Hur ofta anges indikation för läkemedel förskrivna mot migrän?

2008:005 HV

E X A M E N S A R B E T E

Hur ofta anges indikation för läkemedel förskrivna mot migrän?

Emma Siljegren

Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar

Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Hur ofta anges indikation för läkemedel förskrivna mot migrän?

(How common is it with indication on prescription for migraine medicine?)

Emma Siljegren

Handledare: Anders Ekedahl

Examensarbete F0011H Receptarieprogrammet

Sammanfattning

Genom indikation på recept ges farmacevten möjlighet till en extra kontroll av förskrivarens avsikt med behandlingen och patienten erhåller information som kan öka följsamheten.

Studier har visat att följsamheten till långtidsmedicinering ofta inte är bättre än 50 %.

Migränmedicin används ofta vid långtidsmedicinering. Syftet med detta arbete var att

undersöka hur ofta indikation anges för läkemedel förskrivna mot migrän och se om det fanns skillnader i avsaknad av indikation mellan olika kön, åldersgrupper, preparat,

administrationsformer och styrkor.

Data över alla recept som expedierats inom ATC-koden NO2C i oktober 2007 hämtades från apotekets transaktionsdatabas och levererades i en Excelfil. Alla Apodos recept exkluderades.

Recept som saknade kön exkluderades från undersökningen där könen jämfördes medan recept som saknade ålder exkluderades från undersökningen när åldersgrupperna jämfördes.

Alla uppgifter bearbetades och sorterades i Excel.

Totalt expedieras 37635 recept och på 84 % (31591) av dessa fanns indikation angiven medan 16 % (6044) av recepten saknade indikation. Undersökningen visade att andelen recept med indikation var högre för kvinnor, 85 % (25027), än för män, 82 % (6518). Andel recept med indikation sjönk med stigande ålder; för patienter mellan 0-24 år angavs indikation i 88 % av fallen medan andelen recept för patienter i åldern 65 år eller mer hade sjunkit till 79 %.

Antalet indikationer minskar också med styrka på preparatet, ett exempel är Imigran nässpray där indikation anges på 85% av recepten för styrkan 10 mg/dos och 81% av recepten för styrkan 20 mg/dos . Det kan inte uteslutas att längden på behandlingen har orsakat dessa resultat, d v s äldre patienter har haft sin medicin längre än yngre, de med starkare preparat längre än de med svagare och kvinnor längre än män i motsvarande åldersgrupper.

Nyckelord: Indikation, migränläkemedel, receptdata.

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 2

Introduktion ... 4

Följsamhet till läkemedelsterapi... 4

Vad är indikation och varför bör det anges? ... 4

Indikationens betydelse för farmaceuten... 5

Migrän ... 5

Behandling av migrän ... 7

Triptaner ... 8

Mjöldrygealkaloider ... 8

Övriga migränmedel... 9

Syfte ... 9

Metod ... 9

Inklusionskriterier ... 9

Exklusionskriterier ... 9

Databearbetning ... 10

Resultat... 10

Diskussion ... 13

Fortsatta studier ... 16

Slutsats ... 16

Tackord... 16

Referenser... 17

Bilaga 1: ATC koder, preparat, läkemedelsform och styrka... 19

Bilaga 2: Poster med indikation ... 20

Introduktion

Följsamhet till läkemedelsterapi

Det intas ca 12 000 000 dygnsdoser läkemedel per dag i Sverige, vilket kan jämföras med de ca 3000 operationer som utförs varje dag. Detta medför att läkemedel är den vanligaste medicinska behandlingen i Sverige.¹

Idag kan många sjukdomar behandlas med läkemedel, men för att få en effektiv terapi krävs det att personen i fråga fullföljer sin ordination.¹Läkemedelsbehandlingens avsikt är att förebygga, lindra eller bota sjukdom men för att resultatet ska överrensstämma med avsikten krävs det att läkemedlen väljs, används och doseras rätt.²

Ett av de största problemen inom läkemedelsterapin är troligen att läkemedelsordinationerna inte följs. Enligt en rapport från Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA) är följsamheten till läkemedelsordinationer vid långtidsmedicinering i genomsnitt 50 %.²

Det finns flera bidragande faktorer till att patienter inte fullföljer sin behandling. Bl.a. kan det bero på att personen inte förstår varför medicinen ska tas, att personen äter många läkemedel samtidigt eller att personen saknar symtom som påminner denne om att medicinen bör tas.¹ Brist på följsamhet leder till misslyckad terapi och onödigt lidande.²

Vad är indikation och varför bör det anges?

Enligt LVFS 1997:10 receptföreskrifter (23§:2) måste dosering, användning, ändamål och behandlingstid anges på receptet. På apoteksetiketten ska det enligt 48§:2 finnas anvisningar om vad läkemedlet ska användas till, hur läkemedlet ska användas och vilken dosering som gäller. Indikation är en omständighet som medför att en viss åtgärd bör vidtas. Inom medicin är indikation en sjukdom eller ett hälsoproblem som ett läkemedel kan förskrivas för.³

Om förskrivaren anger varför läkemedlet har ordinerats d.v.s. anger indikationen, kan

patienten vara mer delaktig i sin behandling. Även följsamheten kan underlättas och risken för dubbelmedicinering eller förväxling av läkemedel minskar.³

I dagsläget anges inte indikation på alla recept, men då finns det inte heller något datastöd för att ange ändamål i journalsystemen. Istället är det ett fritt val att skriva in text i rutan för ändamål. Om indikation ska anges eller inte åligger alltså förskrivaren.³

Indikationens betydelse för farmaceuten

Att indikation anges är viktigt både för patientsäkerheten och för att en korrekt expedition ska kunna ske på apoteket.³

Enligt en amerikansk studie ansåg 73,6 % av farmaceuterna att den viktigaste informationen på ett recept var indikationen.⁴

Farmaceuten är den sista länken i vårdkedjan vilket innebär att denne har ett särskilt ansvar.

När patienten lämnar apoteket avbryts också den sista professionella kontakten och då ska patienten ha den kunskap som behövs för att sköta sin medicinering.² Vid varje kundmöte ska farmaceuten utöva farmaceutisk omsorg d.v.s. identifiera, förebygga och åtgärda

läkemedelsrelaterade problem. Med läkemedelsrelaterade problem avses en omständighet i läkemedelsanvändningen som gjort eller kan göra att patienten inte får avsedd nytta med sitt läkemedel. Om indikation finns angivet på receptet underlättas farmacevtens

informationsarbete samt säkerhetskontrollen och därigenom uppnås lättare en god farmaceutisk omsorg som i slutändan innebär att patienten får optimal nytta av sitt

läkemedel.^{4, 5} För patienten blir det lättare att undvika förväxlingar mellan läkemedel med liknande namn om indikationen står med på receptet.⁴

Migrän

Migrän är en kronisk huvudvärkssjukdom, men personer som drabbats av sjukdomen är i regel oberörda mellan migränanfallen.⁶ Sjukdomsbilden och svårighetsgraden skiljer sig mellan olika individer och kan också variera från anfall till anfall hos en enskild person.

När en individ drabbas av migrän får denne en- eller dubbelsidig huvudvärk i form av en sprängande eller dunkande känsla.⁷ Den ensidiga huvudvärken är vanligast förekommande.⁶ Symtom som illamående, kräkningar, ljus- och ljudkänslighet brukar förekomma i samband med migränanfallet. Det är också vanligt att huvudvärken förvärras vid fysisk aktivitet.⁷ En obehandlad migränattack varar oftast mellan 4 och 72 timmar.⁶

Migrän drabbar ca 15 % av den vuxna svenska befolkningen eller var femte kvinna och var tionde man.^{6, 7}Migrän debuterar vanligen i tonåren och fås normalt innan 40 årsåldern. I medelåldern är förekomsten störst och efter klimakteriet eller 60 årsåldern brukar besvären bli lindrigare eller avta helt.^{6, 7, 8}

Varför migrän fås är ännu oklart men det som kan sägas med säkerhet är; att det under migränattacken pågår ett samspel mellan nerv – och blodkärlsystemet.

En teori om varför migrän uppstår är att det finns ett migräncentrum i hjärnstammen som sänder ut signaler, vilket leder till att hjärnans ytkärl drar ihop sig. Om blodflödet på grund av detta minskar kraftigt kan förkänningar fås innan huvudvärken träder i kraft.

Trigeminusnerven reagerar på det sänkta blodflödet och frisätter signalsubstanser som gör att blodkärlen vidgas och blodflödet ökar.⁷ Samtidigt som blodflödet ökar sänder

trigeminusnerven signaler till hjärnstammens smärtcentrum och i och med det upplevs smärta.⁹ Att individer med migrän kan må illa och blir överkänsliga för ljud och ljus hör, enligt teorin, också ihop med trigeminusnerven. Denna nerv orsakar dessa symtom genom att också sända signaler till andra delar av hjärnan än hjärnstammens smärtcentrum.⁷

Migrän brukar delas in i två olika typer: migrän med aura som utgör ca 30 % av alla

migränanfall och migrän utan aura som utgör ca 70 %.^{8, 10} Vid migrän med aura fås aurafasen (se nedan) innan huvudvärken sätter in och vid migrän utan aura fås huvudvärken utan att aurafasen genomgåtts.⁷

Migränanfallet kan delas in i fyra faser; prodromalfasen, aurafasen, huvudvärksfasen och resolution och återhämtningsfasen. Det är inte alla individer som genomgår alla faser under ett migränanfall.

Den första fasen är prodromalfasen som ger förkänningar om sjukdomssymtomen. Denna fas pågår mellan två och 48 timmar och upplevs av ca 70 % av alla de som har migrän. Här kan mycket skilda symtom upplevas bland annat slöhet, trötthet, okoncentration, törst och hunger.

Eller så kan personen känna sig alert, hyperaktiv, klartänkt, illamående och ha en motvilja för mat.⁶

Aurafasen är den andra fasen och det är oftast den som inleder migränattacken. Ständigt återkommande aurasymtom förekommer hos ca 10 % av individerna med migrän medan ca 30 % enbart upplever aurasymtom i några av anfallen. Vanligt förekommande symtom i aurafasen är flimrande zick zack mönster, punkter eller blixtar i ljusform som framträder i

synfältet. Symtom som domningar och stickningar i ena handen eller armen, halva ansiktet eller tungan kan också förekomma.¹⁰ Ibland fås även magont och talsvårigheter.⁷

Symtomen framträder gradvis under fem till tjugo minuter och varar oftast i tjugo till trettio minuter innan en successiv övergång till huvudvärksattacken tar vid.⁶

Huvudvärksfasen är den tredje fasen och för två tredjedelar av personerna med migrän utgör denna fas första tecknet på att ett anfall är på väg. Huvudvärken är till en början mild och molande och inom en timma ökar värken successivt i intensitet. När attacken är fullt utvecklad upplevs en svår skärande eller bultande smärta.⁶

Den fjärde fasen är resolution - och återhämtningsfasen; migränanfallet avklingar och normaltillståndet återfås.⁶Det är vanligt att trötthet och irritation fås tillsammans med apati efter ett migränanfall så det kan ta upp till ett par dygn efter anfallet innan personen är helt återställd.^{6, 7}

Ett migränanfall kan utlösas av stress och vissa födoämnen t.ex. choklad, rödvin och starka ostar. Hos kvinnor kan även hormonsvängningar orsaka migränattackerna.

Den vanligaste orsaken till migrän är stress och oftast är det så att migränanfallet utlöses då personen slappnar av efter en period med stress.

De migränutlösande faktorerna varierar mellan olika personer och det kan även skilja sig mellan olika anfall hos samma individ.⁷

Behandling av migrän

Till att börja med bör en person med migrän ta reda på vilka faktorer som utlöser anfallen. För att minska antalet anfall bör dessa faktorer undvikas i den mån det går.

För att bryta en migränattack bör personen i förstahand prova vila i ett mörkt, tyst rum och om inte det hjälper bör receptfria läkemedel innehållande paracetamol eller acetylsalicylsyra provas. Om huvudvärken inte försvinner med paracetamol eller acetylsalicylsyra är cox- hämmare innehållande diklofenak och naproxen bra alternativ att prova.

Vid otillräcklig effekt måste receptbelagda migränläkemedel användas.^{9, 10}Dessa läkemedel delas enligt FASS in i följande tre grupper: triptaner, mjöldrygealkaloider och övriga

migränmedel.¹¹

Triptaner

Triptaner har NO2CC som anatomiskt, terapeutiskt, kemiskt klassificering (ATC-kod) och kallas även för serotonin-1-receptorstimulerare.^{11, 12}

I denna grupp ingår substanserna sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan och eletriptan.¹¹Dessa läkemedel används när andra läkemedel haft utebliven effekt.¹⁰Triptaner ska tas först när smärtan träder i kraft och bäst effekt fås om läkemedlet tas vid ett tidigt skede i huvudvärksfasen. Läkemedlet kan också tas när anfallet pågått en stund, men den har dock ingen effekt om den tas i aurafasen.⁹ Ca 30-40 % av personerna återfår huvudvärk och då kan en ny dos tas, dock tidigast två timmar efter den första.¹⁰

Vid ett migränanfall frisätts signalsubstanser från trigeminusnerven som gör att hjärnans blodkärl vidgas. Detta gör att blodkärlens kringliggande nerver blir mer smärtkänsliga.

Triptaner drar ihop blodkärlen och minskar frisättningen av de signalsubstanser som verkar kärlvidgande. Troligast lindrar de också den smärta som blodkärlens kringliggande nerver ger upphov till.⁹

En person kan behöva prova olika sorters triptaner innan tillräcklig effekt uppnås. Detta beror på att effekten kan variera mellan olika personer. Den enda av triptanerna som kan användas av personer under 18 år är Imigran nässpray 10 mg/dos. Personer över 65 år bör också vara försiktiga vid användning av triptaner då det finns en ökad risk för samtidig hjärt-

kärlsjukdom.⁹

Mjöldrygealkaloider

Mjöldrygealkaloider har ATC-koden NO2CA och samtliga svenska godkända läkemedel inom gruppen innehåller ergotamin eller derivat därav. De substanser som ingår i denna grupp är dihydroergotamin, ergotamin kombinationer exklusive neuroleptika samt ergotamin

kombinationer med neuroleptika.¹¹

Läkemedel innehållande ergotamin tillhör de äldre migränläkemedlen och används om inget annat läkemedel ger tillräcklig effekt. Dessa läkemedel går också att använda vid långvariga anfall som kommer sällan.⁹Substansen dihydroergotamin kan dessutom användas vid tillfälliga blodtrycksfall.¹¹

Mjöldrygealkaloider har ingen effekt i förebyggande syfte utan ska tas när smärtan infinner sig. Läkemedel inom denna grupp har en sammandragande effekt på den glatta muskulaturen i

blodkärlen och detta utnyttjas vid migränbehandlingen.¹³ Det aktiva ämnet (ergotamin) i läkemedlet minskar smärtan genom att dra ihop blodkärlen både i och runt hjärnan.

Att läkemedlen i denna grupp används allt mindre beror på att de ger mer biverkningar än de nyare preparaten. Dessutom finns det risk för att personer som använder dessa läkemedel kan framkalla ett beroende. Medicinerna binder starkt till serotoninreceptorerna vilket medför att personen kan få huvudvärk när läkemedlet slutar användas.⁹

Övriga migränmedel

Denna grupp har ATC-koden NO2CX och består endast av substansen pizotifen. Läkemedel innehållande pizotifen används i förebyggande syfte.¹¹ Under de första månaderna av

behandlingen minskar antalet anfall successivt och i vissa fall blir personen som behandlas fri från migränanfall.

Pizotifen verkar genom att dämpa serotonin och dra samman blodkärl, vilket motverkar migränanfall.⁹

Syfte

Syftet med detta arbete var: att undersöka hur ofta indikation anges på recept förskrivna mot migrän och se om det fanns skillnader i avsaknad av indikation mellan könen,

åldersgrupperna, preparaten, administrationsformerna och styrkorna.

Metod

Inklusionskriterier

Alla recept som expedierades under oktober 2007 inom ATC-koden NO2C inhämtades från apotekets transaktionsdatabas i form av fyra Excelfiler. Datafilerna innehöll information om kön och födelseår på patienten, läkemedlets ATC-kod, benämning, förpackningsstorlek, styrka och styrkans enhet, antal recipe och doseringstext.

Exklusionskriterier

I arbetet exkluderades alla Apodosrecept. Under oktober 2007 expedierades totalt 37635 recept inom ATC koden NO2C. Fyra av dessa recept saknade både födelsedatum och kön, 55

undersökningen. Recept som saknade uppgifter om ålder och kön exkluderades när kön respektive ålder var av relevans för jämförelsen. Preparat med mindre än 20 expedierade recept uteslöts från diskussionsdelen och har markerats med * i tabellerna, syftet har primärt varit att utesluta de små användargrupperna där också extremvärden redovisas. Men dessa värden har ändå räknats med i det totala resultatet.

Databearbetning

 Data i kolumnen med doseringstext kopierades och klistrades in i en ny kolumn. Alla receptposter med indikation identifierades genom att olika sökord användes i

sök/ersätt funktionen. En extra kontroll med autofilter (finns under data) gjordes för att se att inga recept med indikation missats. På detta vis upptäcktes ord med

felstavningar, utländska ord och förkortningar som också inkluderades i sökorden. När alla sökord hittats flyttades de till en ny kolumn som döptes till indikation.

 Ett avancerat filter (finns under data) användes för att dela in recepten i åldersgrupper.

I åldersgruppen 0-24 år söktes alla poster > 198210, i åldersgruppen 25-44 år söktes alla poster > 196210 men < 198211, i åldersgruppen 45-64 år söktes poster > 194210 men < 196211 och i åldersgruppen 65 + söktes poster < 194211. Allteftersom posterna hittades ersattes födelsedatumet med det passande åldersintervallet istället.

 Pivottabeller (finns under data) med indikation, kön, åldersgrupper, ATC-kod,

preparat, styrka och läkemedelsform skapades. Sammanställningen gjordes genom att flytta över data från pivottabellerna till ett nytt excelark.

Resultat

Under oktober 2007 expedierades totalt 37635 recept inom ATC koden NO2C, medel vid migrän. På 84 % (31591) av dessa recept fanns indikation angiven och på 16 % av (6044) recepten saknades indikation.

Mjöldrygealkaloider har störst andel (85 %) recept med indikation medan läkemedelsgruppen övriga migränmedel har lägst andel (54 %). Se tabell 1.

Läkemedel innehållande Zolmitriptan har indikation på 87 % av recept medan läkemedel innehållande Pizotifen har indikation på 54 % av recepten, se Tabell 2. Detta gör att Zolmitriptan och Pizotifen har högst respektive lägst andel recept med indikation.

Tabell 1. Läkemedelsgrupp visavi indikation.

Läkemedelsgrupp Recept med indikation

(totalt antal recept)

Triptaner 74 % (3127)

Mjöldrygealkaloider 85 % (34216) Övriga migränmedel 54 % (292)

Tabell 2. ATC kod visavi indikation.

ATC kod Substans Recept med

indikation

(totalt antal recept)

NO2CA01 Dihydroergotamin 67 % (1250)

NO2CA04 Metysergid * % (10)

NO2CA52 Ergotamin, kombinationer exkl. neuroleptika 65 % (145) NO2CA72 Ergotamin, kombinationer med neuroleptika 81 % (1722)

NO2CC01 Sumatriptan 84 % (18991)

NO2CC02 Naratriptan 85 % (351)

NO2CC03 Zolmitriptan 87 % (8238)

NO2CC04 Rizatriptan 86 % (5410)

NO2CC05 Almotriptan 86 % (598)

NO2CC06 Eletriptan 86 % (628)

NO2CX01 Pizotifen 54 % (292)

Av de olika läkemedelsformerna var det vanligast att indikation fanns på recept med tabletter (85 %), medan andelen var 83 % för nässpray. På suppositorium var andelen 81 %, på

injektionsvätskor 79 % och på APL kapslar endast 65 %, Se tabell 3.

Tabell 3. Läkemedelsform och andel recept med indikation.

Läkemedelsform Andel (%) recept med indikation (totalt antal recept)

Tabletter 85 % (28292)

Nässpray 83 % (5413)

Suppositorium 81 % (1283)

Injektion 79 % (2502)

APL kapsel 65 % (145)

Antalet recept med indikation minskar överlag när styrkan på preparaten ökar, se bilaga 1.

Andelen recept med indikation minskar som regel med stigande ålder; i åldersintervallet 0-24 år är andelen recept med indikation 88,2% medan i åldersintervallet 65+ har andelen sjunkit till 79,5%, se tabell 4.

Tabell 4. Åldersgrupp visavi indikation.

0-24 år 25-44 år 45-64 år 65+ år

Preparat

Indikation (antal recept)

Indikation (antal recept)

Indikation (antal recept)

Indikation (antal recept)

Maxalt 88,2 % (228) 86,6 % (2240) 85,0 % (2694) 80,9 % (246) Zomig 90,9 % (254) 87,8 % (3293) 86,8 % (4307) 85,4 % (384) Imigran 88,1 % (378) 81,6 % (2714) 80,3 % (4144) 83,9 % (614) Sumatriptan 90,8 % (368) 87,0 % (3827) 84,9 % (6096) 82,4 % (849) Sandomigrin * % (19) 52,1 % (117) 55,9 % (111) 57,8 % (45)

Relpax * % (14) 86,4 % (242) 86,7 % (345) 77,8 % (27)

Almogran 100,0 % (25) 85,6 % (222) 85,0 % (307) 93,2 % (44)

Naramig * % (6) 86,7 % (120) 83,6 % (195) 86,7 % (30)

Anervan Novum 80,0 % (50) 82,3 % (271) 79,2 % (952) 82,8 % (448) Belladonna-ergotamin * % (1) * % (5) 66,1 % (112) 55,6 % (27)

Deseril * % (1) * % (0) * % (6) * % (3)

Migranal * % (0) * % (0) * % (1) * % (0)

Orstanorm 69,4 % (36) 67,6 % (142) 64,1 % (343) 67,9 % (728) Totalt 88,2 % (1380) 85,4 % (13193) 83,5 % (19613) 79,5 % (3445)

Almogran är det preparat som har högst andel (100 %) recept där indikation anges inom åldersgruppen 0-24 år. Orstanorm är det preparat som har lägst andel (69,4 %) i samma åldersgrupp. Zomig har störst andel (87,8 %) och Sandomigrin har lägst andel (52,1 %) recept med indikation som förskrivits till personer mellan 25-44 år.

Inom åldersgruppen 45-64 år har Sandomigrin med sina 55,9 % lägst andel recept med

indikation medan Zomig, tätt följt av Relpax, har störst andel. Indikation är angiven på 86,8 % respektive 86,7 % av recepten

Det finns användningsområde på 93,2 % av recepten med Almogran och på 55,6 % av recepten med Belladonna-ergotamin. Detta gör att dessa preparat har störst respektive minst andel recept med indikation i åldersgruppen 65 + år.

Det fanns 59 stycken recept som saknade kön och eftersom könsbestämning inte kunde göras exkluderades dessa recept från studien. På 37576 recept fanns uppgift om kön och av dessa recept var 29616 (79 %) förskrivna till kvinnor och 7960 (21 %) till män. Till kvinnor

expedierades 85 % (25027) recept med indikation medan siffran för män var 82 % (6518), se Tabell 5.

Tabell 5. Recept med indikation förskrivna till kvinnor respektive män.

Det preparat som förskrivits mest är Sumatriptan där andelen recept med indikation är 86 % till kvinnor och 84 % till män. Av de recept som skrevs ut till män var Zomig tillsammans med Maxalt de preparat som hade störst andel recept med indikation, 87 %. När det gäller kvinnorna var det Zomig som hade störst andel recept med indikation, 90 %. Sandomigrin hade lägst andel recept med användningsområde för kvinnor (57 %) respektive män (47 %).

Diskussion

Studien visar att 84 % av alla expedierade recept med migränmedicin har indikation angiven.

Recept utan indikation förekom hos 85 % av kvinnorna och 82 % hos männen, viket innebär att kvinnor har indikation angiven lite oftare än män.

Kvinnor Män

Preparat Med indikation (%)

(totalt antal)

Med indikation (%) (totalt antal)

Maxalt Rapitab 86 % (2600) 85 % (573)

Maxalt 85 % (1832) 87 % (394)

Zomig Nasal 84 % (2502) 86 % (528)

Zomig rapimelt 89 % (1072) 83 % (239)

Zomig 90 % (3151) 87 % (735)

Imigran Novum 82 % (1848) 83 % (453)

Imigran 82 % (4007) 79 % (1527)

Sumatriptan 86 % (8731) 84 % (2393)

Sandomigrin 57 % (190) 47 % (102)

Relpax 87 % (509) 82 % (119)

Almogran 88 % (501) 81 % (96)

Naramig 85 % (315) 86 % (36)

Anervan Novum 81 % (1401) 80 % (318)

Belladonna-ergotamin 64 % (140) * % (5)

Deseril * % (7) * % (3)

Orstanorm 66 % (810) 68 % (439)

Totalt 85 % (29616) 82 % (7960)

Studien visar att Zomig med ATC kod N02CC03 har störst andel expedierade recept med indikation både till kvinnor och män. Eftersom läkarna skriver ut flest läkemedel med ATC – koden NO2CC01 (Imigran och Sumatriptan) kanske de är mer uppmärksamma på att ange indikation de gånger de skriver ut triptaner med annan ATC-kod. En sådan tendens ses i tabell 3 var de andra triptanerna har större andel recept med indikation än de inom NO2CC01.

Tabell 3 visar att läkemedel inom ATC-koden NO2CX01 (Sandomigrin) har lägst andel recept med indikation i jämförelse med de andra ATC-koderna. Sandomigrin är ett läkemedel som används i förebyggande syfte¹¹, vilket skulle kunna vara en bidragande orsak till att dessa läkemedel har lägst andel recept med indikation. De personer som får profylaktisk medicin har oftast svårare migrän med minst tre anfall per månad.⁶Förskrivarna kanske anser att indikation kan utelämnas på dessa recept eftersom patienterna troligast är vana migräniker som tidigare medicinerats för sin sjukdom.

Att läkemedelsformen APL kapsel hade lägst andel förskriva recept utan indikation var oväntat. Enligt läkemedelsboken är det extra viktigt att indikation anges på extempore recept, bedömningen av hållbarhet och användningstid grundas nämligen på

indikationsanvisningarna. Förskrivaren av extempore läkemedel har ett särskilt ansvar för att preparatet är ändamålsenligt och att dosen är korrekt. Vid förskrivning av dessa läkemedel får förtryckta uppgifter inte användas och helst ska förskrivningen vara på en separat

receptblankett.¹⁴

När det gäller e-recept så finns vissa läkemedel som är APL tillverkade i journalsystemets varuregister medan några preparat saknar varunummer. Om läkemedlet inte finns med i varuregistret måste läkaren ange följande i doseringsfältet: sammansättning,

förpackningsstorlek, antal förpackningar och dosering.¹⁴ Eftersom det är mer att tänka på vid förskrivning av extempore läkemedel jämfört med vanliga läkemedel, skulle glömska kunna vara en möjlig orsak till indikationsavsaknad på recepten.

Andelen recept med indikation minskar med stigande ålder, se tabell 2, vilket är något oväntat.

Många äldre drabbas av flera sjukdomar och det är därför vanligt att äldre behandlas med många läkemedel (polyfamaci).¹⁵Äldre personer använder i genomsnitt fem olika mediciner samtidigt som minnet försämras med åren.^{16, 17}Ett försämrat minne i kombination med flera mediciner kan tänkas vara ett problem för många äldre.

I och med att åldersgruppen 65+ hade störst andel recept utan indikation verkar inte den

att migrän är en kronisksjukdom som debuterar i tonåren och varar till 60 årsåldern.^{6, 7}Kanske anser förskrivarna därför att de äldre patienterna har tillräcklig kunskap om sin medicin och därför avstår från att ange indikation på recepten. Mot detta kan anföras att även om en äldre patient troligen varit migräniker längre tid medför detta inte automatiskt en större kunskap.

Antalet recept med indikation minskar överlag när styrkan på preparaten ökar. Se tabell 5.

Troligast är det så att läkemedel med högre styrka förskrivs till personer som tidigare provat en lägre styrka utan att få önska effekt, d.v.s. till vana migräniker.

Även här kanske läkaren avstår från att ange indikation på receptet, medveten om att patienten fått medicinen länge.

I två liknande studier var SSRI preparat och betablockerare undersökts saknades indikation för 49 % av SSRI preparaten och 25 % av betablockerarna.^{18, 19}

I jämförelse med dessa tidigare studier har migränläkemedel en låg andel (16 %) recept utan indikation.

En person som medicineras med triptaner kan behöva prova olika sorter innan tillräcklig effekt uppnås. De som använder Sandomigrin i förebyggande syfte kan få anfall under behandlingstiden och kan då behöva använda den vanliga medicinen för anfallskupering.

För en migräniker är det dessutom viktigt att veta hur mycket medicin som tas och vilka läkemedel som används.

Detta beror på att huvudvärken kan förvärras vid för hög läkemedelskonsumtion.⁹Kan det vara så att läkarna är medvetna om denna problematik och att det är anledningen till att de ofta anger indikation på recepten för migränläkemedel?

Styrkan med studien är att den innehöll samtliga recept som expedierats på apoteken i Sverige under oktober 2007. Detta gav ett omfattande material att arbeta med och eftersom det fanns tillgång till alla registrerade läkemedel mot migrän får validiteten i studien betraktas som hög.

Eventuella felkällor kan vara om något sökord funnits med i doseringstexten för ett recept utan indikation som då sorterats in i recept med indikation. När extra kontrollen med autofilter gjordes kan recept med indikation ha missats.

Fortsatta studier

Vad är det som gör att andelen recept med indikation är högre för migränläkemedel jämfört med de tidigare studierna utförda med SSRI preparat och betablockerare?

Det hade varit intressant att veta hur många av recepten utan indikation som var förskrivna till förstagångsanvändare. Då hade man kunnat studera om det kan vara så att förskrivarna är noga med att ange indikation på receptet när en patient får ett läkemedel för första gången och om avsaknad av indikation blir mer frekvent ju längre patienten behandlats med samma läkemedel?

Slutsats

Antalet indikationer minskar med stigande ålder på patienten och styrka på preparatet.

Kvinnor har dessutom något högre angivelse av användningsområde på recepten. Det kan inte uteslutas att längden på behandlingen har orsakat dessa resultat, d v s äldre patienter har haft sin medicin längre än yngre, de med starkare preparat längre än de med svagare och kvinnor längre än män i motsvarande åldersgrupper.

Med indikation på receptet ges farmacevten en sista möjlighet till kontroll att rätt läkemedel lämnas ut. För patientens vidkommande är denna information viktig för att förstå

medicineringen. Genom att ange indikation elimineras en faktor som kan leda till sämre följsamhet.

Tackord

Jag vill tacka mina handledare Anders Ekedahl och Dan Haupt för all hjälp jag fått under arbetets gång. Ett extra stort tack vill jag rikta till min pappa vars hjälp har varit ovärderlig.

Referenser

1, Landstingsförbundet, Stockholm. (1999). Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen (ABLA 1). ISBN 91-7188-568-4

2, Landstingsförbundet, Stockholm. (2001). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna- Professionens roll (ABLA II). ISBN 91-7188-681-8 3, Socialstyrelsen. (2006). Förskrivningsorsak vid läkemedelsordination. Ett led i arbetet för förbättrad läkemedelsbehandling. Artikelnummer 2006-107-25

4, Edward P. Armstrong, Natalie M. Goodman & Woodie M. Zachry, III.(2003). Community Pharmacists’ Opinions About Having Diagnostic Data Provided with Prescriptions. Journal of Pharmacy Practice, 2003; 16; 361. DOI: 10.1177/0897190003259715

5, Laila Eriksson, Helén Larsson. (2005). Läkemedelsreklam – källa till läkemedelsrelaterade problem? 2005:25 HV – ISSN: 1404-5516 – ISRN: LTU-HV-EX—05/25—SE

Internet, fil:

http://epubl.ltu.se/1404-5516/2005/25/LTU-HV-EX-0525-SE.pdf Hämtad 2008-03-19 6, Internetmedicin.se, (2008). Migrän. Internet, fil:

http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=251 Hämtad: 2008-02-29 7, Sjukvårdsrådgivningen, (2006). Migrän. Internet, fil:

http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=15119&PreView=

Hämtad: 2008-02-29

8, Vårdguiden, (2006). Migrän. Internet, fil:

http://www.vardguiden.se/Article.asp?ArticleID=3049 Hämtad: 2008-02-29

9, Sjukvårdsrådgivningen, (2007). Läkemedel vid migrän. Internet, fil:

http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=23617 Hämtad: 2008-03-12

10, Apoteket. Läkemedelsboken 2005/2006. Huvudvärk.

11, FASS.se, (2008). Sök läkemedel. Internet, fil:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/sok_lakemedel.jsp?expanded=N_N01_N02_N02C#N02 C Hämtad: 2008-03-18

12, FASS.se. (2008). Frågor & svar. Internet, fil: http://www.fass.se/LIF/info/faq.jsp Hämtad: 2008-04-15

13, NE.se, (2008). Mjöldrygealkaloider. Internet, fil:

http://www.ne.se.proxy.lib.ltu.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=257219&i_word=mj%f6ldryg ealkaloider Hämtad: 2008-03-18

14, Apoteket. Läkemedelsboken 2007/2008. Licens eller extempore – när FASS inte räcker till. Internet, fil:

http://www.apoteket.se/content/1/c6/01/13/76/Sartryck_Licens_Extempore2.pdf Hämtad: 2008-03-24

15, FASS.se. (2007). Läkemedel och hälsa äldre och läkemedel. Internet, fil:

http://www.fass.se/LIF/lakarbok/lakemedelhalsa_artikel.jsp?articleID=18383 Hämtad: 2008-03-24

16, Sjukvårdsrådgivningen. (2005). Att bli äldre. Internet, fil:

http://handboken.infomedica.se/artikel.asp?CategoryID=18599&PreView=

Hämtad: 2008-03-24

17, Läkemedelsindusriföreningen, LIF the swedish association of the pharmaceutical industry.

(2007). Äldre och läkemedel. Internet, fil: http://www.lif.se/cs/default.asp?id=5597 Hämtad: 2008-03-24

18, Anna – Karina Söderberg.(2007). Hur ofta skrivs användningsområdet ut på SSRI-recept?

19, Susanna Réhn. (2007) Hur ofta saknas indikation på betablockerarrecept.

Bilaga 1: ATC koder, preparat, läkemedelsform och styrka

ATC kod Preparat Läkemedelsform styrka Andel (%)

recept med indikation (totalt antal

recept)

NO2CA01 Migranal Nässpray 4 mg/ml * % (1)

Orstanorm Tablett 2,5 mg 69 % (531)

Orstanorm Tablett 5mg 65 % (718)

NO2CA04 Deseril Tablett 1mg * % (10)

NO2CA52

Belladonna-

ergotamin APL kapsel 65 % (145)

NO2CA72 Anervan Novum Filmdragerad tablett 84 % (1089)

Anervan Novum Suppositorium 76 % (633)

NO2CC01 Imigran Injektion 12 mg/ml 79 % (2502)

Imigran Nässpray 10 mg/dos 85 % (676)

Imigran Nässpray 20 mg/dos 81 % (1702)

Imigran Suppositorium 25 mg 87 % (650)

Imigran Tablett 100 mg * % (11)

Imigran Novum Filmdragerad tablett 50 mg 83 % (1269) Imigran Novum Filmdragerad tablett 100 mg 81 % (1040)

Sumatriptan Tablett 50 mg 87 % (6895)

Sumatriptan Tablett 100 mg 83 % (4246)

NO2CC02 Naramig Filmdragerad tablett 2,5 mg 84 % (251)

Naramig Tablett 2,5 mg 88 % (100)

NO2CC03 Zomig Tablett 2,5 mg 90 % (2410)

Zomig Tablett 5 mg 88 % (1480)

Zomig Nasal Nässpray 2,5 mg/dos 85 % (864)

Zomig Nasal Nässpray 5 mg/dos 84 % (2170)

Zomig Rapimelt Munsönderfallande tablett 2,5 mg 88 % (1016) Zomig Rapimelt Munsönderfallande tablett 5 mg 88 % (298)

NO2CC04 Maxalt Tablett 5 mg 87 % (260)

Maxalt Tablett 10 mg 85 % (1971)

Maxalt Rapitab Frystorkad tablett 5 mg 86 % (474) Maxalt Rapitab Frystorkad tablett 10 mg 86 % (2705)

NO2CC05 Almogran Tablett 12,5 mg 86 % (598)

NO2CX01 Sandomigrin Tablett 0,5 mg 54 % (292)

NO2CC06 Relpax Filmdragerad tablett 20 mg 88,5 % (80)

Relpax Filmdragerad tablett 40 mg 86 % (548)

Totalt antal recept 84 % (37635)

 Ej statistiskt signifikant

Bilaga 2: Poster med indikation

 NO2CA01 blod, yrsel, BT, migr, hypotoni, hypo, ortostat, huvud, tinnitus, svimning och ysel.

 NO2CA04 Migrän

 NO2CA52 Vallning, svett, hormon, klimakteri, övergång, svätt, klimaterie, svetning och migrän.

 NO2CA72 Migr, huvud, värk, horton, migän, miigrän, migärn, migraän, mogrän och mirgrän.

 NO2CC01 Huvud, yrsel, horton, värk, smärta, infektion, astma, head, hornton, migr, mikgän, migän, miggrän, mirän, migärn, mig rän, migträn, miogrän, mirgän, mi8grän, mirgrän, mingrän, migtän, mifrän, mighrän, mogrän, mägrän och igrän.

 NO2CC02 Migr, huvud och horton.

 NO2CC03 Migr, horton, huvud, värk, smärta, kramp, pain, migärn, migän, miggän, mingrän, migtän, mirgä och igrän.

 NO2CC04 Migr, huvud, värk, smärta, horton, mogrän, migän, mirgän, mgrän, mägrän, igrän, migärn och hv.

 NO2CC05 Migr, huvud och migän.

 NO2CC06 Migr, huvud, mirän, migän och mägrän.

 NO2CX01 Migr, huvud, yrsel, horton och värk.