Hälsa och samhälle
KAM- Komplementär och
alternativ medicin.
En litteraturstudie om sjuksköterskans kunskap
och attityder.
IRENE HANSSON
PERNILLA STRÖM
Examensarbete Malmö högskola
HT 02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
KAM- Komplementär och
alternativ medicin.
En litteraturstudie om sjuksköterskans kunskap
och attityder.
Irene Hansson
Pernilla Ström
Hansson, I & Ström, P. Komplementär och alternativ medicin. En litteraturstudie om sjuksköterskans kunskap och attityder. Examinationsarbete i omvårdnad 10
poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad,
2005.
Den ökande användningen av komplementär och alternativ medicin (KAM) bland befolkningen föranledde syftet med föreliggande studie. Författarna ville
undersöka vilken kunskap och vilka attityder sjuksköterskor har gällande KAM och hur detta påverkar sjuksköterskans ställningstaganden. Litteraturstudie valdes som metod där åtta artiklar granskades och analyserades. Leiningers teori och ”Sunrise” modell användes som teoretisk referensram. Resultaten visar att sjuksköterskor generellt är positivt inställda till KAM men har begränsade kunskaper i ämnet. Lagstiftning, utbildning och forskning gällande KAM är nödvändigt för att sjuksköterskan skall kunna möta patienternas krav på en holistisk och kompetent omvårdnad.
Nyckelord: Attityder, KAM, Komplementär och alternativ medicin, Kunskap,
CAM- Complementary and
alternative medicine.
A literature review on nurse practitioners
knowledge and attitudes.
Irene Hansson
Pernilla Ström
Hansson, I & Ström, P. Complementary and alternative medicine. A literature review on nurse practitioners knowledge and attitudes. Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2005.
The increasing use of complementary and alternative medicine (CAM) among the general public caused the aim of this study. The purpose of the study was to investigate nurse practitioners knowledge and attitudes towards CAM and how this affects the nurse practitioners considerations. A literature review was selected as method and eight articles were reviewed and analysed. Leininger’s theory and “Sunrise” model has been used as theoretical frame of reference. The results indicate that nurse practitioner has a positive attitude in general towards CAM but their knowledge is limited. To be able to meet patient’s demands on holistic and competent care, legislation, education and research towards CAM is essential for the nurse practitioner.
Keywords: Attitudes, CAM, Complementary and alternative medicine,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Definitioner 5
Vilka använder KAM och varför? 7
Nationell och internationell forskning 8
Lagstiftning och allmänna råd 8
TEORETISK REFERENSRAM 10 SYFTE 12 METOD 12 Datasökning 12 Avgränsningar 12 Artikelgranskning 14
Databearbetning och analys 14
RESULTAT 15
Resultat del 1 15
Utbildningsfaktorer 15
Religiösa och filosofiska faktorer 18 Släktband och sociala faktorer 18 Kulturellt betingade värderingar och livsstilar 19 Politiska och juridiska faktorer 19
Resultat del 2 19 Kulturrelaterat bevarande/upprätthållande 19 Kulturrelaterad anpassning/förhandling 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 Slutsats 25 Framtida forskning 25 REFERENSER 26 BILAGOR 29
INLEDNING
Författarna till föreliggande studie uppfattar en tendens till att användning och intresse för komplementär och alternativ medicin (KAM) är ökande bland befolkningen i allmänhet. Författarna antar att sjuksköterskor i sin yrkesroll kommer att möta patienter som efterfrågar, använder och har funderingar gällande KAM. Syftet med föreliggande studie blev därför att som blivande sjuksköterskor undersöka vilken kunskap och vilka attityder gällande KAM som råder bland sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården i dag.
BAKGRUND
Definitioner
Definitionen på KAM är enligt nationalencyklopedins nätversion (2004):
”sjukdomsbehandlande och besläktade åtgärder som utförs utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Den senare (kallad skolmedicin av alternativmedicinens företrädare) är baserad på medicinsk vetenskap och på ut bildningar som försiggår i offentlig regi eller under offentlig tillsyn. Alternativ medicin bedrivs av utövare som är självlärda eller har genomgått utbildning anordnad av till exempel en branschorganisation” (a a).
Denna definition har i huvudsak tagit syfte på att dra en linje mellan etablerad och alternativ medicin med hjälp av gränser för utbildning. Eklöf och Kullberg (2004) skriver att andra definitioner och avgränsningar har utgått från vad som är karak-teristiskt för respektive fält. Det största gensvaret har de sentida definitionerna fått som beskriver metoder som inte lärs ut i den konventionella grundutbildningen inom hälso- och sjukvård och/eller de metoder som huvudsakligen praktiseras utanför det politiskt dominerande systemet för hälso- och sjukvård i varje kultur. I internationella sammanhang förkortas ”Complementary and Alternative Me-dicine ” med CAM, vilket har blivit det samlade begreppet för området. Orsaken till att man talar om begreppen komplementär och alternativ medicin gemensamt är att det varierar mellan land och tidsperiod hur uvida behandlingsformerna ut-övas av behörig hälso- och sjukvårdspersonal eller inte.
I Sverige förkortas enligt Eklöf och Kullberg (2004) numera begreppen oftast med KAM (komplementär och alternativ medicin). Vad gäller komplementära metoder talar man i Sverige om fyra olika varianter.
? Obehöriga yrkesutövare som verkar självständigt utanför Socialstyrelsens tillsyn, och patienterna/konsumenterna kompletterar den konventionella vården efter eget val.
? Formaliserat samarbete genom remisser eller vårdavtal med institutioner och yrkesutövare utanför den offentliga vården, i regel behörig hälso- och sjukvårdspersonal.
? Behörig hälso- och sjukvårdspersonal utövar metoder för hälso- och
sjukvård som inte ingår i respektive grundutbildning och som brukar kallas komplementära.
? Nära samarbete under samma tak mellan behörig personal respektive obehöriga komplementärmedicinska yrkesutövare.
De två sistnämnda alternativen benämns i dag som integrativ eller integrerad medicin (Eklöf & Kullberg, 2004).
Aly (2001) slår fast att gränserna mot skolmedicinen är flytande dels på grund av nationella kulturella skillnader och dels därför att nyare forskning undan för undan dokumenterar hittills ”alternativa” metoder så att de kan accepteras av hälso- och sjukvårdspersonal och därmed integreras i det så som småningom sannolikt kommer att bli en mindre polariserad och mera öppen och välfunge-rande helhetsmedicin. Exempel på ursprungliga alternativa behandlingsmetoder som successivt blivit helt eller delvis accepterade är natur(läke)medel, dietbe-handling, homeopati, kiropraktik, akupunktur för smärtlindring, zonterapi och psykoterapi (a a).
World Health Organisation (2002) refererar i sin rapport till begreppet traditionell medicin (TM) vilket beskriver både metoder som traditionell kinesisk medicin, indisk ayurveda och andra former för kulturöverförd medicin. TM terapier inkluderar medicinska terapier som är baserade på örter, beståndsdelar från djur och/eller mineraler, och ickemedicinska terapier utan användning av medic inering som är fallet med akupunktur, manuella eller andliga terapier. I de länder där hälso- och sjukvårdssystemet baseras på konventionell medicin eller där traditionell medicin inte är införlivad i rådande system, blir TM ofta omnämnd som komplementär, alternativ eller ickekonventionell medicin (a a).
”National center of complementary and alternative medicine” har klassificerat KAM terapier i fem huvudkategorier/domäner (NCCAM, 2004):
? Alternativa medicinska system som är baserade på ett komplett system av teori och praxis. Dessa system är ofta utvecklade vid sidan av och långt tidigare än det nuvarande konventionella system som används i USA (västvärlden). Exempel på system som är utvecklade i västvärlden är homeopati och naturopati. Traditionell kinesisk medicin och ayurvedisk medicin är exempel på system utvecklade i andra världsdelar.
? Själsliga-kroppsliga (mind-body) interventioner är en rad olika tekniker som syftar till att förbättra ens själsliga kapacitet för att påverka ens kroppsliga funktioner och symtom. Exempel på dessa är meditation, mental healing, bön och andra kreativa utlopp som konst, musik och dans.
? Biologiskt baserade terapier vilket innebär att man använder sig av naturliga substanser som exempelvis örter, kost och vitaminer.
? Kroppsligt manipulativa metoder som baseras på påverkan av, och/eller rörelse av en eller flera delar av kroppen. Kiropraktik, osteopati och massage är exempel på detta.
? Energiterapi vilket baseras på energifält. Dessa indelas i två grupper, biofält och bioelektromagnetisk terapi. Biofältterapi syftar till att påverka det energifält som omger och genomskådar den mänskliga kroppen. Exempel på detta är Qi gong, Reiki och terapeutisk handpåläggning. Bioelektromagnestisk terapi innefattar det okonventionella användandet av elektromagnetiska fält så som pulserande fält eller magnetiska fält
(NCCAM, 2004).
Vilka använder KAM och varför?
På uppdrag av Stockholms läns landsting (2001) gjordes mellan september och oktober år 2000 en studie bland 1001 invånare i Stockholm med syfte att
undersöka erfarenhet, inställning till olika vård och behandlingsformer samt vad som anses vara komplementär och alternativ medicin. Studien genomfördes av forskare från Tema Hälsa och Samhälle vid Linköpings universitet. Deltagarna blev intervjuade per telefon och bestod av 53 % kvinnor och 47 % män. Resultatet visade att stockholmarnas kännedom och definitioner av komplementär och alternativ medicin varierade. Kvinnor var mer bekanta med komplementära och alternativa behandlingsformer än män. De terapiformer de flesta kände till var massage, naturläkemedel och akupunktur. Hälften av de tillfrågade kände inte till antroposofisk medicin, kristallterapi, kinesiologi och rosenterapi. På 1980-talet hade 22 % av befolkningen i Stockholms län besökt en alternativ medicinsk behand lare. Av de 1001 tillfrågade i denna studie uppgav 49 % att de någon gång besökt vad de skulle definiera som en komplementär eller alternativ medicinsk behand lare. Kvinnor i större utsträckning än män har erfarenhet av sådana be-handlare. Antalet som nyttjat komplementär och alternativ medicin har alltså mer än fördubblats under de senaste 15-20 åren.
De vanligaste behandlingsformer som de intervjuade uppgavs ha prövat någon gång under det senaste året var massage (57 %), naturläkemedel (42 %), kiropraktik (30 %), akupunktur (26 %) och na prapati (21 %). De vanligaste förekommande terapiformerna är således alla representerade inom ramen för den samhälleligt reglerade hälso- och sjukvården. De tillämpas av etablerade
yrkesgrupper som läkare och sjukgymnaster samt kiropraktorer och naprapater som har legitimerats på senare tid. Stockholmarna besöker i första hand den etablerade vården och ”blandformerna” som utövas innanför den etablerade vårdens ramar. Ytterst få söker enbart alternativ medicinsk vårdgivare. Hög-utbildade personer söker komplementär och alternativ medicinsk behandling i stor utsträckning. 29 % av de intervjuade uppsökte alternativa vårdgivare, så som kiropraktorer och naprapater, efter rekommendationer av släkt och vänner. Vad gäller egenvård uppger 38 % av de intervjuade att de använt naturläkemedel samt stora doser vitaminer och mineraler. Avslutningsvis ställdes frågor om inställning till olika former av vård och behandling. 74 % ansåg det viktigt att Stockholm läns landsting avsätter resurser för forskning om komplementärmedicinska och alternativa behandlingsformer. 77 % vill se ett ökat samarbete mellan den alternativa och konventionella vården (a a).
I en artikel från USA beskriver Barnes m fl (2004) en studie som inkluderade 31044 vuxna amerikaner. Studien syftade till att utreda vem som använder KAM och orsaker till detta. Resultaten visar att 62 % av studiedeltagarna har använt sig av KAM det senaste året när andliga aspekter inkluderas (som till exempel
religiös healing). När andliga aspekter exkluderas uppger 36 % att ha använt sig av KAM under det senaste året (Barnes m fl, 2004).
Nationell och internationell forskning
Stockholm läns landsting fattade år 1999 beslutet att inr ätta ett forskningscentrum för komplementär medicin, Centrum för studier av komplementärmedicin. Den forskning och utveckling som bedrivs inriktar sig på att undersöka och förklara det ökande intresset för komplementärmedicin och att utveckla och utvärdera lagstiftning och policyriktlinjer. Det övergripande målet med centrats forskning och utveckling är att befrämja evidensbaserad utveckling inom hälso- och
sjukvården. Att bidra till en säkrare, mer kostnadseffektiv och tilltalande sjukvård med relevanta inslag av komplementärmedicin. Aktiviteter inom centrat bedrivs i samarbete med intressegrupper inom den konventionella och komple mentära sektorn, hälsoplanerare, beslutsfattare och KAM organisationer (Centrum för studier av komplementärmedicin, 2004).
Danmarks folketing beslutade år 1998 att upprätta Videns- og forskningscenter for alternativ behandling (VIFAB) Deras syfte är att främja kunskap och kännedom om olika former för alternativ behandling och effekter av dessa, att främja och utveckla forskning på området samt att främja en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal, alternativa behandlare och konsumenter. VIFAB är en självägd, oberoende institution som administrativt hör under indenrigs- og sundhetsministeriet (VIFAB, 2004).
I Norge är ”Nationalt forskningscenter inom komplementär och alternativ
medicin” (NAFKAM) en egen enhet under den medicinska fakulteten vid Tromsö Universitet (NAFKAM, 2004). Centrat upprättades för perioden 2000-2005 på initiativ av Norges forskningsråd. Deras huvuduppgift är att koordinera forsk-ningsaktiviteter och bedriva forskning på området (a a).
I USA inrättade år 1998 kongressen ett institut för vetenskaplig utvärdering av komplementär och alternativ medicin, ”National Center for Complementary and Alternative Medicine” (NCCAM). Detta tillsammans med 27 andra institut bildar ”National Institutes of Health” (NIH). Centrets uppgift är att stödja forskning om komplementär och alternativ medicin, utbilda forskare samt sprida information till allmänheten och professionella om vilka metoder som fungerar eller inte fungerar enligt existerande forskningsrön (NCCAM, 2004).
Lagstiftning och allmänna råd
Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården skall patienten ges möjlighet att delta i beslut om och geno mförande av sin omvårdnad. Varje situation är unik och omvårdnaden utformas därför individuellt. Omvårdnad vilar som all annan hälso- och sjuk-vårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Syftet med omvård-nad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Det är viktigt att all perso-nal ser människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart inriktar sina insatser på sjukdomstillståndet. Detta innebär att patienten och i förekommande fall den när-stående ges möjlighet till samverkan med personalen samt till att ta tillvara de egna resurserna (a a).
I fjärde kapitlet i lagen (SFS 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område beskrivs vilka begränsningar som finns i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. Det innebär att den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonal inte får behandla smittsamma sjukdomar som är
anmälningsskyldiga enligt smittskyddslagen, cancer, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med hava ndeskap eller förlossning. Ej heller använda allmän bedövning under behandling eller under hypnos, inte behandla annan med användande av radiologiska metoder ej heller ge skriftliga råd eller anvisningar för behandling. Dessutom är det förbjudet för vederbörande att behandla barn under åtta år (a a).
I tredje kapitlet, 1 §, i förordningen (SFS 1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges att det krävs fyra års heltidsstudier och fullgjord utbildning för att erhålla legitimation som kiropraktor. Studierna skall ge grundläggande teoretiska och kliniska kunskaper i medicinska ämnen med sär-skild inriktning på manuell medicin och utbildningen skall avslutas med ett exa-mensarbete. Tjänstgöringen skall utföras under handledning av en av Social-styrelsen godkänd enskild läkar-, naprapat- eller kiropraktor mottagning eller vid godkänd enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen fast-ställer i varje enskilt fall omfattningen av den praktiska tjänstgöringen. Social-styrelsen får meddela de ytterligare föreskrifter som erfordras om utbildning och praktisk tjänstgöring för kiropraktorer. I 4 § (a a) står det beskrivet vad som erfordras för att bli legitimerad naprapat vilket åberopar samma krav som för kiropraktorer.
Det finns enligt Läkemedelsverket (2004) en viss osäkerhet bland hälso- och sjukvårdspersonal gällande vad legitimerad vårdpersonal och apotekspersonal får säga eller rekommendera patient/kund beträffande användning av naturläkemedel. Därför har Socialstyrelsen och Läkemedelsverket gjort en kortfattad
sam-manställning, som ska fungera som vägledning, grundad på regelverken som utgår från lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) och läkemedelslagen (SFS 1992:859). Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, såsom läkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier står under Socialstyrelsens tillsyn och skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet. Naturläkemedel är en grupp läkemedel för egenvård som granskats och godkänts av Läkemedelsverket i enlighet med gällande
läkemedelslagstiftning. Legitimerade läkare kan förskriva eller rekommendera naturläkemedel. Legitimerade sjuk sköterskor, apotekare och receptarier kan inom ramen för sin yrkeskompetens rekommendera en patient/kund att använda ett naturläkemedel i syfte för egenvård. Dessa yrkeskategorier ska, gällande naturläkemedel, beakta vetenskap och beprövad erfarenhet och samråda med patienten i varje enskilt fall på samma vis som när det gäller förskrivning eller rekommendationer av andra receptfria läkemedel. Förutsättningen bör vara att sträva efter att finna den behandling som anses bäst lämpad för den enskilde patienten. Särskild omsorg bör läggas vid bedömningen om det över huvudtaget är lämpligt att patienten/kunden rekommenderas läkemedelsbehandling inom
egenvården. Förskrivning/rekommendation av naturläkemedel skall journalföras på samma vis som andra läkemedel. Vidare bör klargöras att ovanstående endast gäller för naturläkemedel som godkänts och prövats av Läkemedelsverket (a a) .
World Health Organisation (2002) har i en rapport utformat riktlinjer för att underlätta integrerandet och implementerandet av traditionell medicin (TM) och alternativ och komplementär medicin (CAM) i medlemsländerna. Dessa riktlinjer går i korthet ut på att:
? Integrera TM/CAM i de nationella hälso- och sjukvårdssystemen genom att utveckla och implementera nationella riktlinjer och utvärderingspro-gram.
? Gynna säkerhet, effektivitet och kvalitet av TM/CAM genom ökad kunskap och evidensbas samt tillhandahålla vägledning gällande reglerande av standard för kvalitetssäkring.
? Öka tillgänglighet av TM/CAM till en rimlig kostnad.
? Gynna en terapeutisk säker användning av lämplig TM/KAM av praktiserande utövare.
TEORETISK REFERENSRAM
Syftet med utbildningen, av sjuksköterskor, är bland annat att kunna medverka i och utveckla dagens och morgondagens sjukvårdande arbete såväl nationellt som internationellt. Som examinerad sjuksköterska skall hon/han självständigt kunna arbeta inom hälso- och sjukvården samt ha tillägnat sig förmåga att skapa goda relationer till patienter och deras närstående utifrån ett etiskt förhållningssätt. Inom humanismen är tolerans inför olika meningar, uppfattningar och
livsåskådning ett centralt värde som även återspeglas i sjuksköterskans etikkodex. Humanismen representerar en holistisk människosyn vilket innebär att man ser kropp, själ och ande som en enhet (Jahren Kristoffersen, 1998). Enligt Medin och Alexanderson (2000) definieras hälsa inom den holistiska ansatsen genom att svara på frågorna om vad hälsa är och om hälsans natur. Att ha hälsa är relaterad till i vilken omfattning människan har förmågan att, givet rimliga förutsättningar, kunna förverkliga det som är viktigt för henne både socialt, kulturellt och
ekonomiskt. Människosynen inom holismen innebär att människan har fri vilja och agerar därefter men är beroende av omständigheterna under vilka hon lever (a a).
Leininger har utvecklat omvårdnadsteorin ”The Theory of Cultural Care Diversity and Universality” (Leininger,1997). Den syftar till att upptäcka, tolka och förklara de många faktorer som influerar omsorg i ett kulturellt holistisk perspektiv. Hennes målsättning var att säkerställa kulturkongruent omvårdnad relaterat till hälsa och välbefinnande, hantera oförmåga, handikapp och död genom tre strategier:
? Bevarande/upprätthållande av kulturrelaterad omsorg.
? Anpassning/förhandling om kulturrelaterad omsorg.
Leininger (1993) menar att transkulturell omvårdnad i hälso- och sjukvård är mer än ”medicinsk” antropologi eller sociologi. Dessa delområden tenderar att ha en medicinsk modell som det dominerande fokus med läkarcentrerade aktiviteter, specifika medicinska direktiv och behandlingar samt en sjukdomscentrerad inrik tning. Ur Leiningers perspektiv är transkulturell omvårdnad inom hälso- och sjukvård mer omfattande och inkluderar samtliga aspekter av prevention och stimulerande av hälsa utifrån olika kulturella perspektiv. Transkulturell hälso- och sjukvård inkluderar studerandet av utövare av folkmedicin och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, vilka roller, funktioner och aktiviteter som de har i deras olika hälsa- och omsorgskontext (a a).
Leininger (1991) utvecklade ”Sunrise” modellen (se figur nedan) i syfte att bistå läsaren att visualisera de olika dimensioner teorin består utav. Syftet var att fö r-klara de olika dimensioner och begreppsområden inom teorin som måste beaktas om man vill identifiera faktorer som påverkar naturliga och professionella former av omsorgsutövning. Omsorg som skall säkerställa en kulturkongruent omvård-nad. Leininger (1995) förkla rar hur ”Sunrise”modellen beskriver begreppen verklighetsuppfattning, släktband, religion, kulturellt betingade värderingar, tek-nologi, språk, etno-historia och miljö. Således fungerar modellen som en kognitiv vägledning till en fullständig och holistisk metod för utforskande av teorin. Om dessa olika faktorer inte beaktas får sjuksköterskan en fragmentarisk och otill-räcklig bild av kulturrelaterad omsorg (a a).
SYFTE
Syftet med föreliggande studie var att studera vilken kunskap och vilka attityder sjuksköterskor har gällande komplementär och alternativ medicin (KAM), och hur detta påverkar sjuksköterskans ställningstaganden i sitt omvårdnadsutövande.
? Vilken betydelse har de kulturella och samhällsstrukturrelaterade
dimensioner som ingår i Leiningers ”Sunrise” modell för sjuksköterskans förhållningssätt till komplementär och alternativ medicin?
? Vilka strategier för omvårdnadsbeslut och handlingar kan sjuksköterskan använda beträffande KAM med utgångspunkt i ”Sunrise” modellen?
METOD
Föreliggande studie är en litteraturstudie, vilket enligt Polit m fl (2001) innebär en kritisk sammanställning av aktuell forskning inom ett specifikt ämne. Studien borde belysa både överensstämmelser och motsägelser i litteraturen och erbjuda möjliga förklaringar för olika föreställningar eller datainsamlingsmetoder.
Datasökning
Datasökningen har skett via elektroniska databaser och sökmotorer på Malmö Högskolas Bibliotek. De artikeldatabaser/sökmotorer som använts är Pubmed, Elin@Malmö, Cinahl, Cochrane Library, Medline samt Swemed+.
Sökord som använts är: CAM, alternative medicin/ therapy, integrative therapy, complementary therapies, nursing, nursing attitudes/knowledge,
komplementär/alternativ medicin. Resultatet av databassökningarna redovisas i tabell 1.
Avgränsningar
Författarna bestämde sig för att inte söka efter artiklar publicerade före 1995 med syfte att få arbeta med så aktuella artiklar som möjligt. Artiklarna skulle motsvara kraven på vetenskaplighet enligt Polit m fl (2001). Vad gäller språk begränsade författarna sig till artiklar skrivna på engelska, svenska, norska och danska. Artiklar som enbart fokuserat på läkare respektive patienters attityder till KAM exkluderades. Inklusionskriterie var verksam sjuksköterska men i de artiklar som då blev aktuella i studien kan även andra yrkeskategorier vara relevanta och betydelsefulla.
Tabell 1. Redovisning av artikelsökning.
Databas/ sökmotor
År Sökord Träffar Lästa
abstract Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed 99- Alternative therapy 20914 0 0 and nursing 350 0 0
Integrative
therapy and nursing and attitude 123 5 4 0 CAM 27 6 0 0 and nursing knowledge 10 2 0 0 Elin@ Malmö (articles)
99- CAM and nursing 67 11 7 3
CAM and nursing attitudes 0 Swemed+ Ko mplementär/ Alternativ medicin 36 3 1 1 Cinahl 98- Alternative therapies 6643 0 and nursing 75 0 and attitudes 6 3 0 0 Alternative therapies and nursing and knowledge 37 5 0 0 Cochrane Library Alternative medicin 299 0 and nursing 39 0 Medline 95- Complementary therapies 3126 0 and nursing 651 0 and attitudes 89 5 0 0 Elin@Malmö (journals) Complementary Therapies in nursing and midwifery. Nursing 293 0 and use 36 1 1 1 Elin@Malmö (journals) Journal of Advanced Nursing. Complementary 55 3 1 1 Elin@Malmö. Manuell sökning på författare.
King and Pettigrew 6 1 1 1
Tracy and Lindquist
3 2 1 1
När författarna ansett att antal träffar varit hanterbart, det vill säga ej fler än 150, lästes samtliga titlar genom. I de fall titeln verkade svara till syftet har författarna läst abstract. När även abstract verkade svara till förväntningarna har artikeln beställts i fulltext.
I vissa fall finns inte artiklarna att tillgå i fulltext genom databaserna. Därför har författarna manuellt, baserat på upplysningar i abstract, sökt direkt i de tidskrifter som finns att tillgå genom databasen Elin@Malmö. De tidskrifter författarna hämtade artiklar från var ”Complementary Therapies in Nursing and Midwifery” och ”Journal of Professional Nursing”.
Artikelgranskning
Författarna har valt att kritiskt granska artiklarna enligt de kriterier som beskrivs av Polit m fl (2001). Vilka kriterier som borde beaktas i en vetenskaplig studie finns beskrivit i bilaga 1.
För att säkerställa en så bra granskning som möjligt har författarna enskilt granskat artiklarna för att sedan jämföra resultaten. Artikelgranskningen finns presenterat i matrisform som bilaga 4.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna är utförd med hjälp av det exempel på be-dömningsmall för kvantitativa metoder som Carlsson och Eiman (2003) har sammanställt. Författarna har modifierat mallen för att den bättre skall lämpa sig för föreliggande studie (se bilaga 2). Artiklarna granskades gemensamt enligt bedömningsmallen vilket ga v en poängsumma som sedan räknades om i % för att slutligen graderas från 1-3. Mer än eller lika med 80 % av poängsumman
motsvarade grad I, mer än eller lika med 70 % motsvarade grad II och mer än eller lika med 60 % motsvarade grad III. Kvalitetsbedömningen av de 8 artiklar som ingick i föreliggande studie gav det resultat som illustreras i tabell 2.
Tabell 2. Redovisning av kvalitetsgranskning.
Författare (år) Titel Grad
Sohn & Cook (2002) Nurse practitioner knowledge of complementary alternative health care: foundation for practice.
I
DeKeyser m fl (2001) Knowledge levels and attitudes of staff nurses in Israel towards complementary and alternative medicine.
I
Fearon (2003) Complementary therapies: knowledge and attitudes of health professionals.
I
Hayes & Alexander (2000)
Alternative therapies and nurse
practitioners: knowledge, professional experience, and personal use.
I
Wilkinson & Simpson (2002)
Personal and professional use of complementary therapies by nurses in NSW, Australia.
I
Tracy m fl (2003) Nurse attitudes towards the use of complementary and alternative therapies in critical care.
I
Risberg & Kolstad (2003)
Alternativ medisin- holdninger og bruk blant sykehusansatte leger, sykepleiere og kontorpersonell i Nord-Norge.
II
King m fl (2000) Complementary, alternative, integrative: have nurses kept pace with their clients?
III
Databearbetning och analys
Författarna har i föreliggande arbete inspirerats av Leiningers ”Sunrise” modell. Modellen ger en möjlighet att beakta de faktorer som har betydelse för och påverkar ens livsvärld. Av den anledningen skapades en matris med rubrikerna teknologiska faktorer, religiösa och filosofiska faktorer, kulturellt betingade värderingar och livsstilar, politiska och juridiska faktorer, ekonomiska faktorer
och utbildningsfaktorer. Data som artiklarna gav bearbetades sedan enskilt av författarna och kategoriserades under lämplig rubrik. De resultat som framkom diskuterades och resonerades kring av båda författarna för att sedan samman-ställas som ett arbetsunderlag för vidare bearbetning.
RESULTAT
Då författarna inspirerats av Leininger valdes ”Sunrise” modellen för att tolka och analysera den information som artiklarna gav. Resultaten kommer att presenteras i två delar. I den första delen försöker författarna besvara vilken betydelse
dimensionerna i ”Sunrise” modellen har för sjuksköterskans förhållningssätt gentemot komplementär och alternativ medicin. I den andra delen försöker författarna besvara vilka strategier för omvårdnadsbeslut och handlingar som kan användas med utgångspunkt i ”Sunrise” modellen.
Resultat del 1
Presenteras utifrån fem av de faktorer som ingår i ”Sunrise” modellens kulturella och samhällsstrukturrelaterade dimensioner.
Utbildningsfaktorer
I den kvantitativa studien ” Personal and professional use of complementary therapies by nurses in NSW, Australia” utförd av Wilkinson och Simpson (2002), svarade 832 sjuksköterskor på en enkät med syfte att undersöka personlig och professionell användning av komplementära terapier.
Ett av resultaten visar att den generella åsikten bland sjuksköterskor är att kom-plementära terapier inte kan bota sjukdomar och inte är säkrare än konventionell medicin, men dock kan vara ett komplement för att lindra symtom och inge hopp. Författarna menar att detta kan vara ett resultat av den professionella kultur och värderingar som sjuksköterskan påverkas av under sin utbildning vilket kan leda till en större öppenhet för värdet av komplementära terapier (a a).
68 % av deltagarna i studien uppger sig fått någon form av formell utbildning i komplementära terapier. Av dem som uppger att de fått utbildning anger 51 % att de medverkat i kurser eller studiecirklar, 17 % har blivit certifierade eller erhållit diplom i komplementära terapier, 2 % uppger universitetsexamen i ämnet, 2 % med utländsk examen och 2 % indikerade en annan form av utbildning. Reste-rande 26 % uppger att de slutfört utbildning i två eller flera former av komple-mentära terapier genom korta kurser eller studiecirklar (a a).
”Alternative therapies and nurse practitioners: knowledge, professional experience and personal use” är titeln på en kvantitativ studie utförd av Hayes och Alexander (2000). 284 enkäter skickades ut till registrerade sjuksköterskor i Connecticut, USA. Författarnas syfte var att identifiera sjuksköterskans kunskap samt person-liga och professionella erfarenheter av alternativa terapier. 202 (73 %) deltagare svarade på enkäten.
De alternativa terapier deltagarna ansåg sig ha lite, måttlig eller mycket kunskap om var massage (82,7 %), meditation (82,1 %), visualisering (80,1 %), kiropraktik (73,7 %) och religiös healing (73,2 %) (a a).
Enligt författarna var 2/3 av deltagarna måttligt (39,6 %) eller mycket (24,8 %) intresserade av att lära sig mer om terapier. De terapier som rankades högst var örtmedicin med 39,1 %, terapier som baseras på tryckpunkter med 34,7 %,
meditation 33,2 %, diet och nutritionsterapi 32,7 %, massage 32,7 %, biofeedback 28,7 %, visualisering 28,2 %, akupunktur 28,2 % och homeopati 28,2 %.
Författarna drar slutsatsen att dessa fynd stödjer fortsatt utveckling av utbildnings-möjligheter och starkare fokus på alternativa metoder i sjuksköterskeutbildningens läroplan (Hayes & Alexander, 2000).
I England genomförde Fearon (2003) studien ”Complementary therapies: know-ledge and attitudes of health professionals”, med syfte att testa hypotesen “Hälso- och sjukvårdspersonal inom vårdinrättningar känner sig varken kapabla eller upplever ett behov av att tillhandahålla information om komplementära terapier till familjer som vårdas”. Författaren ville genom att kombinera en kvalitativ och kvantitativ metod söka att få både en bred och en detaljerad bild gällande kunskap och attityder från läkare och sjuksköterskor. 50 enkäter skickades ut till vardera 25 läkare och 25 sjuksköterskor. Av dessa svarade 21/25 sjuksköterskor och 15/25 läkare. 10 intervjuer genomfördes med 5 sjuksköterskor och 5 läkare.
Författaren menar att det faktum att användandet av komplementär och alternativ medicin (KAM) bland befolk ningen fortsätter att öka måste uppmärksammas av företrädare för utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal för att tillgodose patienternas framtida behov och önskemål (a a).
Resultatet visar att deltagarna hade mycket begränsad kunskap gällande KAM. Bara några av deltagarna hade någon klar uppfattning om vad som ansågs ”säkert”. Endast 11 % av enkätdeltagarna hade kunskap om vilka kvalifikationer som en utövare av homeopati och akupunktur skall inneha. Intervjuobjekten er-kände öppet sina bristande kuns kaper gällande KAM. 30 % av enkät och intervju-deltagarna uppger att de genomgått någon form av utbildning eller förberedelse gällande KAM. Av dessa uppger 17 % att de genomgått en utbildning som pågått mer än 6 månader, och de resterande endast enstaka utbildningstillfällen (a a). Risberg och Kolstad (2003) utförde en kvantitativ studie med syfte att kartlägga olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården beträffande attityder och använd-ning av alternativ medicin. Studien ”Alternativ medisin- holdanvänd-ninger og bruk blant sykehusansatte leger, sykepleiere og kontorpersonell i Nord-Norge” genomfördes år 1997. Enkäter skickades ut till 172 läkare, 374 sjuksköterskor och till 96 av kontorspersonalen anställda vid 6 sjukhus. Svarsfrekvensen blev 57 %, varav 102 läkare, 197 sjuksköterskor och 67 kontorspersonal.
Studien visar att sjuksköterskor i högre grad än läkare önskar mer kunskap om alternativ medicin och att yngre deltagare var mer positivt inställda än äldre. Kvinnliga läkare utmärkte sig från sina manliga kolleger genom att vara långt mer positiva till utökad kunskap och information om alternativ medicin (a a).
Den kvantitativa studien ”Nurse attitudes towards the use of complementary and alternative therapies in critical care” av Tracy m fl (2003) hade som syfte att undersöka kunskap, attityder och användning av komplementära och alternativa terapier hos sjuksköterskor inom intensivvården. Enkäter distribuerades ut till 348 sjuksköterskor varav 138 (40 %) besvarades. Deltagarna uppgav att de hade någon
eller mycket kunskap om terapier som är välkända för dem, det vill säga diet och motion med respektive 94,9 % och 92,7 %. Ingen ansåg sig vara expert på området. Terapier som sjuksköterskorna uppgavs sakna praktisk eller kunskapsmässig erfarenhet av var traditionell kinesisk medicin, qi gong och elektromagnetisk terapi. Intressant nog enligt författarna var att en till två tredjedelar av deltagarna önskade ytterligare praktisk kunskap i alternativa terapier inkluderat de terapier de ansåg sig känna till ganska väl (Tracy m fl, 2003).
I Israel gjordes en kvantitativ studie av DeKeyser m fl (2001) titulerad ”Know-ledge levels and attitudes of staff nurses in Israel towards complementary and alternative medicine” med syfte att undersöka kunskapsnivå och attityder hos israeliska sjuksköterskor gällande komplementär och alternativ medicin (KAM), samt vilka faktorer som var relaterade till dessa variabler. Ett randomiserat urval av 369 sjuksköterskor erbjöds att deltaga i studien genom att svara på enkäter. Av de 279 (76 %) som besvarade enkäten uppgavs att kunskapsnivån var låg (medel-värde 6 av 21 möjliga). Nästan 15 % av sjuksköterskorna uppgav att de inte hade någon kunskap överhuvudtaget gällande KAM. Författarna påpekar att de flesta medicinska och omvårdnadsutbildningar i Israel inte innefattar KAM. De skolor som erbjuder KAM utbildning gör det i form av fristående kurser (a a).
Studien ”Complementary, alternative, integrative: Have nurses kept pace with their clients?” av King m fl (2000) inkluderar ett randomiserat urval av 2740 registrerade sjuksköterskor i Ohio, USA. Den kvantitativa studien syftar till att avgöra sjuksköterskornas egenuppskattade kunskapsnivå, uppfattning om
effektivitet, egenanvändning, användning på patienter och remitteringsmönster för vanliga komplementära och alternativa terapier. Svarsfrekvensen var 17 %, 467 sjuksköterskor svarade på studieenkäten.
Vad gäller kunskap säger sig deltagarna veta mest om diet och religiös healing och minst om tai chi och magnetterapi. Författarna nä mner i sin diskussion att deltagarna i studien har positiva åsikter om komplementära terapier. Dock är deras kunskapsnivå lägre än deras intresse för användandet. Sjuksköterskorna integrerar i viss utsträckning komplementära terapier i sitt arbete där ett markant antal prak-tiseras utan formell utbildning eller handledning. Författarna menar att det kan vara bekymmersamt att sjuksköterskorna inte har nödvändig utbildning eller handledning inom komplementära terapier då detta kan strida mot de riktlinjer som statueras av American Nurses association standards of clinical nursing prac-tice. Här betonas bemyndigande av sjuksköterskan, hennes skyldighet att ta kor-rekta beslut gällande omvårdnad av patienten och ansvar för kontinuitet i vården. För att möta denna standard måste sjuksköterskan enligt författarna ha kunskap om alla möjliga terapier, inklusive komplementära terapier, deras vetenskapliga grund, fördelar och risker samt ha tillgång till kreditiv utövare av komplementära terapier (a a).
Sohn och Cook (2002) utförde studien ” Nurse practitioner knowledge of comp-lementary alternative health care: foundation for practice” med syfte att undersöka nivån och källan till kunskap bland sjuksköterskor i USA gällande komplementär och alternativ hälso- och sjukvård, samt deras remitterings förfarande beträffande dessa behandlingar. Författarna valde att göra en deskriptiv tvärsnittsstudie med enkäter som underlag. Urvalet utgjordes av 400 registrerade sjuksköterskor från staterna Missouri och Oregon, där 78 respektive 73 besvarade enkäten.
Sjukskö-terskorna uppgav sig ha mest kännedom om massage, kiropraktik, meditation och beröring och nutrition i terapeutiskt syfte. Dock rapporterar de endast moderat kunskapsnivå gällande dessa behandlingar. Tai chi, yoga, aromterapi och reflex-ologi var de terapier som deltagarna uppgavs ha minst kännedom om. Vad gäller källa till kunskap uppger över 2/3 att deras egna erfarenheter av komplementära och alternativa terapier varit den primära källan. Andra vanliga källor till kunskap uppges vara lekmanna- och professionella tidskrifter, studiecirklar och seminarier och tillfälle för fortbildning. 24 % av sjuksköterskorna rapporterar att formell ut-bildning varit en källa för kunskap gällande komplementära och alternativa tera-pier. 3 av 4 sjuksköterskor uttrycker ett intresse av att lära mer om komplementära och alternativa terapier, där ört- terapi, nutritionsterapi, akupunktur/akupressur och massage rankades högst. Författarna konkluderar med att förändringarna i sjukvårdsbehov och förfrågan inte enbart är sjuksköterskans ansvar utan även vilar på en akademisk utbildningsnivå såväl som genom möjlighet till fortbildning på arbetsplatsen (Sohn & Cook, 2002).
Religiösa och filosofiska faktorer
Sohn och Cook (a a) påstår i sin studie, från USA, att de faktorer som i störst grad påverkar sjuksköterskans rekommendationer av komplementära och alterna tiva terapier i sitt yrke är patienternas egen trosuppfattning samt inställning till
alternativa behandlingsmetoder, önskemål om alternativa terapier, sjuksköterskans egna erfarenheter och de fördelar man får av att kombinera komplementära tera-pier med konventionell medicin. Dessa faktorer kan sannolikt medverka till inte-greringen av ett synsätt hos sjuksköterskan gällande komplementära och alterna-tiva terapier, som passar hennes värderingar och holistiska syn på hälsa och om-vårdnad i sitt yrke (a a).
I en annan studie från USA visar King m fl (2000) på att religiös healing används i stor utsträckning. Av de sjuksköterskor som deltog i studien visade det sig att 81 % använde sig av denna terapi i eget syfte och 30 % använde terapin i samband med sina patienter (a a).
I en studie gjord i Nord-Norge (Risberg & Kolstad 2003) framkom att sjukskö-terskor och kontorspersonal var skeptiska till helbrägdagörelse.
Släktband och sociala faktorer
DeKeyser m fl (2001) fann i sin studie att ett hinder för sjuksköterskan att an-vända sig av komplementär och alternativ medicin (KAM) i sitt yrke var att hon upplevde relationen med läkarna som dåligt fungerande.
I resultatet fann man även ett det fanns ett samband mellan hur sjuksköterskan upplevde sin egen hälsa och hennes hänvisning av patienter till KAM (a a). En tredjedel av sjuksköterskorna som deltog i studien av Hayes och Alexander (2000) beskriver att de läkare de samarbetar med erkänner alternativa terapier. Än viktigare enligt författarna var att en tredjedel av sjuksköterskorna uppger att inte veta läkarens inställning i frågan. Författarna efterlyser därför en mer öppen dia-log mellan sjuksköterskor och läkare för att skapa en grund för en mer accepte-rande miljö för alternativa terapier i deras yrkespraktiska tillämpning (a a).
I resultatet av en studie gjord av Tracy m fl (2003) fann man att 60,1 % av sjuk-sköterskorna anser att läkarnas negativa inställning till komplementära och alter-nativa terapier (KAT) är ett hind er i deras strävan att använda KAT på sin arbets-plats.
Kulturellt betingade värderingar och livsstilar
I studien av Sohn och Cook (2002) jämfördes sjuksköterskornas användande och rekommendationer gällande komplementära och alternativa terapier (KAT), i staterna Missouri och Oregon i USA. Orsaken var att författarna menar att arbets-klimatet för sjuksköterskor är olika i dessa två stater. I Oregon arbetar sjukskö-terskorna mer självständigt oberoende av läkarnas inblandning, medan i Missouri har sjuksköterskan mer restriktioner i sitt yrkesutövande. Faktorer som påverkade sjuksköterskornas beslut för rekommendation av KAT skiljde sig betydligt mellan staterna. I Oregon jämfört med Missouri var man mer benägen att uppge faktorer som; tillgänglighet av KAT, egen kunskapsbas, deras åsikt om att det kan vara ett komplement till konventionella behandlingar, personliga erfarenheter och
bedömningen att patienterna får en bättre vård med KAT. Sjuksköterskor i Oregon upplever bättre tillgänglighet i deras område, bättre egenerfarenhet och tro på att dessa metoder kan vara ett komplement till konventionell medicin (a a).
Politiska och juridiska faktorer
Tracy m fl (2003) hävdar att mer än 90 % av sjuksköterskorna ansåg att komple-mentär och alternativa terapier (KAT) som diet, motion, avslappning, vägledning och religiös healing var legitima. De terapier som deltagarna inte fann som legi-tima var de som de bedömde sig besitta otillräckligt med kunskap om. En generell osäkerhet fanns bland sjuksköterskorna angående rådande legitimitet för olika former av terapier (a a).
Resultat del 2
Presenteras utifrån två av ”Sunrise” modellens strategier för sjuksköterskans omvårdnadsbeslut och handlingar.
Kulturrelaterat bevarande/upprätthållande
I den australiensiska studien (Wilkinson & Simpson, 2002) visar det sig att trots att de flesta deltagarna i studien inte tror att komplementära terapier kan bota sjukdom eller är säkrare än konventionella behandlingar, anser de att det kan vara ett värdefullt komplement för att inge hopp eller ge lindring av symtom. Detta innebär att sjuksköterskor i allmänhet har en positiv inställning till komplementära terapier och använder ett urval av dessa både personligen och professionellt. Många av dem remitterar patienter till komplementära utövare med antydan att både komplementära och konventionella terapier används professionellt. Om detta är ett resultat av patienternas önskemål, sjuksköterskans rekommendation eller arbetsplatsens policy framgår ej. Det synes enligt författarna klart att sjuksköters-kor, kanske beroende på deras holistiska syn på hälsa, hamnar i främsta position att leda integrationen av komplementär och konventionella terapier (a a).
Författarna Sohn och Cook (2002) menar att sjuksköterskor hyllar sin professions holistiska omvårdnadsfilosofi genom att använda komplementära och alternativa behandlingar i sin yrkesverksamhet. Deras studie förevisar deras behov av mer
formell information, särskilt baserad på vetenskapliga undersökningar gällande komplementära och alternativa behandlingar (Sohn & Cook, 2002).
Kulturrelaterad anpassning/förhandling
Hayes och Alexander (2000) konkluderar i sin studie att givet det ökande intresset och användningen bland befolkningen gällande alternativa terapier, måste sjuk-sköterskan rutinmässigt ta upp ämnet i patienternas anamnes. Författarna menar att detta är viktigt för att kunna ge bättre respons på patienternas behov samt säkerställa en holistisk omvårdnad (a a).
I studien gjord av Fearon (2003) kommer fram att 56 % av deltagarna har diskute-rat KAM användning med barn/anhöriga. Oftast var det dock de anhöriga som initierade till diskussion, läkare och sjuksköterskor tog ej rutinmässigt upp ämnet. Studiedeltagarna hade en uppfattning om att barn/anhöriga ibland undanhöll in-formation om deras KAM användande. Detta tyder enligt författarna på att KAM användning på barn är högre än bland den allmänna befolkningen, förutsatt att dessa anhöriga som tar upp ämnet till diskussion också använder KAM för sina barn. Ett av fynden som överraskade forskarna var att alla intervjudeltagare kunde ge exempel på KAM användning på barnen inom vårdinrättningen, då det under tiden studien pågick inte fanns någo n aktiv policy gällande KAM och därför inget uttalat stöd för användning på barn. Flera intervjudeltagare ansåg att KAM kunde ge psykologiskt stöd till anhöriga och barn vilket kan vara en fördel, särskilt i de fall då konventionell medicin inte kan erbjuda tillräckligt tillfredställande
behandling (a a).
Det tilltagande användandet av komplementära och alternativa terapier (KAT) gav premisserna för Tracy m fl (2003) studie då detta ger ökade förväntningar från allmänheten att dessa terapier skall vara tillgängliga i akut- och intensivvård. Författarnas egna kliniska erfarenhet gör gällande att sjuksköterskor inom
intensivvård i allt större utsträckning förväntas möta patienternas krav relaterat till KAT. De menar därför att sjuksköterskan måste utbilda sig inom dessa terapier, deras potentiella fördelar och effekter som de kan tänkas ha på allvarligt sjuka patienter. Mer forskning krävs för att avgöra om de terapier som är utvalda och introducerade efter noga övervägande av säkerhet och evidens kommer att öka patienternas erfarenhet och resultat av vården (a a).
King m fl (2000) hävdar att komplementära terapier ifrågasätts av företrädare för den konventionella hälso- och sjukvården, trots det omfattande användandet som är på frammarsch i USA. Författarna menar att professionella sjuksköterskor är förpliktigade att ha kunskap om denna trend, för att säkerställa en holistisk och kompetent omvårdnad, vare sig de samtycker eller ej om detaljer inom komple-mentära terapier (a a).
För att hälso- och sjukvårdspersonal skall kunna ge råd till sina patienter och få en möjlighet till att påverka myndigheterna måste det ses som en självklarhet att den konventionella medicinen skaffar sig kunskap om de vanligaste använda
alternativa terapiformerna anser Risberg och Kolstad (2003)
DISKUSSION
Författarna har valt att dela upp diskussionen i två delar; metoddiskussion och resultatdiskussion. Resultatdiskussionen görs utifrån studiens syfte och
frågeställning kopplat till de resultat som framkommit.
Metoddiskussion
Syftet med föreliggande studie var att undersöka vad forskningen har kommit fram till gällande komplementär och alternativ medicin med fokus på
sjuksköterskors förhållningssätt och lämpliga omvårdnadsbeslut och handlingar. Det framstod ganska snart, baserat på sökande i databaser och sökmotorer, att forskningen på detta ämne var begränsad. I vissa databaser, till exempel Cochrane Library, finns många evidensbaserade studier presenterade men tyvärr svarade inte dessa till studiens frågeställning. Huvuddelen av de studier som är gjorda inom KAM syftar till att studera metodernas effektivitet.
Författarna upptäckte rätt snart svårigheten med att vara konsekvent i sin begreppshantering. Eklöf (2004) förklarar detta med att beroende på varierande förhållanden på den medicinska marknaden i olika länder, råder ingen
överensstämmelse om vad begreppen alternativ eller komplementär medicin skall innefatta. Det som är alternativt i ett land kan vara högst etablerat och
konventionellt i ett annat. Exempelvis är det få som hört talas om naprapati i övriga Europa medan det i Sverige betraktats som en alternativ- eller
komplementärmedicinsk metod, numera med legitimerade utövare (a a). I föreliggande studie har därför alternativ, komplementär, traditionell och integrerad medicin samt behandling/terapi använts beroende på sammanhang, liksom förkortningar som exempelvis KAM.
När författarna ansåg att mättnad åstadkommits i sökandet, det vill säga inga nya artiklar hittades vare sig genom databaser/sökmotorer eller geno m
artikelreferenser, bedömdes åtta artiklar kunna användas för studiens syfte. Det vore önskvärt att ha ett större antal artiklar att välja bland med tanke på artiklarnas vetenskapliga kvalité samt val av metod. För att säkerställa den vetenskapliga standarden på de artiklar som valdes, granskades artiklarna kritiskt enligt bilaga 1 och kvalitetsbedömdes enligt bilaga 2. Resultatet av detta var att de artiklar som valdes ut att ingå höll en generellt god standard. Den artikel som bedömdes som grad 3 i kvalitetsgranskningen fick ingå då studien baserades på många deltagare, och att metod, resultat och diskussion presenterades på ett tillfredställande sätt. Dessutom refererades artikeln till i sex av de övriga artiklar som ingick i vår studie.
Databassökningen gav inget resultat gällande svenska sjuksköterskors kunskap och attityder till komplementär och alternativ medicin. De artiklar som hittades var gjorda i USA, Australien, England, Israel och Norge. Sjuksköterskans roll i dessa länder gentemot sina patienter torde vara likartad med svenska förhållanden. Likaledes befolkningens intresse för alternativa och komplementära metoder som tenderar att öka liksom i Sverige.
För att underlätta bearbetningen av det material som artiklarna gav till
föreliggande studie upplevde författarna att det behövdes en guide, modell eller struktur. Leininger menar med sin ”Sunrise” modell att genom att ta i beaktande
de faktorer som ingår i modellen blir sjuksköterskan uppmärksam på den mänskliga omsorgens inflytande på hälsa och välbefinnande hos individer, familjer samhällen och institutioner och får nya insikter om dessa rön.
Föreliggande studie fokuserar på frågeställningar om komplementär och alternativ medicin ur sjuksköterskans perspektiv och hur hon/han borde förhålla sig till ämnet i fråga.
Leiningers modell är enligt författarnas mening tydlig när det gäller de faktorer som en sjuksköterska måste ta hänsyn till gentemot sina individuella patienter för att välja strategier för att säkerställa en kulturkongruent och holistisk omvårdnad. Författarna ville undersöka sjuksköterskornas kunskap och attityder som en grupp, vilka faktorer påverkar dessa enligt artiklarna och vilken strategi baserad på dessa upplysningar kan ”S unrise” modellen identifiera. Det är möjligt att författarna har tolkat användningen av modellen något frimodigt men det upplevdes att ”S unrise” modellen gav en möjlighet att strukturera och tolka det material som artiklarna gav. Det bedömdes som ett behov då författarnas förförståelse var begränsad inom ämnet. Som underlag för granskning av artiklarna gjordes en mall med de faktorer som ingår i ”S unrise” modellens dimensioner. Varje artikel granskades enskilt med mallen som grund och fynden sorterades under respektive faktor och strategi. Resultaten diskuterades och sammanställdes sedan av båda författarna. Genom detta förfarande anser vi att det essentiella i artiklarna har framkommit i föreliggande resultat.
Ingen av de artiklar som svarade till studiens syfte var utförd med kvalitativ metod. Alla studier som ingick i urvalet till föreliggande litteraturstudie baserades på enkäter som datainsamlingsmetod. Enligt Hartman (2004) är nackdelen med enkäter att många frågor är omöjliga att ställa. ”Frågor som gäller
intervjupersonernas kunskap om olika saker, deras attityder och hur de brukar bete sig i olika situationer, är svåra att fånga i några få svarsalternativ” (Hartman 2004, s 234). Med studiens syfte kan det därför tänkas att det vore mer skäligt att
genomföra en empirisk kvalitativ studie med halvstrukturerad intervju som metod.
Resultatdiskussion
Författarna kunde under granskningen av artiklarna inte finna några resultat redovisade som svarade till ”Sunrise” modellens teknologiska eller ekonomiska faktorer. Detta kan synas lite märkligt men kan bero på att fokus för artiklarnas studier inriktar sig till stor del på sjuksköterskornas kunskap och attityder. Med märkligt menar författarna att ekonomi borde spela en roll för möjligheten att integrera dessa metoder inom hälso- och sjukvården, samt beaktas när det gäller remittering av patienter till utövare av komplementär och alternativ medicin. Teknologiska faktorer borde också beaktas då en möjlig orsak till att människor söker sig till KAM är att de känner att den medicinska teknologin tar överhand och inte ser till människan som en helhet. Många av KAM terapierna baseras på icke teknologiska metoder där holistiska förklaringsmodeller och förhållningssätt ligger till grund. Artikelförfattarna har helt enkelt inte tagit upp dessa frågor i sina enkäter och därför inte heller fått svar.
”Sunrise” modellens strategi kulturrelaterad omformning/omstrukturering kunde inte hellre relateras till fynd i artiklarna. Författarna har tolkat denna strategi som att sjuksköterskan skall genom omvårdnadsbeslut och handlingar förmå
hälsobeteenden. Artiklarnas fokus har däremot varit att sjuksköterskan skall förändra och modifiera sina beslut och handlingar för att möta patienternas krav och önskemål.
Föreliggande studies första frågeställning var vilken betydelse de kulturella och samhällsstrukturrelaterade dimensionerna i ”Sunrise” modellen har för sjuk-sköterskans förhållningssätt till komplementär och alternativ medicin. Studiens resultat visade att samtliga artiklar fokuserade på utbildning som en faktor som inverkade på sjuksköterskans förhållningssätt. Resultatet i artiklarna visade att sjuksköterskorna rapporterade sig överlag ha begränsad kunskap men att detta inte nödvändigtvis betyder att de har en negativ inställning i frågan.
Fearon (2003) beskriver att sjuksköterskorna i hennes studie har mycket begrän-sade kunskaper men att detta inte hindrar dem från att diskutera KAM med sina patienter eller rekommendera dess användning. I Wilkinson och Simpsons studie från 2002 bekräftas att sjuksköterskor använder komplementära terapier i hög grad och att detta möjligen indikerar att sjuksköterskor är den yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården som är mest öppen för att integrera komplementära terapier i den konventionella sjukvården.
I studien utförd av Risberg och Kolstad (2003) finner man att 71 % av sjukskö-terskorna har en positiv attityd till KAM. De har tilltro till de flesta alternativa metoder, och att de kan ha effekt vid många typer av besvär. De signalerar också ett behov och intresse av mer information och kunskap. Tracy m fl (2003) kom-mer fram till att sjuksköterskornas användning av komplementära och alternativa terapier är kopplat till kunskap och utbildning och deras uppfattning om legitimi-tet och välgörande effekter. Trots barriärer som brist på kunskap, utbildning och tidsbrist ansåg sig 88 % av sjuksköterskorna vara öppna eller angelägna att an-vända komplementära eller alternativa terapier.
Resultaten i DeKeyser m fl (2001) studie visar att sjuksköterskor känner att de har liten kunskap om KAM men är mycket intresserade av att lära sig mer. Få använ-der KAM i sitt yrkesutövande men den personliga användningen var på samma nivå som den övriga populationen. Sohn och Cook (2002) kom fram till att 83 % av sjuk sköterskorna rekommenderar komplementära och alternativa behandlingar till sina patienter. Dock uppgav enbart 24 % formell utbildning som källa till deras kunskap, istället uppgav mer än 60 % att de litade till sina egna personliga erfa-renheter och tidskriftsartiklar angående dessa behandlingsformer.
King m fl (2000) och Hayes och Alexander (2000) studier rapporterar samma tendens att sjuksköterskor har positiva attityder gentemot komplementära terapier, men att kunskapsnivån är lägre än intresset för användning.
En annan faktor som påverkar sjuksköterskornas inställning till KAM är den rela-tion som finns mellan yrkesgrupperna läkare och sjuksköterskor. I de fall sjuk-sköterskorna upplevde att läkarnas inställning till KAM var negativa, förde detta till en avvaktande och försiktig inställning till integration av dessa metoders an-vändning (Dekeyser m fl, 2001, Hayes & Alexander, 2000,Tracey m fl, 2003). Sohn och Cook (2002) visar i sin studie att när sjuksköterskorna har en självstän-digare roll har de en tendens att både använda och rekommendera KAM i större utsträckning till sina patienter.
I studien gjord i Nord-Norge (Risberg och Kolstad 2003) framkom det att kvinnlig hälso- och sjukvårdspersonal uttryckte en större tro än de manliga på att den kon-ventionella medicinen skulle ha möjlighet att lära något av den alternativa medi-cinen. Denna grupp var också mer positivt inställda till och intresserade av att vidareutveckla sina kunskaper i ämnet alternativ medicin. Författarna menar där-för att en ökande andel kvinnliga läkare och sjuksköterskor i ledande positioner inom hälso- och sjukvård kommer att leda till ett ökat intresse för kunskap och information om alternativa metoder.
Religionens betydelse skiljer sig mellan olika länder. Detta tar sig uttryck i att i studier utförda i USA rapporterar sjuksköterskorna sig vara positiva till religiös healing (King m fl, 2000) . I Norge däremot är deltagarna mer skeptiska till religiös healing som terapi (Risberg & Kolstad, 2003).
Gemensamt för författarna till artiklarna som ingår i föreliggande studie är deras intresse för KAM. Det framgår ganska tydligt att ingen är kritisk till
komplementära och alternativa metoder utan snarare vill se en ökad acceptans och integration snarast möjligt.
Författarna King m fl (2000), Sohn och Cook (2002) och Hayes och Alexander (2000) belyser alla att sjuksköterskan måste säkra en holistisk omvårdnad. Sjuk-sköterskan måste förhålla sig till KAM genom att rutinmässigt ta upp ämnet i an-amnesen för att tillmötesgå de olika behov och önskemål som patienterna har. Befolkningsstudier visar att intresset och användningen av KAM terapier ökar i de flesta länder. Orsaken till detta är föremål för diskussion. I boken ”Perspektiv på komplementär medicin” (Eklöf, 2004) förklarar Richt att i den än så länge
begränsade forskningen har man använt sig av två olika ansatser för att få svar på varför. I den ene har man frågat brukarna om deras skäl för att utnyttja KAM, i den andra ansatsen har man försökt identifiera förhållanden i kulturen eller sam-hället som skulle kunna förklara populariteten. Vad det gäller det sista antas den tilltagande populariteten bero på minskad tilltro till den konventionella medicinen, värdeförändringar i samhället, större andel kroniska sjukdomar bland befolk-ningen samt att befolkbefolk-ningens uppfattning av kroppen, hälsa och sjukdom över-ensstämmer bättre med den alternativmedicinska världsbilden än den konventio-nella medicinens.
Vad gäller sjuksköterskans förhållningssätt kan man inte bortse ifrån säkerhets- och effektivitetsaspekter beträffande KAM. Den legitimerade sjuksköterskan måste ges möjlighet att informera sig om vilka komplementära och alternativa behandlingsformer som bedöms ha tillräcklig vetenskaplig dokumentation för användning inom den vanliga vården. Hon måste vara medveten om vilka risker som kan föreligga såväl med enstaka komplementär- och alternativmedicinska metoder som med samtidig och samverkande behandling. Sådana risker har ex-empelvis uppmärksammats för vissa naturläkemedel eller hälsokostpreparat i kombination med konventionella läkemedel (Eklöf & Kullberg, 2004). Med hänsyn till vilka omvårdnadsbeslut och handlingar sjuksköterskan bör till-lämpa gentemot sina patienter, kan man dra paralleller till Leiningers mål för omvårdnadsarbete. Omvårdnaden måste individuellt anpassas efter patienternas kulturellt betingade värderingar, övertygelser och livsstilar. Sjuksköterskan måste få patienten att känna att omvårdnadsbeslut och omvårdnadshandlingar är
meningsfulla och tillfredställande för att kunna tillfriskna samt uppleva hälsa och välbefinnande. Genom att skaffa sig kunskaper i olika kulturer skulle sjuksköters-kan upptäcka element i omvårdnaden som tidigare varit okända, dolda eller tagits för givna. Dessa nya insikter skulle kunna omskapa framtidens sjuksköterskeut-bildning och den praktiska omvårdnaden. Detta skulle kunna leda till en praktisk omvårdnadsutövning som skiljer sig starkt från dagens medicinska sjukdoms- och symtomorie nterade modell (Leininger, 1995).
Slutsats
Det faktum att allt fler patienter använder sig av och efterfrågar KAM ställer sjuk-sköterskan i en situation där hon inte kan ”sticka huvudet i sanden”. För att möta patienternas behov och efterfrågan behöver sjuksköterskan stöd och riktlinjer i sin professionella roll. Föreliggande studie visar att utbildning är den faktor som framstår som absolut nödvändig för att tillgodose patienternas krav på och rätt till en holistisk och kompetent omvårdnad. Ämnet komplementär och alternativ medicin bör enligt författarna införas i utbildningsplanen för sjuksköterske-utbildningen. Detta räcker dock inte utan någon form av parallellprocess måste implementeras där verksamma sjuksköterskor ges möjlighet till fortbildning samt tillgång till information gällande metoder, utövare och vetenskaplig
dokumentation. När sjuksköterskan har relevant utbildning, skicklighet och en evidensbas att luta sig mot inom KAM, kan hon välja in dessa färdigheter i sitt yrkesutövande.
Framtida forskning
Under arbetet med föreliggande studie framkommer det tydligt för författarna vilket behov som finns för forskning inom området komplementär och alternativ medicin. Det framgår att under de senaste åren har behoven uppmärksammats både nationellt och internationellt, vilket har inneburit upprättande av
forskningscentra och förslag eller införande av lagstiftning och riktlinjer. Frågor som måste forskas ytterligare kring är vem som använder vad, i vilken
utsträckning, mot vad och över hur lång tid? Vilka behandlingsformer finns och vad grundar utövarna sin kunskap på? Vidare behövs forskning gällande
säkerheten (bi- och skadeverkningar) vid användning av komplementär och alternativ medicin liksom metodernas mätbara och upplevda effekter.
REFERENSER
Alternativmedicin hemsida: http://www.alternativmedicin.se/ <2004-12-12 Aly, K-O (2001) KAM- komplementär eller alterna tiv medicin- i läkartidningen!?
Läkartidningen 2001, 46, 5208-11.
Barnes, P M, Powell- Griner, E, Mc Fann, K, Naheen, R L (2004) Complementary
and Alternative medicine use among adults: United states, 2002. CDC advanced
data report number 343, May 27, 2004.
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” Malmö högskola, Hälsa och
samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, rapport nr 2.
Centrum för studier av komplementärmedicin: : http://www.ki.se/csc/ <2004-11-26.
DeKeyser, F G, Cohen, B B, Wagner N (2001) Knowledge levels and attitudes of staff nurses in Israel towards complementary and alternative medicine. Journal of
Advanced Nursing, 36(1), 41-48.
Eklöf, M Red (2004) Perspektiv på komplementär medicin. Medicinsk pluralism i
mångvetenskaplig belysning. Lund: Studentlitteratur.
Eklöf, M & Kullberg, A (2004) Komplementär medicin, Forskning utveckling,
utveckling, utbildning. En rapport på uppdrag av landstingsförbundet.
Stockholm: Landstingsförbundet.
Fearon, J (2003) Complementary therapies: knowledge and attitudes of health professionals. Peadiatric nursing, 15, 31-35.
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Hayes, K M & Alexander I M (2000) Alternative therapies and Nurse
Practitioners: Knowledge, Professional Experience and Personal Use. Holistic
nursing practice, 14(3), 49-58.
Jahren Kristoffersen, N Red (1998) Allmän Omvårdnad 1, Stockholm: Liber AB. King, M O, Pettigrew, A C, Reed, F C (2000) Complementary, Alternative, Integrative: Have Nurses Kept Pace With Their Clients? Dermatology Nursing,
12(1), 41-47.
Leininger, M (1991) Culture care Diversity & Universality: A Theory of Nursing. New York: National League for Nursing Press.
Leininger, M (1993) Towards Conceptualization of Transcultural Health Care Systems: Concepts and a Model. Journal of Transcultural Nursing, 4:2, Winter, 32-40.
Leininger, M (1995) Teorins grundläggande antaganden. I: Rooke, L (Red)
Anteckningar om omvårdnadsteorier III. Lund: Studentlitteratur.
Leininger, M (1997) Overwiew of the Theory of Culture Care with the Ethno Nursing Research Method. Journal of Transcultural Nursing, 8:2, January to
June, 32-52.
Läkemedelsverket:http://www.mpa.se/observanda/obs04/040206_naturlkm.shtml? SOK=S%F6k < 2004-12-19
Medin, J & Alexanderson K (2000) Hälsa och hälsofrämjande- en
litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur.
NAFKAM hemsida: http://uit.no/nafkam/omnafkam/ < 2004-11-26. Nationalencyklopedins nätversion (2004)>
http://support.mah.se:105/jsp/search/article.jsp?i_art_id=491819&i_word=alternat iv%20medicin <2004-11-29.
NCCAM hemsida: http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/#6 < 2004-11-26. Polit, D F, Beck C T, Hungler B P (2001) Essentials of Nursing Research.
Methods, Appraisal, and Utilization (5th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Risberg, T & Kolstad A (2003) Alternativ medisin- holdninger og bruk blant sykehusansatte leger, sykepleiere og kontorpersonell i Nord-Norge, Tidsskrift for
den norske legeforening, 5, 604-606.
SFS 1992:859 Läkemedelslag.
SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. SFS 1998:1513. Förordningen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Sohn, P M, Cook, C A L (2002) Nurse practitioner knowledge of complementary alternative health care: foundation for practice. Journal of Advanced Nursing,
39(1), 9-16.
SOSFS 1993:17. SoS allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Stockholms läns landsting (2001) Stockholmare och den komplementära
medicinen. Befolkningsstudie angående inställning till och användning av komplementär medicin genomförd under år 2000 i Stockholm läns landsting.
Tracy, M F, Lindquist, R, Watanuki, S, Sendelbach, S, Kreitzer, M J, Berman, B, Savik, K (2003) Nurse attitudes towards the use of complementary and alternative therapies in critical care. Heart & Lung, 32(3), 197-209.
VIFAB, Videns- og forskningscenter for alternativ behandling: http://www.vifab.dk/ <2004-11-26.
Wilkinson, J M & Simpson, M D (2002) Personal and professional use of
complementary therapies by nurses in NSW, Australia. Complementary Therapies
in Nursing & Midwifery, 8, 142-147.
World Health Organisation (2002) WHO Traditional Medicine Strategy
BILAGOR
Bilaga 1. Kriterier för artikelgranskning
Bilaga 2. Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 3. Ordlista
