artiklar jämförde VA mot SA enbart enligt TCM (20).
3.1.3 Outcome
Artikel D och E (43,44) studerade akupunkturens effekt som smärtlindring vid akutbehandling av migrän och hade enbart smärtskattning enligt visuell analogue scale (VAS) (47) som utfallsmått och behandlingsperioden inbegrep endast en behandling. De övriga fem artiklarna (40–42,45,46) innehöll längre behandlingsperioder, flera behandlingar och utfallsmått.
3.2 STUDIERNAS KVALITET ENLIGT PEDROSKALAN
Sju artiklar granskades med PEDro- skalan och fem av artiklarna bedömdes ha ” hög” kvalitet (42–46). Kvaliteten på de två övriga artiklarna bedömdes som ”måttlig”, och fick 5 respektive 4 poäng enligt PEDros granskningsmall (40,41). Ingen artikel bedömdes ha låg kvalitet, se tabell III för poängsättningen.
Tabell III. Artiklarnas poäng på PEDro- skalan
ARTIKLARNAS BOKSTAV OCH TITEL PEDRO- SKALANS GRANSKNINGSPUNKTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tot* A. The clinical efficiency of acupuncture in preventing migraine
attacks and its effect on serotonin levels
J J J J N N N N N J J 5
B. Acupuncture modulates the abnormal brainstem activity in migraine without aura patients
J J N J N N N N N J J 4
C. Manual acupuncture versus sham acupuncture and usual care for prophylaxis of episodic migraine without aura
10
D. Acupuncture for treating acute attacks of migraine. J J J J N N J J J J J 8
E. Efficacy of acupuncture for acute migraine attack J J J J J N J J J J J 9
F. Acupuncture for frequent migraine J J J J J N J J J J J 9
G. Acupuncture in migraine prevention J J J J J N J J N J J 8 *Tot= totalpoäng, J= ja, N= nej
3.3 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ SMÄRTA
Sex artiklar (40–45) har använt VAS som mätinstrument för skattning av smärta och skalan går från 0–10, där 0 representerar ingen smärta alls och 10 är värsta tänkbara smärta (47). Artikel A och B, som hade måttlig kvalitet, visade inga signifikanta mellangruppsskillnader (40,41). I tre av fyra artiklar med hög kvalitet finns signifikanta mellangruppsskillnader då VAS har minskat vid samtliga mättillfällen till VA:s fördel (42–44). Artikel E hade högsta ingångsvärdet på VAS och största skillnaden i minskning mellan VA- och SA-grupperna där smärtskattningen har minskat i VA-gruppen från 5,7±1,4 till 3,3±2,5 jämfört med SA-gruppen där minskningen gått från 5,4±1,3 till 4,7±2,4 (44). Den fjärde artikeln med hög kvalitet visar inga signifikanta mellangruppsskillnader vid något mättillfälle (45), se tabell V ”Resultatsammanfattning av artiklarna” för fler detaljer.
3.3.1 Kvalitetsgranskning och tillförlitlighetsgradering med GRADEstud
I sammanvägningen av tillförligheten enligt GRADEstud till akupunkturbehandlingens effekt på smärta, ingår fyra artiklar av hög kvalitet, vilka fick 9 poäng (42,44,45) och 8 poäng (43) på PEDro-skalan. Artikel D hade som intention att vara blindad för deltagare men kunde inte säkerställa blindningen vilket ledde till en poängs avdrag vid kvalitetsgranskningen, därav 8 poäng (43) .
Artikel D och E studerade akupunkturbehandlingens smärtlindrande effekt vid akut smärta (43,44). Det är relativt stora studier med 175 respektive 150 deltagare, lågt bortfall, signifikanta skillnader vid de mättillfällen som utförs och med god samstämmighet.
11
Tillförlitligheten utifrån GRADEstud bedöms som ”låg” då samstämmigheten i studiernas resultat är spretigt, och interventionerna upplägg skiljer sig åt beroende på studiernas olika syfte. Bristen på samstämmighet och precision sänker tillförlitligheten med två steg.
3.4 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ LIVSKVALITET
Två studier (42,45) använde ”migraine specific quality of life questionnaire” (MSQOL) som ett sätt att mäta akupunkturbehandlingens effekt på livskvaliteten (48). MSQOL är ett skattningsformulär i tre delar, för bedömning av hur migrän påverkar individens liv och ju högre värde per del på MSQOL, desto bättre livskvalitet (48). Båda studierna visade på signifikanta förbättringar i VA-grupperna jämfört med SA-grupperna (42,45).
Artikel C presenterar resultatet som förändringen i poäng ställt mot baseline (42) medan artikel F (45) presenterar resultatet som totala poängvärdet (45). I artikel C är den förbättringen vid 12 veckors uppföljningen nästan dubbelt så stor i VA jämfört med SA inom MSQOL:s alla delar (42). I artikel F har alla tre delar av MSQOL förbättrats signifikant vid uppföljningen vecka 12, medan de i SA-gruppen har börjat avtagit (45). Vid 1 års uppföljningen syns dock inga signifikanta skillnader mellan VA- och SA-grupperna (45), se tabell IV för fler detaljer.
3.4.1 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning
I sammanvägningen av tillförligheten enligt GRADEstud till akupunkturbehandlingens effekt på livskvalitet, ingår båda artiklarna (42,45) av hög kvalitet vilka fick 9 poäng på PEDro-skalan. Studiernas deltagarantal är 150 (42) och 50 (45) och studierna genomförde poweranalys innan de påbörjades. Tillförlitligheten enligt GRADEstud graderades som ”måttligt hög”, då samstämmigheten i resultaten är god, dock är artikelantalet lågt och ena artikeln har endast ett uppföljande mättillfälle, vilket drar ner precisionen och tillförlitligheten sänks ett steg.
Tabell IV. Livskvalitet enligt migraine specific quality of life questionnaire (MSQOL),
ARTIKEL C MSQ- del VA* SA* p=
12 FP 80,8 (15,3) 63,1 (23,2) 0,007 EF 79,3 (18,7) 58,8 (27,3) 0,002 1 år uppföljning FR 46,4 (15,2) 50,1 (19,0; -0,5) 0,600 FP 62,0 (15,4) 64,3 (17,8) 0,740 EF 49,5 (17,0) 56,6 (21) 0,370
medelvärde (standardavvikelse) om inget annat anges
*FR= function- restrictive * FP= function- preventive * EF= emotional function *VA= verum akupunktur *SA= sham akupunktur
3.5 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ FREKVENS
Fyra studier har undersökt effekten på frekvensen (40–42,46). Antalet migränanfall per månad har använts som utfallsmått i tre av dessa (40–42) och i den fjärde studien har man valt att presentera frekvensen i form av hur stor andel av deltagarna som har nått en 50% minskning i antal anfall per månad (46).
Artikel A och B, av måttlig kvalitet, visar inga signifikanta mellangruppsskillnader (40,41). I de två artiklarna med hög kvalitet, D och G, syns signifikanta mellangruppsskillnader mellan VA- och SA-grupperna till VA:s fördel i respektive studie (42,46). Artikel D använder utfallsmåttet antal anfall per månad och presenterar resultatet som förändringen ställt mot baseline (42). Vid uppföljningen 12 veckor efter interventionen har antalet anfall per månad i VA-gruppen minskat med -2,3 (1,7) från värdet vid baseline 3,8 (1,4), och i SA-gruppen är förändringen -1,6 (2,5) jämfört med baselinevärdet 4,1 (2,6). Antalet anfall fortsätter minska i VA- gruppen under hela studien medan förändringarna avstannat i SA-gruppen vid uppföljningen vecka 4, och vid 12-veckors uppföljningen har frekvensen börjat öka igen. Uppföljningen vecka 12 är det femte uppföljande mättillfället efter baseline och enda mättillfället som visar signifikant skillnad mellan VA- och SA-grupperna (42).
I artikel G används andelen deltagare som nått en 50% minskning i antal anfall per månad som utfallsmått (46). Antal anfall per månad vid baseline i VA-gruppen var 4,5±0,9 och i SA-gruppen 4,7±1,0. Behandlingsperioden var tre månader och vid andra månaden hade cirka 47% av 19 VA- deltagare minskat anfallen per månad med 50%, jämfört med 12% av 17 SA-deltagare, p= 0,021 och detta var enda tillfället av fem mättillfällen som visade signifikanta mellangruppsskillnader (46), se tabell V ”Resultatsammanfattning av artiklarna” för fler detaljer.
3.5.1 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning
13
treat” vilket medförde att de förlorade ett poäng vid kvalitetsgranskningen, därav 8 poäng (46). Deltagarantalet i studierna var 150 (42) och 37 (46).
Tillförlitligheten utifrån GRADEstud graderades som ”låg”. Båda studierna har fem uppföljande mättillfällen men endast ett tillfälle vardera, som visar signifikanta skillnader mellan VA- och SA-grupperna, vilket sänker tillförlitligheten ett steg på grund av bristande precision (42,46). Ena artikeln har få deltagare och inte utfört någon poweranalys innan studiens start (46), vilket också påverkar precisionen och sänker tillförlitligheten ytterligare ett steg.
3.6 AKUPUNKTURBEHANDLINGENS EFFEKT PÅ DURATION
3.6.1 Duration, dagar
Fyra studier har antal dagar i månaden som utfallsmått på duration (40,42,45,46). Artikel A, som är av måttlig kvalitet visar inga signifikanta mellangruppsskillnader (40).
De övriga tre studierna är av hög kvalitet och visar signifikanta skillnader mellan respektive studies VA- och SA-grupper rörande antalet dagar till VA:s fördel (42,45,46). Medelvärdena vid baseline varierar mellan 5,8 (2,6) till 12,4 (6,4) dagar per anfall (42,45,46).
I artikel C (42) och F (45) fortsätter minskningen av antalet dagar under studiernas gång (vilka har olika långa behandlingsperioder och olika antal behandlingar) och är som störst vid 12 veckors uppföljningen, då anfallen i VA- gruppen i artikel C har minskat med -3,9 (3,0) från 5,8 (2,6) jämfört med SA-gruppens -2,2 (3,2) från värdet vid baseline 6,3 (3,8), p <0,001 (42). Det fanns även signifikanta mellangruppsskillnader vid uppföljningen vecka 8, men inte vid tre tidigare mättillfällen (42).
I artikel F har antalet dagar minskat i VA- gruppen från 11,8 (5,8) till 5,1 (3,7) jämfört med SA-gruppen 12,4 (6,4) till 9,5 (6,2), p=0,005, vid uppföljningen vecka 12 (45). Det finns även signifikanta mellangruppsskillnader vid ett tidigare mättillfälle, men vid 1års uppföljningen syns inga signifikanta skillnader (45).
Artikel G visar signifikanta mellangruppsskillnader vid ett av fem mättillfällen, då VA-gruppen gått från 9,2 till 4,8 dagar per månad och SA-VA-gruppen har 7,8 dagar jämfört med baseline 9,8 dagar per månad, p= 0,0067 (46), se tabell V ”Resultatsammanfattning av artiklarna för detaljer.
3.6.2 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning
14
kvalitetsgranskningen med en poäng (46). Antal deltagare i studierna är 150 (42), 50 (45) och 37 (46) och de visar signifikanta mellangruppsskillnader i antal dagar per månad till VA:s fördel.
Tillförlitligheten utifrån GRADEstud graderas som ”måttligt hög”. Två av studierna är små (45,46) och ena uppvisar signifikanta mellangruppsskillnader vid endast ett mättillfälle, vilket påverkar precisionen och sänker tillförlitligheten ett steg (46).
3.6.3 Duration i form av timmar
Artikel A och G har mätt duration i antal timmar (40,46). Artikel A använder antal timmar per
anfall som utfallsmått, är av måttlig kvalitet (5 poäng) och har inga signifikanta
mellangruppsskillnader (40).
Artikel G använder totala antalet timmar/ månad som utfallsmått (46). Artikeln har hög kvalitet (8 poäng) och visar en signifikant mellangruppsskillnad vid ett av fem mättillfällen, då antalet timmar i VA-gruppen minskat från 144 till 71 timmar per månad jämfört med i SA-gruppen från 169 till 109 timmar per månad, p= 0,025 (46), se tabell V ”Resultatsammanfattning av artiklarna” för detaljer.
3.6.4 Kvalitetsgranskning och GRADEstud bedömning
Endast en artikel är av hög kvalitet (42) och det är ett otillräckligt underlag för att göra någon tillförlitlighetsgradering på, enligt GRADEstud (bilaga 2)
Tabell V Resultatsammanfattning av artiklarna
Artikel A B C D E F G Årtal Land 2017 Turkiet 2017 Kina 2020 Kina 2009 Kina 2012 Kina 2015 Australien 2008 Brasilien
Författare Bicer et al Li et al Xu et al Li et al Wang et al Wang et al Alecrim et al
PEDro poäng 5 4 9 8 9 9 8 Population 100 100 150 175 150 50 37 Intervention VA* VA VA VA VA VA VA Comparison- Grupp Venlafaxin* Kontroll SA* Väntelista Kontroll SA ”usual care”* SA (TCM)* SA (MWA)* SA (fem subgrupper) SA SA Baseline- period
4 veckor 4 veckor 4 veckor 4 veckor 1 månad
Behandlings Period
3 månader 4 veckor 8 veckor 30 minuter 30 minuter 20 veckor 3 månader
Antal behandlingar Tid per behandling 26 30 minuter 20 30 minuter 20 30 minuter 1 30 minuter 1 30 minuter 16 25 minuter 16 30 minuter Uppföljningar vid 12 veckor 0,5, 1, 2, 4 timmar 24, 48, 72 timmar 3 och 12 månader 1 och 6 månader Studiens totaltid
3 månader 8 veckor 24 veckor 24 timmar 3 dagar 76 veckor 10 mån
16
Livskvalitet
MSQOL*
se tabell IV se tabell IV
medelvärden ± standardavvikelse om inget annat anges
*VA= verum akupunktur *SA= sham akupunktur *Venlafaxin= anti-depressivt SSRI-preparat *VAS= visuell analogue scale *TCM= traditionell kinesisk medicin *WMA= västerländsk medicinsk akupunktur *usual care=livsstilsfaktorer som kost, sömn och fysisk aktivitet *MSQOL= migraine specific quality of life questionnaire
4. Diskussion
4.1 RESULTATSAMMANFATTNING
Enligt PEDro-skalans granskningsmall bedömdes kvaliteten som måttlig till hög på studierna inkluderade i denna litteraturstudie (tabell III). Enligt GRADEstud graderades tillförlitligheten som ”låg” till smärtlindringseffekten av akupunkturbehandling för vuxna med migrän. Detsamma gällde för effekten på frekvensen (antal anfall per månad). För livskvalitet och duration (dagar) graderades tillförlitligheten som ”måttligt hög” till effekten av akupunkturbehandling för vuxna med migrän, enligt GRADEstud. Underlaget för bedömning av tillförlitligheten för effekten på duration (timmar) var otillräckligt för gradering.
4.2 RESULTATSDISKUSSION
4.2.1 Studiernas kvalitet enligt PEDro-skalan
Vid studier som inbegriper fysioterapeutiska interventioner är det svårt med blindningen av de involverade parterna. Majoriteten av artiklarna i denna litteraturstudie hade lyckats med blindningen, förutom för terapeuten. Akupunktören måste veta var nålarna ska sättas. Detta medför att maxpoängen för de här studierna i realiteten är 9, vilket tre av sju artiklar uppnådde (42,44,45). Hög kvalitet är något som har efterfrågats i tidigare forskning då kvaliteten på studier rörande akupunkturbehandling vid migrän har ansetts låg vilket har medfört att resultatens tillförlitlighet har ifrågasatts (29,31,33). Artikel A och B, med lägre PEDro-poäng, hade andra syften med sina studier (40,41). Artikel A jämförde VA med venlafaxinbehandling (40), och artikel B jämförde eventuella skillnader i spontan hjärnaktivitet mellan VA- och SA-grupperna vid akupunktur (41). Dessa två studiers syfte och design omöjliggjorde blindning av gruppdeltagare, bedömare och terapeuter, och som ett resultat av det blev poängen lägre, enligt PEDro- skalan.
4.2.2 Akupunkturbehandlingens effekt på smärta
17
al (49) och Xu et al (50), vilka har undersökt smärtlindringens effekt av VA vid migrän ställt mot SA. Båda litteraturstudierna (49,50) såg signifikanta mellangruppsskillnader till VA:s fördel för minskad smärtskattning enligt VAS (47). Xu et al (50) inkluderade alla typer av akupunktur (elektrostimulering, öron akupunktur, med mera) och både Jiang et al och Xu et al jämförde VA mot läkemedel till VA:s fördel, dock graderades tillförlitligheten till resultaten som låg (49,50).
Till skillnad från dessa litteraturstudier visade Giovanardi et al att tillförlitligheten vad gäller smärtlindrande effekt vid akupunkturbehandling var ”måttlig” (49). Två av litteraturstudierna ansåg också att VA var att föredra framför läkemedel då det ansågs säkrare och medförde lägre risk för biverkningar (50,51).
Att använda utfallsmåttet smärtskattning enligt VAS vid akupunkturbehandling i preventivt syfte, när interventionen sker i avsaknad av smärta och smärtskattningen sker vid ett senare tillfälle, kan ligga till grund för diskussion rörande utfallsmåttets lämplighet. Artikel F och G i den här litteraturstudien, använde ”severity” (svårighetsgrad) som skattning på migränen, vilket skulle kunna ge en mer nyanserad bild av upplevelsen att leva med migrän och eventuellt fungera bättre som utfallsmått vid akupunkturbehandling som sker i preventivt syfte (45,46). Artikel F använde både VAS och severity och interventionens syfte var prevention (45). Den visade signifikanta mellangruppsskillnader mellan VA och SA, till VA:s fördel, på severity men inte på VAS (45). Att använda smärtskattning enligt VAS som utfallsmått vid akut smärta som i artikel D och E är däremot helt relevant (43,44).
4.2.3 Akupunkturbehandlingens effekt på livskvalitet
Tillförlitligheten enligt GRADEstud graderades som ”måttligt hög” på de två artiklarna i den här litteraturstudien som undersökte livskvalitet. Detta skiljer sig åt jämfört med i Jiang et al där resultatet visade att, ställt mot läkemedel hade visserligen akupunktur en fördel vad gällde livskvalitetsförbättringar, men tillförlitligheten till resultatet ansågs lågt (49).
Artikel C (42) och F (45) som använde MSQOL (48) och hade signifikanta förbättringar i VA-grupperna jämfört med SA-grupperna hade också signifikanta mellangruppsskillnader till VA:s fördel på andra utfallsmått . Artikel C på antal anfall, dagar och VAS (42) och artikel F (45) på dagar och severity men ej VAS (47). Detta skulle kunna tolkas vara anledningen till den förbättrade livskvaliteten.
Att migrän påverkar livskvaliteten är ett mer utforskat område än hur akupunktur vid migrän,
påverkar livskvaliteten. I en case control studie fastställdes sambandet mellan migränanfallens
18
än MSQOL för skattning av livskvalitet, MCS-12 och PCS-12, och resultaten gav att personer i befolkningen med migrän hade lägre poäng, det vill säga sämre livskvalitet än andra. Vidare kunde hög samsjuklighet mellan migrän och depression bekräftas (52).
De övriga artiklarna i denna litteraturstudien har undersökt andra hälsorelaterade livskvalitetfaktorer såsom sömnkvalitet (42), förekomsten av ångest och depression (41,42), nivå på funktionsnedsättning (40,42) och läkemedelskonsumtion (40,42–46). Forskning kring
akupunktur vid migrän och dess effekt på depression och ångest är begränsad men det finns en
hög komorbitet gällande depression, ångest och försämrad livskvalitet vid migrän (53,54). Läkemedelskonsumtion var särskilt uppmärksammad i artiklarna inkluderade i den här litteraturstudien och troligen för att om den minskas, så minskar mängden biverkningar och risken för att utveckla kronisk migrän, ett tidigare nämnt problem. Det verkar som att antalet tabletter minskar vid akupunkturbehandling vid migrän, men inte antalet personer, det vill säga att antalet personer är det samma men att de behöver färre tabletter (40,44,45).
4.2.4 Akupunkturbehandlingens effekt på frekvens och duration
Tillförlitligheten enligt GRADEstud graderade akupunkturbehandlingens effekt på frekvensen som ”låg” i den här litteraturstudie, vilket går i linje med resultaten från Xu et al (50). I deras litteraturstudie ställdes all form av akupunktur mot SA och läkemedel, och tillförlitligheten bedömdes som låg till de signifikanta mellangruppsskillnaderna vilka var till akupunkturens fördel (50). Däremot i Linde et al, en litteraturstudie som ställde VA mot både SA och läkemedel, ansågs tillförlitligheten ”måttlig” till de signifikanta mellangruppsskillnader rörande frekvensen, vilka var till VA:s fördel (55).
Tillförlitligheten enligt GRADEstud graderade akupunkturbehandlingens effekt på durationen (dagar) som ”måttligt hög” i den här litteraturstudien, vilket stämmer väl med Giovanardi et al, där effekten mellan läkemedel och VA visade signifikanta mellangruppskillnader, till VA:s fördel, och tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig (51).
19
Artikel G (46) använde alla tre utfallsmåtten, frekvens, dagar och timmar, och övriga studier valde enskilda utfallsmått (40–45). Kanske borde antal anfall, dagar och timmar (om det används) stå i relation till varandra, då det finns risk att det blir missvisande annars. Divideras antal dagar på antal anfall vid en minskning av båda utfallsmåtten, skulle det kunna bli synligt att antal dagar inte minskat utan att det är antalet anfall som göra att antalet dagar per månad ser ut att ha minskat. Likaså med utfallsmåttet totaltimmar i månaden dividerat med antalet anfall per månad. Divideras totaltimmar per månad på antal anfall per månad så skulle det kunna visa att anfallens duration ej ändrats utan att antalet anfall står bakom minskningen av totaltimmar per månad.
4.2.5 Framtida forskning
Långtidsstudier har efterfrågats av tidigare forskning (29,31,55) och efterfrågas även i artikel D, F, A (42,44,46), både vad gäller behandlings- och uppföljningsperioder. Denna litteraturstudie innehöll en studie som sträckte sig över 10 månader (46) och en som pågick i 74 veckor (45), från start till mål, dock var 20 veckor den längsta behandlande perioden (45). En utmaning verkar vara att behålla deltagare över lång tid, med högt bortfall som konsekvens. I de studier som hade uppföljningar vid 12 veckor efter avslutad intervention kunde man fortfarande se förbättringar på vissa utfallsmått (42,45), däremot vid sex månader och 1 års uppföljningen syntes inga signifikanta mellangruppsskillnader (45,46).
Ytterligare en återkommande önskan gällande framtida forskning rör kartläggning av verkningsmekanismerna bakom akupunktur i syfte att hitta den optimala interventionen (antal nålar, antal behandlingar, var de ska sättas) och för att veta hur ofta interventionen bör ges för att kunna bibehålla en redan uppnådd önskad effekt (31,43–45,57). Möjligen skulle den kartläggningen även indirekt skapa större klarhet i verkningsmekanismerna bakom migrän.
Vid sökning i Pubmed och Cochrane uppdagas ingen forskning på WMA. Det finns lite
forskning på ”dry needling”, vilket är en subgrupp till WMA, men även där uteblir studier som undersöker skillnaden i effekt på de akupunktur enligt TCM kontra WMA. Någon förklaring till varför akupunktur enligt TCM inte erbjuds inom sjukvården i Sverige eller vad som ligger till grund för användandet av WMA inom sjukvården uteblir också. Så lite framtida forskning rörande WMA skulle behövas.
4.2.6 Klinisk tillämpning
20
klinisk tillämpning med denna litteraturstudie som grund, ur ett fysioterapeutiskt perspektiv, då akupunktur enligt TCM ej är förenligt med svensk sjukvårdslegitimation. Däremot kan den kliniska nyttan av studien i förlängningen vara att den kanske kan inspirera någon annan och ligga till grund för framtida granskning i ämnet, med syfte att ta fram riktlinjer och rekommendationer och skapa tydlighet i akupunkturens ”varande eller icke” som behandlingsform vid migrän.
4.2.7 Sammanfattning av resultatsdiskussionen
Vid jämförelser av resultaten gällande tillförlitligheten till effekten av akupunkturbehandling, mellan denna litteraturstudie och fyra andra litteraturstudier, finns det endast en likhet och det rör utfallsmåttet duration i form av dagar (50,51,55,57). Den graderades som ”måttligt hög” i den här litteraturstudien och i litteraturstudien av Giovanardi et al (vari all typ av akupunktur ställdes mot läkemedel) (51).
Där den här litteraturstudien graderade tillförlitligheten som måttligt hög till livskvalitet finns det minst uppbackning i andra litteraturstudiers resultat. Av fyra litteraturstudier var det endast Jiang et al som undersökte det utfallsmåttet och tillförlitligheten bedömdes som låg (57). Där denna litteraturstudie graderade tillförlitligheten som låg gällande smärta och frekvens finns det mest uppbackning i andra litteraturstudier för den motsatt effekten! I en litteraturstudie (55) av två vad gäller frekvens och i tre av tre för smärta (50,51,57). Dessa variationer kan förklaras med skillnader i inklusions- och exklusionskriterierna för den här litteraturstudien och de andra fyra litteraturstudien och även antal databaser för sökningen av litteratur skiljer sig åt. Ytterligare förklaringar skulle kunna vara skillnader i genomförandet av kvalitetsgranskningen av artiklarna i respektive litteraturstudie, dessutom vilken mall som använts för tillförlitlighetsgradering och vilka publikationsdatum de använt, vilket ej har undersökts.
4.3 METODDISKUSSION
4.3.1 Metod
21 4.3.2 PEDro
Det har ibland upplevts begränsande att vara ensam bedömare och ta ställning till vissa delar i granskningen, addera därtill den ökade risken för egen bias och feltolkningar, vilket sänker trovärdigheten till resultaten av databearbetningen. I dessa fall har handledaren bistått som diskussionspartner och fått agera som vågskål vid funderingar.
Rörande granskningen finns det några ställningstaganden att lyfta. Vid gruppindelning till ”usual care” har jag ansett att gruppindelningen varit blindad, vilket studien också anser sig vara (42), då dessa deltagare har fungerat som kontrollgrupp. Därutöver var det två artiklar som hade skillnader i respektive studies baseline karaktärer (44,46). I den ena handlade det om fördelningen av migränpatienter med och utan aura i VA- och SA-grupperna (46), och i den andra var det sjukdomstiden som varierade (44). Studierna själva ansåg inte att det var av relevans. Ställt i relation till respektive studies syfte och frågeställning ansåg jag att deras bedömning av avvikelsernas irrelevans var korrekt.
4.3.3 GRADEstud
Det har upplevts begränsande som novis och ensam bedömare att göra sammanvägningen enligt GRADEstud. Det har handlat om flera aspekter, förståelse för mallens instruktioner, tolkning av resultat, en korrekt gradering och att lämna eventuell egen bias utanför. Även här har handledaren fått agera diskussionspartner och bistått med vidvinkelseende, synpunkter och kompetens. Bristen på erfarenhet hos mig har gjort att det inte funnits något att förhålla sig till i vad som är ”tillräckligt” många” studier, med ”tillräckligt många” deltagare. Jag anar att min gradering har skett i relation till antalet studier inom ramen för den här litteraturstudien. Om urvalet hade tillåtit betal- artiklar och/ eller artiklar på kinesiska hade grunden till graderingarna varit mer solida. Resultaten kanske inte hade ändrats men dess tillförlitlighet.
Ett annat ställningstagande vid graderingen av tillförlitligheten enligt GRADEstud är att jag har bedömt att överförbarhet finns för akupunktur. Ställningstagandet har skett utifrån ett patientperspektiv och inte ur ett fysioterapeutperspektiv. Det går inte att få akupunktur enligt TCM inom sjukvården i Sverige idag, däremot kan man få akupunktur enligt TCM i Sverige. Det går även att få akupunktur inom sjukvården men dess effekt har jag inget underlag för att kunna bedöma.
22
båda presenterar signifikanta mellangruppsskillnader till VA:s fördel gällande minskning av antal migrändagar per månad, men i relation till frekvensen har antalet dagar inte minskat (42,46). Valet av utfallsmått och hantering av dessa, och eventuella felkällor på grund av detta tillskrivs respektive studie.
4.4 ETIKDISKUSSION
Under arbetets gång har inga etiska problem identifierats gällande publikationsbias, exempelvis studier som är utförda av samma forskare, från samma institut, som sponsrats av ”icke-opartisk” part eller i form av en fördröjning i tid mellan datainsamlingen och publikationen.
Möjligen är det oetisk att anse att överförbarheten finns för akupunktur, men den här litteraturstudien visar att det finns en viss effekt av behandlingen på dagar och livskvalitet jämfört med SA. Min rekommendation till en patient skulle inte vara att uppsöka en akupunktör för sina problem, däremot om en patient redan hade bestämt sig att ta kontakt med en akupunktör så skulle jag rekommendera hen att välja en akupunktör som är medlem i Svenska akupunkturförbundet för så hög patientsäkerhet som möjligt.
Det finns en del kulturella aspekter och globala hälsofaktorer som kan vara svårt att värdera betydelsen av men som borde lyftas och diskuteras utifrån ett etiskt perspektiv. Smärtskattningen ansågs låg i snitt (5–5,5) i artikel D (43), ytterligare tre artiklar redogjorde för liknande resultat utan kommentarer (41,42,44). Eventuell betydelse av iakttagelsen i artikel D och i jämförelse med de övriga är svårt att avgöra, men smärta är delvis kulturellt betingat. I två litteraturstudier där man studerat olikheterna mellan länder, etnicitet, språk, kultur, föreställningar, katastroftankar i förhållande till kronisk smärta talar resultaten för att det finns stora skillnader (58,59). I en litteraturstudie som gjort en sammanställning av utfallsmått som används kring akut smärta visade på stora metodologiska skillnader (60). Variationen av utfallsmått och bredden på förfarandet skulle kunna vara en förlängning av skillnader i synsätt på smärta mellan länder.
23
Samtidigt visar annan forskning att det är förväntningarna efter behandling som har större inverkan på långsiktiga resultatförbättringar för patienter med migrän (64). Fyra av studierna (41,42,44,45) genomfördes i Kina där akupunktur har en lång historia medan artiklarna F och G rekryterade deltagare genom marknadsföring. Hur sådana här skillnader eventuellt påverkar resultaten är svårt att avgöra.
Att mäta livskvalitet har fått en större betydelse inom forskning om hälsa och medicin (65), vilket två artiklar i denna litteraturstudie också undersökte (42,45). Resultatet från en annan litteraturstudie, som granskat ämnet visar att det saknas konsensus för vad livskvalitet är och hur det ska mätas, och att de metodologiska och konceptuella skillnaderna är stora (65). WHO: s definition av livskvalitet lyder; “An individual’s perception of their position in the life in the context of the culture in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns” (66). Definitionen sätter livskvalitet i en kontext som borde tas i beaktande vid forskning.
I ljuset av dessa faktorer; hantering och uttryck för smärta, attityder i samhället, vad som anses vara livskvalitet, kan generaliserbarheten av utfallsmåtten och deras resultat ifrågasättas utifrån ett etiskt perspektiv. Att man kan göra jämförelser mellan länder är möjligt, frågan ur ett etiskt perspektiv är om man borde.
4.5 SLUTSATS/ KONKLUSION
24
5 Referenser
1. Borsook D, May A, Goadsby PJ, Hargreaves R. The Migraine Brain: Imaging Structure and Function. OUP USA; 2012. 400 s.
2. Socialstyrelsen. Migrän [Internet]. Rekommendationer och indikatorer. Socialstyrelsen; [citerad 31 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/migran/126
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia Int J Headache. januari 2018;38(1):1–211.
4. Institute for Health Metrics and evaluation. About GBD [Internet]. Institute for Health Metrics and Evaluation. 2014 [citerad 11 februari 2021]. Tillgänglig vid: http://www.healthdata.org/gbd/about
5. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, m.fl. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Lond Engl. 15 december 2012;380(9859):2224–60.
6. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol. november 2017;16(11):877–97.
7. Dahlöf C, Linde M. One-year prevalence of migraine in Sweden: a population-based study in adults. Cephalalgia Int J Headache. juli 2001;21(6):664–71.
8. Karolinska institutet Stockholm läns landsting. Sjukdomsbörda och riskfaktorer i Stockholms län 1990 och 2015. Januari 2017. :104.
9. Statens beredning av medicinsk och social utvärdering. Triptaner vid akut migrän – Behandling med almotriptan, eletriptan, noratriptan, rizatriptan, sumatriptan och zolmitriptan [Internet]. 2009 [citerad 01 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/triptaner-vid-akut-migran/
10. Statens beredning av medicinsk och social utvärdering. Effekt av botulinumtoxin vid kronisk och episodisk migrän [Internet]. 2020 [citerad 01 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/effekt-av-botulinumtoxin-vid-kronisk-och-episodisk-migran/
11. Statens beredning av medicinsk och social utvärdering. Effekt av förebyggande behandling med CGRP-hämmare vid migrän [Internet]. 2020 [citerad 01 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/effekt-av-cgrp-hammare-vid-migran/ 12. Membe S, McGahan L, Cimon K, Gawel M, Giammarco R, Mierzwinski-Urban M. Triptans for
25
13. Herd CP, Tomlinson CL, Rick C, Scotton WJ, Edwards J, Ives N, m.fl. Botulinum toxins for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 25 juni 2018;6:CD011616. 14. Huang I-H, Wu P-C, Lin E-Y, Chen C-Y, Kang Y-N. Effects of Anti-Calcitonin Gene-Related Peptide
for Migraines: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Int J Mol Sci. 18 juli 2019;20(14).
15. van Casteren DS, Kurth T, Danser AHJ, Terwindt GM, MaassenVanDenBrink A. Sex Differences in Response to Triptans: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology. 26 januari 2021;96(4):162–70.
16. Shen B, Wang L. Impact of the botulinum-A toxin on prevention of adult migraine disorders. J Integr Neurosci. 30 mars 2020;19(1):201–8.
17. Deng H, Li G-G, Nie H, Feng Y-Y, Guo G-Y, Guo W-L, m.fl. Efficacy and safety of calcitonin-gene-related peptide binding monoclonal antibodies for the preventive treatment of episodic migraine - an updated systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 15 februari 2020;20(1):57. 18. Baldry PE. Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain. Churchill Livingstone; 2005. 19. Run-Ming Y. The origin and development of chinese acupuncture and moxibustion. Anc Sci Life.
april 1985;4(4):224–8.
20. Ifrim Chen F, Antochi AD, Barbilian AG. Acupuncture and the retrospect of its modern research. Romanian J Morphol Embryol Rev Roum Morphol Embryol. 2019;60(2):411–8.
21. Svenska Akupunkturförbundet- om förbundet [Internet]. [citerad 20 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://akupunkturforbundet.se/om-forbundet/
22. White A. Western Medical Acupuncture: A Definition. Acupunct Med J Br Med Acupunct Soc. 01 mars 2009;27(1):33–5.
23. Melzack R, Wall PD. Pain Mechanisms: A New Theory. Science. 19 november 1965;150(3699):971–9.
24. Karolinska Institutet Utbildning- Medicinsk akupunktur, 15 hp | [Internet]. [citerad 20 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://utbildning.ki.se/course-syllabus/2QA286
25. AKAB Utbildning http://www.akabutbildning.com. [citerad 20 maj 2021]. Tillgänglig vid: http://www.akabutbildning.com/
26. Socialstyrelsen. Icke-göra i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer [Internet]. Socialstyrelsen. [citerad 11 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/
27. Socialstyrelsen. Vuxna som röker dagligen – Akupunktur [Internet]. Rekommendationer och indikatorer. Socialstyrelsen; [citerad 31 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://roi.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationella-riktlinjer-for-prevention-och-behandling-vid-ohalsosamma-levnadsvanor/5/vuxna-som-roker-dagligen-akupunktur/5.5
26
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/
29. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Rehabilitering vid långvarig smärta [Internet]. 2010 [citerad 01 februari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/rehabilitering-vid-langvarig-smarta/ 30. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Swedish Agency for Health
Technology Assessment and Assessment of Social. Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke – Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder [Internet]. 2016 [citerad 13 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-
utvarderar/preventiva-insatser-vid-akut-smarta-fran-rygg-och-nacke--effekter-av-fysisk-traning-manuell-behandling-och-beteendepaverkande-atgarder/
31. Urits I, Patel M, Putz ME, Monteferrante NR, Nguyen D, An D, m.fl. Acupuncture and Its Role in the Treatment of Migraine Headaches. Neurol Ther. 01 december 2020;9(2):375–94.
32. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, m.fl. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016 [citerad 31 januari
2021];(6). Tillgänglig vid:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001218.pub3/full
33. Zhang X-T, Li X-Y, Zhao C, Hu Y-Y, Lin Y-Y, Chen H-Q, m.fl. An Overview of Systematic Reviews of Randomized Controlled Trials on Acupuncture Treating Migraine. Pain Res Manag. 2019;2019:5930627.
34. Wang J-J, Wu Z-C, Hu J, Jiao Y, Zheng J-Y, Wang Q-M. [Optimized schemes for acupuncture treatment of migraine during attack]. Zhen Ci Yan Jiu Acupunct Res. juni 2013;38(3):234–40. 35. PEDro scale [Internet]. PEDro. [citerad 25 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://staging-pedro.neura.edu.au/english/resources/pedro-scale/
36. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. SBU:s metodbok [Internet]. 2020 [citerad 25 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/
37. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Natur & Kultur; 2014.
38. Cochrane Reviews | Cochrane Library [Internet]. [citerad 20 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://www.cochranelibrary.com/
39. PubMed [Internet]. PubMed. [citerad 20 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
40. Biçer M, Bozkurt D, Çabalar M, Işıksaçan N, Gedikbaşı A, Bajrami A, m.fl. The clinical efficiency of acupuncture in preventing migraine attacks and its effect on serotonin levels. Turk J Phys Med Rehabil. 2017(63(1)):59–65.
27
42. Xu S, Yu L, Luo X, Wang M, Chen G, Zhang Q, m.fl. Manual acupuncture versus sham acupuncture and usual care for prophylaxis of episodic migraine without aura: multicentre, randomised clinical trial. BMJ. 25 mars 2020;368:m697.
43. Li Y, Liang F, Yang X, Tian X, Yan J, Sun G, m.fl. Acupuncture for treating acute attacks of migraine: a randomized controlled trial. Headache. juni 2009;49(6):805–16.
44. Wang L-P, Zhang X-Z, Guo J, Liu H-L, Zhang Y, Liu C-Z, m.fl. Efficacy of acupuncture for acute migraine attack: a multicenter single blinded, randomized controlled trial. Pain Med Malden Mass. maj 2012;13(5):623–30.
45. Wang Y, Xue CC, Helme R, Da Costa C, Zheng Z. Acupuncture for Frequent Migraine: A Randomized, Patient/Assessor Blinded, Controlled Trial with One-Year Follow-Up [Internet]. Vol. 2015, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Hindawi; 2015 [citerad 24
februari 2021]. s. e920353. Tillgänglig vid:
https://www.hindawi.com/journals/ecam/2015/920353/
46. Alecrim-Andrade J, Maciel-Júnior JA, Carnè X, Severino Vasconcelos GM, Correa-Filho HR. Acupuncture in Migraine Prevention: A Randomized Sham Controlled Study With 6-months Posttreatment Follow-up. Clin J Pain. februari 2008;24(2):98–105.
47. Vårdhandboken -Smärtskattningsinstrument [Internet]. [citerad 15 maj 2021]. Tillgänglig vid:
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/akut-bedomning-och-skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/smartskattningsinstrument/
48. Patrick DL, Hurst BC, Hughes J. Further Development and Testing of the Migraine-Specific Quality of Life (MSQOL) Measure. Headache J Head Face Pain. 2000;40(7):550–60.
49. Jiang Y, Bai P, Chen H, Zhang X-Y, Tang X-Y, Chen H-Q, m.fl. The Effect of Acupuncture on the Quality of Life in Patients With Migraine: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2018;9:1190.
50. Xu J, Zhang F-Q, Pei J, Ji J. Acupuncture for migraine without aura: a systematic review and meta-analysis. J Integr Med. september 2018;16(5):312–21.
51. Giovanardi CM, Cinquini M, Aguggia M, Allais G, Campesato M, Cevoli S, m.fl. Acupuncture vs. Pharmacological Prophylaxis of Migraine: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Front Neurol. 2020;11:576272.
52. Lipton RB, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study. Neurology. 12 september 2000;55(5):629– 35.
53. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Migraine and psychiatric comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain. april 2011;12(2):115–25.
54. Hamelsky SW, Lipton RB. Psychiatric comorbidity of migraine. Headache. oktober 2006;46(9):1327–33.
28
56. Tfelt-Hansen P, Pascual J, Ramadan N, Dahlöf C, D’Amico D, Diener H-C, m.fl. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: Third edition. A guide for investigators. Cephalalgia. 01 januari 2012;32(1):6–38.
57. Jiang Y, Bai P, Chen H, Zhang X-Y, Tang X-Y, Chen H-Q, m.fl. The Effect of Acupuncture on the Quality of Life in Patients With Migraine: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol [Internet]. 2018 [citerad 01 februari 2021];9. Tillgänglig vid: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2018.01190/full
58. Orhan C, Van Looveren E, Cagnie B, Mukhtar NB, Lenoir D, Meeus M. Are Pain Beliefs, Cognitions, and Behaviors Influenced by Race, Ethnicity, and Culture in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review. Pain Physician. november 2018;21(6):541–58.
59. Sharma S, Ferreira-Valente A, de C Williams AC, Abbott JH, Pais-Ribeiro J, Jensen MP. Group Differences Between Countries and Between Languages in Pain-Related Beliefs, Coping, and Catastrophizing in Chronic Pain: A Systematic Review. Pain Med Malden Mass. 01 september 2020;21(9):1847–62.
60. Houts CR, McGinley JS, Nishida TK, Buse DC, Wirth RJ, Dodick DW, m.fl. Systematic review of outcomes and endpoints in acute migraine clinical trials. Headache. februari 2021;61(2):263–75. 61. Kaptchuk TJ, Stason WB, Davis RB, Legedza ART, Schnyer RN, Kerr CE, m.fl. Sham device v inert
pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ. 18 februari 2006;332(7538):391–7.
62. Macedo A, Farré M, Baños J-E. A meta-analysis of the placebo response in acute migraine and how this response may be influenced by some of the characteristics of clinical trials. Eur J Clin Pharmacol. mars 2006;62(3):161–72.
63. Mao JJ, Armstrong K, Farrar JT, Bowman MA. Acupuncture expectancy scale: development and preliminary validation in China. Explore N Y N. augusti 2007;3(4):372–7.
64. Zheng H, Huang W, Li J, Zheng Q, Li Y, Chang X, m.fl. Association of pre- and post-treatment expectations with improvements after acupuncture in patients with migraine. Acupunct Med J Br Med Acupunct Soc. april 2015;33(2):121–8.
65. Haraldstad K, Wahl A, Andenæs R, Andersen JR, Andersen MH, Beisland E, m.fl. A systematic review of quality of life research in medicine and health sciences. Qual Life Res. 2019;28(10):2641–50.
29
6. Bilagor
30
