Hälsa och samhälle
VETA MEN INTE GÖRA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER
RELATERAT TILL DECUBITUS
MADELEINE LINDOW
SOFIE TÖRNQVIST
Examensarbete Malmö högskola
Kurs 9, HT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
VETA MEN INTE GÖRA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER
RELATERAT TILL DECUBITUS
MADELEINE LINDOW
SOFIE TÖRNQVIST
Lindow, M & Törnqvist, S. Veta men inte göra. En litteraturstudie om
sjuksköterskors kunskaper relaterat till decubitus. Examensarbete i omvårdnad 10
poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad,
2006.
Decubitus innebär onödigt lidande för patienter som drabbas. Geno m att använda sig av rekommenderade behandlings- och omvårdnadsåtgärder kan detta lidande förhindras. Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskors attityder, kunskaper och kunskapsinhämtning, hur ny kunskap implementeras samt i vilken utsträckning EPUAP:s rekommendationer för prevention följs. Metoden som används är databassökning. Tio artiklar har granskats och ligger till grund för resultaten som besvarar frågeställningarna. Resultatet visar att sjuksköterskornas kunskaper är varierande, men överlag bristfälliga. Föråldrade och inte
vetenskapligt förankrade metoder används i relativt stor utsträckning. Vid riskbedömning används inte alltid mätinstrument, såsom Nortonskalan och Bradenskalan, inte heller utförs riskbedömningen enligt gällande riktlinjer.
Slutsatsenär att det behövs mer kunskap om decubitus samt uppdaterade metoder, vilka måste göras tillgängliga för vårdpersonalen. För att minska och förhindra prevalensen och vårdlidandet krävs det först och främst att vårdpersonalen lär sig identifiera tidiga tecken på decubitus och riskbedömer enligt ett mätinstrument.
Nyckelord: decubitus, kunskaper, mätinstrument, prevention, riskbedömning,
KNOWLEDGE BUT NOT
PRACTICE
A REVIEW ABOUT NURSES´ KNOWLEDGE
RELATED TO DECUBITUS
MADELEINE LINDOW
SOFIE TÖRNQVIST
Lindow, M & Törnqvist, S. Knowledge but not practice. A review about nurses´ knowledge related to decubitus. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
Decubitus causes a lot of unnecessary suffering for the patients. This suffering could be prevented with the usage of recommended treatment- and
nursingmethods. The purpose with this review is to examine nurses´ attitudes, knowledge and the gathering of knowledge, how this knowledge is implemented into clinical work and to what extend EPUAP´s recommendations for prevention are applied. The method consists of database searches. Ten articles have been studied and our result is based on the findings in these articles. The result shows that nurses´ degree of knowledge varies, however is on the whole lacking. Old and non-scientific methods are used a great deal. When risk assessing neither the Nortonscale nor the Bradenscale are widely used. The risk assessment is in many cases not performed in accordance with guidelines. The conclusion is that more knowledge about decubitus is needed, along with updated methods. It is of great importance that these methods are made available for staff. In order for there to be a decrease in the prevalence of decubitus every member of staff needs to be able to identify the early stages and perform risk assessment with the use of either the Nortonscale or the Bradenscale.
Keywords: decubitus, knowledge, risk assessment tools, prevention, risk assessment, nurse.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Historia 6 Tidigare forskning 6 Pedagogik 7 Vårdlidande 7 Hudens uppbyggnad 8 Etiologi och lokalisation 8 Stadieindelning 8 Sårläkningsfasen 9 Riskbedömning 10 Riktlinjer för prevention och behandling 10 Behandlingsprinciper och dess inverkan 11 Ålder och sjukdom 12 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12Definition 13 METOD 13 Tabell 1 14 Tabell 2 14 Tabell 3 14 RESULTAT 15
Tankar, åsikter och upplevda hinder 15 Kunskap och journaldokumentation 15 Kunskapsförmedling och implementation 16 Kvaliteten av riskbedömning och prevention 17
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Databaser 17 Artikelsökningar 18 Urval 18 Metod för artikelgranskning 18 Resultatdiskussion 18
Tankar, åsikter och upplevda hinder 18 Kunskap och journaldokumentation 20 Kunskapsförmedling och implementation 22 Kvaliteten av riskbedömning och prevention 23 Metoder i artiklarna 24
SLUTSATS 26
INLEDNING
Decubitus är ett vanligt förekommande problem inom vården (SoS-rapport 1997:7). Under vår kliniska utbildning har vi iakttagit problematiken kring decubitus och det var då intresset väcktes. Inom många områden är decubitus något som sjuksköterskor kommer att komma i kontakt med och därför är det av stor vikt att ha kunskaper kring det. Decubitusproblematiken och uppfattningen om det, verkar vara att det är något som patienter nästan kan förvänta sig att drabbas av och därmed ofrivilligt får acceptera. Anledningarna till detta kan ligga hos personalen i form av bristfällig eller föråldrad kunskap, samt dålig tillgång till adekvat kunskapsinhämtning.
För sjuksköterskor är det av betydelse att lära sig identifiera vilka patientgrupper som är i riskzonen, vara observant på tidiga tecken samt olika faktorer som kan inverka på uppkomsten av decubitus. Genom detta examens arbete, som görs som en litteraturstudie, är våra förhoppningar att vi skall fördjupa våra kunskaper inom decubitusområdet. En fördjupning av kunskaperna är önskvärt för att besitta effektiva och användbara redskap i det preventiva arbetet mot decubitus. Genom detta arbete, vill vi även titta på sambandet mellan riskfaktorerna om decubitus och varför de preventiva metoder som används inte alltid är
vetenskapligt förankrade.
BAKGRUND
Historia
Fenomenet decubitus finns beskrivet långt tillbaka i tiden, i olika skrifter. Den franske kirurgen Ambrose Paré, levde på 1500-talet och var främst omtalad för sin gedigna kunskap och kompetens kring hur krigsskador skulle behandlas. Paré var den som gav decubitus ett ansikte (SoS-rapport, 1997:7).
Paré förespråkade att patienter med decubitus skulle behandlas genom att under-liggande sjukdom behandlades. Även en sund kosthållning, tryckavlastning, lokala förband, kirurgisk behandling, om det ansågs vara nödvändigt, samt någon form av själsligt stöd. Tortyr var även ett inslag i dåtidens behandlingsmetoder, mot decubitus, vilket ofta var mer plågsamt än själva sjukdomen. Detta var dock något som inte förespråkades av Paré (ibid).
Ett behandlingsprogram utformades av Paré, som ansågs vara lämpligt och gynnsamt för decubituspatienter. Förutom programmet var det av vikt att patienten skulle ha rena och fräscha lakan samt att ligga i en mjuk och bekväm säng. Om detta inte kunde tillgodoses, var det inte lönt att lägga tyngd på
åtgärderna som innefattades i behandlingsprogrammet. Programmet utgjordes av följande komponenter och moment: inhalation av ånga, liniment och omslag med gröt, insomnia, dränering och rengöring av såret, samt generöst med grönsaker och köttbuljong (ibid).
I SoS-rapport 1997:7 beskrivs tidigare forskning genomförd i Östergötland 1980. Studien genomfördes på akuta- och geriatriska avdelningar, samt på olika
sjukhem. Av patienterna som inkluderades i studien hade 4 % decubitus. Studien visade att prevalensen av decubitus var 7 % på sjukhemmen och på de geriatriska avdelningarna. Prevalensen hade minskat till 5 %, respektive 3,75 %, när en uppföljningsstudie ägde rum 1995. Decubitusprevalens har äve n varit föremål för brittiska studier. Studierna genomfördes mellan 1980-1994 och resultaten visade en prevalens från 5,1 % till 32,1 %. År 1992 utfördes Ädel-reformen, vilket innebar att ansvaret för bland annat äldrevården övergick från landsting till kommun. En studie gjord på ett sjukhem i Jönköpings kommun 1995 påvisade en decubitusprevalens på 4,9 %. Däremot var prevalensen 0,6-0,9 % på servicehus och gruppboenden (SoS-rapport, 1997:7).
Under 2004 genomfördes en mätning av decubitusprevalensen på UMAS.
Prevalensen, anser sjukhuset är en ”kvalitetsindikator för omvårdnad”. I början av undersökningen ingick 660 inlagda patienter och 20 dagvårdspatienter. På grund av olika patientbehandlingar uppkom ett bortfall på 15 %. Detta gav en deltar-frekvens på 85 % och av dessa hade 25 % decubitus, de flesta av grad I (UMAS, 2004).
Pedagogik
Sättet på vilket kunskaper lärs ut påverkar till stor grad hur de tags emot. Ledaren i organisationen har det yttersta ansvaret för att det skapas en miljö som främjar lärandet. Han/hon ska välkomna ett ”utvecklingsklimat” som leder till att medarbetarna känner sig motiverade, delaktiga samt vill lära av och med varandra. En miljö som denna, resulterar i att personalen är nöjd med sig själva och vad gruppen åstadkommer, det vill säga deras produktivitet. Det är viktigt att samtidigt som gruppen uppmuntras till att söka nya kunskaper, skall de få veta att misslyckande accepteras, viljan är det viktigaste (Maltén, 2000).
Vårdlidande
”Trycksår är en sjukdom utan dramatik, som man sällan talar om. Inget av sjukvårdens ”glamour” faller på trycksårspatienten eller den som behandlar. Denna sjukdom, som ofta medför lång sjukhusvistelse, förknippas snarare med skuldkänslor och frustration” (Miller & Sachs, 1980, s 5).
Decubitus påverkar en individ fysiskt, emotionellt och socialt. Patienter med decubitus beskriver smärtan som brännande och intensivt skärande, främst vid beröring av det drabbade området. Omläggning av sår är därför ofta plågsamt och förknippas med obehag. Det saknas underlag kring om sårens storlek inverkar på patientens smärtupplevelse och dess intensitet, eller ej (SoS- rapport, 1997:7). En patient beskiver sin smärtupplevelse av decubitus så här:
”…om nätterna värker det mycket…jag kan knappast inte sova, jag vet inte var jag skall lägga fötterna…jag trodde jag skulle bli tokig” (SoS-rapport, 1997:7, s 14).
Det är inte ovanligt att patienter med decubitus upplever oro, ångest och rädsla. Detta i sin tur förstärker själva smärtupplevelsen. Funderingar som kan ligga till grund för detta är till exempel om såret kommer att läka, hur det har uppstått samt hur länge man kommer att ha besvären. Vissa undersökningar påvisar att vårdper-sonal inte beaktar decubituspatienters smärta på ett tillfredsställande sätt, samt att
patienter undviker att prata om sin smärta, för att de inte vill belasta vård-personalen (SoS-rapport, 1997:7).
En patient beskiver sin oro och ångest relaterat till decubitus så här:
”Man är ju så orolig att det skall bli värre. Kan det läka det här? Tänk om det blir cancer?” (SoS-rapport, 1997:7, s 15).
Avlastning av sårområdet är en viktig del av behandlingen. Det är därför viktigt att undvika tryck på utsatta ställen på kroppen till exempel sittben och korsben. Detta kan göras genom att olika liggställningar tillämpas, till exempel att
patienten ligger på mage. Detta leder i sin tur till att en vardagssak som att sitta på en stol blir problematisk. I samband med lägesändringar blir patienten ofrivilligt immobiliserad och känslan av isolering kan bli påtaglig. Isoleringen kan också relateras till att såren kan vara infekterade och lukta illa samt vätska sig, vilket kan ge upphov till att patienten upplever sig själv som ofräsch. Följden blir att patienten upplever sig hämmad i sin förmåga att självständigt klara av sina dagliga aktiviteter (SoS-rapport, 1997:7).
Hudens uppbyggnad
Kroppens största organ är huden, som upptar en yta på 1,5-2 m² och utgör omkring sju procent av en normalvuxen individs kroppsvikt. En stor del av kroppens hud täcks av vellushår som är små, korta och fjuniga. Terminalhår eller täckhår är en annan sorts hår, vars struktur är längre och tjockare och återfinns främst på huvudet. Denna hårtyp förekommer även i näsöppningarna, armhålorna, ögonbrynen samt runt könsorganen, men inte i samma utsträckning som på huvudet. Hudens uppgift är bland annat att skydda mot dehydrering, yttre påverkan av olika slag, fungera som vätske- och fettdepå, temperatur reglering samt att fungera som ett sinnesorgan där tryck, känsel, beröring, smärta och kyla registreras. De olika skikten i huden är: epidermis, dermis och subcutis (Bjålie, 1998).
Tjockleken på epidermis, varierar beroende på kroppsdel, från 0,1-1,0 mm.
Hudskiktet får sin näring via diffusion från dermis blodkärl, detta för att epidermis saknar egna blodkärl. Dermis består bland annat av lymf- och blodkärl samt nerver och är omkring 0,5-3,0 mm tjock. Temperaturreglering i kroppen är
beroende av blodcirkulationen i dermis, som är rik på blodkärl. Subcutus består av fett- och bindväv och varierar mycket i vikt beroende på var den är belägen (ibid). Subcutis medverkar till hudens rölighet samt fördelar tryck som kan uppstå i vävnaden. Ischemi är något som subcutus är mycket känsligt för (SoS-rapport, 1997:7).
Etiologi och lokalisation
Efter att en skada uppstått i huden till följd av tryck, tar det mellan fyra till nio dagar tills att decubitus har utvecklats (Kristoffersen, 1998). Decubitus
uppkommer efter långvarigt tryck mot huden och särskilt på partier där underliggande ben trycker mot ett hårt underlag (Almås, 2001).
Stadieindelning
Stadium I, kännetecknas av en missfärgning i huden. Hudkostymen är intakt och en blåröd eller djupröd ton kan lokaliseras till det aktuella området, som inte försvinner vid avlastning (SoS-rapport, 1997:7).
I SoS-rapport, 1997:7 (s 63) kan man läsa följande: ”Det allra viktigaste när det gäller skador av typen kvarstående missfärgning är en attitydförändring hos personalen. I stället för att betrakta kvarstående missfärgning som en obetydlig skada bör den ses som en allvarlig varning, då kvarstående missfärgning i stor utsträckning tenderar att övergå i allvarligare skador om inte omedelbara åtgärder vidtas”.
I stadium II, har huden en djup mörkröd ton och har åsamkat sig en epitelskada och kännetecknas av sprickor, blåsor eller avskavd hud (SoS-rapport, 1997:7). Vid Stadium III har huden drabbats av en fullhudsdefekt, dock utan någon djupt förankrad sårhåla ner till underhuden. Det finns en frånvaro av hudens alla lager och en markant gräns från den normala icke-skadade huden. Ingen förekomst av någon djup sårhåla i området (ibid).
I det IV:e och sista stadiumet, finns det en djup sårhåla med en fullhudsdefekt. En djupt förankrad sårhåla i underliggande vävnad såsom ben, senor och muskler är kännetecken. En tydlig avgränsning ses från den normala huden till det
involverade och skadade området där alla hudens lager saknas (ibid).
Sårläkningsfasen
Sårläkning sker utifrån två olika principer, primär- och sekundärsårläkning. Primärläkning äger rum i akuta sår och innebär att det sutureras igen efter ett operativt ingrepp. Vävnadsskadorna blir minimala, infektionsrisken är relativt liten, sårläkningsförmågan är snabb, ärrvävnaden liten och funktionen i den bibehålls generellt. Sekundärläkning syftar till kroniskt öppna sår, med lång läkningstid, som lämnas öppna och som generellt leder till funktions nedsättning i vävnaden. Vid sekundärläkning är det dessutom nödvändigt med mycket nybildad vävnad för att såret skall täckas och för själva sårhålans utfyllnad (SoS-rapport, 1997:7). Sårläkningen är en process som kräver mycket energi för att fungera. Därför är det av betydelse att man har tillräckliga depåer av A och C-vitamin, syrgas samt olika näringsämnen (Kristoffersen, 1998).
Den normala sårläkningsprocessen utgår ifrån tre olika faser:
? Reaktionsfasen (exudationsfasen).
? Återuppbyggnadsfasen (proliferationsfasen).
? Mognadsfasen (maturationsfasen) (ibid).
Reaktionsfasens duration är omkring tre till fyra dagar och är en upprensningsfas. Under fasen utsöndras sårvätska, mekanismer aktiveras för att förhindra att vätska och blod utsöndras och nekrotisk vävnad stöts bort, på grund av den
inflammatoriska reaktionen. Förloppets duration i akuta sår är mellan två till tre dagar, medan det har ett betydligt mer utdraget förlopp i kroniska sår; decubitus. Efter upprensningsfasen bildas slutligen fibrin, vars uppgift är att skydda den omslutande vävnaden (ibid).
Återuppbyggnadsfasens duration är cirka 14 dagar och känne tecknas av
bindvävstillväxt och bildning av granulationsvävnad. Bindvävstillväxtens uppgift är att successivt fylla hela såret, genom att växa långsamt in från sårkanterna och upp från sårhålan. Slutligen bildas det blodkärl i såret (ibid).
Mognadsfasen är den längsta av alla tre faserna och varar mellan sex till tolv månader. Under denna period förstärks vävnaden och blir mer tålig och slitstark. Efter ett par års tid, har huden uppnått sin maximala draghållfasthet på omkring 80 % av ursprunget (Kristoffersen, 1998) och ärrvävnaden mattas av (SoS-rapport, 1997:7).
Riskbedömning
För att riskbedöma alla patienter, de med decubitus samt övriga patienter i preventivt syfte, är ett av redskapen den modifierade Nortonskalan (bilaga 1). Under 1960-talet utvecklades Nortonskalan i Storbritannien (SoS-rapport,
1997:7). Denna skala tittar på och graderar psykisk status, fysisk aktivitet, rörelse-förmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens samt allmäntillstånd (Almås, 2001). Komponenter som det tags hänsyn till är värderade från ett till fyra poäng. Maxpoängen för hela skalan är 28, vilket innebär att en patient inte anses ligga i riskzonen. Faktorer som har särskilt hög inverkan på uppkomsten av decubitus är nedsatt födointag, aktivitet och rörelseförmåga (SoS-rapport, 1997:7). Ett annat riskbedömningsredskap som används är Bradenskalan (bilaga 2). Denna fokuserar på faktorer såsom aktivitet/mobilitet, nutrition, fuktighet, känslan av såret (smärta eller obehag) samt rörlighet och om denna utsätter patienten för till exempel friktion (Prevention Plus, 2001).
Riktlinjer för prevention och behandling
The European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) är en organisation som arbetar för att leda och stödja europeiska länder, i en ansträngning att förhindra och behandla decubitus. Vid deras möten, där de bland annat formulerar sina riktlinjer, deltar experter från omkring 20 europeiska länder. EPUAP:s syfte och mål sammanfattas i deras ”mission statement”. Där tar de upp att lidandet skall lindras hos individer som löper risk att drabbas av, eller har decubitus. För att uppnå detta krävs vetenskaplig kunskap och information ges ut till samhället (EPUAP, 2005).
Riktlinjerna är baserade på resultat av olika studier utförda på decubituspatienter. För att fynden av studierna ska kunna göras till en del av riktlinjerna måste minst två studier ha uppvisat liknande fynd. I riktlinjerna för prevention poängterar EPUAP vikten av att identifiera riskpatienter och vilka riskfaktorer de är utsatta för. Syftet är att dessa skall avlägsnas och på så sätt minska risken för att sår utvecklas. De rekommenderar att patientens allmäntillstånd, nutritionsstatus och rörlighet bedöms vid intagandet till en vårdinrättning. Utöver detta ska även patientens hud inspekteras och det är viktigt att vara uppmärksam på eventuella fuktigheter på huden, till exempel vid inkontinens. Under sjukhusvistelsen bör dessa faktorer kontrolleras dagligen och preventiva åtgärder sättas in och
uppdateras därefter. Slutligen betonas det, att det som är mest betydelsefullt i de preventiva riktlinjerna är att preventionen ska vara av bra kvalitet. För att uppnå detta krävs undervisning av vårdpersonalen. De måste hållas uppdaterade med nya omvårdnadsmetoder för att kunna utföra detta och material skall finnas att tillgå (ibid).
I riktlinjerna för behandling av decubitus rekommenderas att stadieindelningen följs, för att korrekt kunna bedöma hur långt såret utvecklats. EPUAP skriver att bedömningen inför behandlingen bör inkludera bedömning av såret samt att kartlägga bakomliggande orsaker till uppkomsten. Utöver detta ska även eventuella komplikationer betraktas. Komplikationer kan vara nutritionsstatus, smärta samt hur sårets inverkan på patienten. I riktlinjerna beskrivs också vikten av vilka omläggningsmaterial som väljs till behandlingen och att aseptiska metoder alltid nyttjas. För rengöring av såret rekommenderas vanligt kranvatten och det blir först tal om andra rengöringsmetoder när såret är infekterat.
Materialet som används ska hålla såret fuktigt för att främja läkningen. I det fall då såret är infekterat bör en mikrobiolog konsulteras för specifik behandling (EPUAP, 2005).
Behandlingsprinciper och dess inverkan
”Målet med behandlingen av trycksår är att förhindra försämring och behandla såren så att de läker på kortast möjliga tid med så lite obehag för patienten som möjligt” (SoS rapport, 1997:7, s 11).
För att kunna behandla decubitus på ett adekvat sätt, krävs tillräckliga kunskaper om sår och sårläkning. Decbitus räknas till kroniska sår, det vill säga sår som inte läker spontant inom tidsramen av sex veckor, relaterat till bakomliggande orsak (Almås, 2001). Vid behandling av decubitus är det primära att avlägsna orsaken till sårets uppkomst, vilket innefattar total tryckavlastning. Detta för att såret skall ha möjlighet att läka. Problematiken med total tryckavlastning på det drabbade området, är att risken ökar för belastning på andra känsliga och utsatta delar på kroppen. För att undvika detta, bör vändschema användas i kombination med frekventa och noggranna inspektioner av huden, för att upptäcka eventuella förändringar (SoS-rapport, 1997:7).
Målsättningen för behandling av decubitus är att försöka skapa en fördelaktig atmosfär för att såret skall kunna läka på så kort tid som möjligt. Därför skall riskerna elimineras för att en infektion skall uppstå, samt att den nybildade vävnaden inte skadas och förstörs. Dagens sårläkning utgår ifrån att fuktighetsbe-varande och tättslutande förband används. Denna typ av behandling fungerar bland annat som ett skydd mot olika utifrån kommande bakterier och minskar därigenom infektionsrisken (ibid).
Ett fuktigt sår är en nödvändighet för att cellerna skall må bra och kunna överleva. Om såret däremot torkar och cellerna dör, får det till följd att ny vävnad hindras från att bildas. Ett fuktigt sår bidrar också till en lättare rengöring av såret, därför att bakterier och fibrin lättare släpper från sårhålan. Dock skall det tilläggas att fuktighetsbevarande och tättslutande förband inte är lämpligt att använda vid infekterade sår, med anledning av att bakterietillväxten då gynnas. Studier har även påtalat att smärtan i kroniska sår minskar vid en fuktig miljö. Naturligtvis bör en av grundtankarna relaterat till behandlingen vara att patienten inte skall utsättas för obehag och lidande i onödan (ibid).
Bakteriefloran som återfinns i ett sår kan härledas från bland annat individens egen tarm- och hudflora, men även från vårdpersonalens bristfälliga aseptiska teknik som resulterar i kontamination vid omläggning av såret. Normalt har huden ett pH på 5,5. Rubbas detta och blir lätt basiskt, vilket inte sällan förekommer i lite större sår, kan det få till följd att en infektion utvecklas. För att undvika en
ökad bakterietillväxt bör lätt sura produkter användas vid beha ndling av decubitus (Almås, 2001).
Smärta är något som är vanligt förekommande hos decubituspatienter. Vid
stressade och obehagliga situationer utsöndrar kroppen stresshormoner, så kallade katekolaminer som har en kontraherande effekt på kärlen i kroppen.
Kärlkontraktionen får till följd att sårets läkningsförmåga hämmas genom att närings- och syretillförseln försämras. Smärta är inte bara obehagligt och gör ont, det bidrar också till att såret läker sämre. Följden är att det kan vara svårt att rengöra såret och patienten blir omotiverad. För att undvika detta kan det vara lämpligt att ge någon form av smärtlindring som hinner verka innan rengöringen av såret äger rum (Almås, 2001).
Temperaturen i ett sår hos en decubituspatient bör ligga på 37? C, för en optimal sårläkning. Temperaturväxlingar bör undvikas genom att man planerar
såromläggningen hos patienten väl, innan själva omläggningen sker och som också bör ta kortast möjligast tid. Efter tio minuters såromläggning i ett rum med en rumstemperatur på omkring 18-24?C börjar temperaturen i sårbotten att sjunka. Efter en timmes avtäckning, försenas själva läkningsprocessen mellan 12-24 timmar (ibid).
En optimal cirkulation och minimalt med avfallsprodukter är en förutsättning för sårläkningsprocessen. Vid nedsatt cirkulation når tillräckligt med syre inte fram till den skadade vävnaden och ischemi uppstår (SoS-rapport, 1997:7). Patienter med hypertoni har en högre tolerans för ett kvarstående tryck mot huden, än de som lider av hypotoni. Orsaken till detta är att när trycket i kapillärerna är lägre än det utvändiga stryps blodcirkulationen. Därför är inte en större tryckskillnad att föredra (Kristoffersen, 1998).
Nekroser i själva decubitussåren hos en decubituspatient bör avlägsnas. Detta kan ske genom autolys, vilket innebär att celler självupplöses efter sin celldöd
(Lindskog, 1999) och på så vis renar sig själv och i sin tur fördröjer
såläkningsprocessen. Även så kallade främmande kroppar som kan finnas kvar i såret, såsom gamla rester av förband som inte plockats bort ordentligt vid rengöringen av såret, kan påverka negativt (SoS-rapport, 1997:7). Allmäntillståndet hos en individ är en faktor som i hög grad inverkar på
sårläkningsprocessen (Almås, 2001). Fett och kolhydrater som är energigivande är essentiella i alla stadier i själva sårläkningsprocessen (ibid). Proteinet i kroppen bidrar till att epitelceller tillväxer, att bindväv bildas, att hudens immunförsvar upprätthålls, samt fungerar som ett försvar mot olika infektioner. Vitaminer, zink,
koppar och järn, behövs för en normal sårläkning (SoS-rapport, 1997:7).
Ålder och sjukdom
Huden åldras och förändras med tiden. Vid födseln är huden tunn men blir tjockare när den tillväxer. Huden slutar aldrig att förändras och med tiden avtar celldelningen i epidermis och elasticiteten försämras. Orsaker till detta är en kombination av endokrina förändringar, hereditet samt faktorer i vår omgivning, såsom vind och sol. Detta i sin tur leder till att hudens läkningsförmåga försämras, kärlen blir ömtåligare samt att genomblödningen och kroppens reaktionsmönster försämras (SoS-rapport, 1997:7).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka sjuksköterskors attityder, kunskaper och kunskapsinhämtning, hur ny kunskap implementeras samt i vilken utsträckning EPUAP:s rekommendationer följs. Under sökningarna av bakgrunds-material blev det tydligt att det finns mycket skrivet och dokumenterat om
uppkomsten av decubitus, vilka faktorer som inverkar på uppkomsten samt vilka behandlingar som rekommenderas. Det finns mycket om det preventiva arbetet, men i vilken utsträckning följs dessa riktlinjer av personalen och varför följs de i vissa fall inte? Följande frågeställningar besvaras:
1. Hur ser sjuksköterskors kunskaper ut relaterat till decubitus? 2. Hur är sjuksköterskors attityder mot decubitus?
3. Hur lärs ny kunskap om decubitus ut till sjuksköterskor och hur implementeras ny kunskap i den kliniska verksamheten?
Definition
Ett annat ord för decubitus som ofta används i litteratur är trycksår. Här hänvisas till vad som står i EPUAP:s definition, 2005. Trycksår är en avgränsad skada i huden och underliggande vävnad orsakad av tryck, friktion eller en kombination av dessa.
Följande definition på vad decubitus är, kan man finna i Almås (2001):
Decubitus är en skada i huden och underliggande vävnad, som uppstår till följd av långvarigt tryck. Sår på utsatta delar av kroppen orsakas av att blodflödet i
kapillärerna upphör i det aktuella området vilket slutligen leder till ischemi. Det har framkommit att trycksår ibland klassificeras som ett kroniskt sår. I litteraturen som används i detta arbete definieras kroniskt sår som ett, oberoende av de bakomliggande orsakerna, inte läker av sig själv under en sex-veckorsperiod (ibid).
METOD
För att svara på frågeställningarna genomförs detta arbete som en litteraturstudie. Artiklar söks, granskas och studeras för att besvara frågeställningarna. Databaser som används för att söka artiklar är CINAHL, Blackwell Synergy, PubMed och ELIN. Sökorden som används är: decubitus, decubitus ulcer, primary prevention, pressure ulcer prevention, knowledge, nursing, nursing staff, nurses och attitude of health personell. Den inledande tanken när artiklar söktes, var att ha samma begränsningar på alla sökningar det vill säga att fokusera på åldersgruppen 65+. Detta visar sig dock ge ett lågt antal artiklar, istället används olika begränsningar beroende på vad som söks. I vissa sökkombinationer krävs mer begränsningar än vid andra. Detta på grund av att antalet artiklar är stort och behövs minskas. Resultaten av sökningarna framgår av tabellerna 1-3 nedan.
Ett första urval av artiklar görs genom att läsa igenom alla titlar och se vilka artiklar som svarar på våra frågeställningar. Artiklar med, en för oss, relevant titel markeras och abstrakten till dessa läses gemensamt av författarna. De artiklar som innehåller material till våra frågeställningar uppfyller kraven för vetenskaplighet
enligt Polit et al 2001. En viss sökkombination ger vid vissa sökningstillfällen artiklar med ämnen som rör en annan del av arbetets frågeställning; till exempel en artikel som behandlar sjuksköterskor och deras kunskap om decubitus upptäcks vid en sökning om prevention. Användbara artiklar hittas i PubMed och ELIN. Sökningarna i de andra använda databaserna ger antingen inga resultat alls, eller så motsvarar abstrakten inte det som behövs för frågeställningarna. I vissa fall handlar artiklarna inte ens om de ämnen som eftersöks. Efter en veckas sökning uppnås mättnad, vilket visar sig genom att samma artiklar dyker upp vid olika sökningskombinationer.
Under sökningarna framkommer olika teman. Dessa är: tankar, åsikter och upplevda hinder, kunskap och journaldokumentation, kunskapsförmedling och implementation, kvaliteten av riskbedömning och prevention. För att besvara fråge ställningarna tematiseras fynden enligt ovan. Artiklarna härstammar från USA (3), Storbritannien (2), Sverige (1), Grekland (1), Irland (1), Nederländerna (1) och Kanada (1).
Tabell 1: sökning 2005-11-10
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstract Använda artiklar PubMed Decubitus ulcer AND primary prevention Only articles with abstract English Humans 24 10 1 Tabell 2: sökning 2005-11-12
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstract Använda artiklar ELIN Pressure ulcer prevention --- 84 37 5 PubMed Decubitus ulcer AND knowledge Only articles with abstract 2 2 1 PubMed Decubitus ulcer AND nursing Only articles with abstract English Humans Entry last 2 years Age 65+ years 22 11 1 Tabell 3: sökning 2005-11-18
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstract Använda artiklar PubMed Decubitus ulcer AND nurses AND attitude of health personell Only articles with abstract English Humans 8 5 1
ulcer AND nursing staff with abstract English Humans Entry last 2 years
RESULTAT
Totalt granskas elva artiklar, relaterat till detta arbetes syfte och frågeställningar. Detta görs utifrån Polit et al (2001), avseende artiklarnas syfte, studietyp, metod, urval begränsningar, resultat och slutsats. Granskningen och vetenskapligheten är en sammanfattning av de kriterier som Polit et al (2001) tar upp. Under läsningen av artiklarna kontrolleras att de innehåller titel, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion, slutsats samt referenser. Varje ovanstående del genomarbetas och granskas, så att de uppfyller kraven enligt Polit et al (2001). I bilaga 3, redovisas sammanfattningar av samtliga artiklar i en matris, vilket gör dem mer överskådliga. Vid analys av artiklarna identifieras följande teman:
? Tankar, åsikter och upplevda hinder.
? Kunskap och journaldokumentation.
? Kunskapsförmedling och implementation.
? Kvaliteten av riskbedömning och prevention.
Nedan följer en redovisning av de funna teman, som besvarar frågeställningarna.
Tankar, åsikter och upplevda hinder
En studie från Nederländerna utförd av Buss et al (2004) handlar om sjuksköterskors tankar och åsikter om decubitusprevention och upplevd problematik. Studien omfattar 14 intervjuer med sjuksköterskor och fyra med läkare och inkluderar fem vårdboenden för äldre. Den visar hur sjuksköterskornas tankar och åsikter är. Buss et al (2004) påvisar härigenom att sjuksköterskornas beteende grundar sig på tradition, erfarenhet, grundutbildning och information från kollegor. Åsikter om vad som rekommenderas går isär hos personalen och detta leder till att gamla metoder kring decubitusomvårdnaden fortfarande
används. De faktorer som utgör en barriär för att nya och vetenskapligt förankrade metoder tillämpas är otillgänglighet och ointresse. Av studien framgår det att sjuksköterskors egna tankar och åsikter i sig utgör ett hinder och de vill inte inse att metoderna de använder sig av är ineffektiva. Avsaknaden av insikt och tillit resulterar i att de inte vill ta till sig nya lämpligare metoder.
Moore & Price (2004) beskriver liknande problematik i sin irländska studie, som omfattar 121 sjuksköterskor. Av dessa arbetar 24 % på en kirurgisk avdelning. Sjuksköterskorna är generellt positivt inställda till de preventiva metoderna. Personalbrist utgör 57 % av sjuksköterskornas upplevelse av hinder, tidsfaktorn för 42 % och patientens allmäntillstånd uppgår till 35 %. Patientens allmän-tillstånd upplevs som ett hinder av sjuksköterskorna, därför att de är osäkra på hur behandlingsåtgärderna bör utföras, när patienten till exempel har ett nedsatt allmäntillstånd.
Kunskap och journaldokumentation
Gunningberg et al (2000) har i sin studie 85 deltagare, varav 41 sjuksköterskor. Studien handlar om sjuksköterskors kunskaper om riskfaktorer, prevention,
behandling, dokumentation i patientjournaler, samt hur dokumentationen överens-stämmer med de gällande riktlinjerna. Av studien framkommer det att 63 % av sjuksköterskorna alltid utför en riskbedömning av varje patient, medan 37 % gör det ibland. För att riskbedöma på ett korrekt sätt krävs att ett mätinstrument används till exempel Nortonskalan. Studien visar att vid bedömning väljer
sjuksköterskorna att inte använda skalan, utan istället fokuserar de på, till exempel patienters rörlighet. Utöver vad sjuksköterskorna anser vara en riskbedömning inspekterar de huden i stor utsträckning.
Panagiotopoulou & Kerr (2002) redogör i sin grekiska studie, som omfattar 166 sjuksköterskor, för deras kunskap om riskfaktorer, potentiella riskområden på kroppen, rekommenderade omvårdnadsåtgärder samt hur det preventiva arbetet utförs. Deras kunskaper om decubitus är generellt bra, medan kunskaper om de preventiva åtgärderna är sämre. Av studien framgår det att inaktuella metoder gällande prevention används omedvetet av sjuksköterskorna. Problematiken för sjuksköterskorna grundar sig på bristande tillgänglighet av riktlinjer och annan information som behövs för decubitusarbetet. De upplever även svårigheter att ta till sig ny kunskap samt att förstå och tolka innebörden av den.
Provo et al (1997) redogör i sin studie från USA om kunskapen hos 27 sjuksköterskor och hur dokumentationsmönstret ser ut, före och efter ett
undervisningstillfälle. Det visar sig att undervisningen inte utgör någon signifikant skillnad kunskapsmässigt. Däremot sker en signifikant förbättring gällande
dokumentationen i patientjournalerna relaterat till decubitus, p = 0,002. Kunskapen som sjuksköterskorna visar är till största del aktuell och håller sig måttligt inom riktlinjerna.
Kunskapsförmedling och implementation
Att undersöka hur olika undervsningsmetoder inverkar på inlärningen hos sjuksköterskor, tar Wedge & Gosney (2005) upp i sin studie. Detta genomförs genom att sjuksköterskorna delas upp i två grupper, där ena gruppen får skriftlig information, medan den andra även får ta del av muntlig information. Berörda sjuksköterskor uppgår till totalt 234 och när studien genomförs är de verksamma på 12 avdelningar med totalt 215 sängplatser. Graden av hur mycket ny
information sjuksköterskorna tar till sig mäts genom att titta på deras bäddteknik före och efter undervisningen. Av studien framgår det att det inte föreligger någon skillnad i bäddteknik hos de olika grupperna av sjuksköterskor.
Clark et al (2005) undersöker i sin studie som fortlöper under två år, hur väl riktlinjer gällande vårdstrategi följs. Detta görs med hjälp av ett datasystem vars syfte är att tydliggöra och underlätta patientvården. Behandling, prevention och andra patientinriktade åtgärder blir på så vis tydligare för hela personalstyrkan och alla kan ta del av det. Fördelarna blir att personalen kan fokusera på själva
utförandet av åtgärden, istället för att som tidigare, fundera kring vilken åtgärd som gäller för respektive patient. Sjukvård såsom hem-, akut och långtidsvård i en region omfattas av studien. Av studien framkommer det att sjuksköterskorna upplever att det är svårt att följa och tillämpa riktlinjerna därför att tiden för inlärning av det nya datasystemet är snävt. Däremot anser sjuksköterskor som snabbt lärt sig systemet, att deras kunskaper om prevention och behandling ökat. De övriga sjuksköterskorna upplever ingen tillit till systemet och fortsätter därför att använda traditionell dokumentation. Överlag upplevs det att personalens roll
Law (2003) diskuterar i sin artikel effekten av ett undervisningsprogram för 38 sjuksköterskor. Innan och efter undervisningen fyller sjuksköterskorna i enkäter om kunskaper beträffande anatomi, fysiologi, nutrition, hygien, riskbedömning, sårläkningsfaser samt omläggningsmaterial. Kunskaperna är generellt bristfälliga. Undervisningen utgörs av etik, gällande lagar, anatomi, fysiologi och metodval för prevention och behandling. Detta avser att höja vårdkvaliteten och
sjuksköterskornas trygghet, samt deras kritiska förmåga till metodval i sitt
förhållningssätt till preventionen av decubitus. Undervisningstillfället mynnar ut i nya kunskaper och resultatet av sjuksköterskornas kunskaper förstärks med nästan 60 %.
Kvaliteten av riskbedömning och prevention
Provo et al (1997) undersöker hur prevalensen av decubitus ser ut före och efter ett undervisningstillfälle på 20 minuter. Studien består av tre faser: innan, under och efter undervisningen. Deltagande personal i första fasen är 91 och i tredje 51. Personal som konsekvent deltar i samtliga faser uppgår till 27. Antal patienter som riskbedöms enligt en individuellt utformad vårdplan är i fas ett, 43 stycken. I fas tre uppgår patientantalet till 49 stycken. Patienter med utvecklade decubitussår och de i riskzonen bedöms med Bradenskalan före och efter lärotillfället. Efter undervisningen är sjuksköterskorna mer positiva till användning av Bradenskalan. Prevalensen hos patienter med utvecklad decubitus minskar från 40 % till 22 % och riskpatienternas statistik visar en minskning från 67 % till 53 %.
I studien från 1997 tar Piper et al upp vilka preventionsstrategier som tillämpas i det preventiva arbetet mot decubitus. Patienter som har utvecklat decubitus anses vara de som är i riskzonen och de som inte visar några tecken på decubitus och hamnar i gruppen som anses vara utan risk för utveckling. Studien omfattar 693 patienter från fem olika avdelningar, varav några kirurgiska. Efter sjukhus-vistelsen, på någon av avdelningarna skrivs patienterna antingen ut till hemmet, en avlastningsinrättning, en annan vårdavdelning eller avlider. Av resultatet av studien, framgår det att patienter som uppvisar tecken på decubitus får signifikant fler preventiva åtgärder (p < 0,01) tilldelade sig, än den övriga gruppen. Dessa omfattas bland annat av höjd huvudända, vändschema, individuellt utformad vårdplan, antidecubitusmadrass, kuddar, hälskydd och inkontinens åtgärder. Studien gjord av Bergquist (2005) beskriver kvaliteten av riskbedömning och prevention i hemsjukvården och omfattar 128 sjuksköterskor. De framgår att det nästan inte alls används varken Nortonskalan eller Bradenskalan för att bedöma risken för att utveckla decubitus. Istället används en egenkomponerad version av riskbedömning som skapats av de rekryteringsföretag som hyr ut personal. Av studien framgår det att 57 % av patienterna inte riskbedöms i samband med inskrivningen. Sjuksköterskor som endast riskbedömer rullstolsbund na eller säng-bundna patienter uppgår till 4,7 %. Andelen sjuksköterskor som väljer att inte riskbedöma patienter är 7,8 %. Vikten av hudinspektioner lärs ut på 87, 5 % av rekryteringsföretagen. Studien uppvisar att 52 % av rekryteringsföretagen har sjuksköterskor som tillämpar det, i det kliniska arbetet.
DISKUSSION
Databaser
I vår litteraturstudie valde vi att söka i databaserna CINAHL, ELIN, PubMed, och Blackwell Synergy. Detta för att öka spridningen på sökningarna och för att kunna besvara våra frågeställningar. Slutligen användes endast ELIN och PubMed, därför att det var där som passande artiklar fanns. Det fanns ett stort antal med artiklar, men få som beskrev det som vi eftersökte. En del av artiklarna beskrev riskfaktorer och olika uppkomstmekanismer för decbitus. Ett flertal artiklar var reviewartiklar, som exkluderades. Detta har fått till följd att ett antal artiklar som säkerligen varit passande, har valts bort och olika infallsvinklar på
decubitusproblematiken har minskats.
Artikelsökningar
För att besvara våra frågeställningar eftersöktes både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar. Under sökningarna, visade det sig att artikelutbudet var begränsat. Artiklar som var skrivna om decubitus handlade främst om risk-faktorer, vilket föll utanför syftet med denna litteraturstudie. När vi sökte på decubitus och prevention i PubMed resulterade träffarna i artiklar som även handlade om sjuksköterskors förhållanden till decubitus. Att artiklar endast har använts från två databaser innebär att det blir en begränsning och utbudet blev inte lika brett som var önskvärt. När alla artiklarna hade funnits i PubMed och ELIN gjordes CHINAL- sökningen om, med samma sökord som hade givit träffar i de andra databaserna. Det resulterade inte i några träffar.
Vid de olika kombinationerna av sökord användes AND för att sammanfoga orden istället för att använda OR. Vid de första inledande sökningarna användes OR men detta resulterade i ett stort antal artiklar som i många fall inte svarade på våra frågeställningar. Detta antal artiklar gick inte ens att få ner till ett mer över-skådligt antal med olika varianter av begränsningar, därför användes inte OR i sökningarna. Sökningarna gjordes sedan med AND och då blev resultaten de som behövdes för att svara på arbetets frågeställningar.
Urval
Alla reviewartiklar har vi bortsett från, därför att vi ville använda oss av förstahandskällor för att förstärka tillförlitligheten. Artiklar som valdes var på engelska, övriga på andra språk exkluderades redan vid titelläsningen. Dessutom skulle de vara vetenskapliga och publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Artiklar som rörde diabetessår och bensår exkluderades. De artiklar som inkluderades gällde alla patientgrupper som drabbats av decubitus och därmed inga specifika, såsom till exempel höftfrakturer. Från början var tanken att fokusera på patient-gruppen 65 +, men det gav inga användbara artiklar. Därför användes 65 + som begränsning i en sökning (tabell 2).
Metod för artikelgranskning
Polit et al´s (2001) kriterier för vetenskaplighet användes vid artikelgranskningen. För att lättare kunna överblicka alla artiklarna gjordes en matris vid granskningen (bilaga 3). Matriserna gjorde det även lättare att få grepp om artiklarnas innehåll och därmed underlätta tematiseringen av resultatet.
Resultatdiskussion
Tankar, åsikter och upplevda hinder
förankrat utförandet av decubitusprevention. En tanke kring problematiken är att en del av de holländska sjuksköterskorna gick sin utbildning för mer än 20 år sedan. Tankesättet kring hur en sjuksköterska bör förhålla sig kritiskt till sin yrkesroll har möjligen förändrats. Dåtidens sjuksköterskor fick troligtvis lära sig en metod och inte ifrågasätta den, vilket har gjort att en del har hållit kvar vid detta. Den största delen av sjuksköterskorna i den irländska studien utförd av Moore & Price (2004) blev legitimerade för mellan två och tio år sedan, vilket säkerligen inneburit en kunskapsförändring gällande preventiva metoder. Dagens sjuksköterskor ser en del av sin profession som ett livslångt lärande där
grundtanken är att ständigt hålla sig uppdaterad gällande nya rön, för till exempel behandling och prevention. Ett kritiskt förhållningssätt och ifrågasättande till sitt utförande av preventiva omvårdnads åtgärder är av största vikt. Utan detta är det svårt att utvecklas och växa i sin yrkesroll som sjuksköterska.
En hög prevalens av decubitus på en avdelning är för oss en indikator på otillräcklig vård, vilket överensstämmer med vad UMAS (2004) anser.
Sjuksköterskorna som artikeln av Buss et al (2004) beskriver bör reagera på en prevalens som ligger mellan 22 – 33 %, medan den i Moore & Price (2004) varierar mellan 12,5 -21 %. Att reagera på en hög eller ökande prevalens av decubitus, skall ses som en styrka. I detta avseende reagerar sjuksköterskorna inte, vilket är en svaghet. Den högre frekvensen av decubit us förekommer på
vårdboenden. Kan det vara så, att det finns ett visst samband mellan frekvens och sjukvårdsinrättning?
En av anledningarna till den höga frekvensen av decubitus kan bottna i att
sjuksköterskorna inte lär sig att identifiera ett tidigt stadium av decubitus eller helt enkelt bortser från det. Detta kan få till följd att den övriga personalen såsom undersköterskor och vårdbiträden också har bristfällig kunskap i att identifiera tidiga tecken på decubitus. Det bör tilläggas att det generellt är undersköterskor och annan vårdpersonal som är närmast patienten gällande den basala
omvårdnaden, såsom till exempel hygien, matning och påklädning och är därmed de som i första hand kommer i kontakt med decubitus. Deras uppgift är bland annat att konsultera sjuksköterskan samt att informera om patientens tillstånd. Bristfällig kunskap utgör ett hinder i iakttagelseförmågan och i informations-flödet. Buss et al (2004), beskriver att sjuksköterskorna på de berörda avdelning-arna inte har insikt i hur den faktiska prevalensen gällande decubitus är, vilket är en av förutsättningarna för att förstå och vilja arbeta preventivt. Utöver detta anser sjuksköterskorna i artikeln att de preventiva åtgärderna är så pass självklara att de inte behöver använda sig av materialet, baserat på de nationella riktlinjerna, som finns att tillgå på arbetsplatsen.
Sjuksköterskorna i artikeln skriven av Buss et al (2004) är generellt mindre förändringsbenägna till andra metoder för prevention till skillnad från
sjuksköterskorna i studien av Moore & Price (2004). Dessa innehar en betydligt positivare inställning och attityd till preventiva metoder. Orsaken kan tänkas bero på att sjuksköterskorna i den sistnämnda artikeln arbetar på olika
sjukhus-avdelningar och utav dessa, tjänstgör 24 % på någon kirurgisk avdelning. Med tanke på att en del av de kirurgiska patienterna opereras så pass lång tid att de löper risk under operationens gång att drabbas av ett förstadium till decubitus grad I. Den påfallande tanken är att personalen på berörda avdelningar är uppdaterade, för att undvika att patienter drabbas av decubitus. Detta ska undvikas i möjligaste
mån, för att det kan vara problematiskt att behandla detta hos nyopererade patienter med hjälp av till exempel vändscheman.
Att arbeta på ett sjukhus jämfört med ett vårdboende för äldre, som
sjuksköterskorna i studien utförd av Buss et al (2004) gör, kan innebära en viss skillnad i uppdatering av ny kunskap. Sjukhuspersonal möter oftare ett större spektrum av patienter, med olika vårdbehov. Därför tvingas de att använda många olika och effektiva preventiva metoder, medan personalen på vårdboenden ofta håller sig till några metoder, som är lämpliga för patienter som generellt har liknade vårdbehov.
I artikeln av Buss et al (2004) framkommer det att sjuksköterskorna inte använder sig av vetenskapligt förankrad kunskap. Detta för att de inte förstår innebörden i den. Därmed innebär detta svårigheter att applicera det i den kliniska verksam-heten, något som också framgår i Panagiotopoulou & Kerr (2002). Moore & Price (2004) kommer fram till liknande fynd, det vill säga att sjuksköterskorna upplever att de hade bristfällig tillgång till kunskap om nya metoder, men själv inser de inte att detta utgör en barriär i deras praktiska tillämpning. Att inte ha tillgång till eller kunna ta till sig kunskaper, utgör ett tydligt hinder i målet att ge en optimal omvårdnad.
Faktorer som utgör hinder i det preventiva arbetet hos de holländska sjuksköterskorna, i studien av Buss et al (2004), är felaktig påverkan och
information från kollegor. Även otydliga och/eller avsaknad av gällande riktlinjer från ledningens sida utgör hinder. Sjuksköterskorna i Moore & Prices´ studie (2004) undersökning upplever inte samma problematik. De irländska
sjuksköterskorna känner istället att de hindras av personalbrist och att de inte hinner utföra preventiva åtgärder. Buss et al (2004) undersöker även läkarnas kunskaper kring decubitus (som visar sig vara något mer uppdaterade än sjuksköterskornas). Läkarna påpekar inte att metoderna som sjuksköterskorna använder sig av, inte längre är de gällande. Rädslan hos läkarna tar överhand och de upplever att det är risk för att sjuksköterskorna slutar med hudinspektioner om de inte längre får massera patienterna, vilket de anser är effektivt och bra.
Läkarnas rädsla är till viss del befogad, men att medvetet låta något felaktig fortgå är inte förenligt med läkareden eller etiska principer. Vikten av ett gott och
kunskapsförankrat arbetssätt mellan de involverade yrkeskategorierna är en förut-sättning för en optimal vård. Ett visst mått av osäkerhet gällande artikeln utgörs av läkarnas och sjuksköterskornas förhållningssätt till varandra. Avsaknad av insikt i hur detta ser ut i Nederländerna, väcker en undran. Hur ser deras arbetssätt ut? Är sjukvårdspersonalen ”uppfostrad” att se på varandra och sina kunskaper på ett annat sätt än i Sverige? Hur är deras förhållningssätt till varandra, eftersom att läkarna inte delar med sig av sina kunskaper?
Ett steg längre i tankeprocessen handlar om patientens upplevelse, trygghet och tillförlitlighet till vården. Det kan tänkas att det från patientens sida resulterar i onödigt vårdlidande, förvirring och ett visst mått av kluvenhet, till vilken behandling som egentligen gäller. Av artikeln framgår det att det är olika
yrkeskategorier som utarbetat gällande föreskrifter för decubitusprevention. Faran med detta, är att beroende på vilken yrkesgruppstillhörighet som är involverad, läggs tyngdvikten på skilda aspekter av vad som skall prioriteras. Ännu en gång är ett gott samarbete att föredra, allt för att i slutändan gynna patienten.
Kunskap och journaldokumentation
Provo et al (1997) skildrar i sin studie sjuksköterskors svårighet att applicera teoretiska kunskaper i det kliniska arbetet. Av stud ien framgår det att kunskaperna inte fördjupas efter ett undervisningstillfälle. En logisk förklaring till detta kan vara att sjuksköterskorna kunskapsmässigt har en bra grund att stå på. Artikeln påvisar inte om frågorna rättar sig efter kunskapsnivån vid första enkättillfället. Vid undervisningen bör sjuksköterskorna inhämta någon form av ny kunskap, som lämpligen bör ge utslag på det andra enkättillfället. Har enkäten samma omfattning vid första och andra tillfället? Är det därför som resultatet i båda enkätundersökningarna är likvärdiga? Beror detta på att enkäterna är
felutformade, eller är det så att sjuksköterskorna inte tar till sig ytterliggare kunskap vid det aktuella tillfället?
Till skillnad från kunskaperna om decubitusproblematiken, har deras
dokumentations mönster förbättrats, efter undervisningstillfället. Ytterliggare 34 % av patienterna har dokumenterade vårdplaner, mot tidigare 62 %. Det faktum att sjuksköterskorna blivit så pass mycket bättre på att dokumentera, men inte utökar sina kunskaper kring decubitus, efter undervisningstillfället skapar en undran och en viss tveksamhet. Är förklaringen att dokumentationsundervisningen anpassats efter sjuksköterskornas dåvarande kunskaper? Medan detta inte gjorts gällande den direkta kunskapen om decubitus. Eftersom att de två enkättesterna hos sjuksköterskorna påvisade samma kunskapsnivåer.
Panagiotopoulou & Kerr (2002) visar genom sin studie liknande fynd som Provo et al (1997). Sjuksköterskorna har kunskaper om decubitusproblematiken men en avsaknad gällande korrekt prevention. Många av sjuksköterskorna använder metoder som inte längre är aktuella. Vi anser att det är märkligt att de innehar kunskap inom det ena området, medan en avsaknad gör sig tydlig, gällande prevention. Här blir det kritiska förhållningssättet åter aktuellt. Vad kan jag som sjuksköterska och vad bör jag utveckla och bli bättre på? Är den behandling som jag som sjuksköterska ger, den lämpligaste och effektivaste för patienten? Studien av Panagiotopoulou & Kerr (2002) är utförd i Grekland, vilket för oss är svårt att på ett riktigt och rättvist sätt, sätta oss in i deras tankesätt och vårdkultur. På så vis är det svårt att på ett konstruktivt sätt ge kritik angående varför deras kunskaper ser ut som de gör. De är uppdaterade på decubitusområdet gällande riskfaktorer och vilka delar av kroppen som är mest utsatta. Detta bör och gör utifrån vårt tankesätt, väcka en nyfikenhet och undran hur de bäst kan vårda sina patienter. Eftersom att de upplever, att de inte har tillgång till eller kan ta till sig ny kunskap, är de inte medvetna om att de metoder som används inte anses effektiva. Deras medvetna svårighet att inhämta och ta till sig ny kunskap gör att de indirekt bör förstå att deras preventiva metoder är inaktuella, vilket faktiskt är ett faktum.
Gunningberg et al (2000) behandlar dokumentationen av omvårdnadsåtgärder i patientjournaler. Omvårdnadsåtgärder (preventiva och behandlande) som främst dokumenteras är vänd- och kuddstrategier. Patienter med konstaterad decubitus vid inkomst till sjukhus, får i snitt 1,4 åtgärder dokumenterade, medan patienter som utvecklar decubitus under sjukhusvistelsen får 2,2. Denna mängdskillnad i åtgärder kan bero på att sjuksköterskor upplever att de har ett visst mått av skuld och på något vis brister i sin omvårdnad, hos de patienter som utvecklat decubitus under sjukhusvistelsen. Kanske är de mer fokuserade och angelägna om att
försöka hjälpa dessa patienter? Patienter som inkommer med decubitus till sjukhuset har många gånger hjälp av till exempel hemsjukvården. Är det så att sjuksköterskors tankesätt kring dessa patienter är att det är en annan vårdgivare som i grund och botten har det yttersta ansvaret? En tanke är att sjuksköterskorna prioriterar de patienter som utvecklar decubitus under vårdtiden, detta för att det ofta både råder brist på personal och tid.
Av studien framgår det att patienternas medelålder är 82 år. Något som det inte redogörs för i artikeln, är om en del av dessa patienter är dementa eller på något annat sätt har svårighet med att föra sin egen talan. Detta kan få till följd att de inte kan uttrycka sig och förmedla sig lika enkelt, om någonting känns fel eller smärtar. Detta kan resultera i att de inte blir lyhörda på samma sätt, som de som kan förmedla sig verbalt. Naturligtvis skall en sjuksköterska ha kännedom om detta, men med tanke på att det råder både brist på tid och personal, finns det risk för att detta blir eftersatt, vilket kan speglas i statistiken över antalet omvårdnads-åtgärder som varje patient tilldelas.
Kunskapsförmedling och implementation
Wedge & Gosney (2005) undersöker effekter av muntlig och skriftlig
undervisning. De kommer fram till att muntlig information utöver skriftlig inte inverkar på bäddtekniken av sängar. Däremot är det en stor skillnad i antalet sängar som är korrekt bäddade efter undervisningen, vilket påvisar någon form av kunskapsbrist hos sjuksköterskorna. Detta kan bero på att egna värderingar vävs in i den muntliga informationen. Marquis & Huston (2003) poängterar att kroppsspråk är viktigare än vad som sägs. Detta leder till att det muntliga
framförandet i denna studie möjligen präglas av föreläsarens inställning till ämnet, vilket speglas av kroppsspråket. Vikt läggs medvetet eller omedvetet vid olika moment av sängbäddningen, utifrån föreläsarens egna erfarenheter. Möjligtvis är det så att den skriftliga informationen är tydligare och mer objektiv i sin
omfattning. En annan fördel med ett skriftligt underlag är att man kan gå tillbaka och läsa innehållet upprepade gånger, medan detta inte är möjligt vid ett muntlig framförande, detta stämmer med vad Marquis & Huston (2003) anser. Det är av betydelse att tänka på att individer är olika, vissa har lätt för att ta till sig skriftlig information medan andra föredrar muntlig. En kombination av dessa två lärosätt är kanske det optimala. För att förbättra sängbäddningsresultatet gällande tekniken, kan en praktisk övning vara att föredra. Att med blotta ögat se och utföra en bäddning tillsammans med en lärare som både informerar muntlig och skriftligt främjar troligtvis resultatet i en positiv riktning.
Clark et al (2005) tar i sin artikel reda på om ett införande av ett datasystem underlättar vårdgivandet för sjuksköterskor. Sjuksköterskorna uppger att de inte känner någon tillit till datasystemet och litar hellre på sin egen bedömnings-förmåga. De upplever att datasystemet tar längre tid att genomarbeta än vad journalbearbetningen gör. Faktorer som inverkar negativt på mottagandet av data-systemet är tidsbrist och svårigheter att förstå data-systemet. Inlärningen tar i vissa fall så lång tid att sjuksköterskorna inte vill fortsätta och motivationen till
användandet av datasystemet dalar. Detta faktum är inget fördelaktigt och främjar inte det fortsatta lärandet hos sjuksköterskorna.
Ledningens ansvar i denna situation, ligger i att se till så att personalen ges en ärlig chans att lära sig det nya datasystemet. Därför bör det beakta att vissa
ledningen är uppbyggd kring är avgörande för hur information förmedlas. I artikeln av Buss et al (2004) antyds att organisationen är otydlig. En anledning till att personalen inte vet vilka riktlinjer som gäller kan bero på organisationens struktur, en top-down organisation. Detta kan leda till att information går förlorad för varje steg den passerar och innebörden blir en annan. Sjuksköterskorna vet inte vad som gäller på grund av att ledningen inte klargör vilka riktlinjer som skall användas samt var dessa finns att tillgå. Personalens vilja att ta till sig
infor-mationen påverkas av det faktum att de får inforinfor-mationen från andra håll än ursprunget, det vill säga ledningen. En avdelnings struktur kan se ut på olika sätt, det kan vara så att en sjuksköterska är ansvarig för informationsinhämtning och därefter vidarebefordrar denna till alla medarbetare. En annan variant är att varje yrkesgrupp på avdelningen har en ansvarig som ser till att informationen når ut till alla i gruppen (Marquis & Huston, 2003).
Risken med att använda sig av ett system som alla inte förstår, kan få till följd att det används på ett felaktigt sätt och vården blir drabbad. För att använda sig av ett redskap måste man också förstå hur det skall användas. Ett bättre sätt att införa ett nytt arbetssätt kan vara att några sjuksköterskor får undervisning av systemet och lär sig det på ett tillfredsställande sätt. Sjuksköterskorna fungerar då som en slags expertpanel och lär sina kollegor systemet. Fördelen med detta är, att det alltid finns någon sjuksköterska med goda kunskaper att tillgå och konsultera under arbetspassen. Detta i sin tur gynnar förhoppningsvis motivationen hos de övriga sjuksköterskorna, eftersom att de under tidens gång ofta stöter på olika problem. En snabb problemlösning ökar motivationen och minskar känslan av frustration och otillräcklighet.
Law (2003) presenterar och diskuterar i sin artikel ett undervisningsprogram för sjuksköterskor. Av resultatet framgår det att undervisningen utgör stora vinster kunskapsmässigt. Tanken med undervisningen är naturligtvis att höja
sjuksköterskornas kunskaper, vilket lyckas. Något som man dock funderar över när det gäller resultatförbättringen hos sjuksköterskorna är att den är väldigt påtaglig. I och för sig kan det hållas med om att det är bra, men hur har de lyckats utföra decubituspreventionen tidigare? Detta är dock inget som framgår av
artikeln, men vi anser att det är av betydelse att fundera kring. Resultatet indikerar på att förekomsten av decubitus kan vara väldigt hög, på de berörda
arbets-platserna, dock framgår inga siffror för prevalens i artikeln. Det skulle vara intressant att få reda på prevalensen innan och efter undervisningen. Det hade givit en större inblick i vilken betydelse undervisningen har. Detta ligger till grund för, varför undervisningen väljs att genomföras bland sjuksköterskorna. De
upplever själva att de har bristande kunskaper och eftersöker att utöka dessa. Trots bristande kunskaper uppvisar sjuksköterskorna att de har ett kritiskt förhållnings-sätt till sig själva och sin profession. Detta skall ses som en styrka hos varje berörd individ och gruppen som helhet. En medvetenhet och ett kritiskt förhållningssätt är något som varje sjuksköterska bör eftersträva. Vilket i slutändan gynnar patienterna och höjer vårdkva liteten.
Kvaliteten av riskbedömning och prevention
Pieper et al (1997) skriver i sin artikel att de patienter som inte anses var i
riskzonen för utveckling av decubitus glöms bort, både vad gäller riskbedömning och prevention. Naturligtvis är det så att även de patienter som inte anses vara i riskzonen för decubitusutveckling ska riskbedömas. Hos dessa patienter läggs ingen eller obetydlig vikt vid prevention och det gäller främst de som har legat
länge vid ett akutintag och efter långvariga operationer, som varar mellan tio minuter och sexton timmar. Patienter som inte anses vara i riskzonen och därmed inte har någon utvecklad decubitus, löper generellt inte mindre risk för att
utveckla sår under sin sjukhusvistelse. Problematiken ligger i att det inte läggs tillräckligt med tonvikt på preventiva åtgärder för att förhindra uppkomsten av decubitus. Om en patient lyckas utveckla decubitus används ofta inte lämpliga redskap för att förhindra detta till exempel vändschema och Bradenskalan. Vilka preventiva åtgärder som tilldelas patienter kan tänkas bero på vilken yrkeskategori som uppmärksammar problematiken. Metodvalet speglas säkerligen av vilken yrkeskategori personalen representerar. Detta framgår även i artikeln skriven av Buss et al (2004).
Hur det går för patienter som lämnar primäravdelningen framgår inte av artikeln. Detta skulle vara intressant att veta, för att se hur omvårdnaden ser ut på
avdelningarna/inrättningar dit patienterna skrivs ut. Läggs betydande vikt vid överrapporteringen till nästa instans av sjuksköterskorna, när en patient löper risk för att vidareutveckla decubitus? Uppmärksammas eventuella hudförändringar och ges de lämpliga åtgärder? Inverkar patienterna på sin aktuella behandling, efter att de har lämnat den första avdelningen och i så fall hur? Får en patient som är insatt i sin behandling och situation mer preventiva åtgärder för att de kan argumentera och föra sin talan?
Artikeln av Bergquist (2005) behandlar liknande problem som Pieper et al (1997), det vill säga att riskbedömning inte tillämpas på alla patienter. Drygt hälften av sjuksköterskorna i studien riskbedömer alla patienter oberoende av deras tillstånd. Resterande sjuksköterskor riskbedömer endast de patienter som de själva anser löpa risk för decubitus! Detta leder till en undran hos oss, kommunicerar
personalen överhuvudtaget inte med varandra? En av anledningarna till varför de inte reagerar på att de använder sig av olika kriterier för vem som skall risk-bedömas, kan bero på att de en gång lärt sig vad som bör gälla, och detta
ifrågasätts inte. Provo et al (1997) påvisar i sin studie en prevalens som minskar efter att sjuksköterskorna fått undervisning om decubitus. Detta påvisar att en Bradenskala används i större utsträckning efter undervisningen, vilket har en positiv effekt hos både riskpatienter och de med utvecklad decubitus.
Metoder i artiklarna
Grunden för artikeln av Buss et al (2004) baseras på ett relativt begränsat antal intervjuer. Detta ger en tveksam generalisering för vad som tags upp i artikeln. Att använda sig av intervjuer har både för och nackdelar. En nackdel är att ett par sjuksköterskor först intervjuas och därmed ges möjlighet att efter intervjun samtala med sina kollegor, om innehållet. Detta bidrar till att nästa grupp av sjuk-sköterskor som intervjuas är mer förberedda och dessutom kan de under tiden påverkas av sina kolleger. Detta kan inverka på resultatets tillförlitlighet och ger då en skev uppfattning av deras egen uppfattning. Risken är att andras åsikter blir ens egna. Kvale (1997) nämner en rad kriterier som utmärker en god informant, där ibland uppriktighet, avviker inte från ämnet, samt ger precisa svar. Detta framgår inte av artikeln, vilket kan ses som en svaghet eftersom resultaten påverkas av mindre lämpliga informanter. Fördelen med intervjuer är att de är detaljrika, precisa och ger forskaren en god inblick kring informantens tankar och åsikter (Kvale, 1997).
Panagiotopoulou & Kerr (2002), Moore & Price (2004), Law (2003), Clarke et al (2005), Gunningberg et al (2001), Bergquist (2005) och Provo et al (1997) använder sig alla av enkäter i sina studier. Användning av enkäter som
mätinstrument i olika artiklar är ett relativt enkelt sätt att samla in information på. Dock förutsätter det att enkäterna är utformade på ett anpassat och korrekt sätt, så att frågorna ger svar på studiens frågeställning och att de inte på något vis kan missuppfattas av de som fyller i dem. En annan aspekt som är värd att nämna är om frågorna är av flervalsalternativ eller om en fråga ställs och deltagaren får svara fritt. När det är flervalsfrågor finns det en chans att utesluta vissa alternativ och på så sätt lyckas svara rätt, vilket ger ett missvisande resultat. Men å andra sidan kan de få kunskaper ändå ses som kunskaper, för att deltagaren kan utesluta felaktiga svarsalternativ. Används frågor där deltagaren får skriva mera fritt, krävs en kännedom av en annan karaktär om frågan. Risken finns att det är lättare att gissa sig till svaren där det ges flera svarsalternativ. Ibland kan det även va ra så att alla deltagare inte svarar på alla frågor i enkäterna, detta är dock inget som
framgår av någon av artiklarna. Ytterligare en svaghet med enkäter är om de är ifyllda enligt vad sjuksköterskorna faktiskt gör, eller vet att de borde göra, men inte gör (Trost, 2001). Detta kan till exempel vara så enkelt som att tvätta händerna i olika sammanhang.
I artikeln skriven av Law (2003) är det 38 sjuksköterskor som deltar i studien. Detta är ingen hög deltagarfrekvens med tanke på att det är enkäter som används. Att använda sig av enkäter är ett relativt enkelt mätinstrument för att samla in information, därför bör det vara möjligt att inkludera en större population till grund för studien. Detta kan ses som en svaghet och gör det svårt att generalisera resultaten. Panagiotopoulou & Kerr´s (2002) studie omfattar 166 sjuksköterskor, vilket gör att deras resultat baseras på ett större underlag vilket även påverkar resultatets tillförlitlighet. Gunningberg (2001) beskriver i sin studie att
sjuksköterskorna välj er att inte använd sig av ett mätinstrument för riskbedömning av decubitus, till exempel Nortonskalan. Inte någonstans i studien framkommer det varför det inte gör det, vilket är av intresse att veta. Bergquist (2005) har i sin studie ett underlag på 128 sjuksköterskor, dock framgår det av artikeln att detta är 44 % av det totala antalet som mottagit enkäter. Antalet deltagare känns som ett lagom stort underlag. Men med tanke på att det är 56 % av sjuksköterskorna som blir tillfrågade men inte svarar på enkäterna, är det tveksamt om man kan
generalisera de funna resultaten.
Provo et al (1997) har tre faser i sin undersökning gällande inverkan av under-visning. Innan undervisningstillfället är antalet deltagande sjuksköterskor 67, efter undervisningstillfället har detta minskat till 51. De som konsekvent deltar i alla faser är endast 27 sjuksköterskor. Detta innebär ett relativt stort bortfall, vilket även ses i artikeln skriven av Moore & Price (2004). I sin studie är det en svars-frekvens på 40,3 %. Detta är något som påverkar resultatets tillförlitlighet. Studien av Clarke et al (2005) pågår under en två års period. I slutet av denna skickas enkäter ut där personalen får besvara frågor gällande deras upplevelser av implementation av ett datasystem. Det är möjligt att en andel av personalstyrkan har upplevt svårigheter i början, men känner sig nu säkra på användningen av datasystemet. Detta kanske det bortses från när enkäterna besvaras, det vill säga att det positiva med användandet av systemet överväger svårigheterna som upplevdes i början.
