En jämförelse av två
ekokardiografiska
metoder vid mätning av
sinus valsalvas diameter.
- En litteraturstudie
HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk laboratorieventenskap FÖRFATTARE: Nisreen Yousif
HANDLEDARE:Magnus Karlsson JÖNKÖPING 2021 Maj
Sammanfattning
Med hjälp av diametermätning i sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) på tvådimensionell transthorakal ekokardiografi (2D TTE), kan dilatation upptäckas tidigt och minimera kardiovaskulära komplikationer. Diametermätningen utförs med leading edge to leading edge (LL), inner edge to inner edge (II) eller leading to inner edge (LI). Syftet med litteraturstudien var att utreda eventuella skillnader mellan mätmetoderna. Artiklar erhölls genom databassökningar på PubMed och snöbollsurval. Efter varje databassökning antecknades tillvägagångssättet för urval av artiklar i tabeller. Inklusionskriterierna var etiskt godkända engelska kliniska studier. Exklusionskriterierna var litteraturstudier och studier som inte besvarade frågeställningen. Tio studier erhölls. Sju av tio studier föredrar LL, då II kan underskatta SoV diametern på 2D TTE. Tre av dessa sju studier jämförde 2D TTE mätningarna med Multidetector Computed Tomography (MDCT) eller magnetresonans angiografi (MRA). Resterande tre artiklar föredrar II, som har bättre överensstämmelse med magnetresonanstomografi av hjärtat (CMR, Cardiac Magnetic Resonance). Litteraturstudien visade att LL bör användas på 2D TTE, då II kan underskatta diametern. Detta stämmer överens med svenska rekommendationer. I framtiden skulle behövas ytterligare studier om LI, referensvärden för SoV diameter vid mätning med LL på 2D TTE på individer yngre än 15 år samt patienter med stor Body Surface Area (BSA).
Nyckelord: Tvådimensionell transthorakal ekokardiografi, Leading edge to leading edge, Inner edge to inner edge, Leading edge to inner edge
.
A comparison of
two
echocardiographical measurements of
sinus of valsalva
diameter, a literature review
Summary
Sinus of valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter measurements with two dimensional transthoracal echocardiography (2D TTE), can detect dilatation in early stages and minimize cardiovascular complications. The measurement is performed with leading edge to leading edge (LL), inner edge to inner edge (II) or leading to inner edge (LI). The aim of this literary study was to evaluate differences between these measurements. Articles were found through database searches on PubMed, similar articles and
snowballing. The inclusion criterions were ethically approved English clinical studies.
Review articles and irrelevant articles were excluded. Ten studies were found. Seven out of ten studies prefer LL, because II can underestimate the diameter on 2D TTE. Three of these seven studies compared LL and II to multidetector computed tomography (MDCT) and magnetic resonance angiography (MRA). The remaining three articles prefer II, because II has better correlation to cardiac magnetic resonance (CMR). This shows that LL should be used for 2D TTE measurements of SoV, because II underestimates the diameter. This correlates with Swedish recommendations. Further research about LI, reference values for SoV diameters measured with LL on 2D TTE for patients younger than 15 years and as well as patients with a high Body Surface Area (BSA) is necessary.Keywords: Two dimensionell transthorakal echocardiography, Leading edge to leading edge, Inner edge to inner edge, Leading edge to inner edge
.
Förkortningar
2005 ASE 2005: 2005 Amerikanska Ekokardiografi riktlinjer eng. American Soceity of
Echocardiography guidelines
2010 ASE 2010: Amerikanska Ekokardiografi riktlinjer eng. American Soceity of Echocardiography
guidelines 2010
2D TTE: Tvådimensionell transthorakal ekokardiografi 3D TTE: Tredimensionell transthorakal ekokardiografi AD: Aortadissektion
AO: Aorta Ascendens AR: Aorta regurgitation AS: Aortastenos
BAV: Bicuspid aortaklaff eng. Bicuspid Aortic Valve BSA: Kroppsyta eng. Body Surface Area
BMI: Body Mass Index
CMR: Magnetresonanstomografi av hjärtat eng. Cardiac Magnetic Resonance CTA: Datortomografi angiografi eng. Computed Tomography angiography II: Inner edge to inner edge
MDCT: Multidetektor Datortomografi eng. Multidetector Computed Tomography MRA: Magnetresonans angiografi
NSOV: Nonkoronara delen av sinus valsalva eng. Non coronary Sinus of Valsalva LL: Leading edge to leading edge
LI: Leading edge to inner edge
LSOV: Vänstra delen av sinus valsalva eng. Left Sinus of Valsalva TEE: Transesofageal ekokardiografi
TTE: Transthorakal ekokardiografi
RSOV: Högra delen av sinus valsalva eng. Right Sinus of Valsalva SoV: Sinus valsalva eng. Sinus of Valsalva
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Sinus valsalvas anatomi... 1
Sinus valsalvas (SoV, Sinus of Valsalva) patofysiologi ... 3
Ekokardiografi ... 4
Ekokardiografisk mätning av sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) ... 5
Den biomedicinska analytikerns yrkesroll ... 5
Problemformulering ... 6
Syfte ... 6
Delfrågor... 6
Material och metod ... 7
Design ... 7
Datainsamling ... 7
Urval ... 7
Databearbetning ... 7
Kvalitetsgranskning... 9
Sammanställning av resultat ... 9
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Inner edge to inner edge (II) kan underskatta sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva)
diameter ... 10
Jämförelser mellan leading edge to leading edge (LL) och inner edge to inner edge
(II) på transthorakal ekokardiografi (TTE) med övriga undersökningsmodaliteter . 13
Diskussion ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 17
Resultatdiskussion: Olika riktlinjer... 19
Slutsatser ... 20
Referenser ... 21
Bilagor ... 26
Bilaga 1. Litteraturstudiesökning ... 26
Bilaga 2. Valda källor ... 28
Bilaga 3. Kvalitetsgranskningsmal ... 30
Bilaga 4: Användning av mätmetoder, jämförelser med övriga
undersökningsmodaliteter och deltagarnas hälsotillstånd ... 31
Bilaga 5: Mätmetoder och delar av hjärtyckeln som mätmetoderna är utförda i ... 32
Bilaga 6: sammanställning av länder som studierna är utförda i, antal
försökspersoner samt köns- och åldersfördelning ... 33
Bilaga 7: Etisk egengranskning ... 34
Bilaga 8: Författare, titel, tidskrift, syfte och resultat på alla studier som inkluderades
i litteraturstudiens resultat. ... 37
Inledning
Under vårterminen 2020 drabbades Sverige och resten av världen av coronaviruset Covid-19, vilket bland annat ledde till att all campusbaserad undervisning på Jönköping University stängdes ner den 18 mars. Undervisning och examinationer skulle tills vidare utföras på distans. Sjukvården i landets regioner fick en högre arbetsbelastning vilket ledde till att några studenter i denna kurs ej kunde utföra sina planerade datainsamlingar på de berörda avdelningarna/klinikerna. Examinationsseminarierna kommer att genomföras på distans i juni under v. 23.
I Sverige är hjärtkärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken hos män samt kvinnor. År 2019 var 33% av alla dödsfall på grund av kardiovaskulära orsaker (SWEDEHEART, 2019). För att minska dödligheten är det viktigt att ställa diagnos i patologins tidiga skede. Vid dilatationer i den proximala delen av aorta är detta dock svårt, då dilatationen vanligtvis ökar smygande medan patienten är asymtomatisk (Davies et al., 2006). Symtomen framgår först när det resulterar i en akut ruptur eller aortadissektion (AD). För att minimera förekomsten av sådana komplikationer är det alltså viktigt att ställa diagnos i ett tidigt skede (Goldstein et al., 2015).
Ekokardiografi är en viktig hjärtundersökning som erbjuder information om myokardiets tjocklek, hjärtrummens storlek, kontraktilitet, klaffapparaten samt tryckförhållanden i kroppens centrala cirkulation. Ekokardiografins tekniska utveckling i Sverige började för 50år sedan av kardiologen Inga Edler och fysikern Hellmuth Hertz (Jonson & Wollmer, 2011). Ekokardiografi har en viktig roll i diagnos och uppföljning av patologiska hjärt- och kärlsjukdomar (Jasaityte et al., 2012).
Bakgrund
Sinus valsalvas anatomi
Aortaroten är det mest proximala segmentet i aortan (Unlu et al., 2019). Aortaroten kan delas in i sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva), sinotubulära junction och annulus aorta. Sedan övergår aortaroten till aorta ascendens (Otto, 2013). SoV kommer i kontakt med aorta ascendens i sinotubulära junction (Anderson, 2007). SoV består av tre utbuktningar i aortarotens vägg: vänster sinus valsalva (LSOV, Left Sinus of Valsalva), höger sinus valsalva (RSOV, Right Sinus of Valsalva) och den nonkoronara delen av sinus valsalva (NSOV, Non Coronary Sinus valsalva). Koronaratärarerna utgår från två av tre sinus (Figur 1). Arteria coronaria dexter utgår från anterior SoV och arteria coronaria sinister utgår från vänster posterior SoV. Den tredje SoV nämns inte som ett koronarsinus (Joshi, Joshi, Atavale, 2010). Väggen i SoV är tummare än i övriga delar av aortaroten. Den exakta funktionen av SoV betraktas som oklar. Det finns dock evidens som hänvisar till att SoV påverkar dynamiken av aortaklaffen och blodförsörjningen av koronarartärerna (Charitos & Sievers, 2013). En normal SoV förhindrar kranskärlens ostia från att stänga under systole (Galeczka et al., 2019).
Figur 1. Den nonkoronära delen av sinus valsalva (NSOV, Non Coronary Sinus of Valsalva), den vänstra delen av sinus valsalva (LSOV, Left Sinus of Valsalva), samt den högra delen av sinus valsalva (RSOV, Right Sinus of Valsalva), (Ladejobi & Asirvatham, 2020). Kommentar: Tillstånd från Wiley den 4 Maj 2021.
En normal SoV diameter är mindre än 4,0cm för män och 3,6cm för kvinnor (Galeczka et al., 2019). Aortarotens dimensioner ökar i samband med åldrande och ökad kroppsstorlek. Kön är en annan faktor, då män har större diameter i aortaroten än kvinnor. SoV diameter mäts i millimeter delat med arean av kroppsytan (BSA, Body Surface Area). Mätvärdena varierar även beroende på vilken mätmetod ekokardiografen använder (Tabell 1,2). Det är viktigt att kunna gå efter dessa parametrar vid bedömning av diametern i SoV (Olsson, 2014).
Tabell 1. Tabellen redovisar referensvärden för sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter i millimeter delat med arean av kroppsytan (mm/m2) (BSA, Body Surface Area) i relation till ålder och kön, med mätmetoden Inner edge to Inner edge (II) på tvådimensionell transthorakal ekokardiografi (2D TTE) (Olsson, 2014).
Ålder i år Sinus valsalva diameter
(mm/m2) för män
Sinus valsalva diameter (mm/m2) för kvinnor
<30 15,3 ±1,8 15,5 ± 1,5
40–49 16,6 ±1,5 16,8 ± 1,4
60–69 17,8 ±1,6 17,5 ± 1,7
Tabell 2. Tabellen redovisar referensvärden för sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter (mm) i relation till ålder, kön och kroppsytan (BSA, Body Surface Area) mätt med mätmetoden Leading edge to Leading edge (LL) med M-mode på tvådimensionell transthorakal ekokardiografi (2D TTE) (Olsson, 2014).
Body surface area, (BAS)(m2) Män vid 20 år Kvinnor vid 20 år Män vid 50 år Kvinnor vid 50 år Män vid 80 år Kvinnor vid 80 år 1,7 35 33 39 36 40 37 1,8 35 33 39 37 41 37 1.9 36 34 40 37 41 38 2,0 36 34 40 37 42 38 2,1 36 34 41 38 42 39
Sinus valsalvas (SoV, Sinus of Valsalva) patofysiologi
Ateroskleros plackbildning i kärlen är den grundläggande orsaken till utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar (Ericson & Ericson, 2012). Den patofysiologiska utvecklingen av ateroskleros sker långsamt. Ateroskleros är en inflammatorisk process av blodkärlsväggen, vilket kan ge upphov till plackbildning. Det finns även en risk för ruptur av placken, vilket kan leda till att det bildas blodproppar som kan stoppa blodcirkulationen till hjärna eller hjärtat (Jogestrand et al., 2002).
Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar är bland annat lipidrubbningar, övervikt och bukfetma, högt blodtryck, rökning, diabetes, ärftlighet för hjärtkärlsjukdomar samt fysisk inaktivitet (Ericson & Ericson, 2012). De artärer som mest drabbas av ateroskleros är aorta abdominalis, aorta descendens samt karotiderna (Jogestrand et al., 2002). Ateroskleros kan ge upphov till sjukdomsförändringar i aorta som inkluderar dilatation, aneurysm, AD, pseudoaneurysm, sinus valsalva aneurysm (SoVA) och ateroskleros (Otto, 2013). Dilatation av aortaroten är nyckeln för diagnos av patologier som ger signifikanta kardiovaskulära risker såsom AD, ruptur, regurgiation och hjärttamponad (Unlu et al., 2019).
Aorta dilatation innebär att aortadiameter blir större än normalt och mer än vad som förväntas enligt ålder och BSA (Unlu et al., 2019). En aortadilatation som är större än 50% av den normala diametern, betraktas som en aortaaneurysm (Otto, 2013). Den vanligaste bakomliggande orsaken till aortadilatation är bland annat medförda bindvävssjukdomar som exempelvis Marfan syndrom och Loeys-Distx syndrom. Andra orsaker är förhöjt blodtryck eller ateroskleros, infektion och systematisk inflammation (Unlu et al., 2019). En stor aortaaneurysm kan ge upphov till aortaruptur (Otto, 2013). AD är ett livshotande tillstånd, och mer än 50% av patienter dör under akut situation av AD ifall kirurgiska åtgärd inte sker (Kim et al., 2016). Pseudoaneurysm är ansamling av blod utanför aorta, som inte involverar hela aortaväggen (Otto, 2013). SOVA innebär att patienten har en onormal dilatation i SoV. En SOVA kan vara antingen medfödd eller förvärvad (Galeczka et al., 2019). En medfödd SOVA är förbunden till bindvävssjukdomar som till exempel Marfarns syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom. För övrigt kan en medfödd SOVA även förknippas med bicuspid aortaklaff (BAV, Bicuspid Aortic Valve). En förvärvad SOVA uppstår däremot till följd av höga tryckkrafter på aortaroten som ger upphov till en blind divertikel. Denna förvärvade typ av SOVA kan orsakas av infektioner såsom bakteriell endokardit,
syfilis och tuberkulos. Infektionen påverkar då vävnadselasticiteten (Wingo et al., 2019). Andra sekundära orsaker bakom SOVA kan vara kroniska förändringar av ateroskleros, cystik media nekros, brösttrauma, samt skada till följd av aortaklaffkirurgi (Bass & Tivakaran, 2021).
Cirka 0,09% av den allmänna befolkningen har SOVA. Det finns etniska och könsspecifika variationer i prevalensen av SOVA. Män har fyra gånger större benägenhet än kvinnor till att drabbas av SOVA. För övrigt är SOVA även mer vanligt förekommande i asiatiska populationer. En SOVA påverkar den högra koronar sinus, vänstra koronar sinus och den ickekoronara sinus (Bass & Tivakaran, 2021). Icke rupturerad SOVA är vanligen asymtomatisk men kan leda till förmaksflimmer och blockeringar i retledningssystemet. Ocklusion av koronar ostia kan uppstå vid Sinus of Valsalva Anuerysm Trombos (SOVA-trombos), vilket i sin tur kan leda till akut koronär syndrom. En rupturerad SOVA kan också ge allvarliga komplikationer, beroende på vart aneurysmen är belägen. Vid ruptur av den högra koronär sinus och icke koronär sinus kan aortan börja kommunicera med höger hjärthalva istället för vänster hjärthalva. Detta i sin tur ger upphov till en höger-vänster shunt, överbelastning av höger kammare och så småningom högersidig hjärtsvikt. En ruptur av den vänstra sinus ger däremot mindre signifikant klinisk betydelse i form av en förbindelse mellan vänster förmak och vänsterkammares utflödestrakt (Diwakar et al., 2019).
Ekokardiografi
Ekokardiografi är en välbehaglig metod, som erbjuder ekokardiografen mer information och djupare förståelse för patientens hjärt- och kärlfunktion samt morfologi i de kardiovaskulära strukturerna. Ekokardiografi har en viktig roll i diagnos och uppföljning av patologiska hjärt- och kärlsjukdomar (Jasaityte et al., 2012). Undersökningsmetoden ekokardiografi delas in i två olika metoder, varav den ena kallas för transesofageal ekokardiografi (TEE) och den andra kallas för Två dimensionell Transthorakal ekokardiografi (2D TTE). I första hand används 2D TTE då metoden är mer välbehaglig och mindre invasiv för patienten. Vid frågeställningar såsom endokardit, mitralisklaff- och aortaklaffsjukdomar samt förmaksseptumdefekter, kan 2D TEE erbjuda en mer korrekt diagnostik (Flachskampf et al., 2014).
2D TTE erbjuder tydlig visualisering av hjärtats anatomi. Vid högre frekvens ökar absorptionen av ultraljudsvågorna, vilket gör att djupet av undersökningen minskar. En transducer agerar och fungerar som både sändare och mottagare av ultraljudsvågorna. Transducern består av piezoelektriska kristaller som omvandlar ljudvågor till elektriska signaler. Ljudvågorna sänds in, propagerar genom olika vävnader i kroppen och reflekteras sedan med olika ekotäthet vilket ger upphov till en svartvit ultraljudsbild (Berglund, 2007; Jonson & Wollmer, 2011). Idag är 2D TTE den mest använda avbildningsmetoden för bedömning av uppföljning av patienter med aortasjukdomar (Hiratzka et al., 2010). Detta kan bero på att 2D TTE har låga kostnader och inga negativa effekter (Devereux et al., 2012). Bedömningen av SoV betraktas som rutin vid ekokardiografiska undersökningar. Därefter mäts andra delar av aorta till exempel aorta ascendens och aorta descendens (Otto, 2013). Metoden 2D TTE
Ekokardiografisk mätning av sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva)
Den maximala SoV diametern erhålls vid parasternal långaxel-vy vinkelrätt mot aortans längdaxel. Det finns tre olika metoder som kan användas för diametermätning ur denna vy, nämligen leading edge to leading edge (LL), inner edge to inner edge (II), och leading edge to inner edge (LI). Med metoden LL, kan diametern mätas utifrån registrering från aortans bakre och främre yttre väggar (Lang et al., 2015). Metoden II mäter diametern SoV diametern ur aortans inre väggar och metoden LL mäter diametern ur aortans bakre yttrevägg och främre innervägg (Figur 2) (Otto, 2013).
Figur 2. Sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter mäts med olika mätmetoder, den röda pilen visar inner
edge to inner edge metoden, den gröna pilen visar leading edge to inner edge metoden samt den lila pilen visar leading edge to leading edge metoden (Otto, 2013). LV = Left Ventricle (Vänster kammare), LA = Left Atrium (Vänster förmak), AO = Aorta Ascendens
Den biomedicinska analytikerns yrkesroll
I Sverige utförs ekokardiografi undersökningen av legitimerad biomedicinska analytiker med fysiologisk inriktning. En skyddad yrkestitel som biomedicinsk analytiker kräver en legitimation som bevis på kompetensen. Legitimation inom biomedicinsk analytiker erhålls genom 180 högskolepoängs utbildning inom området, efter utbildnings avslutning kan legitimationen ansökas hos socialstyrelsen (Persson, 2008). De centrala delar inom den biomedicinska analytikern yrket är utveckling och kvalitetssäkring av analys- och undersökningsmetoder samt undersökarens kompetens och kunnighet. Som biomedicinsk analytiker är det ens egna ansvar att ständigt utveckla kompetens och kunskap, för optimering och effektivisering av diagnostiken (Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap [IBL], 2011).
Problemformulering
Ekokardiografi som undersökningsmetod för mätning av SoV diameter sker traditionellt med LL, men många föredrar att använda II eller LI (Olsson, 2014). Det är dock oklart vilken av mätmetoderna som är mest korrekt och ger högst grad av mätsäkerhet för en tidig detektering av avvikande SoV diameter.
Syfte
Syftet med litteraturstudien är att utreda om det föreligger en skillnad mellan tre olika mätmetoder vid bedömning av SoV diameter.
Delfrågor
- Föreligger det en skillnad mellan mätmetoderna leading edge to leading edge, inner edge to inner edge, samt leading edge to inner edge vid mätning av SoV diameter?
Material och metod
Design
Detta examensarbete är en allmän litteraturstudie och är grundad på vetenskapliga artiklar. Utifrån dessa vetenskapliga artiklar har arbetets syfte samt frågeställningar besvarats.
Datainsamling
Inledningen av arbetet börjades med en allmän litteraturgenomgång inom mätsäkerheten av SoV diameter. Med hjälp av denna allmänna litteraturgenomgång kunde författaren få en helhet om hur många studier det finns om ämnet i fråga, samt vilka sökord som bör användas. Sedan påbörjades litteratursökningarna. Dessa litteratursökningar bedrevs systematiskt och artiklarna valdes utifrån förbestämda inklusions- och exklusionskriterier. Vid litteratursökning användes databasen PubMed. Innan databassökningarna påbörjades, bestämde författaren vilka sökord som skulle användas. Utvalda sökord anpassades för att kunna besvara studiens frågeställningar samt syfte, enligt Friberg, (2017). Filterinställningarna i databasernas sökmotorer användes också vid litteratursökningen för att framställa relevanta träffar med hänsyn till studiens inklusions- och exklusionskriterier. Författaren utförde även en manuell sökning av artiklar i referenslistor hos relevanta artiklar. På så sätt använde författaren databassökningar, snöbollsurvals metoden och ”similar articles”. Snöbollsurval innebär att en artikel erhålls från en annan artikels referenslista. Denna metod används för att sökningen och träffen på att hitta relevanta material ska blir lättare, för att kunna besvara studiens frågeställningar (Kristensson, 2014). Med att använda funktionen ”Similar articles” som finns i PubMed kunde författaren också lättare hitta relevant material, för att kunna besvara studiens frågeställningar. Artiklar med relevanta titlar valdes för vidare granskning av abstract. Sedan valdes artiklar med relevanta abstracts, för vidare granskning av fulltexten. Efter varje sökning antecknades datum, databas, sökord, filterinställningar, antal träffar, antal relevanta titlar, antal exkluderade artiklar efter granskning av abstracts respektive fulltext samt antal valda artiklar i tabeller. Vid senare sökningar utökades årsintervallet i filterinställningarna, i syfte att erhålla fler relevanta studier till litteraturstudiens resultat (Bilaga 1).
Urval
Litteraturstudiens inklusionskriterier var kliniska studier skrivna på engelska med etiskt godkännande och publikationsår de senaste 20 åren. Exklusionskriterierna var studier som inte var etiskt granskade, review artiklar och artiklar som inte besvarade litteraturstudiens frågeställning.
Databearbetning
Litteratursökning 1
Sökning ett utfördes med sökorden ”Aorta root diameter, sinus of valsalva diameter, echocardiography, measure”. Via databasen PubMed. I samband med sökningen användes filtren full text samt
publikationsdatum med årsintervallet 2011–2021, vilket gav upphov till 165 träffar men enbart 19 artiklar erhöll relevanta titel. Irrelevanta titlar vid denna sökning inkluderade ord som exempelvis “Accuracy of transthoracic echocardiography in the assessment” “proximal aortic diameter in hypertensive patients” och “comparison with cardiac magnetic resonance”. Av de 19 artiklar hade 11 artiklar relevanta abstract. Artiklar med irrelevanta abstracts beskrev överensstämmelse mellan TTE, datatomografi angiografi (CTA, Computed Tomography Angiography) och magnetisk resonansangiografi (MRA) hos patienter med aortaptologi (Bilaga 1). Artiklar med relevanta abstracts valdes för vidare granskning av fulltext. Till sist inkluderades fem prospektiva studier från den första litteratursökningen (Bilaga 2).
Litteratursökning 2: Snöbollsurval från sökning 1
Vid litteratursökning två användes snöbollsurval metoden. Sökningen har erhållits genom referenskällan som ingick vid sökning 1. Detta gav upphov till fyra relevanta titlar, varav en artikel hade relevant abstract, och valdes senare som en referens för studien (Bilaga 1, 2).
Litteratursökning 3
En manuell sökning utfördes via litteratursökning ett (Bilaga 1). Denna sökning är baserad på ”similar articles”, för att kunna besvara studiens frågeställningar. Sökningen som erhålles från sökning ett, gav nio relevanta titlar och fem relevanta abstract. Där togs en relevant artikel för att besvara studien frågeställningar (Bilaga 2).
Litteratursökning 4
Sökning fyra gjordes via databasen PubMed där användes sökorden ”leading edge to inner edge, 2 D Echocardiography”. Filter som användes är årsintervallet för publikationsdatum på 2001-2021. Sökningen gav 15 träffar varav fyra artiklar hade relevanta titlar. De irrelevanta titlarna handlade bland annat om tre dimensionell ekokardiograf (Bilaga 1). Tre studier gick vidare för granskning av abstracts. Efter granskning av fulltext inkluderades två av artiklarna i resultatet (Bilaga 2).
Litteratursökning 5
Sökning fem utfördes med sökorden ”Aorta root diameter, sinus of valsalva diameter, echocardiography, measure” via databasen PubMed. I samband med sökningen användes filter publikationsdatum 2001-2010. Resultatet av sökningen blev 82 träffar, varav nio av de erhöll relevanta titlar. Artiklarnas titlar som ansågs irrelevanta vid denna sökning innehöll ord som exempelvis ” 3D transesophageal echocardiography, Correlations of phenotype and genotype in relation to morphologic of aortic root, Birth weight in children”. Av de nio artiklar hade enbart fem artiklar relevant abstract, och endast en artikel som erhöll relevant innehåll och utvaldes därmed. (Bilaga 1, 2). Det framkom även titlar med relevanta titlar och abstracts som dock redan hade valts ut från tidigare sökningar.
Kvalitetsgranskning
Samtliga artiklar som valdes ut som grund för resultatet av litteraturstudien, genomgick en kvalitetsgranskning med hjälp av ett kvalitetsprotokoll som utgick från Forsberg & Wengström, (2016) . Med hjälp av det kunde författaren framställa en egen variation av kvalitetsgranskningens mall (Bilaga 3). I mallen finns det frågor som användes för att kontrollera tillförlitligheten hos varje enskild studie. Frågorna kunde besvaras med JA eller NEJ och handlade om huruvida studierna hade etiskt godkännande, tydligt syfte som är relevant för litteraturstudien, tydlig problemformulering, urvalsbeskrivning med välbestämda inklusions- och exklusionskriterier, tydlig metodbeskrivning samt resultatdiskussion om betydande fynd. Vid svar JA på alla frågor i granskningsmallen inkluderades artikeln. Totalt inkluderades tio av 35 vetenskapliga artiklar i resultat i denna litteraturstudie.
Sammanställning av resultat
För att underlätta sammanställning av resultat har likheter och skillnader mellan studiernas metoder samt felkällor dokumenterats i tabeller (Bilagor 4–6,8). I dessa tabeller har studiernas länder samt köns- och åldersfördelning dokumenterats (Bilaga 6). Författaren har även noterat hälsotillstånd och eventuella sjukdomar hos studiernas deltagare, mätmetoder som har använts, eventuella jämförelser med övriga undersökningsmodaliteter samt vilka delar av hjärtyckeln som mätningarna har utförts i (Bilagor 4,5).
Etiska överväganden
Litteraturstudien följer vetenskapligt arbetssätt då alla inkluderade artiklar har fått etiskt godkännande, vilket redovisas i denna studie. Det innebär att artiklarna har förhållit sig till etiska principer (Helgesson, 2015). Artiklarnas resultat som har redovisats i denna litteraturstudie har taget hänsyn till att inte dra slutsats med eller mot eventuella hypoteser. Inom den forskningsetiska principen ingår fyra krav: Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, och nyttjandekravet. Dessa krav innebär att forskaren måste informera individerna som är berörda av forskningen om forskningens syfte, att när som helst kan deltagarna i undersökningen avlägsnas från forskningen, att deltagarens personliga uppgifter skall hanteras konfidentiellt och att insamlande uppgifter från deltagarna endast får användas till studiens syfte (Patel, 2011). Studien genomgick en etisk egengranskning på Jönköping University, innan sökningen påbörjades (Bilaga 7).
Resultat
Denna studies resultat utgår ifrån tio kvantitativa studier, publicerade mellan 2013 - 2019 som beskriver skillnaden mellan mätmetoderna LL och II vid mätning av SoV diameter på 2D TTE (Bilaga 8). En del av studierna har utfört mätningarna på både 2D TTE och magnetresonansavbildning av hjärtat (CMR, Cardiac Magnetic Resonance), Multidetector Computed Tomography (MDCT) eller datortomografi angiografi (CTA, Computed Tomography Angiography) och sedan jämfört dessa, för att avgöra vilken mätmetod som får störst mätsäkerhet på 2D TTE (Bilaga 4). Det framkom dock inga studier som har studerat LI (Bilaga 2). Författarna har även använt LL respektive II i olika delar av hjärtcykeln samt studerat hur detta påverkar värdena (Bilaga 5). Studierna är utförda i olika länder och har inkluderat både män och kvinnor samt varierande åldersfördelningar (Bilaga 6).
Fyra av tio artiklar anser att LL är en mer korrekt mätmetod för mätning av SoV diameter på 2D TTE (Tabell 3). Dessa studier har jämfört mätningarna på 2D TTE med MDCT eller CTA (Bilaga 4). Endast en av studierna kom fram till att II är en mer korrekt mätmetod (Tabell 3). I denna studie jämfördes LL och II på 2D TTE med diametermätningar på CMR (Bilaga 4). Resterande fem artiklar kom fram till att II kan underskatta SoV diametern när det används på 2D TTE (Tabell 3). Dessa studier har dock inte använt någon annan undersökningsmodalitet för jämförelse (Bilaga 4). En av studierna kom fram till att II kan underskatta SoV diametern, men att denna skillnad inte har någon klinisk betydelse (Bossone et al., 2016) (Tabell 3).
Inner edge to inner edge (II) kan underskatta sinus valsalva (SoV, Sinus of
Valsalva) diameter
Fem studier kom fram till att LL ger större SoV diameter än II. I alla studierna inkluderades både män och kvinnor (Bossone et al., 2016; Muraru et al., 2014; Oxborough et al., 2014; Saura et al., 2017; Son et al., 2013) (Bilaga 6). Muraru et al., (2017) mätte SoV diametern med LL i slutdiastole och II i slutsystole på både män och kvinnor. Resultatet visade att LL gav 3mm större SoV diameter hos män och 2mm större diameter hos kvinnor (Tabell 4) (p<0,001). Saura et al., (2017) kom fram till ett liknande resultat. Studiens syfte var att erhålla referensvärden för aorta ascendens diameter med 2D TTE med hjälp av LL och II i både slutdiastole och slutsystole hos friska individer. Vid mätning av SoV diametern med II och LL, fann författarna att LL gav upphov till större diameter både i slutsystole och slutdiastole samt att LL var mer reproducerbart (Tabell 4) (p<0,001). Ingen av metoderna har jämfört med någon annan undersökningsmodalitet (Bilaga 4,9). Studiernas resultat överensstämmer med Bossone et al., (2016), som också kom fram till att LL ger större SoV diameter än II. I denna studie mättes SoV diametern med LL i diastole och II i systole på friska individer. Författarna fann att medelvärdet av SoV diametern blev 0,1mm längre vid användning av LL på män och 0,3mm längre på kvinnor (p <0,001) (Tabell 4). De påpekade dock även att denna skillnad är signifikant men ändå liten och har därför ingen klinisk betydelse. Underskattningen av SoV diameter vid mätning med II, gällde alltså båda könen (Tabell 4) (Bossone et al., 2016; Muraru et al., 2014; Saura et al., 2017).
Tabell 3. Tabellen redovisar vilka studier som anser att leading edge to leading edge (LL) respektive inner edge to
inner edge (II) är mer korret, vilka som anser att II underskattar sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diametern, vilken studie som anser att skillnaden inte har någon klinisk betydelse, samt vilken studie som anser att II stämmer bättre överens med övriga undersökningsmodaliteter.
Studie Föredrar LL Föredrar II Anser att II underskattar SoV diametern
Anser att skillnaden i mätmetoderna inte
har någon klinisk betydelse
Anser att II stämmer bättre överens med
övriga undersökningsmodal iteter Bons et al., (2019) X Fitzgeral d et al., (2015) X Ghulam Ali et al., (2017) X Rodrígu ez-Palomar es et al., (2016) X Leone et al., (2017) X X Saura et al., (2017) X X Muraru et al., (2014) X X Bossone et al., (2016) X X X Son et al., (2013) X Oxborou gh et al., (2014) X
Tabell 4. Redovisar sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diametrar mätt i slutdiastole och slutsystole med leading
edge to leading edge (LL) respektive inner edge to inner edge (II) (Muraru et al., 2014; Saura et al., 2017; Bossone et al., 2016).
Studie Mätmetod Hjärtcykel Sinus valsalva
diameter (mm) för män Sinus valsalva diameter (mm) för kvinnor 34 30 II Slutsystole 31 28
Saura et al., (2017) LL Slutdiastole 33,6 3,9 29,7 3,3 Midsystole 34,6 3,8 31,03,1 II Slutdiastole 31,4 3,7 27,7 3,1 Midsystole 27,2 3,1 24,8 2,7 Bossone et al., (2016) LL Slutdiastole 31,8 3,5 28,5 2,9 II Slutsystole 31,7 3,6 28,2 2,9
Enligt Son et al., (2013) beror det inte bara på vilken mätmetod som används, utan vilka riktlinjer ekokardiografen utgår ifrån vid användning av mätmetoden i fråga. Författarna i denna studie använde 2005 American Society of Echocardiography guidelines (2005 ASE) vid användning av LL och 2010 American Society of Echocardiography guidelines (2010 ASE) vid användning av II. Resultatet visade att mätning med LL enligt 2005 ASE i midsystole, gav större SoV diameter än mätningar med II enligt 2010 ASE i slutdiastole oavsett ålderskategori (Tabell 5) (p <0,001). Detta stämmer alltså överens med vad övriga studier har kommit fram till (Tabell 4) (Saura et al., 2017; Muraru et al., 2014; Bossone et al., 2016). Son et al., (2013) kom dock även fram till att mätningar med II i slutdiastole var mer reproducerbara. Detta stämmer överens med vad Oxborough et al., (2014) kom fram till. Vid diametermätningar av SoV i diastole respektive systole med båda mätmetoderna, kom Oxborough et al., (2014) fram till att LL gav större SoV diameter. Däremot var mätningarna med II mer reproducerbara (p<0,05). Författarna menar att diametermätningar i olika delar av aortan, varierar i samband med hjärtcykeln. Mätningar som utförs i systole är signifikant större än motsvarande mätningar i diastole, men mätningar som utförs i diastole är mer reproducerbara. Detsamma gäller skillnaden mellan LL och II, då LL ger större diametrar medan II är mer reproducerbar. Författarna har dock inte jämfört med övriga undersökningsmodaliteter.
Tabell 5. Redovisar medelvärde av sinus valsalva (SoV, Sinus of valsalva) diametrar (cm) med varierande ålder,
vid leading edge to leading edge (LL) respektive inner edge to inner edge (II) (Son et al., 2013). 2005 ASE = 2005 American Society of Echocardiography guidelines, 2010 ASE = 2010 American Society of Echocardiography guidelines, II = Inner edge to inner edge, LL = Leading edge to leading edge
Åldersvariationen i år Medelvärde i 2005 ASE- riktlinje, vid mätning av sinus valsalva
diameter med LL
Medelvärde i 2010 ASE- riktlinje, vid mätning av sinus valsalva
diameter med II 20–29 3.02±0.39 2.90±0.34 30–39 3.20± 0.40 3.08± 0.34 40–49 3.18± 0.40 3.07± 0.38 50–59 3.34± 0.28 3.19± 0.28 60–69 3.42± 0.35 3.27± 0.33
Jämförelser mellan leading edge to leading edge (LL) och inner edge to
inner edge (II) på transthorakal ekokardiografi (TTE) med övriga
undersökningsmodaliteter
Oxborough et al., (2014) och Son et al., (2013) slutsatser om att II ger mer reproducerbara mätvärden, stämmer överens med vad Leone et al., (2017) kom fram till vid jämförelser av LL och II på 2D TTE med CMR. Leone et al., (2017) utförde diametermätningar i aorta ascendens och SoV med både II och LL i slutdiastole. Dessa mätningar jämfördes sedan med motsvarande diametermätningar på CMR. Vid diametermätningarna fann författarna att 2D TTE kunde ge en feluppskattning av SoV diameter, oavsett vilken mätmetod som användes. Fyra respektive fem patienter hade en dilatation i aortan, som inte detekterades med LL respektive II på 2D TTE. Vid senare jämförelser med CMR, kom dock författarna fram till att II hade starkare korrelation med CMR (p<0,001) (Tabell 6). Därav drog författarna slutsatsen att LL ger större SoV diametrar på 2D TTE, men att II ger mer korrekta värden på grund av starkare korrelation till CMR.
Tabell 6. Tabellen redovisar sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter i (mm), mätt med leading edge to
leading edge (LL) och inner edge to inner edge (II) på 2D transthorakal ekokardiografi (2D TTE) och magnetresonansavbildning av hjärtat (CMR, Cardiac Magnetic Resonance). LL = Leading edge to leading edge, II = Inner edge to inner edge, 2D TTE = Tvådimensionell Transthorakal ekokardiografi, CMR = Cardiac Magnetic Resonas (Magnetresonansavbildning av hjärtat) (Leone et al., 2017).
Mätmetod Undersökningsmodalitet Sinus valsalva
diameter (mm) Felprocent (%) Interobservation LL 2D TTE 44,1 ± 5,5 1,5 II 2D TTE 41,7 ± 5,5 0,2 CMR 41,6 ± 5 0,9 Intraobservation LL 2D TTE 1,2 II 2D TTE 0,4 CMR 2,6
Resultaten som Leone et al., (2017), Oxborough et al., (2014) och Son et al., (2013) kom fram till, skiljer sig alltså från övriga studier som kom fram till att LL föredras. Leone et al., (2017), Oxborough et al., (2014) och Son et al., (2013) kom fram till att II är mer reproducerbart (Tabell 5,6). Muraru et al., (2014), Saura et al., (2014) och Bossone et al., (2016) kom däremot fram till att II underskattar SoV diametern och att LL är mer reproducerbart (Tabell 4). Leone et al., (2017) jämförde LL och II med en annan undersökningsmodalitet (Tabell 3). De andra studierna som drog slutsatsen att II är mer reproducerbart, har däremot inte använt någon ytterligare undersökningsmodalitet för jämförelse (Bilaga 4). Studierna som kom fram till att LL är mer reproducerbart, har jämfört LL och II på 2D TTE med MDCT, CTA eller CMR (Bilaga 4) (Tabell 4) (Bons et al., 2019; Fitzgerald, Kwon & Scalia, 2015; Ghulam Ali et al., 2018; Rodríguez-Palomares et al., 2016) (Tabell 3) (Bilaga 4).
Enligt Fitzgerald et al., (2015) kan skillnaderna i mätvärdena bero på den anteriora aortaväggens tjocklek. Författarna använde både II och LL vid mätning av SoV diametern (Bilaga 4,5). Den anteriora aortaväggen inkluderas i mätningen med LL, vilket resulterade i att diametern blev 0,5mm tjockare för både män och kvinnor. Författarna fann även att män hade högre SoV diameter oavsett om mätningen utfördes med LL eller II. Vidare, hade både män och kvinnor högre SoV diameter vid mätning med LL (Tabell 7) (p<0,01). Vid jämförelser mellan LL och II med MDCT och CMR, kom Ghulam Ali et al., (2018) och Rodríguez-Palomares et al., (2016) fram till att LL ger mer korrekta mätvärden. Däremot hade II en större tendens till att underskatta SoV diametern (Tabell 8). Vid jämförelser med CTA, kom Bons et al., (2019) också fram till att II underskattar SoV diametern (Tabell 8). Därmed kom författarna fram till att SoV diametern bör mätas med LL i midsystole, då detta stämde bäst överens med vad som sågs på CTA och magnetresonans angiografi (MRA) (Tabell 9).
Tabell 7. Tabellen redovisar värden på sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diameter som författarna fann vid
mätning med inner edge to inner edge (II) respektive leading edge to leading edge (LL) på transthorakal ekokardiografi (TTE) i relation till kön och kroppsyta (BSA, Body Surface Area) Fitzgerald et al., (2015).
Kön Medelvärdet av sinus valsalva
diameter mätt med LL i slutdiastole (mm)
Medelvärdet av sinus valsalva diameter mätt med II i
slutdiastole (mm)
BSA (cm/cm2)
Män 34,9 34,4 2
Tabell 8. Tabellen redovisar mätvärden för sinus Valsalva (SoV, Sinus of Valsalva) diametern mätt med inner edge
to inner edge (II) och leading edge to leading edge (LL) utfört på 2D transthorakal ekokardiografi (2D TTE), multidetector computed tomography (MDCT) och magnetresonansavbildning (MR), samt vilka delar av hjärtcyklarna mätningarna är utförda i (Ghulam et al., 2018; Rodríguez-Palomares et al., 2016).
Studie Undersökningsmodalitet Mätmetod Hjärtcykel Sinus valsalva
diameter (mm) Ghulam et al., (2018) 2D TTE II Slutdiastole 42,7 +/- 7,7 LL Slutdiastole 44,5 +/- 7,8 MDCT - Slutdiastole 44,8 +/- 7,8 Rodríguez-Palomares et al., (2016) 2D TTE II Slutdiastole 34,5 +/- 5,9 LL Slutdiastole 37,8 +/- 5,9 MDCT Cusp to cusp 37,1 +/- 5,6 Cusp to comissure 34,5 +/- 5,7 CMR Cusp to cusp 39,2 +/- 4,6 Cusp to comissure 37,6 +/. 4,3
Tabell 9. Tabellen redovisar sinus valsalva (SoV, Sinus of Valsalva)diametern mätt med inner edge to inner edge (II) respektive leading edge to leading edge (LL) på 2D transthorakal ekokardiografi (2D TTE), datortomografi angiografi (CTA, Computed Tomography Angiography) och magnetresonans angiografi (MRA) samt vilken hjärtcykel mätningarna är utförda i (Bons et al., 2019). RCC-comssire = Right Coronary Cusp to commissure, LCC-comissure = Left Coronary cusp to commissure, NCC = Non-Coronary Cusp to commissure.
Undersökningsmodalitet Mätmetod Hjärtcykel Sinus valsalva diameter
(mm)
2D TTE II Slutdiastole 31,3 +/- 5,6
Midsystole 32,3 +/- 5,7
LL Slutdiastole 34,0 +/- 5,8
Midsystole 35,0 +/- 6,0
CTA Cusp to comissure End diastole RCC-commissure: 30 +/- 5,0 LCC-comissure: 32,4 +/- 5,2 NCC-comissure: 32,7 +/- 5,9 CTA Cusp to comissure Midsystole RCC-comissure 31,7 +/- 4,7
LCC-comissure 34,0 +/- 5,3 NCC-comissure 33,9 +/- 6,1 MRA Cusp to comissure Utan hänsyn till
hjärtcykel
RCC-commissure 31,1 +/- 5,2 LCC-comissure 33,2 +/- 5,2 NCC-comissure 33,8 +/- 6,1
Diskussion
Metoddiskussion
Denna litteraturstudie utgår från tio vetenskapliga artiklar, som är framtagna från en enda databas för medicinska publikationer. Detta kan minska studiens validitet, då användning av flera databaser skulle kunna ge upphov till fler relevanta artiklar och därav ett annorlunda resultat (Forsberg & Wengström, 2016). I början begränsades litteratursökningarna till studier publicerade tidigast år 2011. Dessa sökningar gav dock upphov till för få artiklar, varpå sökningarna utökades till ett bredare årsintervall. Det förekom dock inga relevanta studier publicerade innan 2013 (Bilaga 1,2). Under arbetets gång, märkte författaren att det var brist på relevanta artiklar och därav användes manuell sökning med Snöbollsurval och funktionen ”Similar articles” i PubMed från tidigare utvalda artiklar. För att kunna fullständigt besvara frågeställningarna hade det behövts ännu fler artiklar.
Det framkom inga relevanta studier om LI, vilket innebär att frågeställningarna inte kunde besvaras fullständigt. Årsintervallet vid sökningarna utökades, men det framkom ändå inga relevanta studier om LI. På grund av denna brist i relevanta studier valde även författaren att vara mer flexibel med antalet inklusions- och exklusionskriterier. Ett högre antal inklusions- och exklusionskriterier hade dock kunnat öka studiens validitet och reliabilitet samt minimera felkällor i studien. Författaren hade även en tidsbegränsning vid skrivandet av litteraturstudien, vilket kan ha påverkat resultatet och arbetets tillförlitlighet. Filterinställningar användes för att underlätta och tidseffektivisera sökningarna (Bilaga 1). Detta kan dock ha påverkat resultatet. Sökningar utan filterinstämningar ger betydligt fler träffar, enligt Forsberg & Wengström, (2016). På grund av brist på relevanta artiklar, inkluderades även studier vars syfte inte enbart handlade om SoV diametern. Flera av studierna fokuserade på olika delar av aortan såsom annulus aorta, sinotubulära junction och aorta ascendens (Bilaga 8). Vid skrivandet av litteraturstudien har dock författaren enbart fokuserat på SoV diametern, då övriga diametermätningar inte är relevanta för litteraturstudiens syfte.
Alla artiklar som betraktades relevanta enligt författaren togs med i studien, vilket innebär att valet av artiklarna till en viss del grundades på subjektivitet. Detta anses vara en viktig faktor som kan ha minskat reliabiliteten i studien. Det kan även orsaka svårigheter för en annan författare att genomföra datainsamlingen och få fram exakt samma artiklar. Vidare, är litteraturstudien skriven av enbart en författare vilket kan öka subjektiviteten och minska reliabiliteten ytterligare, enligt Forsberg & Wengström(2016). Metodbeskrivningen är tydligt beskriven med hjälp av tabeller om primära och sekundära sökningarna, vilket kan hjälpa läsaren förstå hur datainsamlingen är utförd (Bilaga 1,2). Detta kan till viss del kompensera för den nedsatta reliabiliteten.
Validiteten av studien förstärks med kvalitetsgranskning med granskningsprotokoll på de utvalda artiklarna (Bilaga 3). Där finns det särskilda kriterier som avgör om artikeln i fråga ska användas eller inte. Detta granskningsprotokoll är en modifierad version av Forsberg & Wengström, (2016), vilket kan
resultatet inte bygger på en särskild population. Vidare, är studierna baserade på både män och kvinnor samt med varierande åldersgrupper. (Bilaga 6). Dessa faktorer ökar litteraturstudiens externa validitet, enligt Forsberg & Wengström, (2016). Majoriteten av studierna har dock endast utfört mätningar på vuxna (Bilaga 6).
Studierna har utgått från olika faser i hjärtcykeln vid diametermätningarna, vilket kan försvåra jämförelsen mellan studiernas resultat (Bilaga 5). Vidare, har en del av studierna även utfört mätningarna på patienter med kardiovaskulära patologier medan andra studier endast har inkluderat kardiovaskulärt friska deltagare (Bilaga 4). Detta kan ytterligare försvåra jämförelser mellan studierna.
Resultatdiskussion
Artiklarna i studiens resultat har kunnat besvara denna studies delfrågor till viss del. Resultatet fokuserades på LL, II och skillnaden däremellan. Däremot kunde studien inte besvara och jämföra dessa två mätmetoder med den tredje metoden LI, då det inte framkom några relevanta studier om denna mätmetod.
I denna litteraturstudie användes tio artiklar för jämförelse mellan LL och II vid mätning av SoV diameter på 2D TTE (Bilaga 8). Sju av tio artiklar kom fram till att II underskattar SoV diametern (Tabell 3) (Bossone et al., 2016; Fitzgerald et al., 2015; Ghulam Ali et al., 2018; Rodríguez-Palomares et al., 2016; Saura et al., 2017; Bons et al., 2019; Muraru et al., 2016). Tre av dessa studier jämförde II och LL på 2D TTE med en annan undersökningsmodalitet (Tabell 3) (Bilaga 4) (Bons et al., 2019; Ghulam Ali et al., 2018; Rodríguez-Palomares et al., 2016). Endast tre av studierna kom fram till att II föredras, då II är mer reproducerbar (Leone et al., 2017; Oxborough et al., 2014; Son et al., 2013). En av dessa tre studier kom även fram till att II har bättre korrelation till CMR (Leone et al., 2017). Resterande två studier använde ingen ytterligare undersökningsmodalitet för jämförelse (Tabell 6). En av studierna som kom fram till II underskattar SoV diametern, nämnde även att denna skillnad är liten och har därav ingen klinisk relevans (Tabell 3) (Bossone et al., 2016).
Resultatdiskussion: Felkällor
Majoriteten av studierna kom alltså fram till att II underskattar SoV diameter (Tabell 3). Det är dock svårt att besvara frågeställningen fullständigt, då endast tre av studierna med denna slutsats har jämfört med en annan undersökningsmodalitet (Bilaga 4) (Bons et al., 2019; Ghulam Ali et al., 2018; Rodríguez-Palomares et al., 2016). Alla sju studier som kom fram till att II underskattar SoV diametern hade dock liknande resultat även om många inte jämförde med någon annan undersökningsmodalitet (Bilaga 4) (Tabell 4, 5, 7 - 9). Det förekom även varierande storlekar i studiernas urvalsgrupper (Bilaga 6). Muraru et al., (2014) och Bossone et al., (2016) hade de största urvalsgrupperna och båda studierna visade att II kan underskatta SoV diametern. Däremot har ingen av studierna använt någon annan undersökningsmodalitet som jämförelse. Bossone et al., (2016) kom även fram till att skillnaden mellan LL och II är liten och har därför ingen klinisk relevans. Övriga studier som använde andra undersökningsmodaliteter som jämförelse, kom inte fram till samma sak (Tabell 7–9). Det är dock svårt att veta om större urvalsgrupper hade kunnat ändra studiernas resultat (Bilaga 6).
Studierna har även utfört mätningarna i olika delar av hjärtcykeln (Tabell 4, 6 - 9). Rodríguez-Palomares et al., (2018) och Leone et al., (2017) har inte nämnt vilket stadie i hjärtcykeln mätningarna på MDCT och MRA är utförda i (Bilaga 9). Detta kan försvåra jämförelsen av dessa studier med övriga studier i litteraturstudiens resultat. Vidare, finns det övriga brister i studierna såsom att Ghulam Ali et al., (2018) inte har nämnt vilken mätmetod som användes vid mätning av SoV diameter på MDCT. Dessa faktorer kan försvåra jämförelserna mellan studiernas resultat, vilket därigenom gör det svårare för författaren att fullständigt besvara frågeställningen.
Enligt riktlinjer, har ålder och BSA en signifikant påverkan på SoV diameter. Därav bör SoV diametern tolkas med hänsyn till ålder och BSA. Efter mätning av SoV diameter med LL eller II, kan värdet tolkas i relation till BSA för att avgöra om värdet är realistiskt eller inte (Lang et al., 2015). Ingen av studierna i resultat har dock studerat skillnaderna i SoV diameter i relation till BSA vid mätning med LL och II på 2D TTE. Leone et al., (2017) kom fram till att det finns faktorer som påverkar om II eller LL har störst mätsäkerhet på en individuell patient vid diametermätning av SoV på 2D TTE. Författarna fann att hos patienter med Body Mass Index <25 (BMI), hade vikt ingen påverkan på mätsäkerheten i LL och II. Hos överviktiga patienter (BMI> 25), fanns det dock en positiv korrelation mellan vikt och mätskillnader i SoV diameter på CMR och 2D TTE. Författarna har dock inte diskuterat påverkan av BSA. Vid mätning av II i systole, kom Bossone et al., (2016) fram till att SoV diametern ökade i samband med BSA hos både män och kvinnor. Författarna diskuterade dock inte några samband mellan LL och BSA. Son et al., (2013) kom också fram till att det finns ett signifikant samband mellan SoV diameter och BSA, vid mätning med LL på vuxna. Vid diametermätning av SoV på barn var sambandet med BSA på gränsen till signifikant. På barn utfördes dock diametermätningen med II, enligt 2010 ASE riktlinjerna (Tabell 5).
De studierna som utfördes på europeiska patientpopulationer (Saura et al., 2017; Muraru et al., 2014; Bossone et al., 2016; Oxborough et al., 2014; Rodríguez-Palomares et al., 2016; Ghulam Ali et al., 2018; Bons et al., 2019; Leone et al,. 2017) (Bilaga 6). Alla europeiska studier förutom Leone et al., (2017) och Oxborough et al., (2014) kom fram till att II är ett mer korrekt mätvärde för SoV diametern (Tabell 3). Detta stämmer även överens med vad koreanska studie i litteraturstudiens resultat har kommit fram till (Tabell 3) (Bilaga 6). Utifrån litteraturstudiens resultat verkar det alltså som att etnicitet inte påverkar mätsäkerheten i LL respektive II. Däremot är det svårt att dra sådana slutsatser utifrån litteraturstudiens resultat, då majoriteten av studierna är europeiska (Bilaga 4). Saura et al., (2017) och Fitzgerald et al., (2015) påpekade även i artiklarna, att studiernas resultat kan vara generaliserat till en kaukasisk etnisk population. Det förekom tre studier som studerade könsskillnader i mätningarna, varav alla studier kom fram till att II underskattar sinsuvalsalva diametern på 2D TTE på både män och kvinnor (Tabell 4). Författarna studerade dock inte eventuella könsskillnader i mätsäkerheten (Bossone et al., 2016; Muraru et al., 2014; Saura et al., 2017). Under skrivandet av litteraturstudien har det inte heller förekommit studier om just etniska skillnader eller könsskillnader i mätsäkerheten av LL och II
I studierna har mätningarna utförts i olika faser (Bilaga 5). Detta anses inte ha påverkat studiernas resultat negativt, då författarna har följt riktlinjer som säger att mätningarna bör göras i olika faser av hjärtcykeln (Goldstein et al., 2015; Lopez et al., 2010). Däremot, kan litteraturstudiens resultat ha påverkats av att de olika studierna inte har utfört mätningarna på samma sätt. Flera av studierna i resultatet har skrivit att mätningar med LL utfördes i diastole och att mätningarna med II utfördes i systole, medan andra studier specificierade det mer genom att skriva slutdiastole respektive midsystole (Bilaga 5). Enligt rekommendationer, är det bättre att utföra mätningen i slutdiastole med LL, för att aortatrycket är mer stabilt i diastole (Goldstein et al., 2015). Detta stämmer överens med vad Oxborugh et al., (2014) kom fram till då studien visade att diametermätningar av SoV med diastole ger mindre men mer reproducerbara värden. Författarna kom även fram till att II också ger mindre men mer reproducerbara värden. Det är dock svårt att avgöra om detta beror på mätmetodens mätsäkerhet, eller vilken hjärtcykel mätningarna var utförda i. Diametermätningar med II utfördes nämligen endast i slutdiastole medan diametermätningar med LL utfördes endast i midsystole (Bilaga 6). Författarna har inte heller jämfört de ekokardiografiska värdena med någon övrig undersökningsmodalitet (Bilaga 9). Lopez et al., (2010) rekommenderar användning av II i systole på barn och LL i diastole på vuxna. Fitzgerald et al., (2015) och Oxborough et al., (2014) var även de enda studierna i litteraturstudiens resultat som inkluderade barn i studiepopulationen. Författarna har dock inte diskuterat någon åldersvariation i SoV diametrarna. Resterande studier utfördes endast på vuxna, varav endast en kom fram till att II i slutsystole ger mest korrekta diametervärden (Leone et al., 2017) (Tabell 3,6).
Resultatdiskussion: Olika riktlinjer
Enligt Son et al., (2013) beror det inte bara på vilken mätmetod som används, utan även vilken riktlinje ekokardiografen utgår från (Tabell 5). Vidare, kom Fitzgerald et al., (2015) även fram till att det är inkludering av aortaväggens tjocklek vid mätning med LL, som påverkar SoV diametern (Tabell 7). Riktlinjer rekommenderar användning av LL på ekokardiografi och II på MDCT, CTA och MRA. Det kan vara riskfyllt att använda II i stället för LL på 2D TTE, även om II har bättre korrelation med MRA. Detta beror på att II underskattar SoV diametern när det används på 2D TTE, vilket kan leda till feldiagnos och komplikationer som AD (Lang et al., 2015). Detta visar alltså att Leone et al., (2017), Oxborough et al., (2014) och Son et al., (2013) resultat stämmer, då II faktiskt stämmer bättre överens med övriga undersökningsmodaliteter (Tabell 6). Trots det bör dock II inte användas på 2D TTE vid diametermätning av SoV. Vidare, har även referensvärden för SoV diameter på 2D TTE utgått från mätningar med LL. Nya, moderna ultraljudsmaskiner bör kunna minimera skillnaderna mellan LL och II och därigenom minimera mätfel vid användning av II. Enligt riktlinjerna, bör dock LL användas i stället för II på 2D TTE ändå (Lang et al., 2015). Detta stämmer även överens med de svenska rekommendationerna. Dessa rekommendationer utgår dock endast från referensvärden för patienter> 15år (Selmeryd & Sunnerud, 2020). I de svenska rekommendationerna finns det inte heller referensvärden för patienter >70 år med högt BSA (Campens et al., 2014; Selmeryd & Sunnerud, 2020)
Slutsatser
Resultat av denna litteraturstudie visar att diametermätning med II på 2D TTE har bättre korrelation med CMR och högre reproducerbarhet. Däremot, bör LL användas vid diametermätning av SoV eftersom II kan underskatta SoV diametern när det används på 2D TTE. Vidare, bör SoV diametern tolkas med hänsyn till kön, ålder och BSA för att avgöra om mätvärdet är korrekt eller inte. För ett fullständigt svar på litteraturstudiens syfte behövs fler studier om LI samt ytterligare forskning om referensvärden för SoV diameter vid mätning med LL på 2D TTE på individer <15 år.
Referenser
Anderson, R.H., 2007. The surgical anatomy of the aortic root. Multimedia manual of cardiothoracic
surgery, 1; 2007(102). Doi https://doi.org/10.1510/mmcts.2006.002527
Bass, D. & Tivakaran, V.S., 2021. Sinus Of Valsalva Aneurysm.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846266/
Berglund, E., 2007. Medicinsk fysik (1). Studentlitteratur
Bons, L.R., Duijnhouwer, A.L., Boccalini, S., van den Hoven, A.T., van der Vlugt, M.J. & Chelu, R.G., et al (2019). Intermodality variation of aortic dimensions: How, where and when to measure the ascending
aorta. International Journal of Cardiology 276: 230–235.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.08.067
Bossone, E., Yuriditsky, E., Desale, S., Ferrara, F., Vriz, O., Asch, F.M., 2016. Normal Values and Differences in Ascending Aortic Diameter in a Healthy Population of Adults as Measured by the Pediatric versus Adult American Society of Echocardiography Guidelines. Journal of American Society of Echocardiography 29(2): 166–172. https://doi.org/10.1016/j.echo.2015.09.010
Campens L., Demulier L., De Groote K., Vandekerchkove K., De Wolf D. & Roman MJ., et al (2014). Reference values for echocardiographic assessment of the diameter of the aortic root and ascending aorta spanning all age categories. American Journal of Cardiology, 114(6): 914-920.
Doi: 10.1016/j.amjcard.2014.06.024
Charitos, E.I., Sievers, H.-H., 2013. Anatomy of the aortic root: implications for valve-sparing surgery. Ann Cardiothoracic Surgsery 2, 53–56. https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2012.11.18
Davies RR., Gallo A., Coady MA., Tellides G., Botta DM. & Burke B. et al., (2006). Novel Measurement of Relative Aortic Size Predicts Rupture of Thoracic Aortic Aneurysms. The Annals of Thoracic Surgery, 81(1): 169-177. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.06.026
Diwakar, A., Patnaik, S.S., Hiremath, C.S., Chalam, K.S., Dash, P. (2019). Rupture of sinus of valsalva – A 15 years single institutional retrospective review: Preoperative heart failure has an impact on post operative outcome? Annals of Cardiac Anaesthesia 22(1): 24.
https://doi.org/10.4103/aca.ACA_243_17
Devereux, R.B., de Simone, G., Arnett, D.K., Best, L.G., Boerwinkle, E. & Howard, B.V. et al. (2012). Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. American Journal of Cardiology 110(8): 1189–1194.
Ericson, E., Ericson T. (2012). Medicinska sjukdomar: patofysiologi, omvårdnad, behandling (4) Studentlitteratur, Lund.
Fitzgerald, B.T., Kwon, A., Scalia, G.M., (2015). The New Dimension in Aortic Measurements - Use of the Inner Edge Measurement for the Thoracic Aorta in Australian Patients. Heart, Lung and Circulation 24, 1104–1110. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2015.05.001
Forsberg, C. & Wengström Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys och presentation av omvårdnadsforskning (4). Natur Kultur Akademisk.
Flachskampf, F.A., Wouters, P.F., Edvardsen, T., Evangelista, A., Habib, G., Hoffman, P. et al (2014). Recommendations for transoesophageal echocardiography: EACVI update 2014. European Heart
Journal of Carciovascular Imaging, 15(4): 353-365. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeu015
Friberg, F., (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3). Studentlitteratur AB.
Galeczka, M., Glowacki, J., Yashchuk, N., Ditkivskyy, I., Rojczyk, D. & Knop, M., et al. (2019). Medium- and long-term follow-up of transcatheter closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm in Central Europe population. Journal of Cardiology 74. 381–387. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2019.03.012
Ghulam Ali, S., Fusini, L., Dalla Cia, A., Tamborini, G., Gripari, P. & Muratori, M., et al (2018). Technological Advancements in Echocardiographic Assessment of Thoracic Aortic Dilatation: Head to Head Comparison Among Multidetector Computed Tomography, 2-Dimensional, and 3-Dimensional Echocardiography Measurements. Journal of Thoracic Imaging 33(4), 232–239.
https://doi.org/10.1097/RTI.0000000000000330
Goldstein SA., Evangelista A., Abbara S., Arai A., Asch FM. & Badano LP., et al (2015). Multimodality Imaging of Diseases of the Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of
Echocardiography, 28(2): 119-182. https://doi.org.10.1016/j.echo.2014.11.015
Goldstein, S.A., Kuznetsova, T., Lancellotti, P., Muraru, D., Picard, M.H. & Rietzschel, E.R., et al (2015). Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography 28(1): 1-39.e14.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
55(13): e27–e129. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.02.015
Institut för Biomedicinsk Laboratorievetenskap. (2011). Yrkesetisk kod för Biomedicinsk Analytiker. (VF00034). Hämtad från: http://ibl-inst.se/wp-content/uploads/2016/03/Yrkesetisk-kod-A6.pdf
Jogestrand, T. & Rosfors, S. (2002). Klinisk fysiologisk kärldiagnostik. Studentlitteratur (1). Studentlitteratur AB.
Jasaityte, R., Heyde, B., Ferferieva, V., Amundsen, B., Barbosa, D., Loeckx, D., et al. (2012). Comparison of a new methodology for the assessment of 3D myocardial strain from volumetric ultrasound with 2D speckle tracking. International Journal of Cardiovascular Imaging 28: 1049–1060.
https://doi.org/10.1007/s10554-011-9934-y
Jonson, B. &Wollmer, P., 2011. Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi (3). Liber
Joshi, S.D., Joshi, S.S. &Athavale, S.A., (2010). Origins of the Coronary Arteries and Their Significance.
Clinics (Sao Paulo) 65(1), 79–84. https://doi.org/10.1590/S1807-59322010000100012
Kim, J.B., Spotnitz, M., Lindsay, M.E., MacGillivray, T.E., Isselbacher, E.M., Sundt, T.M. (2016). Risk of Aortic Dissection in the Moderately Dilated Ascending Aorta. Journal of the American College of
Cardiology 13(68): 1209–1219. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.06.025
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso-och vårdvetenskap (1). Natur & kultur.
Ladejobi, A. & Asirvatham, S.J., (2020). The noncoronary sinus of Valsalva: At the cusp of correlating anatomy, physiology, and ablation success. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 31: 964–967.
https://doi.org/10.1111/jce.14399
Lang, R.M., Badano, L.P., Mor-Avi, V., Afilalo, J., Armstrong, A. & Ernande, L et al., (2015). Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.
Journal of the American Society of Echocardiography 28(1): 1-39.e14.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
Leone, D., Tosello, F., Faletti, R., Schivazappa, G., Bruno, G. & Avenatti, E., et al., (2017). Accuracy of transthoracic echocardiography in the assessment of proximal aortic diameter in hypertensive patients: comparison with cardiac magnetic resonance. Journal of Hypertension 35(38): 1626–1634.
Lopez L., Colan S., Frommelt PC., Younaszai AK., Lai W. & Geva T. (2010). Recommendation for Quantification Methods During the Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report From the Pediatrci Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. Journal of the American Society of Echocardiography 23(5): 465-495. https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.03019
Selmeryd J., Sunnerud S. (18 juni 2020). Rekommendation för bedömning av aortadimensioner med
transthorakal ekokardiografi.
https://www.equalis.se/media/s3rfjqes/s036_rekommendation-f%C3%B6r-bed%C3%B6mning-av-aortadimensioner-med-transthorakal-ekokardiografi_1-0.pdf
Muraru, D., Maffessanti, F., Kocabay, G., Peluso, D., Bianco, L.D. & Piasentini, E., et al., (2014). Ascending aorta diameters measured by echocardiography using both leading edge-to-leading edge and inner edge-to-inner edge conventions in healthy volunteers. European Heart Journal of
Cardiovascular Imaging 15(4): 415–422. https://doi.org/10.1093/ehjci/jet173
Olsson, A. (2014). Ekokardiografi (4). Ultraview
Otto, C.M., 2013. Textbook of clinical echocardiography (6). Elsevier
Oxborough, D., Ghani, S., Harkness, A., Lloyd, G., Moody, W. & Ring, L., et al (2014). Impact of methodology and the use of allometric scaling on the echocardiographic assessment of the aortic root and arch: a study by the Research and Audit Sub-Committee of the British Society of Echocardiography. Echocardiography Research and Practice 1(1): 1–9. https://doi.org/10.1530/ERP-14-0004
Patel, R., 2011. Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning (5). Studentlitteratur AB.
Persson, B., 2008. Biomedicinsk analytiker: en profession att vara stolt över (1). Studentlitteratur. Rodríguez-Palomares, J.F., Teixidó-Tura, G., Galuppo, V., Cuéllar, H., Laynez, A. & Gutiérrez, L., et al (2016). Multimodality Assessment of Ascending Aortic Diameters: Comparison of Different Measurement Methods. Journal of the American Society of Echocardiography 29(9): 819-826.e4.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.04.006
Saura, D., Dulgheru, R., Caballero, L., Bernard, A., Kou, S. & Gonjilashvili, N., et al., (2017). Two-dimensional transthoracic echocardiographic normal reference ranges for proximal aorta dimensions: results from the EACVI NORRE study. European Heart Journal of Cardiovascular Imaging 18(2): 167– 179.
Son, M.K., Chang, S.-A., Kwak, J.H., Lim, H.J., Park, S.-J. & Choi, J.-O., et al., (2013). Comparative measurement of aortic root by transthoracic echocardiography in normal Korean population based on two different guidelines. Cardiovascular Ultrasound 11: 28. https://doi.org/10.1186/1476-7120-11-28 Unlu, O., Almarzooq, Z.I., Steitieh, D., Brandorff, M. & Singh, P. (2019). Diagnosis and Surveillance of Aortic Root Dilation, Aortic Aneurysm and Aortic Dissection. IntechOpen.
https://doi.org/10.5772/intechopen.86329
SWEDEHEART (2018). SWEDEHEART SCAAR Annual Report 2018 Issued in 2019. Hämtad från:
https://www.ucr.uu.se/swedeheart/dokument-sh/arsrapporter-sh/1-swedeheart-annual-report-2019/viewdocument/2948
Yang, Y., Zhang, L., Wang, X., Lü, Q., He, L. & Wang, J., et al., (2017). Echocardiographic diagnosis of rare pathological patterns of sinus of Valsalva aneurysm. PLOS ONE 12(3): e0173122.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173122
Wingo, M., Angelis, P. de, Worku, B.M., Leonard, J.R., Khan, F.M., Hameed, I. et al. (2019). Sinus of Valsalva aneurysm repairs: Operative technique and lessons learned. Journal of Cardiac Surgery 34: 400–403. https://doi.org/10.1111/jocs.14041
Bilagor
Bilaga 1. Litteraturstudiesökning
Litteratursökning 1
Datum 2021-04-09
Databas Pubmed
Sökord Aorta root diameter, sinus of valsalva diameter, Echocardiography, Measure
Antal träffar 165 Relevanta titlar 19 Relevanta abstracts 11 Valda artiklar 5
Filter Fulltext, publicerade tidigast år 2011
Litteratursökning 2 (Snowball från sökning 1)
Datum 2021-04-13
Ursprunglig källa
Saura et al., 2017, Two-dimensional transthoracic echocardiographic normal reference ranges for proximal aorta dimensions: results from the EACVI NORRE study. European Heart Journal Cardiovascular Imaging
Relevant titel 4
Relevant abstract
1
Valda artiklar 1
