Att vårda patientsäkert

Akademin för hälsa, vård och välfärd

ATT VÅRDA PATIENTSÄKERT

EMMA WAHLBÄCK

LINNÉA KJELLBERG

Huvudområde: Vårdvetenskap med

inriktning mot omvårdnad

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap

med inriktning mot omvårdad

Handledare: Ann-Kristin Dahlin & Charlotta

Åkerlind

Examinator: Linda Sellin Seminariedatum: 2020-06-04 Betygsdatum: 2020-06-18

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Patientsäkerhet syftar till att skydda patienterna från att drabbas av en

vårdskada. Patientsäkerhetsarbete är en viktig del i sjuksköterskornas arbete där de har ett ansvar i att bedriva en säker vård. Tidigare forskning visar att patienterna inte alltid

involveras i deras vård och att detta kan ha negativa följder för patientsäkerheten. Syfte: Att beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att vårda patientsäkert. Metod: En kvalitativ litteraturstudie med en beskrivande syntes där 12 kvalitativa artiklar analyserats. Resultat: Det framkom två teman i resultatet: Hinder i vårdmiljön och Att utmanas i sitt

professionella ansvar som sjuksköterska. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att

deras förutsättningar för att kunna ge en patientsäker vård påverkades av brister i den

kliniska vårdmiljön. Bristfällig kommunikation och svårigheter med att involvera patienterna kunde också upplevas som ett hinder för att vårda patientsäkert. Slutsats: Hinder i den kliniska vårdmiljön såsom tidsbrist och resursbrist påverkade sjuksköterskornas

patientsäkerhetsarbete. Patienternas delaktighet var främst sjuksköterskornas ansvar.

Kommunikationen mellan patienterna, sjuksköterskorna och andra professioner var en viktig faktor till att upprätthålla en patientsäker vård.

ABSTRACT

Background: Patient safety aims to protect patients from suffering a healthcare injury. Patient safety is an important part of the nurses' work where they have a responsibility to conduct a patient-safe healthcare. Previous research shows that patients are not always involved in their healthcare and that this can have negative outcomes for patient safety. Aim: To describe nurses’ experiences of patient-safe nursing. Method: A qualitative literature study with a descriptive synthesis where 12 qualitative articles were analyzed. Result: Two themes emerged in the results: Obstacles in the care environment and Being challenged in

the professional responsibilities as a nurse. The results have shown that nurses felt that their

conditions for being able to provide a patient-safe healthcare were affected by shortcomings in the clinical care environment. Inadequate communication and difficulties in involving the patients could also be perceived as an obstacle to patient safety according to the nurses. Conclusion: Obstacles in the clinical care environment such as lack of time and resources affected the nurses' work with patient safety. Patients participation was primarily seen as the nurses responsibility. Communication between patients, nurses and other professionals was an important factor in maintaining a patient-safe healthcare.

INNEHÅLL

2.4.3 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ... 4

2.5 Tidigare forskning ... 4

2.5.1 Att vara delaktig ... 4

2.5.2 Att ha förtroende till sjuksköterskan... 5

2.5.3 Kommunikation som en säkerhet ... 5

2.5.4 Att inte få sin röst hörd ... 6

2.6 Vårdvetenskaplig teori ... 6 2.6.1 Lidande... 6 2.6.2 Vårdlidande ... 7 2.7 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ... 8 4 METOD ... 8

4.1 Datainsamling och urval ... 8

4.1.1 Databassökning ... 8

4.1.2 Kvalitetsgranskning ... 9

4.2 Genomförande och analys... 10

6 RESULTAT ... 12

6.1 Hinder i vårdmiljön ... 12

6.1.1 Brister i den kliniska vårdmiljön ... 12

6.1.2 Vårdkulturen ... 14

6.2 Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska ... 15

6.2.1 Patienternas delaktighet ... 15 6.2.2 Kommunikationens betydelse ... 16 6.2.3 Avvikelserapportering ... 17 7 DISKUSSION ... 18 7.1 Metoddiskussion ... 18 7.2 Resultatdiskussion ... 20 7.3 Etikdiskussion ... 23 8 SLUTSATS ... 24

8.1 Förslag till vidare forskning... 25

REFERENSLISTA ... 26

BILAGA A SÖKMATRIS

BILAGA B KVALITETSGRANSKNINGSTABELL

1

INLEDNING

Överallt där vård bedrivs bör det även arbetas patientsäkert. Patientsäkerhetsarbete är brett och innefattar helheten av vårdandet, det kan innefatta grundläggande omvårdnad,

administrering av läkemedel, lyft och förflyttningar, basala hygienrutiner, etiska aspekter och mer därtill. Det valda forskningsområdet är taget från Forskargrupp MDH/HVV: Comcare. Vi har valt detta forskningsområde för att båda ser patientsäkerhet som något självklart och eftersträvansvärt. Vi anser att kunskap och förståelse om patientsäkerhet är relevant för oss som blivande sjuksköterskor för att kunna förbättra och utveckla vården. Genom kunskap kan vi ligga steget före som arbetsledare för att i ett tidigt skede uppmärksamma när det brister i vårdandet. Patientsäkerhet är något som berör alla då vi någon gång i livet kommer behöva komma i kontakt med vården vare sig om det är som patient, anhörig eller som vårdpersonal. För oss är det viktigt att denna aspekt inte bortprioriteras eller glöms bort. Genom att förebygga och förhindra vårdskador kan vi även minska onödigt lidande hos patienterna. Vidare anser vi att patientsäkerhet är att våga prata om och erkänna bristerna och felen som finns. Det går inte att förbättra eller förändra något som vi inte

medvetandegör. Genom detta examensarbete vill vi belysa vikten av patientsäkerhet med fokus på sjuksköterskornas upplevelser av fenomenet.

2

BAKGRUND

Nedan presenteras centrala begrepp, patientsäkerhet, patientsäkerhetsarbete, sjuksköterskornas ansvarsområde och tidigare forskning. Det presenteras även en vårdvetenskaplig teori som är relevant till det valda forskningsområdet och bakgrunden avslutas med en problemformulering.

2.1 Centrala begrepp

Nedan presenteras begreppen: Patient, Kommunikation och Delaktighet.

2.1.1 Patient

Kasén (2017) skriver att inom vårdvetenskapen används begreppet »patient« för att beteckna en människa som vårdas. Enligt Kasén är begreppet patient utifrån ett allmänspråkligt sammanhang en relation till någon eller något. Patientbegreppet skulle även kunna hänvisas

tillbaka till bland annat brukare, vårdtagare, kund, klient och sängliggande. Både klient och kund har en annan innebörd än patient och ett annat förhållande till lidande (Eriksson, 2015; Kasén, 2017).

2.1.2 Kommunikation

Kommunikation syftar till att något ska bli gemensamt (Ekebergh et al., 2015; Nilsson & Waldemarsson, 2016). Kommunikation innebär även att information ska utbytas eller överföras (Ekebergh et al., 2015). Kommunikationens innehåll präglas av upplevelser, känslor, handlingar och värderingar. Kommunikation kan vidare ses som att budskap sänds individer emellan där både upplevelser och reaktioner kan framhävas. Kommunikationen återfinns alltid i en kontext av de psykologiska, fysiska, kulturella och sociala. Denna akt av informationsöverföring är inte alltid verbal. Gester, mimik, ögonkontakt, kroppsspråk, teckenspråk och blindskrift är några exempel på hur det går att kommunicera (Nilsson & Waldemarsson, 2016).

2.1.3 Delaktighet

Eldh (2019) skriver att patientmedverkan och patientengagemang kan betraktas synonymt till patientdelaktighet. I detta examensarbete valdes begreppet patientdelaktighet. Sandman och Kjellström (2018) skriver att delaktighet är en samverkan på något sätt som levandegörs genom kommunikation mellan båda parterna. Det som är kännetecknande för delaktighet är medverkan, involvering och samarbete. Det finns en ömsesidig relation som kantas med respekt och tillit samtidigt som det även finns ett ömsesidigt och aktivt engagemang. Delaktighet skulle kunna förstås som att se människan bakom patienten och att respektera att alla är olika. Delaktighet kan se olika ut eftersom patienternas förmåga och förutsättning till delaktighet är olika. Delaktighet är att beakta och respektera att patienterna inte alltid vill eller kan vara delaktiga. Det är nödvändigt att medvetandegöra patienternas sätt att erfara och förhålla sig delaktighet, så att sjuksköterskorna kan bjuda in och stödja patienterna utifrån deras egna upplevelser av delaktighet.

2.2 Patientsäkerhet

Patientsäkerhet innebär att skydda patienterna från att drabbas av en vårdskada (Källberg & Öhrn, 2019; Ödegård, 2019). En vårdskada är en skada uppkommen i samband med vård eller där vård uteblivit trots kontakt med patienterna. En vårdskada kan både vara fysisk och psykisk men det innefattar även dödsfall som hade kunnat undvikas om rätt vård hade givits vid patienternas kontakt med hälso- och sjukvården (Källberg & Öhrn, 2019; Socialstyrelsen, 2017). Vårdrelaterade infektioner, felaktig diagnostik och bristande omvårdnad är några exempel på vårdskador (Källberg & Öhrn, 2019). Socialstyrelsen (2017) definierar

patientsäkerhet som att ingen av patienterna ska drabbas av skada i anknytning till hälso- och sjukvårdens insatser. Det innebär även att patienterna inte ska drabbas av vårdskada på grund av icke åtgärder av hälso- och sjukvården. Andra förtydliganden gällande

patientsäkerhet som Socialstyrelsen (2017) beskriver är lätt tillgänglighet för vård, god kvalité på vård, kontinuitet utifrån patienternas behov och upplevelser samt att vården bygger på en respekt där individens integritet och rätt till självbestämmande beaktas. Det är nödvändigt att kunna tillvarata patienternas egna röster och perspektiv gällande

patientsäkerhet, detta för att patientsäkerhet skulle av patienterna kunna upplevas på annat sätt än vad det gör för sjuksköterskorna. Ödegård (2019) skriver att begreppet

patientsäkerhet är svårdefinierat då begreppet har fler än en betydelse samt att det kan ses ur både ett medicinskt perspektiv likväl som ett omvårdnadsperspektiv. Begreppet kan dels ses som en egenskap som hälso- och sjukvårdssystemet besitter och dels som en disciplin där målet är att uppnå en vård som är tillförlitlig (Ödegård, 2019).

2.3 Patientsäkerhetsarbete

Grunden för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete startar inom organisationen. Genom att ha god kännedom kring organisationen ökar medvetenheten som kan identifiera moment eller situationer som annars skulle kunna vara riskfyllda (Källberg & Öhrn, 2019).

Patientsäkerhetsarbete syftar till att förebygga vårdskador. Det innebär även att utreda redan uppkomna vårdskador, eller risker som hade kunnat resultera i en vårdskada. Intentionen är att förhindra något som bidragit till en vårdskada från att upprepa sig. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete innefattar även det som är positivt gällande en patientsäker vård. En analys av resultaten är således en viktig del i patientsäkerhetsarbetet för att kunna utveckla och bistå till en säkrare vård för alla (Socialstyrelsen, 2018). Vidare är riskbedömningar en omfattande del i patientsäkerhetsarbetet som sker på olika nivåer och i olika sammanhang i hälso- och sjukvården. Riskbedömningsverktyg används exempelvis i omvårdnadsarbetet för att bedöma om patienterna riskerar att falla, utveckla trycksår eller drabbas av undernäring. Att identifiera och bedöma risker är en central del i att förebygga vårdskador. Det är av vikt att tillvarata olika perspektiv, erfarenheter och kompetensområden gällande

patientsäkerhetsarbetet. Patienterna och deras anhöriga är således en viktig resurs i patientsäkerhetsarbetet (Socialstyrelsen, 2020).

2.4 Sjuksköterskans ansvarsområde

Nedan beskrivs Patientsäkerhetslagen, Patientlagen och Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

2.4.1 Patientsäkerhetslag

Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 1 kap. 1 § syftar lagen till att befrämja en hälso- och sjukvård som bedrivs med hög kvalitet. Vidare är det enligt 6 kap. 1 § bland annat

sjuksköterskornas skyldighet att bedriva en vård som grundar sig i vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienterna ska i största möjliga mån få vara delaktiga i sin vårdutformning samt bli bemötta med vördnad och respekt. Enligt 6 kap. 4 § ska hälso- och sjukvården bibehålla

en ansenlig patientsäkerhet genom att rapportera risker för vårdskada eller risker som skulle kunna medföra vårdskada eller lidande. För att ytterligare skydda patienternas säkerhet har sjuksköterskorna enligt 6 kap. 13 § i åliggande att tillämpa tystnadsplikt gällande den enskildes personliga förhållanden och dennes hälsotillstånd (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659).

2.4.2 Patientlag

Patientlagen (SFS 2014:821) 1 kap. 1 § syftar till att allt arbete inom all hälso- och sjukvård

ska framhäva och stärka patienternas ställning i vården samt främja för patienternas integritet, delaktighet och självbestämmande. Enligt 1 kap. 6 § ska vården ges på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för människors lika värde och den enskilda människans värdighet ska förbli bevarad. Patienterna ska enligt 1 kap 7 § få en sakkunnig vård av god kvalitet som stämmer överens med beprövad erfarenhet och

vetenskap. I enlighet med 2 kap. 1 § ska vården vara lättillgänglig för patienterna. Patienterna ska så snart som möjligt enligt 2 kap. 2 § få en bedömning gällande sitt hälsotillstånd om de inte anses uppenbart obehövligt. I 3 kap. 1 § beskrivs patienternas rätt till adekvat

information om sig själva och sitt hälsotillstånd. Patienterna ska även få information om olika behandlingsalternativ, förväntat vårdförlopp, eftervård samt metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I kap. 11 4 § beskrivs patienternas rätt tillsammans med dennes

närstående att ges möjlighet att delta i sjuksköterskornas patientsäkerhetsarbete.

2.4.3 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

Sjuksköterskornas huvudområde är omvårdnad. Det behövs kompetens för att kunna åstadkomma och utforma en patientsäker vård där patienternas behov, resurser och egna perspektiv tas i beaktning. För att kunna ge patienterna en trygg, säker och individuell vård är det sjuksköterskornas plikt att kritiskt granska och ständigt reflektera över hur bland annat vårdrutiner, metoder, vårdmiljö, arbetssätt och förhållningssätt skulle kunna påverka patienternas omvårdnad. Genom att tillhandahålla detta går det att identifiera risker i patientsäkerhetsarbetet vilket främjar för förbättring och utveckling. Sjuksköterskorna ska även samverka med myndigheter, vårdgivare, patienterna och deras anhöriga för

utvecklandet av en patientsäker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

2.5 Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning utifrån patienternas upplevelser av patientsäkerhet.

2.5.1 Att vara delaktig

Patienterna anser att det är viktigt med stöd och kunskap för att kunna använda den kraft som behövs för att påverka och ansvara för livet på ett hälsosamt sätt (Burrows Walters & Duthie, 2017; Hays et al., 2017; Lovink, So Kars, de Man-van Ginkel & Schoonhoven, 2015;

Rainey, Ehrich, Mackintosh & Sandall, 2013; Rathert, Brandt & Williams, 2011; Ricci-Cabello, Saletti-Cuesta, Slight & Valderas, 2017; Ringdal, Chaboyer, Ulin, Bucknall & Oxelmark, 2017). De menar att de vill vara delaktiga under deras omvårdnad (Lovink et al., 2015; Ringdal et al., 2017). Det är nödvändigt att poängtera att enligt patienterna är

patientsäkerhet inte den enda anledningen till att de vill vara delaktiga samtidigt som de även anser att deras förmåga att vara delaktiga är något som förändras över tid (Burrows Walters & Duthie, 2017; Lovink et al., 2015). Enligt Burrows Walters och Duthie (2017) anser patienterna att nedsatt allmäntillstånd skulle kunna påverka deras förmåga till delaktighet. Burrows Walters och Duthie skriver vidare att de anser att deras omgivning skulle kunna underlätta deras delaktighet och att exempelvis tillgång till larm kan stärka deras känsla av säkerhet. Det finns vidare en gemensam uppfattning hos patienterna om att deras delaktighet kan stärka patientsäkerheten eftersom de tidigt kan identifiera och förhindra problem som annars hade kunnat leda till en vårdskada (Burrows Walters & Duthie, 2017; Lovink et al., 2015; Ringdal et al., 2017).

2.5.2 Att ha förtroende till sjuksköterskan

Patienterna menar att ett bristande förtroende till sjuksköterskorna kan påverka

patientsäkerheten (Burrows Walters & Duthie, 2017; Goulding, Adamsson, Watt & Wright, 2013; Lovink et al., 2015; Rainey et al., 2013; Ricci-Cabello et al., 2016; Ringdal et al., 2017; Schaepe & Ewers, 2017). Enligt patienterna bidrar kontinuitet till en känsla av säkerhet som ökar deras förtroende till sjuksköterskorna (Goulding et al., 2013; Ricci-Cabello et al., 2016; Schaepe & Ewers, 2017). De upplever vidare att de kan hamna i ett beroendeförhållande gentemot sjuksköterskorna och att de är tvungna att lita på dem då de genom att vara patient redan är i en utsatt position (Schaepe & Ewers, 2017). Ringdal et al. (2017) förklarar att de upplever att de själva också måste ta ansvar för sin säkerhet men att i sin akuta sjukdom kan brist på energi och orkeslöshet vara för påtagligt. Patienterna upplever även att förtroendet till sjuksköterskorna är ett sätt att försäkra sig om sin egen säkerhet (Ringdal et al., 2017). Rainey et al. (2013) menar att patienterna upplever att de ibland på grund av akut sjukdom inte har förmågan att känna igen förändringar i deras kliniska tillstånd, de litar därför blint på att sjuksköterskorna ska uppmärksamma dessa förändringar när de sker. De beskriver det som att lägga deras liv i sjuksköterskornas händer, utan deras hjälp skulle de inte klara av en kritisk situation (Schaepe & Ewers, 2017).

2.5.3 Kommunikation som en säkerhet

Det finns en gemensam uppfattning hos patienterna om att brist på kommunikation kan påverka patientsäkerheten (Burrows Walters & Duthie, 2017; Goulding et al., 2013; Hays et al., 2017; Lovink et al., 2015; Rathert et al., 2011; Ricci-Cabello et al., 2016; Ricci-Cabello et al., 2017; Ringdal et al., 2017; Schaepe & Ewers, 2017). Enligt patienterna kan brist på kommunikation leda till ett antagande om att inga nyheter är goda nyheter gällande exempelvis testresultat (Hays et al., 2017). De anser att deras förmåga att kunna

kommunicera är en viktig bidragande faktor till deras uppfattning av säkerhet (Schaepe & Ewers, 2017). Patienterna anser även att direkt kommunikation om säkerhetsproblem kan öka deras medvetenhet om patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete (Burrows Walters &

Duthie, 2017; Ringdal et al., 2017). De anser att en öppen och korrekt kommunikation är en förutsättning för att de ska känna sig säkra medan en dålig kommunikation skulle kunna få dem att känna sig utsatta (Rathert et al., 2011). Enligt patienterna är det viktigt att

informeras om sin utredning, diagnos och behandling men även om patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. De vill även informeras om sin utredning, diagnos och behandling för att bättre förstå vad som ska hända med dem (Ringdal et al., 2017). Patienterna anser vidare att personlig uppmärksamhet, god kommunikation och ett bra förhållande mellan båda parterna kan påverka patienternas förståelse och engagemang för patientsäkerhet positivt (Burrows Walters & Duthie, 2017; Goulding et al., 2013; Hays et al., 2017; Lovink et al., 2015; Rathert et al., 2011; Ricci-Cabello et al., 2016; Ricci-Cabello et al., 2017; Ringdal et al., 2017; Schaepe & Ewers, 2017).

2.5.4 Att inte få sin röst hörd

Patienterna kan ibland uppleva att de blir misstrodda eller att ingen lyssnar på dem vilket skulle kunna påverka patientsäkerheten (Burrows Walters & Duthie, 2017; Goulding et al., 2013; Hays et al., 2017; Ricci-Cabello et al., 2017; Ringdal et al., 2017). Det finns enligt patienterna en rädsla för att bli avvisad eller att inte bli tagen på allvar. De menar att de inte vill betraktas som en besvärlig patient (Burrows Walters & Duthie, 2017). Patienterna kan vid vissa tillfällen erfara en känsla av att datainmatning är viktigare än att verkligen lyssna på deras berättelse. De upplever att brist på empati och känslan av att vara ignorerad kan påverka huruvida de känner sig säkra eller inte (Ricci-Cabello et al., 2017). Vidare kan patienterna som känner sig missförstådda vidta åtgärder för att bevisa eller rättfärdiga sig själva. De anser att detta skulle kunna påverka patientsäkerheten eftersom vissa av dem exempelvis skulle kunna avsluta en läkemedelsbehandling och sedan återuppta den igen bara för att bevisa att symtomen de upplever verkligen är en biverkning (Hays et al., 2017).

Patienterna anser att deras talan är en viktig del i patientsäkerheten. De vill ges chans till ökad förståelse för deras aktuella tillstånd genom exempelvis frågor och konversation. Tyvärr ges ibland inte gensvar för detta. De menar att det resulterar i att de känner sig oroliga, ignorerade men även eländiga, som att det vore deras eget fel (Ringdal et al., 2017).

2.6 Vårdvetenskaplig teori

Den vårdvetenskapliga teori som valts är Erikssons teori om den lidande människan. Denna teori ansågs vara relevant till detta examensarbete eftersom det är människan som kan lindra den andras lidande, göra det uthärdligt och minska risken för vårdlidande. Det är den

lidande människan som sjuksköterskorna kommer att möta och lidande ska förstås som något unikt som upplevs olika för alla.

2.6.1 Lidande

Frågan om lidandets mening kanske är den svåraste frågan att ställa och svaret på den är att lidandets mening bestäms av hur det bemöts (Eriksson, 2015). Vårdens primära uppgift är

att vårda patienterna och för att kunna vårda krävs förutom kunskap även det praktiska handlaget att behärska konsten att vårda (Eriksson, 2014). Vårdande beskrivs som något ursprungligt mänskligt och som en konkretisering av människokärleken. Lidande är något unikt och det är endast den som förnekar ett lidande som kan åstadkomma ett lidande. Att åstadkomma ett lidande är att kränka den andres värdighet och att inte bekräfta henne som människa. Det är samtidigt att kränka sin egen värdighet och att förneka sin egen helighet att åstadkomma ett lidande för en annan människa. Begreppet »lidande« var nära att försvinna och förlora sin ursprungliga innebörd. Lidande som begrepp ska inte missförstås som smärta utan lidande är en kamp mellan det onda och det goda. En allmän föreställning om lidande är att lidande är någonting ont som människan utsätts för under svåra förhållanden och att lida är detsamma som att plågas eller våndas. Vidare är lidande att kämpa och utstå men det kan även vara att försonas med sitt lidande (Eriksson, 2015). Det innebär att lidande skulle kunna vara något konstruktivt och meningsbärande för människan. Vidare bär människan på

rädsla, ångest och oro inför lidandet. Lidandet är tillägnat människan. Det är en kamp för människans värdighet och hennes frihet att vara människa (Eriksson, 2015).

2.6.2 Vårdlidande

Eriksson (2015) skriver att vårdlidande kategoriseras som kränkning av patienternas värdighet. Vårdlidande kategoriseras även som fördömelse, maktutövning och utebliven vård. Den vanligast förekommande formen av vårdlidande är kränkning av patientens värdighet och hennes värde som människa. Människans värdighet kränks när hon inte känner sig sedd och när hon behandlas som ett ting eller en uppgift. Att bekräfta människans värdighet är att acceptera olikheterna som finns och bekräfta vars och ens innersta värdighet. Det finns ett absolut värde som människa och att kränka människans värdighet är att frånta honom eller henne rätten att helt och fullt vara människa. När människan ses som något hon inte är eller vill vara är det kränkande för hennes värdighet. Det är ett känslomässigt lidande som ger skam, skuld och förtvivlan hos människan. Fördömelsen grundas i att det är

vårdarens uppgift att avgöra vad som är rätt och fel samtidigt som det även är en kränkning när vårdare genom sin auktoritet avgör vad som är bra för patienterna eller vad patienterna ska ges rätt till. Att utöva makt är ett sätt att åstadkomma ett lidande för patienten eftersom det är ett sätt att beröva människans frihet och frånta patienternas rätt att vara patient. Den sista formen av vårdlidande är utebliven vård. Utebliven vård är att inte se och att inte ge. Det är en bristande förmåga att se och bedöma vad som behövs för att lindra lidande hos patienterna. Det är en kränkning av människans värdighet och även ett sätt att utöva makt över patienterna. Sammanfattningsvis är vårdlidande det lidande som patienterna skulle kunna känna när ett möte ger ökat lidande istället för att lindra lidande (Eriksson, 2015).

2.7 Problemformulering

Tidigare forskning visar att patienter kan uppleva att bristande förtroende och dålig kommunikation kan leda till att patientsäkerheten påverkas negativt. Patienter kan även uppleva att brist på empati och uppfattningen av att vara ignorerad påverkar deras känsla av säkerhet. Det finns vidare en uppfattning om att patientdelaktighet kan stärka

patientsäkerheten eftersom patienterna tidigt kan identifiera och förhindra problem som annars hade kunnat leda till vårdskada. Bristande patientsäkerhet skulle kunna kränka den andres värdighet och leda till ett onödigt vårdlidande. Patientsäkerhet är ett kontinuerligt och gemensamt arbete inom arbetsgruppen såväl som i samarbete med patienterna. Patientsäkerhetsarbete syftar till att minska risken för en vårdskada. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ska eftersträvas där all vård och omsorg bedrivs, det finns dock hinder i arbetet. Det är därför av vikt att belysa sjuksköterskornas upplevelser av patientsäkerhet för att minska risken för vårdskada och onödigt lidande för patienter.

3

SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att vårda patientsäkert.

4

METOD

Den metod som valts är en kvalitativ litteraturstudie med en beskrivande syntes enligt Evans (2002). Enligt Evans sker analysen i fyra olika steg: I analysens första steg görs en sökning av artiklar i olika databaser ämnat för det aktuella området. I analysens andra steg ska

artiklarna bearbetas flertalet gånger för att möjliggöra lämpliga nyckelfynd. I det tredje steget skapas teman och subteman utifrån de funna nyckelfynden och i det fjärde steget

sammanställs detta till en beskrivande helhet av det valda forskningsområdet. Enligt

Henricson och Billhult (2017) ska ett induktivt förhållningssätt sammanställa den empiriska kunskap som redan finns inom ett område och redogöra för hur ett fenomen erfaras. Denna metod ansågs lämplig till att beskriva det valda forskningsområdet eftersom en kvalitativ ansats ska beskriva upplevelser vilket är överensstämmande med examensarbetets syfte.

4.1 Datainsamling och urval

Enligt Evans (2002) första steg ska data samlas in och artiklarna kvalitetsgranskas för att säkerställa artiklarnas relevans. Nedan presenteras databassökning och kvalitetsgranskning.

4.1.1 Databassökning

Polit och Beck (2017) skriver att forskare måste vara flexibla och kreativa för att kunna genomföra en databassökning och eftersom den valda metoden ska utveckla vidare kunskap om det valda forskningsområdet är en grundlig databassökning en förutsättning för att

kunna beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att vårda patientsäkert. Datainsamlingen genomfördes utifrån två vårdvetenskapliga databaser: CINAHL Plus och PubMed.

Sökningarna efter artiklarna skedde med olika begränsningar beroende på databas. I CINAHL Plus användes begränsningarna Peer review, Full Text och 2010-2020 och i

PubMed användes begränsningarna Full text, 10 years och 5 years. Sökord som användes var exempelvis patient safety, nurse experience, nurse perspective och nurse care som sedan kombinerades med AND, OR eller NOT för att begränsa sökningarna. Inklusions- och exklusionskriterierna användes vidare för att begränsa sökningarna. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle svara på examensarbetets syfte men även att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010-2020, vara peer reviewed samt utgå från allmänsjuksköterskornas perspektiv. Ett annat inklusionskriterium som tillämpades men som inte användes som en begränsning under databassökningen var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Exklusionskriterierna var att artiklarna inte skulle utgå från specialistsjuksköterskornas-, sjuksköterskestudenternas-, andra professioners- eller barn och ungdomars perspektiv. Det användes inledningsvis enkla och breda sökord under artikelsökningen vilket ledde till ett högt antal sökträffar (≥ 200) och en övergripande översikt över det valda forskningsområdet. Sökorden togs sedan bort eller ändrades för att specificera sökningen vilket ledde till att antalet sökträffar minskade och resulterade i relevanta artiklar relaterat till det valda forskningsområdet (se Bilaga A).

4.1.2 Kvalitetsgranskning

Det första urvalet av artiklarna skedde genom att rubrikerna väckt ett intresse. Därifrån granskades abstract och resultat översiktligt för att vidare se om artiklarna var relevanta för det valda forskningsområdet. Nästa steg i urvalet av artiklarna var att analysera metod, syfte och resultat för att fastställa att artiklarna svarade på examensarbetets syfte. För att

säkerställa att artiklarna var peer reviewed kontrollerades detta genom tidskriftsbasen ULRICHSWEB. Samtliga artiklars tidskrifter konstaterades bära symbolen för refereed vilket innebar att de genomgått en vetenskaplig granskning. I Bilaga B har artiklarna granskats med tio kvalitetsgranskningsfrågor med inspiration från Friberg (2017) för att bedöma artiklarnas kvalité. Artiklarna poängsattes och fick 1 poäng för JA och 0 poäng för NEJ på kvalitetsgranskningsfrågorna. Artiklar med 9-10 poäng ansågs vara av hög kvalité, artiklar med 7-8 poäng av medelhög kvalité och artiklar med 1-6 poäng av låg kvalité (se Bilaga B och C). Artiklar med låg kvalité exkluderades. Totalt valdes 12 kvalitativa artiklar ut från

kvalitetsgranskningen som ansågs svara på examensarbetets syfte (se Bilaga C). Då syftet var att beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att vårda patientsäkert valdes endast

kvalitativa artiklar ut till denna litteraturstudie. I några artiklar återfanns flera perspektiv än allmänsjuksköterskornas i resultatet, det är dock endast allmänsjuksköterskornas perspektiv som analyserats.

4.2 Genomförande och analys

I det andra steget ska artiklarna läsas flera gånger för att utveckla en känsla av studierna som helhet, nyckelfynd identifieras och samlas in (Evans, 2002). Varje artikel lästes igenom på ett systematiskt sätt för att identifiera nyckelfynden. Totalt identifierades 161 nyckelfynd som ansågs svara på examensarbetets syfte. Det tredje steget enligt Evans ska identifiera viktiga teman och sammanställa likheterna och skillnaderna utifrån artiklarnas resultat. Resultaten från artiklarna ska sedan kategoriseras och bilda teman och subteman utifrån gemensamma drag (Evans, 2002). För att skapa en helhetsbild av artiklarna lästes de flera gånger. Det funna nyckelfynden överfördes till ett separat dokument och färgkodades för att tydliggöra likheterna och skillnaderna i artiklarnas resultat. Nyckelfynden sammanställdes sedan och granskades ännu en gång innan teman och subteman utformades och namngavs utifrån likheterna mellan artiklarna. Det identifierades två teman: Hinder i vårdmiljön och Att

utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska. Det identifierades även fem

subteman för att vidare kunna strukturera och organisera nyckelfynden. Subteman som identifierades var: Brister i den kliniska vårdmiljön, Vårdkulturen, Patienternas

delaktighet, Kommunikationens betydelse och Avvikelserapportering. Teman och subteman

som identifierades utvärderades och granskades sedan slutligen gentemot

ursprungsartiklarna för att inte förlora eller förvränga artiklarnas innebörd samt gentemot examensarbetets syfte för att säkerställa att det blev besvarat. Det fjärde steget enligt Evans ska beskriva fenomenet utifrån teman och subteman som bildats under processen. De teman och subteman som utformas ska sedan hänvisa tillbaka till de ursprungliga artiklarna för att stärka trovärdigheten (Evans, 2002). Teman och subteman som utformas presenteras i löpande text under resultatet.

Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, teman och subteman.

Nyckelfynd Teman Subteman

The nurses expressed that there were a few ways they and other healthcare professionals can influence patient involvement of

potential relevance for patient safety (Skagerström, Ericsson, Nilsen, Ekstedt &

Schildmeijer, 2017, s. 233).

Att utmanas i sitt professionella ansvar som

sjuksköterska

Patienternas delaktighet

Nurses emphasized that clear communication, both as verbal communication and in medical records, between care givers is essential for patient

5

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Etiska överväganden är viktiga för forskningens kvalitet och genomförande. Forskaren förväntas göra sitt bästa för att genomföra forskning av hög kvalitet (Vetenskapsrådet, 2017). Etiska överväganden ska finnas genom hela examensarbetet, från det valda

forskningsområdet till genomförande och resultat (Kjellström, 2017; Sandman & Kjellström, 2018). Ett etiskt förhållningssätt säkerställdes genom att beakta och diskutera etiska

överväganden kontinuerligt. Forskningsetiken ska värna om människors grundläggande värden samt att den forskning som genomförs ska skapa en ökad förståelse och kunskap inom olika forskningsområden. Forskningsetiken ska även värna om forskningens anseende och allmänhetens förtroende för högskoleutbildning och forskning (Sandman & Kjellström, 2018). Forskningsetik innebär även att värna om mänskliga rättigheter, samt att inte tillämpa någon form av oredlighet som exempelvis plagiat, förfalskning eller fabricering (Codex, 2020a; Polit & Beck, 2017). Enligt Codex (2020a) innebär forskningsetik att forskaren själv bär det yttersta ansvaret till att ens forskning är av god kvalité, att den är rättfärdig och etiskt godtagbar. En annan hänsyns aspekt som tillämpas är en korrekt referering enligt American Psychological Association (APA) (American Psychological Association, 2020). Erikson (2015) menar att korrekt referering också är en etisk utgångspunkt i det vetenskapliga skrivandet. Genom referering visas respekt inför både forskaren och läsaren. Referering och

referenshantering är i enlighet med American Psychological Association (APA). Att referera innebär även att tolka. Allt som refereras blir en direkt tolkning av någon annans arbete det är dock av stor vikt att ens tolkning ger rättvisa till det tidigare arbetet och att det inte förvrängs (Erikson, 2015). Detta beaktades genom att citera ursprungsartiklarna men även genom att kontinuerligt reflektera och diskutera kring den förförståelse som fanns så att denna inte skulle påverka resultatet. Artiklarna lästes även flera gånger för att minska risken för felaktiga översättningar och tolkningar. Ett kvalitetskriterium är även att artiklarna ska vara peer reviewed, det vill säga kritiskt granskade, före publicering (Codex, 2o20b; Erikson, 2015). Detta innebär att artiklarna blivit accepterade av det vetenskapliga samhället genom att de blivit kritiskt granskade av oberoende forskare (Codex, 2020b). Etiska överväganden som beaktas för att säkerställa hög kvalitet är att artiklarna som används är peer reviewed och kvalitetsgranskade.

safety (Anderson & Hjelm, 2017, s. 206).

6

RESULTAT

Nedan presenteras examensarbetets resultat av två identifierade teman med två respektive tre subteman vardera. Det första temat som presenteras är Hinder i vårdmiljön och det andra temat som presenteras är Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska.

Tabell 2: Teman och subteman.

6.1 Hinder i vårdmiljön

Sjuksköterskorna upplevde att det fanns hinder i vårdmiljön som kunde påverka patientsäkerheten. De upplevde bland annat att brist på tid, fysiska rum och resurser hindrade dem från att utföra en patientsäker vård. Sjuksköterskorna upplevde vidare att hinder i miljön inte bara var något fysiskt eller materiellt utan hindren kunde även bero på den rådande vårdkulturen. Attityder och värderingar inom vårdkulturen kunde hindra såväl patientsäkerheten som patientsäkerhetsarbetet. I temat Hinder i vårdmiljön kommer nedan två subteman att presenteras: Brister i den kliniska vårdmiljön och Vårdkulturen.

6.1.1 Brister i den kliniska vårdmiljön

Sjuksköterskorna upplevde brister i patientsäkerheten i den kliniska vårdmiljön (Andersson & Hjelm, 2017; de Wet, Bowie & O’Donell, 2018; Eriksson, Gellerstedt, Hillerås & Craftman, 2017; Kanerva, Lammintakanen & Kivinen, 2016; Murray, Sundin & Cope, 2019; Ridelberg, Roback & Nilsen, 2014; Röing, Rosenqvist & Holmström, 2012; Skagerström, Ericsson, Nilsen, Ekstedt & Schildmeijer, 2017; Steege & Rainbow, 2017; Won et al., 2018).

Sjuksköterskorna upplevde att tidsbrist och stressiga arbetsförhållanden kunde leda till att patientsäkerheten åsidosattes (de Wet et al., 2018; Eriksson et al., 2017; Murray et al., 2019;

Teman Subteman

Hinder i vårdmiljön

Brister i den kliniska vårdmiljön

Vårdkulturen

Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska

Patienternas delaktighet Kommunikationens betydelse

Won et al., 2018). De upplevde vidare att tidsbristen kunde göra det svårt att prioritera mellan läkemedelsadministrering, dokumentation och nödvändig omvårdnad. Att förlora kontrollen över patienternas välbefinnande, diagnos och behandling kunde leda till att

sjuksköterskorna kände sig otillräckliga och maktlösa samtidigt som en rädsla för att glömma något kunde leda till ångest. Detta beskrevs även som en känsla av att inte kunna påverka sitt arbete (Eriksson et al., 2017). Enligt Won et al. (2018) upplevde sjuksköterskorna att tidsbrist kunde leda till att dem kände sig oförmögna att dokumentera och rapportera utan att

samtidigt behöva bortprioritera någon annan viktigare arbetsuppgift. Sjuksköterskorna upplevde ibland att de behövde kompensera för detta genom att avstå från rasterna och genom att arbeta obetalt (de Wet et al., 2018). Utformningen av den fysiska vårdmiljön är en given omständighet för att kunna arbeta patientsäkert (Andersson & Hjelm, 2017; Eriksson et al., 2017; Kanerva et al., 2016). Vidare ansåg sjuksköterskorna att en del av bristerna i

utformningen av den fysiska vårdmiljön låg utanför deras händer, exempelvis möbler

(Anderson & Hjelm, 2017). Eriksson et al. (2017) förklarar att de upplevde den fysiska miljön som både upplevdes stressig och bullrande. De kunde se att detta hade en negativ inverkan på patienterna och då särskilt hos patienterna som redan innan var oroliga eller förvirrade. Sjuksköterskorna upplevde att platsbrist kunde leda till att de väntande patienterna glömdes bort: “Like a patient with ileus who was placed in a very secluded room and got worse, had respiratory failure and became septic, and just because everyone had forgotten about him” (Eriksson et al., 2017, s. 1065). Vidare upplevde de att brist på rum gjorde det svårt att

upprätthålla patienternas integritet vid samtal eller vårdinsatser såsom personlig hygien eller privata konversationer. Dessa insatser kunde utföras i korridorer eller bakom ett skynke. Bristen på rum kunde leda till att riktlinjerna för hygien kunde försummas vilket ledde till att patienterna med infektion, diarré eller kräkning kunde vara tvungna att dela toalett med patienterna utan dessa åkommor. Sjuksköterskorna upplevde även att arbetet på en

akutmottagning ständigt handlade om att prioritera och eftersom de medicinska insatserna hade en högre prioritet än omvårdnad kunde omvårdnadsbehoven inte alltid tillgodoses (Eriksson et al., 2017). Brist på resurser ansågs av sjuksköterskorna vara en viktig bidragande faktor till osäker vård (Andersson & Hjelm, 2017; de Wet et al., 2018; Kanerva et al., 2016; Ridelberg et al., 2014). Tillgång till adekvat vårdpersonal, vårdutrustning och läkemedel en viktig förutsättning för att kunna säkerställa en säker vårdmiljö (Kanerva et al., 2016). Trots att det fanns erkända områden för förbättring så upplevde sjuksköterskorna att brist på tid, resurser och kapacitet hindrade dessa förbättringsförslag från att införas på avdelningarna. De såg vidare vårdskadorna som något oundvikligt som aldrig helt skulle kunna undvikas (de Wet et al., 2018).

Total patient safety is [pause] will I say unachievable? I don’t think it’s ever going to be achievable, but I think there’s a lot of things can be done to change things, but I don’t think you’ll ever get 100% perfect - you’ve got too many ingredients for that, too many ingredients. (de Wet et al., 2018, s. 4)

Sjuksköterskorna upplevde att brister i bemanning och schemaplanering kunde påverka patientsäkerheten (Andersson & Hjelm, 2017; de Wet et al., 2018; Ridelberg et al., 2014; Steege & Rainbow, 2017). Sjuksköterskorna ansåg bland annat att skiftarbete och

oregelbunden arbetstid kunde påverka patientsäkerheten (Ridelberg et al., 2014). De ansåg vidare att deras upplevelse av trötthet kunde ledas tillbaka till bemanning, schemaplanering

och utbrändhet. Sjuksköterskorna ansåg bristerna i bemannings och schemaplanering inte bara hotade patientsäkerheten utan även deras egen hälsa (Steege & Rainbow, 2017). Patientsäkerheten åsidosattes när det saknades kunskap och kompetens (Andersson & Hjelm, 2017; Kanerva et al., 2016; Ridelberg et al., 2014). Sjuksköterskorna ansåg att den vanligaste orsaken till en vårdskada var brist på kunskap och kompetens gällande läkemedel och läkemedelsadministrering. Vidare ansågs läkemedel och läkemedelsadministrering vara det område där begreppet patientsäkerhet verkade som mest bekant (Kanerva et al., 2016). Enligt Andersson och Hjelm (2017) ansåg sjuksköterskorna att brist på kompetens och kunskap hos undersköterskorna kunde hota patientsäkerheten: “Nurses mainly brought up insufficient competence in assistant nurses, which results in carelessness due to a lack of understanding of the consequences of not taking work duties seriously“ (Andersson & Hjelm, 2017, s. 207). Sjuksköterskorna menade att brist på kunskap och kompetens hos

undersköterskorna kunde försvåra delegering (Andersson & Hjelm, 2017).

6.1.2 Vårdkulturen

Sjuksköterskorna upplevde att vårdkulturen kunde påverka patientsäkerheten (Kanerva et al., 2016; Murray et al., 2019; Steege & Rainbow, 2017). Sjuksköterskorna ansåg att bland annat en holistisk vårdförståelse, en säker vårdpraxis, avdelningens vårdkultur och styrande lagar var faktorer som påverkade patientsäkerheten. De menade att upplevelsen av en

holistisk vårdförståelse kan ses som en personlig anpassning av vård där bedömning gällande patienternas vårdbehov sker kontinuerligt för att stärka säkerheten av en god omvårdnad (Kanerva et al., 2016). Att följa vårdkulturens rutiner på en avdelning kunde enligt

sjuksköterskorna ses som avgörande för patientsäkerheten (Kanerva et al., 2016; Murray et al., 2019). De upplevde att vårdkulturen stärker patientsäkerheten då den påverkar alla aktiviteter och händelser på en avdelning men även avdelningens stämning. Vårdkulturen beskrivs vidare av sjuksköterskorna som hur de agerar, hur de tar ansvar och hur de förbinder sig till praxis (Kanerva et al., 2016).

Nurses mentioned the care culture of the ward as a crucial factor of patient safety because it affects all activities, events, and the atmosphere in the ward. It was described as affecting how staff act, take responsibilities, commit to practices, and define work aims, for example, how frequently restraint and seclusion practices were used and how they were implemented by the nurses involved. (Kanerva et al., 2016, s. 28)

Sjuksköterskorna menade dock att om vårdkulturens praxis i sig inte är bra i förhållande till vad som upprätthåller en säker vård för patienterna så kan detta föras vidare till de nya sjuksköterskorna och skapa en ond cirkel (Steege & Rainbow, 2017). “At the same time, some of the less experienced nurses commented that older nurses frequently reinforce the message that fatigue is a part of nursing professional culture and something you just need to accept and learn to live with” (Steege & Rainbow, 2017, s. 25). Sjuksköterskorna upplevde vidare att en vårdkultur byggs gradvis över tid och att det många gånger fortfarande lever kvar äldre arbetskulturer som kan påverka patientsäkerheten, både negativt och positivt (Kanerva et al., 2016). De nyexaminerade sjuksköterskorna upplevde en inre konflikt gällande att stå upp för

sig själva när det kom till patientsäkerhetspraxis. De upplevde att de äldre sjuksköterskorna inte följde denna praxis då de levde kvar i en gammal vårdkultur som inte kunde upprätthålla den standard på vad som anses vara en patientsäker vård (Murray et al., 2019).

Sammanfattningsvis ansåg sjuksköterskorna att gamla vårdkulturer kunde påverka patientsäkerheten negativt (Kanerva et al., 2016; Murray et al., 2019; Steege & Rainbow, 2017).

6.2 Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska

Sjuksköterskorna kunde i sitt professionella ansvar uppleva utmaningar med att upprätthålla en patientsäker vård. De kunde uppleva att det ibland var svårt att involvera patienterna i omvårdnaden samt att det fanns svårigheter i att kommunicera med både patienterna och andra professioner. Sjuksköterskorna upplevde vidare att det fanns utmaningar gällande avvikelserapportering. I temat Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska kommer nedan tre subteman att presenteras: Patienternas delaktighet, Kommunikationens

betydelse och Avvikelserapportering.

6.2.1 Patienternas delaktighet

Sjuksköterskorna ansåg att patientdelaktighet kunde leda till ökad patientsäkerhet (Kanerva et al., 2016; Kullberg, Sharp, Dahl, Brandberg & Bergenmar, 2018; Ridelberg et al., 2014; Skagerström et al., 2017). De menade att patienternas delaktighet kunde stärkas genom att ha en dialog med dem (Kullberg et al., 2018; Ridelberg et al., 2014; Skagerström et al., 2017). Sjuksköterskorna ansåg att genom en dialog med patienterna så kunde de avgöra vilken information som patienterna hade förstått och vilken vidare information som behövdes (Kullberg et al., 2018). “It’s difficult [for the patients] to do something they’re not informed about or knowing the purpose with, and sort of who it is for and so on” (Kullberg et al., 2018, s. 48). De upplevde vidare att det samtidigt kunde vara en utmaning att göra patienterna delaktiga. Sjuksköterskorna betraktade patienternas delaktighet som ett tillfälle att utveckla en vidare förståelse gentemot deras sätt att erfara sin hälsa och behandling men patienterna kunde samtidigt även ifrågasätta deras kunskap och kompetens. De upplevde det som något positivt om patienterna påpekade deras misstag även om det samtidigt kunde göra dem generade (Skagerström et al., 2017). Sjuksköterskorna upplevde att deras relation till

patienterna kunde påverka patienternas delaktighet (Kanerva et al., 2016; Skagerström et al., 2017). De betraktade patienternas allmänna upplevelse av säkerhet som viktig och att

patienternas upplevelse av säkerhet kunde förbättras genom att ha en god relation till dem (Kanerva et al., 2016). Sjuksköterskorna ansåg att en god relation till patienterna kunde få dem att känna sig mer bekväma med att vara delaktiga (Skagerström et al., 2017). De menade vidare att även om det var ett delat ansvar att skapa denna relation så vilade det yttersta ansvaret hos sjuksköterskorna (Skagerström et al., 2017).

The importance of a trustful relationship between the healthcare professional and patient to make the patients feel comfortable raising any concerns was made clear in the interviews. Although the nurses believed that the provider and patient have a

shared concern for creating this relationship, the nurses argued that the ultimate responsibility to facilitate a trustful provider‐patient relationship rested with the providers of health care. (Skagerström et al., 2017, s. 234)

Sjuksköterskorna upplevde att ett sätt att stärka patienternas delaktighet var genom att prata om patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete (Kullberg et al., 2018; Skagerström et al., 2017). Kullberg et al. (2018) skriver att sjuksköterskorna ansåg att patientsäkerheten kunde stärkas genom att prata om patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete men det kunde även vara svårt och obekvämt att involvera patienterna: “The nurses thought it to be valuable to involve patients in more general patient safety issues, but at the same time, found it difficult and uncomfortable to do so” (Kullberg et al., 2018, s. 49). Enligt Skagerström et al. (2017) ansåg sjuksköterskorna att patienternas delaktighet kunde bidra till patientsäkerhet genom att patienterna aktivt intresserade sig för sin egen hälsa och behandling.

6.2.2 Kommunikationens betydelse

Sjuksköterskorna ansåg att kommunikationen kunde påverka patientsäkerheten (Andersson & Hjelm, 2017; Eriksson et al., 2017; Kullberg et al., 2018; McLennan, Diebold, Rich & Elger, 2016; Murray et al., 2019; Ridelberg et al., 2014; Röing et al., 2012; Skagerström et al., 2017; Won et al., 2018). En tydlig kommunikation som sker både verbalt och i skrift ansågs av sjuksköterskorna som en högt prioriterad vårdåtgärd för att stärka patientsäkerheten (Andersson & Hjelm, 2017; Ridelberg et al., 2014). Ridelberg et al. (2014) menar att sjuksköterskorna upplevde att de påverkades positivt genom att ha en öppen dialog med patienterna men att patientinteraktionen både kunde vara ett hinder likväl som en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Hindret i patientinteraktionen menade sjuksköterskorna var om det fanns kommunikationsproblem. De upplevde även att patienternas förmåga att

tillhandahålla sig information kunde påverka patientsäkerheten. De menade att information av vikt skulle upprepas vid flera tillfällen om de ansågs finnas kommunikationsproblem för att på så sätt försäkra sig om att informationen nått fram till patienten (Skagerström et al., 2017). “If they feel unsafe in a situation, it will go wrong. Or if they haven’t really understood what we’ve said, then it will go wrong, and you could call that patient un-safety” (Ridelberg et al., 2014, s. 4). Kommunikation med språkbarriärer upplevdes av sjuksköterskorna som problematisk då detta både kunde orsaka att nödvändig information gick förlorad samtidigt som det även kunde vara tidskrävande och skapa osäkerhet parterna emellan (McLennan et al., 2016; Röing et al., 2012). De kunde även uppleva att patienternas beteende i

kommunikation kunde vara en bidragande faktor till påverkad patientsäkerhet då patienterna ibland upplevdes arga, stressade eller aggressiva och att information gick förlorad på den vägen (McLennan et al., 2016; Röing et al., 2012). Att kommunicera olika professioner emellan ansågs av sjuksköterskorna ibland också som något problematiskt som kunde påverka patientsäkerheten (Murray et al., 2019; Ridelberg et al., 2014). De

nyexaminerade sjuksköterskorna menade att det fanns en rädsla för att kommunicera med annan medicinsk personal, de ansåg att det fanns brister i förtroende vilket bringade en osäkerhet i när kontakten fick ske (Murray et al., 2019). Vidare kunde sjuksköterskorna uppleva att om det fanns avsatt tid för att diskutera om patienterna med exempelvis läkarna så blev det ett öppnare klimat där sjuksköterskorna vågade att dela sina åsikter vilket kunde

förbättra patientsäkerheten (Ridelberg et al., 2014). Vid kommunikation vårdinrättningar emellan upplevde de att väsentlig information om patienterna kunde vara otillräcklig och att viktiga uppgifter ibland missades vilket kunde påverka patientsäkerheten (Andersson & Hjelm, 2017; Ridelberg et al., 2014). I samband med att patienterna skulle anlända kunde sjuksköterskorna känna att den överrapportering som dem fått inte stämde överens med den status som patienterna anlänt med (Andersson & Hjelm, 2017). De menar att

kommunikation vårdinrättningar emellan bara förknippades som något negativt då de ansåg att de hämmade patientsäkerheten (Ridelberg et al., 2014). Kommunikation som ibland kunde ske på flersalar ansåg sjuksköterskorna som problematiskt då känslig, men viktig, information kunde utebli för att istället bevara patienternas integritet. De upplevde att patientsäkerheten kunde påverkas vilket som (Kullberg et al., 2018).

6.2.3 Avvikelserapportering

Att rapportera om avvikelser sågs av sjuksköterskorna som en förutsättning för

patientsäkerhet (Andersson & Hjelm, 2017; McLennan et al., 2016; Ridelberg et al., 2014). McLennan et al. (2016) skriver att sjuksköterskorna upplevde att det fanns delade meningar i hur situationer som hade kunnat leda till en vårdskada skulle hanteras och huruvida

patienterna skulle informeras om dessa eller ej. Vissa av sjuksköterskorna menade på att patienterna alltid bör informeras, att det är en principiell sakfråga som skapar en öppenhet och ett förtroende som stärker patientsäkerheten. Andra av sjuksköterskorna såg det som onödigt då det inte skadat patienterna. De kunde däremot anse att en nära vårdskada kunde tas upp inom teamet för att identifiera det fel som uppstått och därmed kunna arbeta för att förbättra vården:

That is why we always go back and inform the patient. And we also always tell them exactly what we do next, so that the error does not happen again. The same applies also for the relatives. So far this has always gone well. And when people lose confidence because of an error: this is not even happening to me now. On the contrary, when … we notice something and we go and tell them, this is rather considered a mark of confidence. (McLennan et al., 2016, s. 19)

Sjuksköterskorna upplevde sammantaget att avvikelserapportering är av stor vikt för patientsäkerheten men att brist på feedback gjorde dem omotiverade till att fortsätta rapportera om vårdavvikelser (Andersson & Hjelm, 2017; Ridelberg et al., 2014; Won et al., 2018). Vidare menade sjuksköterskorna att de inte vet vad som händer efter att de skrivit en avvikelserapportering då det aldrig resulterat i några förändringar (Anderson & Hjelm, 2017). Ridelberg et al. (2014) skriver att sjuksköterskorna upplevde att ökad feedback ökade även medvetenheten som främjade för ytterligare avvikelserapporteringar. De menade att de kunde se hur detta förbättrade omvårdnaden då många avvikelserapporteringar pekade på samma sak och på så vis kunde de förändra ett mönster eller ett arbetssätt som tidigare lett till avvikelser. “When you make a mistake, it’s important that you share this with others, so that you can learn […] We learn continuously and we, the staff, try to learn from what we do and don’t do and share with others” (Ridelberg et al., 2014, s. 5). Sjuksköterskorna kunde dock även uppleva att bristande feedback kunde skapa både skuld och skamkänslor. Att

genomföra en avvikelserapportering kunde då ses som ett hinder. De kunde även känna en rädsla för att bli stigmatiserade om liknande incidenter skedde flera gånger på en och samma avdelning. Bristande feedback blev synonymt med att inget förändrades. Sjuksköterskorna ansåg att avvikelserapporteringar om nära vårdskador endast skulle landa i skuld hos sig själv då ingen patient kommit till skada (Won et al., 2018).

7

DISKUSSION

Nedan kommer en metod-, resultat- och etikdiskussion att presenteras. I metoddiskussionen kommer metodval och tillvägagångssätt att avhandlas. I resultatdiskussionen kommer resultatet att diskuteras mot bakgrunden sedan avslutas diskussionsavsnittet med en etikdiskussion.

7.1 Metoddiskussion

Den metod som valts till detta examensarbete är en kvalitativ litteraturstudie. Denna metod ansågs lämplig till att beskriva det valda forskningsområdet eftersom en kvalitativ ansats ska studera personers levda erfarenheter av ett fenomen vilket är överensstämmande med examensarbetets syfte (Henricson & Billhult, 2017). En kvantitativ metod ansågs inte vara lämplig till det valda forskningsområdet eftersom upplevelser inte alltid är mätbara. Enligt Polit och Beck (2017) är en kvantitativ ansats inte beskrivande utan snarare lämplig till resultat som är mätbara. Totalt valdes 12 kvalitativa artiklar ut som ansågs svara på syftet. Databassökningen gjordes i två olika databaser, CINAHL Plus och PubMed. Databasen CINAHL Plus innehåller vårdvetenskapliga artiklar medans PubMed innehåller både

medicinska och vårdvetenskapliga artiklar. Då endast två databaser användes varav den ena dessutom innehåller medicinska artiklar skulle dock kunna ses som en svaghet, men då det inte upplevdes som en svårighet att hitta artiklar av den karaktären som eftersöktes ansågs de begränsade antalet databaserna inte som en svaghet. Det fanns därav inget behov av att söka vidare i någon ytterligare databas. I det booleska systemet finns det tre grundläggande sök-operatorer, AND, NOT och OR, detta för att utesluta, inkludera eller för att synonymerna ett ord (Karlsson, 2017; Östlundh, 2017). Exempelvis kunde en sökning vara: “Nurse

perspective OR Nurse experience”, detta för att inte riskera att utesluta några artiklar eftersom de har en ungefärlig likhet i betydelsen. Några begränsningar som användes var Full Text samt årsbegränsning, detta för att artiklarna dels skulle finnas i sin helhet att läsas gratis och dels för att artiklarna som ska bära examensarbetets resultat inte skulle baseras på allt för gammal forskning som eventuellt inte skulle vara relevant idag. Vidare i sökningen menar Östlundh (2017) att sekundärsökningar är ett effektivt sätt att finna fler artiklar av liknande drag. Sekundärsökningar kan exempelvis göras i en redan funnen artikels

referenslista eller genom att söka på författaren i en artikel för att se om denne skrivit något nyare verk inom samma område. Sekundärsökningar var något som tillämpades och genom

detta hittades fler artiklar som var av intresse. Sökträffarna begränsades vidare med inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna användes för att avgränsa forskningsområdet. Artiklarna skulle svara på syftet, vara publicerade mellan 2010-2020, vara peer reviewed och utgå från allmänsjuksköterskornas perspektiv. Ett

inklusionskriterium var även att artiklarna skulle vara publicerade på engelska även om detta inte användes som en begränsning under databassökningen (se Bilaga A).

Exklusionskriterierna användes för att säkerställa att artiklarna besvarade syftet och artiklarna skulle inte utgå från specialistsjuksköterskornas-, sjuksköterskestudenternas-, andra professioners- eller barn och ungdomars perspektiv. Ett ställningstagande är att tre av artiklarna som valdes även inkluderade andras professioners perspektiv än enbart

sjuksköterskornas (se Bilaga C: Artikel två, 10 & 12). Det är något som skulle kunna betraktas som en svaghet även om det samtidigt skulle kunna vara av intresse att uppmärksamma skillnaderna mellan sjuksköterskornas och andras professioners perspektiv.

Inklusionskriterierna var då att det tydligt skulle framgå vad i texten som var

sjuksköterskornas perspektiv alternativt en gemensam uppfattning. Om sjuksköterskornas perspektiv inte kunde urskiljas exkluderades artiklarna. Vidare inkluderade en av artiklarna även specialistsjuksköterskornas perspektiv (se Bilaga C: Artikel fem). Denna artikel

inkluderades trots att den inte var överensstämmande med exklusionskriterierna eftersom endast en minoritet av sjuksköterskorna hade genomgått en specialistutbildning och den ansågs inte beröra specialistsjuksköterskornas specifika kunskapsområde.

Termerna trovärdighet, pålitlighet, giltighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet är viktiga kriterium för att diskutera forskningsresultatens tillförlitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017; Polit & Beck, 2017). En strategi för att säkerställa trovärdighet samt att

ställningstaganden som dragits var rimliga var att läsa artiklarna vid flera tillfällen. Att examensarbetet är skrivet i par ökar även det trovärdigheten då artiklarna förutom att de lästs fler gånger vid flera tillfällen även lästs av fler än en person. En viktig aspekt är vidare att artiklarna är skrivna på engelska och att språkskillnaderna skulle kunna leda till en felaktig och missvisande översättning. Ett sätt att påvisa pålitlighet är genom att beskriva vad som skulle kunna påverka såväl datainsamlingen som det slutgiltiga resultatet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Det fanns en gemensam uppfattning om att tidigare förförståelse och

kunskap kunde påverka sättet att se på och förhålla sig till det valda forskningsområdet. En strategi som användes för att undvika att överföra tidigare förförståelse och kunskap på examensarbetets resultat var genom att diskutera och medvetandegöra den förförståelse som fanns. Detta ledde till att tidigare förförståelse och kunskap kunde beaktas under processens gång. Trots en medvetenhet kring förförståelse skriver Henricson (2017) att förförståelse aldrig går att utesluta helt och hållet. Giltighet är ett kvalitetskriterium som ska påvisa att slutsatserna som dragits är opartiska och välgrundade (Polit & Beck, 2017). Detta beaktades genom att citera författarna och hänvisa tillbaka till den ursprungliga texten samtidigt som artiklarna som valdes är kvalitetsgranskade. Två av artiklarna som valdes uppnådde endast medelhög kvalitet enligt kvalitetsgranskningen. Detta skulle kunna betraktas som en svaghet men artiklarna bedömdes trots detta innehålla en hög vetenskaplig standard. Ett annat ställningstagande är förslagsvis att flera kvalitetsgranskningsmallar hade kunnat användas för att vidare öka trovärdigheten. Ett annat kvalitetskriterium var att artiklarna skulle vara

peer reviewed. Denna funktion fanns inte tillgänglig på PubMed utan säkerställdes genom att kvalitetsgranska artiklarna en andra gång och genom att använda ULRICHSWEB till dem aktuella artiklarna. Bekräftelsebarhet kan vidare beskrivas som att erhålla ett neutralt

förhållningssätt gentemot data. Överförbarhet kan påvisas i den grad resultatet kan överföras på andra grupper eller kontexter utanför studien (Mårtensson & Fridlund, 2017; Polit & Beck, 2017; Priebe & Landström, 2017). Examensarbetets pålitlighet, trovärdighet och

bekräftelsebarhet bör vara säkerställda för att kunna skildra om studien är överförbar. Det som gjorts för att resultatet ska kunna överföras på flera olika grupper, situationer och sammanhang är att endast beskriva allmänsjuksköterskornas perspektiv. En annan viktig aspekt att diskutera är om de länder som artiklarna har sitt ursprung från är överförbara till Sverige. I resultatet återfinns 12 artiklar varav sex av dem kommer från Sverige sedan finns det en artikel vardera från Sydkorea, USA, Australien, Schweiz, Finland och Skottland (se Bilaga C). Det kan finnas en viss överförbarhet då artiklarnas resultat ändå påvisat likheter. Att sex av artiklarna som valts ut till resultatet kommer från Sverige är eventuellt ingen slump då det är vedertaget att hälso- och sjukvården skiljer sig mellan andra länder. De svenska artiklarna har sannolikt högre överförbarhet på varandra men även på detta examensarbete då det är skrivet i Sverige.

7.2 Resultatdiskussion

Examensarbetets syfte var att beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att vårda

patientsäkert. Resultatdiskussionen kommer att ha sin utgångspunkt i två teman: Hinder i

vårdmiljön och Att utmanas i sitt professionella ansvar som sjuksköterska. Resultatet

visade att sjuksköterskorna upplevde att utformningen av den kliniska vårdmiljön kunde påverka patientsäkerheten. Detta visar även tidigare forskning eftersom patienterna upplever att exempelvis tillgång till larm kan stärka deras känsla av säkerhet (Burrows Walters & Duthie, 2017). Det framkom även i resultatet att stressiga arbetsförhållanden kunde leda till att sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten åsidosattes samt att de förlorade

kontrollen över patienternas välbefinnande. Detta skulle kunna leda till att sjuksköterskorna kände sig otillräckliga och maktlösa. Det skulle kunna diskuteras mot Erikssons (2015) teori om att åstadkomma ett lidande hos en annan människa är att kränka den andres värdighet. Det är samtidigt att kränka sin egen värdighet och att förneka sin egen helighet att

åstadkomma ett lidande hos en annan människa. Vidare skulle även utebliven vård kunna orsaka ett vårdlidande (Eriksson, 2015). Utifrån denna aspekt skulle stressiga

arbetsförhållanden kunna orsaka ett lidande hos såväl patienterna som sjuksköterskorna eftersom sjuksköterskorna skulle kunna känna sig tvingade att åsidosätta sin egen värdighet och prioritera mellan arbetsuppgifterna. Resultatet visade vidare att sjuksköterskorna upplevde att bristen på fysiska rum kunde göra det svårt att upprätthålla patienternas integritet. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska tystnadsplikt tillämpas för att skydda patienternas säkerhet, bristen på fysiska rum skulle dock kunna försvåra detta. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) är sjuksköterskornas huvudområde omvårdnad men resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att det fanns en gemensam uppfattning om att medicinska insatser generellt hade en högre prioritet än nödvändig omvårdnad. Detta skulle kunna förstås som problematiskt då bristande omvårdnad skulle kunna få allvarliga

konsekvenser, exempelvis trycksår som i sin tur skulle kunna leda till en infektion. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten åsidosattes när det saknades kunskap och kompetens hos framförallt undersköterskorna men även hos andra

professioner. Detta är inte överensstämmande med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som menar att vården ska grundas i vetenskap och beprövad erfarenhet eller med

Patientlagen (SFS 2014:821) som menar att patienterna ska få en sakkunnig vård av god

kvalitet som stämmer överens med beprövad erfarenhet och vetenskap. Kunskap och kompetens är även något som Eriksson (2014) belyser eftersom vårdens primära uppgift är att vårda patienterna och för att kunna vårda krävs förutom kunskap även det praktiska handlaget att behärska konsten att vårda.

Sjuksköterskorna i resultatet upplevde att vårdkulturen kunde påverka patientsäkerheten. Sjuksköterskorna ansåg att ett sätt att uppnå patientsäkerhet var genom att följa rutinerna på avdelningen. Detta skulle kunna relateras till tidigare forskning som visar att patienterna anser att kontinuitet kan bidra till en känsla av säkerhet och öka deras förtroende gentemot sjuksköterskorna (Goulding et al., 2013; Ricci-Cabello et al., 2016; Schaepe & Ewers, 2017). Det är även något som skulle relateras till Patientlagen (SFS 2014:821) och

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som menar att vården ska utgå från vetenskap och

beprövad erfarenhet. Det framkom även i resultatet att vårdkulturen kunde hindra

patientsäkerheten. Sjuksköterskorna problematiserade kring att även en dålig vårdkultur kan föras över till andra. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) är det sjuksköterskans plikt att kritiskt granska och ständigt reflektera över bland annat vårdrutiner, metoder, vårdmiljö, arbetssätt och förhållningssätt. Detta skulle vidare kunna kopplas till Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som menar att hälso- och sjukvård ska bedrivas med hög kvalitet. Vidare visade resultatet att de nyexaminerade sjuksköterskorna kunde uppleva en inre konflikt när det kom till patientsäkerhet. De kunde uppleva att de äldre sjuksköterskorna levde kvar i en gammal vårdkultur som inte ansågs upprätthålla standarden för en patientsäker vård. Detta skulle kunna reflekteras mot Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som menar att det är sjuksköterskornas skyldighet att samverka med andra för att säkerställa utvecklandet av en patientsäker vård. Detta skulle även kunna diskuteras gentemot Erikssons teori om att när människan ses som något hon inte är eller vill vara är det kränkande för hennes värdighet. Det är ett känslomässigt lidande som ger skam, skuld och förtvivlan hos människan och i detta fall sjuksköterskorna (Eriksson, 2015). Brister i vårdkulturen som påverkar

patientsäkerheten är något som bör uppmärksammas. Det skulle kunna förstås som något obekvämt och jobbigt att lyfta dessa frågor men genom att vara ödmjuk och saklig i sitt framförande skulle det möjligen då även kunna tas emot på samma sätt.

Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att patientdelaktighet kunde leda till ökad patientsäkerhet. Detta skulle kunna relateras till lagstiftning där en del av Patientlagen (SFS 2014:821) syftar till att stärka patienternas delaktig i vården. Det skulle även kunna kopplas till Erikssons teori om vårdlidande som menar att en människas värdighet kan bli kränkt när hon inte blir sedd, när hon bara behandlas som ett ting eller när hon endast betraktas som en