Akademin för hälsa, vård och välfärd
NÄR SJUKSKÖTERSKAN MÖTER
DÖDEN
En systematisk litteraturstudie ur ett sjuksköterskeperspektiv
SOMA RASTEGAR
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning omvårdnad
Kurskod:VAE209
Handledare: Heléne Appelgren Engström och
Maria Fredriksson
Examinator: Helena Lööf Seminariedatum: 2020-12-10 Betygsdatum: 2021-01-05
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Döden är en oundviklig och naturlig del av livet som kan förekomma inom och
även utanför hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan är den primära vårdgivaren och är den som ansvarar för patienten samt dennes anhöriga vid livets slutskede men även när döden inträffar. När sjuksköterskan ska omhänderta patienter vid dödsfall inom hälso- och
sjukvården kan sjuksköterskan hamna i obekväma och svåra situationer. Syfte: Att beskriva sjuksköterskans upplevelser vid patienters dödsfall. Metod: En systematisk litteraturstudie med en beskrivande syntes. Resultat: I resultatet identifierades tre teman; upplevelsen av
att bli berörd, upplevelsen av att få stöd och sjuksköterskans kunskap och färdighet.
Temana beskriver sjuksköterskans upplevelse med sex subteman; att känna sorg, att
överbrygga känslor, att uppleva andligt stöd, att uppleva stöd från arbetskollegor, att vara oförberedd och att möta anhöriga. Slutsats: Efter att ha upplevt döden kände
sjuksköterskorna att det var naturligt att sörja. Att dela sorgen med en arbetskollega var stödjande. Dock upplevde sjuksköterskorna att de är oförberedda vid dödsfall av patienter och att det är svårt att möta anhöriga. Sjuksköterskorna önskade att de hade rätt verktyg till att hantera dödsfall och möta anhöriga.
ABSTRACT
Background: Death is an inevitable and natural part of life that can occurs within and also
outside health care. The nurse is the primary caregiver and is the one who is responsible for the patient and the relatives at the end of life, but also when death occurs. The nurse can experience uncomfortable and difficult situations when the nurse has to take care of death patient. Aim: Describe nurses experience of patients’ deaths. Method: A qualitative systematic literature study with descriptive synthesis. Results: In the result, three themes were identified; the experience of being affected, the experiences of getting support and
nurses knowledge and skills. These themes describe the nurses experience in six subthemes: to feel grief, to overcome feelings, experience spiritual support, support from work
colleagues, to be unprepared and meet relatives. Conclusion: After experience death, the
nurses felt that it was natural to feel grief. Sharing the grief with a work colleague was
supportive. However, the nurses felt that they were not prepared for the patients’ deaths and that it was difficult to meet the relatives after a patient death. The nurses wished that they had the right tools to deal with deaths and to meet the relatives.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Döden ... 1
2.2 Sorg och sorgeprocessen ... 2
2.2.1 Stöd för sörjande ... 2
2.3 Upplevelser av dödsfall ur perspektivet av anhöriga och sjuksköterskestudenter ... 3
2.3.1 Anhörigas upplevelse av dödsfall ... 3
2.3.2 Sjuksköterskestudenters upplevelse av dödsfall ... 4
2.4 Sjuksköterskans ansvar utifrån styrdokument och lagar ... 5
2.4.1 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ... 5
2.4.2 International Council of Nurses ... 6
2.4.3 Lagar ... 6
2.5 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv ... 6
2.5.1 Självtranscendens modell ... 7
2.5.2 Strategier för att främja välbefinnande ... 8
2.6 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ... 9
4 METOD ... 9
4.1 Datainsamling och urval ... 9
4.2 Dataanalys och genomförande ... 11
4.3 Etiska övervägande ... 12
5 RESULTAT ... 12
5.1 Upplevelsen av att bli berörd ... 13
5.1.1 Att känna sorg ... 13
5.1.2 Att överbrygga känslor ... 14
5.2 Upplevelsen av att få stöd ... 15
5.2.2 Att uppleva stöd från arbetskollegor ... 16
5.3 Sjuksköterskans kunskap och färdighet ... 16
5.3.1 Att vara oförberedd ... 17
5.3.2 Att möta anhöriga ... 17
6 DISKUSSION ... 18
6.1 Resultatdiskussion ... 18
6.2 Metoddiskussion ... 21
6.3 Etikdiskussion ... 23
7 SLUTSATS ... 23
7.1 Förslag på vidare forskning ... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A – SÖKMATRIS
BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING BILAGA C – ARTIKELMATRIS
1 INLEDNING
Mälardalens högskola HVV: Akademin för hälsa, vård och välfärd delade ut olika intresseområden som efterfrågades ute bland verksamheterna. Utifrån dessa
intresseområden som var aktuella för denna kurs valde författaren att fokusera på ämnet
“Bemötandet av anhöriga i samband med patienters dödsfall”. Det som har väckt intresset
för valt ämne är hur grundutbildningen ger sjuksköterskan kunskap och färdighet vid patienters dödsfall. Utifrån tidigare erfarenheter inom vård och omsorg och
verksamhetsförlagd utbildning har dödsfall bland patienter inte förekommit för författaren. Sjuksköterskan har huvudansvaret att leda vårdteamet vid omhändertagandet av patienter som har avlidit. Utöver det har sjuksköterskan dessutom ansvar för patientens omvårdnad vid dödsfall och även ansvaret till att underrätta samt stödja anhöriga. Eftersom författaren kommer att arbeta som sjuksköterska i framtiden kan en förståelse kring känslor som kan uppkomma vid dödsfall vara fördelaktigt. Det kan vara svårt som sjuksköterska att vara beredd på vilka känslor och reaktioner som uppkommer när en patient har dött.
Sjuksköterskan förväntas att på ett professionellt sätt ta hand om avlidna patienter. Utifrån detta är det utav stort intresse hur sjuksköterskan upplever patienters dödsfall. Genom att beskriva vad sjuksköterskan upplever vid patienters dödsfall kan det bidra till en ökad förståelse av ämnet.
2 BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs inledningsvis döden, sorg och sorgeprocessen samt stöd för sörjande. Vidare beskrivs upplevelser av dödsfall ur anhörigas och sjuksköterskestudenters perspektiv. Sedermera redogörs styrdokument och lagar för sjuksköterskan med huvudfokus på dödsfall. Vidare presenteras vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv och slutligen en
problemformulering.
2.1 Döden
Döden är ofrånkomligt del av livet som alla människor någon gång kommer att stöta på, det är en del av livet. Nära och kära kommer att med tiden förloras och åldrandet kommer alltid att leda till döden (Lekalakala-Mokgele, 2018). När hjärnans all aktivitet och dess funktioner har fallit bort klassificeras en människa som död. Det finns kulturella skillnader kring synen på hälsa, sjukdom, döendet och döden. Hur mötet med döden hanteras är högst individuellt,
det finns inget bestämt sätt att reagera, tänka eller känna kring detta (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2020).
Dödsfall finns i olika karaktärer och har olika betydelse för människor och samhället. Beroende på situation har synen på döden varit varierande över tid, det har resulterat till konsekvenser för omvårdnaden inom hälso- och sjukvården. Om någon dör i förtid bedöms detta som en skrämmande situation för människor i dagens samhälle. Prematura dödsfall är när barn dör, denna karaktär av dödsfall bedöms som onaturligt. Plötsliga och oväntade dödsfall förekommer bland alla människor oavsett sjukdomsbakgrund eller ålder. Det kan ske vid olycksfall eller oväntade omständigheter. För anhöriga och andra inblandade kan det vara en omskakad händelse. Vad som klassificeras som dramatiska dödsfall är bland annat mord och självmord (Jakobsson Ung & Öhlén, 2019).
Det finns andra dödsfall som karaktäriseras som förväntade och odramatiska dödsfall. Dödsfall som är förväntade och odramatiska är lättare att försonas med än prematura, plötsliga oväntade och dramatiska dödsfall. De förväntade och odramatiska dödsfall
innefattar bland annat dödsfall som är relaterad till sannolikhetskalkyler, vilket innebär att sannolikheten för att en människa lever sjunker vid stigande ålder. Det som även påverkar sannolikhetskalkylen är patientens ohälsa. En annan typ av dödsfall är dödsfall relaterad till överlevnadskvot, vilket är utifrån hälsostatus och medicinskt perspektiv. Överlevnadskvoten baseras på att uppskatta den tid patienten har kvar att leva. Att äldre människor dör hotas inte av den samhällssociala eller samhällsmoraliska ordningen utan betraktas mer som ett naturligt avslut, till skillnad från prematura, plötsliga och oväntade samt dramatiska dödsfall (Jakobsson Ung & Öhlén, 2019).
2.2 Sorg och sorgeprocessen
Sorg är flerdimensionellt och medför bland annat fysiskt, psykiskt, kognitivt och existentiella utmaningar. Dock är sorg en naturlig reaktion och känsla vid dödsfall (Olsson, 2013). När döden väl inträffar påverkar den vänner och familj till den avlidne. En sorgeprocess startar hos de anhöriga, även om sorgen är individuell följer de flesta ett sorgemönster (Lekalakala-Mokgele, 2018). Vanliga reaktioner som framkommer vid sorg är gråt (Alvariza m.fl., 2019; Lekalakala-Mogele, 2018). Sorgen kan hanteras genom känslomässiga och kognitiva
strategier. Vad som kan vara behjälplig när känslor behöver ventileras är sorgegrupper, vilket är ett effektivt sätt att hantera sorgen. Andra kan hantera sorgen genom fysisk träning eller genom att läsa litteratur om självhjälp (Alvariza m.fl., 2019). Sörjandet av en avliden familjemedlem skiljer sig inte mellan olika åldrar utan att varje förlust kan upplevas lika jobbigt oavsett hur många dödsfall en individ har gått igenom under livet (Lekalakala-Mokgele, 2018).
2.2.1 Stöd för sörjande
Oavsett hur patienten har dött, om det var ett väntat eller oväntat dödsfall bör den personal som har omhändertagit den avlidne finnas till hands till anhöriga (Vårdhandboken, 2018).
Sjuksköterskan kan vara ett professionellt stöd till anhöriga vid dödsfall. Det ställs krav vid utövandet av professionellt stöd till sörjande människor, dels att sjuksköterskan ska vara medveten om dem existentiella ställningstagande men även att ha en självkännedom i den professionella rollen. Ett aktivt stöd är genom att empatiskt lyssna på den som sörjer efter ett dödsfall. Det gäller att i den professionella rollen leda samtalet vidare till djupa och
reflekterande frågor. Vid plötsliga och oväntade dödsfall kan sorgeprocessen vara särskilt svårt för anhöriga. Det är viktigt att anhöriga blir erbjudna ett uppföljningssamtal efter att ha gett anhöriga stöd och samtal efter ett dödsfall (Olsson, 2013). Efter att ha samtalat med anhöriga kan det vara bra att ge telefonnumret som tillhör ansvarig vårdenhet där patienten har omhändertagits innan dödsfallet till anhöriga ifall de har funderingar efter samtalet. All information och vägledning som anhöriga har fått utav hälso- och sjukvårdspersonal ska dokumenteras (Vårdhandboken, 2018).
2.3 Upplevelser av dödsfall ur perspektivet av anhöriga och
sjuksköterskestudenter
Under detta kapitel redogörs hur anhöriga och sjuksköterskestudenter upplever när en patient har dött.
2.3.1 Anhörigas upplevelse av dödsfall
Dödsfall för anhöriga är relaterat till sorg vilket är en naturlig och känslomässig reaktion vid förlust. Upplevelsen av dödsfall är individuellt och baseras på flertals faktorer, bland annat hur pass nära patienten är nära den anhörige. Sorg är anhörigas upplevelser och reaktion vid ett dödsfall. Att uppleva sorg kan göras även innan döden, vid exempelvis förväntad död (Jakobsson Ung & Öhlen, 2019). Anhöriga upplever att sjuksköterskor är en viktig
huvudperson när en patient har dött. De uttrycker att stödet från sjuksköterskan är en viktig komponent (Chan, Lee & Chan, 2013; Donnelly & Psirides, 2015). Anhöriga vill få tillgång till information om var efterlevda familjer ska söka stöd och råd i form av broschyrer
(Brysiewicz, 2008). En visad närvaro, lyhördhet och omtanke från sjuksköterskan är vad anhöriga upplever att de är i behov utav (Chan, Lee & Chan, 2013; Dosser & Kennedy, 2012). Små gester är högt värderat av anhöriga, genom att exempelvis att bli erbjuden att få något att dricka (Brysiewicz, 2008). När en patient har dött upplever anhöriga att en lugn och avskild miljö är ett grundläggande behov. Patientens integritet värnas och anhöriga upplever att de blir väl omhändertagen av sjuksköterskan (Chan, Lee & Chan, 2013). Anhöriga
upplever att tiden med den avlidna är viktigt efter döden. De uttryckte en önskan att kunna ta ett sista farväl med den avlidne utan någon tidsbestämmelse, anhöriga upplever att det är individuellt hur länge ett avslut kan ta (Dose m.fl., 2015).
Anhöriga upplever att det emotionella stödet till anhöriga behöver förbättras (Dosser & Kennedy, 2012; Odgers m.fl., 2018). Anhöriga upplever att andligt stöd för anhöriga är väldigt viktigt, att få tillgång till andligt stöd är uppskattat (Alvariza m.fl., 2019; Brysiewicz, 2008; Donnelly & Psirides, 2015). Vad som även behöver bättras på är kommunikationen, upplever anhöriga (Donnelly & Battley, 2010; Dosser & Kennedy, 2012). Det är en konst hur
hälso- och sjukvårdspersonalen kommunicerar med familjer. Anhöriga upplever att tid och kontinuitet är essentiellt i samband med kommunikation. Andra faktorer som är
betydelsefullt är skicklighet och empati (Donnelly & Battley, 2010). Anhöriga menar på att det är lindrande om en god kommunikation upprättas mellan sjuksköterskan och anhöriga när patienten har dött. Om patienter förväntas dö kan åtgärder som att förberedda anhöriga leda till att känslor som ångest och oro inte uppkommer (Chan, Lee & Chan, 2013). Att
upprätthålla en god kommunikation om patienten är tacksamt upplever anhöriga, att tidigt få information om patientens tillstånd gör att de eventuellt kan ta ett sista farväl (Chan, Lee & Chan, 2013). Anhöriga önskar att de kan få bättre förklaringar när de pratar med hälso-och sjukvårdspersonalen (Donnelly & Battley, 2010).
2.3.2 Sjuksköterskestudenters upplevelse av dödsfall
Sjuksköterskestudenterna uttrycker en rädsla för hur de kommer att uppleva mötet med döden (Edo-Gual m.fl., 2014; Ek m.fl., 2014; Huang m.fl., 2010). Sjuksköterskestudenter har ett minne av första gången de såg en död kropps ansikte och den fysiska förändringen (Edo-Gual m.fl., 2014). Sjusköterskestudenterna har en annan uppfattning på hur människor ser ut när de dör. Hur patienten ser ut efter att patienten är död är utöver de förväntningarna de hade. De är chockade över den dramatiska förändringen (Parry, 2011).
Sjuksköterskestudenter beskriver döden som en abstrakt sak som blir mer verklig under första året på sjuksköterskeprogrammet (Österlind m.fl., 2016). Att föreställa sig ett rum med en död patient som nyligen har gått bort är skrämmande, eftersom detta möte är okänt för sjuksköterskestudenterna. Sjuksköterskestudenter är rädda för att tappa kontrollen och förlora förmågan att inge ett lugn under mötet med döden (Ek m.fl., 2014). En annan
anledning till att sjuksköterskestudenterna är rädda är på grund av brist på erfarenheter och beredskap till att möta döden (Huang m.fl., 2010).
Sjuksköterskestudenter upplever att det är hjälpsamt att se döden som en del av livet och genom att acceptera döden uppfyller detta en större medvetenhet om döden (Edo-Gual m.fl., 2014). De upplever att den verksamhetsförlagda utbildningen främjar beredskapen och ger dem en möjlighet att möta döden och se det som en naturlig händelse. Under den
verksamhetsförlagda utbildningen kan sjuksköterskestudenter följa personalen och se hur en patient ser död ut i verkligheten. Sjuksköterskestudenter beskriver omvårdnaden efter döden som en värdefull inlärningsupplevelse eftersom det är första gången dem är med och
konfronteras med döden (Österlind m.fl., 2016). Eftersom sjuksköterskestudenter upplever en rädsla önskar de att komma tidigt i kontakt med döda patienter under utbildningens gång (Ek m.fl., 2014). De upplever att när de har omhändertagit patienter som har avlidit under den verksamhetsförlagda utbildningen betraktades döden mindre skrämmande (Österlind m.fl., 2016). Sjuksköterskestudenter upplever att stödet från handledarna är behjälplig. Stödet är framförallt behjälplig när sjuksköterskestudenter behöver vägledning och stöttning efter ett patientdödsfall under den verksamhetsförlagda utbildningen (Edo-Gual m.fl., 2014). Det första mötet med döden fyller sjuksköterskestudenterna känslan av rädsla och nervositet. Några minuter innan sjuksköterskestudenter ska se en död patient bildas det tankar och bilder i huvudet, känslan av att veta vad de kommer att konfronteras med upplevs obehagligt.
Vetandet att det ligger en död patient intill rummet är en skrämmande känsla. De upplever att de är mer rädda för reaktionen de kommer att ha än att se den döda patienten för första gången. Efter att sjuksköterskestudenterna ser den döda patienten upplever de situationen lugnare och som en befrielse från rädslan. Vid plötsliga och oväntade dödsfall kan det vara extra svårt för sjuksköterskestudenter att vara med om. När det sker en oväntad och plötslig död kan sjuksköterskestudenter uppleva att de är otillräckliga. En förklaring till detta är att de känner att de har kunnat göra mer för patienten när de levde (Ek m.fl., 2014).
Sjuksköterskestudenterna kan känna att det är fel på dem och de upplever att på grund av brist på kompetens har patienten inte fått rätt hälso- och sjukvård. Sjuksköterskestudenterna kan därmed vidta ogynnsamma åtgärder som att i framtiden undvika att närvara vid döende patienter för att minska upplevelsen av smärta och sorg. Således kan sjuksköterskestudenter vara ovilliga att möta döden igen för att återuppleva smärta och sorg (Huang m.fl., 2010). Sjuksköterskestudenterna upplever att de är otillräckliga i samband med kommunikationen med anhöriga (Parry, 2014; Österlind m.fl., 2016). De upplever att mötet med anhöriga är en betydande arbetsuppgift som kommer att förväntas som framtida sjuksköterskor. Mer förberedelse till att möta anhöriga upplever dem att de behöver. Det är utav stor vikt att vara förberedd på att ta anhörigas frågor och känslor i samband med patientens dödsfall
(Österlind m.fl., 2014). Sjuksköterskestudenterna summerar att upplevelsen är lärorik från att delta i processen från att patienten är döende till att patienten dör (Edo-Gual m.fl., 2014; Ek m.fl., 2014). Att uppleva detta har resulterat till att sjuksköterskestudenter blir mer medveten om sårbarheten och vikten av att leva livet (Edo-Gual m.fl., 2014).
2.4 Sjuksköterskans ansvar utifrån styrdokument och lagar
Under detta kapitel beskrivs relevanta delar av Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska och International Council of Nurses etiska kod. Avslutningsvis presenteras relevanta lagar som beskriver sjuksköterskans ansvar.
2.4.1 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Svensk sjuksköterskeförening (2017) redogör i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att det är ett personligt ansvar som sjuksköterska i sin yrkesutövning. Det innebär att sjuksköterskan själv ska ta ansvar för sitt förhållningssätt och ansvar för att ständigt utveckla kompetensen. Detta innebär att sjuksköterskan kontinuerligt ska utvärdera svagheter och styrkor i yrkeskompetensen. Sjuksköterskan ansvarar för att patientens
integritet och värdighet bevaras, samt att sjuksköterskan har ansvar för omvårdnaden som sker i partnerskap med patienten och dennes anhöriga. Det som utmärker
omvårdnadsprocessen är att skapa en tillförlitlig relation med patienten och anhöriga. Vad som även kännetecknar och inkluderas inom omvårdnadsprocess är att ta med den fysiska, psykosociala, andliga samt kulturella aspekten i omvårdnaden. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser som riktar mot både patienter och anhöriga. Patienter och anhöriga får bidra med kunskap om ohälsa och sjukdom men att vårdplaneringen utgår ifrån patientens egna önskemål och behov. Det står även beskrivet att sjuksköterskan ska kunna
samtala med patient och anhöriga på ett respektfullt, öppet och förstående sätt. Sedermera att sjuksköterskan ska respektera och bekräfta personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom.
Vidare redogör svensk sjuksköterskeförening (2017) i kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska att inom hälso- och sjukvården samverkar medarbetarna i team. Det gäller att planera, rådfråga och ha en god dialog med medarbetarna för att uppnå en god och säker hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor ska även samverka med patienter, anhöriga och andra professioner och aktörer för god och säker hälso- och sjukvård. Vården ska bedrivas med evidensbaserad vård och beprövad erfarenhet för patienten. Sjuksköterskan ska vidare förebygga vårdskador samt beakta patientens rättigheter och integritet.
Sammanfattningsvis har sjuksköterskan krav på att uppfylla patientsäkerhet, vårdkvalitet och tillgänglighet.
2.4.2 International Council of Nurses
International Council of Nurses (2012) etiska kods första område: ”Sjuksköterskan och allmänheten” betonar att sjuksköterskan ansvarar för att anhöriga på ett kulturellt anpassat sätt får korrekt, tillräcklig och lämplig information i största möjliga mån. De professionella värden som sjuksköterskan ska uppvisa är respekt, vara lyhörd, visa medkänsla, inge
trovärdighet och bibehålla patientens integritet. Inom sjuksköterskans ansvar ska patientens personliga information vara under sekretess för anhöriga. Den personliga informationen ska behandlas med ett gott omdöme av sjuksköterskan.
2.4.3 Lagar
I Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) kapitel 6 8§ står det beskrivet att vid ett dödsfall ska sjukvårdspersonalen utföra arbetsuppgifterna med respekt till den avlidne patienten. När en patient har avlidit ska hälso- och sjukvårdspersonalen visa anhöriga hänsyn och omtanke. I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) står det skrivet i kapitel 3 att vård ges med respekt till alla individer och krav på att en god vård ska uppfyllas när hälso- och sjukvård bedrivs. Målet med hälso- och sjukvården är att ge vård på lika villkor för alla, detta gäller även då vid omhändertagande av avlidna.
Enligt förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården kapitel 2 § 1 beskrivs det att ansvaret ligger hos verksamhetschefen att informera anhöriga vid dödsfall av patienter. Med hänsyn och omtanke till anhöriga avgörs i varje enskilt fall vem det är som ska underrätta anhöriga. Det kan vara en sjuksköterska, läkare och det kan även vara en präst.
2.5 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv
Vald vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv är Reeds teori om självtranscendens (1991). Teorin fokuserar på att främja välbefinnande i samband med svåra upplevelser.
välbefinnande och sårbarhet. Eftersom teorin fokuserar på att främja välbefinnandet vid svåra upplevelser ingår dödsfall som en av dem. Teorin överensstämmer med
examensarbetets ämne och av detta skäl har Reeds teori om självtranscendens valts som vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv.
Självtranscendens är det första och centrala begreppet för teorin, den åberopar till förmågan att kunna sätta gränser. Vad som kännetecknas för självtranscendens är utvecklingsmognad och med det avser en ökad medvetenhet om miljön och vidgar perspektivet på livet. Det finns en medvetenhet om opåverkade situationer som kan uppstå i livet. Att använda resonabla resonemang är inte ett sätt för människan att få svar på livets frågor utan mer ett sätt att hitta en mening med situationen. Teorins koncept är att få människor som står inför svåra
upplevelse att få en ökad självmedvetenhet. Sammanfattningsvis kännetecknas
självtranscendens om att se svåra situationer ur olika handlingar och perspektiv. Det gäller att bland annat att acceptera döden som en del av livet, gå vidare med en förlust, att ha ett intresse för att hjälpa andra och att hitta en andlig mening med livet (Reed, 1991).
De andra centrala begreppet, välbefinnande innebär en upplevelse av att känna hälsa och sundhet. Välbefinnande är essentiell för att främja hälsa oavsett perspektiv, hos varje människa är upplevelsen unik, personlig och subjektiv. Vad som indikerar på välbefinnande enligt teorin är livstillfredsställelse, hoppfullhet, lycka och meningskänsla i livet (Reed, 2018).
Sista centrala begreppet sårbarhet innebär två saker, dödlighetens medvetenhet eller upplevelsen av svåra livserfarenheter. Teorin bygger på att självtranscendens växer genom upplevelser som konfronterar människan. Konfrontationen leder till frågor om liv och död. Utifrån händelser genom livet ökar känslan av mortalitet och sårbarhet. Händelser kan vara förlust av nära och kära, allvarlig sjukdom, karriärssvårigheter och andra livskriser (Reed, 2018).
2.5.1 Självtranscendens modell
Teorin byggs på fyra grundläggande uppdelningar av förbindelser av självtranscendens-modellen. Första förbindelsen är mellan upplevelsen av sårbarhet och självtranscendens. Sambanden mellan upplevelsen av sårbarheten och självtranscendens är att vid ökad sårbarhet som orsakas av svårartade händelser påverkar nivåerna av självtranscendens. Sambandet mellan sårbarhet och självtranscendens är inte linjärt och det innebär att andra faktorer kan påverka en ökad sårbarhet eller självtranscendens. Andra förbindelsen är mellan självtranscendens och välbefinnande, vilket är en positiv relation. Anledningen till att
relationen är positiv är på grund av att självtranscendens hänför till upplevelsen av
välbefinnande. Dock ser självtranscendens negativt på depression som en indikation på ett negativt välbefinnande. Befinner människan i ett sådant tillstånd är det mer ett sätt för människan att hantera den nuvarande situationen. Tredje förbindelsen är relaterad till att självtranscendens är en medlare för välbefinnande. Med de menar teorin att förhållandet mellan sårbarhet och välbefinnande förmedlas genom självtranscendens (Reed, 2018).
Självtranscendens kan vara en process som förklarar hur det är möjligt för människor att uppleva välbefinnande under svåra eller livshotande situationer. Den fjärde förbindelsen har en betydelse i läkningsprocessen. Personliga och kontextuella faktorer och dess interaktioner påverkar processen för självtranscendens. Faktorer som kan spela roll är bland annat ålder, kön, trosuppfattning, sociopolitisk miljö, stöd från omgivningen, tidigare erfarenheter. Antingen kan de personliga och kontextuella faktorerna förbättra eller avta styrkan hos de tre nyckelbegreppen och sambandet mellan dem (Reed, 2018).
2.5.2 Strategier för att främja välbefinnande
Som tidigare nämnt bygger teorin på att hitta förmågan att sätta gränser för att främja välbefinnandet. Strategierna som teorin är uppbyggt på utökar gränserna intrapersonlig, interpersonligt och transpersonligt. Intrapersonliga strategier är behjälplig genom att människan utvidgar det inre och ger utrymme för att uppleva förluster genom olika sätt. Det kan vara genom meditation, bön eller journalföra upplevelser och känslor. Det kan leda till att människan kan utöka kunskapen om sitt inre och hitta en mening och innebörd av upplevelsen. Interpersonliga strategier fokuserar på att förena med andra människor och skapa meningsfulla relationer. Det kan vara genom vänner, formella stödgrupper eller genom informella närverk. Stödgrupper nämns vara ett effektivt sätt att främja välbefinnande
genom att samla en grupp människor med liknande upplevelser. Transpersonliga strategier riktar mot att ansluta till en dimension bortom den perceptibla världen. Genom att delta i aktiviteter kan det resultera till ett transpersonligt medvetande. Det kan vara genom religiösa eller andliga aktiviteter som är betydande för människan. Exempel på detta kan vara religiösa böner eller ritualer som främjar välbefinnandet. Intrapersonella strategier kan främja
upplevelsen av transpersonliga koppling vid meditation, visualisering och journalföring (Reed, 2018).
2.6 Problemformulering
Döden är något som sjuksköterskan kommer att med stor sannolikhet att ställas inför under yrkeslivet. Sjuksköterskan har ett stort ansvar i mötet med patienter vid dödsfall. Döden är ett känsloladdat ämne som påverkar sjuksköterskors professionella hållning. Det är många känslor som ska tas i beaktande när en patient dör, samtidigt är det sjuksköterskans ansvar att föra en dialog med patienternas anhöriga när sjuksköterskan dessutom har egna känslor att hantera. Det framkommer att oavsett ålder och hur många dödsfall en människa har erfarit upplevs sorgen lika känslosam när nästa dödsfall inträffar. Tidigare forskning
indikerar på att sjuksköterskestudenter önskar en ökad kunskap och inblick i hur upplevelsen vid dödsfall ska hanteras. Anledningen till det är för att sjuksköterskestudenter vill kunna ge anhöriga möjligheten att ta ett sista farväl samt de bästa förutsättningar för att kunna bearbeta sorgen. Med stöd av Reeds teori om självtranscendens ökar det människans medvetenhet vid svåra upplevelser. Genom att utöka gränserna utifrån intrapersonliga strategier kan sjuksköterskan hitta en mening med upplevelsen. Samtidigt står det beskrivet i lagar och styrdokument vilken kompetens samt kunskap sjuksköterskan i professionen bör besitta. En ökad förståelse för sjuksköterskans upplevelser vid patienters dödsfall kan bidra
till en fördjupad kunskap inom området, men även kunna vara behjälplig för sjuksköterskan att kunna ge anhöriga ett värdefullt avslut.
3 SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskans upplevelser vid patienters dödsfall.
4 METOD
Vald analysmetod för examensarbetet är systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes. Ett induktivt förhållningssätt valdes för att besvara examensarbetets syfte. Denna analysmetod valdes utifrån arbetets syfte och motiveras genom att arbetets syfte är att beskriva upplevelser, vilket analyserades i den systematiska litteraturstudien. Hur
genomförandet av datainsamling och urval har skett beskrivs och analysmetoden redovisas. Segesten (2017) beskriver att kvalitativ metod används för att få en djupare förståelse av ett fenomen som illustrerar människors upplevelser, erfarenheter, förväntningar eller behov. Friberg (2017) förklarar att när flera kvalitativa forskningsstudier sammanställs får dessa ett större kunskapsvärde. De sammanställda studierna ska handla om samma ämne för att skapa mer kunskap om det valda ämnet. En kvalitativ studie ger inte bara en ökad förståelse kring det valda ämnet men även en ny kunskap av tidigare studier som skapar en ny helhet. Med anledning av att detta examensarbete fokuserar på sjuksköterskors upplevelse av patienters dödsfall valdes systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats. Systematiska
litteraturstudien omfattas av fyra steg enligt Evans (2002): insamling av data, identifiera nyckelfynd, relatera forskningsresultaten och sist formulera en beskrivning av fenomenet.
4.1 Datainsamling och urval
Evans (2002) beskriver att i första steget av den systematiska litteraturstudien bestäms vilken typ av studie och vilka inklutionskriterier som ska ingå. Efter det genomförs sökningar genom databaser för att hitta relevanta artiklar. Databaser som har använts vid sökandet av artiklar till examensarbetet var CINAHL Plus, PubMed och Medline. Med hjälp av
ämnesordlistan från Svensk MeSH hittades relevanta sökord för att hitta passande
vetenskapliga artiklar, sökorden användes till att hitta kvalitativa vårdvetenskapliga artiklar för examensarbetet. Val av sökord till examensarbetet resulterade i ett brett urval av
vetenskapliga artiklar. För att utöka sökningen tillämpades trunkering samt att sökorden kombinerades med booleska operatorer, i detta examensarbete användes ”AND”, ”OR” och
”NOT”. De sökord som användes till för att hitta artiklar till var följande: death, death
notification, nurs*, nurse, nursing, nurses, experience, healthcare professional, health personnel.
Sökningarna hade inklusionskriterier som att artiklarna skulle handla om sjuksköterskors upplevelser av dödsfall. Det var viktigt att artiklarna beskrev vad sjuksköterskorna upplevde efter att patienten hade dött, inte när patienten var döende. Sjuksköterskans upplevelse av att vårda döende patienter och sjuksköterskans upplevelse efter dödsfall kunde tydligt urskiljas. Eftersom rubriceringen visade att artiklarna hade perspektivet på sjuksköterskans upplevelse efter dödsfall kunde artiklar av den karaktären inkluderas. Ett annat inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara kvalitativa och följa IMRAD. IMRAD är rubriker som går efter forskningsprocessen och är uppbyggd av följande: Inledning, Metod, Resultat och Diskussion (Mälardalens högskola, 2019). De avgränsningar som genomfördes vid sökningen var att artiklarna ska vara peer reviewed, publicerade mellan årtalen 2010–2020 för att få aktuell forskning i största möjliga mån inom området. De exklutionskriterier som användes var att sortera bort artiklar som inte följde strukturen enligt IMRAD. Vidare exkluderades artiklar som var inriktade mot en annan profession än sjuksköterskeprofessionen samt artiklar som var av kvantitativ ansats och resultatet därmed inte var relevant för detta arbetes syfte. Eftersom detta tydliggjordes redan vid rubriceringen vid sökträffarna valdes dessa bort och därav lästes inte abstracten.
Sökningarna redovisas i bilaga A, det gjordes totalt fem sökningar från olika databaser där artiklar valdes ut för resultatet. Första sökningen gjordes i augusti 2020, vilket gav 22 träffar där en artikel blev utvald. Det var svårt att hitta artiklar som handlade om sjuksköterskans upplevelse, eftersom sökorden inte var väl anpassade till syftet. De fyra andra sökningar gjordes i september 2020, den andra sökningen genomfördes på CINAHL Plus vilket gav 82 träffar. Utifrån den andra sökningen valdes fyra artiklar till resultatet. Den tredje sökningen gav 359 träffar och därefter valdes tre artiklar till resultatet. Den fjärde och slutligen den femte och sista sökningen gav 135 träffar respektive 313 där två artiklar valdes. Dem två sista sökningar gjordes samma dag men på olika databaser. Alla rubriker lästes vid söktillfällena, där kunde syfte och metodval urskiljas. Av alla fem sökningar lästes totalt 96 abstracts. Utifrån abstracten bedömdes artiklarna relevanta för examensarbetet, vilket resulterades till att 32 artiklar lästes. Det som gjorde att 19 artiklar valdes bort var eftersom deltagarna var specialistsjuksköterskor. Därefter gjordes det en kvalitetsgranskning på dem 10 utvalda vetenskapliga artiklar som redogörs och visas under bilaga B. Med inspiration från Friberg (2017) utformades 10 kvalitetsfrågor för att kvalitetsgranska artiklarna, frågorna som utformades efter det besvarades med ”Ja” eller ”Nej”. För varje antal ”Ja” gav det ett poäng för att säkerställa artikelns kvalitét, för låg kvalité motsvarade 0–4 poäng, 5–8 poäng motsvarade medelkvalité och slutligen 9–10 motsvarade hög kvalité. Dem 10 utvalda
vetenskapliga artiklarna hade 9–10 poäng vilket kvalificerades som artiklar med hög kvalitét och kunde därför inkluderas i resultatet. Trots att vissa artiklar fick enstaka nej bedömdes dem ändå vara utav god kvalitet för examensarbetet. Friberg (2017) betonar att en
kvalitetsgranskning är ett verktyg för att göra en bedömning av studiens kvalitet.
Granskningen ger en överblick om huruvida de utvalda vetenskapliga artiklarna är relevant för arbetet i relation till det valda ämnet. Slutligen de tio artiklar som inkluderats till
4.2 Dataanalys och genomförande
Evans (2002) andra steg är att identifiera nyckelfynd i studiernas resultat. Det genomförs genom att läsa artiklarnas resultat återupprepade gånger för att få en helhetsbild av studierna. Examensarbetets utvalda artiklars resultat lästes flera gånger om för att få en uppfattning om vad de handlar om. Sedan sammanställdes artiklarna för att få en ökad förståelse av artiklarna. Utifrån andra steget markerades meningar och detaljer som
besvarade examensarbetets syfte. Efter att ha läst artiklarna kunde 137 nyckelfynd urskiljas. Nyckelfynden var meningar som hittades under artiklarnas bearbetade resultatdel som var relevant och besvarade examenarbetets syfte. För att minimera feltolkningar översattes inte nyckelfynden utan författaren behöll ursprungsspråket vid identifiering. Evans (2002) tredje steg är att relatera forskningsresultatet. Efter att ha sammanställt nyckelfynden från
artiklarnas resultat identifierades teman och utifrån det utformades subteman. Fjärde och sista steget handlar om att formulera en beskrivning av fenomenet. Under resultatdelen presenteras teman och subteman av fenomenet sjuksköterskans upplevelse vid patienters dödsfall. För att stärka examensarbetets teman och subteman presenteras citat från dem 10 utvalda vetenskapliga artiklar. Tabell 1 visar ett exempel på hur analysen har genomförts.
Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, subtema och tema
Nyckelfynd Subtema Tema
Several participants agreed that the death of patients make them feel closer to God as well as increases their faith and spiritual beliefs (Khalaf m.fl., 2018, s. 234).
Att uppleva andligt stöd
Upplevelsen av att få stöd Participants expressed that
support from other staff through role modelling and suggestions for coping strategies were highly valued (Croxon, Deravin, & Anderson, 2018, s.341).
Att uppleva stöd från kollegor Particularly for the newer
nurses, experienced coworkers seemed to offer the most useful support (Peterson m.fl., 2010, s.436).
4.3 Etiska övervägande
Enligt Kjellström (2017) samt CODEX (2010a) innebär oredlighet att författaren förvränger och manipulerar tidigare forskningsresultat. Att plagiera text och stjäla forskningsresultat räknas också till oredlighet. För att undvika oredlighet är arbetets text skriven med omsorg och eftertanke. Examensarbetet är skrivet enligt American Psycological Association (APA, 2020) referenshantering. Vid litteraturstudier skriver Kjellström (2017) att det finns risk att de analyserade studierna inte blir rättvist tolkade på grund av författarens bristfälliga språkkunskaper. De valda artiklarna för detta examensarbete finns tillgängliga i engelsk version och har översatts med hjälp av översättningstjänster. Artiklar har lästs flertalet gånger för att få en noggrann överblick över det valda området. Upplevelser vid patienters dödsfall i relation till författarens förförståelse försöktes till största möjliga mån tillsido läggas. Under examensarbetets gång genomfördes kritiska reflektioner samt att författaren hade ett objektivt förhållningssätt.
5 RESULTAT
Sjuksköterskans upplevelser vid patienters dödsfall redogörs i resultatet. Efter att ha fullgjort analysen framkom tre teman; upplevelsen av att bli berörd, upplevelsen att få stöd och
sjuksköterskans kunskap och färdighet. Utifrån dessa tre teman bildades två subteman
under varje tema, under tabell 2 framställs en översikt över identifierade teman och subteman.
Tabell 2: Tema och subtema
Tema Subtema
Upplevelsen av att bli berörd
Att känna sorg
Att överbrygga känslor
Upplevelsen av att få stöd
Att uppleva andligt stöd
Sjuksköterskans kunskap och färdighet
Att vara oförberedd
Att möta anhöriga
5.1 Upplevelsen av att bli berörd
Att sjuksköterskorna blev berörda vid patientdödsfall var temats kärna. Under första temat lyftes sjuksköterskornas upplevelse av att känna sorg fram och hur de behärskade känslorna som uppkom. Temat upplevelsen av att bli berörd består av två subteman; att känna sorg och att överbrygga känslor.
5.1.1 Att känna sorg
Sjuksköterskorna upplevde att sorgen till patientens dödsfall var lindrande när de tänker på att döden är en del av livet (Gerrow m.fl., 2010; Peterson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna betraktade döden som en normal och oundviklig process (Mast & Gillum, 2018; Peterson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna hade genom att uppleva döden sett hur fredligt döden kunde vara, därav blev de inte lika sorgsna över döden (Mast & Gillum, 2018). Sjuksköterskorna beskrev att till en början var de ovetande över hur de skulle hantera känslan av sorg. Sjuksköterskorna blev berörda genom att de upplevde att döden av en patient var ett misslyckande, att dödsfallet grundade på en felaktig omvårdnad från sjuksköterskorna. Däremot efter kliniska erfarenheter upplevde sjuksköterskorna kontroll över sorgen och i slutändan upplevt tilltron till omvårdnaden som patienten erhöll. Sjuksköterskorna var därmed säkra på att anledningen till patientens död inte var på grund av försummelse i omvårdnaden (Khalaf m.fl., 2018). ”…by many participants is the confidence of care provided by them and to be sure that the patient’s death is not the result of malpractice” (Khalaf m.fl., 2018, s. 234). Efter att sjuksköterskorna hade upplevt dödsfall några gånger under yrkeslivet kunde de ha en viss förståelse till att det var naturligt att uppleva sorg (Gerow m.fl., 2010; Rejnö, Danielsson & von Post, 2013).”Somehow most came to a degreee of understanding that grieving is a natural response, indicating that they truly care about another human being, and that they needed to acknowledge that response and care for themselves” (Gerrow m.fl., 2010, s. 127). Anledningen till att sjuksköterskorna upplevde sorg talade för att
sjuksköterskorna var mån om patienten. Genom att sjuksköterskorna upplevde att de blev berörda och kände en sorg var det en indikation på att vårda dem känslorna som
sjuksköterskan kände efter ett patientdödsfall (Gerow m.fl., 2010). Sjuksköterskorna
upplevde att det var tillåtet att bli berörd efter att en patient hade avlidits (Rejnö, Danielsson & von Post, 2013).
5.1.2 Att överbrygga känslor
När en patient dog resulterade i att sjuksköterskorna upplevde en oro som skapades genom kliniska och personliga faktorer (Anderson, Kent och Owens, 2015; Gerrow m.fl., 2010). Sjuksköterskorna antog att genom att hålla ett professionellt avstånd skulle sjuksköterskan inte uppleva att de blev lika känslomässigt påverkade (Anderson, Kent och Owens, 2015; Gerrow m.fl., 2010, Peterson m.fl., 2010). För att sjuksköterskan skulle orka hantera
känslorna efter att en patients dödsfall försökte sjuksköterskorna att inte bilda ett band med patienten och anhöriga när patienten var vid liv (Peterson m.fl., 2010). Det fanns saker som sjuksköterskorna tänkte i efterhand att de hade kunnat göra annorlunda i mötet med patienters död. Sjuksköterskan hade svårt att hålla balansen mellan medkänsla och professionalitet utan att bli påverkad känslomässigt (Barrere & Durkin, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att hade svårt att uttrycka känslorna som uppstod när patienten dog. En sjuksköterska beskrev att en ” tjock gardin” konstruerades för att skydda känslorna och detta berodde på att sjuksköterskan ville undvika smärtan vid dödsfallet (Gerow m.fl., 2010).
Sally had a particularly thick curtain and could not seem to express how she felt when a patient died. This protection diminished her chances of feeling pain as she avoided even thinking about a patient’s death, much less going deeper to try to understand the experience (Gerow m.fl., 2010, s. 127).
Sjuksköterskornas upplevelse av döden ligger till grund för hur sjuksköterskorna ger hälso- och sjukvård till patienter (Anderson, Kent & Owens, 2015; Gerow m.fl., 2010). Förutom att sjuksköterskorna undvek liknande kliniska händelser inkluderades sömnlöshet och oro som en effekt av sjuksköterskans dödsupplevelse. Samtidigt hade sjuksköterskorna fokus på att utföra praktiska arbetsuppgifter för att skydda sjuksköterskans känslor emotionellt. Förvisso är det uppenbart för sjuksköterskorna att de i omvårdnadsrollen möter patienter som dör. Det ger dock en ökad medvetenhet om döden vilket skapar en oro för vissa sjuksköterskor (Anderson, Kent & Owens, 2015). Sjuksköterskorna hade fått lära att inte vara involverad i patienten för att skydda känslor som skulle kunna uppstå. För att bibehålla en professionell hållning valde sjuksköterskorna att vara oberörd vid en dödsupplevelse, det framkallade dock ångestfyllda känslor i slutändan (Gerow m.fl., 2010). ”Nurses were thaught that they should put up boundaries to protect themselves from certain feelings” (Gerrow m.fl., 2010, s.126). Sjuksköterskorna hade blivit tillsagda att sätta upp gränser från familjer, universitetet, mentorerna och arbetskollegorna. Genom att sjuksköterskor hade tidigare blivit berörd och kommit ”för nära” patienten och anhöriga upplevde dem att det var utmattande och
sjuksköterskorna blev känslomässigt påverkad av det (Gerow m.fl., 2010). Efter att ha upplevt negativa upplevelser under yrkesutövningen har sjuksköterskan undvikit att vårda och omhänderta avlidna patienter för att inte bli lika känslomässigt påverka. Det var eftersom sjuksköterskorna ville sedan inte uppleva ett ytterligare dödsfall under
sjuksköterskans ansvar (Anderson, Kent & Owens, 2015). Sjuksköterskorna överbryggade känslorna genom att sätta patients död i perspektiv, genom att beskriva patientens fysiska tillstånd och utvärdera hur det kunde ha gjorts annorlunda upplevdes tröstande för
sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att de kom till insikt att dem inte kunde styra döden, sjuksköterskorna reflekterade över vilka förutsättningarna de hade utifrån patientens fysiska tillstånd (Peterson m.fl., 2010).
5.2 Upplevelsen av att få stöd
Andra temat upplevelsen av att få stöd skildrar sjuksköterskornas sätt att få stöd efter att uppleva dödsfall under den kliniska praxisen. Den centrala delen i detta tema var den inverkan på sjuksköterskorna som gavs genom att få stöd. Utifrån temat har två subteman utformats; att uppleva andligt stöd och att uppleva stöd från kollegor.
5.2.1 Att uppleva andligt stöd
Sjuksköterskor upplevde att andliga resurser var ett effektivt sätt att finna stöd efter att en patient dör. De upplevde att de hade kommit nära sin andliga tron som de har efter att ha upplevt dödsfall bland patienter (Gerrow m.fl, 2010; Khalaf m.fl., 2018; Peterson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna upplevde att andligt stöd var det mest användbara sättet de fick stöd ifrån (Khalaf m.fl., 2018). Sjuksköterskorna upplevde att andligt stöd var effektivt genom att tänka på att patienten kommer till himlen efter att ha avlidit. Genom det andliga stödet kunde sjuksköterskan tänka att patienten är på en bättre plats vilket var behjälpligt (Peterson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna beskrev att de upplevde att världsbilden hade förändrats efter att en patient hade dött. Sjuksköterskorna upplevde att de växte i yrkesrollen och utvecklades som människor efter att ha upplevt dödsfall genom yrkeserfarenheter. Den upplevda
andligheten var givande för sjuksköterskan och det gjorde att de kunde uppleva fördjupad andligt välbefinnande (Gerow m.fl., 2010).
Many of the nurses also mentioned that they used some form of religious resource to help them cope with the death of a patient. At a basic level, religious beliefs helped some of the nurses frame a death as part of life with the belief that heaven was waiting for the patient. (Peterson m.fl., 2010, s. 436)
Sjuksköterskorna pratade med en pastor eller präst för att få stöd efter att en patient hade dött. Det fanns tillfällen där sjuksköterskor fokuserade på att prata direkt med högre makter för att undvika att bryta mot tystnadsplikten. Genom böner upplevde sjuksköterskorna att stödet var rogivande. En annan sjuksköterska berättade att det var tröstande genom att tänka på att patienten inte led längre (Peterson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna upplevde att utöva andlig vård och ritualer hjälpte sjuksköterskorna att hantera upplevelsen och därmed fick ett avslut (Gerow m.fl., 2010; Khalaf m.fl., 2018). När sjuksköterskorna använde sig av andliga ritualer upplevde sjuksköterskorna att det gav en känsla av trygghet och kontroll efter ett dödsfall (Gerow m.fl., 2010). Sjuksköterskorna ansåg att vid andlig vård till patienter efter att de hade dött ökade sjuksköterskornas religiösa tro. Omhändertagandet av patienten bestod av att läsa koranen för muslimska patienter samt att rikta ansiktet i Meckas riktning. När de fick in en patient med kristen tro kallade dem in en präst för att ge vård enligt patientens religiösa tro (Khalaf m.fl., 2018). ”Many nurses stated that they acted according to patients’ religious and cultural backgrounds, and all participants emphasized the importance of considering these when caring for dead patients, especially in a country with various cultures” (Khalaf m.fl., 2018, s.235). Sjuksköterskorna upplevde att genom att utöva andlig vård fick de goda erfarenheter vilket resulterade till känslan av kontroll (Gerrow m.fl., 2010).
5.2.2 Att uppleva stöd från arbetskollegor
Ett vanligt sätt för sjuksköterskorna att söka stöd efter att en patient dör är genom
arbetskollegor (Anderson, Kent & Owens, 2015; Croxon, Deravin, & Anderson, 2018; Khalaf m.fl., 2018; Peterson m.fl., 2010; Wilson, 2014). ”Participants expressed that support from other staff through role modelling and suggestions for coping strategies were highly valued” (Peterson m.fl., 2010, s. 436). Sjuksköterskorna tog stöd från andra sjuksköterskor och delade upplevelsen med varandra. Eftersom arbetskollegorna hade erfarenheter av dödsfall var det tröstande att ta stöd från dem. Sjuksköterskorna fokuserade på att ta stöd från kollegor som hade vårdat samma patient. Sjuksköterskorna upplevde att de gav varandra utrymme till att uttrycka sorgen efter att en patient hade dött. Synnerligen för
nyexaminerade sjuksköterskorna upplevdes stöd från arbetskollegorna det mest användbara stödet (Peterson m.fl., 2010). Att de nyexaminerade sjuksköterskorna fick stöd från
arbetskollegorna gav det dem en god grund till framtida upplevelser av döden (Gerrow m.fl., 2010).
Sjuksköterskorna som var nyexaminerade upplevde att när känslomässiga reaktioner
uppkom var stödet till varandra som arbetskollegor bristfällande. De upplevde att ett tillfälle att prata om känslor skulle uppskattas efter att en patient dör. Vid dödsfall gick dem med på att jobba med en erfaren sjuksköterska som ett grundläggande stöd, omvänt hade detta behov inte tillgodosetts för de nyexaminerade sjuksköterskorna (Anderson, Kent & Owens, 2015). “When the first patient death experience occurred after graduation, there was often less supervision and support given. However, some nurses provided glowing accounts of the practical and emotional support provided by mentor nurses.” (Anderson, Kent & Owens, 2015, s.699). Det fanns däremot tillfällen där sjuksköterskorna inte hann ge varandra stöd, tiden räckte inte till att stötta varandra som arbetskollegor (Wilson, 2014). Stödet som de nyexaminerade sjuksköterskorna önskade få från dem erfarna sjuksköterskorna upplevdes bristfälligt (Anderson, Kent & Owen, 2015; Croxon, Derawin & Anderson, 2018). De
nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde att de inte var redo att arbeta med att vårda döda patienter själva utan mentorskap. Nyexaminerade sjuksköterskorna hade förhoppningar om att erfarna sjuksköterskor och personal skulle vägleda och stötta dem (Croxon, Deravin & Anderson, 2018).
5.3 Sjuksköterskans kunskap och färdighet
Sista temat sjuksköterskans kunskap och färdighet handlar om upplevelsen av vilken kompetensnivå som sjuksköterskan har i samband med patienters dödsfall. Utifrån temat presenteras två subteman; upplevelsen av att vara oförberedd och att möta anhöriga. Sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns förutsättningar för att kunna vara förberedd eller kunna möta anhöriga.
5.3.1 Att vara oförberedd
Sjuksköterskorna upplevde att de var otillräckligt förberedd för att vara med om ett dödsfall. Genom att sjuksköterskorna upplevde att de var otillräckligt förberedda blev följden att de kände att de inte var redo att arbeta som sjuksköterskor (Anderson, Kent & Owens, 2015; Barrere & Durkin, 2014; Croxon, Deravin, & Anderson, 2018). ”Many expressed feelings of frustration at a lack of death and dying related skills and knowledge, and a lack of confidence in their professional role” (Anderson, Kent & Owens, 2015, s. 700). Sjuksköterskorna
upplevde att det var nödvändigt med teoretisk förberedelse inför omvårdnadspraxis. Flera sjuksköterskor uttryckte att det var frustrerande att inte ha färdigheter och kunskaper relaterade till patientdöd (Anderson, Kent & Owens, 2015; Barrere & Durkin, 2014; Croxon, Deravin, & Anderson, 2018). Sjuksköterskorna upplevde att brist på förberedelsen gjorde att de ifrågasatte yrkesrollen och har en önskan att förbättra förberedelsen för nyexaminerade sjuksköterskor (Anderson, Kent & Owen, 2015).
Grundutbildade och nyexaminerade sjuksköterskor upplevde de att dem var oförberedda inför döden av en patient samt inte redo att hantera situationen. Sjuksköterskorna upplevde att grundutbildningen inte förberedde sjuksköterskorna till att jobba med patienter som dör. På grund av att nyexaminerade sjuksköterskor inte hade någon erfarenhet av dödsfall
tidigare upplevdes situationen skrämmande. Sjuksköterskor upplevde att det var
skrämmande med den anledningen av att de inte har kunskapsbasen. Närmare bestämt vad som är lämpligt att göra eller säga efter att patienten har avlidit (Croxon, Deravin &
Anderson, 2018). Sjuksköterskorna upplevde att genom att tillhandhålla en utbildning för att vara väl förberedd inför ett dödsfall kan till en viss del vara behjälplig för sjuksköterskan (Barrere & Durkin, 2014). Sjuksköterskorna upplevde att genom den verksamhetsförlagda utbildningen skulle det vara ett bra tillfälle för sjuksköterskestudenter att träna på
förberedelsen av att omhänderta patienter vid dödsfall (Croxon, Deravin & Anderson, 2018). Däremot uttryckte sjuksköterskorna att ingen utbildning kan lära sjuksköterskan att vara förberedd på att uppleva dödsfall (Barrere & Durkin, 2014). ”The experience of death and dying is confronting for these new graduates as they frequently feel unprepared and not ready to do so as Registered Nurses” (Croxon, Deravin & Anderson, 2018, s. 341).
Sjuksköterskorna upplevde att redan som sjuksköterskestudenter skulle sjuksköterskorna vilja vara förberedd på vilken kunskap och färdigheter det är som förväntas efter examen (Croxon, Deravin, & Anderson, 2018). Sjuksköterskorna upplevde att de inte har fått en adekvat utbildning på universitetsnivå för att vara förberedd inför att omhänderta patienter efter dödsfall (Khalaf m.fl., 2018).
5.3.2 Att möta anhöriga
Sjuksköterskor som erhöll undervisning i stödjande kommunikation upplever att det var lättare att prata med anhöriga. När nyexaminerade sjuksköterskor möter anhöriga efter att patienten är död har de svårt att veta vad de ska säga till dem. Kommunikationen kan dock vara svårt för nyexaminerade sjuksköterskor eftersom det är utav stor vikt hur budskapet förs fram till anhöriga (Barrere & Durkin, 2014). Att delta i konversationer i mötet med anhöriga krävs mer stöd under grundutbildningen men även under sjuksköterskors kliniska praxis (Croxon, Deravin, & Anderson, 2018). ”… the concern about communication, particarly with
family, which was an issue that was identified as needing more attention in the undergraduate degree” (Croxon, Deravin, & Anderson, 2018, s.341).
Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade rätt förmåga till att ge både psykologisk och andlig vård till anhöriga, därav var det psykologiska och andliga stödet bristfällande när patienten dog (Kongsuwan m.fl., 2016). ”…the participants lack competency and confidence in providing psychological and spiritual care. This is another reason why the participants would not be with the family members and support them” (Kongsuwan m.fl., 2016, s. 126). Sjuksköterskorna upplevde att de bar på ett ansvar att även ge anhöriga god vård, när anhöriga sörjer är det sjuksköterskans roll att vägleda dem i sorgeprocessen (Gerrow m.fl., 2010).
6 DISKUSSION
I kommande del redovisas resultatdiskussionen, metoddiskussionen och etikdiskussionen.
6.1 Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att sjuksköterskorna upplevde känslan av sorgen lindrande vid tanken av att döden är en del av livet. Tidigare forskning beskriver också att
sjuksköterskestudenter upplevde att döden var en del av livet vilket hjälpte
sjuksköterskestudenterna att acceptera dödsfall bland patienter (Edo-Gual m.fl., 2014). Reed (1991) beskriver att det gäller att vid svåra upplevelse se döden som en del av livet.
Välbefinnande är ett grundläggande begrepp som innebär känsla av sundhet. Resultatet visade även att sjuksköterskorna inte visste till en början hur de skulle hantera känslan av sorgen vid ett patientdödsfall. Tidigare forskning visar på att döden är oundviklig och något alla människor kommer att möta i livet (Lekalakala-Mokegele, 2018). Det är individuellt hur sjuksköterskan upplever efter att en patient dör (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2020). Däremot är väntade och odramatiska dödsfall lättare att hantera än plötsliga och dramatiska dödsfall (Jakobsson Ung & Öhlén, 2019). Tidigare forskning visade att
sjuksköterskestudenter hade svårt att vara med om oväntade och plötslig död (Ek m.fl., 2014).
Resultatet visade att sjuksköterskorna överbryggade känslorna som uppkom när patienter hade avlidits. Sjuksköterskorna visste att de någon gång skulle möta patienter som dör, resultatet visade att det skapade en upplevelse av oro och medvetenhet om döden för
sjuksköterskan. Sjuksköterskan upplevde att döden var en utmanande händelse där faktorer av personliga och kliniska hade en betydande roll i upplevelsen. Tidigare forskning visade att sjuksköterskestudenters upplevelse av dödsfall under den verksamhetsförlagda utbildningen hade resulterat till att en ökad medvetenhet om sårbarheten (Edo-Gual m.fl., 2014). Reed (1991) menar att sårbarheten bygger på dödlighetens medvetenhet där dödsupplevelser leder
till frågor om liv och död. Utifrån teorin om självtranscendens beskriver Reed (1991) att en ökad medvetenhet ger ett bredare perspektiv på livet. Sedermera visade resultatet att sjuksköterskorna försökte att inte bli känslomässigt påverkade av döden. Tidigare forskning indikerade på att professionaliteten påverkades redan när sjuksköterskestudenter ville undvika döende patienter. Förlusten av en patient upplevdes smärtsam och
sjuksköterskestudenter ville undvika upplevelsen av sorg när en patient dog (Huang m.fl., 2010).
Resultatet påvisade att sjuksköterskorna upplevde att andligt stöd var effektivt, det upplevdes givande för sjuksköterskorna. Transpersonliga strategier som Reed (2003) förespråkar om har i syfte att främja människans välbefinnande genom andliga och religiösa aktiviteter. Genom att praktisera andliga och religiösa aktiviteter expanderar människan det
transpersonliga medvetandet. Vidare i resultatet framkom det att när sjuksköterskorna behövde andligt stöd pratade de med andliga ledare efter ett dödsfall. Reed (2003) beskriver att intrapersonliga strategier och transpersonliga strategier går hand i hand och ger en ökad självmedvetenhet. Genom att utöva intrapersonliga strategier efter en förlust resulterar det till att sjuksköterskan hittar en innebörd av upplevelsen. Tidigare forskning visar att även andligt stöd till anhöriga var uppskattad av anhöriga, det gav ett gott avslut för anhöriga (Alvariza m.fl., 2019; Donnelly & Psirides, 2015). I svensk sjuksköterskeförening (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står det beskrivet att sjuksköterskan ska tänka på andliga och kulturella aspekter inom omvårdnaden av en patient. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vård ges med respekt och med lika villkor vid
omhändertagandet av avlidna. Resultatet visade att sjuksköterskorna omhändertog den avlidna patienten utifrån den religiösa och kulturella bakgrunden som patienten tillhörde. Genom att utöva andlig vård och ritualer vid omhändertagandet av en död patient upplevde sjuksköterskorna att de kom närmare den andliga tron som sjuksköterskorna tillhörde. Utöver att andligt stöd var effektivt sätt att finna stöd framkom det även under resultatet att ett annat effektivt sätt för sjuksköterskorna var att de fann stödet från arbetskollegorna högt värderat. Då arbetskollegorna har båda erfarenheter av döden var det enklare att dela upplevelserna med varandra. Genom meningsfulla relationer beskriver Reed (2003) att interpersonliga strategier i form av stödgrupper var ett effektivt sätt för ett främjande välbefinnande. Faktorer som påverkar läkningsprocessen är bland annat stödet från omgivningen och tidigare erfarenheter. Svensk sjuksköterskeförening (2017) skriver i
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att medarbetarna samverkar i team. För att uppnå en god och säker vård är det betydande att hålla en god dialog med
arbetskollegorna. Resultatet visade även att avsaknaden av stöd identifierades, där sjuksköterskorna upplevde att stödet mellan arbetskollegorna var bristfällande.
Nyexaminerade sjuksköterskor hade en önskan om att få vägledning och stöttning. Tidigare forskning visar att stödet från handledarna var behjälplig för sjuksköterskestudenter under den verksamhetsförlagda utbildningen vid patientdödsfall (Edo-Gual m.fl., 2014).
Resultatet visade att nyexaminerade sjuksköterskor upplevde att de var inte var förberedd och därmed inte hade en god teoretisk grund när en patient hade dött. Sjuksköterskorna upplevde att de inte var redo att konfronteras med döden och upplevde att de var otillräckliga i den professionella rollen. De upplevde att grundutbildningen inte förberedde dem till att
möta döden. Tidigare forskning lyfter fram att även sjuksköterskestudenter upplevde att de var otillräckliga när patienter dör (Ek m.fl., 2014). Dock upplevdes den verksamhetsförlagda utbildning som en bra beredskap för blivande sjuksköterskor att möta döden.
Sjuksköterskestudenter kunde följa med sjuksköterskor och möta döden med en som handleder sjuksköterskestudenten (Österlind m.fl., 2016). Reed (1991) beskriver att sårbarheten under svåra upplevelser kan innebära att människan blir medveten om dödligheten. När en människa konfronteras med svåra upplevelser kan de leda till att
existentiella frågor om liv och död. Enligt teorin växer människans självtranscendens genom dessa konfrontationer. Vidare under resultatet visade att sjuksköterskorna inte visste vilket förhållningssätt som skulle tillämpas vid dödsfallet. De upplevde att döden var en
skrämmande upplevelse, särskilt när de inte hade kunskapsbasen. Tidigare forskning visar att sjuksköterskestudenter upplever en rädsla och var chockade över den fysiska
förändringen (Edo-Gual m.fl., 2014). Sjuksköterskestudenter upplever att det är en
skrämmande känsla och är rädda för att tappa kontrollen vid omhändertagandet av avlidna patienter (Ek m.fl., 2014). Jakobsson Ung och Öhlen (2019) berättar att när någon dör är det en skrämmande situation. Svensk sjuksköterskeförening (2017) lyfter fram att det är
sjuksköterskan ska ta ansvar för att upprätthålla ett professionellt förhållningssätt och ansvar för att ständigt utvecklas i professionen. Samtidigt ska sjuksköterskan öka och utveckla den kompetensen som sjuksköterskan besitter i.
I resultatet kom mötet med anhöriga fram, där sjuksköterskan upplevde att
kommunikationen med anhöriga var en utmaning. International Council of Nurses (2012) etiska kod betonar att sjuksköterskan ska i största möjliga mån ge anhöriga en korrekt och kulturell anpassad information. Vidare att sjuksköterskan ska behandla patientens
information med gott omdöme. Omvårdnaden ska enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) ske i partnerskap med anhöriga. Personcentrerad vård är inte inriktat för enbart patienter utan även anhöriga. På ett respektfullt och öppet sätt ska sjuksköterskan kunna kommunicera med anhöriga. Tidigare forskning visade att anhöriga upplevde också att kommunikationen behövde förbättras inom hälso- och sjukvården (Dosser & Kennedy, 2012). Anhöriga upplever att de blir mindre oroliga om en god kommunikation upprättades mellan sjuksköterskan och anhöriga (Chan, Lee & Chan, 2013). I Patientsäkerhetslagen (2017:30) beskrivs det att hälso- och sjukvårdspersonalen visar anhöriga hänsyn och omtanke när en patient har dött. Det står i förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård i kapitel 2 §1 att det anhöriga ska bli informerade vid dödsfall. Vem som underrättar anhöriga kan vara sjuksköterskan men ansvaret ligger hos
verksamhetschefen. Olsson (2013) beskriver att vårdpersonalen ska även erbjuda ett uppföljningssamtal till anhöriga efter att ha underrättad anhöriga. Genom interpersonliga strategier enligt Reed (2003) för att främja välbefinnandet kan sjuksköterskan skapa meningsfulla relationer med anhöriga.
Resultatet vid mötet med anhöriga indikerade även på att sjuksköterskorna upplevde ett ansvar gentemot anhöriga när de sörjer. Det ansvaret som sjuksköterskorna upplevde att de hade enligt resultatet var att vägleda anhöriga genom sorgeprocessen. Alvariza m.fl. (2019) beskriver att sorgegrupper är hälsofrämjande vid hantering av sorg. Reed (2003) lyfter fram att stödgrupper är ett effektivt sätt för människan att hitta ett välbefinnande. Tidigare forskning visar att sjuksköterskestudenter upplever att de är otillräckliga vid mötet med
anhöriga, särskilt vid kommunikationen mellan sjuksköterskestudenten och anhöriga (Parry, 2014; Österlind m.fl., 2016). Resultatet visade att nyexaminerade sjuksköterskor hade svårt att veta hur de skulle inleda samtalet med anhöriga. De nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde att mer stöd behövdes under grundutbildningen för att kunna möta anhöriga på rätt sätt. Under tidigare forskning beskriver Österlind m.fl. (2016) att
sjuksköterskestudenterna upplevde att mer förberedelse behövdes vid mötet med anhöriga. Tidigare forskning visade att anhöriga anser att sjuksköterskan har en viktig roll efter ett dödsfall (Chan, Lee & Chan 2013; Dosser & Kennedy, 2012). De upplever att en visad närvaro, lyhördhet och omtanke var viktigt för att anhöriga skulle få ett sista farväl till den avlidne (Chan, Lee & Chan 2013).
6.2 Metoddiskussion
Examensarbetets syfte var att beskriva sjuksköterskans upplevelse vid patienters dödsfall. Vald metod var Evans (2002) systematiska litteraturstudie med beskrivande syntes för att besvara syftet med tio vårdvetenskapliga artiklar. Att ha ett induktivt förhållningssätt underlättade analysen. Metoden bedömdes vara relevant för att besvara examensarbetets syfte. För att beskriva upplevelser betonar Polit och Beck (2020) att kvalitativ studie används för de ändamålet. Evans (2002) betonar att med en beskrivande syntes är sannolikheten för omtolkning minimalt. Henricsson (2017) lyfter fram att det finns andra lämpliga kvantitativa metoder som kan uppnå förståelse av upplevelser som exempelvis litteraturöversikt. En litteraturöversikt sammanfattar flera vetenskapliga artiklar inom ett forskningsämne. Fördelen med att använda en litteraturöversikt är att kvalitativa samt kvantitativa artiklar kan inkluderas. Varför metoden inte valdes till detta examensarbete är eftersom en fördjupad förståelse av upplevelser inte utvecklas. Författaren övervägde att ha en intervjustudie istället för systematisk litteraturstudie. Det som gjorde att intervjustudie inte valdes som metod var på grund av att upplevelsen var att tiden inte skulle räcka till. Under metoddiskussionen diskuteras kvalitativa studier enligt följande begrepp; trovärdighet, pålitlighet,
bekräftelsebarhet och överförbarhet.
Trovärdigheten för en studie stärks genom att visa ett förtroende för att uppgifterna är sanningsenliga, hur hanteringen och tolkningen av datamaterialet har skett (Polit & Beck, 2020). Vid sökning av artiklarna användes databaserna CINAHL Plus, Medline och PudMed. Flera databaser användes för att öka möjligheterna till att hitta relevanta artiklar till
examensarbetet. CINAHL Plus och Medline hade alternativet att under sökningen filtrera bort artiklar som inte var peer reviewed. Eftersom PubMed inte har den funktionen användes databasen UlrichsWeb för att säkerställa att artiklar från PubMed var peer reviewed. CODEX (2020b) beskriver peer review som ett sätt att ställa vetenskapliga krav på artiklarna. Är artiklarna peer reviewed innebär det att artiklarna är granskade och har uppfyllt de
vetenskapliga kraven. Alla artiklar under detta examensarbete var peer reviewed vilket ökar examensarbetets trovärdighet. Svaghet vid sökningen var att artiklar som handlade om sjuksköterskans upplevelse vid döende patienter. Då det inte besvarade syftet var lösningen att avgränsa sökningarna genom att använda sökkommandot ”NOT”, vilket underlättade sökprocessen. Under sökningen kunde andra perspektiv uppkomma som patientperspektivet
